Sindromul infecios sever

SEPSIS
 Sepsis
Sepsisul: rspunsul inflamator sistemic al organismului la un proces infecios
dovedit sau supectat.

Proces continuu ce poate merge progresiv spre agravare (disfunc ie multipl de

organe) i oc septic (hipotensiune neresponsiv la repleia volemic/necesit
vasopresoare).

Dei mortalitatea prin sepsis a sczut n ultimii ani, sepsisul i ocul septic rmn
o problem major pentru sistemul de sntate (afecteaz peste 26 de milioane
de oameni anual), cu mortalitate foarte mare, de pn la 30%.

Diagnosticul precoce al sepsisului i iniierea terapiei adecvate, n primele 6 ore

de la debut, sunt principalii factori care contribuie la reducerea mortalitii
secundare sepsisului.

Factori favorizanti:
Cresterea numarului de pacienti cu imunodepresie
Folosirea extensiva a procedurilor invazive, chirurgie complexa
n SUA mortalitatea prin sepsis i oc septic
este mai mare dect multe alte boli majore
 Sepsis - definitie

clasic:
infecie fr tendin la autolimitare, cu evoluie spre agravare
i deces n absena terapiei; descrie traseul urmat de germeni

Poarta de intrareFocar septic primar Bacteriemie Metastaze septice

actual:
realizeaz o stadializare n funcie de gravitatea infeciei;
integreaza mecanismele patogenice care determin agravarea
evoluiei
 Sepsis definiia veche (1991-2016)

Infectie:
rezultatul agresiunii produse de bacterii/ virusuri/ paraziti/
fungi;
prezenta de micoorganisme intr-un loc steril raspuns
inflamator

SRIS sepsis sepsis sever oc septic SDOM

SIRS (sindromul de raspuns inflamator sistemic):

raspunsul organismului la agresiuni infectioase/ neinfectioase
necesita cel putin 2 criterii din:
T 38C/ 36C
Frecventa cardiaca 90/min
Frecventa respiratorie 20/min
NL 12.000/l / 4.000/l / >10%PMN imature
 Sepsis definiia veche (1991-2016)

Sepsis: SIRS + infectie cunoscuta / suspectata

Sepsis sever: sepsis + disfunctie de cel putin 1 organ

(CV, renal, respirator, ficat, hemostaza, SNC, acidoza
metabolica)

Soc septic: sepsis + hTA peste 1 h in ciuda unei umpleri

vasculare adecvate si / sau necesitatea utilizarii de
agenti vasopresori

SDOM (MODS, MSOF): disfunctii de cel putin 3 organe

astfel incat homeostazia nu poate fi mentinuta fara
interventie terapeutica
 Limitele acestei definiii

1. SIRS rspunsul ADECVAT al gazdei la un factor de

agresiune de natur infecioas sau non-infec ioas

2. Confuzie: ntre sepsis i sepsis sever

Sepsis = sepsis sever ???

3. Criterii de selecie diferite rezultate diferite

raportate n studiile clinice
 Noua definiie pentru sepsis
-2016-

Sepsis: disfuncie de organ amenintoare de via ca

urmare a rspunsului inadecvat al gazdei la infecie
infecie care conduce la disfuncie de organ,
echivaleaz cu vechea definiie de sepsis sever

Cum identificm pacienii cu sepsis?

scorul SOFA ( 2 puncte)
qSOFA (mai uor de aplicat clinic) ( 2 puncte)

JAMA. 2016;315(8):801-810
 Scorul SOFA
(Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)

JAMA. 2016;315(8):801-810
 quick SOFA (qSOFA)

(1) Hipotensiune arterial sistolic: < 100 mmHg

(1) Alterarea statusului mental
(1) Tahipnee (FR > 22/min)

Asocierea a cel puin 2 puncte prognostic sever (mortalitatea

intraspitaliceasc > 10%)

JAMA. 2016;315(8):801-810
 Noua definiie pentru oc septic
-2016-

ocul septic: sepsis care asociaz anomalii severe

circulatorii, celulare si metabolice i care conduc la
un risc crescut de deces comparativ cu sepsis-ul

Cum identificm pacienii cu oc septic?

pot fi identificai relativ uor: pacieni care

necesit vasopresor pentru meninerea PAM > 65
mmHg i au lactat seric > 2mmol/l (18 mg/dl) n
absena hipovolemiei (mortalitatea
intraspitaliceasc > 40%)

JAMA. 2016;315(8):801-810
Sindromul disfunciei multiple de organ

cardiovascular:
AV<55/min, TAS <80mmHg, pHa<7.25 cu paCO2<50mmHg

respiratorie:
FR<5/min sau > 50/min, paCO2>50mmHg, gradient alveolo-arterial n O2 >
350mmHg

renal:
debit urinar <480ml/24h sau <160ml/8 h, uree sanguin >120g/l (20mmol/l),
creatinin >3,5 mg/dl (310 mol/l)

hematologic:
NL<1000/mm3, NT <20.000/mm3, Ht <20%

neurologic:
scor Glasgow <7

hepatic:
CP <15%, factor V < 40%, bilirubina > 6 mg/dl (100 mol/l)
 Sepsis - etiologie

Importanta cunoasterii etiologiei sepsisului

Examenele microbiologice - OBLIGATORII

Tratamentul de prima intentie: criterii de

probabilitate statistica

Etiologia este diferita in functie de:

Localizarea infectiei
Infectii nozocomiale vs infectii comunitare
Factori legati de gazda (neutropenie, imunodepresie)
 Sepsis - etiologie

In functie de localizarea infectiei care a generat sepsis:

Infectii comunitare

Cutanate: streptococ, stafilococi

Tub digestiv: enterobacterii, anaerobi, enterococ

Cai biliare: enterococ anaerobi

Plaman: pneumococ, SAMS, H.influenzae

Cai urinare: enterobacterii (E.coli)

Endocardite: streptococ, enterococ, stafilococ

Genital: anaerobi, streptococ grup B, stafilococ, BGN

 Sepsis - etiologie

Infectii nozocomiale (predomina BGN)

Respiratorii: BGN (P.aeruginosa, Acinetobacter,

enterobacterii), SAMR

Urinare: enterobacterii (ESBL+)

Cateter: stafilococ, BGN

Infectii postoperatorii:
Ortopedie, chirurgie cardiovasculara: stafilococ, BGN
Digestive: BGN, enterococ, anaerobi
Genitourinare: stafilococ, BGN, anaerobi, levuri
 Sepsis - etiologie

In functie de teren

Neutropenie: coci G+ (frecventi), BGN (responsabili de severitate),

fungi

Splenectomie: pneumococ, H.influenzae, enterobacterii

Toxicomanie iv: stafilococ, BGN, Candida spp

Etilism, hemoglobinopatii: pneumococ, K.pneumoniae

HIV+: pneumococ, Salmonella spp

 Sepsis - etiologie

BGN: enterobacterii, piocianic, Acinetobacter

stafilococ auriu (leziuni cutanate) alb (proteze, cateter
venos central/periferic)
streptococi viridans (n scdere)
enterococ (n cretere)
fungi (Candida criptococ ) la imunodeprimai
virusuri: herpesvirusuri

Tendinte:
Cresterea ponderii germenilor G+ (stafilococi,
enterococi, cu scaderea implicarii streptococilor)

Cresterea proportiei de germeni R la antibiotice

(SAMR, VREF, BGN-ESBL; PRP)
 Sepsis - patogenie

CELULARE
Monocite/macrofage
PMN
Cel endoteliale, epiteliale
Citokine,
Exotoxine (GP/GN) chemokine
Endotoxine (BGN LPS)
Radicali
Fragmente perete bact
(peptidoglican, ac teichoic)
liberi de O
Enzime
UMORALE (proteaze)
Sistem complement
(C3a, C5a)
Coagulare-fibrinoliza
 Consecintele eliberarii de citokine

TNF-
Inflamatie: febra, mobilizare leucocite
CV: AV, hTA, inotrop (-), modificari endoteliale
Metabolic: acidoza
Hematologic: inhibarea eritropoezei, mielopoezei, CIVD
Renal: oligurie (IRA), necroza corticala

IL1, IFN iNOS NO (activitate potenta antibacteriana dar si

vasodilatatoare)

IL6, IL8

G/GM-CSF, tromboxani, prostaglandine, leucotriene

 Sepsis - patogenie

Agresiune microbiana mecanisme celulare, umorale

Citokine pro-inflamatorii Citokine anti-inflamatorii

TNF
IL1, IL8 IL4

-
IL6 IL10
IFN IL1ra
IL6

Inflamatie locala Cicatrizare, fibroza

si generala
 Placa turnanta in declansarea sepsisului sever si a socului
septic este lezarea endoteliului vascular, avand in vedere rolul
central al endoteliului vascular in mentinerea homeostaziei
tonusului vascular, permeabilitatii capilare si coagularii.
Homeostazia perturbata in sepsis de cascada
necontrolata: inflamatie, coagulare,
fibrinoliza

Mediatori pro-inflamatie
ol i za
Afectarea endoteliu
ib r in
Productie de trombina F

l ar ea
ag u ia
C o
flam at PAI-1
In TAFI
Proteina C
Homeostazie (Prot C
activata
endogen
inhiba PAI-1)
Sepsis = un cerc vicios inflamatie -
coagulopatie

Disfunctie endoteliala si microtromboze

Hipoperfuzie/ischemie

Disfunctie acuta de organ (sepsis sever)

DECES
 Sepsis-diagnostic
Etiologic

- HEMOCULTURA
+: cel puin 2, sau 1 germene sigur patogen sau saprofit la imunodeprimat
-: germene care crete greu sau necesit medii speciale, AB naintea recoltrii

- Culturi din focare septice: cutanate, profunde...

- Ag circulante: CIE, latex aglutinare

- Serologie: Legionella, Coxiella, Brucella; Ac anti acid teichoic, Ac

antistafilolizin

Elemente nespecifice: HG, teste pentru boala de fond sau pentru

explorarea SDOM
Variabile generale:
Febra (> 38,3gC) sau hipotermie (< 36gC);
Frecventa cardiaca > 90/minut sau mai mult de 2 deviatii standard peste valoare normala ajustata varstei;
Tahipnee;
Alterarea statusului mental;
Edeme semnificative sau balanta pozitiva pentru lichide (>20 ml/Kg pe 24 de ore);
Hiperglicemia (>140mg/dl) in absenta diabetului;

Variabile inflamatorii:
Leucocitoza (WBC > 12000/mmc) sau leucopenie (WBC < 4000/mmc);
Numar normal de leucocite dar cu >10 % forme tinere;
PCR peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
Procalcitonina serica peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;

Variabile hemodinamice:
Hipoteniunea arteriala (TAS <90 mmHg, TAM <70 mmHg sau o scadere a TAS cu >40 mmHg la adult sau cu mai mult de 2
deviatii standard fata de valoare normala ajustata varstei);
Variabile legate de disfunctia de organ:
Hipoxemie arteriala (PaO2/FiO2 <300);
Oligurie acuta (diureza < 0,5ml/Kgc/h pentru cel putin 2 ore consecutiv in ciuda repletiei volemie adecvate);
Creatinina serica > 0,5mg/dl;
Alterarea parametrilor de coagulare (INR >1,5 sau aPTT >60sec);
Ileus (absenta zgomotelor intestinale);
Trombocitopenie (< 100000/mmc);
Hiperbilirubinemie (BT >4mg/dl);

Variabile legate de perfuzia tisulara:

Hiperlactatemia (>1mmol/L);
Scaderea reumplerii capilare;
 Procalcitonina (PCT) marker de sepsis
PCT precursor al calcitoninei

n absena unui proces infecios, are un nivel seric sczut, expresia genelor CALC- I i
CALC-II fiind restricionat n celulele endocrine tiroidiene i la nivel pulmonar

ARNm al PCT a fost detectat n diferite esuturi extra-tiroidiene (hepatic, renal,

pancreatic, esut adipos, testicular sau ovarian) i la nivelul leucocitelor

PCT poate fi detectat n plasm la valori ridicate n 3-6 ore de la debutul infeciei, cu
valori crescnde direct proporional cu gravitatea tabloului clinic, de la sepsis la sepsis
sever i oc septic.

Factorii inductori ai expresiei genei CALC -I i sintezei precursorilor calcitoninei sunt

reprezentai de citokinele pro-inflamatorii (TNF, IL1, IL6) i endotoxinele
bacteriene.

n infeciile virale are loc sinteza crescut de IFN , citokin care scade transcrierea
genei CALC I.
PCT marker precoce de sepsis
Tratamanetul AB ghidat de PCT
 Sepsis - tratament
Antimicrobian
recunoaterea infeciei
bacteriene severe (teren,
tablou clinic);
alegerea antibioticului (sediul
infeciei, bacterie i
susceptibilitatea la AB, teren);
stabilirea posologie, ritm de
administrare;
supravegherea AB terapiei
(clinic, bacteriologic).
Patogenic + al bolii de fond
sepsis: tratam antiinflamator;
oc septic: umplerea patului
vascular + inotrop pozitiv +
inhibitor al NO;
detresa respiratorie: scderea
aderrii PMN la endoteliul capilar
pulmonar;
tulburri de coagulare:
antitrombina III + proteina C;
protezarea insuficienelor organice
Mortalitatea prin sepsis n funcie de momentul
instituirii tratamentului AB corect
 Particularitatile tratamentului antibiotic in
sepsis
Administarea cat mai rapida dupa ridicarea suspiciunii de sepsis pe baza criteriilor
empirice in functie de localizarea portii de intrare, de terenul pacientului, de locul de
dobandire al infectiei (comunitar/ nozocomial) si de cunoasterea profilului de sensibilitate
generala si locala a germenilor;

Se prefera initial administrarea de asocieri de antibiotice pentru largirea spectrului,

atunci cand se suspecteaza o posibila infectie polimicrobiana, pentru prevenirea selectarii
rezistentei bacteriene si pentru efectul antibacterian sinergic;

Se recomanda dezescaladarea schemei de tratament atunci cand se identifica agentul

patogen si este disponibila testarea sensibilitatii;

Se prefera administrarea pe cale parenterala (intravenoasa);

Durata terapiei antibiotice este in medie de 7-10 de zile; un tratament prelungit se

recomanda la pacientii cu raspuns clinic lent, focare infectioase dificil de drenat sau
bacteriemie cu Staphylococcus aureus; anumite infectii fungice sau virale la pacientii cu
imunodepresii severe (neutropenie severa) necesita un tratament prelungit;
 Alegerea antibioticului n infecii severe

Empiric bazat pe date ASOCIERI de antibiotice:

epidemiologice privind etiologia;
lrgirea spectrului;
In funcie de ecologia
serviciului i ulterior adaptat n evitarea apariiei mutantelor
funcie de rezultatele rezistente;
bacteriologice;
sinergie in actiune.
Iniial activ pe BGN (piocianic
mai ales)

+/- glicopeptid +/-antifungic

Data on file, Aventis Pharma

Influena tratamentului antibiotic inadecvat
asupra mortalitii
Tratament AB initial adecvat

Tratament AB initial inadecvat

mortalitate (%)
Influena tratamentului antibiotic inadecvat
asupra mortalitii

AB adecvat AB inadecvat
% mortalitate

Bacteriemii Pneumonie nozocomiala/PAV

Influena tratamentului antibiotic
inadecvat asupra mortalitii

AB adecvat AB inadecvat

% de pacieni
Alegerea antibioticului n infecii severe
 Prescrierea antibioticelor n tratamentul
infeciilor severe (1)
Posologie:
fix: aminoglicozide, glicopeptide, fluorchinolone, macrolide;

adaptat gravitii infeciei i sensibilitii germenelui

presupus: betalactamine;

cu doz iniial de ncrcare: AB concentraie dependente

sau cele cu T1/2 lung (teicoplanina) pentru atingerea rapid
a echilibrului.

Ritm de administrare:
AB timp/concentraie dependent + condiii particulare de teren (IR)
 Prescrierea antibioticelor n tratamentul
infeciilor severe (2)

Calea de administrare

IV de referin! (evit absorbia inegal, c% ridicate

obinute rapid)

IM convine pentru AB cu T1/2 lung la pacieni fr tulburri

de coagulare;

oral: pentru FQ, formele orale i cele injectabile sunt

bioechivalente;
 Supravegherea tratamentului antibiotic

Clinic:
evoluia curbei termice,
starea general,
starea focarelor infecioase primare/secundare,
dispariia elementelor SRIS.

Laborator:
nespecific: HLG, sdr. inflamator etc
specific: ex. bacteriologice (hemocultur,etc) determinare de
nivel seric de antibiotic, NEI/NEB

Urmrirea efectelor adverse (clinic i laborator).

 Tratamentul n funcie de etiologie
Stafilococ

MS: oxacilin + aminoglicozid

MR:
teicoplanin/vancomicin+
rifampicin
fosfomicin, acid fusidic
fluorchinolon/AG (R mare a stafilococului MR)
dalfopristin/quinupristin
linezolid
 Tratamentul n funcie de etiologie

Enterococi

amoxicilin/ piperacilin + AG

teicoplanin/vancomicin (teicoplanin activ pe fenotipul van

B si van C)

dalfopristin/ quinupristin

daptomicina

linezolid
 Tratamentul n funcie de etiologie

Enterobacterii

Variabilitate n activitatea antimicrobian a diverselor

AB efort pentru identificare corect i antibiogram

C3G/C4G +
aminoglicozide
Fluorchinolone

ureidopeniciline (poart de intrare digestiv)

carbapeneme
 Tratamentul n funcie de etiologie

Piocianic : ntotdeauna asocieri de antibiotice

Betalactamin antipiocianic:

carboxipenicilina: ticarcilina (Ticarpen)+/- ac clavulanic (Timentin) - R in crestere

ureidopenicilin: piperacilin (Pipril) +/- tazobactam (Tazocilin)

C3G: ceftazidim (Fortum), cefoperazona (Cefobid)

C4G: cefpirom (Cefrom), cefepim

carbapeneme: imipenem (Tienam), meropenem (Meronem)

Aminoglicozid: amikacin, isepamicin > gentamicin, tobramicin

Ciprofloxacin

Fosfomicina
 Tratamentul n funcie de etiologie

Anaerobi

metronidazol

clindamicina

ureidopeniciline (piperacilina)

carboxipenicilina (ticarcilina) + IBL (ac clavulanic) = Timentin

amoxicilin +IBL (ac clavulanic) = Augmentin

carbapenem: imipenem (Tienam), meropenem (Meronem)

 Consecinele unui tratament antibiotic
neadaptat
PENTRU INDIVID
tratament antibiotic neadaptat
modificarea tabloului clinic infecios
ineficacitate agravare

tratament antibiotic nejustificat

modificarea florei
selectarea de REZISTEN
toxicitate

PENTRU COLECTIVITATE
presiune de selecie REZISTEN
costuri pentru sntate