HTA ENDOCRINA

CONF.DR.D.GRIGORIE
Endocrine HTA
ADRENAL DEPENDENT
Pheochromocytoma
Primary aldosteronism
Hyperdeoxycorticosteronism
Congenital adrenal hyperplasia
11-Hydroxylase deficiency 17-Hydroxylase deficiency
Deoxycorticosterone-producing tumor
Primary cortisol resistance
Cushing's syndrome
APPARENT MINERALOCORTICOID EXCESS (AME)/11-HYDROXYSTEROID
DEHYDROGENASE DEFICIENCY
Genetic Type 1 AME
Type 2 AME
Acquired Licorice or carbenoxolone ingestion (type 1 AME)
Cushing's syndrome (type 2 AME)
THYROID DEPENDENT Hypothyroidism Hyperthyroidism
PARATHYROID DEPENDENT Hyperparathyroidism
PITUITARY DEPENDENT Acromegaly Cushing's syndrome
Catecolaminele
Termenul de catecolamine se refera la substante
care contin nucleul catecolic si o grupare amino
in lantul lateral.
adrenalina sintetizata si depozitata in MSR de
unde este eliberata in circulatia sistemica
noradrenalina- este sintetizata si depozitata nu
numai in MSR ci si in nervii simpatici periferici
dopamina este precursor al NE in MSR si
nervii simpatici periferici; functioneza in principal
ca un neurotransmitator in SNC.
ACTIUNILE CATECOLAMINELOR
CT au multe efecte cardiovasculare si metabolice, care includ: stimularea ritmului
cardiac, TA, contractilitatea si viteza de conducere in miocard. Actiunile CT sunt
mediate de 3 tipuri de receptori adrenergici ( alfa, beta, DA) si de subtipurile lor
(a1, a2, b1, b2, b3, DA1, DA2).
Subtipul a1 este un receptor postsinaptic care mediaza contractia
muschilor vasculari si netezi, ceea ce produce vasoconstrictie si
cresterea TA.
Receptorii a2 sunt localizati pe terminatiile presinaptice ale nn. simpatici
si activarea lor inhiba eliberarea NE, ceea ce determina supresia fluxului
simpatic central si hipotensiune.
Receptorul b1 stimularea lui are efecte inotrope si cronotrope cardiace,
stimuleaza secretia renala de renina si lipoliza in adipocite
Receptorul b2 mediaza relaxarea muschilor netezi vasculari, bronsici si
uterin; stimularea produce bronhodilatatie, vasodilatatie in muschii
scheletici, glicogenoliza
Receptorul b3- regleaza cheltuiala de energie si lipoliza
ACTIUNILE CATECOLAMINELOR
Receptorii DA1- sunt localizati in sistemele vasculare
cerebral, renal, mezenteric si coronarian si stimularea lor
produce vasodilatatie
Receptorii DA2 sunt presinaptici si localizati in
terminatiile nn. simpatici, ggl simpatici si creier;
stimularea lor inhiba eliberarea NE, transmisia ggl si
secretia de prolactina
Aplicatii clinice
Aplicatii clinice ale manipularii farmacologice a receptorilor
adrenergici:
Antagonisti selectivi ai b1 (atenolol, metoprolol)
tratament standard pt angor, HTA, aritmii;
Agonisti selectivi b2 (terbutalina, albuterol) tratamentul
astmului bronsic.
BIOSINTEZA CATECOLAMINELOR
PE CINE TESTAM PENTRU DG.
FEOCROMOCITOMULUI
Majoritatea pacientilor testati nu au feo.!
Dg dif in multe specialitati medicale:
-endocrine: hipogonadism primar
-cardiologie:hipotensiunea ortostatica
-psihologie: atacul de panica
-farmacologie: sistarea unui inhibitor adrenergic
-altele: mastocitoza sistemica
Reversul- catecolaminele si metabolitii lor sunt crescute in multe situatii
clinice:
-sistare de medicatii (clonidina), alcool
-boli acute
-medicamente ( simpatomimetice)
CAUTAREA DE CAZ
HTA rezistenta
Sindrom familial predispozant
Istoric familial de feo
Incidentalom adrenal
HTA cu diabet zaharat
Raspuns presor in timpul anesteziei, chirurgiei,
angiografiei, etc
Varsta sub 20 ani
Crize hiperadrenergice (cefalee, palpitatii, transpiratie,
tremor, paloare)
Cardiomiopatie dilatativa idiopatica
Antecedente de tumora gastrica (stromala) sau
pulmonara (condrom) triada Carney
MASURAREA CATECOLAMINELOR SI
METANEFRINELOR IN SANGE SI URINA
Dg. trebuie confirmat prin demonstrarea unor concentratii
crescute de catecolamine si metanefrine in urina sau
plasma.
Metanefrinele sunt consecinta metabolizarii intratumorale
a CT.
Metode de masurare:
- HPLC cu detectie electrochimica
- spectroscopie de masa in tandem
La Clinica Mayo metoda cea mai sensibila (98%) este
masurarea metanefrinelor si CT in urina pe 24 ore. Cind
suspiciunea clinica este mare este utila si masurarea
metanefrinelor libere plasmatice, care altfel au o
specificitate scazuta. Masurarea DA urinare si a
metoxitiraminei plasmatice este de electie pt dg. rarelor
tumori secretante de DA.
LOCALIZARE
Nu trebuie incercata inainte de confirmarea hormonala a
dg.
Teste initiale: RMN sau CT de adrenale si abdomen
(sensibilitate peste 95%, specificitate peste 65%).
Feocromocitoame : 85% adrenale, 95% in abdomen
Paraggl.: reg paraaortica sup (46%), reg paraaortica inf
(29%), vezica urinara (10%), torace (10%), cap si gat (3%),
pelvis (2%).
Fenotipul imagistic = caracteristicile imagistice ale tumorii,
permit diferentierea adenomului cortical de feo si de
tumorile maligne.
Feo. : cresterea densitatii dupa contrast iv, modificari
chistice si hemoragice, dimensiuni variabile (cm).
Scintigrafia cu I- metaiodobenzilguanidina: se cumuleaza
preferential in tumorile secretante de CT (sensibilitate
81%), paragg., metastaze.
PET identificarea metastazelor la pacienti cu MIBG
negativ
SINDROAME AUTOSOMAL DOMINANTE ASOCIATE CU
TUMORI CATECOLAMINICE
15-20% din tumori au mutatii germinative
Feocromocitoamele sindromice sunt dg. precoce prin
monitorizare hormonala sau testare genetica, in timp ce
feo. sporadice sunt dg. pe baza simptomelor sau
imagistic (incidentaloame)
PARAGGL. FAMILIALE
MEN-1
MEN-2A si MEN-2B
NEUROFIBROMATOZA TIP 1
BOALA von HIPPEL-LINDAU
CIND ESTE UTILA O TESTARE GENETICA
Paragangliom
Feocromocitoame adrenale bilaterale
Feo. unilateral cu istoric familial
Virsta sub 20 ani
Ce teste recomandam:
- gena SDH (succinatdehidrogenaza)
-RET
- VHL
TRATAMENT
Tratamentul de electie este rezectia chirurgicala
Tratamentul farmacologic preoperator este esential: blocada
combinata a si b adrenergica controleaza TA si previne crizele HTA
intraoperatorii. Blocada a adren. se incepe cu 7-10 zile inainte pt a
normaliza TA si a expansiona volumul plasmatic contractat prin
vasoconstrictie; b blocada 2-3 zile preoperator.
Alfa blocada se face de electie cu fenoxibenzamina, a blocant
nespecific, ireversibil, 10-20 mg/zi. Se mai pot folosi, daca e nevoie de
un tratament mai lung, a1 blocanti selectivi (prazosin, terazosin,
doxazosin).
Beta blocada controleaza tahicardia si aritmiile; poate declansa
edem pulmonar acut la cei cu cardiomiopatie.
Inhibitor de sinteza al CT: alfa-metil-paratirozina (metirozina) inhiba
tirozin-hidroxilaza.
Blocantii de canale de calciu blocheaza transportul stimulat de NE al
Ca in muschiul neted vascular, nicardipina retard 30 mg x 2/zi, in
pregatirea preoperatorie
CRIZA ACUTA DE HTA
Poate apare inainte sau in timpul interventiei chirurgicale
Se utilizeaza:
- fentolamina 2-5mg in bolus
- nitroprusiat
- nicardipina
SISTEMUL RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERON
Renina este o enzima produsa in mod primar in AJG a carei
eliberare in circulatie (etapa limitanta a SRAA) este controlata de
patru factori:
- macula densa monitorizeaza conc. Na si Cl in TCD
- AJG presiunea de perfuzie renala
- sistemul nervos simpatic cresterea posturala
- K, ang.II, peptide atriale natriuretice
Elemente ale SRAA se gasesc in adrenale, cord, creier.
Ang.II actioneaza pe receptori specifici pentru a mentine volumul
extracelular si TA prin:
-stimularea sintezei si secretiei aldosteronului
-vasoconstrictie
-stimularea secretiei de CT din MSR
-stimularea secretiei de AVP
ALDOSTERONUL
Aldosteronul este secretat de zona glomerulosa sub
controlul a trei factori primari: ang.II, K si ACTH. Secretia
de aldost. este restrictionata la z.g. datorita expresiei
zonale specifice a aldosteron sintetazei (CYP 11B2), a
carei transcriptie este controlata de ang.II dar nu si de
ACTH, care controleaza CYP11B1 (11-beta OH) in zona
fasciculata (desi cele 2 enzime au 95% omologie).
Functiile clasice ale aldost. sunt: reglarea volumului
extracelular si controlul homeostaziei K.
Receptorii mineralocorticoizi au expresie tisulara specifica,
cele mai mari conc. fiind in nefronul distal, colon si
hipocamp. Aldost stimuleaza transportul ionilor de Na prin
modificarea canalelor de Na apicale; cresterea negativitatii
in lumen stimuleaza secretia de ioni de K si H in lumen.
Gluco si mineralocorticoizii se leaga cu afinitate egala de
RM. Specificitatea de actiune este data de prezenta unei
enzime care degradeaza gluco, 11 beta hidroxisteroid
dehidrogenaza, care impiedica interactiunea gluco cu
receptorul.

ALDOSTERONUL
Aldosteronul are si efecte non clasice, genomice, in
mod primar pe celule non-epiteliale:
-genele colagenului, care controleaza
inflamatia, genele care controleaza factori de crestere
tisulari (TGF beta)
- aceste actiuni conduc la microangiopatie,
necroza si fibroza in tesuturi ca vase, cord, rinichi.
REGLAREA SECRETIEI DE
ALDOSTERON
Actiunea ang II pe aldost implica un feedback negativ
care include si volumul lichidului extracelular. Functia
majora a acestui feedback este sa modifice homeostazia
Na si secundar sa regleze TA.
Prin urmare, restrictia sodata activeaza axa RAA.
Excesul de Na stimuleaza responsivitatea vasculara
renala si periferica si reduce responsivitatea adrenala la
ang II.
Hipersecretia de aldost produce HTA prin:
- expansiunea volumului plasmatic si
extracelular
- cresterea rezistentei vasculare periferice
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
Este un sindrom caracterizat prin:
- HTA
- supresia activitatii reninice a plasmei (ARP)
- hipersecretia de aldosteron
Prevalenta
- 0.5% din HTA cind era cautat pe baza hipoK
- 5-13% cind este cautat pe baza raportului
CAP/ARP, urmat de testul de supresie al aldosteronului.
ETIOLOGIA HIPERALDOSTERONISMULUI
PRIMAR
Aldosterone-producing adenoma (APA)35% of cases
Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)60% of cases
Primary (unilateral) adrenal hyperplasia2% of cases
Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma<1% of cases
Familial Hyperaldosteronism (FH)
Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)<1% of
cases
FH type II (APA or IHA)<2% of cases
Ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma< 0.1% of cases
Clinica hiperaldosteronismului primar
Clasic, clinica cuprindea 3 aspecte:
- HTA moderata sau severa, eventual rezistenta
- simpt si semne de hipoK: para sau tetrapareza,
poliurie, polidipsie, nicturie
- tetanie prin alcaloza
In mod curent, se practica cautarea de caz la pacientii cu
HTA
CAUTAREA DE CAZ
HTA si hipoK
HTA rezistenta (trei medicatii antihipertensive)
HTA si incidentalom adrenal
Varsta sub 20 ani
HTA severa (mai mult de 160/110 mm)
Context de HTA secundara
- Screening:
- PAC crescut (peste 15 ng/dl)
- ARP supresata sau CRP nedetectabila
- raportul CAP/ARP; mai mare de 20 ng/dl/ng/ora
- Antag de receptor aldost (spironolactona, eplerenona)
trebuie intrerupti 6 sapt
TESTE DE CONFIRMARE
Testul de incarcare orala cu sare:
- 5 g sare/zi ori 3 zile ( Na urinar mai mare de
200 mEq)
- aldost urinar mai mare de 12 mcg/24 ore
confirma secretia autonoma de aldost.
Testul de incarcare salina iv
Testul de supresie cu fludrocortizon folosit tot mai rar
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Tomografie Computerizata adrenala
- adenoamele mici pot fi etichetate incorect drept
IHA pe baza CT de nodularitate bilaterala sau adrenale
normale.
- microadenoamele pot reprezenta zone de
hiperplazie
- incidentaloamele adrenale nu sunt rare la peste
40 ani
- CT nu distinge APA de IHA cu acuratete (53% !)
Cateterizarea venelor adrenale testul standard de referinta
pt a diferentia leziunile unilaterale de cele bilaterale in
hiperaldosteronismul primar; procedura dificila pt ca vena
adrenala dr e scurta si se varsa direct in VCI.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Leziunile unilaterale se opereaza cu succes (adrenalectomie
laparoscopica)
HTA persista la cei cu HTA veche sau cu componenta de HTA
primara
Tratamentul farmacologic
- se adreseaza IHA si GRA
- APA poate fi tratat de asem cu blocanti de receptor
- spironolactona 25-400 mg/zi corecteaza repede
hipoK dar HTA necesita 4-8 sapt. Dupa citeva luni doza e de 25-50
mg/zi, se titreaza in fct de K.
- eplerenona antag selectiv de receptor (nu are efecte
anti-androgene sau progestative).
MECANISMELE HTA IN SD.CUSHING
Cresterea productiei DOC
Raspuns presor crescut la vasoconstrictori
endogeni:NE, ang II
Cresterea debitului cardiac
Stim. SRAA
Suprasaturarea 11 beta HSD tip 2
HIPERPLAZIA ADRENALA CONGENITALA
Deficitul de 11 beta OH
DOC crescut HTA cu hipoK
Androgeni adrenali crescuti - fetele au
virilizare; baietii au pseudopubertate
precoce
Deficitul de 17 alfa OH
DOC crescut
Hormonii gonadici scazuti - fenotip feminin
cu infantilism sexual
Sindromul Cushing
DEFINITIE
Sd. Cushing cuprinde semnele si simptomele
asociate cu expunerea prelungita la concentratii
plasmatice crescute ale glucocorticoizilor
Cauzele endogene de Cushing sunt rare si
determina pierderea f-b negativ in axa HPA si a
ritmului circadian normal al secretiei de cortizol
Termenul de sd.Cushing se refera la toate
cauzele, in timp ce Boala Cushing se refera la
cazurile de etiologie hipofizara.
Semne i simptome
- obezitate 97%;
- H.T.A. 74%;
- pletor 94%;
- facies rotund 88%;
- hirsutism 81%;
- tegumente subiri
- toleran alterat la glucoz 50%;
- echimoze 62%;
- miopatie 56%;
- osteoporoz/fracturi 50%
- tulburri menstruale
- lips libido
- letargie/depresie
- cefalee
- dureri spate
- striuri violacee 56%;
- edeme
- acnee
- alopecie temporal
- infecii recurente
- litiaz renal
1.01.2006 5.09.2007 21.11.2007 1.01.2006 5.09.2007 21.11.2007
Manifestri paraclinice
Sunt expresia hipercortizolismului;
Alcaloza metabolic hipokaliemic apare de obicei cnd
hipercortizolismul este sever. Este consecina, fie a aciunii
mineralocorticoide a cortizolului la nivelul tubului renal, fie producerii
excesive de mineralo-corticoizi cum sunt corticosteronul i
dezoxicorticosteronul;
Dislipidemia se caracterizeaz prin creterea VLDL, LDL, HDL i a
trigliceridelor ca urmare a sintezei hepatice crescute;
Diabetul zaharat sau tolerana alterat la glucoz apar la 70% din
pacieni, probabil prin aciunea anti-insulinic a cortizolului;
Hipercortizolismul supreseaz axele tiroidian i gonadic, astfel
nct TSH, T3, T4, TBG, LH, FSH i hormonii gonadici sunt sczui
Sindromul pseudocushing
Un exces minor de glucocorticoizi (UFC de
3 ori normalul) caracterizeaz sindromul
pseudo-Cushing, bolile afective, efortul
fizic intens, alcoolismul cronic i sevrajul
alcoolic, insuficiena renal i hipoglicemia
Etiologie
Cauze exogene - cea mai frecvent cauz a sindromului
Cushing, produs de glucocorticoizi sau ACTH.
Cauze endogene
ACTH independent (10-20% din sdr. Cushing)
adenom suprarenal (10%);
carcinom suprarenal (8%);
hiperplazia micronodular pigmentar (1%) si sd.Carney
sindrom McCune - Albright (rar);
hiperplazia macronodular (1%);
indus de GIP, IL 1beta (rar).
ACTH dependent (80-90% din sdr. Cushing)
adenom corticotrop (85%);
ACTH ectopic (5%);
CRH ectopic (hiperplazie corticotrop) (rar).
Etiologia ACTH ectopic

Tumor Type Approximate Incidence (%)

Small cell lung carcinoma50
Nonsmall cell lung carcinoma5
Pancreatic tumors (including carcinoids)10
Thymic tumors (including carcinoids)5
Lung carcinoids10
Other carcinoids2
Medullary carcinoma of thyroid5
Pheochromocytoma and related tumors3
Rare carcinomas of prostate, breast, ovary, gallbladder, colon10

COMPLEXUL CARNEY

Feature Prevalence (%)

Skin lesions-80 Pigmented lesions Blue nevi Cutaneous
myxomas
Cardiac myxomas-72
Pigmented nodular adrenal hyperplasia-45
Breast lesions Bilateral fibroadenomas-45 (females only)
Testicular tumors-56 (males only)
Pituitary lesions, usually growth hormone secreting-10
Neural lesions (gastric schwannomas)-<5
Miscellaneous : Thyroid cancer-Rare; Acoustic neuromas -Rare
Hepatoma-Rare

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE
SINDROM CUSHING
Diagnosticul se bazeaz pe documentarea
productiei excesive de glucocorticoizi n snge i
urin;
Valorile bazale ale cortizolului i metaboliilor si
urinari (17 - OH CS) nu pot fi utilizate pentru
demonstrarea excesului de glucocorticoizi;
Cortizolul liber urinar (UFC) crete proporional
cu concentraiile circulante ale cortizolului liber,
cnd capacitatea de legare a CBG-ului (cortizol
plasmatic " 25 Qg/dl) este depit.
Teste de screening
UFC mai mare dect 4 ori normalul (" 400 Qg/zi);
ritmul diurn al cortizolului este ters sau absent; ex.
valori " 10 Qg/dl la miezul nopii, cnd concentraia lui ar
trebui s fie mai mic de 5 Qg/dl;
absena supresiei nocturne la dexametazon (1 mg la
miezul noptii) cu msurarea cortizolului plasmatic la ora
8 dimineaa); supresia la dexametazon este utilizat
pentru verificarea funcionrii feed-back-ului negativ. La
normal cortizolul matinal se supreseaz la valori sub
1.8mcg/ml (50nmol/l).
cortizolul salivar (ora 23) valori peste 8nmol/l ridic
suspiciunea de sindrom Cushing.
Teste de confirmare
Testul supresiei cortizolului la dexametazon
n doz mic (2 * 2)
se msoar n baz i dup 2 zile de
dexametazon (0,5 mg la 6 ore) cortizolul
plasmatic, 17 OHCS, UFC;
la normal se observ supresia valorilor msurate
sub 50% din valoarea bazal;
absena supresiei cortizolului plasmatic la o
valoare sub 5mcg/dl (138nmol/l) n acest test
stabilea clasic diagnosticul de sindrom Cushing
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
SINDROMULUI CUSHING (DIAGNOSTIC
ETIOLOGIC)
Dup confirmarea diagnosticului de sindrom
Cushing se ncepe ncadrarea etiologic;
Strategia diagnosticului diferential ncepe
cu msurarea ACTH - ului plasmatic (RIA)
pentru a distinge formele ACTH-
dependente de cele independente.
Diagnosticul diferenial al formelor ACTH
independente (ACTH 10 pg/ml)
Mijloacele imagistice (CT, RMN, scintigrafie cu iodocolesterol) au un
rol cheie n diagnosticul diferenial al formelor ACTH-independente;
Tumorile adrenale se prezint ca mase unilaterale cu atrofia glandei
contralaterale; dac * 4 cm este probabil adenom; dac * " 6 cm,
carcinomul este mai probabil;
n hiperplazia micronodular pigmentar, adrenalele sunt normale
sau uor bombate, dar nu sunt mrite;
Hiperplazia macronodular masiv este caracterizat prin
macronoduli ( " 5 cm) bilateral. Aspectul CT, n acest caz, ar putea fi
similar cu cel din formele induse de receptorii ectopici (ex. GIP) sau
cu cel din boala Cushing, fiind necesare alte teste diagnostice;
Dac dozarea ACTH-ului nu este posibil, ea se nlocuiete cu
testul de supresie la dexametazon (8 mg x 2 zile): n formele
ACTH-independente cortizolul/17 OHCS nu se supreseaz " 50%
din valorile bazale.
Diagnosticul diferenial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)
Dei pacienii cu etiologie hipofizar au valori ale
ACTH-ului la limita superioar a normalului, iar
cei cu ACTH ectopic pot avea valori extrem de
ridicate (100 - 1000 pg/ml), valorile ACTH
singure nu difereniaz cu reproductibilitatea
formelor ACTH-dependente; de exemplu exist
o suprapunere complet ntre valorile ACTH la
pacienii cu ACTH ectopic ocult (ex. carcinoid
bronic)i boala Cushing.
Diagnosticul diferenial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)
Testul supresiei cortizolului la dexametazon n doz mare
(8 mg timp de 2 zile)
n boala Cushing, dar nu n ACTH-ul ectopic, cortizolul/17
OHCS se supreseaz " 50% din valorile bazale; o
supresie de peste 80% crete sensibilitatea metodei.
Testul de stimulare cu CRH
Utilizarea stimulrii cu CRH pentru diagnosticul diferenial
se bazeaz pe urmtoarele aseriuni:
corticotropinoamele pstreaz responsivitatea la CRH, n
timp ce tumorile non-corticotrope nu au receptori pentru
CRH;
hipercortizolismul inhib rspunsul corticotropelor normale;
majoritatea pacienilor cu boala Cushing rspund cu
creteri ale ACTH i cortizolului, n timp ce pacienii cu
ACTH ectopic nu rspund.
Diagnosticul diferenial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)
Cateterizarea bilateral a sinusului pietros inferior
Este cel mai bun test pentru demonstrarea sursei
hipofizare a ACTH-ului; Se recomand la pacienii cu
sdr. Cushing ACTH dependent, la care testele de
supresie i investigaiile imagistice sunt discordante.
Acest test exploateaz faptul c fiecare jumtate de
hipofiz dreneaz n sinusul pietros corespunztor;
Se recolteaz snge pentru dozarea ACTH, simultan din
fiecare sinus pietros inferior i o ven periferic, nainte
i dup CRH (1 Qg/kg sau 100Qg CRH sintetic);Un
gradient al concentraiei de ACTH n sinusul pietros
inferior fa de cel din sngele periferic de peste 2, n
condiii bazale, sau peste 3 ,la 3-5min dup stimularea
cu CRH, este diagnostic pentru boala Cushing .
Localizarea tumorilor secretante de ACTH
RMN cu substan de contrast este mai sensibil dect TC n
identificarea microadenomului hipofizar la 2/3 din pacienii cu boala
Cushing. Prezena unui adenom hipofizar > 6 mm n situaia unei
prezentri clasice de Cushing, cu teste de supresie positive la DXM
8x2, pune dg. de boala Cushing, dar un microadenom hipofizar < 5
mm poate fi un incidentalom i necesit confirmarea localizarii
hipofizare a sursei de ACTH (cateterizare de sinus pietros inferior).
Identificarea sursei ectopice de ACTH se face cu:
# metode imagistice (CT, RMN, PET);
# markeri tumorali: calcitonina, FhCG, E-fetoproteina ar putea fi
sugestivi pentru unele tumori;
# scintigrafia cu analogi de somatostatin (111In-pentetreotide).
Tratament
Tratamentul bolii Cushing
CHIRURGIA HIPOFIZAR
rezecia selectiv transsfenoidal a microadenomului secretat de ACTH este
tratamentul de elecie;
Dup rezecia selectiv a microadenomului pacienii prezint insuficien CSR
secundar tranzitorie (6 luni - 2 ani);
Criteriile de vindecare : o valoare medie a cortizolemiei pe 24h (5determinri)
ntre 5.4-10.8Qg/dl sau cortizolemia plasmatic 9a.m. n primele 2 spt postop
sa fie mai mic dect 1.8ng/ml.
IRADIEREA HIPOFIZAR
Iradierea hipofizar este o opiune atunci cnd chirurgia hipofizar a euat,
pentru profilaxia sindromului Nelson i la copii;
Cel mai utilizat tip de iradiere hipofizar este iradierea la nalt voltaj produs de 60Co;
Iradierea cu particule grele care este mai eficace (remisiuni la 80%)
Radiochirurgia stereotactic (gamma knife)
CHIRURGIA ADRENAL
Adrenalectomia total bilateral este tratamentul de elecie la pacienii cu boal
Cushing avansat sau dup euarea chirurgiei hipofizare;
Avantajul su major este rezoluia rapid permanent a hipercortizolismului;
TRATAMENTUL MEDICAL
TRATAMENTUL MEDICAL
INHIBITORI AI SECREIEI DE ACTH
Ciproheptadina
Bromocriptina
Valproatul de sodiu
Octreotidul
INHIBITORI AI STEROIDOGENEZEI
Exist 2 metode de blocare: complet, care necesit asocierea mai multor compui i substituie cu
hidrocortizon, i partial (blocad adrenal ajustat)
Mitotanul sau o,p - DDD este singurul agent farmacologic care inhib biosinteza
corticosreroizilor i distruge celulele care secret cortizol; zona reticulat este cea mai sensibil, iar
zona glomerular cea mai rezistent la aciunile mitotanului.
Indicaii: - cancerul adrenal, sdr. Cushing
Aminoglutetimid
- blocheaz sinteza cortizolului la mai multe nivele, producnd modificri histologice similare
formei lipidice a hiperplaziei adrenale congenitale;
- este mai puin eficace n formele ACTH-dependente, deoarece blocul enzimatic este depit
de creterea nivelelor ACTH-ului;
Metyrapon
- inhib 11 - F - hidroxilaza scade sinteza cortizolului, dar crete precursorii androgeni i
mineralocorticoizii;
Ketoconazolul
- este un derivat de imidazol, utilizat n practic mai ales ca antifungici, dar inhib puternic
steroidogeneza adrenal i gonadic;
Mifepriston (RU - 486)
- este un steroid care se leag competitiv de receptorii glucocorticoizi i progesteron i inhib
aciunea liganzilor endogeni;
Etomidat
Tratamentul sindromului ACTH ectopic
Implic rezecia chirurgical a tumorii primare, urmat de radioterapie i
chimioterapie, n funcie de tipul neoplasmului;
Dac tumora este inoperabil- inhibitori de steroidogenez;
O alternativ este adrenalectomia bilateral, dac progresia tumorii e
lent (ex. carcinoid);
Octreotidul este util pentru tumorile gastrointestinale.
Tratamentul adenomului CSR
- adrenalectomia unilateral este curativ;
- ntruct postoperator, pacienii fac insuficient CSR, ei pot fi
substituii pn la refacerea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale (6 - 16
luni).
Tratamentul carcinomului CSR
este un neoplasm cu malignitate crescut, tratamentul este
nestandardizat, iar prognosticul este sever indiferent de terapie;
de prim intenie este chirurgia cu viz de radicalitate, urmat de
radioterapia extern a patului tumoral
- n cazul n care chirurgia nu a fost curativ,una din atitudinile
terapeutice utilizate cu oarecare succes este asocierea mitotanului
imediat dup rezecia chirurgical.