INSUFICIENA CARDIAC

DIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGIC
PREVALENA:
- 3% din populaia general, DUBLAT cu fiecare decad de vrst :
(8% n decada 6, 66% la persoanele > 80 ani )
- Crete cu 12% an n USA (1971 -1994 cretere x 4!
n 2030 cretere x 2!)
- Unica afeciune CV n cretere n zona I !!!, consecin a:
- mbtrnirii populaiei
progreselor medicinei
prelungirii duratei de via

PROGNOSTIC
- Supravieuirea la 5 ani de la diagnosticare: B = 25%
F = 38%
- Risc de deces = 5-10% an n formele incipiente (clasa I-II)
30-40% an n formele avansate (clasa IV)
(mai sever dect n cancer ! ! !)

Despite new advances in drug therapy and cardiac assist devices, the prognosis for CHF
remains very poor, one year mortality figures are
50-60% for patients diagnosed with severe failure,
15-30% in mild to moderate failure,
10% in mild or asymptomatic failure.
 INSUFICIENA CARDIAC =
segment important al patologiei card-vasc
 INSUFICIENA CARDIAC
IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA

UNICA PATOLOGIE CARDIOVASCULAR N CRETERE

ca inciden i prevalen n rile industrializate
(de circa 6 ori n ultimii 40 de ani)= consecin a prelungirii
vieii cardiacilor i a mbtrnirii populaiei
PREVALENA = aprox 3% n populaia general,
dar 8% n decada VI de vrst dublare cu fiecare decad de
vrst 66% la persoanele>80 ani(STUDIUL FRAMINGHAM)
SUPRAVIEUIREA LA 5 ANI DE LA DIAGNOSTICARE
25% la brbai
38% la femei
RISCUL DE MOARTE = 5 - 10% n formele uoare
30 - 40% n formele severe
PONDEREA N CAUZELE DE DECES = 10-20%
 INSUFICIENA CARDIAC

DEFINIIE
HF = incapacitatea cordului de a transporta snge (deci O2) la
organe n cantiti corespunztoare necesitilor
(OMS, 1995)

HF = etapa final comun a evoluiei bolilor cordului a cror istorie

natural duce la disfuncia VS asociat unor anomalii pato-
fiziologice ce includ:
remodelare structural i dilataia VS
reducerea scurtrii miocitare i a motilitii parietale
retenia de Na i congestie circulatorie
+

vasoconstricie sistemic i remodelare vascular ce cresc impedana

la ejecia VS
activare neuro-hormonal ce contribuie la majoritatea fenomenelor
citate
(HEART FAILURE SOCIETY OF AMERICA)
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE
CONCEPTUL CLASIC
INSUFICIENTA CARDIACA = BOALA HEMODINAMICA
ar exista o corelatie stransa intre starea HD si expresia clinica,
eficienta medicatiei = capacitatea de a produce efecte MD imediate
CRITICA: exista frecvente discordante intre,
Severitatea disfunctiei sistolice a VS si toleranta la efort
(FEjVS foarte joasa dar quasi-asimptomatica si invers)

tolerantei la efort
Efectul medicatiei asupra
parametrilor HD

CAUZELE DISCORDANTELOR ?

A FACTORI CARDIACI
gr. alterarii concomitente a f. diast.
stenoze
alterarea concomitenta a func. valv incompetenta
B FACTORI EXTRACARDIACI
sistemice
tonusul SNV st. vascular periferic
pulmonare
stresul hormonal dinamica pulmonara
 FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI CARDIACE
CONCEPTUL CLASIC
 CONCEPTUL MODERN
INSUFICIENTA CARDIACA= BOALA NEURO-HORMONALA

SCADEREA DEBITULUI CARDIAC

MECANISME NEURO-HORMONALE
COMPENSATORII
actiunea SNS
EFECT
CITOTOXIC
actiunea SRAA
DIRECT
actiunea SAVP
secretie de endoteline

RETENTIE RVP
HIDROSALINA AGRAVAREA DISFUNCTIEI
MIOCARDICE
PRESARCINA POSTSARCINA

SUPRASOLICITARE
DEBITUL CARDIAC CARDIACA
MUNCA INIMII
 CONCEPTUL MODERN
INSUFICIENTA CARDIACA= BOALA NEURO-HORMONALA
 CONCEPTUL MODERN II
INSUFICIENTA CARDIACA = BOALA INFLAMATORIE

DISFUNCTIA ENDOTELIALA
NIVELUL PLASMATIC AL CITOKINELOR
DEREGLAREA CRESTERII MIOCITARE
AMPLIFICAREA APOPTOZEI
DEZVOLTAREA FIBROZEI INTERSTITIALE
AFECTAREA RETELEI CORNARE

MIOCARD

ALTERAREA FUNCTIONALA
REMODELARE
A PROPRIETATILOR
STRUCTURALA
FUNDAMENTALE ALE
A GEOMETRIEI
MIOCARDULUI

DISFUNCTIA POMPEI CARDIACE

Cauzele insuficientei cardiace
 A. DIGITALICELE

Cea mai veche clas terapeutic (> 200 ani)

Mod de aciune:
Inhib ATP-aza pompei Na+/K+
Ca++ crete n SIC, cu fixare pe troponin
inhibarea blocrii interaciunii actin-miozin
EFECT INOTROP (+)
FPR secreia renin-angiotensin
vasodilataie PRESARCINA
secreia aldosteron diureza

Tonusul SNS catecolaminele circulante

POSTSARCINA
restaurarea baroreflexului deprimat
 A. DIGITALICELE
EFECTE FAVORABILE
(chiar i la digoxinemii moderate 0,8-1,2 ng/ml):
Hemodinamic: FEj DC
Clinic: tolerana la efort

CRITICA:
marja redus a concentraiei plasmatice eficiente
(ineficien/toxicitate)

risc proaritmogen crescut mai ales n condiii de

hipo(K+, Mg++) diuretice

risc crescut de moarte subit

 A. DIGITALICELE
LOCUL N STRATEGIA ACTUAL
1. Beneficiul hemodinamic n fibrilaia atrial =
indiscutabil
2. Ameliorarea calitii vieii (creterea toleranei la
efort) e indiscutabil; dei crete riscul aritmogen, ori
de cte ori asocierea vasodilatatoare + diuretice -
blocante nu amelioreaz suficient calitatea vieii,
digitalizm (inclusiv n cazurile cu insuficien cardiac
moderat, dei beneficiul este maxim n insuficiena
cardiac avansat)
Deci,
DIGITALOTERAPIA = MEDICAIE DE
REZERV (excluznd fibrilaia atrial asociat)
 A. DIGITALICELE
PRECAUI
- Evitarea dozelor mari, riscul intoxicaiilor crescnd cu:
Gravitatea cardiopatiei de efort
Gravitatea deteriorrii miocardice
Doza uzual (digoxinemie 0,8-1,2 ng/ml)
DIGOXIN
- 0, 125 mg/zi la vrstnici, caectici, bolnavi cu
creatininemie = 1,2 - 2 mg/dl
- 0,25 mg/zi la aduli cu masa muscular normal i
creatininemie < 1,2 mg/dl
- n caz de rezisten se prefer creterii dozei:
- Asocierea/ajustarea dozei de diuretic, IECA sau alt vasodilatator
viznd ameliorarea HD
- Asocierea de -blocante sau Ca++-blocante viznd reducerea FV
 A. DIGITALICELE
PRECAUII
Reducerea riscului aritmogen (legat de scderea K+,
Mg++) prin asocierea obligatorie n caz de
tratament cu saluretice K+-spoliatoare de
Spironolacton sau preparate cu K+ i Mg++ (sare
fr sodiu etc)

NB:
1. n IRC moderat (creatinemie = 1,2-2 mg/dl, posibil de origine
prerenal), digitalizarea i compensarea pot reduce retenia
azotat (prin creterea DC FPR crescut)
2. n IRC, n absena semnelor de supradigitalizare (BAV gr. I, EsV),
se poate recurge la digitalin (metabolizare hepatic), dar riscul
cumulativ este mai mare (necesit tratament discontinuu).
 B. MEDICATIA DIURETICA
Introducere n Mersalil 1924
terapeutic: (organo-mercurial), (salirgan)

Acetazolamida 1953
(inhib. anh.carb.)

Clorotiazida i 1959
hidroclorotiazida
Furosemida i 1966
acidul etacrinic
Spironolactona 1966
 B. MEDICAIA DIURETIC
Osmotice Manitol
CLASIFICARE Thiazidice Hidroclorotiazid
a
Thiazide-like Clortalidona
Metolazona
Indapamida
De ans Furosemida
Torasemida
Bumetanida
A. etacrinic
K+- Steroidice
economizatoare Spironolactona
Nonsteroidice
Amilorid
Triamteren
 B. MEDICAIA DIURETIC
Nu exist mari trialuri privind impactul
asupra morbi-mortalitii!

Justificarea utilizrii =
Reducerea reteniei hidro-saline

Presarcina Congestia (visceral

Munca inimii sau pulmonar)
Consum de O2 Tolerana la efort

Obiectiv: aducerea pacientului la

greutatea uscat
 1. THIAZIDICE
Mecanism:
reabsorbia Na+ i H2O la nivelul tubului contort distal

Eficiena:
efect diuretic moderat, blnd dar susinut 12-24 h
pacientul nu are necesitate imperioas de a urina

Dezavantaje
Plafonarea eficienei (ceilling effect) la doze relativ mici
(autolimitare)
Ineficiena la Cl cr (FG) < 30 ml/min (Cr > 2 mg/dl)
Toxicitate glomerular
Efecte adverse metabolice: hiperglicemie, hiperuricemie, dislipidemie
Depleie electrolitic important (K+, Mg++) risc aritmogen
Stimulare hormonal reactiv (SRA) important
 2. DIURETICE DE ANS
Mecanism de aciune: inhibarea reabsorbiei de Na+ la nivelul
ramului ascendent (gros) al ansei Henle,
cu perturbarea mecanismului de concentrare

Eficien:
Diurez important i rapid ( 30% din NaCl filtrat)
Vasodilataie venoas asociat
PRESARCINA

Avantaje
Eficien superioar
Lipsa toxicitii glomerulare
Depleie electrolitic moderat
Efect rapid benefic n urgene (20 min n adm. i.v., 60 min p.o.)
Eficien n IRC (la Cr > 2 mg/dl i FG < 30 ml/min)
 2. DIURETICE DE ANS
Dezavantaje:
Depleie volemic brutal
hipoTA simptomatic (riscant la vrstnici)
mecanisme homeostatice de retenie hidrosalin care
atenueaz eficiena (administrarea n 2 prize mai mici/zi
contracareaz)

Pierderi electrolitice proporionale risc

aritmogen

Retenie de urin (n caz de adenom de prostat)

Interferene
AINS reduce eficiena
Corticosteroizii accentueaz hipoK+
 2. DIURETICE DE ANS
Precauii:

Evitarea diurezei brutale i a depleiei electrolitice excesive

administrarea zilnic de doze reduse (20-40 mg) n locul
administrrii intermitente de doze mari (80-120 mg)

Asocierea de diuretice K+-economizatoare i preparate de K+ i

Mg++

Utilizarea de doze reduse n cazurile cu risc:

Vrstnici

Digitalizai

Antiaritmice clasa I sau III (alungesc intervalul QT risc de

FbV)
 3. K+-ECONOMIZATOARE
Mecanism de aciune: blocarea receptorilor aldosteronici n
tubul distal i colector
Eficien:
Modest i tardiv n monoterapie, dar benefic n asociere cu diuretice
K+ -spoliatoare prin evitarea hipokaliemiei (superioar aportului
oral de K+)
Asocierea de spironolacton n doz mic (25 mg/zi) n cazurile cu
IVS avansat (clasa III-IV NYHA) reduce notabil progresia
deteriorrii i mortalitatea (72% surplus de supravieuire i
64%o spitalizri evitate la 2 ani studiul RALES)

Dezavantaje:
Ginecomastie, TDS
Hiperkaliemie (risc de IRC decompensat, nefropatia diabetic), mai ales
n asociere IECA + sare fr sodiu

Precauii:
sunt contraindicate n:
IRC cu Cr > 2 mg/dl
Hiperkaliemie > 5 mEq/l
Antagonistii aldosteronici
 LOCUL DIURETICELOR N
STRATEGIA ACTUAL

Indicaii: exclusiv n cazurile cu congestie pulmonar/sistemic

(N.B. n IC hipodiastolic se folosesc exclusiv diuretice!)

Aprecierea eficienei Criterii:

Dispariia semnelor de congestie
Raluri crepitante
Ascit, edeme, hepatomegalie dureroas
Msurarea zilnic a diurezei
Msurarea zilnic a greutii = optim (pe termen lung poate fi
exagerat de topirea masei grase i musculare = caexia cardiac)
 MOD DE ADMINISTRARE
Retenia hidrosalin moderat
Hidroclorotiazid sau
Furosemid 20 mg/zi (n caz de eec 40 mg/zi)
Retenia hidrosalin important (care necesit pierderi mai
mari de 10-15 kg pn la G uscat)
Furosemid 40-80 mg + Spironolacton asociate de la
nceput
OPTIM: scderea zilnic a G cu 500 g/zi
n caz de scderi brutale, de 2-3 kg/zi se ntrerupe
pasager diureticul (2-3 zile), cu reluarea diureticului cu
doze mai mici
n caz de hipoTA simptomatic sau creterea reteniei
azotate peste 2 mg/dl = IDEM (congestia trebuie ns
 CONDUITA N CAZ DE
REZISTEN LA DIURETICE
Cercetarea i corectarea cauzelor posibile:
Dezechilibre hidroelectrolitice
Medicaie asociat: AINS se suprim

Administrarea i.v./i.m. n loc de administrare p.o. (staza

visceral scade absorbia)

Asocierea de diuretice (furosemid + metolazon = derivat

quinazolinic tiazid-like 0,5 mg/zi risc de hipokaliemie) sau
creterea dozelor (furosemid 120 mg 250 mg 500 mg
1000 mg/zi)

Creterea FPR prin perfuzii cu dopamin/dobutamin

NB. Subdozajul diureticelor:

scade eficiena inhibitorilor ECA
crete riscurile utilizrii beta-blocantelor
 C.MEDICAIA VASODILATATOARE

LOCUL N STRATEGIA ACTUAL

UTILIZAT INIIAL CA MEDICAIE DE REZERV
(N CAZ DE EEC AL TERAPIEI DIGITALO-
DIURETICE)

azi MEDICAIA VASODILATATOARE =

MEDICAIE DE PRIM INTENIE
MEDICAIA VASODILATATOARE
MOD DE ACIUNE
PERFORMANA INIMII

DEBITUL CARDIAC

MEDICAIA
MECANISME HOMEOSTATICE
VASODILATATOARE
NEUROHORMONALE
REDISTRIBUIE SPRE
ORGANELE VITALE
RETENIE HIDROSALIN VASOCONSTRICIE
(RESTABILIREA VOLEMIEI) VENOAS ARTERIOLAR
SACRIFICAREA
RESTULUI TERITORIULUI
PRESARCINA POSTSARCINA

DEBITUL CARDIAC
TRAVALIUL CARDIAC

DEPIREA EFECTULUI BENEFIC

 INHIBITORII ECA
MECANISME DE ACIUNE

Efect precoce de prevenire/reducere a remodelrii structurale

(proliferrii de colagen) i geometrice a VS,
consecutiv blocrii SRAA tisular

Efect vasodilatator arteriolar sistemic consecutiv reducerii AII

circulante i degradrii bradikininei FEj DC

Efect vasodilatator arteriolar renal diureza

Efect de antagonizare a hiperaldosteronismului secundar
Efect venodilatator presarcina
 IN WHOM? WHEN?

INDICAII:
Disfuncia ventricular sistolic orice stadiu (inclusiv clasa I
NYHA asimptomatic, dar cu FEj < 35-40% datorit
efectului antiremodelare) i orice etiologie:
- Ischemic
- Hipertensiv
- Dilatativ
- Valvulopatii regurgitante
(cu excepia contraindicaiilor ferme i intoleranei)
 IN WHOM? WHEN?
CONTRAINDICAII
ABSOLUTE:
Edem angioneurotic n AP
Stenoza aortic i mitral strnse (risc de hipoTA sever)
Pericardita constrictiv
CMHO
HPAP (CPC, malf. congenitale) sever
Stenoza de a. renal bilateral
Iminena de oc cardiogen
Antecedente personale anurice
Sarcina
RELATIVE
HipoTA sever (TAS < 90 mmHg) sau simptomatic
Hiponatremie (< 130 mEq/l)
Creatininemie > 3 mg/dl
Hiperpotasemie > 5,5 mmol/l

INTERFERENE:
Medicaie K+-economizatoare sau K+-spoliatoare
BRAT-1
AINS
 WHERE?
INIIEREA TRATAMENTULUI

n ambulator majoritatea
n spital pentru cei ce necesit precauii
(cardiologist advise):
n caz de contraindicaii relative
n caz de interferene medicamentoase
 WHICH? WHAT DOSE? HOW?
REGULI DE INIIERE/ADMINISTRARE
1.Start low: doza iniial minim
Go slow: cretere lent (n caz de toleran bun),
dublnd pe paliere de mn 2 sptmni (optim 4)
cu titrare progresiv
pn la doza- int (din trialuri) sau
doza maxim tolerat
 WHICH? WHAT DOSE? HOW ?
CAPTOPRIL 6,25 mg x 3/zi12,5 mg x 325 mg x 350 mg x 3 = 150 mg

ENALAPRIL 2,5 mg x 2/zi 5 mg x 2/zi 20 mg x 2 = 40 mg

RAMIPRIL 1,25 MG X 2/ZI 2,5 MG X 2 5 MG X 2 = 10 mg

QUINAPRIL 5 mg x 1-2/zi 10 mg x 1-2/zi 20 mgx 1-2 = 20-40 mg

LISINOPRIL 2,5 mg x 1/zi 5 mg x 1/zi 10 mg x 1 20 mg x 1 40 mg

TRANDOLAPRIL 0,5 mg 1 mg x 1 2 mg x 1 4 mg x 1 = 4 mg

PERINDOPRIL 2 mg x 1 4 mg x 1 = 4 mg
 WHICH? WHAT DOSE? HOW?
2. La hipertensivi se ncepe direct cu treapta II
3. Diureticul se suprim sau se reduce temporar
att la prima doz, ct i la fiecare cretere
4. Administrarea de K+ se suprim cu 48 h nainte
5. Se recomand la iniiere ca pacientul s rmn n
clinostatism (1-2 ore la captopril, 2-6 ore la celelalte,
exceptnd Perindopril care nu are efectul primei doze) cu
supraveghere;
la nevoie (hipoTA simpt.): poz. Trendelenburg + perfuzie cu NaCl 9%o
6. Iniierea terapiei se face n spital n cazurile cu risc:
- diuretic zilnic n doz mare (Furosemid, 80 mg/zi)
- TA 100 mmHg n clinostatism
- Valori limit ale creatininemiei (2 mg/dl) i K+ (5 mEq/l)
- Nefropatie preexistent
 WHICH? WHAT DOSE? HOW ?

7. Supravegherea creatininei i K+ la 3 zile n primele 2 spt.,

ulterior periodic (mai ales n caz de AP de hipoTA, DZ,
azotemie, hipo Na+)

8. Suplimentare de K+ spironolacton n cazurile cu

hipopotasemie persistent

9. Recomandabil nlocuirea aspirinei (care reduce

vasodilataia bradikininic benefic) cu thienopiridine

10. Evitarea opririi brute a tratamentului (risc deteriorare

hemodinamic rapid)
 REZOLVAREA PROBLEMELOR (I)

HIPOTENSIUNEA SIMPTOMATIC (ameeli, stri

confuzionale)
redu/suprim alte vasodilatatoare (nitrai, CaB)
dac nu sunt absolut necesare
redu diureticele (dac nu are semne de congestie);

- n caz de eec specialist advise

NB 1. HipoTA asimptomatic NU necesit schimbarea dozei
2. Iniierea la culcare evit hipoTA
TUSEA
analizeaz cauza: fumtor? bronitic? staz pulmonar?
(cedeaz la diuretic?}
intrerupe/schimb IECA doar dac deranjeaz excesiv
- (de ex. somnul) BRAT = soluia
 REZOLVAREA PROBLEMELOR (II)
AGRAVAREA FUNCIEI RENALE:
3 situaii:
Cretere minor i asimptomatic a ureei, creatininei, K+
e de ateptat la iniiere i nu impune stoparea:
- K+ < 5,5 mmol/l
- Cr < 50% din valoarea de baz sau <3 mg/dl
Creterile importante (K+ = 5,5-6 mEq/l, Cr = 50-100% din
baz sau < 3 mg/dl) impun:
stoparea drogurilor nefrotoxice (AINS)
stoparea administrrii de K+ i drogurilor K+ economizatoare
reducerea dozei de diuretic (n absena congestiei)
n caz de eec: njumtirea dozei IECA n caz de eec:
trimitere la specialist !
Creterile majore (K+ > 6 mEq/l, Cr >+100% sau > 4 mg/dl)
stoparea imediat a IECA + trimitere la specialist
!
NB 1. Dozrile biochimice se fac pn la stabilizare (2 spt.)
 REZOLVAREA PROBLEMELOR

SOLICIT CONSULTUL SPECIALISTULUI N CAZ DE:

Insuficien cardiac de cauz neclar sau
valvulopatie asociat

Insuficien cardiac moderat/sever

TAs < 100 mmHg

Cr > 130 mol/l

Na+ < 130 mEq/l

 ALTE VASODILATATOARE
B. HIDRALAZINA Adm. progresiv: 25 mg x 3/zi 100 mg x 3/zi
+
ISDN: 20 mg x 3/zi 160 mg/zi
INDICAII: DOAR IN CAZ DE Intolerana la IECA
NB. Administrat separat amelioreaz performana dar nu influeneaz
mortalitatea
C. BLOCANII RECEPTORILOR AT1 (SARTANII)
Constituie alternativa la IECA n caz de intoleran bradikininic
(tuse, angioedem), dar nu n caz de hipoTA sau creterea K+, Cr
(acelai mecanism)
Se administreaz n doze progresive, pn la:
- Losartan = 50 mg/zi
- Candesartan = 16 mg/zi
NB. Celelalte vasodilatatorii nu influeneaz mortalitatea.
 D.BETABLOCANTELE IN
INSUFICIENTA CARDIACA

Contraindicate multa vreme formal (efect inotrop negativ), s-

au impus recent in practica,
reducerea hiperstimularii catecholice excesive
avand certe efecte benefice
ce contracareaza depresia miocardica

Astazi betablocantele sunt considerate,

in insuficienta cardiaca drept MEDICATIE DE LINIA I
 EFECTELE BETA-BLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

A EFECTE BIOLOGICE

NEURO-ENDOCRINE
scaderea catecolaminemiei

MIOCARDICE
protectie contra resetarii beta receptorului
adrenergic membranar (anti-down-regulation)
scaderea citotoxicitatii adrenergice (impiedica supraincarcarea
miocitara cu AMPc si calciu) si apoptozei consecutive
stabilizarea placii ATS efect antitrombotic
efect antiproliferativ
scaderea consumului de O2 miocardic efect antiischemic
efect antiaritmic
reducerea riscului de moarte subita
 EFECTELE BETA BLOCADEI
IN INSUFICIENTA CARDIACA (II)
B HEMODINAMICE
IN ADMINISTRAREA ACUTA REDUCEREA PERFORMANTEI
FC
TA
INDEXUL CARDIAC
VITEZA DE UMPLERE a VS

IN ADMINISTRARE CRONICA CRESTEREA PERFORMANTEI

DEBITUL SISTOLIC a VS
FRACTIA DE EJECTIE
UMPLEREA DIASTOLICA a VS
PTDVS
RVP
C CLINICE (IN ADMINISTRAREA CRONICA)
AMELIORAREA PERFORMANTEI (CLASEI NYHA)
CRESTEREA CALITATII VIETII
REDUCEREA RISCULUI DE ARITMII, IMA,MS (SCADERERA MORTALITATII)
CRESTEREA DURATEI VIETII
MODUL DE INSTITUIRE AL BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

1. Dupa stabilizarea insuficientei cardiace

(optim la 2 luni dupa puseul de decompensare),
precedand cu diuretice (dupa uscare ) + IECA

2. Dupa explicarea ratiunii pe intelesul pacientului:

- viza NU e ameliorarea simptomelor,
ci alungirea sperantei de viata
- pe termen scurt poate accentua dispneea si astenia,
pe termen lung - efect benefic vital si functional
- beta blocantele se asociaza terapiei standard, nu o substituie
MODUL DE INSTITUIRE AL BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

3. In mediul cardiologic, supraveghind FV si TA

(timp de 4h, dar foarte atent in primele 2h:
dispnee, ameteli, crepitante la baza)

4. Incepand cu doze minime si crescand doza

progresiv, lent
(paliere de min 2 sapt.):
START LOW, GO SLOW !

5. Majorand initial si temporar doza de diuretice in

caz de dispnee
MODUL DE INSTITUIRE AL BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

6. Diminuand doza de digoxin/amiodarona in caz de bradicardie

(la nevoie ESA temporara)

7. Suprimand vasodilatatoarele fara actiunea neurohormonala -

calcium - blocantele si nitritii - in caz de hipo TA simptomatica
(in extremis se reduce doza de inhib ECA*);
metoprololul si bisoprolul sunt preferabile in aceasta situatie
carvedilolului (neavand efect -blocant asociat)

8. Evitand oprirea brusca a medicatiei (risc vital);

se continua practic toata viata;
in caz de agravare, reducem doza la 50%.

* Studiul ATLAS dozele mici ar avea aceeasi eficienta asupra mortalitatii ca si dozele mari !
 TITRAREA BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

Meto- Carve- Biso-

prolol dilol prolol

1. Initial 12,5 3,125 1,25

(6,25)

2. La 2 25 6,250 2,5
Sapt.

3. La 4 50 12,5 5
Sapt.

4. Final 100 25 5~10

* In mg.
 UTILIZAREA BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

A INDICATII

INSUF. CARDIACA CLASA I POST IMA

INSUF. CARDIACA CLASA II NYHA (ISCHEMICA SI NONISCHEMICA)
INSUF. CARDIACA CLASA III NYHA

B CONTRAINDICATII

BRADICARDIE < 50/min

BAV GR. II - III
HIPO-TA SIMPTOMATICA SAU TAs < 90 mmHg
ISCHEMIE PERIFERICA SEVERA
(Sdr Raynaud si arteriopatia clasa II)
DZ tratat cu insulina
(mascheaza efectele adrenergice reactive ale insulinei)
ASTMUL BRONSIC (se pot folosi BB selective prudent)
 UTILIZAREA BETABLOCANTELOR
IN INSUFICIENTA CARDIACA

C PRUDENTA + SUPRAVEGHERE SPECIALA

BPOC

VARSTA > 70 ani

STENOZE SAU INSUF. VALVULARE

DIABET ZAHARAT

STOPAREA MEDICATIEI (RISC REBOUND)

ANGOR VASOSPASTIC
(LASA RECEPTORII LIBERI - VASOCONSTRICTIE)
 RECOMANDRI PRACTICE
TREAPTA I
confirm existena HF
TREAPTA II
iniiaz tratamentul de linia I la toi pacienii cu IVS sistolic cu
IECA (clasa NYHA I-IV) + Beta-blocant (clasa NYHA II-III)
( dac nu sunt contraindicaii}
ncepe cu IECA, ulterior asociaz BB,
ambele iniiere cu doze mici i up- titrarea lent
dozele eficiente (trial),
controlnd tolerabilitatea
TREAPTA III
asociaz tratamentul de linia II n cazul persistenei semnelor NYHA
III/IV cu spironolacton + digoxin (n absena contraindicaiilor)
- ncepe cu spironolacton, ulterior cu digoxin, ambele low-
dose up-titrare
controlnd tolerabilitatea
 STRATEGIA TERAPIEI
CLASA I NYHA (disfuncie sistolic asimptomatic)
= FEj < 45%
Msuri igieno-dietetice:
Excluderea alimentelor cu coninut mare n sare
Evitarea eforturilor fizice excesive (ca durat sau intensitate)
Tratamentul afeciunii cauzale
Depistarea precoce i tratamentul prompt al factorilor
precipitani
Tratament medicamentos (controlul reaciilor neuro-
endocrine cu rol patogenic i ntrzierea remodelrii=
Beta-blocante = medicaia de linia I
Inhibitori ECA
 STRATEGIA TERAPIEI
CLASA II NYHA
Msuri igieno-dietetice:
Limitarea activitii fizice ca intensitate i durat (4-6 ore/zi,
alternnd orele de odihn cu ore de activitateExcluderea
alimentelor cu coninut mare n sare
Interzicerea adugrii de sare la gtit i consum

Tratament medicamentos
Vasodilatatoare: IECA (n caz de intoleran = Sartani)

Beta-blocante: Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol sau Nebivolol

 STRATEGIA TERAPIEI

Cardiotonice:
Digoxin: n caz de FbA (obligator pentru controlul FV); n
celelalte cazuri: 0,125 mg/zi, zilnic!, cu efect corectiv a
disfunciei neurohormonale (aditiv medicaiei beta-blocante i
IECA)

Diuretice n prezena semnelor de congestie

Furosemid, 40 mg x 2-3/zi (n caz de eec, asociem
Spironolacton, 100-300 mg/zi; doz de ntreinere: 20-
40 mg/zi, zilnic!
NB: 1. Beta-blocantele ar fi superioare IECA n reducerea
mortalitii (36% vs 24%)
2. Beta-blocantele reduc spitalizarea cu 25-45%
 STRATEGIA TERAPIEI
CLASA III NYHA
Msuri igieno-dietetice:
Repaus la pat (poziie semieznd) sau fotoliu pn la trecerea n
clasa II
Dieta hiposodat + sare fr sodiu

Tratament medicamentos:
Vasodilatatoare: IECA + ISDN sau Hidralazin
Diuretice: Furosemid, 80-120 mg/zi + spironolacton 100-300
mg/zi
Cardiotonice : digoxin
n FbA: doza suficient pentru a normaliza
n RS: ca suport inotrop (doza de ntreinere: 0,25 mg/zi

Dup stabilizarea hemodinamic: beta-blocant doze minime,
lent progresiv (paliere de 15-30 zile)
 STRATEGIA TERAPIEI
CLASA IV NYHA SPITALIZARE
Msuri igieno-dietetice:
Repaus la pat (semieznd) sau la fotoliu, deplasare cu fotoliul rulant
Diet hiposodat 1 g/zi pn la trecerea n clasa III + reducerea
ingestiei de lichide (dac Na+ < 120 mEq/l
Tratament medicamentos asociat
Digoxin i.v., la nevoie Dopamin/Dobutamin
Diuretice de ans parenteral, doze mari, la nevoie Metolazon +
Spironolacton 100-300 mg/zi
Vasodilatatoare: Nitroglicerin (1-50 g/kg/min) la normoTA
Nitroprusiat (0,2-5 g/kg/min) la HTA
+ reducerea suspendarea beta-blocantului
Msuri terapeutice de excepie, in extremis
Furosemid doza mamut: 250-4000 mg/zi
Hemodializ
Ultrafiltrare
Contrapulsaie
Sisteme mecanice de asisten circulatorie
Transplant