CAPITOLUL I PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU UNELE BOLI CRONICE A CROR MONITORIZARE SE FACE PRIN COMISII

1. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU BOAL GAUCHER

Boala Gaucher este o boal autozomal recesiv , cauzat de deficiena unei enzime denumit glucocerebrozidaz i/sau mutaia genei de glucocerobrozidaz, necesar pentru metabolizarea glucocerbrozidazei, o substan de natur lipidic care se acumuleaz n esuturi , nlocuind celulele sntoase din ficat, splin i oase. Manifestrile bolii pot fi : anemie,trombocitopenie, hepatosplenomegalie i afectare osoas cu retard de cretere , crize osoase, fracturi patologice. Boala Gaucher are 3 forme: tip1nonneuronopat, tip2- forma acut neuronopat i tip 3- forma cronic neuronopat. La tipul 3 se mai adaug la aceste semne i simptome i afectarea neurologic. La aceti pacieni se produce o scdere semnificativ a calitii vieii , abilitile sociale i fizice putnd fi grav afectate. n absena tratamentului , boala prezint consecine patologice ireversibile. 1.a.Criterii de includere n tratament pentru copii sub 18 ani : retard de cretere organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic citopenie sever Hb < 10g/dl numr trombocite < 60.000/mm neutopenie sever/ numr leucocite < 500/ mm sau leucopenie sever cu infecie boal osoas simptomatic prezena formei neuronopatice cronice sau boala neuropatic 1.b. Criterii de includere n tratament pentru aduli cretere visceral masiv , care conduce la infarct sau disconfort mecanic citopenie sever Hb < 9g/dl numr trombocite < 60.000/mm neutopenie sever/ numr leucocite < 500/ mm sau leucopenie sever cu infecie

 boal osoas activ definit ca episoade osoase recurente ( fracturi patologice, crize osoase, necroz avascular) 2. Schema terapeutic: Medicamentul Cerezime se administreaz n perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmni ( 2 administrri pe lun ) n doz de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boal Gaucher. Pentru timpul 1 de boal Gaucher , n funcie de gradul se severitate a bolii se pot administra i 30 U/kgcorp, n situaia n care boala are o evoluie mai puin grav ( formele mai uoare). n anumite cazuri, cnd simptomele bolii se amelioreaz se poate reduce doza de la 60 U/kgcorp la 30 U/kgcorp. 3. Criterii de excludere a pacienilor din tratament Decesul

2.CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU ACROMEGALIE Acromegalia este o boal rar, cu o inciden anual estimat la 46 cazuri la un milion populaie. Se caracterizeaz prin hipersecreie de hormon de cretere (growth hormone, GH) i in peste 95% din cazuri se datoreaz unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacieni este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boal cronic, lent progresiv, insidioas, adesea diagnosticul ei fiind fcut tardiv, dup civa ani de evoluie, ceea ce favorizeaz apariia complicaiilor. Simptomatologia clinic clasic la un pacient cu acromegalie avansat presupune lrgirea extremitilor (mini, picioare) i modificri caracteristice la nivelul extremitii cefalice (accentuarea boselor frontale i a pomeilor obrajilor, ngroarea buzelor i nasului, protruzia mandibulei, etc). Simptomele datorate creterii locale a tumorii hipofizare includ: cefalee, sindrom de chiasm optic, paralizii de nervi cranieni, diabet insipid, hipertensiune intracranian, etc. In aproximativ 30% din cazuri pacienii cu acromegalie prezint hipertensiune arterial, care poate duce la hipertrofie cardiac. 1. Criterii de includere in tratament: Pacientul prezint acromegalie in evoluie, dei a fost supus chirurgiei hipofizare i este in primii 2 ani dupa radioterapie., confirmat de : a. Caracteristici clinice de acromegalie si complicatii specifice, certificate obligatoriu de: b. Nivelul GH seric - valoare minim in proba hiperglicemiei provocate cu 75 g glucoz per os (OGTT), sau - valoare bazal de 4 ori in 24 ore c. Nivelul IGF I seric d.Masa tumoral hipofizar: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraelar / cu expansiune extraelar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal. e.Glicemiile (in cursul OGTT) Echocardiografie Cmp vizual si acuitate vizual

f. Sinteza istoricului therapeutic: Pacientul a urmat deja urmtoarele tratamente : Chirurgie hipofizar pe cale transfrontal / transsfenoidal Radioterapie deja efectuat, de tipul: -radioterapie supravoltat -radioterapie normovoltat -alt tip de radioterapie Pacientul are urmatoarele complicaii: -Neuroftalmice -Insuficiena adenohipofizar -Diabet zaharat -Cardiopatie Indicaia pentru includerea n tratament: Tratamentele anterioare, respectiv chirurgia hipofizar a fost incomplet, iar radioterapia parial ineficace, deoarece durata de la terminarea radioterapiei este prea scurt (sub 3 ani). Se recomand terapia cu lanreotid in intervalul de 3 ani de la terminarea radioterapiei, pn in momentul eficienei maxime a radioterapiei. 2.Schema terapeutic a pacientului cu acromegalie n tratament cu lanreotid (Somatuline PR) Terapia cu Somatuline PR se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR). Somatuline-ul va fi pstrat ca tratament asociat pn la constatarea eficienei radioterapiei. Acest preparat se administreaz n doza de 30 mg, n injectare intramuscular la 14 zile. n mod excepional, se poate administra cel mult 1 fiol (30mg) intramuscular la 10 zile. n centrele de endocrinologie care au dotarea i expertiza necesar se recomand ca nainte de a ncepe tratamentul cu lanreotid s se efectueze un test de supresie cu octreotid (msurarea hormonului somatotrop GH orar, timp de 6 ore, dup octreotid 100g sc), (vezi Clinical Endocrinology Oxford- 2005, 62, 282-288).

Criteriile de evaluare a eficacitii terapeutice urmrite in monitorizarea pacienilor din Programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR) Evaluarea rezultatului terapeutic i decizia de a continua sau opri acest tratament se va face dup criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive. n acest scop, se vor efectua, la interval de 3 luni: a)Examen clinic endocrinologic i gastroenterologic (colonoscopie) b)Analize hormonale: criterii de vindecare o Hormonul somatotrop (GH) seric recoltat n condiii bazale (4 probe la 6 ore interval, n 24 de ore) i n proba hiperglicemiei provocate cu 75g glucoz per os (OGTT) o IGF1 (insulin-like growth factor 1) c)Imagistica - tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear, la interval de 6 luni: criteriu de recidiv d)Analize hormonale pentru insuficiena adenohipofizar i a glandelor endocrine hipofizodependente: LH si FSH seric, cortizol, TSH si T4 liber, testosteron / estradiol criterii de complicaii e)Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual criterii pentru complicaiile neurooftalmice f)Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG- criterii pentru complicaiile de cardiomiopatie g)Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn h)Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie- criterii pentru complicaiile metabolice. Durata evalurii i tratamentului se consider din momentul terminrii radioterapiei pn la 3 ani, cnd radioterapia are efect evident, cu posibilitatea prelungirii pn la 5 ani. 3.Criteriile de excludere a pacientilor pentru programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR): - Pacienti cu acromegalie netratat - Pacienti cu acromegalie neoperat - Pacienti cu acromegalie netratat, care nu au contraindicaii pentru terapiile radicale ( chirurgie hipofizara, radioterapie) - Pacienti cu acromegalie operat, care nu au facut radioterapie - Pacienti cu acromegalie operat, care au facut radioterapie hipofizar la distan mai mare de 10 ani

3.CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU BOAL PARKINSON Boala Parkinson este o afeciune neurologic frecvent, despre care se estimeaz ca ar afecta peste 4 milioane de persoane. Contrar unei preri larg rspndite, boala Parkinson nu ii afecteaz numai pe vrstnici. Dei vrsta medie la care este stabilit diagnosticul este de 60 de ani, una din 20 de persoane incep s aib simptome parkinsoniene inc dinainte de a implini 40 de ani. Pacienii diagnosticai la varste tinere, intre 21 i 40 de ani, sufer de aa-numita boal Parkinson cu debut precoce. Boala Parkinson este cauzat de distrugerea sau degenerescena neuronilor care produc dopamina, substana neurotransmitoare, responsabil cu capacitatea organismului de a-i controla micrile normal. Principala arie afectat este situat profund, in substana cerebral, fiind numit i substantia nigra (substana neagr). Simptomele bolii apar cand nivelul de dopamin din creier scade cu circa 20% fa de valorile normale. Printre simptomele tipice ale bolii se numar : tremor al minilor, braelor, picioarelor, barbiei i fetei; rigiditate muscular i micrografie; lentoare i dificultate n micri; instabilitate postural - tulburri de echilibru i coordonare datorate faptului c se altereaz sau dispar reflexele care ajusteaz poziia diferitelor segmente ale corpului pentru a menine echilibrul. Multe dintre aceste manifestri sunt ameliorate prin medicaie. 1. Criterii de includere n tratament: Boala Parkinson diagnosticat clinic i /sau paraclinic 2. Schema terapeutic: Boala Parkinson recent diagnosticat , cu debut clinic recent a) terapie monodrog cu un agonist dopaminergic ( PRAMIPEXOL sau ROPINIROLE); posibil dar nerecomandabil BROMCRIPTIN . Terapia se face cu titrare progresiv pn la doza terapeutic optim clinic ( cel puin 1,5mg pentru Pramipexol sau 3mg pentru Ropinirole. b) terapie cu LEVODOPA ( asociat cu decarboxilaz), dac se impune o ameliorare rapid care nu necesit o perioad lung de titrare a adonitilor dopaminergici c) inhibitor de MAO-B ( SELEGILINE) sau un anticolinergic central (TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN)- posibil dar nerecomandabil datorit eficacitii sczute i de scurt durat

B.Boala Parkinson avansat sub tratamentul anterior , la care rspunsul iniial favorabil devine necorespunztor a) tratament cu agonist dopaminergic deja existent : se crete doza pn la obinerea unui rspuns terapeutic optim sau pn la apariia reaciilor secundare semnificative , fr a depi doza maxim admis ( 4,5 mgPramipexol i 36mg pentru Rpinirole) - dac nu se obine rspunsul terapeutic optim se asociaz LEVODOPA ( + inhibitor de decarboxilaz) la cele mai mici doze optime ; dac dup aceast asociere rspunsul devine suboptimal, se asociaz la schema deja existent COMT ( ENTACAPONE) - 1 cp de 200 mg la fiecare priz de levodopa. Se va ajusta doza de levodopa dac apar diskinezii medicamentoase. - dac se obine un rspuns stabil cu asociaia de mai sus, Levodopa i Entacapone se pot nlocui cu 1 cp. de STALEVO n doze echivalente fiecrui component ; pe perioada ajustrii dozelor se vor folosi separat comprimate de levodopa i entacapone; de asemenea, se va utiliza separat entacapone n asociere cu levodopa i benserazide. b)tratament cu levodopa deja existent: - se asociaz ENTACAPONE . Dac rspunsul terapeutic devine insuficient, se asociaz un agonist dopaminergic, ajungandu-se la folosirea schemei de la punctul a. c)tratament iniiat cu selegiline sau anticolinergice, cu rspuns nesatisfctor clinic - se asociaz fie un agonist dopaminergic , fie levodopa, i se urmeaz treptele descrise mai sus C. Boala Parkinson avansat n care apar fluctuaii motorii sau non motorii asociate sau nu cu diskinezii Se pstreaz asocierea medicamentoas bazat pe LEVODOPA ( +inhibitor de decarboxilaz)+ ENTACAPONE+AGONIST DOPAMINERGIC +/- SELEGILINE i se testeaz ajustarea dozelor i a orarului de administrare. Dac rspunsul nu este satisfctor , ideal se poate administra pentru o perioad limitat de timp un agonist dopaminergic parenteral , dup care se reia schema anterioar. Dac rspunsul terapeutic nu este satisfctor se face evaluarea posibilitii unui tratament neurochirurgical ntr-o clinic universitar de neurologie. D. Boala Parkinson recent diagnosticat , dar ntr-un stadiu avansat de evoluie:

Se ncepe tratamentul direct cu LEVODOPA( asociat cu inhibitor de decarboxilaz) i se urmeaz treptele descrise pentru varianta b ( tratament cu levodopa deja existent). n cazul n care un pacient cu boal Parkinson face tulburri psihiatrice de intensitate psihotic se va administra CLOZAPINE n doz de 25-100 mg/zi sub monitorizarea hemoleucogramei. 3.Criterii de excludere din tratament: Decesul

4. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU SCHIZOFRENIE Schizofrenia este o boal cu o mare heterogenitate simptomatologic , dar i evolutiv i prognostic, caracterizat prin afectarea tuturor compartimentelor psihismului uman: gndire, perceie, afect, voin, comportament motor. Afeciunea constituie o prioritate psihiatric pentru c din pacieni prezint debut acut, cu manifestri delirant halucinatorii, sindrom catatonic, comportament auto i heteroagresiv, fug, piromanie, tulburri cu conotaii medico legale i n a crei evoluii cornice pot intervene fie episoade psihotice care o reactualizeaz, fie tulburri depressive postpsihotice cu risc suicidar crescut. n funcie de simptomatologia dominant, ICD10 mparte schizofrenia n mai multe subtipuri : schizofrenia paranoid, schizofrenia hebefrenic, schizofrania catatonic, schizofrenia nedifereniat , depresia postschizofrenic, schizofrenie rezidual i schizofrenie simpl. 1. Criterii de includere n tratament a. pentru antipsihoticele clasice: orice caz nou care rspunde la tratament (controlul perfect al simptomelor) i care nu are reacii adverse inacceptabile (sindrom extrapioramidal, sindrom hiperprolactimenic, efecte cardio-vasculare severe) dac compliana este sczut se va alege un antipsihotic depot pacienii cu evoluie ndelungat (simptome pozitive sau negative dup 8-10 ani de evoluie, n ciuda tratametnului administrat, excepie Clozapina) b. pentru antipsihoticele atipice(Amisulprid, Risperidonaq, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol, Clozapina) : pacienii n tratament actual cu antipsihotice atipice, dup ce au fost evaluai de comisia de specialitate teritorial primul episod i perioada de debut( mai puin de 2 ani de la primul episod) prezena pregnant a deficitului cognitiv, a simptomelor negative sau a tentativelor suicidare

 pacienii tratai cu antipsihotice clasice la care se constat lipsa eficacitii, efecte adverse sau secundare majore pacienii tratai cu antipsihotice clasice l-a care s-a hotrt reruperea tratamentului antipsihotic i care au prezentat recderi n urmtorii 2 ani dup ntrerupere pacienii care, profesional, sunt ncadrai ntr-o form de activitate : elevi, studeni, salariai, etc pacieni unici ntreintori n familie pacieni cu QI pe4ste 80, n practica clinic raportndu-se doar cteva categorii la care Clozapina i-a dovedit eficiena i al QI cuprins ntre 70-80 pacieni cu tulburri psihotice grave ( somatice i cerebrale) care au contraindicaie la neurolepticele clasice n cazul instituirii tratamentului depot modificarea dozei nu se va face mai repede de 2-3 luni 2. Schema de tratament a. tratamentul n perioada de debut Se vor utiliza antiopsihoticele de a doua generaie. Prezena formelor injectabile de Olanzapin i Ziprasidon , permite controlul situailor de urgen . n tratamentul de stabilizare al primului episod se indic de prim alegere continuarea cu aceai substan pe cale oral. La nevoie se pot asocia benzodiazepine i/sau timostabilizatoare. b. tratamentul formei de boal cu simptome predominant negative Pentru aceti pacieni, prima opiune terapeutic o constituie alegerea antipsihoticelor de generaia a doua. c. tratamentul formei de boal cu simptome predominat pozitive La pacienii cu decompensri repetate n care predomin simptomele pozitive se pot administra ca prim alegere antipsihotice din prima generaie, cu condiia s nu existe nonresponsivitate n antecedente i cu monitorizarea atent a efectelor secundare extrapiramidale). O meniune aparte trebuie fcut pentru cazurile de schizofrenie rezidual( cazuri cronice, cu istoric de peste 10-20 de ani, ce au urmat o perioad ndelungat tratament cu antipsihotice clasice(FGA) u uneori, terapie anticonvulsivant) cu sinapse

displasticizate.La aceti pacieni prima opiune o va constitui formele depozit ale antipsihoticelor din prima generaie. d. tratamentul formelor refractare Se consider c alternativa terapeutic de prim alegere al pacienii refractari o constituie Clozapina. O alternativ o constituie aa numitele terapii eroice : asocierea de antipsihotice atipice cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, sau trazodon ; asocierea de clozapin cu amisulprid ; asocierea a dou antipsihotice complementare ; terapie electroconvulsivant. e. tratamentul de ntreinere Trebuie s se bazeze pe rspunsul terapeutic din perioada acut. Durata recomandat a tratamentului este de minimum 5 ani n absena recderilor. n studiile clinic randomizate , dublu orb, Olanzapina s-a dovedit eficace n prevenirea recderilor fa de placebo daqr i fa de haloperidol i alte antipsihotice atipice.

5. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU ASTM BRONIC Astmul bronic este n primul rnd o boal a cilor aeriene, n special a broniilor. Cercetrile din ultimii 15 ani au demonstrat c astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a broniilor (afecteaz permanent broniile) fapt care a schimbat radical modul de tratament a bolii. Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori. Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n mod obinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate bronic nespecific.O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar, rspuns anormal care const n sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni); aceast particularitate este numit ,, atopie. Pe acest fond, contactul (repetat) cu :un alergen: polen, pr de animale, acarieni, etc;poluare atmosferic: gaze de eapament, etc;substane volatile: insecticide, deodorante, etc;medicamente : aspirina, indometacin, propranololul, etc.provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice (bronho-constricie) care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). n acest moment, dei exist un volum foarte mare de informaii medicale referitoare la boal, dei se investete enorm n cercetarea i producerea de noi medicamente, astmul bronic nu poate fi vindecat. n schimb, cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate s-i controleze bine / foarte bine simptomatologia. 1. Criterii de includere n tratament a. Astmul intermitent Simptome mai rar de o dat pe sptmn Exacerbri de scurt durat Simptome nocturne mai rar de dou ori pe lun FEV1 sau PEF80% din valoarea prezis Variabilitatea PEF sau FEV1<20%

b.Astm usor persistent Simptome mai frecvente dect o dat pe sptmn dar mai rar dect o dat pe zi Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul Simptome nocturne mai frecvent dect de dou ori pe lun FEV1 sau PEF80% din valoarea prezis Variabilitatea PEF sau FEV1 cuprins ntre 20-30% c.Astm moderat persistent Simptome zilnice Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul Simptome nocturne mai frecvent de o dat pe sptmn Folosire zilnic de beta 2 agoniti cu durat scurt de aciune, inhalator FEV1 sau PEF 60-80% din valoarea prezis Variabilitatea PEF sau FEV1 >30% d.Astm sever persitent Simptome zilnice Exacerbri frecvente Simptome astmatice nocturne frecvente Limitarea activitii fizice FEV1 sau PEF 80% din valoarea prezis Variabilitatea FEV1 sau PEF >30% 2. Schema de tratament a. Astmul intermitent Nu este necesar nici o schem de tratament b. Astm usor persistent Medicaia zilnic de control : Corticosteroid inhalator doz mic Alte opiuni de tratament: Teofiline cu eliberare lent, sau Cromone, sau Antagonisti ai receptorilor pentru leukotriene c. Astm moderat persistent Medicaia zilnic de control : Corticosteroid inhalator doz mic/medie + beta 2 agonist cu durat lung de aciune inhalator Alte opiuni de tratament: Corticosteroid inhalator doz medie +teofiline cu eliberare lent sau Corticosteroid inhalator doz medie +beta 2 agonist cu durat lung de aciune oral sau Corticosteroid inhalator doz medie + antagonist al receptorilor pentru leukotriene d.Astm sever persitent

Medicaia zilnic de control : Corticosteroid inhalator doz mare + beta 2 agonist cu durat lung de aciune + una sau mai multe din urmatoarele opiuni dac este necesar: Teofiline cu eliberare lent Antagonist al receptorilor pentru leukotriene beta 2 agonist cu durat lung de aciune oral corticosteroid oral Anti IgE Dup atingerea controlului astmului i meninerea acestuia timp de 3 luni, se trece la reducerea gradat a terapiei de meninere pentru a identifica doza/terapia minim necesar pentru meninerea controlului bolii.

6. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL CU BLOCANI AI FACTORULUI DE NECROZ TUMORAL ALFA (TNF ALFA) SI UNELE TERAPII REMISIVE DE A DOUA OPTIUNE SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU POLIARTRITA REUMATOIDA Poliartrita reumatoid reprezint reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectnd aproximativ 1% din populaia general. Netrat sau tratat necorespunztor are de obicei o evoluie sever i progresiv agravant, genernd durere i inflamaie articular, distrucii osteocartilaginoase i handicap funcional. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor leziuni viscerale este responsabil de o scurtare a duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Rezult astfel c poliartrita reumatoid reprezint nu numai o important problem medical ci i o problem social, de sntate public.

Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat n formele severe de poliartrit reumatoid, la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. 1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu blocani de TNF (cumulativ): a) diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizia 1987); b) pacieni cu artrit reumatoid sever, activ, n ciuda tratamentului administrat, prezentnd cel puin: 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele 3 criterii: redoare matinal peste 60 minute VSH > 28 mm la o or proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative). c) numai la cazurile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia standard a bolii, corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni

fiecare, dintre care una este obligatoriu s fie reprezentat de Methotrexat, cu excepia cazurilor cu contraindicaie major i dovedit la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind nonresponsiv la terapia standard se face prin persistena criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul b), dup 12 sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat din preparatul remisiv respectiv. De exemplu: Methotrexat 20 mg/sptmn, Salazopirin 3000 mg/zi, Leflunomid 20 mg/zi, HCQ 400 mg/zi, Ciclosporin A 3 5 mg/kgc/zi, Azatioprina 100 mg/zi, Sruri de Aur 50 mg/sptmn, etc. n cazul n care din motive de toleran nu sunt ndeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat n calcul pentru indicarea terapiei cu blocani TNF.

2. Scheme terapeutice : La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel : a) infliximab: se utilizeaz de regul asociat cu MTX, n doze de 3 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns incomplet se poate crete treptat doza de infliximab pn la 10mg/kg.corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrri pn la 4 sptmni. b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe sptmn, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu MTX (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran). c) adalimumab: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat; n caz de rspuns insuficient se poate administra n doz de 40 mg o dat pe sptmn. Pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand

utilizarea asociat cu MTX (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran). Criterii de evaluare a rspunsului la tratament: - evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani ; - rspunsul de tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de faz acut. Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia respectrii (conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoid) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fiei de evaluare. - complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului n centre specializate - conform datelor existente durata minim necesar a terapiei este de 12 luni, continuarea acesteia fcndu-se atta vreme ct asigur controlul bolii i este bine tolerat. Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat). Recomandari privind utilizarea unor terapii remisive de a doua intenie (opiune) : 1. Leflunomid (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doza de incarcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativ la bolnavii care nu tolereaz MTX sau rspund parial la acesta. Se prescrie n cazul n care terapia corect administrat, n doze maxim permise (cu condiia toleranei bune), timp de cel puin 3 luni cu MTX i/sau SSZ nu a dat rezultate. Are o laten foarte mare n organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitnd metode contraceptive (la femeile fertile pn la 2 ani de la ntreruperea tratamentului; mai devreme impunnd msuri de washout cu msurarea metaboliilor activi ai produsului). EMEA atenioneaz asupra contraindicaiei sau prudenei la bolnavii cu afeciuni hepatice preexistente.

2. Ciclosporina (CsA): util n cazurile refractare de PR, care nu au rspuns la terapiile convenionale (cel puin MTX i/sau SSZ i/sau LEF). Se ncepe cu 2,5 mg/kg/zi divizat n 2 prize i se crete cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 2-4 spt, pn la rspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Este nefrotoxic, crete TA. Not: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competen de reumatologie sau specialist recuperare cu competen de reumatologie completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP). Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale. 3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor : pacieni cu infecii severe precum: - stare septic - abcese - tuberculoz activ - infecii oportuniste pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit

 readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximab-ului) administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii sarcina/alptarea copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul infliximab-ului i adalimumab-ului) afeciuni maligne pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF .

7. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCUDEREA N TRATAMENTUL CU BLOCANI AI FACTORULUI DE NECROZ TUMORAL ALFA (TNF ALFA) SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENTII CU ARTROPATIE PSORIAZIC Artropatia psoriazic este o artropatie inflamatorie cu prevalen cuprins ntre 0,1 i 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la aproximativ 40 60% din pacieni, cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic. Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcional i un exces de mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative.

Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat n formele severe de artropatie psoriazic, la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. 1. Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani de TNF : a) diagnostic cert de artropatie psoriazic b) pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non-responsiv la tratamentul remisiv clasic corect administrat, att ca doze, ct i durata a terapiei. n cazul n care, din motive de toleran, nu sunt ndeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat n calcul pentru indicarea terapiei cu blocani TNF. Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca nonresponsiv la terapia remisiv clasic n cazul persistenei semnelor i simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv : 20 mg/sptmn pentru Methotrexat, 20 mg/zi pentru Leflunomid, 3000 mg/zi pentru Sulfasalazin, 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporina A, timp de cel puin 12 sptmni fiecare.

c) forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin: 5 sau mai multe articulaii dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 78 articulaii dureroase i 76 articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific ca o articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin 2 criterii din urmtoarele 4: VSH > 28 mm la o ora protein C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative) evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scar de 0 10, care noteaza cu 0: boal inactiv i 10: boal foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scar de 0 10, care noteaza cu 0: boal inactiv i 10: boal foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10. 2. Scheme terapeutice : La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel : a) infliximab : se utilizeaz de regul asociat cu MTX, n doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 sptmni. b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe sptmn, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu MTX (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran). c) adalimumab: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat; n caz de rspuns insuficient se poate administra n doz de 40 mg o dat pe sptmn. Pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu MTX (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran).

Criterii de evaluare a rspunsului la tratament: - evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani ; - rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i/sau dureroase, a reactanilor de faz acut, evalurii globale a pacientului i a medicului. Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia existenei unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametri din cei 4 urmrii (ntre care cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit. Ameliorarea se definete : scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare ; scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) nrutirea se definete: creterea cu peste 30% a scorurilor articulare ; creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) - complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului n centre specializate - conform datelor existente durata minim necesar a terapiei este de 12 luni, continuarea acesteia fcndu-se atta vreme ct asigur controlul bolii i este bine tolerat. Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat). Not: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competen de reumatologie sau specialist recuperare cu competen de reumatologie completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP).

Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale. 3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor pacieni cu infecii severe precum: - stare septic - abcese - tuberculoz activ - infecii oportuniste pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximab-ului) administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii sarcina/alptarea copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul infliximab-ului i adalimumab-ului) afeciuni maligne pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF .

8. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL CU BLOCANI AI FACTORULUI DE NECROZ TUMORAL ALFA (TNF ALFA) I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENII CU SPONDILITA ANCHILOZANT Spondilita anchilozant este o suferin reumatic inflamatorie cronic cu o etiologie nc incomplet elucidat care afecteaz n principal scheletul axial. Evoluia bolii se deruleaz pe termen lung. Datele epidemiologice actuale indic faptul c spondilita anchilozant este cel puin la fel de frecvent precum artrita reumatoid, astfel c n funcie de prevalena antigenului HLA B27 ntr-o populaie selectat, incidena spondilitei anchilozante este cuprins ntre 0,5 i 1,9%. Incidena este de 2-3 ori mai mare la brbai, mai frecvent la brbaii tineri, cu debut n decada a treia de vrst. Studiile recente arat c pacienii sunt afectai de boal n perioada cea mai productiv a vieii, iar evoluia bolii sever, cronic, invalidant face ca un numr mare de bolnavi s-i ntrerup prematur activitatea profesional sau s nu se poat angaja, ceea ce determin creterea substanial a costurilor sociale ale bolii. Obiectivele terapiei: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximab, etanercept), recomandat n formele severe de spondilit anchilozant la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. 1. Criterii de includere a pacienilor cu spondilit anchilozant n tratamentul cu blocani de TNF: a) spondilit anchilozant definit conform criteriilor NY (1984) modificate: criterii clinice/radiologice: 1. durere lombar joas de peste 3 luni i redoare matinal ameliorat de micare, agravat la repaus 2. limitarea mobilitii coloanei lombare n ambele planuri anterior i sagital 3. limitarea expansiunii cutiei toracice 4.a. sacroiliit unilateral grad 3-4 sau 4.b. sacroiliit bilateral grad 2-4 Spondilita anchilozant este definit prin criteriul radiologic (4.a. sau 4.b.) + 2 din 3 criterii clinice (1-3).

b) boala activ: 1. BASDAI > 6 2. pentru cel puin 4 sptmni 3. recomandarea motivat a specialistului reumatolog privind necesitatea terapiei anti TNF , rezultnd : severitatea bolii, deficitul funcional major i eecul terapiilor standard corect administrate. c) eecul terapiilor tradiionale (cumulativ, tot ce se aplic): 1. cel puin 2 antiinflamatoare nesteroidice administrate continuu cel puin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate 2. sulfasalazin n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi) 3. corticosteroizi local (minim 2 administrri) n entezitele active. 2. Schema terapeutic: a) Infliximab 5 mg/kgc la 0, 2, 6 sptmni i apoi la fiecare 6-8 sptmni b) Etanercept 25 mg subcutanat de 2 ori pe sptmn Criterii de evaluare a rspunsului la tratament: Evaluare dup 12 sptmni Continuarea tratamentului dac se nregistreaz ameliorare ASAS 20/50, peste 50% BASDAI BASDAI (0-10) 6 ntrebri privind principalele 5 simptome din spondilit anchilozant 1. Oboseala 2. Durerea de coloan 3. Durerea/tumefacia articulaiilor periferice 4. Durerea la presiune la nivelul entezelor 5/6. Redoare matinal: severitate/durat ASAS 20/50 Ameliorarea cu 20% (50%) i ameliorarea cu cel puin 10 uniti pe o scal 0-100 n cel puin 3 din urmtoarele domenii: 1. Evaluarea global a pacientului: VAS

Durerea: VAS Funcia fizic: BASFI Reactani de faz acut: VSH + PCR redoare matinal mobilitate spinal: expansiune toracic + Schober + occiputperete + flexie lateral 7. numr de articulaii periferice tumefiate (44) + scor enteze 8. oboseal: VAS. Not: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competen de reumatologie sau specialist recuperare cu competen de reumatologie completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP). Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale. 3. Criterii de excludere din tratament: pacieni cu infecii severe precum: - stare septic - abcese - tuberculoz activ - infecii oportuniste pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului

2. 3. 4. 5. 6.

 readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximab-ului) administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii sarcina/alptarea copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul infliximab-ului i adalimumab-ului) afeciuni maligne pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF .

9. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL CU BLOCANI AI FACTORULUI DE NECROZ TUMORAL (TNF ) I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENII CU ARTRIT IDIOPATIC JUVENIL Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i disabilitate permanent. O proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare precoce. Prevalena ACJ este de 0,1 la 1000 copii. Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii. 1.Criterii de includere n tratament: a. pacieni cu vrsta ntre 4-18 ani b. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice: cel puin 5 articulaii tumefiate cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate la presiune sau ambele prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu Methotrexat n doz de 1 mg/kg/sptmn fr a depi doza de 15 mg/sptmn timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse inacceptabile la acesta sau boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul celor care expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednison). 2. Schema terapeutic: 1. Tratamentul cu etanercept (Enbrel), 0,4 mg/kg corp/doz administrat subcutanat de dou ori pe sptmn va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului de familie

i va fi continuat n principiu timp de minimum 2 ani (dup primul an evalurile vor fi fcute la cte 6 luni), cu condiia ca tratamentul s se fi dovedit eficient. Criterii de evaluare a rspunsului la tratament:

Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of Rheumatology, 1997, adaptat). Definirea ameliorrii: 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual) 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii. Definirea agravrii (puseului): 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual)

30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau cel puin 2 articulaii rmase active. Not: Scorul total CSD este suma punctelor marcate dup evaluarea bazat pe cele 5 seturi de criterii. .

Pe baza Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) Sistemul presupune evaluarea copilului prin calificative de la 0-3 (0 = situaia cea mai bun, 3 = situaia cea mai rea) pentru urmtoarele 8 domenii : - mbrcare - Ridicare - Alimentaie - Deplasare - Igien - Realizarea scopurilor - Prehensiune - Activiti cotidiene

Not: Scorul total CHAQ este suma celor 8 calificative.

VSH la 1 h (mm).

Not: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu competen de reumatologie sau specialist recuperare cu competen de reumatologie sau specialist pediatru completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP). Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale. 4. Criterii de excludere din tratament: a. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz mijloace contraceptive eficiente b. infecii active c. tuberculoz n evoluie sau n antecedente d. infecie a unei proteze articulare aflate in situ e. tumori maligne i stri precanceroase

10. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL ANTIVIRAL I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B, C, D.

1. HEPATITA CRONIC CU VIRUS B Interferon- convenional sau pegylat, Lamivudina pot fi utilizate ca terapie iniial 1.1. Hepatit cronic cu Virus B cu AgHBe pozitiv Criterii de includere n tratament: - biochimic : ALT 2X N 6 luni - virusologic : AgHBs pozitiv 6 luni AgHBe pozitiv i anti Hbe negativ ADN-VHB 100 000copii/ml IgG anti-VHD negativ - morfologic hepatita cronic: ANI 4 (Knodell) - vrsta 65 ani Scheme terapeutice utilizate: Interferon convenional 4,5-5MU/zi sau 9-10MUx3/sapt, 4- 6 luni Interferon pegylat pe o durat de 6 luni. Pacientii cu contraindicaie sau nonresponderi la Interferon pot primi Lamivudin Lamivudina - 100mg/zi . - Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dac nu s-a obinut normalizarea ALT se recomand efectuarea ADN-VHB. Dac aceasta nu a sczut cu mai mult de 2log10 se consider rezisten primar la Lamivudin i se oprete tratamentul. - Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac anti Hbe. n funcie de rspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la maximum 5 ani. - Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten si lips de raspuns terapeutic - Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. - n cazul responderilor tratamentul se continu 6 luni dup seroconversia AgHBe (verificat la 3 si 6 luni). 1.2. Hepatita cronic cu Virus B cu AgHBe negativ Criteriile de includere in tratament: Aceleai ca i la forma HBeAg pozitiv,

- AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv La pacienii cu incarcatura virala intre 104 si 105 copii/ml, in luarea deciziei terapeutice primeaz rezultatul histologic. Scheme terapeutice utilizate: Interferon conventional : 4,5-5 MUx 3/sapt 12 luni Interferon pegylat: 12 luni Lamivudina: - 100mg/zi. - Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dac nu s-a obinut normalizarea ALT se recomand efectuarea ADN-VHB. Dac aceasta nu a sczut cu mai mult de2log10 se consider rezisten primar la Lamivudin i se oprete tratamentul. - Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac anti Hbe. n funcie de rspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la maximum 5 ani. - Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten si lips de raspuns terapeutic - Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. 1.3.Infectia cronic VHB- alte situatii Ciroza VHB clasele Child A,B,C cu ADN-VHB 103 copii/ml, indiferent de statusul HBe: Lamivudina - 100mg/zi . Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. n funcie de rspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten si lips de raspuns terapeutic Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. Hepatita recurent in ficatul transplantat: profilaxie Lamivudina+ globulina umana terapie : Lamivudina 12 lunicit timp exist beneficiu

1.4. HEPATITA CRONIC asociat cu: 1.4.1. Glomerulonefrita 1.4.2. PNA 1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita 1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiv, antineoplazic) cu Ag HBs pozitiv Lamivudina (odat cu terapia imunosupresiv si 3-6 luni dupa sistarea acesteia) 1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, Lamivudina in doze adaptate functiei renale. 1.4.6. Hepatita cronic VHB+VHC

se trateaza cu Interferon (sau de preferat Interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri se trateaz virusul care este replicativ dac ambele virusuri sunt replicative: se trateaz VHC (cu Interferon pegylat+Ribavirina) dac persist ADN-VHB se continu cu Lamivudin

1.4.7. Hepatita cronic cu VHB+VHD Criterii de includere in tratament: - biochimic: ALT 2X N 6 luni - virusologic: AgHBs pozitiv 6 luni anti Hbe pozitiv sau AgHBe negativ IgG anti-VHD pozitiv ADN-VHB pozitiv sau negativ - morfologic hepatita cronica: ANI 4 (Knodell) - varsta 65 ani Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (opional) Pacienii vor fi tratai in funcie de virusul replicativ. In cazul replicarii VHD: Interferon conventional 9/10 MU x 3 /sptmn timp de 12 luni 2. HEPATITA CRONIC CU VIRUS C Interferon pegylat Criterii de includere in terapie: - ALT normale sau crescute - ARN-VHC detectabil - Hepatita cronic morfologic cu scor Metavir: A 2 si F 2 ; Ishack ANI 6 si F3 - Varsta 65 ani Scheme terapeutice utilizate: a) Terapie combinat Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina - Intereferon pegylat alfa 2a 180 g/sptmn sau - Interferon pegylat 2b 1,5 g/ Kgcorp/sptmn PLUS Ribavirin 1000 mg/zi la o greutate corporal sub 75kg 1200 mg/zi la o greutate corporal peste 75kg PegIFN alfa 2a

800 mg/zi la o greutate corporal sub 65 kg 1000 mg/zi la o greutate corporal intre 65 si 85 Kg alfa 2b 1200 mg/zi la o greutate corporal peste 85kg

PegIFN

b) Monoterapia cu interferon pegylat: Interferon pegylat alfa 2a 180g/sptmn;

Interferon pegylat alfa 2b 1g/kg/sptmn Este indicat n caz de contraindicaii pentru Ribavirin sau reacii adverse la Ribavirin Durata terapiei: 48 saptamani pentru genotipul 1/4; 24 saptamani genotip2/3 (+ Ribavirin 800mg/zi) Raspunsul la terapie se apreciaza: -Biochimic: normalizarea ALT -Virusologic: scderea incrcturii virale (ARN-VHC) cu 2 log sau sub limita detectabil la 12 saptamani ARN-VHC se determina: - la inceputul terapiei - la 12 sptmni de terapie - la 24 sptmni daca nu s-a obinut negativarea viremiei la 12 sptmni - la 24 sptmni dupa terminarea terapiei Dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil se continu tratamentul pna la 48 sptmni Daca la 12 sptmni ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu 2 log fa de nivelul preterapeutic se continu terapia pn la 24 sptmni cand se face o noua determinare a ARN-VHC. Dac ARN-VHC este pozitiv la 24 sptmni, terapia se oprete. Dac ARN-VHC este negativ la 24 sptmni, se continu tratamentul pn la 48 sptmni. Dac la 12 sptmni de terapie ARN-VHC a scazut cu mai puin de 2 log 10 sau nu a sczut, terapia de oprete.

Hepatita Cronic cu VHC Situaii particulare: Bolnavi cu recdere i refractari - recderile dup monoterapia cu Interferon convenional se trateaz cu Interferon pegylat + Ribavirin - Non-responderi la terapia combinat Interferon + Ribavirin: nu se trateaz (nu exist strategii actuale satisfctoare) - Recdere dup terapia combinat pot fi tratai cu IFN pegylat i Ribavirin, conform algoritnului terapeutic aplicat la pacienii naivi Ciroza compensat VHC se trateaz conform schemei terapeutice din Hepatita Cronic C Manifestrile extrahepatice fr boala hepatic sunt de competena specialitilor respective Bolnavii cu talasemie pot primi tratament Bolnavii cu Hemofilie pot primi tratament Bolnavii dializai pot primi tratament

ALGORITMUL DE TRATAMENT CU INTERFERON PEGYLAT N HEPATITA CRONICA VIRALA C

INIERE TRATAMENT Viremie pozitiva

12 sapamani

ARN VHC (-)

ARN VHC (+) dar cu 2 log10

ARN VHC (+) dar cu 2 log10

STOP TERAPIE ARN VHC (-) ARN VHC (+)

24 saptamani

STOP TERAPIE

48 saptamani

Finalizare tratament Perioada de urmarire

72 saptamani

Determinare ARN VHC pentru evaluare RVS

CAPITOLUL II PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU BOLILE FINANATE PE PROGRAME NAIONALE DE SNTATE*

* Conform ORDIN Nr. 365/161 pe 2006 pentru aprobarea derulrii programului, respectiv subprogramelor naionale cu scop curativ finanate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n anul 2006

CAPITOLUL III EXAMEN DE BILAN PENTRU PACIENII NSCRII PE LISTA MEDICILOR DE FAMILIE

FI EXAMEN DE BILAN

> 75
SEX M. F. * 1 VIZIT / AN

FIA Nr. .. NUME .. PRENUME .. DATA // Vrsta actual Grupa de vrst EXAMEN OBIECTIV Msurarea nlimii Msurarea greutii Msurarea T.A. Ex. tegumentelor Ex. snului Tueu rectal Ex. acuitii vizuale Ex. acuitii auditive EX. DE LABORATOR Glicemie Hematocrit Glicozurie Proteinurie CONSILIERE Alimentaie Obezitate Accidente rutiere Igierna personal Fumat Consum de alcool Automedicaie Activitatea fizic Relaxare / Stimulente PROBLEME SPECIALE Probleme psiho-sociale I.D.R. la tuberculin Deficiene vizuale Deficiene auditive Hipotiroidie Tuberculoza Beneficiile profilaxiei cu aspirina Gripa Cancerul de prostat Cancerul de piele Cancerul de col uterin Cancerul mamar Femeile in faza de climax Incapacitate progresiv datorit vrstei, malnutriiei, pensionrii

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------

----------------