SINDROMUL REITER

Draguțan Corina M1501

 DEFINIȚIE

Sindrom Reiter: este o boală sistemică indusă de

infecție dobindita sexual caracterizată prin
inflamație aseptică articulară la un pacient cu
predispoziție genetică.
 FIZIOPATOGENIA
 este asociat cu antigenul leucocitelor de histocompatibilitate B-27 (HLA-
B27), o moleculă majoră de complex de histocompatibilitate (MHC) din
clasa I implicată în prezentarea antigenului celulelor T
 antigenii microbieni să reacționeze încrucișat cu auto-proteinele, stimulând
și perpetuând un răspuns autoimun mediat de celulele de tip 2 T helper
(Th2). Cronicitatea și leziunile articulare au fost asociate cu un profil de
citokine Th2 care duce la scăderea clearance-ului bacterian. 
 Culturile de fluide sinoviale sunt negative pentru organismele enterice sau
speciile chlamydia. Cu toate acestea, s-a găsit un răspuns imun sistemic și
intrasinovial la organisme cu anticorpi intraarticulari și celule T reactive
bacteriene. În plus, antigenul bacterian a fost găsit în articulații. Astfel,
elementele pentru o sinovită mediată imun sunt prezente.
 elulele T native sub influența factorului de creștere de transformare (TGF)-
β și alte citokine, ar fi interleukina (IL)-6, se diferențiază în celule
efectoare Th17, care produc apoi IL-17. IL-17 este una dintre citokinele
majore crescute în lichidul sinovial al acestor pacienți. Deficiențele
mecanismelor de reglementare pot duce la creșterea producției de citokine
proinflamatorii și la rezultate mai grave. 
  (TLRs) recunosc diferite antigene extracelulare ca parte a sistemului
imunitar înnăscut.  TLR-4 recunoaște lipopolizaharida gram-negativă
(LPS). Studiile la șoareci și oameni au arătat anomalii în prezentarea
antigenului datorită downregulation a receptorilor costimulatori TLR-4 la
pacienții cu Rea. Studiile ulterioare au implicat polimorfism TLR-2 asociat
cu Rea acută; cu toate acestea, rolul său este încă contestat. 
 ETIOLOGIA
REA ESTE DE OBICEI DECLANȘATĂ DE O INFECȚIE GU SAU GI  SI ESTE REZULTATUL AGENȚILOR PATOGENI INTRACELULARI GRAM-NEGATIVI, OBLIGATORII SAU FACULTATIVI.

• C trachomatis
• Limfogranuloma venereum (serotip L2) 
• Neisseria gonorrhoeae
 EPIDEMIOLOGIE
 1-3% din toți pacienții cu uretrită nespecifică
dezvoltă un episod de artrită.
Prevalența infecțiilor asimptomatice cu chlamydia,
subdiagnosticul și subraportarea pot face incidența și
mai mare.
 Barbati:Femei: 5:1
Un posibil focar prostatic al infecției persistente este
postulat pentru a explica predominanța masculină a
ReaA.
Urmează de obicei un curs auto-limitat, cu rezolvarea
simptomelor de 3-12 luni
 TABLOU CLINIC

 Debutul: acut și caracterizat prin stare de rău,

fatigabilitate și febră.
Triada clasică de simptome
1. Uretrita neinfecțioasă ( se dezvoltă acut la 1-2
săptămâni după infecție )
2. Artrita asimetrică, predominant extremită
inferioară (genunchi, glezne, și picioare)
3. Conjunctivita
Durerea lombară apare la 50% dintre pacienți

Durerea călcâiului asociată cu entesopatiile lui Ahile și fasciita plantară

 AFECTARE ARTICULARĂ
1. Implicarea articulară în ReA este de obicei:
 asimetrică
 afectează, de obicei, articulațiile membrelor inferioare (de exemplu,
genunchi, glezne și șolduri), dar umerii, încheieturile și coatele pot fi, de
asemenea, afectate.
 În cazuri mai cronice și severe, articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor
pot fi implicate, de asemenea.
 Articulațiile sunt de obicei descrise ca fiind sensibile, calde, umflate și,
uneori, roșii.
 Este, de obicei, remitenta și rareori duce la limitarea severă a capacității
funcționale.
 Atrofia musculară se poate dezvolta în cazuri simptomatice severe
2. Entezopatie, sau entezita (de exemplu, inflamarea ligamentului și a
tendoanelor Ahile, inserția fascială plantară pe calcaneus, tuberozități
ischiale, creste iliace, tuberozități tibiale și coaste)
3. Sacroiliita (50% dintre pacienții cu Rea pot dezvolta dureri lombare,
majoritatea rezultatelor examinării fizice la pacienții cu boală acută sunt
minime, cu excepția flexiei lombare scăzute)
 AFECTAREA PIELII ȘI UNGHIILOR

1. Keratoderma blennorrhagicum (începe ca vezicule clare pe

baze eritematoase și progresează la macule, papule, și noduli-
găsit pe tălpile picioarelor, palme, scrot, trunchi, sau scalp-și în
cele din urmă confluează pentru a forma o dermatită
eritematoasă asemănătoare psoriazisului pustular. La unii
pacienți, keratoderma blennorrhagicum tipic se dezvoltă la 1-2
luni după debutul artritei, cu papule keratotice și plăci care sunt
dureroase sub presiune;
2. Maculele și plăcile eritematoase, eritemul difuz, eroziunile
și sângerarea pot apărea pe mucoasa faringiană orală și la 30-
60% dintre pacienți. Leziunile circinate de pe limbă seamănă cu
limba geografică.
3. Apare, de asemenea, implicarea distală cu leziuni dureroase
și erozive în vârfurile degetelor și degetele de la picioare, cu
pustule și colecții pustulare subunguale.
4. Distrofia unghiilor este prezentă la 20-30% dintre pacienți.
Unghiile pot deveni îngroșate și crestate și se pot nărui, într-un
mod asemănător infecției micotice sau onichodiziei psoriazice.
 AFECTAREA OCULARĂ
1. Conjunctivita 

Injectarea conjunctivală roșie intensă

Implicarea bilaterală

Edemul și descărcarea purulentă nu sunt rare

Poate fi ușoară și nedureroasă sau poate provoca simptome severe cu blefarospasm și fotofobie.

De obicei, se rezolvă spontan în termen de 2 săptămâni.

2. Uveita anterioară (inclusiv irită, iridociclită sau ciclită
 Irita: hiperemie, durere, tulburări de vedere, și exudare cu hipopyon
 Iridociclită acută care are un debut rapid cu edem conjunctival și episcleral și injecție. Endoteliul cornean are resturi celulare și precipitate
keratice de dimensiuni mici și medii.
Flare grele și celule și o tendință foarte devreme spre formarea de synechiae posterioară sunt caracteristice, mai mult decât în cele mai
multe alte forme de iridociclită acută.
3. Alte constatări :
• Sclerită Episclerită
• Keratită - Rareori (4% din cazuri), pacienții pot dezvolta o keratită epitelială punctiformă care poate duce la pierderea centrală a
epiteliului cornean și infiltrate subepiteliale [71]
• Cataractă - Opacifierea lentilelor și cataracta subcapsulară posterioară apar cu episoade prelungite sau repetate
• Hipotonie - Acest lucru poate apărea după un curs sever sau prelungit și poate persista după rezolvare
• Glaucom - Glaucomul secundar cu unghi deschis poate apărea din cauza reacției camerei anterioare și a obstrucției trabeculare sau
trabeculitei; se rezolvă, de obicei, cu terapie antiinflamatorie agresivă; cu recurențe repetate, pot apărea leziuni ale ochiurilor trabeculare,
ducând la glaucom secundar
• Ulcerație corneană Disc sau edem retinian
• Vasculită retiniană Nevrită optică
• Dacrioadenită (apare rar în stabilirea uretritei chlamydiale
 TRACTUL GENITO-URINAR

Simptomele urogenitale
Edem, eritem și secreție mucoidă clară
Prostatita
Cervicita
Cistita
Salpingo-ooforită
Balanita circinată: ulcere mici și nedureroase
superficiale, plăci albe circinate sau girate care cresc
centrifugal și în cele din urmă acoperă întreaga
suprafață glandului penial.
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR

 Teste de laborator •Anemie normocromă, normocitară •Leucocitoză

•Reactanți de fază acută: •VSH •Proteina C-reactivă
 Lichid sinovial - caracter inflamator: > 2000 cel/ml •Predomină PMN ≥
50000 în caz de artrită septică •Examen direct, citologie, căutare micro-
cristale, cultura • Lipsesc elemente specifice utile în diagnosticul ARe dar
importante în diagnosticul diferențial •Culturi bacteriene sterile
•HLA-B27 pozitiv la cca. 75% pacienți
•Chlamydia trachomatis:
•Prima porție de urină matinală – PCR
•Frotiu ureteral sau cervical - PCR, cultura
•Metode serologice – Ac anti-chlamydia IgG, IgM și IgA (teste pozitive la
populația sănătoasă, reactivitate încrucișată cu Chlamydia pneumoniae;
testele serologice pozitive fără anamneză de uretrită/cervicită nu sunt
suficiente pentru diagnostic).
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Tardiv:
•Osteoporoza juxtaarticulară
•Tumefiere de părți moi
•Periostită, entezită
•Eroziuni (forme cronice)
•Sacroiliită asimetrică
•Sindesmofit atipic/nonmarginal
Precoce: Echografie, RMN
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 1. Excluderea artritei septice, în special artritei gonococice se efectuează prin

depistarea agentului patogen în lichidul sinovial;
 2. Excluderea artritelor microcristalinice, în deosebi gutei, se efectuează cu ajutorul
cercetării lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de uraţi, cercetarea
nivelului seric de uraţi şi explorarea radiologică şi criteriilor ACR;
 3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua în baza criteriilor Johns;
 4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de
diagnostic pentru artrita reumatoidă;
 5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua în prezenţa semnelor
caracteristice clinice şi paraclinice corespunzătoare criteriilor pentru spondiloartrita
anchilozantă şi corespunzătoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazică.
 TRATAMENT
1. AINS sunt medicamente de primă linie pentru tratament (Eficacitatea fiecăruia este individuală. Se preferă cele cu durată de acțiune lungă. )

•Diclofenac (75 mg – in 1-2 prize/24 ore) sau •Meloxicam (7,5 mg – in 1-2 prize/24 ore) sau •Dexketoprofen (25 mg – în 2-3 prize/24 ore •Nimesulid (100 mg – în 1-2 prize/24 ore) sau •Etoricoxib
(60-120 mg/24 ore – într-o priză)

Steroizi în administrare topică sunt indicați în conjunctivită și uveită.

2. Antibioterapie Chlamidia:

 Grupul tetraciclinei • Doxiciclin - 200 mg/zi – 10-14 zile

 Grupul macrolidelor: • Claritromicin - 1 g/zi – 10-14 zile • Azitromicin - 500 mg – prima zi, apoi 250 mg/zi – 6 zile • Roxitromicin - 300 mg/zi – 10-14 zile

 Grupul fluorchinolonilor (a fi administrate pentru o perioada de 10-14 zile): • Ciprofloxacin – 1 g/zi • Ofloxacin – 400 mg/zi • Levofloxacin – 400 mg/zi • Pefloxacin – 800 mg/zi

• Durata optimă a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia poate aduce beneficii terapeutice.

• Azithromycin 2 g (sau alt macrolid) împreună cu partenerul. • Tetraciclina (Doxiciclina) poate aduce beneficiu la o cură de 3 luni.

 • Curele de 6 luni prin combinația de antibiotice (Azitromicin + Rifampicin sau Doxiciclin + Rifampicin) la pacienții cu persistența demonstrată a infecției cu Ch.trachomatis s-au dovedit a fi
efective.

3. Glucocorticosteroizii sistemic se administrează în special la pacienții ce nu răspund la tratament cu preparate AINS sau care prezintă reacții adverse AINS, în prezența semnelor obiective de
inflamație sau în prezența dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depăși 10-14 zile. Pot fi folosite: •Prednisolon 5-15 mg/zi; • Metilprednisolon 4-8 mg/zi.
Glucocorticosteroizi intraarticular (Susp. Metilprednisolon, Betametazon). Irită – local

4. Medicamente remisive •Sulfasalazină (2-3g/24 de ore). Lipsa eficientei constatata după 4 luni de tratament, obligă stoparea administrării. •Methotrexat (7,5-15 mg/săptămână) cu
coadministrare de Acid folic (5 mg/săpt. sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de Mtx). Este indicat la ineficiența Sulfasalazinei, în afectările periferice, în cazul atingerilor sistemice, la
o progresie rapidă a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

5. Terapia biologică Au potențial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice. Prezinta alternativa de linia a doua in cazul lipsei efectului la tratamentul cu DMARD clasic. Cel mai redutabil efect
advers – complicații infecțioase primare sau exacerbarea celor latente. •Terapia anti TNFα: - Infliximab (Remicade) 3 mg/kg corp i.v. în prima, a 2-a și a 6-a săptămână apoi câte o injecție la
fiecare 8 săptămâni. - Etanercept (Enbrel) 25 mg 2 ori/săpt., sau 50 mg/săpt. s.c. - Adalimumab (Humira) 80 mg s.c. apoi 40 mg s.c. fiecare a doua săpt.

6. Tratament fizioterapeutic •Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la pacienții cu artrită reactivă, îndeosebi în perioadele de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele
evolutive). •El constă mai ales în metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice și hidroterapie, care pot: • ameliora durerea •reduce inflamația •tonifica musculatura • preveni osteoporoza •
 CAZ CLINIC
 Pacientul  în  vîrsta  de  32  ani  se  prezinta  cu  stare  generala  alterata, febră (38 C), tumefactie  dureroasa  a genunchiului stîng si gleznei drepte cu moderată 
impotență functională. Simptomatologia  a  debutat  in  urma  cu două  săptămîni   si  s-a  agravat  progresiv  pînă  la momentul  prezentării. Debutul  a  fost  cu  un  
episod  de  uretrită  ce s-a manifestat prin durere sub formă de arsură la urinare și exudat purulent uretral ce s-a  remis spontan. La o  lună  după  primul  episod,
pacientul  acuză  debutul  relativ  brusc  al unei artrite  asimetrice  de  glezna  si  genunchi  stîng, secretie  purulenta  genitala  si  febră  care  a  persistat  in  toata 
aceasta perioadă. Pacientul  a  urmat  tratament  antiinflamator  nonsteroidian  la  domiciliu  timp  de  o  saptamana  insa  fara  eficacitate.

Examenul obiectiv  al pacientului a evidentiat: stare  generala  alterata,  facies  suferind,  febra (38,0C), tegumente  palide,  tumefactie  glezna dreaptă  cu  impotenta 
functionala  moderata,  tumefactie  genunchiului stîng . Restul examenului clinic pe aparate si sisteme fiind  normal. TA=120/70mmmHg , Puls=100/min-ritmic.

Analizele de  laborator  au  evidentiat: sindrom inflamator important (VSH=40 mm/h, CRP=70 mg/l, fibrinogen=520mg/dl), leucocitoza (10.600/mm3), trombocitoza
(477.000/mm3), anemie usoara de tip feripriv (Hb=12,5g/dl,  Fe=12 g/dl). FR  si Ac anti-peptid ciclic citrulinat (CCP) sunt negativi.

Investigatiile imunologice specifice  evidentiaza  Ac anti-Chlamydia trachomatis (tip Ig M si IgG), ADN- Chlamidya trachomatis în urină prezent

Radiografia  de  bazin  si  calcaneu  arata  aspect  osos  normal.

EKG: RS, frecventa=100/min,  fără  modificări.
Consult  dermatologic: balanita circinata, uretrita.
Consult  oftalmologic: conjuctivita bilaterală.
Diagnostic: Datele  clinice  si  paraclinice  expuse  mai  sus  sustin  diagnosticul  de  Sindromul Reiter. Artrita  reactiva  post infectie  urinară
cu Chlamidia, cu manifestări articulare (artrită periferică) si extraarticulare (conjunctivită, balanită circinată, uretrită) cu  evolutie   pe
teren  HLAB27 pozitiv.

Diagnostic diferențial
 Poliartrita reumatoidă: a fost exclusa pe baza examenului clinic cu oligoartrita asimetrica si al investigatiilor paraclinice cu FR si Ac anti-CCP negativi.
 Artrita gonococica  a fost luata in discutia diagnosticului diferential al pacientului, dar prezenta ei mai frecventa la femeie cu afectare poliarticulară si
tenosinovite, cu leziuni cutanate pustuloase si culturi din lichidul sinovial positive, cu raspuns favorabil la tratamentul cu penicilină orienteaza
impotriva acestui diagnostic diferential.
 Artrita psoriazica forma periferica (relatia anamnestică cu absenta antecedentelor familiale si personale de psoriazis si absenta afectării asimetrice a
articulaţiilor IFD a mâinilor)
 Artrita gutoasa (afectarii predominante a membreleor inferioare, dar varsta tanara a pacientului si valoarea normal a acidului uric exclude acest
diagnostic pozitiv.)
Tratament:
Ţinând seama de forma severă de artrită reactivă cu manifestări articulare si extraarticulare 
• Azitromicina - 500 mg – prima zi, apoi 250 mg/zi – 10 zile in asociere cu  corticoterapie Metilprednisolon 4-8 mg/zi se pote asociat cu sulfasalazina
(2g/zi) 
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!