Sunteți pe pagina 1din 75

AVORTUL

Prof. Univ. Dr. Anastasiu Doru

DEF : - dupa OMS intreruperea intempestiva a cursului sarcinii pina la 28


S.A., rezultand un fat neviabil cu greutatea sub 1000g
- in SUA : - intreruperea cursului sarcinii sub 24 S.A. rezultand un fat sub 500g
Frecventa : - variabila in limite largi si in functie de legislatia tarii respective si
de aplicarea definitiei de avort
In general se apreciaza ca 1/3 din numarul total de sarcini se pierd prin AVORT

AVORT

1.spontan
2.la cerere
3.terapeutic
4.provocat (complicat, criminal)

AVORTUL SPONTAN
Este avortul indus intempestiv.
Poate avea o cauza :
- cunoscuta
- necunoscuta
- intricarea mai multor factori
INCIDENTA AVORULUI
SPONTAN

AVORTUL
SPONTAN

CRESTE ODATA
CU REPETAREA
LUI

BOALA ABORTIVA

1.endocrin
2.imunologic
3.genetic
4.prin patologie placentara
5.prin anomalii uterine
6.psihic

Factori materni :
- constitutia biologica
- patologia

ETIOLOGIA
AVORTULUI
SPONTAN

Factori ovulari :
- de obicei induc
avortul pina in
luna III

- incompatibilitatea de grup ABO si Rh


- insuficienta cervico-istmica
- endometrioza
- sinechie uterina
- stari alergice
- boli infectioase (toxoplasmoza)
- stari toxice
- tulburari de statica pelvina
- hipoplazia uterina
- factori psihici
hematom decidual
oprirea in evolutie a
sarcinii
eliminarea acesteia
din uter

Factori fetali
malformatii congenitale
Factori traumatici
Intoxicatiile cronice : Pb, Hg, alcool, droguri
Factori carentiali
vitamine, alimente

FORME CLINICE ALE AVORTULUI


1. Amenintare de avort :

- dureri lombare
- dureri pelvine
- cresterea tonusului uterin

2. Iminenta de avort :

- dureri pelvine accentuate cu caracter colicativ


- singerari (metroragii)
- dehiscenta colului uterin (orificiul extern al colului)

3. Avortul in curs :

- prezenta contractiilor uterine


- orificiul colului deschis
- prolabarea pungii amniotice prin col
- membrane rupte spontan

4. Avortul incomplet :

- metroragie abundenta
- dureri pelvine
- ascensiunea temperaturii
- eliminari de cheaguri sanguine
- deschiderea orificiului colului uterin
- resturi ovulare sau placentare in cavitatea
uterina palpabile la tuseu
- poate fi :
- intr-un timp
- in doi timpi
- in trei timpi (dupa cum se
elimina progresiv embrionul,
placenta si caduca)

Avort complet : - oul se elimina intr-un singur timp in totalitate


in toto - metroragia este persistenta datorita caducei
- intotdeauna trebuie chiuretat

SIMPTOMATOLOGIA AVORTULUI INCOMPLET


- depinde de momentul adresabilitatii :

- imediat
- tardiv

- starea generala influentata


- metroragie :
- intermitenta
- persistenta
- fudroianta
- dureri pelviabdominale cu caracter colicativ
- eliminarea produsului de conceptie
- col deschis , impastat
- uter globulos, contractat
- perceperea de resturi ovulare in aria colului si in cavitatea uterina

DIAGNOSTIC POZITIV : - anamneza


- examen general
- examen local (valve, tuseu)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :

- sarcina extrauterina
- endometrita acuta
- polip endocervical
- tumori vaginale
- cancer de col uterin
- chist ovarian semitorsionat
- dismenoree
- enterocolita
- hemoragie de privatiune la anticonceptionale

TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN


- in functie de forma clinica in care este bolnava in momentul internarii
- in primul rind se apreciaza viabilitatea produsului de conceptie (test sarcina,
beta-HCG, ecografic)
- dorinta femeii de a pastra sarcina
- internare, repaus la pat
- evitarea factorilor stresanti, traumatici
- eliminarea factorilor favorizanti producerii avortului
- Tratament medicamentos :
- antispastice (papaverina, scobutil, No-spa)
- antiprostaglandinice (aspirina, indometacin)
- hormonal (alilestrenol, gravibinon, utrogestan)
- inhibante ale contractiei uterine (Partusisten, Duvadilan)
- cerclaj al colului uterin la 14-16 S.A.
- chiuretaj uterin

AVORTUL LA CERERE

- avortul efectuat pina la 14 S.A.


- efectuat in conditii de securitate
- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie
- se poate efectua prin aspiratie sau chiuretaj uterin

AVORT TERAPEUTIC
- avort indus medicamentos pina la 24 S.A. la gravidele la care sarcina pune in pericol
viata femeii
- inductia se face prin :

- punctie intraamniotica (se introduce ser


fiziologic hiperton 160-180ml)
- medicamentos : - perfuzie ocitocica
- administrare de
prostaglandine (misoprostol)
- mecanic : dilatarea colului uterin :
- laminare
- sonde Krause sau Foley
- mica cezariana (cezariana parva) in ultima instanta

AVORTUL PROVOCAT (COMPLICAT)

avort criminal

nr. mare de victime 500-550femei/an?


intre 1967-1989

manevra empirica

conditii insalubre complicatii

Manevrele de provocare ale avortului erau demne de a fi subiecte pentru cele mai
fanteziste romane :
- andrele, catarge de vaporase, sonde, cuie lungi, tulpini de muscata, stilouri, etc

umeda - cea mai grava era injectarea de substante toxice


in cavitatea uterina (spirt, iod, apa oxigenata,
parfum , detergenti, ser fiziologic)

uscata mentinerea unei sonde Foley in colul uterin


24 ore sau pana la inducerea contractiilor
uterine
Metode
de provocare

digestive ingestia de substante toxice,


medicamentoase (anticonceptionale, diazepam,
vin fiert, tuica fiarta)

fizice :

bai fierbinti
ridicarea de greutati
alergari
sarituri de la inaltime
lovirea abdomenului

STADIALITATEA AVORTULUI COMPLICAT


(BURNETT-ALESSANDRESCU)
- important pentru stabilirea conduitei terapeutice
- depinde de extinderea loco-regionala a procesului infectios
STADIUL I :
- procesul infectios strict localizat strict la continutul
cavitatii uterine fara sa depaseasca endometrul
- uter mobil, nedureros la palpare si mobilizare
- anexe nepalpabile
- fundurile de sac vaginale suple
STADIUL II :
- procesul infectios depaseste bariera endometriala si
intereseaza anexele, parametrele si ligamentele largi
- uter dureros la palpare si mobilizare, marit de volum
- anexe palpabile, dureroase
- fundurile de sac vaginale scurtate, dureroase
- febra mare
STADIUL III :
- proces infectios extins la excavatia pelvina sau la
intreaga cavitate peritoneala
- in stadiile II si III avortul se poate complica cu soc septic, IRA, CID
AVORT TOXICO-SEPTIC

FORME CLINICE ALE AVORTULUI COMPLICAT


1. Avort complicat stadiul I febril
2. Avort complicat cu stadialitate depasita II si III :
- miometrita
- parametrita
- abces uterin
- abces al ligamentului larg
- salpingoovarita - abces tubo-ovarian
- pelviperitonita
- peritonita generalizata
3. Avort complicat cu soc septic :
- reversibil
- reversibil tardiv
- refractar se asociaza cu :
- alterarea coagularii
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- insuficienta respiratorie
- insuficiente organice multiple

4. Avortul complicat cu necroza uterina

5. Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie

DIAGNOSTICUL POZITIV DE AVORT COMPLICAT


- confirmarea anamnestica a manevrei abortive
- stare generala alterata
- temperatura , constant peste 38
- pulsul accelerat (peste 100/min)
- TA scazuta
- indicele de soc subunitar (TA/puls <1)
- diureza scazuta oligurie, anurie
- coloratia tegumentelor (palida)
- mucoase cianotice
- necroza extremitatilor (nas, degete, brate)
- examenul general pe aparate va aprecia starea functionala a acestora
- examenul local ginecologic : permite aprecierea extensiei loco-regionale a
infectiei si stadializarea

gingivoragii

nas aramiu
hemoragii intraoculare

EXAMENE PARACLINICE
1. Explorarea bacteriologica :
- frotiu colorat Gram
- culturi din secretia colului cu indentificarea germenului si antibiograma
- hemocultura (recoltarea in timpul frisonului)
- lichid intraperitoneal ( recoltat intraoperator)
2. Explorarea hematologica :
- hematii, Hb, Ht ( anemia)
- leucograma
leucocitoza ( 20-25.000/ml) , deplasarea formei
leucocitare spre formele tinere ( poate apare chiar
leucopenie tranzitorie si chiar reactie leucemoida)
3. Explorarea metabolica evidentiaza :
- hipoglicemie in formele grave
- acidoza metabolica progresiva
- hipoxemie
4. Explorarea echilibrului fluido-coagulant :
- trombocitopenie
- fibrinogen scazut
- TQ, T Howel crescut

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- peritonite de alta natura (apendiculara, ulcer perforat, biliara)
- sarcina extrauterina
- avort spontan
- ruptura de splina
- infectii urinare ( pielonefrita, glomerulonefrita, cistita)

TRATAMENTUL

1. Tratamentul leziunilor primare :


- rezolvarea ginecologica a focarului septic
- tratamentul antimicrobian
- eficienta masurilor de terapie intensiva este conditionata de eradicare
focarului septic
- combaterea focarului
Pentru reusita imediata, masuri oportune (Pius Brinzeu)
- perfuzie
P
R - respiratie (oxigenare)
I - inima (sustinerea functiei cardiace)
M - medicamente (tratament medicamentos)
O - origine (tratament etiologic)

Combaterea infectiei :
Tratamentul antibiotic in asociere pentru acoperirea spectrului microbian :
- cefalosporina generatia III + Metronidazol
- Penicilina + Gentamicina + Metronidazol
Rezolvarea focarului infectios
Stadiul I
Stadiul II reconvertit in std I

Stadiul II neconvertit
Stadiul III

chiuretaj uterin dupa mnim


24-48 ore de antibioterapie

histerectomie totala

Hemoragia abundenta poate impune chiuretajul uterin hemostatic de necesitate


sau histerectomia totala de extirpare a focarului septic

COMPLICATIILE AVORTULUI PROVOCAT

COMPLICATII

Imediate : - moartea subita :


- reflexa
- prin embolie
- accidente cardio-respiratorii
Precoce :

Tardive :

- hemoragia anemie secundara


- soc endotoxinic
- sindrom infectios
- IRA
- CID
- insuficienta hepato-renala
- abces cerebral

- leziuni inflamatorii cronice


- anemie secundara posthemoragica
- leziuni uterine
- menopauza chirurgicala
- sinechie uterina
- sterilitatea

Favorabil in stadiul I si II

PROGNOSTIC

Rezervat in stadiul III :- mortalitate materna mare


- sechelaritate mare

COMPLICATIILE AVORTULUI COMPLICAT IN ORDINEA


GRAVITATII
- decesul
- insuficienta organica plurifunctionala
- insuficienta hepato-renala
- IRA
- CID
- soc toxico-septic
- peritonita generalizata
- pelviperitonita
- perforatia uterului
- lezarea viscerelor abdominale (ansa intestinala, vezica, ureter)
- hemoragie abundenta
- anemie secundara post hemoragica
- menopauza chirurgicala
- leziuni inflamatorii cronice
- sterilitate
- tulburari psihice postavort

SARCINA EXTRAUTERINA

SARCINA EXTRAUTERINA
DEF : SE este o entitate clinica reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului in
afara cavitatii uterine
trompa uterina (98%)
Grefarea oului
in SE se face

ovar (1%)
in regiunea cervicala
in cavitatea abdominala

Sarcina ectopic reprezint o entitate nosologic


clasic, comun, dar de permanent actualitate n
practica obstetrical contemporan, datorit dinamicii
sale ascendente, determinat de prezena i
persistena n specialitate a unor factori de risc
consacrai, evideni sau relativi
n ultimele decenii, n ntreaga lume, se nregistreaz o
cretere constant, progresiv a incidenei acestei
patologii (1 4% din sarcini), n condiiile n care se
fac eforturi permanente de diagnostic precoce, prin
metode moderne, sofisticate
n prezent, mortalitatea matern consecutiv
complicaiilor sarcinii ectopice a sczut evident,
aproape de apte ori fa de deceniile precedente, dar
morbiditatea indus de aceasta se menine
ridicat prin afectarea fertilitii la femei aflate la
vrsta procreaiei, constituind o problem de
sntate public

Varietile anatomo-clinice de referin ale


sarcinii ectopice sunt:

Tubar, cea mai frecvent (95 - 98%)


Uterin
Cervical (0,1%)
Intraligamentar
Ovarian (0,5 - 3% din sarcinile ectopice)
Abdominal (0,3 - 1% din sarcinile ectopice)
Sarcina ectopic multipl
Sarcina heterotopic (simultan,
combinat), 0,7 - 1,3% din totalul sarcinilor
obinute prin FIVETE
Sarcina n trompe accesorii
Sarcina dup histerectomie subtotal sau
total (foarte rar): tubar, n spaiul
vezico-vaginal, pe colul restant

Varietile anatomo-clinice de referin ale


sarcinii ectopice

Varieti anatomo-clinice
1. implantare normal
2. implantare istmic
3. sarcin interstiial
4. sarcin tubar istmic
5. sarcin tubar ampular
6. sarcin tubo-ovarian
7. sarcin ovarian
8. sarcin abdominal
9. sarcin cervical

Varietile anatomo-clinice de referin ale sarcinii


ectopice

Seciuni la nivelul unei


sarcini ectopice tubare

Localizri ectopice ale


gestatiei

Factorii de risc actuali implicai n apariia


gestaiei ectopice (Ian Buss, 2005):
antecedente de sarcin tubar
antecedente de chirurgie tubar, incluznd i
sterilizarea tubar, indiferent de procedeu
antecedente de boal inflamatorie pelvin
demonstrat prin laparoscopie
dispozitivul intrauterin contraceptiv,
tulburri hormonale: patologie de ovulaie,
insuficien luteal
tratamentul sterilitii, reproducerea asistat,
salpingita istmic nodoas
tabagismul

Sarcina tubara

pavilionara (fimbriala, infundibulara 55%)


1/3 mijlocie (istmica ) 10%
emergenta trompelor (interstitial) 9%

Frecventa :

SUA
Danemarca
Franta
Anglia
Japonia

1/200 nasteri
1/500
1/678
1/230
1/78

Bucuresti
Bega

1/86 ( Alessandrescu)
1/25 ( Anastasiu )

MECANISMUL NIDATIEI ECTOPICE


a. Tulburari in migratia oului datorita tulburarilior in miscarea cililor si in
contractilitatea trompei
b. Modificari anatomice ale trompei date de bride, angulatii, stenoze
postinfectioase

EVOLUTIA SARCINII EXTRAUTERINE

SE
dezvoltarea oului

decolarea oului

hematosalpinx
ruperea peretilor
trompei

avort tubar
hemoperitoneu

SIMPTOMATOLOGIA SARCINII TUBARE

Dupa Mondor

debut

apendicular (cind SE este


localizata in trompa dr.)
infectios febril (hematocel
pelvin infectat )
avortogen (metroragie mai
abundenta)
intestinal (dureri colicative
abdominale)
anexial (imita simptomatologia
unei anexite subacute )

PRINCIPALELE SIMPTOME
1. Durerea pelviabdominala continua cel mai important simptom
2. Semne subiective de sarcina (greturi , varsaturi)
3. Singerare vaginala sau spotting singerare redusa, culoare maro inchis
intermitenta sau continua cu microcheaguri
4. Amenoree sau hipomenoree in una din lunile precedente debutului
5. Examen local :
uter ceva mai marit de volum necorespunzator perioadei de
amenoree
col impastat cu caractere de sarcina
laterouterin formatiune tumorala cu sant de delimitare fata de
uter
dureri accentuate la mobilizarea uterului sau la palparea
formatiunii tumorale sau a zonei anexiale

SISTEMATIZAREA SEMNELOR SARCINII ECTOPICE


1

S. Laffout

durere abdominala inalta iradiata in umar

S. Cullen

coloratia albastra a ombilicului

S. Solowij

consistenta de zapada a Douglasului

S. Proust

tipatul Douglasului

S. Pajot

modificarea menstruatiei

S. Pinard

colul mai putin ca in sarcina uterina

S. Ody

strigatul vezical la presiune

S. Herzfeld

mictiuni imperioase in caz de ruptura a trompei

S. Banki

durere provocata de impingerea in sens ventral a colului

10

S. MeylanMossadegh

durere localizata anal (tenesme)

11

S. Stihr

durere provocata de percutia abdominala

12

S. Hegar
superior

semnul sarcinii situat la nivelul fundului uterin in sarcina


angulara

13

S. Ruge-Simon

oblicitatea fundului uterin in sarcina interstitiala cu punct


de reper insertia ligamentului rotund

14

S. Ruuf

situarea ventroexterna a ligamentului rotund cu trompa


laterala si asimetria anexelor in sarcina interstitiala

15

S. Mac Leod

chiuretaj uterin negativ

16

S. Morris

subicter (uneori doar scleral)

17

S. Mondor

durerea fundului uterin in avortul tubar

18

S. Hard

bombarea ombilicala unilaterala

19

S. Legeren
Mathieu
Guibul

durere incrucisata fata de situarea sarcinii tubare

20

S. Georgescu

lizereu cianotic peribucal

Chiuretajul cavitii uterine

anamneza

DIAGNOSTIC
POZITIV

amenoree sau hipomenoree


in lunile precedente

examen general
examen local
examene paraclinice :
- test de sarcina
- beta-HCG seric sau urinar crescut
- ex. ecografic
- HSG
- laparascopie diagnostica

evidentierea sacului
ovular extrauterin

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- sarcina intrauterina in primul trimestru


- iminenta de avort
- avort incomplet
- BIP
- metroanexita chistica
- uter fibromatos hemoragic (nodul intraligamentar)
- sarcina intrauterina pe uter cu fibrom pediculat
- piosalpinx
- apendicita acuta

SE RUPTA- INUNDATIE PERITONEALA


(HEMATOPERITONEU)
ruptura trompei

hemoperitoneu

soc hemoragic

durere violenta (lovitura de pumnal in burta) + lipotimie


instalarea
starii se soc :

- stare general influentata


- paloarea tegumentelor
- hipotensiunea arteriala
- tahicardie
- tahipnee
- semnul valului (abdominal)
- aparare musculara (Bloomberg pozitiv )
- bombarea Douglasului

Diagnostic pozitiv :

- anamneza
- ex general
- ex local mult ingreunat datorita sensibilitatii crescute
- tipatul Douglasului
- ecografie evidentiaza hemoperitoneul
- punctia Douglasului singe lacat cu microcheaguri

Diagnostic diferential :

- chist ovarian torsionat


- apendicita acuta
- ocluzia intestinala
- colica renala
- ruptura de splina
- perforatia uterina
- ulcer gastric perforat
- chist ovarian eclatat
- sindrom intermenstrual

Puncia Douglas-ului

TRATAMENT
Laparatomie de urgenta- salpingectomie totala

Salpingectomie total simpl. Arteriolele din mezosalpinx se


leag separat. n cartu: dispoziia vaselor arteriale din
mezosalpinx

Salpingectomie cu rezecie cuneiform a poriunii interstiiale:


A Sutura cornului uterin. B Sutura mezosalpinxului

Salpingectomie total simpl. Aa cum sunt plasate pensele de


hemostaz, nu este menajat arcada vascular (dup Peham).

Salpingectomie total simpl. Linia de incizie a mezoului,


ct mai aproape de tromp, pentru a menaja arcada
vascular tubar. La nivelul istmului pensa de hemostaz
prinde numai trompa.

Salpingectomie retrograd (procedeul Mocquot)


a secionarea trompei la nivelul cornului uterin i linia de
incizie a mezosalpinxului
b Ligatura vaselor hrnitoare din arcada tubar
c Sutura foielor mezosalpinxului

Salpingectomie subseroas (procedeul Villard i Labry)


Linia de incizie a seroasei tubare

Operaii conservatoare n sarcina ectopic tubar


Evacuarea oului prin pavilion urmat de chiuretaj cu chiureta mic

Operaii conservatoare n sarcina ectopic tubar:


Sus: trompa secionat linear. Jos: linia de incizie

Operaii conservatoare n sarcina ectopic tubar istmo-ampular:


Sus: rezecia parial a trompei
Jos: anastomoz termino-terminal

Operaii conservatoare n sarcina ectopic tubar


istmic:
a rezecia trompei; b implantare ampulo-uterin .

Operaii conservatoare n sarcina ectopic tubar pavilionar:


Sus: rezecia pavilionului
Jos: reconstituirea ostiumului abdominal

HEMATOCELUL PELVIN
- reprezinta acumulare de singe cu cheaguri in spatiul retrouterin
Simptomatologia unei SE necomplicate +
- stari lipotimice
- durere difuza pelviabdominala
- tenesme
- febra cand se infecteaza
Diagnostic pozitiv :

- anamneza
- ex general
- ex local: formatiune pastoasa situata
retrouterin fara delimitare precisa,
sensibila la atingere si la mobilizarea
uterului
- ex ecografic
- punctia Douglasului (singe lacat cu microcheaguri)
- LSK

PROGNOSTIC
FARA TRAT.
CU TRAT.
evolutie favorabila

ruptura trompei

hemoperitoneu

deces

Laparatomie
vindecare 7 zile
- salpingectomie
- salpingostomie ( evacuare)
LSK
vindecare 3 zile
- salpingectomie
Conservator

cezariana tubara (sutura trompei)


methotrexat +leucovorin

Salpingocenteza transvaginal sub ghidaj ecografic


aspirarea continutului lichidian al SE si
introducerea a 50mg methrotrexat

PARTICULARITATI ALE SARCINII ECTOPICE


Sarcina cervicala urgenta majora
- hemoragie abundenta
- diagnostic dificil
Tratament : - chiuretaj uterin hemostaza vindecare
hemoragie

histerectomie totala abdominala


- vaginala
sectionarea colului abdominal
- vaginal
hemostaza prin cauterizare sau fire in X
histerorafie (procedeu Munteanu)

diagnostic dificil
- fat viu
- fat mort

la termen
litopedion

tratament - laparatomie
SARCINA ABDOMINALA
ABDOMINALIZATA

prognostic : depinde de insertia placentei


- ficat
- splina
- intestin
- peritoneu