Spondilita anchilozantă

Student: Cojocaru Viorica,gr.M1501

 Definiție
• Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică, de obicei evolutivă, care afectează predominant
coloana vertebrală (dar şi articulaţiile periferice), avînd debut la nivelul articulaţiilor sacroiliace și
progresînd ascendent,concomitent cu prezența entezopatiilor și afectarea articulațiilor periferice, sub forma
unei oligoartrite asimetrice a membrelor inferioare. Boala evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza a
coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii "spondilos" = vertebră şi "anchilos" =
strâmb.
• Mai este cunoscută şi sub numele de boala Marie Strumpell, boala Bechterew şi pelvispondilita osifiantă.
• Maladia face parte din grupul Spondiloartropatiilor seronegative cu particularități genetice, clinice și
evolutive deosebite față de artrita reumatoidă (prin lipsa factorului reumatoid și antinuclear).
• Clasificarea Spondiloartropatiilor seronegative (Adaptat după Dougados M, Hochberg MC, 2002)
I. Subgrupe de boli:
-Spondilita anchilozantă
-Artrita psoriazică
-Artrita reactivă
-Artrita din cadrul bolilor intestinale inflamatorii
-Spondiloartrita juvenilă
-Spondiloartrita nediferențiată
 Etiopatogenie
• În etiopatogenia bolii factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA B27 fiind întâlnit la 90-95%
dintre pacienţi. Studii tăcute pe subiecţi HLA B27 pozitivi au demonstrat că până la 20% dintre aceştia au
simptome clinice şi radiologice de boală, sau numai modificări radiologice.
• Este mai frecventă la bărbati, între 15-20 ani. S-a considerat multă vreme că SA este foarte rară la femei,
raportul între bărbați și femei fiind raportat de 8:1 sau chiar de 10:1.
• Alături de factorii genetici, un rol important se acordă factorilor de mediu, respectiv infecţiilor.
Iniţial s-a acordat importanţă infecţiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klehsiellei
pneumoniae. Agentul infecţios a fost identificat la 70% dintre pacienţii cu spondilita anchilozantă în
perioada activă de boală şi numai la 20% dintre cei în faza inactive.
• Într-un procent mic (20%) şi mai ales la femei şi copii boala debutează prin artrite periferice.
 Clasificare
1) Conform caracteristicii clinico-morfologice:
- afectarea sistemului locomotor (sacroileita, spondiloartrita, mono-, oligo-, poliartrita, entezopatii, bursite)
- afecţiunile extraarticulare (uveita, aortita, miocardita etc.)
2) Conform caracteristicii imunogenetice: - HLA B27 pozitiv ; - HLA B27 negativ
3) Conform caracteristicii radiologice:
- sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
- spondiloartrită (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
- artrită (indicarea stadiului radiologic)
4) Conform gradului de activitate (0-remisie, 1-minim, 2-mediu, 3-maxim)
5) Conform clasei funcţionale (1-completă, 2-normală, 3-limitată, 4-incapacitate importantă).
 Factori de risc

 Susceptibilitatea genetică (HLA-B27, HLA-B60,

HLA-DR1).
 Infecțiile intercurente (Salmonella, Shigella
flexneri, Campylobacter, Yersinia, bacteriene
intracelulare);
 Traumatismul articular frecvent;
 Injectare intra-vezicală de bacili Calmette-
Guérin (BCG) pentru tratamentul cancerului
vezicii urinare.
 Tablou clinic
Debutul este de obicei ascendent (de la articulaţiile lombosacrate spre coloana vertebrală) , dar poate avea
şi debut descendent sau bipolar.
Dureri lombosacrate: caracter inflamator, ce apar mai ales în a II-a parte a nopţii; o durerile pot iradia pe
faţa posterioară a coapsei, alternînd de o parte şi de alta, realizînd ‘’sciatica in basculă’’; o durata perioadei
dureroase este de peste 3 luni.
Redoare matinală pronunţată, ameliorată după mişcări.
 Stadii de evoluție
1. Std. Sacroiliac-dureri fesiere ce iradiază pe sciatic, dureri la comprimarea antero-posterioară şi laterală
a bazinului.
2. Std. Lombar- dureri lombare, stergerea lordozei lombare (rectitudinea coloanei lombare), reducerea
mobilităţii acestui segment (manevra Schober)
3. Std. Dorsal-dureri toracice ,limitarea expansiunii cutiei toracice, accentuarea cifozei.
4. Std. Cervical-dureri cervicale, rigidizarea acestui segment (se măsoară distanţa occiput-perete).
SA evoluează în pusee, între care există perioade de remisiune, de durată variabilă.
În formele medii, coloana vertebrală îşi pierde complet mobilitatea în aproximativ 20 ani.
La unii bolnavi evoluţia este mai lentă, boala rămînînd localizată vreme îndelungată la nivelul bazinului şi
coloanei lombare. Alţii au forme rapid evolutive, care duc la rigiditatea întregii coloane vertebrale in 1-2 ani.
În stadiul avansat, bolnavul are aspectul unei ‘’marionete de lemn’’ (coloana vertebrală rigidă, cu ştergerea
lordozei lombare, cifoză dorsală, proiecţia anterioară a coloanei cervicale şi cu genunchii şi şoldurile
flectate).
 Examinarea pacientului
Determinarea stării generale;
Evidențierea semnelor clinice comune de SA:
Scheletice
-Durere lombară cu caracter inflamator cu localizare preponderentă în regiunea fesieră, cu/fără iradiere în creasta
iliacă, regiunea trohanteriană, fața posterioară a coapsei cu iradiere alternantă “în basculă”
-Redoare matinală >30 min
-Durere toracică cu caracter inflamator, agravată de tuse, strănut cu/fără iradiere pe nervii și manubriosternală
-Artrită periferică: oligoartrită asimetrică articulații mari a membrelor inferioare, umeri, șolduri, genunchi, glezne, art.
temporomandibulare
Extrascheletice
-Uveită acută anterioară
-Manifestări generale: fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilitate
-Determinarea mobilității coloanei vertebrale - BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Mobility Index
-Determinarea indicelui sau scorului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), scorului
mSASSS
-Determinarea parametrilor predictor pentru boală cu potențial de evoluție severă
-Determinarea parametrilor de răspuns, remisiune și ameliorare ASAS:intensitatea durerii după scara vizual analogă a
durerii în ultimele 2 zile (VAS 0-100);evaluarea globală de către pacient cu utilizarea VAS (0-100); evaluare
funcțional cu utilizarea BASFI; durata redorii matinale în minute; numărul articulațiilor dureroase și tumefiate; scorul
entezic.
 Factori de predicție pentru boală cu evoluție
potențial severă
Prezența următoarelor în ultimii 2 ani:

• Afectare coxofemurală
• VSH >30 mm/h;
• Refractarism la tratament cu AINS;
• Reducerea mișcărilor lombare;
• Dactilita;
• Monoartrita/oligoartrita;
• Vârsta la debut <16 ani
• Diaree;
• Uretrită;
• Psoriazis;
• Boală intestinală inflamatorie
Diagnostic
 Investigații paraclinice
• Investigatii de laborator: Ag. HLA B27 (prezent la 90-95% din bolnavii cu SA.
Hemograma, VSH, trombocitele, proteina C-reactivă, fibrinogenul -pentru determinarea activității bolii și
supravegherea evoluției bolii.
• Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator prin evidenţierea accelerării VSH, pozitivitatea proteinei C reactive.
Creşterea IgA şi a complexelor imune sugerează o imunitate aberantă. HLA B27 este pozitiv. Această determinare nu se
face de rutină, ea fiind utilă la începutul bolii în cazurile de diagnostic incert.
• Pentru determinarea implicării în proces a organelor interne și efectuarea diagnosticului diferențial:
Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală și fracțiile ei, fosfataza alcalină, ureea, proteina totală);
Factorul reumatoid, anticorpi anti-CCP, anticorpii antinucleari.
Examinarea serologică pentru excluderea infecțiilor trigger (Chlamidia trachomatis, Shigella flexneri,
Salmolella spp., Yersinia enterocolitica etc.);
Sumarul urinei;
• Excluderea infecțiilor virale, bacteriene prin examinări bacteriologice, PCR sau serologice.
Excluderea bolilor degenerative prin evaluarea semnelor de inflamație așa ca anemia, leucocitoza, VSH,
proteina C-reactivă și imagistica vertebrală (radiografia, TC, RMN, scintigrafia osoasă).
Excluderea bolilor osoase infecțioase, tumorale prin imagistică, efectuarea scintigrafiei osoase, puncției -
biopsie.
Diferențierea cu alte boli reumatismale prin dozarea serică a FR, anti-CCP, ANA, antidsDNA, examinarea
imagistică (radiografia articulară, TC, RMN, ultrasonografia articulară), demonstrarea afectării sistemice.
Examinarea radiologică articulară (articulațiile sacroiliace, coxofemurale, coloanei
vertebrale cervicale, toracice și lombare), a cutiei toracice.
24 regiuni sunt evaluate prin radiografia laterală cervicală și lombară:
-rebordurile anterioare de la marginea de jos a C2 până la marginea de sus a Th1 (inclusiv) și de la marginea de jos a Th12
până la marginea de sus a S1 (inclusiv).
-Fiecare rebord vertebral poate fi evaluat prin prezența eroziunilor și/sau cvadratic și sau sclerozei (1 punct pentru fiecare
nivel), sindesmofite (2 puncte pentru fiecare nivel), sindesmofite în punți (3 puncte pentru rebord sau 6 puncte pentru o
vertebră) (interval 0-72).
Scor în conformitate cu mSASSS: 0 = normal; 1 = scleroză, aspect cvadratic sau eroziuni; 2 = sindesmofite;
Modificările sacroiliace pot fi prezente chiar la
bolnavii tărrt durere, sau la cei cu manifestări
articulare periferice. Sacroileita bilaterală este
principalul criteriu de diagnostic radiologic.
În funcţie de stadiul de evoluţie al bolii se va
evidenţia iniţial pseudolălrgirea spaţiului
articular datorită resorbţiei osoase subcondrale
pe ambele versante,iar ulterior scleroza
periarticulară (osteocondensare) care
subliniază eroziunile prezente şi în final
diminuarea interliniului articular.
 Diagnostic diferențial

 Durerea lombară joasă de cauză mecanică (debutează la efort și se accentuează în timpul mersului).
 Spondiloza(amețeală,pierderea echilibrului,prezența de osteofite,deformarea corpilor vertebrali,apariția de
cifoză dorsală ți dorsalgii.
 Hiperostoza vertebrală difuză(B.Forestier)-osteofitoza gigantă cu formarea de punți osoase-bloc vertebral.
 Osteoporoza cu tasări vertebrale(durere lombară cu debut acut,cu iradiere în lateral și în față,care se reduce
treptat în câteva săptămâni.
 Spondiloartrite seronegative (artrita psoriazică, artrita reactivă, artrita enteropatică, spondiloartrita
juvenilă);
 Artrita reumatoidă;
 Maladii infecțioase (bacteriene - Chlamidia trachomatis, Shigella flexneri, Salmolella spp., Yersinia
enterocolitica etc., virale – Ebştein-Barr, citomegalovirus sau HCV, HBV);
 Infecții osteoarticulare – osteomielita, artrita septică, psoită; • Hernia de disc;
 Tratament
Deşi pînă în prezent nu există un tratament specific al SA, măsurile urmăresc să amelioreze simptomele bolii şi
să prevină complicaţiile invalidante.
Deci obiectivele tratamentului sunt:
1.Evitarea sau limitarea deformărilor,a deposturărilor coloanei vertebrale și eventual a șoldurilor.
2.Evitarea sau limitarea extinderii redorilor și anchilozelor
3.Imbunătățirea troficității generale și a tonusului neuropsihic.
4.Asigurarea unei ventilații pulmonare normale prin menținerea amplitudinii mișcărilor respiratorii.
Tratamentul non-farmacologic:
Caracterul cronic al bolii,modificările degenerative articulare și atrofiile musculare,anemia-sunt elemente
clinice care orientează regimul alimentar(bogat în vitamine,aport caloric sufiecient,alimente bogate în
fier,regim moderat hiposodat,mese mici repetate și dese.)
-Educația pacienților
-Kinetoterapia-gimnastică medicală
-Hidroterapia - înot
-Terapia cu agenți fizici
 Tratament medicamentos și chirurgical
Tratamentul medicamentos:
 AINS;
 Analgezice;
 Glucocorticosteroizi;
 Tratament remisiv cu DMARD
 Tratament remisiv cu anticorpi anti-TNFα.
Tratament chirurgical
La nivelul coloanei vertebrale - indicații: deformarea cifotică cu alterare importantă a statusului funcțional;
pseudoartroza dureroasă la nivelul coloanei vertebrale; fracturi vertebrale cu instabilitate funcțională;
complicații neurologice
Tipuri de intervenție chirurgicală : metode de realiniere osoasă pentru corecția deformării (osteotomie de
închidere/ deschidere a coloanei, artrodeză fixată); decompresie chirurgicală a rădăcinilor nervoase la nivelul
coloanei vertebrale
Artrite periferice – coxita: Artroplastie, endoprotezare articulară.
1. AINS sunt preparate de primă linie ce pot fi administrate imediat la diagnosticarea bolii, independent de faza
bolii,iar la pacienții cu evoluție persistentă a bolii tratamentul este unul de durată;
Tratamentul continuu cu AINS încetinește progresia bolii .Administrarea AINS necesită evaluarea riscului
cardiovascular și al adversităților digestive, renale.

2. În caz AINS sunt contraidicate se utilizează analgeticele,dar trebuie de evitat opioidele(dependeță).

Paracetamolum 500-1000 mg – per os (doza maximă admisă până la 4 g/zi);
Dexketoprofenum 25 mg – per os (doza zilnică nu trebuie să depășească 75 mg);
Tramadolum 50 mg - per os (doza zilnică nu va depăși 400 mg; uneori poate fi administrat și i.m.; nu se
recomandă în cure de durată).
3. Glucocorticosteroizii -administrarea sistemică nu este recomandată atât în forma axială, cât și forma
periferică;În artrite periferice, sacroiliită, entezite administrarea locală a corticosteroizilor. Administrarea
peritendinoasă în regiunea tendonului Achilles și a mușchiului quadriceps Tratamentul local cu glucocorticoizi
este eficient în uveită.
Recomandat: Susp. Betamethasonum 7 mg – intratecal, intra-articular în dependență de dimensiunea
articulației; sau Susp. Methylprednisolonum 40 mg – intratecal, intra-articular în dependență de dimensiunea
articulației.
Preparatele remisive – DMARD (Methotrexatum, Leflunomidum, Sulfasalazinum)
nu vor fi administrate pacienților cu SA forma axială! Pacienților cu SA forma
periferică în faza activă a bolii poate fi administrat : Sulfasalazinum 1-3 g/zi cu
reevaluarea eficacității peste 3 luni.
 Complicații posibile
• Cardiace: Insuficiența aortică Tulburări de conducere AV
• Pulmonare: Fibroză lobi superiori Renale: Nefropatia cu IgA Amiloidoza secundară
• Neurologice: Subluxația C1-C2 cu mielopatie: Fracturi vertebrale C5-C6, C6-C7; Sindrom de coadă
de cal.

• Complicațiile posibile în urma tratamentului remisiv.

Acutizarea infecțiilor oportune; HTA; Toxicitate pulmonară, hepatică, hematologică,
gastroenterologică, nefrologică; Osteoporoza;
 Caz clinic
• Bărbat de 40 de ani a prezintă următoarele
acuze: durere lombară progresivă treptat,
care a fost asociată cu rigidizarea și
deformarea coloanei vertebrale și a
șoldului.
• Istoricul bolii:
Pacientul prezintă dureri cronice de mai
mult timp. A avut episoade de dureri de
spate care l-au trezit noaptea și au fost
asociate cu rigiditate a coloanei vertebrale
dimineața.
Nu avea antecedente de cădere, diabet sau
hipertensiune. Dar în antecedente ulcer
gastric tratat.
Din 2010 diagnosticat cu HVB tratament
urmează,dar nu regulat.Avînd un loc de
muncă instabil,mai mult lucru fizic,a avut
frecvente traumatisme articulare.
 Examenul clinic

• Constatările fizice includ pierderea flexiei coloanei vertebrale, extensie, lordoză lombară, diminuarea expansiunii
toracice și cifoză toracică exagerată. Mers cu extremitatea cefalică în anterior
Testul Shober pozitiv.
Expansiunea cutiei toracice(<5 cm)
Manevra Faber-limitare pe rota’ia externă.
• La palpare durere în regiunea cervicală,lombară cu diminuarea mobilității.Durere la mobilizarea activă în articulația
coxofemurală și în regiunea sacroiliacă.
Aparatul respirator: torace cifotic,respirație costală inf,ușor îngreunată.
Investigații de laborator:
Hemograma, VSH, trombocitele, proteina C-reactivă, fibrinogenul
Biochimic(CRP)
Imunologie(Ag Hbs)
Sumarul de urină.
Ag. HLA B27
Imagistic:
Rg. Coloanei cervicale
Rg.dorasală
Rg.art coxofemurale
EKG.
 Rezultate
Testele de laborator au arătat anemie normocrită normocromă (Hb 8,9gm%),
VSH -46mm /oră. Proteina C reactivă > 20 mg/l
Tipul antigenului leucocitar uman (HLA) a fost pozitiv pentru HLA B27.
Ag.Hbs pozitiv
Imagistic:
La radiografia coloanei lombare:Vedere frontală care arată osificarea ligamentului
interspinos posterior cu legarea procesului spinos, producând o apariție a unei linii medii
solide dense.
Vedere frontală a coloanei vertebrale - care arată fuziunea completă a corpurilor vertebrale
de către sindesmofite și alte zone osificate conexe (aspectul coloanei de bambus).
Radiologic:sacroiliită bilaterală gr.2(scor BASRI =6,0)
Fuziunea completă a corpurilor vertebrale de către sindesmofite și alte zone osificate conexe
a produs aspectul caracteristic al coloanei de bambus.
Diagnostic pozitiv conform criteriilor:

Spondilită anchilozantă, HLA-B27 pozitiv,forma mixtă, stadiul radiologic II (scor

BASRI =6,0).
 Diagnostic diferențial

 Durerea lombară joasă de cauză mecanică (debutează la efort și se accentuează în timpul mersului).
 Spondiloza(amețeală,pierderea echilibrului,prezența de osteofite,deformarea corpilor vertebrali,apariția de
cifoză dorsală ți dorsalgii.
 Hiperostoza vertebrală difuză(B.Forestier)-osteofitoza gigantă cu formarea de punți osoase-bloc vertebral.
 Osteoporoza cu tasări vertebrale(durere lombară cu debut acut,cu iradiere în lateral și în față,care se reduce
treptat în câteva săptămâni.
 Spondiloartrite seronegative (artrita psoriazică, artrita reactivă, artrita enteropatică, spondiloartrita
juvenilă);
 Artrita reumatoidă;
 Maladii infecțioase (bacteriene - Chlamidia trachomatis, Shigella flexneri, Salmolella spp., Yersinia
enterocolitica etc., virale – Ebştein-Barr, citomegalovirus sau HCV, HBV);
 Infecții osteoarticulare – osteomielita, artrita septică, psoită; • Hernia de disc;
 Plan de tratament:
• Obiective:
Reducerea activității bolii(inflamația_ prin administrarea de analgezice.
• Scăderea dezabilității prin efectuarea kinetoterapiei,procedurilor balneo-sanatoriale.
• Tratament cu Paracetamolum 500 mg – per os 4 ori/zi(doza maximă admisă până la 4 g/zi),sau la
exacerbări a durerii.
Din motive că pacinetul în antecedente a suferit de ulcer gastric,com evita pe cît e posibil
AINS.Pacientul răspunde bine la adm de paracetamol.Vom administra și gastroprotectoare.
• Susp. Methylprednisolonum 40 mg – intratecal, intra-articular în dependență de dimensiunea
articulației.
• În caz de esec al tratamentului medicamentos și non-farmacologic se va indica o corecție chirurgicală
pentru a mări speranța la o viață activă fără dezabilitate severă.
Factori predictori pentru o boala severă și evoluție.

• Limitarea mobilității coloanei lombare

• Debut la vîrstă tînără(pacientul avînd 40 de ani)
• Sex masculin
• Prezența afectării articulației coxo-femurale(coxită)
Evoluția:Fiind o spondilită anchilozantă forma axială în perioada radiologică(de stare),dacă pacientul
va urma recomadările medicului vor fi evitate complicațiile din partea altro sisteme de organe.În caz
simptomele nu diminuează-tratament chirurgical,pentru a scadea din gradul de invalidizare.
Evidența la medicul de familie – pacienții nu necesită tratament remisiv;
Pacientul cu SA trebuie să fie supravegheat de reumatolog;
Cooperarea cu alte specialități – ortoped, neurolog, oftalmolog, nefrolog, cardiolog,
pneumoftiziolog, fizioterapeut, kinetoterapeut, psiholog, ș.a.
Efectuarea regulataă a kinetoterapiei.