NEFROPATIILE

TUBULO-INTERSTIŢIALE
PROF. UNIV. DR. MIRCEA PENESCU
Interstițiul renal
 Interstițiul renal ocupă spațiul dintre glomeruli, tubi și vase.
 Este mai abundent la nivelul medularei, ocupând până la 40% din
parenchimul medular, în timp ce în zona corticală reprezintă 8% din volum.

 Este format din:

 Matrice fibrilară - conține proteoglicani și glicoproteine care permit
transferul apei și solviților între diferitele structuri al nefronului și vasele
de sânge
 Celule:
 rezidente (fibroblaști) – sintetizează matricea și produc eritropoetină
 migrate (celule ale sistemului imun, monocite/macrofage, celule
denditrice, limfocite) – în funcție de tipul injuriei.
Tubii
 Sunt în relație anatomică și funcțională strânsă cu interstițiul și reacționează
sinergic cu acesta în condiții patologice.
 Afectarea selectivă a tubilor explică unele manifestări clinice ale nefropatiilor
tubulo-interstițiale:

Vasele de sânge:
 Asigură aportul de oxigen, necesar susținerii activității tubulocitelor.
 Derivă din arteriolele eferente, ceea ce explică pe de o parte leziunile ischemice
ale tubulocitelor în cazul reducerii fluxului sanguin renal și pe de altă parte,
afectarea tubilor în glomerulopatii.
 Există o relație strânsă între reducerea numărului vaselor de sânge interstițiale,
hipoxie și fibroza interstițială;
 În majoritatea nefropatiilor, fibroza interstițială este un indicator al progresiei
reducerii eRFG mai fidel decât leziunea inițială.

Nefropatiile în stadiu avansat au o componentă tubulo-interstițială, indiferent care

a fost afecțiunea inițială.
Consecințe clinice ale
leziunilor tubulo-interstițiale
Simptomatologia comună NTI
 Deteriorarea funcției renale poate fi acută sau cronică.
 Proteinuria este în general compusă din proteine cu masă moleculară mică
(ex. Beta2 microglobulină), de obicei <1 g/zi.
 Sedimentul urinar este necaracteristic, poate evidenția piurie sterilă și rar,
hematurie cu hematii izomorfe.
 Capacitatea de concentrare a urinei este redusă (densitate urinară redusă
<1010) – poliurie cu nocturie.
 Alte elemente ale afectării tubulare:
 Proximală – glucozurie (în absența hiperglicemiei), aminoacidurie,
fosfaturie, acidoză tubulară proximală
 Distală – acidoză tubulară distală
 Pierdere de sare.
 Anemia se instalează încă din stadii incipiente ale BCR.
CLASIFICAREA NTI ÎN FUNCȚIE
DE EVOLUȚIE

ACUTE CRONICE
1. Necroze tubulare acute 1. Medicamentoase/toxice
2. Nefrite interstițiale acute de 2. Obstructive
hipersensibilizare
3. NTI acute infecțioase 3. Dismetabolice
4. Imunologice
5. În boli hematologice
6. Genetice
 NTI ACUTE
1. Necroza tubulară acută
 Sunt cel mai frecvent substrat al injuriei acute a rinichiului (IAR).
 Evoluează cu:
 proteinurie mica;
 sediment urinar bogat în celule epiteliale;
 leucociturie;
 cilindri epiteliali „noroioși”.

 Sunt determinate de ischemie, sepsis sau de toxicitatea directă a unor

substanțe (medicamente sau altele)
 NTI ACUTE
2. Nefritele interstițiale acute
de hipersensibilizare (1)
 Nefritele interstițiale acute sunt caracterizate de infiltrat inflamator interstițial
predominant cu mononucleare, respectând glomerulii și vasele, localizat mai
ales în cortex, edem interstițial important și leziuni ale tubilor.
 Leziunile au mecanism imunologic, declanșat de medicamente, apărut în boli
sistemice sau ca răspuns la distanță la infecții.
FACTORI ETIOLOGICI FRECVENȚI AI NREFITELOR INTERSTIȚIALE ACUTE
Medicamente (>75%) • Antibiotice: beta-lactamine, rifampicină,
ciprofloxacină, sulfamide
• Inhibitori ai pompei de protoni
• AINS (inhibitori COX1 sau COX2)
• Diuretice: furosemid
• Altele: alopurinol
Boli imune (10-15%) • Sindrom Sjögren, sarcoidoză, LES
• NIA cu uveită (TINU)
Reacții la distanță la infecții • Leptospira, Legionella, Streptococcus sp
(<10%) (scarlatină), Corynebacterium sp (difterie)
• Rickettsia, virus Epstein Barr
 NTI ACUTE
2. Nefritele interstițiale acute
de hipersensibilizare (2)
ETIOPATOGENIE:
 Agenții etiologici eliberează antigene tubulare, eventual modificate sub
acțiunea medicamentelor sau a infecției, care sunt apoi „plantate” în
interstițiu, respectiv, se comportă ca antigene incomplete (haptene), care se
fixează în membrana bazală tubulară.
 Mecanismul leziunii interstițiale pare imunologic, deoarece indiferent de
etiologie – medicamente, reacții la distanță la infecții, boli sistemice –
simptomatologia NIA include frecvent manifestări extrarenale de natură
„alergică” (erupții cutanate, eozinofilie) și reapare la reexpunerea la
medicamentul declanșant.
 Inflamația interstițială se poate resorbi fără sechele, dar uneori poate evolua
către fibroză interstițială.
 NTI ACUTE
2. Nefritele interstițiale acute
de hipersensibilizare (3)
SIMPTOMATOLOGIE:
 Debut la câteva zile sau săptămâni după inițierea tratamentului cu
medicamentul responsabil sau după infecția cauzală, dar poate fi și la câteva
luni în cazul AINS și al inhibitorilor pompei de protoni.
Manifestări renale:
 Injuria renală acută oligurică – cea mai frecventă modalitate de prezentare (în
1/3 din cazuri este severă, impunând hemodializă).
 Nefralgie prin distensia capsulei renale cauzată de edemul interstițial (rar).
 PA este normală.
 Examenul urinei relevă: proteinurie redusă, leucociturie (eventual cu
eozinofilurie), cilindri leucocitari (posbilil cu eozinofile), rareori hematurie
microscopică, dar nu și cilindri hematici.
 Ecografic: rinichii au dimensiuni crescute și edem al piramidelor renale.
 NTI ACUTE
2. Nefritele interstițiale acute
de hipersensibilizare (4)
Manifestări extrarenale:
 Asociere sugestivă ptr. NIA:
IAR
+ subfebră/febră
+ erupții cutanate
+ artralgii
+ eozinofilie
(asocierea apare rar, în mai puțin de 10%
din cazuri)
 Pot exista semne ale unei boli
sistemice: Sjögren, sarcoidoză, LES
 NTI ACUTE
2. Nefritele interstițiale acute
de hipersensibilizare (5)
TRATAMENT
 Întreruperea expunerii la medicamentul cauzal și evitarea reexpunerii sunt
obligatorii.
 Având în vedere patogenia imunologică, corticosteroizii par indicați, însă nu
există studii controlate.
 Corticosteroizii (pulsuri cu metilprednisolon sau prednison oral 1mg/kg pe zi)
pot fi administrați fie de la momentul diagnosticului, fie dacă după o săptămână
de la întreruperea expunerii funcția renală nu se ameliorează.
EVOLUȚIE
 Funcția renală se recuperează după întreruperea expunerii la medicamentul
cauzal, în săptămâni, uneori în câteva luni.
 Recuperarea este incompletă în aproape 40% din cazuri și, în timp, scăderea eFG
poate fi progresivă, impunând tratament substitutiv al funcțiilor renale în 10%
din cazuri.
 NTI ACUTE
3. Nefritele tubulo-interstițiale
acute de cauză infecțioasă
 Sunt determinate de invazia directă a agenților infecțioși în compartimentul
tubulo-interstițial.
 Cele mai frecvente în practică sunt acelea în care accesul agentului infecțios este
pe cale ascendentă -> PIELONEFRITA ACUTĂ
 Mai rar, accesul agentului infecțios se face pe cale hematogenă, în cadrul unor
infecții sistemice (Legionella, Leptospira, Brucella, Rickettsia, virus Epstein-Barr,
Adenovirus, Citomegalovirus, Hantavirus, BK virus, Candida albicans), favorizate
de imunodepresie terapeutică (transplant de organe) sau nu.
 Afectarea renală se manifestă prin modificări ale sedimentului urinar -
leucociturie, cilindri leucocitari -, proteinurie sub 1g/zi, eventual și IAR.
 Afectarea extrarenală se suprapune imunodepresiei și este caracteristică
agentului etiologic.
 Diagnosticul presupune evidențierea agentului etiologic (culturi, serologie etc).
 NTI CRONICE

 Nefropatiile tubulo-interstițiale cronice (NTIC) sunt un grup eterogen de

afecțiuni ale rinichiului, în care diferiți factori etio-patogeni produc leziuni
cronice interesând inițial și predominant tubii și interstițiul:
 aplatizarea epiteliului și dilatația tubilor
 fibroză interstițială
 infiltrat inflamator cu mononucleare, eventual granulomatos, ocazional și cu
neutrofile și eozinofile.
 *celulele epiteliale tubulare lezate pot suferi trans-diferențiere epitelio-
mezenchimala participând la inflamația și fibroza interstițială.
 Clinic, au frecvent o expresie ștearsă și puțin specifică, diagnosticul fiind stabilit
în cursul investigării cauzei scăderii cronice, fără cauză evidentă, a eRFG.
 O serie de elemente și aspectul ecografic al rinichilor pot sugera diagnosticul de
NTIC.
NTI CRONICE
 NTI CRONICE –
MEDICAMENTE/TOXICE
1. NTI determinată de analgezice (1)
DIAGNOSTIC:
1. Istoric de consum îndelungat (>5 ani) a unei cantități mari de preparate
analgezice conținând cel puțin două analgezice-antipiretice
2. NTI cronică, cu debut insidios :
 Poliurie cu nocturie
 Proteinurie redusă (<1g/zi)
 Sediment urinar nemodificat sau piurie sterilă
 Scădere lent-progresivă a eFG
± Episoade de colică nefretică + hematurie macroscopică + IAR -> NECROZĂ PAPILARĂ
3. Explorări imagistice (CT fără substanță de contrast sau ecografie) cu aspect
modificat al rinichilor:
 Dimensiuni mici  Cu ancoșe mari
 Contur neregulat  ±calcificări papilare
Aspect macroscopic in nefropatia la analgetice: pierdere de
substanta renala se datoreaza necrozelor papilare in ambii rinichi.

!Cauze de necroză papilară:

 Nefropatia analgezică
 Diabetul zaharat
 Uropatia obstructivă
 Siclemia
 Tuberculoza
 Pielonefrita acută severă
 NTI CRONICE –
MEDICAMENTE/TOXICE
1. NTI determinată de analgezice (2)
TRATAMENT:
 Oprirea administrării de amestecuri analgezice
 Măsuri de reducere a progresiei BCR
EVOLUȚIE:
 Scădere lent progresivă a eFG – vârsta medie la inițierea dializei 60 ani.
 În stadiile inițiale ale insuficienței renale, oprirea abuzului de analgezice
stabilizează declinul funcției renale și poate permite recuperarea funcției renale.
 ! Este asociată cu risc ridicat de carcinoame uro-epiteliale
 NTI CRONICE –
MEDICAMENTE/TOXICE
2. NTI endemică balcanică (1)
 Are distribuție geografică în văile care mărginesc Dunărea, în România, Bulgaria, Serbia,
Bosnia Herțegovina și Croația, unde sunt afectați locuitorii cu mai mult de 15 ani de
rezidență în zonă.
 Responsabili:
 acidul aristolohic provenit din planta Aristolohia clematitis
 micotoxina ochratoxină A care contaminează cerealele
 hidrocarburi policiclice provenite din depozitele de cărbune aflate aproape de
suprafață în zonă
 NTI CRONICE –
MEDICAMENTE/TOXICE
2. NTI endemică balcanică (2)
 Afectează în egală măsură ambele sexe.
 Debut >30 ani.
 Pentru diagnostic sunt obligatorii:
1. Criteriul epidemiologic
2. Demonstrarea afectării tubulare:
 Proteinurie de tip tubular
 Semne de disfuncție a tubilor (oligurie cu nocturie, glucozurie, aminoacidurie,
acidoză)
3. Excluderea altei nefropatii
 După mai mulți ani de evoluție apar anemia și reducere ireversibilă, lent progresivă a eFG.
 HTA de obicei lipsește.
 ! Apariția hematuriei trebuie atent investigată întrucât poate indica un carcinom uro-epitelial.
 NU există tratament specific.
 NTI CRONICE –
MEDICAMENTE/TOXICE
3. Alte NTI toxice
 NTI determinată de „ierburile chinezești” (contaminarea unor produse
naturiste indicate pentru slăbire cu Aristolochia clematitis) – aspect similar
nefropatiei endemice balcanice
 NTI datorată sărurilor de litiu (utilizate pentru tratamentul tulburărilor
psihice bipolare)
 NTI determinate de metale grele:
 Cisplatin (sare de platină) – utilizat ca antineoplazic
 Plumb
 Cadmiu
NTI CRONICE – DISMETABOLICE

 Nefropatiile tubulo-interstițiale prin depozite de microcristale sunt produse

de repetarea episoadelor de precipitare în tubi și în interstițiu a mai multor
substanțe - calciu, acid uric, oxalat de calciu, dihidroxiadenină, cistină -
rezultate din anomalii metabolice.
 Dacă precipitarea acută produce IAR prin obstrucție și necroze ale celulelor
epiteliale, persistența cristaluriei și repetarea episoadelor induc regenerarea
epiteliului.
 Epiteliul regenerat acoperă depozitele de cristale și le împinge spre
interstițiu.
 Încercările eșuate ale macrofagelor de a elimina cristalele din interstițiu
generează inflamație și fibroză, care pot evolua cu reducerea eRFG.
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
1. Nefrocalcinoza
 Nefrocalcinoza desemnează depunerea de săruri de calciu (fosfat sau oxalat) în
tubi și interstițiul renal.
 Cauze:
 hiperparatiroidismul primitiv (cea mai frecventă)
 Sarcoidoza
 intoxicația cu vitamină D (sindromul lapte-alcaline)
 acidozele tubulare renale
 rinichiul spongios medular
 Hiperoxaluriile.
 Manifestarea clinică constantă este poliuria.
 Diagnosticul este pus de obicei imagistic (depunere difuză de calciu în medulara
renală vizualizată prin computer tomograf) și trebuie urmat de cercetarea
cauzei.
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
2. Nefropatia gutoasă (1)
 Acidul uric are o solubilitate redusă în mediu acid, astfel încât în plasmă (pH 7,4)
98% se găsește în formă solubilă (urat).
 Concentrarea și acidifierea urinei în TCD favorizează precipitarea uratului,
intralumenal formându-se cristale de acid uric, având ca rezultat pe termen lung
litiaza din acid uric sau nefropatia „gutoasă” (nefropatie cu depozite de urați).
 Nefropatia gutoasă este caracterizată de acumularea de urați în interstițiu (tofi
gutoși) înconjurați de o reacție inflamatorie interstițială de „corp străin”.
 Se manifestă prin:
 proteinurie redusă,
 sediment urinar sărac,
 reducerea capacității de concentrare a urinei,
 HTA
 declin lent al eRFG.
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
2. Nefropatia gutoasă (2)
 Poate fi bănuită la pacienți cu BCR având:
i. niveluri serice ale acidului uric disproporționat de mari față de nivelul
creatininei
Creatinina serică Acidul uric seric
<1,5 mg/dL 9 mg/dL
1.5-2 mg/dL 10 mg/dL
>2 mg/dL 12 mg/dL
ii. antecedente de litiază cu acid uric sau gută;
iii. după excluderea unei alte afecțiuni renale.
 Tratamentul este cu:
 inhibitori ai xantin-oxidazei - Alopurinol (atenție la recțiile de
hipersensibilitate – sdr. Stevens-Johnson – mai frecvent la pacienții cu
insuficiență renală)
 Febuxostat (reacție de tip S-J mai puțin frecventă)
 Rasburicaza, Pegloticaza
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
3. Hiperoxaluriile

 Cauze:
• Sdr. de malabsorbție – boli inflamatorii cronice intestinale, pancreatită
cronică, by-pass intestinal
• Tratament prelungit cu antibiotice (reduce populația de Oxalobacter
fumigenes ce descompune oxalatul la nivel intestinal)
• Ereditară
 Tabloul clinic asociază simptomatologia condiției care a generat
oxalurie, istoric de urolitiază, nefrocalcinoză și insuficiență renală
progresivă.
NTI CRONICE – DISMETABOLICE
4. Nefropatia hipokalemică
 Hipokalemia (potasiu seric <3-3,5mmol/L) persistentă timp îndelungat (luni-ani)
a fost asociată cu leziuni tubulo-interstițiale:
 vacuolizări ale citoplasmei celulelor din TCP și TCD
 fibroză interstițială
 infiltrat inflamator sărac
 Manifestări clinice sunt poliuria cu nicturie și reducerea eFG.
 NTI CRONICE – ASOCIATE
BOLILOR HEMATOLOGICE
Mielomul multiplu (1)
 Mielomul multiplu este o boală hematologică determinată de
proliferare monoclonală plasmocitară fiind produsă în exces o
componentă monoclonală care poate precipita intratubular prin reacție
cu proteina Tamm-Horsfall, obstruând tubii (nefropatie mielomatoasă).
 Prrecipitarea este favorizată de hipercalciurie și de oligurie.
 Cilindrii induc reacție inflamatorie cu macrofage și celule gigante, inițial
asociată cu IAR, putând fi urmată în absența tratamentului, de atrofie
tubulară și fibroză interstițială.
 DIGANOSTIC:
 Demonstrarea componentei monoclonale în sânge și urină
 Plasmocitoză medulară >10%
 CRAB (hipercalcemie, creșterea cretininei, anemie, leziuni litice osoase)
 NTI CRONICE – ASOCIATE
BOLILOR HEMATOLOGICE
Mielomul multiplu (2)
 TRATAMENT
1. Creșterea diurezei cu soluție salină 0.9% în volum mare
!!! furosemidul trebuie evitat pentru că favorizează formarea cilindrilor
1. Terapie antimielomatoasă
 Dexametazonă
 Bortezomib
 Agenți alchilanti – melphalan sau ciclofosfamidă
 Transplant autolog de celule stem
 NTI CRONICE – ASOCIATE
BOLILOR HEMATOLOGICE

 În AMILOIDOZĂ poate exista depunere interstițială de amiloid, însă clinic

evidente sunt depozitele glomerulare și reducerea eFG.
 Celulele tumorale pot infiltra interstițiul în LIMFOAME MALIGNE și
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ.
NTI CRONICE – PRIN MECANISM
IMUNOLOGIC

 Sarcoidoza
 Sdr. Sjogren
 Lupusul eritematos sistemic
 Boala asociată cu IgG4
 Sdr. Behcet
 Bolile cronice inflamatorii intestinale
 Rejetul cronic al rinichiului transplantat
 NTI CRONICE – PRIN
MECANISM IMUNOLOGIC
SDR. SJÖGREN
• Boală autoimună primară sau asociată
unei alte boli autoimune (LES, PAR).
• Presupune infiltrare limfocitara a
glandelor exocrine, in special a celor
salivare si lacrimare, generând sdr.
sicca, cu xerostomie și xeroftalmie.
• Anticorpii specifici: anti RO și anti LA
• Afectare renală:
• Acidoză tubulară renală,
• NTI cr.
SARCOIDOZA
• Boală granulomatoasă multisistemică
ce afectează sistemul respirator al
adulților tineri.
• Caracteristic – granuloame non-
cazeoase ale organelor implicate.
• Afectare renală în 40% din cazuri, deși
frecvent este subclinică:
• Nefrită interstițială
granulomatoasă
• Nefrocalcinoză
• Obstrucție secundară fibrozei
retroperitoneale
 NTI CRONICE – PRIN
MECANISM IMUNOLOGIC
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
• Afectare interstițială prin depunere de
complexe imune (depozite de
imunoglobuline și complement) la
nivelul membranei bazale tubulare,
interstițiu sau ambele.
• Afectare interstițială este regăsită la
jumătate dintre biopsiile renale cu
nefropatie lupică.
• Foarte rar, depozitele tubulointerstițiale
de complexe imune sunt singura
manifestare din nefrita lupică.
REJET CRONIC AL RINICHIULUI
TRANSPLANTAT
 Datorită diferenţelor antigenice dintre
gazdă şi donator, rinichiul transplantat
este supus continuu unui fenomen de
respingere de către gazdă, care
implică imunitatea celulară şi pe cea
umorală.
 Poate avea și o componentă
medicamentoasă (inhibitori de
calcineurină).
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (1)

 Este caracterizată de apariția de

chisturi renale multiple în ambii
rinichi, asociate cu chisturi în alte
organe (ficat, pancreas, arahnoidă).
 Este cea mai frecventă afecțiune
genetică a rinichiului la adult (1:2000)
 Are o frecvență de 7-10% la bolnavii
cu TSFR.
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (2)
ETIOPATOGENIE
 Este o ciliopatie. Mutația interesează două gene - PKD1 și PKD2 - codificând proteinele
receptoare policistina-1 și policistina-2, care formează un complex cu funcție de receptor
mecanic (PC1) și de canal de calciu (PC2) la nivelul membranei cilului primar. O a treia genă -
GANAB care codifică o subunitate a glucozidazei-II, necesară pentru maturarea și exportul
din reticulul endoplasmatic a policistinei - poate, de asemenea, realiza fenotipul ADPKD.
 Gena mutantă este dominantă - jumătate dintre copiii unei persoane afectate vor dezvolta
ADPKD - și are o penetranță de 100%.
 Elementul patogenic central este reducerea concentrației calciului ionic în celulele tubilor,
consecutivă deficienței de policistină (PC1/PC2), policistina contribuind atât la intrarea
calciului în celulă, cât și la eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic în citoplasmă.
Reducerea nivelului intracelular al calciului inhibă activitatea fosfodiesterazei, enzima care
scindează cAMP, contribuind în acest mod la creșterea concentrației intracelulare a cAMP.
 Creșterea cAMP intracelular activează o serie de proteinkinaze, în final mTOR, rezultând
proliferarea celulară. De asemenea, crește expresia transportorului de clor la polul apical,
ceea ce mărește secreția de lichid în interiorul chistului.
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (3)
MORFOPATOLOGIE
 Rinichii sunt mult măriți, cu suprafața boselată de chisturi subcapsulare cu
epiteliu cuboid și conținut lichidian.
 Există infiltrat inflamator interstițial cu monocite și fibroză interstițială.
 Între chisturi pot fi observați nefroni intacți, unii cu glomeruloscleroză
maladaptativă.
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (4)
SIMPTOMATOLOGIE
 Deși chisturile pot apărea din copilărie, manifestările clinice se instalează din
decada a treia, în jurul vârstei de 35 ani.
Manifestări cronice: Manifestări acute (apar episodic):
 Poliurie  DURERE – datorată hemoragiei
intrachistice, infecției, litiazei
 HTA – apare în jurul vârstei de 35-40 ani,
înainte de reducerea eFG.  HEMATURIE macroscopică (35-50%)
declanșată de efort, traumatisme
 Dureri cronice lombo-abdominale –
abdominale, ruperea chisturilor în calea
determinate de volumul mare al chisturilor
urinară, tumorală
 Proteinurie redusă (<0.5 g/zi) inițial, poate
 INFECȚII ale chisturilor (10%)
crește pe măsură ce eFG scade reflectând
GSFS secundară  LITIAZĂ renală, frecvent urică (20%)
 Funcția renală se menține mult timp
normală, din decada a 5 a începe să scadă
accelerat.
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (5)
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (6)
Manifestări extrarenale:
 Chisturi hepatice – aproape constante după 45 ani
 Chisturi pancreatice, splenice, arahnoidă, ovar, vezicule seminale
 Anevrisme intra-craniene sunt mai frecvente și se rup mai devreme decât
cele observate la populația generală
 Prolapsul valvei mitrale – la 25% dintre pacienții cu ADPKD
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (7)
DIAGNOSTIC
 Ultrasonografic:
Vârsta Criterii
15-29 ani >3 chisturi, uni- sau bilaterale
30-39 ani >3 chisturi, uni- sau bilaterale
40-59 ani >2 chisturi în fiecare rinichi
>60 ani >4 chisturi în fiecare rinichi
Existența chisturilor cu alte localizări (ficat, pancreas, splină) poate
ajuta diferențierea de chisturile simple multiple

 Genetic – nu este utilizat curent. Poate fi indicat la donatorii potențiali de

rinichi cu istoric familial pozitiv, dar cu examen imagistic negativ.
!!Ancheta familială și investigarea rudelor apropiate (imagistic) este un element
important al diagnosticului.
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (8)
FACTORI PROGNOSTICI
Vârsta Genotipul Sex
<35 ani la diagnostic PKD1 masculin

Complicații
Rasa
Volumul rinichilor HTA precoce
Africani
>600 ml/m Ruptura/infecția chisturilor
Asiatici
Hematuria macroscopică

Factori de mediu
↓eGFR
Alte gene Fumatul, cafeina
Aportul de sare
Greutate mică la naștere
TSFR înainte de
55 ani
Ong ACM, et al. Lancet, 2015: 385: 1993–2002
 NTI CRONICE – EREDITARE
Boala polichistică autozomal
dominantă a rinichiului (9)
TRATAMENT
 Tratament antihipertensiv – control strict al valorilor PA cu inhibitori ai SRAA
 Controlul acidozei și al fosfatemiei
 Creșterea aportului de lichide (3-4 l/zi – egal repartizate în 24 ore) scade nivelul
plasmatic de ADH și nivelul de cAMP și teoretic și progresia chisturilor; util în
prevenția litiazei – nu este indicată la pacienții cu eFG<30 ml/min sau
hiponatremie.
 Antagonisți ai receptorilor V2R (vaptani – tolvaptan) – reduc creșterea volumului
rinichilor și scăderea eFG – indicați la pacienții cu BCR incipientă, cu indicii de
progresie rapidă
 Analogii sintetici ai somatostatinei (octreotid) – rezultate incerte în studii
controlate
 Controlul riscului cardio-vascular
 Tratamentul complicațiilor (anevrisme cerebrale etc)
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

 Obstrucția îndelungată a tractului urinar determină inițial dilatarea căii urinare în

aval de obstacol (uropatie obstructivă), apoi leziuni ale rinichiului și scăderea
eRFG (nefropatie obstructivă), eventual complicate cu infecții (pielonefrită
obstructivă).
 Hidronefroza desemnează dilatarea bazinetului și a calicelor, însă termenul nu
este echivalent cu acela de uropatie obstructivă, deoarece hidronefroza poate
apărea și în absența obstrucției, iar uropatia obstructivă poate să nu fie însoțită
de hidronefroză.
 Hidroureterul și hidrocalicoza desemnează dilatarea ureterului, respectiv cea a
calicelor.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

 Prevalență 3% în studii necropsice și printre pacienții cu TSFR; diferă în funcție de

vârstă și sex:
 <15 ani – prevalență mai mare la băieți din cauza malformațiilor de tract urinar
 Între 15-60 ani – prevalență mai mare la femei decât la bărbați – din cauza
neoplasmelor genitale și a sarcinii
 După 60 ani – frecvență mai mare la bărbați, în legătură cu patologia prostatică
 Etio-patogenie – obstrucția poate fi localizată oriunde de-alungul tractului urinar:
 Uni / bilaterală
 Completă / incompletă
 Acută / cronică
 Congenitală / dobândită
 Mecanică (intrinsecă sau extrinsecă) / funcțională
NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE
Obstrucția completă acută
ureterală
Determină un răspuns trifazic:
 După 2 ore – crește presiunea hidrostatică intra-ureterală de trei ori și este
transmisă în bazinet și în tubii colectori. Rezultă dilatația ureterului pentru a
preveni creșteri mai mari ale presiunii intra-ureterale. Răspunsul hemodinamic
constă în creșterea fluxului sanguin renal prin vasodilatația arteriolelor aferente,
probabil mediată de prostaglandine, determinând creșterea filtratului glomerular,
ceea ce mărește presiunea hidrostatică în tubii colectori peste cea determinată de
obstrucție, astfel încât RFG nu scade;
 între 2 și 6 ore, fluxul sanguin renal scade, prin vasoconstricția arteriolei eferente,
mediată de Ang-2, ADH și producția deficitară de NO; consecutiv RFG scade, dar
nu complet, astfel că presiunea ureterală continuă să crească;
 după 6 ore, vasoconstricția persistă, fluxul sanguin renal și eFG continuă să scadă,
iar presiunea intraureterală revine după 24 ore la valori normale.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE
Obstrucția completă acută
ureterală

 Recuperarea funcției renale depinde critic de durata obstrucției: în modele

experimentale, dacă obstacolul este îndepărtat după o săptămână, recuperarea
este aproape completă, în timp ce dacă obstacolul este îndepărtat după 6
săptămâni, nu se mai produce recuperare.
!!! Obstacolul trebuie îndepărtat cât mai repede pentru a preveni degradarea importantă a
funcției renale.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE
Obstrucția cronică

 În obstrucția cronică, fluxul sanguin este redus, presiunea intra-ureterală nu

variază în timpul contracției peristaltice și se menține aproape de nivelurile
bazale.
 Deci, presiunea intra-ureterală este menținută cu prețul reducerii eRFG și prin
dilatația compensatorie a bazinetului și a ureterului.
 Însă, creșterea progresivă a bazinetului comprimă progresiv parenchimul renal,
care se atrofiază (atrofie obstructivă).
OBSTRUCȚIA CRONICĂ PARȚIALĂ/COMPLETĂ UNILATERALĂ se manifestă prin
complicații:
 infecții urinare - frecvent
 Litiază -frecvent
 hipertensiune renin-dependentă - rar
 eritrocitoză – rar
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE
Obstrucția cronică

OBSTRUCȚIA CRONICĂ PARȚIALĂ BILATERALĂ SAU A RINICHIULUI UNIC:

 Are inițial consecințe clinice generate de afectarea nefronului distal.
 Capacitatea de concentrare a urinei este redusă și consecutiv apare poliurie ADH-
rezistentă cu nocturie și polidipsie.
 Dacă aportul de apă este inadecvat, pot apărea hipernatremie și hipovolemie.
 Defectul tubular distal se poate manifesta și ca acidoză metabolică tubulară
distală (hiperkalemică) sau prin pierdere de sare.
 Neexistând compensare prin rinichiul contra-lateral, insuficiența renală cronică
este frecventă.
 Deoarece simptomatologia subiectivă este minimă, obstrucția bilaterală sau a
rinichiului unic se prezintă frecvent ca insuficiență renală fără cauză aparentă.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

 Manifestările clinice ale nefropatiei obstructive

 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

DIAGNOSTIC
 Simptome ale tractului urinar inferior, istoric de infecții urinare sau de litiază.
 Poliuria cu nicturie
 Uneori – rinichi palpabili sau vezica urinară destinsă, sugerând obstacol
subvezical.
 Tactul rectal/vaginal poate decela modificările prostatei, respectiv ale colului sau
corpului uterin.
 Examenul urinei:
 densitate urinară scăzută,
 proteinurie redusă (<0,5g/zi) cu sediment frecvent nemodificat,
 în funcție de natura obstrucției poate exista hematurie izomorfă
 când infecția complică obstrucția - piurie.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

DIAGNOSTIC
 Examene imagistice:
 Ecografie – descrie consecințele obstrucției (ureterohidronefroza) și poate da detalii
despre starea parenchimului; e mai puțin utilă pentru a preciza natura obstacolului.
 Tomografia computerizată fără substanță de contrast – e superioară ecografiei; permite
precizarea naturii obstacolului
 Urografia intra-venoasă permite un examen complet, morfo-funcțional, mai ales în
obstrucțiile ureterale intrinseci,însă TC are o precizie superioară și iradiere mai mică.
 Rezonanța magnetică nucleară aduce informații morfologice și funcționale cu o precizie
superioară urografiei, iar tehnicile mai noi permit și evaluarea inflamației și fibrozei.
 Nefroscintigrama este utilă mai ales pentru evaluarea reproductibilă a funcției fiecărui
rinichi, permițând nuanțarea indicației de nefrectomie. De asemenea, permite cu
oarecare precizie diferențierea cauzei obstructive de cea non-obstructivă, prin testul cu
furosemid.
 NTI CRONICE – OBSTRUCTIVE

TRATAMENT
 În principiu, orice obstrucție trebuie îndepărtată cât mai repede, înainte de
apariția nefropatiei obstructive.
 Dacă nefropatia obstructivă este deja instalată, restaurarea fluxului urinar -
cateterism vezical, sonde ureterale sau derivații: nefrostomie, drenaj ureteral
extern - poate stabiliza sau încetini reducerea eRFG.
 Deoarece infecțiile sunt o complicație frecventă, tratamentul antibiotic țintit este
necesar.
 Nefrectomia intră în discuție în cazul atrofiei obstructive a rinichiului sau al
infecțiilor rezistente.
 NTI CRONICE
Nefropatia de reflux vezico-
ureteral
 Este definită de cicatricile focale ale rinichiului produse de refluxul vezico-
ureteral primitiv.
 Este cea mai frecventă anomalie congenitală a rinichiului și căilor urinare, având
o prevalență la copil de 1-6%.
ETIOPATOGENIE
 Din cauza unui defect de dezvoltare a mugurelui ureteral, deschiderea
ureterului este ectopică, proximo-laterală, traiectul submucos al tunelului
ureteral este mai scurt, astfel încât valva musculară intramurală uretero-vezicală
este incompetentă, permițând refluxul urinei în timpul micțiunii. Cicatricele apar
ca urmare a unei combinații dintre presiunea intratubulară crescută și infecție,
care produce fibroză și atrofii ale tubilor.
 Numărul cicatricilor este invers proporțional cu vârsta la diagnostic și direct
proporțional cu gradul refluxului, astfel încât refluxul persistă la mai puțin de 20-
30% în interval de 5 ani.
 NTI CRONICE
Nefropatia de reflux vezico-
ureteral
 Dacă persistența îndelungată a refluxului determină numeroase cicatrici, cu
distrugerea unui număr mare de nefroni, afectarea rinichiului continuă, chiar
dacă refluxul dispare.
 În timp, pot apărea hipertensiune arterială și glomeruloscleroză secundară, ca
răspuns la reducerea numărului de nefroni. De aceea, consecințele refluxului
vezico-ureteral pot deveni clinic manifeste chiar la adulți tineri, în jurul vârstei
de 30 ani.
 Manifestări clinice:
 hipertensiune arterială,
 proteinurie (uneori de domeniu nefrotic, însoțită de hematurie dismorfă)
 scădere inexplicabilă a eRFG.
 Anamneza relevă istoric de infecții urinare și enurezis din prima copilărie.
Gradele refluxului vezico-ureteral
 NTI CRONICE
Nefropatia de reflux vezico-
ureteral
 Examenele imagistice sunt esențiale pentru diagnostic -> ecografia arată rinichi
mici bilateral (sau unilateral) având conturul neregulat, prin alternanța zonelor
de atrofie corticală adiacentă cicatricilor cu zone de hipertrofie compensatorie.
 Deoarece cicatricele se formează în copilărie, depistarea precoce urmată de
tratament pot preveni instalarea la adult a nefropatiei de reflux.
 TRATAMENT:
 tratarea infecțiilor urinare, dacă există;
 tratamentul Bolii cronice de rinichi.