Cap.

XI

BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Termenul de colagenoze sau “boli ale colagenului” a fost creat de Klemperer în 1941,
care a observat în ţesutul conjunctiv al acestor bolnavi prezenţa unei substanţe eosinofile,
pe care a denumit-o “fibrinoid”. Ulterior, grupul de afecţiuni a fost caracterizat şi printr-o
patogenie similară, autoimună.
Autoimunitatea se poate explica prin pierderea toleranţei imunologice faţă de “self”
(antigene proprii) datorită unor anomalii genetice ale sistemului imun sau prin
autosensibilizare ca urmare a modificării unor antigene proprii, sub acţiunea unor factori
externi (fizici, chimici, microbieni, virotici), transformându-se în structuri “non self”.

Bolile ţesutului conjunctiv cuprind lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita şi

periarterita nodoasă.

LUPUSUL ERITEMATOS

Lupusul eritematos cuprinde diferitele manifestări ale bolii lupice: lupusul eritematos
cronic (LEC), subacut şi acut sistemic (LES). Teoria unicistă a etiopatogeniei bolii lupice
admite că LEC, subacut şi LES fac parte din cadrul aceleiaşi afecţiuni. Teoria este
susţinută de ideea că 10-15% din cazurile de LEC evoluează spre forma acută sistemică a
bolii.

LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC CUTANAT

Se caracterizează prin leziuni cutanate cu evoluţie cronică, cu debut la faţă, mai ales
obraji, nas şi frunte, pavilioanele urechilor, scalp, torace anterior. După localizarea
leziunilor deosebim 2 forme:
- LEC localizat (cap şi gât)
- LEC diseminat (leziuni şi sub nivelul gâtului)
Clinic Erupţia începe cu papule eritematoase, infiltrate, net delimitate, persistente. Cu
timpul, suprafaţa lor devine scuamoasă, centrul păleşte, se atrofiază dar marginile rămân
active, eritematoase, infiltrate. Leziunile capătă astfel un aspect discoid. Scuamele sunt
caracteristice: sunt aderente, îndepărtarea lor este greoaie şi dureroasă, pe faţa profundă
prezintă numeroase dopuri keratozice care le conferă aspectul de “limbă de pisică”,
explicat histopatologic prin hiperkeratoza foliculară. La leziunile vechi predomină
atrofia, cu un aspect pestriţ (hiperpigmentări, hipopigmentări şi ectazii vasculare)
denumit poikilodermic. Pe scalp atrofia determină alopecie cicatriceală (pseudopelada).
La nivelul buzelor apar scuame fine, argintii, cu zone erozive. Mucoasa bucală şi genitală
prezintă îngroşări de aspectul leucoplaziilor, cu eroziuni .
Forme particulare de LEC:
 LE verucos cu leziuni predominent keratozice
 LE centrifug cu leziuni în vespertilio (liliac sau fluture)
 LE tumidus cu leziuni edematoase, puţin infiltrate şi fără scuame vizibile
 LE profund (paniculita lupică) manifestată prin noduli hipodermici profunzi pe
faţă, braţe, coapse, uneori acoperiţi de leziuni discoide caracteristice şi care
determină lipoatrofie.
Semne paraclinice
- probele biologice sanguine şi urinare sunt în limite normale
- examen histopatologic caracteristic: hiperkeratoză ortokeratozică cu dopuri cornoase
foliculare, atrofie epidermică, mai ales a stratului malpighian, interlinia dermo-
epidermică orizontalizată, degenerescenţa hidropică a stratului bazal (omogenizarea
citoplasmei, vacuolizare, carioliză, citoliză), infiltrate inflamatorii limfocitare
perivasculare şi perianexiale
- imunofluorescenţa directă: depozite de IgG şi complement la joncţiunea dermo-
epidermică (banda lupică) în leziunile lupice, lipsind în pielea indemnă.
Complicaţiile determină formarea de leziuni inestetice: alopecie ireversibilă, leziuni
atrofice ulcerate greu vindecabile, dezvoltare de epiteliom spinocelular pe cicatrici de
lupus.
Evoluţia este cronică (zeci de ani). Evoluţia spre forma sistemică se înregistrează în 10-
15 % din cazuri.
Tratament:
- evitarea expunerii la raze UV, frig şi vânt;
- tratament local: creme fotoprotectoare vara (NIVEA SUN), dermatocorticoizi cu
potenţă mare sau medie (previn apariţia cicatricilor).
- tratament general: antimalarice (clorochin sau hidroxiclorochin 1 cp/zi timp de 1
lună). Mecanisme de acţiune: se leagă de ADN pe care îl protejează faţă de efectele
nocive ale razelor UV, reduc proliferarea celulelor imunologic competente,
protejează membranele lizozomale împotriva acţiunii razelor UV, inhibă activitatea
complementului. Efecte secundare: retinopatie, depozite corneene (se recomandă
control oftalmologic la 6 luni), hiperpigmentări cutanate, miopatie. În cazuri grave,
rebele la alte tratamente, la antimalarice se asociază corticoizi în cure scurte.

LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT

Este o formă mai blândă a lupusului eritematos acut sistemic. Se caracterizează prin
fotosensibilitate, erupţii cutanate eritematoase edematoase sau scuamoase, fără cicatrici
atrofice, fără hiperkeratoză foliculară, cu alterare moderată a stării generale, subfebrilităţi,
VSH uşor crescut, prezenţă de anticorpi antinucleari, mai ales anti-Ro.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Este o boală inflamatorie care afectează multiple organe sau sisteme, caracterizată prin
prezenţa unor anticorpi îndreptaţi împotriva unor antigene nucleare. Apare mai frecvent
la femei tinere, cu un raport de 10/1 între sexe.
Etiologia afecţiunii este necunoscută. În apariţia lupusului eritematos concură atât
predispoziţia genetică (în 10% din cazuri s-au descris forme familiale) cât şi acţiunea
unor factori favorizanţi şi declanşanţi (expunerea la razele solare, sarcină, infecţii).
Patogenia LES constă într-o dereglare a sistemului imun: limfocitele T nu îşi exercită
funcţia de reglare a activităţii limfocitelor B, ca urmare se produc cantităţi mari de
autoanticorpi împotriva structurilor proprii denaturate de factorii declanşatori ai bolii.
Complexele imune formate între anticorpi (de ex. anticorpii anti-ADN nativ) şi antigene,
determină fenomene de hipersensibilitate de tip III (Gell şi Coombs) cu vasculită şi
afectare renală consecutive.
Semne clinice

Boala debutează cu astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, adesea febră.

Simptome cutanate.
Lupusul eritematos cutanat acut este prezent la 60-80 % din pacienţii cu LES sub forma
unei erupţii eritematoase persistente, dispuse pe nas şi obraji, în formă de fluture
(vespertilio). Declanşarea erupţiei este provocată adesea de expunerea la soare. Leziunile
cutanate pot preceda cu săptămâni manifestările sistemice. Ele se remit fără cicatrici,
uneori lasă în urmă pete hiperpigmentate.
Alte manifestări cutanate:
- exantem maculo-papulos morbiliform sau scarlatiniform pruriginos, în 1/2
superioară a corpului, uneori palmoplantar
- erupţie de tip LEC (la 1/3 din pacienţii cu LES)
- leziuni de vasculită (eriteme cianotice cu ulceraţii) pe dosul mâinilor şi picioarelor
- mici zone hemoragice , telangiectazii şi eritem palmar
- livedo reticular, sdr. Raynaud : poate determina ulceraţii, gangrene
- leziuni mucoase cu ulceraţii bucale.
La 20-40 % din cazuri de LES simptomele cutanate sunt absente (lupus sine lupo).

Manifestări articulare.
Sunt prezente la 95% din cazuri sub formă de dureri şi tumefacţii inflamatorii,
hidrartroză, cu localizări mai ales la nivelul genunchilor, articulaţiilor interfalangiene
proximale, metacarpo-falangiene şi radiocarpiene.
Manifestări musculare: mialgii, miozite.
Manifestări renale: glomerulonefrita proliferativă focală, glomerulonefrita membranoasă
(produce sindrom nefrotic), glomerulonefrita proliferativă difuză.
Manifestări pulmonare: fibroze pulmonare determinând dispnee, pleurezii exudative.
Manifestări cardiovasculare: endocardită, miocardită, pericardită (cel mai frecvent).
Manifestări neurologice : neuropatie periferică, psihoză, convulsii, paralizii, meningită.
Manifestări hematologice: anemii hemolitice, leucopenie, trombopenie.
Manifestări gastrointestinale: anorexie, greţuri, vărsături, hepatită lupică, ascită, infarcte
mezenterice cu perforaţii.
Manifestări oculare: conjunctivită, episclerită, tromboza venei centrale a retinei, urmată
de cecitate.

Examene de laborator
- biologic: VSH accelerat, anemie, leucopenie, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie
policlonală, complexe imune circulante, hipocomplementemie globală sau a unor fracţii
de C
- celulele LE (celulele lupice) descrise de Hargraves se găsesc în sângele periferic şi
măduva sternală. Sunt polinucleare care prezintă în citoplasma lor o masă bazofilică (prin
fagocitoza unui nucleu celular dezintegrat)
- aspectul de "rozetă": 8-10 polinucleare sunt grupate în jurul unei mase omogene de rest
nuclear
- determinarea autoanticorpilor:
  autoanticorpii antinucleari se pun în evidenţă prin imunofluorescenţă indirectă pe
substrat de celule tumorale umane
 anticorpii anti-ADN nativ dublu catenar (specifici pentru LES) se găsesc la cei cu
afectare renală
 anticorpii anti-ADN monocatenar sunt nespecifici, apar şi în alte colagenoze;
semnalizează afectarea renală.
 se mai descriu anticorpi anti-Ro şi anti-Sm, anti-ribonucleotide, anti-histone şi
anticardiolipină (prezenţa lor explică reacţiile fals pozitive pentru lues).

Tratament:
Se indică evitarea expunerii la soare, a infecţiilor, a sarcinii. Metoda de elecţie constă în
corticoterapia sistemică în doză de atac de 1 mg/kg corp câteva săptămâni, până la
ameliorarea simptomelor generale, scăderea anticorpilor antinucleari, restabilirea
nivelului complementului. În cazuri cu afectare renală este utilă asocierea citostaticelor
de tipul ciclofosfamidei. Antimalaricele de sinteză (clorochin şi hidroxiclorochin)
permit diminuarea dozelor de prednison. După obţinerea ameliorării, doza de prednison
se reduce treptat, până la doza de întreţinere, administrată de preferinţă din 2-2 zile.

SCLERODERMIA

Este o colagenoză cronică caracterizată prin fibroză şi obliterarea vaselor sanguine ale
pielii. După localizarea leziunilor deosebim o formă localizată (cu leziuni cutanate) şi o
formă sistemică (cu leziuni cutanate şi ale organelor interne).
Deşi sclerozarea pielii este prezentă în ambele forme de sclerodermie, forma localizată a
bolii nu se transformă în forma sistemică şi pare să aibă o patogenie diferită.

SCLERODERMIA LOCALIZATĂ

Este o afecţiune cu simptome cutanate caracterizată prin îngroşarea şi induraţia

scleroasă a pielii.
Etiopatogenie.
Teoriile recente susţin rolul infecţiei cu Borelia Burgdorferi – spirochetă inoculată printr-
o înţepătură de căpuşă. Sclerodermia localizată este considerată stadiu tardiv al acestei
infecţii.
Forme clinice
După extinderea şi forma leziunilor cutanate deosebim :

 sclerodermia (morfee) în plăci: debutează prin plăci eritemato-edematoase al

căror centru devine alb-gălbui, cu consistenţă mărită, nedepresibilă, înconjurate
de un inel liliachiu ("lilac ring"), formând ulterior plăci sclero-atrofice alb-ivorii.
La nivelul plăcii de sclerodermie lipsesc firele de păr, secreţia glandelor este
diminuată progresiv. Plăcile pot fi unice sau multiple, având un diametru de 1-25
cm. Unele plăci se pot remite, lăsând în urmă pete pigmentate maronii-cianotice,
atrofice.

 morfeea gutată se prezintă sub forma unor mici macule albe, de câţiva mm
diametru, realizând aspectul de "white spot disease"(boala petelor albe)
  sclerodermia liniară se caracterizează printr-o bandă scleroasă liniară, realizând
la nivelul regiunii fronto-parietale sclerodermia "în lovitură de sabie", cu o
cicatrice ce cuprinde scalpul şi sprânceana, cu piele atrofică, deprimată, adesea
însoţită de hemiatrofia feţei şi limbii. În sclerodermia în bandă a membrelor
pielea este fixată de structurile osoase şi tendinoase subiacente, determinând
contracturi .

Diagnostic diferenţial : lichenul scleroatrofic poate determina aspecte de "white spot

disease", dar leziunile prezintă dopuri cornoase foliculare; leziuni sclerodermiforme ale
pielii (hipodermite scleroase ale gambelor la varicoşi, stări sclerodermiforme la cei cu
porfirii cutanate tardive, epiteliom bazocelular sclerodermiform, sclerozări cutanate
fesiere după injecţii de vitamina K etc.)

Evoluţia sclerodermiei localizate este cronică. După mai mulţi ani de evoluţie unele
leziuni se pot remite spontan, lăsând în urmă zone hiperpigmentate. Transformarea în
sclerodermie sistemică este exceptională: s-a citat doar la formele de morfee
generalizată.

Tratament :

- general: penicilina în cure prelungite (ar acţiona pe borelia, eventual prin

metabolizare în D penicilamină care are efect antiscleros)
- local: fizioterapie folosind raze ultrasunete cu hidrocortizon, injecţii sublezionale cu
preparate de corticosteroizi depot (VOLON A, DIPROPHOS), hialuronidază, aplicarea
de ungvente heparinate.

SCLERODERMIA SISTEMICĂ

Este o afecţiune severă, cu evoluţie cronică, în care pe lângă simptomele cutanate

întâlnim variate manifestări sistemice.
Semne clinice

Simptome cutanate: debutează la mâini, prin tulburări vasomotorii paroxistice sub formă
de sindrom Raynaud, cu evoluţie în 3 stadii: stadiul sincopal - tegumente albe, reci, prin
vasoconstricţie, stadiul cianotic - dureros şi stadiul de hiperemie reactivă - prin
vasodilataţie paralitică după reâncălzire, însoţită de senzaţii de furnicături. În timp, pielea
ultimelor falange se subţiază, devine uscată, ceroasă, aderentă de planurile profunde şi
apar tulburări trofice (căderea unghiilor, ulceraţii necrotice greu vindecabile, cu aspect de
"muşcătură de şoarece", depuneri de calciu). Leziunile cuprind progresiv tegumentul
antebraţelor şi feţei, care se subţiază, se sclerozează, faţa devine inexpresivă, cu aspect de
mumie. Afectarea muşchilor subiacenţi determină atrofia şi sclerozarea lor, cu retracţii
tendinoase.
Tegumentele scleroase pot prezenta telangiectazii, calcificări cutanate, realizând
sindromul CREST (calcificări, Raynaud, esofag atins de dismotilitate, sclerodactilie,
telangiectazii).
 După gradul de extensie a leziunilor cutanate deosebim 3 aspecte de sclerodermie
sistemică :
 sclerodactilia: scleroza nu depăşeşte articulaţiile metacarpofalangiene
 acroscleroza: scleroza afectează faţa şi antebraţele, respectă trunchiul
 scleroza difuză: afectează toate regiunile pielii
Simptome respiratorii: fibroză interstiţială difuză cu tulburări de ventilaţie şi HTA
pulmonară.
Simptome digestive: dismotilitate esofagiană prin sclerozarea musculaturii (esofag "în
tub de sticlă" la examenul baritat), urmată de esofagită şi ulceraţii. Atingerea intestinului
subţire poate determina sindromul de malabsorbţie şi pseudoocluzii.
Simptome renale: proteinurie, retenţie azotată, HTA prin fenomene de scleroză renală
(prognostic nefavorabil).
Simptome cardiace: tulburări de conducere, insuficienţă cardiacă.

Examenul histopatologic cutanat poate confirma sclerodermia: epiderm atrofic, derm

scleros, cu fascicole groase şi neregulate de colagen, cu dispariţia anexelor cutanate, vase
dermice puţine, cu pereţi îngroşaţi, înconjurate de infiltrate mononucleare.
Examenul capilaroscopic al unghiei pune în evidenţă rarefacţia anselor capilare,
hemoragii şi edem.
Studierea autoanticorpilor:
- anticorpii antinucleari (anti-ADN monocatenar) pot fi prezenţi, sunt nespecifici
- anticorpii anti-centromer: caracteristici sindromului CREST, au semnificaţie de
prognostic benign
- anticorpii anti-topoizomerază indică un prognostic mai grav, se găsesc în
sclerodermia sistemică difuză
- anticorpii anti-ARN sugerează o boală mixtă de colagen.
Evoluţia sclerodermiei sistemice este cronică, putând duce în zeci de ani la fenomene de
insuficienţă respiratorie, cardiacă şi renală cu evoluţie fatală.

Tratament :
- general
- substanţe vasoactive: nifedipin, pentoxifilin, xantinol nicotinat, captopril (în
leziuni renale)
- substanţe antifibrozante: - D-penicilinamina - mai eficace în stadiile iniţiale;
efecte secundare renale, hematologice, erupţii cutanate
- vitamina E
- substanţe care reduc fenomenele imunologice şi acţiunea mediatorilor
proinflamatorii: corticosteroizi, imunosupresivele.
- plasmafereza se indică în scopul eliminării mediatorilor nocivi din organism.
- local
- evitarea frigului, microtraumatismelor, fizioterapie (ultrascurte, ionizări cu xilină),
masaje, tratamentul local al tulburărilor trofice cu pansamente antiseptice.
DERMATOMIOZITA

Este o afecţiune caracterizată printr-o miopatie inflamatorie asociată cu leziuni cutanate

caracteristice. Există şi cazuri de "polimiozită" la care lipsesc modificările cutanate.

Manifestări cutanate: preced sau apar concomitent cu suferinţa musculară.

- Încep cu febră, alterarea stării generale, scădere în greutate, astenie, asociată de o
erupţie eritemato-edematoasă violacee mai ales pe pleoape şi periorbitar (aspect de
"ochelari").
- Ulterior apar eriteme maculo-papuloase în zonele cu proeminenţe osoase (genunchi,
coate, articulaţii interfalangiene şi metacarpo-falangiene (semnul Gottron). Aceste leziuni
pot conflua în plăci roşii-violacee cu telangiectazii şi escare necrotice. Cu timpul
leziunile inflamatorii cutanate se transformă în arii atrofice şi depigmentate.
- telangiectazii periunghiale, hemoragii "în aşchie" a cuticulei unghiale hipertrofiate
- calcinoze cutanate care se pot deschide prin fistule la suprafaţa pielii.

Manifestări musculare:
- astenie musculară bilaterală şi simetrică: mai ales la muşchii proximali ai centurii
scapulare şi pelviene, se manifestă prin dificultate la ridicare de pe scaun, la urcarea
scărilor, la menţinerea mâinilor deasupra capului, la îmbrăcare, dezbrăcare, pieptănat
- mialgii şi sensibilitatea muşchilor la palpare

Manifestări viscerale: tulburări de deglutiţie, aritmii cardiace, fibroză pulmonară.

Examene de laborator:

- dozarea enzimelor de origine musculară (creatin fosfokinaza CPK, aldolaza, lactico-

dehidrogenaza LDH, transaminaze SGOT au valori peste normal)

- electromiograma arată scăderea amplitudinii şi duratei potenţialului electric al unităţii

motorii, unde ascuţite şi descărcări spontane de înaltă frecvenţă.

- biopsia musculară arată semnele unei miozite interstiţiale, cu infiltrat inflamator

mononuclear şi semne de degenerescenţă a fibrei musculare cu pierderea striaţiilor
transversale

- prezenţa de autoanticorpi antinucleari, antimiozină, antimioglobină

- căutarea unei neoplazii maligne este obligatorie, deoarece la adulţi până la 50 % din
cazuri dermatomiozita se poate asocia unei tumori maligne (mamar, tub digestiv,
pulmonar, genital)

Tratament:
Este similar cu tratamentul LES .