Tulburarea afectiva bipolara

coordonate actuale

In 1913, pentru prima oara in spatiul german, a fost desemnata de

Kraepelin notiunea de „stare de nebunie maniaco-depresiva”. In acelasi
timp, apar prin Jaspers (1913, 1959) mai multe incercari de definitie a
tulburarilor afective si se impune tot mai mult notiunea de „psihoza
maniaco-depresiva”. In 1916, Bleuler defineste notiunea de „triada
depresiva”, intelegand prin aceasta dispozitie depresiva, inhibitia gandirii
si inhibitia functiei centrifuge de a hotari si de a actiona. K. Schneider si
scoala sa introduc ulterior notiunea de „ciclotomie”.

Maria-Gabriela Fiest,
medic specialist psihiatru, psihoterapeut, Monchengladbach, Germania

Spre deosebire de Kraepelin si Bleuler, K. Leonhard si psihiatria scandinava, mai

tarziu si studiile facute de Angst si Peris (1966) diferentiaza notiunile de “psihoze
mono-unipolare si bipolare”.

In DSM IV, mania, distimia si ciclotimia sunt subsumate in categoria “Mood

Disorders” (tulburari dipozitionale), pe cand in ICD10, ele sunt numite tulburari
afective.

Dupa Dunner et al. (1976), tipizarea tulburarilor bipolare se face in: tulburarea
bipolara I - depresie majora + manie, si tulburarea bipolara II - depresie majora +
hipomanie. In clasificarea internationala moderna s-a renuntat la ipotezele
etiopatogenice care stau la baza notiunii de boala. Rolul preponderent il ocupa
tipizarea, care se orienteaza pur descriptiv dupa dimensiunea simptomatologiei,
durata si gravitatea bolii. Astfel, notiunea de distimie si ciclotomie ocupa o
insemnatate aparte.

Tabloul clinic se diferentiaza in episodul depresiv, episodul maniacal si episodul

mixt (bipolar sau mixt maniaco-depresiv). Intre episoade, pacientii pot fi
asimptomatici; cu cat dureaza mai mult boala, cu atat ciclurile (durata de la
inceputul unui episod pana la inceputul episodului urmator) sunt mai scurte si
probabilitatea aparitiei simptomelor reziduale este mai mare.

In mod tipic, tulburarile bipolare constau in alternanta episoadelor maniacale si a

celor depresive, intrerupte de perioade de normalitate.

O forma aparte este tulburarea bipolara mixta, in care apar in acelasi timp
simptome maniacale si depresive sau cu schimbare rapida - in interval de o
saptamana (in DSM IV), aproape zilnic. In acest caz, apar zile, rar saptamani, in
sir, urmatoarele simptome:

 dispozitie depresiva, insotita de hiperactivitate, logoree, delir de grandoare;

 dispozitie euforica sau disforica, cu stari de agitatie psihomotrica, in acelasi
timp, inhibitie motorica;
 schimbare de dispozitie rapida intre euforie si depresie, cu labilitate si
incontinenta afectiva, hiperexcitabilitate, tulburari de comportament cu
coloratura demonstrativa;
 inhibitie motorie cu tablou substupuros, mutism amestecat cu stari extatico-
 euforice;
 anxietate, tulburari hipocondrice, mixate cu logoree;
 fuga de idei cu inhibitie psihomotorie;
 simptome psihotice pasagere cu idei delirante, ocazional si halucinatii, delir
relational.

Alte forme speciale de tulburare afectiva bipolara sunt:

 tulburarea bipolara II, cu predominanta episoadelor hipomaniacale;

 „ciclarea rapida”: schimb zilnic intre episoadele depresive, cele maniace si
liniste simptomatologica, conform definitiei, cel putin patru episoade pe an.
Apare la 5-15% dintre pacienti (70-80% sex feminin), de multe ori in
legatura cu tulburari organice, ca de ex. hipotiroidism sau consum de
droguri;
 tulburare afectiva recidivanta hipomaniacala de scurta durata.

Din punct de vedere etiologic, se iau in consideratie modele neurobiologice si

genetice. Factorii psihosociali sunt considerati favorizanti pentru declansarea mai
ales a episoadelor depresive, insa nu sunt determinanti.

In special la tulburarea afectiva bipolara un rol primordial il joaca factorii genetici,

rata de concordanta la gemenii monozigoti fiind de 65%, iar la cei bizigoti, de 20%.
Rata de morbiditate la rudele bolnavilor cu tulburare bipolara este cuprinsa intre
5% si 25%.

Neurobiologic, se vorbeste despre o lipsa de echilibru intre neurotransmitatori (in

special cresterea concentratiei aminelor in spatiul sinaptic, niveluri scazute de
noradrenalina si serotonina - in cazul episoadelor depresive - si accelerarea
metabolismului catecolaminelor - in cazul episoadelor maniacale); de asemenea,
este invocata modificarea densitatii si sensibilitatii receptorilor.

Evolutia

65% din psihozele afective evolueaza unipolar, in special fazele depresive; 30% -
bipolar, iar 5% - doar ca episoade maniacale. Tulburarea bipolara evolueaza in
general cu un numar mare de faze, a caror durata devine din ce in ce mai scurta.
Cu cat boala este de mai lunga durata, cu atat mai mult creste frecventa fazelor,
iar intervalele de liniste simptomatologica se reduc. Dupa fiecare faza se produce
de regula o remisie completa. La circa 10% din depresiile unipolare endogene
urmeaza o faza hipomaniacala si analog.

Netratate, episoadele depresive si maniacale dureaza in medie pana la 12 luni.

Fazele maniacale sunt in medie mai scurte. O data cu inaintarea in varsta, fazele
depresive dureaza mai mult, eventual prin asociere cu factori organici, si au
tendinta de cronicizare. Episoadele depresive debuteaza de obicei insidios, pe cand
cele maniacale debuteaza fulminant - timp de cateva ore sau zile. 25% din depresii
evolueaza monofazic, 75% recidiveaza. La tulburarea bipolara trebuie luate in
calcul, in medie, sase episoade in cursul vietii.

La distimii exista riscul de a evolua in timpul vietii spre depresie majora (25%),
asa-numita „dubla depresie”. In cazul ciclotimiei exista de asemenea riscul de a
evolua spre tulburari bipolare (45-50%).

Tulburarea bipolara reprezinta 5% din totalul tulburarilor afective.

Din punct de vedere epidemiologic, nu exista la tulburarea bipolara diferente
intersexuale, in ceea ce priveste rata de morbiditate, raportul barbati/femei fiind de
1:1. Varsta medie de inbolnavire la tulburarea bipolara este situata intre 20 si 35
de ani. Tulburarea bipolara este mult mai rara decat cea recidivanta unipolara
depresiva. Prevalenta pe timpul de viata se situeaza intre 0,4 si 1,6%.

Cea mai serioasa complicatie in cazul tulburarii afective bipolare este suicidul, prin
care mor in Germania 15-20% dintre pacientii cu acest diagnostic, dupa care
urmeaza abuzul de substante psihotrope, dependenta de alcool si de
benzodiazepine.

Comorbiditatea este inregistrata cu urmatoarele boli:

 tulburarea anxioasa: fobii (6%), tulburare de panica, tulburare anxioasa

generalizata (40-50%);
 tulburare de personalitate;
 dependenta de substante psihotrope sau alcool (de exemplu sub forma de
automedicatie).

Terapia acuta a tulburarii afective bipolare mixte se realizeaza astfel:

 litiu in doza antimaniacala 1-1,2 mmol/l (avantaj: nu permite trecerea in

depresie);
 antipsihotice potente (de exemplu Haloperidol 2x10 mg oral sau i.m.),
administrate pe langa litiu, daca e dorit un efect imediat. In Germania,
singurul antipsihotic atipic autorizat in tratamentul acut al maniei bipolare
este olanzapina;
 carbamazepina sau valproatul - in cazul in care litiul nu actioneaza sau
schimbul intre depresie si manie e foarte rapid (ciclare rapida);
 terapia electroconvulsivanta - in cazuri extreme de terapie refractara (bune
rezultate).

Profilaxia de recidiva se face in primul rand cu litiu (niveluri plasmatice: 0,5-0,8

mmol/l). Daca efectul este prea scazut, se ridica doza pana se ating niveluri
plasmatice de 0,8-1,2 mmol/l. In cazul unor rezultate ineficiente, se recurge la
carbamazepina, circa 450-1600 mg/zi, cu niveluri plasmatice cuprinse intre 6 si 12
g/ml, posibil in combinatie cu litiu.

Daca predomina episoadele depresive, se pot adauga suplimentar antidepresive, iar

daca episoadele maniacale sunt cele predominante, se pot adauga neuroleptice,
intotdeauna in combinatie cu litiu sau carbamazepina. Monoterapiile au efect
comparabil cu placebo.

In cazul ciclarii rapide, tratamentul obisnuit se face cu litiu si antidepresive.

Pacientii care nu reactioneaza la terapia cu litiu si/sau anticonvulsive se supun unei
medicatii suplimentare cu antagonisti de calciu (de exemplu Nimodipin pentru
ciclare foarte rapida) sau hormoni tiroidieni in doze mari.

Profilaxia de recidiva trebuie inceputa cel tarziu atunci cand, in cursul unui an, un
episod maniacal sau depresiv este urmat de un altul sau daca in decurs de 3-5 ani
au aparut doua episoade succesive sau un episod maniacal.

Prin profilaxia cu litiu, 20-50% dintre pacientii cu tulburare afectiva bipolara devin
asimptomatici sau manifesta episoade semnificativ mai reduse ca intensitate.
Acelasi procent este considerat responsiv la terapia cu litiu. Aceasta terapie nu
trebuie intrerupta nici in cazul celor considerati nonresponzivi, ci este indicata
alegerea unei combinatii de tipul celor enumerate mai sus.

In situatia in care pacientul nu suporta sub nici o forma terapia cu litiu, se indica
monoterapia cu carbamazepina si in cazuri exceptionale, cea cu alproat. Atentie!
Carbamazepina reduce prin inductie enzimatica nivelul plasmatic al altor substante
psihofarmacologice pana la inefectivitate.