Farma Sem 2 !! PDF

TONICARDIACELE
MEDICAMENTE CARE CRESC INOTROPISMUL
(PRIN TRADITIE TONICARDIACE = DIGITALICE)
(ALTE MEDICAMENTE CARE CRESC FORTA DE

CONTRACTIE = MEDICAMENTE INOTROP
POZITIVE)
Dr. A. Segarceanu
INSUFICIENTA CARDIACA (IC)
scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului
nu este asigurat. FE<40%.
Sindrom clinic datorat unor modificari structurale sau functionale
ale miocardului cu reducerea capacitatii ventriculilor de a se
umple sau de a pompa sangele in mod adecvat
CAUZE DE IC
Cel mai frecvent: BCI, HTA

Alte cauze:
Valvulopatii
defecte congenitale
cardiomiopatii determinat de virusuri, alcoolul sau droguri, aritmii

care suprasolicita cordul
hipertensiunea pulmonara, trombembolismul pulmonar,
boli ale pericardului
Anemie, hipertiroidism, etc.

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
CARDIACE
IC acuta si cronica
IC stanga / dreapta / globala
IC sistolica / diastolica
SIMPTOME SI SEMNE DE IC
SIMPTOME SI SEMNE DE IC
CLASIFICAREA NYHA A INSUFICIENTEI
CARDIACE
• Fara simptome in timpul activitatii fizice normale

I
• Simptome (oboseala, palpitatii, dispnee, angor) ocazionate de
activitatea fizica normala
II • Fara simptome in repaus
• Simptome la activitate fizica de intensitate mai mica decat

activitatea obisnuita
III • Fara simptome in repaus
• Simptome la orice fel de activitate fizica

IV • Simptome in repaus
MECANISME DE COMPENSARE IN IC
TONICARDIACE
medicamente cu efect inotrop pozitiv – cresc forta si viteza de
contractie a fibrelor miocardului si sunt utile in tratamentul de
fond sau de urgent al insuficientei cardiace cornice sau acute.
Exista 2 clase de medicamente care cresc inotropismul:

Glicozide digitalice – tonicardiace
Alte medicamente inotrop pozitive

1. DIGITALICELE
DIGOXINA
DIGITOXINA
FARMACODINAMIA DIGITALICELOR
FARMACODINAMIA DIGITALICELOR
EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA
CORDULUI
INOTROP +
BATMOTROP +
DROMOTROP –
CRONOTROP –
EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI
Efect Caracteristici
• Creşterea contractilităţii presupune creşterea forţei

1. Efect inotrop de contracţie şi a vitezei de scurtare a fibrei
miocardice. Această creştere a contractilităţii nu
POZITIV presupune creşterea consumului de oxigen al
miocardului ceea ce face ca digitalicele să nu fie
contraindicate la bolnavii cu cardiopatie
ischemică.
• Este proportional cu doza de digitalic si dependent
de existenta unei rezerve contractile miocardice
ceea ce explica eficacitatea scazuta in IC
terminală.
• Cresc debitul-bătaie şi minut-volumul cardiac.
• Creşterea debitului cardiac determină creşterea
fluxului plasmatic renal cu creşterea filtrării
glomerulare.
• Scad hipertonia simpato-adrenergică.
Efect Caracteristici Indicatii /
reactii adverse
Dozele terapeutice scad frecvenţa cardiacă R.adversă –
2. Efect
prin mecanism parasimpatic, efectul bradicardia.
cronotrop fiind blocat de atropină.
NEGATIV • stimulare vagală centrală
• facilitarea transmisiei muscarinice la
nivelul celulelor musculare cardiace.
Efect Caracteristici Indicatii / reactii adverse
Scade conducerea Tratamentul flutter-ului atrial si a

3. Efect
la nivelul NAV fibrilaţiei atriale prin scaderea
dromotrop prin acţiune directa frecvenţei ventriculare.
NEGATIV şi prin stimulare
parasimpatică. R.ADVERSA: bloc atrioventricular –

BAV. Digitalicele cresc conducerea
anterogradă prin fasciculele anormale
(creşte funcţia de frână a NAV) =
contraindicate in sindroame de
preexcitaţie.
Favorizează automatismul R.adversă:

4. Efect
ectopic prin creşterea • aritmii cardiace – tahicardie
batmotrop excitabilităţii şi scăderea atrială, ritm joncţional,
POZITIV perioadei refractare. extrasistole ventriculare,
Accelerează DLD bigeminism ventricular,
(depolarizarea lentă tahicardie sau fibrilaţie
diastolică) şi determină ventriculară.
postdepolarizări întârziate.
ALTE EFECTE ALE DIGITALICELOR
Efect
Inhibare simpatică reflexă
Stimulare simpatică centrală La doze toxice
Efect vasoconstrictor Componentă adrenergică - creşterea Ca2+

intracelular – efect nesemnificativ la dozele
terapeutice
Renal Inhibă secreţia de renină
Ocular Tulburări de vedere – halouri colorate în verde

sau galben - discromatopsie
Muscular Scade concentraţia de K+ intracelulare =>
dureri musculare
FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
FC Digitoxina Digoxina Strofantinele

(1 grupare OH) (2 grupari OH) (4 grupări OH)
Liposolubilitate Mare Medie Joasă

Abs.orală% >90% ~ 75 0
T1/2 (zile) 7 1.6 1
Legare proteine >90% 20-40% 0%
plasmatice (MODERAT)
Vd (litri/kg) 0.6 6.3 18
Metabolizare (%) >70 <30 0
Eliminare renală 30% 70% 100%
Cale de admin ORALA ORALA/INJ INJECTABILA
FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
Absorbţia intestinală depinde de liposolubilitatea digitalicului

folosit. La unele persoane preparatele digitalice pot fi inactivate
de flora intestinală. Legarea de proteinele plasmatice influenţează
latenţa de instalare şi durata efectului.
Eliminarea se realizează după o cinetică de ordinul 1: cantitatea
epurată este proporţională cu cantitatea totală din organism.
Digoxina tinde sa se acumuleze in tesuturile bogate în na+/k+
atp-ază membranară. Se concentrază bine în cord şi în
musculatura striată. Datorita hidrosolubilitatii se poate
acumula si in lichidul de edem.
La bolnavii cu insuficienţă renală se impune adaptarea dozelor în
funcţie de gradul insuficienţei renale apreciată prin clearence-ul
creatininei endogene.
INTERACŢIUNEA CU K+, CA2+ ŞI MG2+
K+
K+ şi digitalicele îşi inhibă reciproc legarea de pompa
Na+/K+.
Hiperpotasemia scade legarea digoxinei de pompa
Na+/K+ iar hipopotasemia, invers.
Automatismul ectopic favorizat de digoxină este inhibat
de hiperpotasemie.
Ca2+
Favorizează toxicitatea digoxinei prin accelerarea
pătrunderii Ca2+ în celulă cu favorizarea automatismului
ectopic. Hipercalcemia favorizează aritmiile induse de
digoxină.
Mg2+
Efecte opuse Ca2+.
MODIFICARI EKG INDUSE DE DIGITALICE
Scăderea frecvenţei cardiace –

mecanism parasimpatic
Creşterea intervalului PR –
dromotropism negativ
Scăderea intervalului QT – prin
scăderea potenţialului de acţiune la
nivel ventricular
Subdenivelarea segmentului ST
(mustața lui Dali)
Aplatizarea sau inversarea undei T +
modificări de repolarizare
INDICATIILE TERAPEUTICE ALE
DIGITALICELOR
1. IC cu disfuncţie sistolică (cu rezervă contractilă); IC cronică

(utilizare bine documentata); IC acută (eficacitate discutabila)
2. Fibrilaţia atrială cronică (pentru scăderea frecvenței

ventriculare)
3. Flutter-ul atrial (pentru creșterea gradului de bloc atrio-

ventricular la 3:1 sau 4:1 cu o frecvență ventriculară
acceptabilă)
4. EPA (edem pulmonar acut)

DIGITALICELOR
in TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE, digitalicele
intervin, în principal, prin creşterea contractilităţii cu creşterea debitului
cardiac şi dispariţia, practic, a simptomatologiei acestei boli.
Digitalicele sunt mai eficace în insuficienţa cardiacă sistolică, în care
este scăzută fracţia de ejecţie, decât în insuficienţa cardiacă diastolică, în
care este scăzută umplerea diastolică a ventriculilor, fracţia de ejecţie
fiind normală, sau în insuficienţa cardiacă cu debit crescut.
Se consideră, de asemenea, că DIGOXINA este mai eficace în
insuficienţa cardiacă cu fibrilaţie atrială cronică decât în insuficienţa
cardiacă cronică în ritm sinusal.
Se apreciză că, practic, DIGOXINA nu este eficace în insuficienţa
cardiacă foarte avansată (clasa IV NYHA).
Se consideră astăzi ca digoxina un medicament de a doua alegere în
tratamentul insuficienţei cardiace cronice, după medicamentele
vasodilatatoare.
DIGITALICELOR
in TRATAMENTUL TAHIARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE
(flutter sau fibrilatie atriala), digitalicele acţionează, în principal, prin
scăderea conductibilităţii şi creşterea funcţiei de frână a joncţiunii atrio-
ventriculare.
În primul rând digitalicele, prin creşterea funcţiei de frână, cresc gradul

de bloc atrio-ventricular, ceea ce are drept consecinţă scăderea
frecvenţei ventriculare.
În al doilea rând însă, prin creşterea excitabilităţii, digitalicele pot creşte

frecvenţa atrială, spre exemplu de la o frecvenţă de 300 bătăi pe minut,
specifică flutter-ului atrial, la o frecvenţă de 400-600 bătăi pe minut,
specifică fibrilaţiei atriale. Astfel, foarte frecvent, sub efectul digitalicelor,
flutter-ul atrial se transformă în fibrilaţie atrială.
DIGITALICELOR
EDEMUL PULMONAR ACUT
O altă indicaţie clasică a digoxinei este edemul pulmonar acut. Se
administrează intravenos lent, în doză de 0,5 mg pentru o dată, de obicei
în asociere cu un diuretic intens şi cu latenţă scurtă de acţiune
(furosemid) care precede administrarea digoxinei.
Creşterea debitului ventricular stâng face să dispară staza pulmonară.
Nu este eficace în edemul pulmonar acut la bolnavii cu stenoză mitrală.

Se apreciază, în general, că, pentru această indicație, este mai puţin
eficace decât furosemidul.
În ultima vreme nu mai este considerată de primă alegere, pentru

această indicaţie preferându-se diureticele şi vasodilatatoarele.
REACTII ADVERSE ALE DIGITALICELOR
CARDIACE
Aritmii cardiace
Blocuri atrio-ventriculare
Bradicardie excesiva
Mai întâi apar extrasistole izolate. Ulterior apare o tendinţă la
sistematizare sub formă de trigeminism (grupuri de câte 2 bătăi normale
şi o extrasistolă), bigeminism (bătăi normale alternând cu extrasistole),
extrasistole cuplate (două extrasistole una după alta), salve de
extrasistole sau chiar fibrilaţie ventriculară. Bigeminismul şi
trigeminismul sunt considerate în cardiologia clasică foarte sugestive
pentru intoxicaţia digitalică.
REACTII ADVERSE ALE DIGITALICELOR
EXTRACARDIACE
Anorexie, greaţă, vărsături
Dureri musculare
Discromatopsie
Tulburări psihice (mai ales la vârstnici)

TRATAMENTUL INTOXICAŢIEI DIGITALICE
Se opreşte digitalicul
Administrarea de K+ pentru scăderea toxicităţii digitalicului
Atropină pentru bradicardia si blocurile AV determinate de

digitalic
Lidocaină sau fenitoină pentru alte aritmii determinate de

digitalic
Anticorpi specifici antidigoxină (pot determina hipopotasemie

prin reluarea activităţii pompei Na+/K+).
CONTRAINDICAŢIILE DIGITALICELOR
Bradicardie sinusală – efectul bradicardizant al digitalicelor ar
agrava bradicardia sinusala preexistenta
BAV preexistent – digitalicele agraveaza BAV-ul prin efect

dromotrop negativ
Aritmie ventriculară preexistentă – ar putea fi agravata de efectul

batmotrop pozitiv al digitalicelor
Sindroame de preexcitaţie – digitalicele pot creste conducerea

anterograda prin fasciculele aberante datorita cresterii functiei de
frana a NAV cu precipitarea unei FV.
Stenoza aortică / cardiomiopatie hipertrofica – cresterea fortei de

contractie ar putea accentua gradul de obstrucţie la ejectia sangelui
din ventriculul stang.
Hipopotasemie severa – favorizeaza toxicitatea digitalicului

DIGITALICE UTILIZATE IN TERAPIE
Digitoxina – se administrează numai oral.

Este contraindicată la pacienţii cu afectare hepatică.
Digoxina – se administrează oral sau injectabil.

Este de evitat la pacienţii cu afectare renală – obligatoriu
ajustarea dozelor.
2. ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE
BETA-1 SIMPATOMIMETICELE
INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA
ISTAROXIMA
LEVOSIMENDANUL
SIMPATOMIMETICE
Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina

(agonist beta 1, beta 2) stimuleaza cordul dar determina si o
stimulare adrenergica globala cu cresterea riscului de aparitie a
aritmiilor si a ischemiei miocardice severe.
SIMPATOMIMETICE
DOBUTAMINA este un medicament adrenomimetic utilizat în
continuare în tratamentul unor forme speciale de insuficienţă
cardiacă acută.
Dobutamina se utilizează în formă racemică, unul din izomerii optici
fiind agonist pe receptorii b1 adrenergici iar celălalt pe receptorii b2
adrenergici, iar asupra receptorilor a adrenergici un izomer având
efect agonist, iar celălalt antagonist.
În acest fel dobutamina creşte mult forţa de contracţie a
miocardului, frecvenţa cardiacă nu creşte mult, produce
coronarodilataţie, astfel încât nu creşte mult necesarul de oxigen
al miocardului faţă de posibilităţile de aport ale circulaţiei
coronariene (crescute de medicament).
Scade uşor rezistenţa vasculară periferică prin efect b2
adrenomimetic.
Este utilă în anumite forme speciale de insuficienţă cardiacă acută
când se administrează în perfuzie intravenoasă continuă.
SIMPATOMIMETICE
DOPAMINA are efecte diferite in functie de doza.
Administrat în perfuzie intravenoasă continuă, la doze mici, de 2-5
mg/min., stimulează selectiv receptorii dopaminergici din periferie cu
vasodilataţie dominant splahnică şi renală, scăderea rezistenţei
vasculare periferice şi creşterea debitului cardiac. Debitul cardiac creşte
prin scăderea rezistenţei periferice, nu prin creşterea contractilităţii,
rezistenţa periferică scăzută permiţând cordului să expulzeze un volum
mai mare de sânge la fiecare bătaie cu aceeaşi forţă de contracţie.
La doze cuprinse între 5 şi 10 mg/min., stimulează şi receptorii b
adrenergici astfel încât se adaugă un efect inotrop pozitiv prin stimularea
receptorilor b1 adrenergici.
la doze mai mari de 15 mg/min dopamina stimulează şi receptorii a
aderenergici, ceea ce poate avea drept consecinţă creşteri periculoase ale
tensiunii arteriale prin vasoconstricţie generalizată.
Se utilizează în perfuzie intravenoasă continuă în diverse stări
de insuficienţă cardiacă acută sau de şoc în doze variate în funcţie de
condiţiile patologice. Dozele mai mari de 15 mg/min. în general se
evită.
Inhibitoarele de fosfodiesterază sunt o altă grupă de

medicamente bine definite ca medicamente inotrop pozitive.
Întrucât aceste medicamente asociază la efectul inotrop pozitiv
şi un efect vasodilatator, util în insuficienţa cardiacă, unii autori
le mai numesc şi inodilatatoare.
Fosfodiesterazele sunt un grup de izoenzime care degradează,

în funcţie de tipul de fosfodiesterază, fie AMPc, fie GMPc.
Medicamentele care inhibă neselectiv fosfodieterazele, de tipul

cafeinei sau aminofilinei, sunt puţin eficace ca inotrop pozitive.
Se utilizează ca medicamente inotrop pozitive unele medicamente
care inhibă specific fosfodiesteraza de tip 3 (PDE-3) o
fosfodiesterază care degradează AMPc. Consecutiv se acumulează
AMPc în interiorul celulei, ceea ce explică atât creşterea
contractilităţii fibrei miocardice cât şi vasodilataţia din periferie,
ambele utile în insuficienţa cardiacă.
Astfel sunt medicamente precum inamrinona (amrinonă) şi
milrinona. Se pot absorbi pe cale orală dar există unele studii care
arată că administrate pe cale orală cresc mortalitatea, astfel încât astăzi
se utilizează numai pe cale intravenoasă.
Se administrează intravenos pe termen scurt la bolnavi cu insuficienţă
cardiacă acută, sau la bolnavi cu forme severe de insuficienţă
cardiacă.

ISTAROXIMA
Istaroxima (istaroxime) este un medicament cu structură sterolică,

oarecum asemănătoare cu partea neglucidică (aglicon sau genină) din
structura chimică a digitalicelor.
Substanţa inhibă Na+/K+ATP-aza membranară, la fel ca

digitalicele, dar, spre deosebire de digitalice, sechestrează calciul în
reticulul sarcoplasmic. Este în studii clinice preautorizare. Se aşteaptă
să fie la fel de eficace ca şi digitalicele, dar cu risc mai mic decât
digitalicele de a produce aritmii cardiace, deoarece, sechestrând
calciul în reticulul sarcoplasmic, nu mai apar eliberări spontane de
calciu din depozitele intracelulare, eliberări considerate responsabile
de producerea postpotenţialelor.

LEVOSIMENDANUL
Levosimendan se fixează de troponina C de o manieră calciu-dependentă şi,
în acest fel, creşte sensibilitatea sistemului troponinic (aparatul contractil
miocardic) la calciu.
Creşte forţa de contracţie fără să afecteze relaxarea fibrei miocardice. În plus
de aceasta, deschide canalele de potasiu ATP sensitive cu consecinţe
vasodilatatoare la nivelul arterelor, inclusiv arterelor coronare, şi venelor.
In vitro este un inhibitor selective al fosfodieterazei 3, dar nu este clar dacă
acest efect se manifestă şi in vivo. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă
medicamentul creşte forţa de contracţie şi scade atât presarcina cât şi
postsarcina.
Din punct de vedere farmacocinetic, se administrează intravenos, se leagă
foarte mult de proteinele plasmatice (97-98%), se elimină din organism prin
acetilare, fără implicarea citocromului P450, şi are un t1/2 lung, de
aproximativ 80 de ore.
Ca reacţii adverse poate produce, printre altele, aritmii cardiace şi
hipotensiune arterială. Este autorizat în unele ţări pentru tratamentul
insuficienţei cardiace acute care nu răspunde la alte tratamente şi care
necesită un tratament inotrop pozitiv.
HF = Heart Failure
DIRECTII DE TRATAMENT IN INSUFICIENTA CARDIACA
Reducerea postsarcinii si presarcinii:

prin scaderea volumului circulant (diuretice)
prin scaderea rezistentei vasculare periferice (IEC, sartani,
vasodilatatoare de tipul blocantelor de canale de calciu)
Reducerea efortului cardiac (reducerea consumului

de oxigen la nivel miocardic) – BETA-BLOCANTE
Cresterea contractilitatii miocardice (stimularea

cordului in sensul cresterii debitului cardiac) -
DIGITALICE
Insuficienta
Cardiaca
Cronica
Diuretice, IEC,
Vasodilatatoare
Beta-blocante
Digitalice
TONICARDIACE
IC = scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului nu este aisgurat. FE<40%.
Cauze: BCI, HTA, boli valvulare, cardiomiopatii (infectii, alcoolism, droguri, boli sistemice, etc.), miocardite
(cel mai frecvent determinate de virusuri), defecte congenital, aritmii (care suprasolicita cordul), alte boli.
Simptome si semne:
IC cronica: oboseala, scaderea capacitatii de efort, palpitatii, dispnee, edeme, ascita, crestere brutala in
greutate, anorexie, scaderea performantelor intelectuale, etc.
IC acuta: instalare brusca a simptomelor de IC (de ex. In IMA), simptome mult mai severe; palpitatii,
dispnee, durere precordiala, EPA, retentive hidrosalina, etc.
Simptomele si semnele sunt determinate de incapacitatea cordului de a pompa sangele si de activarea
unor mecanisme compensatorii:
Cresterea presiunii sanguine in unele Plamani => dispnee, oxigenare ineficienta

teritorii => Ficat => durere in hipocondrul drept si afectarea
functiei hepatice
Vene => edeme, jugulare turgescente, ascita
Scaderea presiunii in alte teritorii => Creier => ameteli, confuzie

Rinichi => secretie de renina => angiotensina =>
aldosteron => retentie hidrosalina
Cord => accentuarea disfunctiei cardiace
Muschi => oboseala musculară
Mecanisme compensatorii cardiace Tahicardie, dilatatie si hipertrofie ventriculara
Mecanisme compensatorii extracardiace Stimulare simpatica si activarea SRAA (sistem

renina-angiotensina-aldosteron) => vasoconstrictie
1
Page
sistemica, retentie hidrosalina,

suprasolicitarea cordului (tahicardie)=>accentuarea
ischemiei, favorizarea fibrozei si remodelarii
miocardice.
IC sistolica – VS nu se poate contracta corespunzator = disfunctie de pompa

IC diastolica – VS nu se poate relaxa sau umple corespunzator = disfunctie de relaxare
DC (debitul cardiac) este determinat de:
1. Frecventa cardiaca
2. Presarcina = tensiunea parietala telediastolica influentata de proprietatile diastolice ventriculare,
volumul sanguine circulant si tonusul venos
3. Postsarcina = rezistenta pe care trebuie sa o invinga ventriculul in sistola = impedanta aortica
(distensibilitatea aortei), volumul si vascozitatea sangelui, factori parietali ventriculari.
4. Contractilitatea – capacitatea fibrelor musculare de a genera presiune.
Tonicardiacele sunt medicamente cu efect inotrop pozitiv – cresc forta si viteza de contractie a fibrelor
miocardului si sunt utile in tratamentul de fond sau de urgent al insuficientei cardiace cornice sau acute.
Exista 2 clase de medicamente care cresc inotropismul:
1. Glicozide digitalice - tonicardiace

2. Alte medicamente inotrop pozitive
2
Page
1. GLICOZIDE DIGITALICE
Sunt substante de origine vegetala:
Din frunzele de Digitalis lanata se extrag:
- Digoxina
- Lanatozida C
- deslanozida
Digitalis lanata – degeţelul lânos
Din semintele de Strophantus gratus se

Din frunzele de Digitalis purpurea
extrage strofantina G (ouabaina).
(degetarul roşu) se extrage digitoxina.
Din punct de vedere chimic, aceste substanţe sunt constituite dintr-o:

• parte glucidică, cu structură ozidică, de unde termenul de glicozide, şi
• o parte neglucidică, cu structură sterolică, numită aglicon sau genină.
3
Page
ISTORIC
Digitalicele sunt utilizate în terapie de aproximativ 200 de ani. In 1785 W. Withering a întâlnit o
“vrăjitoare” care trata pacienţii cu edeme massive cu un amestec de plante care le ameliora simptomatologia de
IC.
Withering a identificat digitala ca fiind principiul activ al amestecului dar nu a reusit sa elucideze
mecanismul de acţiune, afirmând că efectul benefic al digitalei s-ar datora vărsăturilor pe care aceasta le
determină; (in acel moment se considera că vărsăturile ar ameliora edemele!!!!); de fapt greaţa şi vărsăturile sunt
reacţii adverse ale terapiei cu glicozide digitalice.
În momentul de faţă cele mai utilizate digitalice în terapie sunt digoxina şi digitoxina.
FARMACODINAMIE
Digitalicele inhibă ATP-aza Na+/K+ (pompa Na+/K+).

La nivel cardiac digitalicele au urmatoarele efecte:
• INOTROP +
• BATMOTROP +
• CRONOTROP –
• DROMOTROP –
MECANISMUL EFECTULUI INOTROP POZITIV

Inhibarea Na+/K+ATP-azei membranare scade fluxurile active transmembranare de sodiu şi
potasiu, ceea ce permite o creştere a fluxurilor pasive transmembranare ale acestor ioni.
Are loc o creştere a influxului net de sodiu şi, în mai mică măsură, o creştere a efluxului net
de potasiu (gradientul electrochimic al sodiului este mai mare decât gradientul electrochimic al
potasiului).
Aceasta face să crească concentraţia intracelulară a sodiului, ceea ce afectează funcţionarea
schimbătorului sodiu calciu (NCX).
Schimbătorul sodiu calciu este un transportor care scoate calciul din interiorul celulelor la
schimb cu sodiul, utilizând ca sursă energetică energia potenţială a gradientului electrochimic
transmembranar al sodiului rezultat în urma activităţii Na+/K+ATP-azei membranare.
Scăderea gradientului electrochimic al sodiului scade activitatea NCX. Consecutiv, ionii de
calciu nu mai pot fi expulzaţi eficient din citoplasma celulei prin eflux de calciu.
Pentru menţinerea homeostaziei intracitoplasmatice a calciului, creşte captarea ionilor de calciu
în reticulul sarcoplasmic (depozitele intracelulare de calciu) prin intermediul Ca2+ATP-azei reticulului
sarcoplasmic (sarcoplasmic endoplasmic reticulum Ca2+ATP-ase, SERCA). Cresc astfel depozitele
4
intracelulare de calciu.
Page
Contracţia fibrei miocardice este declanşată de creşterea bruscă a concentraţiei intracelulare
a calciului prin eliberarea acestui ion din reticulul sarcoplasmic printr-un canal de calciu special
numit receptor pentru ryanodină (RyR).
Acest receptor ryanodinic este sensibil la creşterea intracelulară a calciului produsă prin
creşterea influxului transmembranar de calciu în faza de platou a potenţialului de acţiune, astfel încât,
calciul, pătruns astfel în celulă, declanşează o eliberare bruscă a calciului din depozitele intracelulare,
fenomen cunoscut sub numele de Ca2+ trigger. Calciul intracelular crescut brusc, declanşează contracţia
actino-miozinică. Contracţia este cu atât mai intensă cu cât depozitele intracelulare de calciu sunt mai
mari (şi cu cât sistemul troponinic are o sensibilitate mai mare la calciu). Creşterea depozitelor
intracelulare de calciu produsă sub efectul digitalicelor creşte astfel contractilitatea fibrelor
miocardice.
MECANISMUL EFECTULUI BATMOTROP POZITIV
Pe de altă parte, umplerea excesivă a depozitelor intracelulare de calciu poate fi cauză de

descărcare spontană a acestora, fenomen care se consideră că stă la baza unor depolarizări produse
precoce după declanşarea unui potenţial de acţiune normal, numite postpotenţiale.
Aceste postpotenţiale pot să apară:
• chiar înainte de a se fi terminat potenţialul de acţiune normal, situaţie în care se numesc
postpotenţiale precoce, sau
• la scurtă vreme după încheierea unui potenţial de acţiune normal, situaţie în care se
numesc postpotenţiale tardive.
Dacă sunt suficient de ample, postpotenţialele pot declaşa un nou potenţial de acţiune
care generează o bătaie precoce, adică o extrasistolă, sau chiar un alt tip de aritmie
cardiacă.
Creşterea influxului net de sodiu şi, în mai mică măsură, a efluxului net de potasiu, au ca
rezultat o pozitivare parţială a potenţialulul membranar de repaus (fibra miocardică este parţial
depolarizată în repaus).
Această depolarizare parţială a fibrei miocardice poate explica creşterea excitabilităţii, în ideea
că este mai uşor de atins un anume potenţial prag de declanşare a unui potenţial de acţiune de la un
potenţial de repaus mai electropozitiv decât de la un potenţial de repaus mai electronegativ.
MECANISMUL EFECTULUI DROMOTROP NEGATIV
Pe de altă parte, această depolarizare parţială a fibrei miocardice în repaus poate explica
scăderea conductibilităţii. În acord cu legea responsivităţii membranare, viteza depolarizării sistolice
a unei fibre miocardice este cu atât mai mică cu cât depolarizarea începe de la un potenţial de repaus
mai electropozitiv. Potenţialul de repaus parţial pozitivat sub efectul digitalicelor scade viteza
5
depolarizării sistolice a fibrei miocardice ceea ce are drept consecinţă scăderea conductibilităţii.
Page
În fine, creşterea concentraţiei intracelulare a sodiului şi creşterea concentraţiei intracelulare a
calciului deschid unele canale de potasiu transmembranare sodiu-dependente, respectiv, calciu-
dependente. Aceste canale activate cresc intensitatea curenţilor de potasiu repolarizanţi, ceea ce are
drept onsecinţă scurtarea duratei potenţialului de acţiune al fibrei miocardice sub efectul
digitalicelor.
6
Page
EFECTELE DIGITALICELOR LA NIVELUL CORDULUI
1. Efect inotrop Creşterea contractilităţii presupune creşterea forţei Utile pentru tratamentul IC sistolice
POZITIV de contracţie şi a vitezei de scurtare a fibrei
miocardice. Această creştere a contractilităţii nu
presupune creşterea consumului de oxigen al
miocardului ceea ce face ca digitalicele să nu fie
contraindicate la bolnavii cu cardiopatie ischemică.
Este proportional cu doza de digitalic si dependent

de existenta unei rezerve contractile miocardice
ceea ce explica eficacitatea scazuta in IC terminală.
Cresc debitul-bătaie şi minut-volumul cardiac.
Creşterea debitului cardiac determină creşterea

fluxului plasmatic renal cu creşterea filtrării
glomerulare.
Scad hipertonia simpato-adrenergică.
2. Efect Dozele terapeutice scad frecvenţa cardiacă prin R.adversă – bradicardia.

cronotrop mecanism parasimpatic, efectul fiind blocat de
NEGATIV atropină. Digitalicele determină stimulare vagală

centrală şi facilitarea transmisiei muscarinice la
nivelul celulelor musculare cardiace.
3. Efect Scade conducerea la nivelul NAV prin acţiune Utile pentru tratamentul flutter-ului
dromotrop directa şi prin stimulare parasimpatică. atrial si a fibrilaţiei atriale prin
NEGATIV scaderea frecvenţei ventriculare.
R.adversa: bloc atrioventricular –

BAV. Digitalicele cresc conducerea
anterogradă prin fasciculele anormale
7
(creşte funcţia de frână a NAV) =

Page
contraindicate in sindroame de
preexcitaţie.
4. Efect Favorizează automatismul ectopic prin creşterea R.adversă: aritmii cardiace –

batmotrop excitabilităţii şi scăderea perioadei refractare. tahicardie atrială, ritm joncţional,
POZITIV Accelerează DLD (depolarizarea lentă diastolică) şi extrasistole ventriculare, bigeminism

determină postdepolarizări întârziate. ventricular, tahicardie sau fibrilaţie
ventriculară.
Alte efecte ale digitalicelor (prin blocarea pompei Na+/K+ din alte ţesuturi)
5. Inhibare simpatică
reflexă
6. Stimulare simpatică La doze toxice

centrală
7. Efect vasoconstrictor Componentă adrenergică - creşterea Ca2+

intracelular – efect nesemnificativ la dozele
terapeutice
8. Renal Inhibă secreţia de renină
9. Ocular Tulburări de vedere – halouri

colorate în verde sau galben -
discromatopsie
10. Muscular Scade concentraţia de K+ intracelular Dureri musculare

8
Page
INDICATIILE TERAPEUTICE ALE DIGITALICELOR
1. INSUFICIENTA CARDIACA
2. TAHIARIMIILE SUPRAVENTRICULARE
3. EPA
1. in TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE, digitalicele intervin, în principal,

prin creşterea contractilităţii cu creşterea debitului cardiac şi dispariţia, practic, a simptomatologiei
acestei boli, aşa cum se arăta mai sus.
Digitalicele sunt mai eficace în insuficienţa cardiacă sistolică, în care este scăzută fracţia de ejecţie,
decât în insuficienţa cardiacă diastolică, în care este scăzută umplerea diastolică a ventriculilor, fracţia de
ejecţie fiind normală, sau în insuficienţa cardiacă cu debit crescut.
Se consideră, de asemenea, că DIGOXINA este mai eficace în insuficienţa cardiacă cu fibrilaţie atrială
cronică decât în insuficienţa cardiacă cronică în ritm sinusal.
Se apreciză că, practic, DIGOXINA nu este eficace în insuficienţa cardiacă foarte avansată (clasa IV
NYHA).
Se consideră astăzi ca digoxina un medicament de a doua alegere în tratamentul insuficienţei cardiace
cronice, după medicamentele vasodilatatoare. Dozele utilizate astăzi sunt mai degrabă doze mici, în jur de 0,25
mg/zi. Altă dată se utilizau doze variind între un maxim de 0,75 mg pe zi şi un minim de 0,25 mg pe zi 5 zile pe
săptămână. Se poate administra şi intravenos la începutul tratamentului în doză de 0,5 mg o dată sau de două
ori pe zi, după care se continuă cu digoxină administrată oral.
2. in TRATAMENTUL TAHIARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE (flutter sau

fibrilatie atriala), digitalicele acţionează, în principal, prin scăderea conductibilităţii şi creşterea
funcţiei de frână a joncţiunii atrio-ventriculare. Aritmia de obicei se menţine, dar mai puţini strimuli
trec de la atrii la ventriculi, astfel încât frecvenţa ventriculară scade. O frecvenţă ventriculară mare este
dezavantajoasă hemodinamic prin scurtarea diastolei, cu scăderea capacităţii de umplere a ventriculilor
(ventriculii se umplu în diastolă) şi apariţia unei insuficienţe cardiace hipodiastolice. Digitalicele permit
scăderea frecvenţei ventriculare până la valori convenabile din punct de vedere hemodinamic.
• În primul rând digitalicele, prin creşterea funcţiei de frână, cresc gradul de bloc
atrio-ventricular, ceea ce are drept consecinţă scăderea frecvenţei ventriculare.
• În al doilea rând însă, prin creşterea excitabilităţii, digitalicele pot creşte frecvenţa
atrială, spre exemplu de la o frecvenţă de 300 bătăi pe minut, specifică flutter-ului
atrial, la o frecvenţă de 400-600 bătăi pe minut, specifică fibrilaţiei atriale. Astfel, foarte
frecvent, sub efectul digitalicelor, flutter-ul atrial se transformă în fibrilaţie atrială.
9
Page
Digitalicele sunt eficace în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare, deoarece, prin
creşterea funcţiei de frână a juncţiunii atrio-ventriculare, scad frecvenţa ventriculară, DAR în schimb
digitalicele agravează aritmiile ventriculare prin efectul lor aritmogen. Deci, este foarte important să
existe un diagnostic diferenţial foarte clar între tahiaritmiile supraventriculare şi tahiaritmiile
ventriculare.
La persoanele cu sindroame de preexcitaţie, digitalicele cresc viteza de conducere pe calea

accesorie, ceea ce creşte riscul de fibrilaţie ventriculară. Deci digitalicele sunt contraindicate la
bolnavii cu sindroame de preexcitaţie.
3. EDEMUL PULMONAR ACUT

O altă indicaţie clasică a digoxinei este edemul pulmonar acut. Se administrează intravenos lent,
în doză de 0,5 mg pentru o dată, de obicei în asociere cu un diuretic intens şi cu latenţă scurtă de
acţiune (furosemid) care precede administrarea digoxinei.
Creşterea debitului ventricular stâng face să dispară staza pulmonară.
Nu este eficace în edemul pulmonar acut la bolnavii cu stenoză mitrală. Se apreciază, în
general, că, pentru această indicație, este mai puţin eficace decât furosemidul.
În ultima vreme nu mai este considerată de primă alegere, pentru această indicaţie
preferându-se diureticele şi vasodilatatoarele.
FARMACOCINETICA
FC Digitoxina Digoxina Strofantinele

(1 grupare OH) (2 grupari OH) (4 grupări OH)
Liposolubilitate Mare Medie Joasă
Abs.orală% >90% ~ 70 0
T1/2 (zile) 7 1.6 1
Legare proteine >90% 20-40% (MODERAT) 0%

plasmatice
Vd (litri/kg) 0.6 6.3 18
Metabolizare (%) >70 <30 0
Eliminare renală ~30% 70% 100%
Cale de administrare ORAL ORAL / INJECTABIL INJECTABIL

10
Page
Absorbţia intestinală depinde de liposolubilitatea digitalicului folosit. La unele persoane preparatele
digitalice pot fi inactivate de flora intestinală. Legarea de proteinele plasmatice influenţează latenţa de instalare
şi durata efectului.
Eliminarea se realizează după o cinetică de ordinul 1: cantitatea epurată este proporţională cu
cantitatea totală din organism.
DIGOXINA TINDE SA SE ACUMULEZE IN TESUTURILE BOGATE ÎN NA+/K+ ATP-AZĂ
MEMBRANARĂ. SE CONCENTRAZĂ BINE ÎN CORD ŞI ÎN MUSCULATURA STRIATĂ. DATORITA
HIDROSOLUBILITATII SE POATE ACUMULA SI IN LICHIDUL DE EDEM.
La bolnavii cu insuficienţă renală se impune adaptarea dozelor în funcţie de gradul insuficienţei
renale apreciată prin clearence-ul creatininei endogene.
Interacţiunea cu K+, Ca2+ şi Mg2+

K+
K+ şi digitalicele îşi inhibă reciproc legarea de pompa Na+/K+.
Hiperpotasemia scade legarea digoxinei de pompa Na+/K+ iar hipopotasemia, invers.
Automatismul ectopic favorizat de digoxină este inhibat de hiperpotasemie.
Ca2+
Favorizează toxicitatea digoxinei prin accelerarea pătrunderii Ca2+ în celulă cu favorizarea
automatismului ectopic. Hipercalcemia favorizează aritmiile induse de digoxină.
Mg2+
Efecte opuse Ca2+.
Evaluarea electroliţilor serici este foarte importantă la pacienţii trataţi cu digitalice pentru a se putea
preveni aritmiile induse de digitalice.
______________________________________________________________
Semnele EKG de impregnare digitalică
1. Scăderea frecvenţei cardiace – mecanism parasimpatic
2. Creşterea intervalului PR – dromotropism negativ
3. Scăderea intervalului QT – prin scăderea potenţialului de acţiune la nivel ventricular
11
4. Subdenivelarea segmentului ST
Page
5. Aplatizarea sau inversarea undei T + modificări de repolarizare

REACTIILE ADVERSE ALE DIGITALICELOR
Reacţii adverse EXTRACARDIACE:

1. Anorexie, greaţă, vărsături
2. Dureri musculare
3. Discromatopsie
4. Tulburări psihice (mai ales la vârstnici)
Reactii adverse CARDIACE:

1. Aritmii cardiace
2. Blocuri atrio-ventriculare
3. Bradicardie excesiva
Mai întâi apar extrasistole izolate. Ulterior apare o tendinţă la sistematizare sub formă de trigeminism
(grupuri de câte 2 bătăi normale şi o extrasistolă), bigeminism (bătăi normale alternând cu extrasistole),
extrasistole cuplate (două extrasistole una după alta), salve de extrasistole sau chiar fibrilaţie
ventriculară. Bigeminismul şi trigeminismul sunt considerate în cardiologia clasică foarte sugestive
pentru intoxicaţia digitalică.
Tratamentul intoxicaţiei digitalice depinde de severitatea manifestărilor:

1. Se opreşte digitalicul
2. Administrarea de K+ pentru scăderea toxicităţii digitalicului
3. Atropină pentru bradicardia si blocurile AV determinate de digitalic
4. Lidocaină sau fenitoină pentru alte aritmii determinate de digitalic
12
5. Anticorpi specifici antidigoxină (pot determina hipopotasemie prin reluarea activităţii pompei
Page
Na+/K+).
Contraindicaţiile digitalicelor
1. Bradicardie sinusală
2. BAV preexistent
3. Aritmie ventriculară preexistentă
4. Sindroame de preexcitaţie
5. Stenoza aortică (accentuarea gradului de obstrucţie)
6. Cardiomiopatie hipertrofică
2. ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE
• BETA-1 SIMPATOMIMETICELE
• INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA
• ISTAROXIMA
• LEVOSIMENDANUL
2.1. BETA-1 SIMPATOMIMETICELE
Se folosesc doar pentru tratamentul IC acute fiind administrate inj.i.v. sau p.i.v.
SM au efect inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor beta 1 de la nivel cardiac. In plus au
efecte cronotrop, dromotrop si batmotrop pozitive.
Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina (agonist beta 1, beta 2) stimuleaza
cordul dar determina si o stimulare adrenergica globala cu cresterea riscului de aparitie a aritmiilor si a
ischemiei miocardice severe. Din acest motiv se folosesc SM beta 1 selective pentru care acest risc este
mai redus: dobutamina si dopamina.
DOBUTAMINA este un medicament adrenomimetic utilizat în continuare în tratamentul unor

forme speciale de insuficienţă cardiacă acută.
Dobutamina se utilizează în formă racemică, unul din izomerii optici fiind agonist pe receptorii
β1 adrenergici iar celălalt pe receptorii β2 adrenergici, iar asupra receptorilor α adrenergici un izomer
având efect agonist, iar celălalt antagonist.
13
Page
În acest fel dobutamina creşte mult forţa de contracţie a miocardului, frecvenţa cardiacă nu
creşte mult, produce coronarodilataţie, astfel încât nu creşte mult necesarul de oxigen al
miocardului faţă de posibilităţile de aport ale circulaţiei coronariene (crescute de medicament).
Scade uşor rezistenţa vasculară periferică prin efect β2 adrenomimetic.
Este utilă în anumite forme speciale de insuficienţă cardiacă acută când se administrează în
perfuzie intravenoasă continuă.
DOPAMINA are efecte diferite in functie de doza.

• Administrat în perfuzie intravenoasă continuă, la doze mici, de 2-5 µg/min., stimulează
selectiv receptorii dopaminergici din periferie cu vasodilataţie dominant splahnică şi
renală, scăderea rezistenţei vasculare periferice şi creşterea debitului cardiac. Debitul
cardiac creşte prin scăderea rezistenţei periferice, nu prin creşterea contractilităţii,
rezistenţa periferică scăzută permiţând cordului să expulzeze un volum mai mare de
sânge la fiecare bătaie cu aceeaşi forţă de contracţie.
• La doze cuprinse între 5 şi 10 µg/min., stimulează şi receptorii β adrenergici astfel încât
se adaugă un efect inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor β1 adrenergici.
• În fine, la doze mai mari de 15 µg/min dopamina stimulează şi receptorii α aderenergici,
ceea ce poate avea drept consecinţă creşteri periculoase ale tensiunii arteriale prin
vasoconstricţie generalizată.
Se utilizează în perfuzie intravenoasă continuă în diverse stări de insuficienţă cardiacă acută sau
de şoc în doze variate în funcţie de condiţiile patologice. Dozele mai mari de 15 µg/min. în general se
evită.
2.2.INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA
Inhibitoarele de fosfodiesterază sunt o altă grupă de medicamente bine definite ca

medicamente inotrop pozitive. Întrucât aceste medicamente asociază la efectul inotrop pozitiv şi un
efect vasodilatator, util în insuficienţa cardiacă, unii autori le mai numesc şi inodilatatoare.
Fosfodiesterazele sunt un grup de izoenzime care degradează, în funcţie de tipul de
fosfodiesterază, fie AMPc, fie GMPc.
Medicamentele care inhibă neselectiv fosfodieterazele, de tipul cafeinei sau aminofilinei, sunt
puţin eficace ca inotrop pozitive.
Se utilizează ca medicamente inotrop pozitive unele medicamente care inhibă specific
fosfodiesteraza de tip 3 (PDE-3) o fosfodiesterază care degradează AMPc. Consecutiv se
14
Page
acumulează AMPc în interiorul celulei, ceea ce explică atât creşterea contractilităţii fibrei miocardice
cât şi vasodilataţia din periferie, ambele utile în insuficienţa cardiacă.
Astfel sunt medicamente precum inamrinona, numită şi amrinonă, şi milrinona. Se pot
absorbi pe cale orală dar există unele studii care arată că administrate pe cale orală cresc mortalitatea,
astfel încât astăzi se utilizează numai pe cale intravenoasă. Au un timp de înjumătăţite scurt comparativ
cu digitalicele, de numai 3-6 ore. Pot produce numeroase reacţii adverse precum greţuri, vărsături,
aritmii cardiace, hepatotoxicitate, trombocitopenie. Trombocitopenia este mai frecventă în cazul
inamrinonei (amrinonei) decât în cazul milrinonei, motiv pentru care în unele ţări inamrinona
(amrinona) a şi fost retrasă de pe piaţa farmaceutică. Se administrează intravenos pe termen scurt la
bolnavi cu insuficienţă cardiacă acută, sau la bolnavi cu forme severe de insuficienţă cardiacă.
2.3. ISTAROXIMA
Istaroxima (istaroxime) este un medicament cu structură sterolică, oarecum asemănătoare cu

partea neglucidică (aglicon sau genină) din structura chimică a digitalicelor.
Substanţa inhibă Na+/K+ATP-aza membranară, la fel ca digitalicele, dar, spre deosebire de
digitalice, sechestrează calciul în reticulul sarcoplasmic. Este în studii clinice preautorizare. Se aşteaptă
să fie la fel de eficace ca şi digitalicele, dar cu risc mai mic decât digitalicele de a produce aritmii
cardiace, deoarece, sechestrând calciul în reticulul sarcoplasmic, nu mai apar eliberări spontane de
calciu din depozitele intracelulare, eliberări considerate responsabile de producerea postpotenţialelor.
2.4. LEVOSIMENDANUL
Levosimendan se fixează de troponina C de o manieră calciu-dependentă şi, în acest fel, creşte

sensibilitatea sistemului troponinic (aparatul contractil miocardic) la calciu.
Creşte forţa de contracţie fără să afecteze relaxarea fibrei miocardice. În plus de aceasta,
deschide canalele de potasiu ATP sensitive cu consecinţe vasodilatatoare la nivelul arterelor, inclusiv
arterelor coronare, şi venelor.
In vitro este un inhibitor selective al fosfodieterazei 3, dar nu este clar dacă acest efect se
15
manifestă şi in vivo. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă medicamentul creşte forţa de contracţie şi

Page
scade atât presarcina cât şi postsarcina.

Din punct de vedere farmacocinetic, se administrează intravenos, se leagă foarte mult de
proteinele plasmatice (97-98%), se elimină din organism prin acetilare, fără implicarea citocromului
P450, şi are un t1/2 lung, de aproximativ 80 de ore.
Ca reacţii adverse poate produce, printre altele, aritmii cardiace şi hipotensiune arterială. Este
autorizat în unele ţări pentru tratamentul insuficienţei cardiace acute care nu răspunde la alte tratamente
şi care necesită un tratament inotrop pozitiv.
16
Page
Vasodilatatoarele în tratamentul insuficienţei cardiace
Insuficienţa cardiacă constă în incapacitatea cordului de a asigura necesarul de oxigen al

ţesuturilor. Frecvent se caracterizează prin debit cardiac scăzut sub nevoile organismului, datorat
disfuncţiei ventriculului stâng sau disfuncţiei biventriculare. Are diverse etiologii, mai frecvente fiind
boala cardiacă ischemică şi hipertensiunea arterială (HTA).
Clinic, insuficienţa cardiacă se caracterizează prin stază venoasă şi debit cardiac scăzut,
implicând, în afara suferinţei cardiace, şi o serie de mecanisme compensatorii. Acestea au iniţial rol
adaptativ, dar în evoluţie duc la modificări hemodinamice sau miocardice :
• activarea sistemului nervos simpatic
• activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
Activarea sistemului nervos simpatic apare în contextul scăderii debitului cardiac şi implicit
al tensiunii arteriale, fapt ce determină stimularea baroreceptorilor de la nivelul arterelor carotide şi
arcului aortic. Consecutiv se produce stimularea cordului (stimulare β1) cu tahicardie şi creşterea
consumului miocardic de oxigen, plus vasoconstricţie periferică (stimulare α) cu creşterea rezistenţei
în faţa cordului, repectiv creşterea postsarcinii.
Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron este consecinţa scăderii debitului

cardiac, fapt ce determină scăderea perfuziei renale şi implicit creşterea eliberării de renină. Consecutiv
creşte cantitatea de angiotensină II, ceea ce dermină vasoconstricţie şi creşterea eliberării de
aldosteron cu retenţie hidrosalină. Creşterea cantităţii de angiotensină duce în timp la modificări
celulare miocardice (hipertrofia miocitelor, fibroză, apoptoză şi necroza miocitelor) şi la modificări de
formă a ventriculului stâng. Dacă iniţial aceste procese au rol adaptativ intervenind în menţinerea
debitului cardiac, în timp vor fi implicate într-un cerc vicios cu consecinţe nefavorabile asupra evoluţiei
insuficienţei cardiace. Toate aceste modificări sunt cunoscute sub numele de remodelare miocardică.
1
Mecanismele compensatorii prezentate duc de fapt la vasoconstricţie sistemică (arterială şi
venoasă) cu creşterea presarcinii, postsarcinii şi muncii inimii, la retenţie hidrosalină, tahicardie
şi modificări locale de tip ischemie, fibroză, remodelare miocardică.
Vasodilatatoarele sunt utile în corectarea parţială a acestor mecanisme, întrucât reducerea

presarcinii sau postsarcinii are consecinţe favorabile, determinând ameliorarea condiţiilor de lucru ale
miocardului. Actualmente vasodialtatoarele sunt folosite curent în tratamentul insuficienţei cardiace.
Nu beneficiază de acest tratament (este chiar contraindicat) formele de insuficienţă cardiacă datorată
unor stenoze valvulare, întrucât vasodialtaţia nu poate determina creşterea debitului cardiac, rămânând
esenţială îndepărtarea obstacolului mecanic.
VENODILATATOARELE scad presarcina, reducând astfel munca inimii şi necesarul de

oxigen al miocardului cu menţinerea însă a debitului cardiac şi cu ameliorarea simptomatologiei
determinată de staza pulmonară (ameliorarea dispneei). Efectul este diferit faţă de cel produs la
subiecţii normali, unde venodilataţia şi scăderea presarcii pot determina scăderea debitului cardiac,
posibil simptomatică (exemplu – hipotensiunea arterială după administrare de nitraţi).
ARTERIOLODILATATOARELE scad rezistenţa periferică (postsarcina) şi permit

creşterea debitului cardiac, fapt ce va compensa tendinţa la scădere a tensiunii arteriale şi va împiedica
declanşarea reflexelor simpatice. De menţionat că la subiecţii normali, vasodialtatoarele dermină
tendinţă la scăderea tensiunii arteriale, cu activarea reflexelor simpatice şi tahicardie consecutivă.
Creşterea debitului cardiac ameliorează simptomatologia din insuficienţa cardiacă, cu dispariţia asteniei
şi reluarea diurezei (ameliorează ”simptomatologia de debit mic”).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reprezintă actualmente medicaţia de primă alegere în

insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută. Produc scăderea cantităţii de angiotensină II şi
vasodilataţie arteriolară cu scăderea rezistenţei periferice şi reducerea postsarcinii. Scad secreţia de
aldosteron, ceea ce determină reducerea retenţiei de apă şi sodiu cu scăderea presarcinii. Reduc
remodelarea cardiacă şi ameliorează simptomatologia din insuficienţa cardiacă. Studii clinice au
dovedit creşterea duratei supravieţuirii, scăderea numărului de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă şi
scăderea mortalităţii.
Dintre inhibitorii enzimei de conversie, în tratamentul insuficienţei cardiace se utilizează
2
îndeosebi captoprilul, enalaprilul, perindoprilul (prestarium), lisinoprilul (ranolip), ramiprilul
(tritace, zenra), trandolaprilul (gopten). Tratamentul se începe cu doze mici, care pot fi crescute
progresiv, astfel încât să se evite hipotensiunea. Pe parcursul tratamentului se vor monitoriza funcţia
renală (creatinina serică), potasemia, tensiunea arterială. Reacţiile adverse posibile sunt: vezi IEC la
antihipertensive.
Antagoniştii receptorilor pentru angiotensină (blocanţi ai receptorilor AT1) conoscuţi sub

denumirea de sartani, au efecte similare IEC în tratamentul insuficienţei cardiace. Se utilizează în
general ca alternativă la pacienţii care prezintă tuse la inhibitorii de enzimă de conversie. Se folosesc
mai frecvent: losartanul, candesartanul (atacand), valsartanul (diovan). La pacienţii care rămân
simptomatici sub tratament cu IEC se poate recurge la asocierea unui antagonist al receptorilor
pentru angiotensină (asociere IEC-sartan).
Nitraţii organici produc vasodilataţie venoasă, cu scădera presarcinii, iar la doze mari
produc şi arteriodiolataţie scăzând postsarcina.
Nitroglicerina se utilizează în tratamentul insuficienţei cardiace acute, administrată în

perfuzie venoasă, în condiţii de spitalizare. Se poate administra şi sublingual în urgenţe, ambulator
pe perioadă limitată, la bolnavii cu edem pulmonar acut. Doza se va limita însă la maximum 3
comprimate de Nitroglicerină, respectiv 1,5 mg, spaţiate la intervale de ordinul minutelor, cu evitarea
hipotensiunii arteriale.
În tratamentul insuficienţei cardiace cronice se pot utiliza nitraţi cu durată lungă de acţiune
de tipul izosorbid dinitratului sau izosorbid mononitratului.
3
Hidralazina are acţiune vasodilatatoare directă şi produce îndeosebi vasodilataţie arteriolară.
Se poate indica bolnavilor care asociază insuficienţă cardiacă şi insuficienţă renală şi nu pot primi
inhibitor de enzimă de conversie.
Asocierea nitraţi-hidralazină poate fi folosită în insuficienţa cardiacă, producând atât dilataţie

venoasă cât şi arterială, cu ameliorarea perfuziei tisulare. Există date care sugerează că utilizarea pe
termen lung a acestei asocieri reduce remodelarea cordului. În ceea ce priveşte supravieţuirea, s-a
dovedit că efectul este superior faţă de placebo sau prazosin. Asocierea nitraţi-hidralazină poate
reprezenta o alternativă la bolnavii care nu tolerează inhibitorii enzimei de conversie.
Prazosinul, α1 blocant, produce vasodilataţie arterială cu scăderea rezistenţei periferice şi

venodilataţie cu scăderea întoarcerii venoase, uşurând astfel munca inimii. Efectul favorabil iniţial este
limitat după 2-6 luni de tratament datorită hiperfuncţiei reactive a sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. Nu influenţează mortalitatea prin insuficienţă cardiacă, datorită autolimitării efectului în
timp.
Nitroprusiatul de sodiu, vasodilatator direct, produce venodilataţie cu scăderea întoarcerii

venoase şi arteriodilataţie cu scăderea rezistenţei periferice. Consecutiv se produce creşterea debitului
cardiac. Este util în insuficienţa cardiacă acută. Se administrează în perfuzie venoasă sub
monitorizarea tensiunii arteriale.
4
Nesiritida (peptid natriuretic recombinant uman) este un compus nou, identic cu peptidul
endogen BNP (brain natriuretic peptide; BNP) care produce vasodilataţie venoasă şi arterială.
Mecanismul de acţiune constă în stimularea guanilat-ciclazei de la nivelul celulelor musculare netede
ale peretelui vascular şi celulelor endoteliale. Consecutiv creşte cantitatea de GMPc şi se produce
vasodilataţie. Se administrează intravenos (bolus, urmat de perfuzie venoasă). Este indicat în
insuficienţa cardiacă acută, dar ar putea avea beneficii şi în insuficienţa cardiacă cronică. Principala
reacţie adversă este hipotensiunea arterială.
5
ANTIARITMICELE
Dr. A. Segarceanu
CANALELE IONICE IMPLICATE IN PRODUCEREA PA
Canale de Na+, K+, Ca2+

PROPAGAREA STIMULULUI DEPOLARIZANT
Excitabilitatea celulelor din aval

Conductibilitatea
Structurile si proprietatile fiziologice ale

jonctiunilor intercelulare
Legea responsivitatii membranare
Excitabilitatea = capacitatea celulelor de a raspunde la
un stimul (usurinta deschiderii canalelor de Na+,
respectiv Ca2+)
Daca celulele sunt in PRE => nu pot raspunde la un alt
stimul depolarizant.
Conductibilitatea = capacitatea unei celule sau grup de

celule de a transmite stimulul depolarizant celulelor
adiacente = viteza depolarizării sistolice – cu cât viteza
depolarizării sistolice creste cu atât creste
conductibilitatea
Structurile si proprietatile fiziologice ale jonctiunilor
intercelulare – propragarea stimulului depolarizant in
miocard este anizotropica – se produce cu viteza mai
mare intr-o directie si anume paralel cu orientarea fibrelor
– exista un numar mult mai mare de conexiuni termino-
terminale intre celule decat latero-laterale. Anizotropia
afecteaza nu numai viteza de conducere ci si „factorul de
siguranta” al conducerii = raportul dintre marimea
curentului generat de celulele din fruntea undei de
depolarizare si cea necesara pentru a excita celulele din
aval.
Legea responsivitatii membranare – viteza

depolarizarii sistolice este dependenta de valoarea
initiala a potentialului membranar. De exemplu, cu cat
depolarizarea incepe de la un potential membranar mai
electropozitiv, cu atat viteza depolarizarii sistolice si
conductibilitatea scad.
ARITMOGENEZA
Generare anormala a impulsului
Deficit de initiere a Automatism

impulsului in NSA => crescut
bradicardii
Tahiaritmii Focar
(NSA) ectopic
Aritmie cardiaca = depolarizare cardiaca anormala in ceea ce priveste originea

impulsului depolarizant, frecventa descarcarii, regularitatea descarcarii si/sau conducerea
impulsului depolarizant = anomalie a secventei normale de initiere si propagare a stimulului
depolarizant la nivelul cordului.
ARITMOGENEZA
Conducerea anormala a impulsurilor
Deficit de propagare a
Fascicule aberante impulsului din A catre V Mecanisme de reintrare
=> BAV / BR
Aritmii prin focar ectopic
ARITMII PRIN MECANISM DE REINTRARE
ANTIARITMICELE
Exista foarte multe studii privind eficacitatea

antiaritmicelor in variatele tipuri de terapii dar utilizarea
lor in practica este de multe ori empirica
Unele studii arata ca aceasta clasa de antiaritmice poate

sa creasca mortalitatea in principal datorita riscului
proaritmogen pe care il prezinta (incercand sa tratam o
aritmie putem sa inducem o alta)
CLASA MECANISM Exemple
IA – chinidina, procainamida
Blocante de IB – lidocaina, fenitoina, mexiletina
I canale de Na+
IC – encainida, propafenona
II Beta-blocante Propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol
Blocante de
III canale de K+
Amiodarona, sotalol, bretiliul
Blocante de
IV canale de Ca2+
Verapamil, diltiazem
CLASA IA – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA –
CU VITEZA MEDIE DE DISOCIERE
1. SCADE MODERAT VITEZA DEPOLARIZARII SISTOLICE CEEA CE

DETERMINA SCADEREA CONDUCTIBILITATII
2. SCADE EXCITABILITATEA PRIN INGREUNAREA DESCHIDERII
CANALELOR DE NA+ (ESTE NECESARA O “DEPOLARIZARE MEMBRANARA MAI
MARE” PENTRU A TRECE CANALELE DE NA+ DIN STAREA DE REPAUS IN STAREA
ACTIVA/DESCHISA).
3. CRESTE DURATA PA, DURATA PRE SI RAPORTUL PRE/PA.
IA - CHINIDINA
eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare
(transforma blocul uni-directional in bi-directional) sau un focar ectopic.
In afara principalului mecanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina are si

efecte parasimpatolitice – de tip atropinic, efecte care sunt evidente la doze mici de
chinidina. La doze mari efectele parasimpatolitice dispar fiind depasite in intensitate de
efectele directe.
Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si

cresterea vitezei de conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere atrio-
ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece efectul parasimpatolitic de crestere a
conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al chinidinei, de scadere a
acesteia.
La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna bradicardie si

scaderea conductibilitatii atrio-ventriculare.
Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina si

anume: alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG sunt
dependente de concentratia plasmatica a chinidinei.
IA - CHINIDINA
In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice:
Scade contractilitatea miocardica – efect care este important la cei cu IC la care
chinidina este de evitat.
Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea
receptorilor alfa 1 adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA.
Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai intense
dupa administrarea i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a chinidinei este
contraindicate.
FC – din punct de vedere farmacocinetic

Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din
tubul digestive; efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza
aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca atare pe cale renala iar restul de chinidina
este metabolizata hepatic.
Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-400
mg la 8 ore.
IA - CHINIDINA
Indicatiile terapeutice ale chinidinei:
Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si ventriculare:
extrasistole supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica supraventriculara
sau ventriculara, flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardia repetitive din sindromul WPW –
Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei este de aproximativ 75%.
Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel putin
o reactie adverse.
Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta diaree,
aproximativ 25% acuza greata, varsaturi, crampe abdominal.
Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si auz.
La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de
conducere AV, scade functia de pompa a cordului si tensiunea arteriala.
Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele de
cinconism. Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile.
Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus, cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij.
Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie. Dozele
foarte mari de chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze.
RISC PROARITMOGEN – agravarea aritmiilor preexistente; torsada varfurilor, TV, FV,
asistolie
IA- CHINIDINA
Contraindicatiile chinidinei:
BAV complet – deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie
BAV gradul II – deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul idioventricular
nu poate intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei
FIA cronica veche – deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu mobilizarea
cheagurilor de sange cu aparitia de emboli
Insuficienta cardiaca congestiva
hTA
Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina
Intoxicatia cu digitalice (creste concentratia plasmatica a digitalicelor)

IA - PROCAINAMIDA
Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local.
Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile

parasimpatolitice sunt putin exprimate. Astfel procainamida nu determina
tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrio-ventriculara.
FC – se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in

tratamentul de urgenta al aritmiilor.
Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale
chinidinei dar procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare:
aprox. 80% din pacienti. Administrata pe termen lung procainamida produce reactii
adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in cateva zile dupa oprirea
tratamentului.
Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de gradul II

sau III si in plus hipersensibilitate la procainamida.
IA - DISOPIRAMIDA
Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o alternativa la

chinidina si procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului sunt determinate de
suma efectelor directe si parasimpatolitice pe care le determina disopiramida.
Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important efect

inotrop negativ si poate produce vasoconstrictie periferica.
Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai frecvente
fiind reactiile adverse de tip atropinic la nivel digestiv si ocular.
CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA CU
VITEZA MARE DE DISOCIERE
• Scade amplitudinii PA si
responsivitatea membranara
• Deprima putin viteza depolarizarii

sistolice cu o scadere minima a
conductibilitatii
• Scade putin excitabilitatea
• Scade durata PA prin deschiderea

unor canale de K+ si scade putin
PRE astfel incat raportul PRE/PA
creste putin.
CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA CU
VITEZA MARE DE DISOCIERE
• Ischemia miocardica=>
• Acidoza (care inhiba curentii de Na+ si Ca2+ si favorizeaza cresterea
potentialului membranar de repaus)
• Hipoxie (care scade functionarea ATP-azei Na+/K+)
• Cresterea conc. extracelulare a potasiului
• Modificarile determinate de catre ischemie:

• Scaderea excitabilitatii membranare (celule partial depolarizate – potentialul
membranar de repaus este aprox (-85) – (-80) mV in loc de (-94) – (-90) mV)
• Scurtarea duratei potentialului de actiune (modificarea conductantei si a
gradientului electrochimic pentru K+)
• Cresterea perioadei necesare pentru refacerea excitabilitatii dupa un
potential de actiune (prin reducerea activitatii ATP-azei Na+/K+)
• Toate aceste modificari fac ca celulele ischemiate sa se comporte “decalat” fata
de celulele normale => celulele respective nu raspund in acelasi timp cu cele din
jur ci mai tarziu cand cele din jur sunt deja repolarizate => celulele ischemiate pot
transmite un impuls celor din jur.
IB - LIDOCAINA
• Inhiba aritmiile prin automatism anormal - clasa Ib intarzie suficient depolarizarea
celulelor ischemiate astfel incat “forteaza” depolarizarea acestora in acelasi timp cu cele
din jur.
• Lidocaina nu actioneaza asupra miocardului normal ci doar in conditii patologice cand
fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise / inactive mai
mult timp (automatism crescut), cu perioada refractara mai lunga (circuit de reintrare)
Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel atrial
(unde canalele de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila).
Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in cazul

aritmiilor ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat
FC – din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati.
Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere prin ficat
astfel incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v. durata efectului
fiind egala cu durata perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de 50-100 mg si daca
aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza o perfuzie i.v. pentru 24-48 de ore.
IB - LIDOCAINA
Reactiile adverse ale lidocainei – cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC
determinand confuzie, ameteli, somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC.
Contraindicatiile lidocainei:
BAV gradul III – risc de asistolie
Pacienti cu IH sau IC severa
Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic

CLASA - IB
FENITOINA
Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC.
Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul digestiv;
efectul apare in 1-2 ore de la administrare; este metabolizata hepatic.
Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-
ventriculara si poate fi utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse de
digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile ventriculare digitalice dar nu se foloseste
datorita farmacocineticii.
Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar determina
eruptii cutanate si reactii adverse imunologice: sdr.lupoid.
MEXILETINA
Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina: scade durata
PA ca lidocaina si scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca chinidina. Dar dpdv al
efectului antiaritmic, mexiletina se comporta ca un AA de clasa IB fiind eficace in aritmii
ventriculare. Poate fi administrata oral pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul aritmiilor ventriculare post IMA.
CLASA IC – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA
CARE DISOCIAZA FOARTE GREU
• Deprima mult viteza depolarizarii

sistolice, reducand semnificativ
conductibilitatea
• Scade mult excitabilitatea

deoarece disociaza greu de pe
canalele de Na+
• Nu modifica semnificativ durata

PA si PRE, respectiv raportul
PRE/PA.
CLASA - IC
Encainida determina un dezechilibru important intre conductibilitate care scade mult si
PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea encainidei in
aritmiile prin mecanism de reintrare prin anularea blocului unidirectional.
De asemenea prin scaderea marcata a excitabilitatii, encainida este eficace in

aritmiile prin focar ectopic.
Encainida este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar prezinta un risc
proaritmogen crescut putand induce aritmii severe: torsada varfurilor.
Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne,

amenintatoare de viata.
CLASA - IC
FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar spre
deosebire de encainida creste durata PA, ca un AA de clasa III.
Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc proaritmogen f
crescut. Este un AA de rezerva la fel ca si encainida.
Propafenona – actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind scaderea

conductibilitatii. Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel al chinidinei.
In plus prezinta proprietati beta-blocante datorita asemanarii structural cu propranololul.
CLASA II – BETA BLOCANTELE
Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in
ansamblu: scad excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul.
Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul

tahicardiilor sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea lor in
tratamentul aritmiilor prin focar ectopic.
Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin mai
mult mecanisme simpatoadrenergice.
Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA:
Tahicardii sinusale
Extrasitole la adultul tanar
Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism
Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice
Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare in

asociere cu digitalice atunci cand digitalicele nu reusesc sa controleze
satisfacator frecventa ventriculara.
CLASA II – BETA BLOCANTELE
Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrană adică scad
puțin viteza depolarizării sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul antiaritmic
al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost inca demonstrat.
Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea receptorilor

beta 1:
Bradicardie excesiva
BAV
Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC
hipoTA
la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2
adrenergici pentru beta-blocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor
vasculospastice.
De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul.

Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza i.v.
avand un efect usor controlabil.
CLASA III – AA CARE CRESC DURATA PA
(BLOCANTE CANALE DE K)
• Nu modifica semnificativ viteza

depolarizarii sistolice deci nu
influenteaza conductibilitatea
• Cresc durata PA si PRE.
• Dezechilibrul dintre
conductibilitate si PRE face ca
AA de clasa III sa fie eficace in
aritmiile prin reintrare deoarece
transforma blocul unidirectional
in bloc bidirectional.
CLASA III – AMIODARONA
ARITMII PRIN REINTRARE – AA DE REZERVA
efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos datorita riscului

aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii netede a
coronarelor si cresterea fluxului sanguin coronarian.
FC – de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3 zile
dupa administrare orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva saptamani.
Durata efectului dupa oprirea administrarii este de saptamani deoarece amiodarona se
acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent.
Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi:

Miocard – risc proaritmogen
Plamani – fibroza pulmonara
Tegumente – fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare
Microdepozite corneene – tulburari de vedere
Ficat – rar hepatita
Hipotiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3)
CLASA III
SOTALOLUL
Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA.
Este indicat in aritmii amenintatoare de viata (post-IMA) si in mentinerea ritmului sinusal
dupa reconversia Fia.
Riscul proaritmogen al sotalolului creste paralel cu intensitatea efectului beta – blocant.
BRETILIUL
Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina eliberare
de CA in fanta sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie, efect inotrop
pozitiv si poate agrava aritmia ventriculara.
Dronedarona – fara iod

Ibutilida
Dofetilida
CLASA IV – BLOCANTE ALE CANALELOR DE
CALCIU
Aceasta grupa de antiaritmice
influenteaza in special celulele dotate cu
automatism propriu la care faza 4 si faza
0 sunt dependente de curentii de Ca2+.
Scad viteza depolarizarii sistolice adica

scad conductibilitatea
Scad excitabilitatea prin ingreunarea

deschiderii canalelor de Ca2+
Cresc PRE prin ingreunarea trecerii

canalelor de Ca2+ din stare inactivabila
in stare activabila
La nivelul celulelor miocardice de lucru,

scad intensitatea curentului de Ca2+ in
faza 2 a PA ceea ce duce la scaderea
contractilitatii.
CLASA IV
In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea, excitabilitatea,
frecventa cardiac si contractilitatea cu deprimarea cordului.
In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie

care impreuna cu deprimarea miocardica duc la o scaderea importanta
a tensiunii arteriale.
AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt in

general ineficace in aritmii ventriculare.
CLASA IV
VERAPAMILUL
Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie atriala prin
focar ectopic.
FC – se administreaza oral sau i.v. in urgent
Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10
ore. Se elimina in principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca atare
la nivel renal.
Reactii adverse:
Cardiace – bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea
contractilitatii cu decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA.
Digestive – frecvent verapamilul determina constipatie si disconfort epigastric
SNC – vertij, cefalee
Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante – ambele clase de medicamente au
aceleasi efecte asupra cordului ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa.
DILTIAZEMUL – este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie sistemica

mai intensa decat verapamilul.
ALTE AA
DIGITALICE – Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare.
ATROPINA – BRADICARDIE SAU BAV DIGITALIC
ADENOZINA – se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin reintrare.

Actioneaza pe receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular determinand
deschiderea canalelor de K+ dependente de Ach cu hiperpolarizare
membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea pantei DLD in celulele
dotate cu automatism propriu.
Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim 20

secunde fiind metabolizata in special de eritrocite.
R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar poate
produce oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in cateva
secunde.
Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu

hiperreactivitate bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei dispare
in mai putin de 1 min.
CLASA I – BLOCANTELE CANALELOR DE Na+
Fixarea blocantului canalului de sodiu de situsul său receptor determină scăderea intensităţii
curentului de sodiu (scade viteza de circulaţie a ionilor de sodiu prin canalele de sodiu) şi îngreunează
trecerea canalelor de sodiu dintr-o stare în alta.
Scăderea intensităţii curentului de sodiu scade viteza depolarizării sistolice (panta 0), ceea ce are
drept consecinţă scăderea conductibilităţii.
Toate blocantele canalelor de sodiu scad conductibilitatea deşi nu cu aceeaşi intensitate.
Îngreunarea trecerii canalului din starea activabilă în starea activă (îngreunarea deschiderii
canalului) scade excitabilitatea iar îngreunarea trecerii canalului din starea inactivabilă în starea
activabilă (prelungirea duratei stării inactivabile) are drept consecinţă alungirea perioadei refractare
efective.
Perioada refractară efectivă depinde, de asemenea, de durata potenţialului de acţiune, astfel încât unele
dintre blocantele canalelor de sodiu, care scad durata potenţialului de acţiune (printr-un alt mecanism decât
blocarea canalelor de sodiu), nu modifică perioada refractară efectivă în ciuda creşterii duratei stării
inactivabile a canalelor ionice sau, dacă scurtarea duratei potenţialului de acţiune este suficient de mare,
perioada refractară efectivă poate chiar să scadă, în ciuda creşterii duratei stării inactivabile a canelelor ionice.
Toate blocantele canalelor de sodiu cresc însă raportul între durata perioadei refractare efective
şi durata potenţialului de acţiune (perioada refractară efectivă devine mai lungă decât ar fi de aşteptat să fie
corespunzător duratei potenţialului de acţiune).
Scăderea excitabilităţii este responsabilă de eficacitatea acestor medicamente în aritmiile prin

focar ectopic iar modificarea raportului între conductibilitate şi perioada refractară efectivă este
responsabilă de eficacitatea acestor medicamente în aritmiile prin reintrare.
1|Page
Fixarea moleculelor de blocant de canalele ionice se produce practic numai în timpul când fibra
miocardică este depolarizată şi este cu atât mai intensă cu cât depolarizările sunt mai frecvente. Aceasta
conferă blocantelor canalelor de sodiu oarecare selectivitate faţă de tahiaritmii.
Blocantele canalelor de sodiu prezinta selectivitate faţă de bătăile precoce (extrasistole) pe care
le inhibă preferenţial.
Clasificarea blocantelor de canale de sodium:
IA – blocante de canale de sodium cu viteza medie de disociere
IB – blocante de canale de sodiu cu viteza mare de disociere
IC – blocante de canale de sodium care disociaza foarte greu de pe situsul de legare
Subclasa IA – cuprinde AA care deprimă moderat viteza depolarizarii sistolice și alungesc durata
potențialului de acțiune.
Principalul reprezentant al clasei este CHINIDINA, un alcaloid obținut din diferite specii de Cincona.
Este izomerul dextrogir al chininei, substanță folosită în tratamentul malariei.
Chinidina influențează proprietatile electrofiziologice ale miocardului

astfel:
1. Scade moderat viteza depolarizarii sistolice ceea ce determina
scaderea conductibilitatii
2. Scade excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Na+
3. Creste durata PA, durata PRE si raportul PRE/PA.
Astfel chinidina este eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare
sau un focar ectopic.
In afara principalului mechanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina are si efecte
parasimpatolitice – de tip atropinic, efecte care sunt evidente la doze mici de chinidina. La doze mari efectele
parasimpatolitice dispar fiind depasite in intensitate de efectele directe.
Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si cresterea vitezei de
conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere atrio-ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece
efectul parasimpatolitic de crestere a conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al
chinidinei, de scadere a acesteia.
2|Page
La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna bradicardie si scaderea
conductibilitatii atrio-ventriculare.
Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina si anume:
alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG sunt dependente de concentratia
plasmatica a chinidinei.
In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice:
1. Scade contractilitatea miocardica – efect care este important la cei cu IC la care chinidina este de
evitat.
2. Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea receptorilor alfa 1
adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA.
Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai intense dupa administrarea
i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a chinidinei este contraindicate.
FC – din punct de vedere farmacocinetic
Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din tubul digestive;
efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca
atare pe cale renala iar restul de chinidina este metabolizata hepatic.
Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-400 mg la 8 ore.
Indicatiile terapeutice ale chinidinei:
Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si ventriculare: extrasistole
supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica supraventriculara sau ventriculara, flutter atrial,
fibrilatie atriala, tahicardia repetitive din sindromul WPW – Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei
este de aproximativ 75%.
Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel putin o reactie adverse.
Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta diaree, aproximativ 25%
acuza greata, varsaturi, crampe abdominal.
Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si auz.
La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de conducere AV,
scade functia de pompa a cordului si tensiunea arterial.
Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele de cinconism.
Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile. Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus,
cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij.
3|Page
Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie. Dozele foarte mari de
chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze.
Contraindicatiile chinidinei:
1. BAV complet – deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie
2. BAV gradul II – deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul idioventricular nu poate
intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei
3. FIA cronica veche – deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu mobilizarea cheagurilor de
sange cu aparitia de emboli
4. Insuficienta cardiaca congestive si hipotensiunea arteriala
5. Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina
Interactiuni medicamentoase:
Chinidina poate creste concentratia plasmatica a digoxinei determinand semne de intoxicatie digitalica. Daca
se administreaza concomitant chinidina si digoxina, trebuie scazuta doza de digoxina.
Inhibitoarele enzimatice (cimetidina) cresc concentratia plasmatica a chinidinei, in timp ce inductoarele

enzimatice (barbituricele) scad concentratia plasmatica a chinidinei.
PROCAINAMIDA
Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local.
Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile parasimpatolitice sunt putin
exprimate. Astfel procainamida nu determina tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrio-
ventriculara.
FC – se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in tratamentul de
urgenta al aritmiilor.
Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale chinidinei dar
procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare: aprox. 80% din pacienti. Administrata pe
termen lung procainamida produce reactii adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in
cateva zile dupa oprirea tratamentului.
Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de gradul II sau III si in
plus hipersensibilitate la procainamida.
4|Page
DISOPIRAMIDA
Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o alternative la chinidina si
procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului sunt determinate de suma efectelor directe si
parasimpatolitice pe care le determina disopiramida.
Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important efect inotrop negativ si
poate produce vasoconstrictie periferica.
Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai frecvente fiind reactiile
adverse de tip atropinic la nivel digestive si ocular.
Subclasa IB cuprinde blocante ale canalelor de Na+ care disociaza foarte repede de pe situsul lor de legare.
Prototipul clasei este reprezentat de LIDOCAINA care se fixeaza de canalele de Na+ la o prima
depolarizare si se desprind de acestea la urmatoarea depolarizare.
Astfel lidocaina determina:
1. Scaderea amplitudinii PA
2. Deprima putin viteza depolarizarii sistolice cu
scaderea conductibilitatii
3. Scade putin excitabilitatea
4. Scade durata PA prin deschiderea unor canale de K+ si scade putin PRE astfel incat raportul PRE/PA
creste putin.
Toate aceste efecte fac ca lidocaina sa nu actioneze asupra miocardului normal ci doar in conditii
patologice cand fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise mai mult timp
fiind eficace in anularea mecanismelor de reintrare.
Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel atrial (unde canalele
de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila).
Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in cazul aritmiilor
ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat.
FC – din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati.
Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere prin ficat astfel
incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v. durata efectului fiind egala cu durata
perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de 50-100 mg si daca aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza
o perfuzie i.v. pentru 24-48 de ore.
5|Page
Reactiile adverse ale lidocainei – cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC determinand confuzie, ameteli,
somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC.
Contraindicatiile lidocainei:
1. BAV gradul III – risc de asistolie
2. Pacienti cu IH sau IC severa
3. Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic
FENITOINA
Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC.
Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul digestive; efectul apare in 1-2 ore
de la administrare; este metabolizata hepatic.
Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-ventriculara si poate fi
utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse de digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile
ventriculare digitalice dar nu se foloseste datorita farmacocineticii.
Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar determina eruptii cutanate si reactii
adverse imunologice: sdr.lupoid.
MEXILETINA
Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina: scade durata PA ca lidocaina si
scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca chinidina. Dar dpdv al efectului antiaritmic, mexiletina se
comporta ca un AA de clasa IB fiind eficace in aritmii ventriculare. Poate fi administrate oral pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul aritmiilor ventriculare post IMA.
Subclasa Ic – cuprinde AA care disociaza foarte greu de canalele de Na+, prototipul clasei fiind encainida.
ENCAINIDA
1. Deprima mult viteza depolarizarii sistolice, reducand
semnificativ conductibilitatea
2. Scade mult excitabilitatea deoarece disociaza greu de pe canalele de Na+
3. Nu modifica semnificativ durata PA si PRE, respectiv raportul PRE/PA.
Prin aceste modificari, encainida determina un dezechilibru important intre conductibilitate care scade
mult si PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea encainidei in aritmiile prin
mechanism de reintrare prin anularea blocului unidirectional.
6|Page
De asemenea prin scaderea marcata a excitabilitatii, encainida este eficace in aritmiile prin focar ectopic.
Encainida este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar prezinta un risc proaritmogen crescut
putand induce aritmii severe: torsada varfurilor.
Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne, amenintatoare de viata.
FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar spre deosebire de encainida creste
durata PA, ca un AA de clasa III.
Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc proaritmogen f crescut. Este un
AA de rezerva la fel ca si encainida.
PROPAFENONA – actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind scaderea conductibilitatii.

Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel al chinidinei. In plus prezinta proprietati beta-
blocante datorita asemanarii structural cu propranololul.
CLASA II – BETA-BLOCANTELE
Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in ansamblu: scad
excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul.
Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul tahicardiilor

sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea lor in tratamentul aritmiilor prin focar ectopic.
Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin mai mult
mecanisme simpatoadrenergice.
Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA:
1. Tahicardii sinusale
2. Extrasitole la adultul tanar
3. Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism
4. Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice
5. Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare in asociere cu digitalice

atunci cand digitalicele nu reusesc sa controleze satisfacator frecventa ventriculara.
Se apreciaza ca toate beta-blocantele au eficacitate asemanatoare cu exceptia beta-blocantelor cu activitate

simpatomimetica intrinseca.
7|Page
Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrane adica scad putin viteza depolarizarii
sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul antiaritmic al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost
inca demonstrat.
Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea receptorilor beta 1:
- Bradicardie excesiva
- BAV
- Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC
- hipoTA
la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2 adrenergici pentru beta-
blocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor vasculospastice.
De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul.
Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza i.v. avand un efect usor
controlabil.
CLASA III – AA care cresc durata PA
Este reprezentata de medicamente care cresc mult durata PA fara a modifica viteza depolarizarii sistolice,
efect care se datoreaza blocarii canalelor de K+.
1. Nu modifica semnificativ viteza depolarizarii
sistolice deci nu influenteaza conductibilitatea
2. Cresc durata PA si PRE.
Dezechilibrul dintre conductibilitate si PRE face ca AA de clasa III sa fie eficace in aritmiile prin reintrare
deoarece transforma blocul unidirectional in bloc bidirectional.
Dar AA clasa III prezinta un crescut risc aritmogen si sunt considerate AA de rezerva.
AMIODARONA alungeşte durata potenţialului de acţiune prin blocarea unor canale de potasiu
responsabile de curenţii rectificatori de potasiu de tip iK. Pare să blocheze şi canale de sodiu dar
preferenţial în faza inactivabilă (inactivată) a acestora, probabil prin inserarea medicamentuilui în membrana
celulară în vecinătatea acestor canale, ca urmare liposolubilităţii foarte mari a amiodaronei.
8|Page
Pe langa efectul antiaritmic, are si efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos
datorita riscului aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii netede a coronarelor si
cresterea fluxului sanguin coronarian.
FC – de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3 zile dupa administrare
orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva saptamani. Durata efectului dupa oprirea administrarii
este de saptamani deoarece amiodarona se acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent.
Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi:
1. Miocard – risc proaritmogen
2. Plamani – fibroza pulmonara
3. Tegumente – fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare
4. Microdepozite corneene – tulburari de vedere
5. Ficat – rar hepatita
6. Hipotiroidie/Hipertiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3)
Dronedarona este un analog structural al amiodaronei care nu conţine atomi de iod. Blochează
curenţii de potasiu iKr şi iKs precum şi curentul de sodiu. Nu afectează tiroida. Este mai bine suportată decât
amiodarona dar şi mai puţin eficace.
9|Page
Dofetilida este un blocant pur (foarte selectiv) al curentului de potasiu iKr. Creşte astfel durata
potenţialului de acţiune şi creşte durata intervalului QT pe EKG. Riscul de a produce torsada vârfurilor este
proporţional cu doza. Nu prezintă reacţii adverse extracardiace. Se absoarbe complet din tubul digestiv. Este
eficace cu precădere în fibrilaţia atrială.
Ibutilida este tot un blocant al curentului de potasiu de tip iKr. Este foarte eficace în aritmiile
supraventriculare. Administrat intravenos opreşte flutter-ul atrial în 75 % din cazuri iar fibrilaţia atrială în 25
% din cazuri, fiind cu atât mai eficace cu cât fibrilaţia este mai recent instalată. Prezintă risc de torsada
vârfurilor.
SOTALOLUL
Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA.
Este indicat in aritmii amenintatoare de viata si in mentinerea ritmului sinusal dupa reconversia Fia.
Riscul proaritmogen al sotalolului creste parallel cu intensitatea efectului beta – blocant.
BRETILIUL
Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina eliberare de CA in fanta
sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie, efect inotrop pozitiv si poate agrava aritmia
ventriculara.
CLASA IV – BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
In aceasta clasa sunt incluse blocante ale canalelor de Ca2+ cu structura fenilalchilaminica –
verapamilul si benzotiazepinica – diltiazemul care actioneaza la nivelul cordului.
Aceasta grupa de antiaritmice influenteaza in special celulele dotate cu automatism propriu la care
faza 4 si faza 0 sunt dependente de curentii de Ca2+.
Astfel AA de clasa IV:
1. Scad viteza depolarizarii sistolice adica scad conductibilitatea
2. Scad excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Ca2+
3. Cresc PRE prin ingreunarea trecerii canalelor de Ca2+ din
stare inactivabila in stare activabila
4. La nivelul celulelor miocardice de lucru, scad intensitatea curentului de Ca2+ in faza 2 a PA ceea ce duce
la scaderea contractilitatii.
10 | P a g e
In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea, excitabilitatea, frecventa cardiac si contractilitatea cu
deprimarea cordului.
In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie care impreuna cu deprimarea miocaridica
duc la o scaderea importanta a tensiunii arteriale.
AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt in general ineficace in aritmii ventriculare.
VERAPAMILUL
Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie atriala prin focar ectopic.
FC – se administreaza oral sau i.v. in urgent
Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10 ore. Se elimina in
principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca atare la nivel renal.
Reactii adverse:
- Cardiace – bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea contractilitatii cu

decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA.
- Digestive – frecvent verapamilul determina constipatie si discomfort epigastric
- SNC – vertij, cefalee
Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante – ambele clase de medicamente au aceleasi efecte asupra cordului
ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa.
DILTIAZEMUL – este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie sistemică mai intensă decât
verapamilul.
11 | P a g e
Alte AA
1. DIGITALICE – Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare.
2. ADENOZINA – se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin reintrare. Actioneaza pe

receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular determinand deschiderea canalelor de K+
dependente de Ach cu hiperpolarizare membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea pantei
DLD in celulele dotate cu automatism propriu.
a. Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim 20 secunde fiind
metabolizata in special de eritrocite.
b. R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar poate produce
oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in cateva secunde.
c. Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu hiperreactivitate

bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei dispare in mai putin de 1 min.
12 | P a g e
LUCRAREA PRACTICA NR. 3
ANTIANGINOASE
Antianginoasele = medicamente capabile să oprească sau să împiedice apariția crizelor de angină

pectorală (principala manifestare a BCI).
Crizele anginoase apar atunci când există un dezechilibru între consumul de O2 al miocardului și fluxul
sanguin coronarian.
CONSUMUL DE O2 (CERERE) APORTUL DE O2 (FLUXUL

CORONARIAN)
Frecventa cardiaca Presiunea aortica diastolica
Contractilitatea
Marimea ventriculilor Fluxul sanguin coronarian
Tensiunea parietala • Fluxul endocardiac-epicardiac
Presarcina • Fluxul sanguin coronarian colateral
Postsarcina • Diametrul arterelor coronare
CAUZE DE BCI
1. Ateroscleroza coronariana
2. Vasospasm focal coronarian (angina

Prinzmetal) – disfunctie endoteliala
Page 1 of 11
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BCI
1. Profilaxia si tratamentul crizelor anginoase – cu ANTIANGINOASE

2. Reducerea formarii placilor de aterom – cu HIPOLIPEMIANTE
3. Reducerea riscului de formare de trombus pe placa de aterom – cu ANTIAGREGANTE
PLACHETARE (aspirina)
MODUL DE ACȚIUNE AL ANTIANGINOASELOR
CREȘTEREA APORTULUI DE O2 SCĂDEREA CONSUMULUI DE O2
a. CORONARODILATATIE – nitrati a. DEPRIMAREA CORDULUI (bradicardie

organici + blocante de canale de Ca2+ + scaderea contractilității) – beta-blocante +
blocante de canale de Ca2+
b. ameliorarea presiunii de perfuzie - b. Ameliorarea condițiilor de lucru ale

inimii – nitrați organici + blocante de canale
↑ DIASTOLEI – beta-blocante + blocante de de Ca2+
canale de Ca2+
Page 2 of 11
CLASE DE ANTIANGINOASE
1. NITRAȚII ORGANICI
2. BETA-BLOCANTELE
3. BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+
NITRAȚII ORGANICI
Nitrații organici = esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos (Nitroglicerina – NTG).
Descoperire.
1847 – muncitorii care lucrau la fabricile de dinamită prezentau cefalee intensă în timpul zilelor de lucru
(cefaleea de Luni care scădea treptat în intensitate până Vineri) în timp ce în week-end cefaleea dispărea
complet. Muncitorii cu angină se simțeau mult mai bine la lucru în timpul săptămânii deoarece nu mai
prezentau crize anginoase, crize care reapăreau în week-end. De la această observație, în 1851 Alfred
Nobel a propus utilizarea NTG pentru tratarea pacienților cu angină / BCI.
FD: Mecanismul de acțiune și efecte.

Nitrații prezintă efect vasodilatator ce se datorează eliberării de NO. Nitrații se fixează pe grupări tiolice
=>NITROZO-TIOLI => NO => stimulează guanilat-ciclaza => crește producția de GMPc => proces de
defosforilare a complexului acto-miozinic => relaxare musculară.
Page 3 of 11
Musculatura netedă (în special cea vasculară) este cea mai sensibilă la acțiunea nitraților
datorită numărului mare de grupări tiol disponibile la acest nivel. Numărul de grupări –SH este însă finit
ceea ce duce la fenomenul de toleranță dacă se administrează doze mari la intervale scurte. Fenomenul
de toleranță apare repede (imediat ce au fost ocupate toate grupările tiol), dispare repede (imediat ce
nitratul s-a eliminat) și este caracteristic nitraților cu durată lungă de acțiune.
EFECTELE NITRAȚILOR ASUPRA INIMII
NTG determină vasodilatație atât la nivelul sistemului venos (vase de capacitanță) cât și pe vasele de
rezistență (arteriole) dar venodilatația este mult mai intensă decât arteriodilatația. Venodilatația =>
scade marcat întoarcerea venoasă => reducerea marcată a preS => scade volumul ventricular diastolic +
scade tensiunea parietală ventriculară necesară generării unei presiuni de ejectie eficace => scade
consumul de O2 miocardic la care se adauga coronarodilatația (inclusiv pe vascularizația colaterală) ce
îmbunătățește fluxul sanguin către miocard.
Page 4 of 11
Deoarece irigarea subendocardului are loc în diastolă, reducerea presiunii telediastolice determinată de
NTG reduce compresia extravasculară asupra vaselor subendocardice și favorizează fluxul sanguin
subendocardic.
La doze foarte mari, NTG produce arteriolodilatație cu reducerea RVP și scăderea postS.
NTG ameliorează simptomele de angină prin reechilibrarea necesarului de O2 cu consumul de O2
miocardic. Necesarul de O2 este redus prin reducerea preS în principal și postS secundar ceea ce reduce
tensiunea parietală miocardică. Aportul de O2 către subendocard este favorizat de reducerea compresiei
extravasculare din jurul vaselor subendocardice. NTG poate crește fluxul coronarian pe coronarele cu
plăci de aterom excentrice și fluxul în vasele colaterale.
FC:
Nitrații sunt substanțe foarte liposolubile:
se absorb foarte bine indiferent de calea de administrare
se elimină prin metabolizare hepatică
dozele mici de nitrați sunt metabolizate la prima trecere prin ficat – fenomenul de prim pasaj
hepatic
Pentru NITROGLICERINA
• admin. s.l. => efectul durează minute
• admin. transdermică => durata efectului = durata de menținere a dispozitivului
transdermic (patch – plasture). Deoarece în intervalul în care nu se menţine plasturele pot
să apară dureri anginoase sau să scadă toleranţa la efort, se recomandă asocierea cu β
blocant sau blocant al canaleor de calciu.
• ORAL – preparate retard cu doze care depășesc capacitatea de metabolizare a ficatului =>
efect de durată mai lungă (4-6 ore).
• Administrarea în perfuzie venoasă este indicată pentru forme severe de boală cardiacă
ischemică (angor instabil; angină vasospastică care nu răspunde la tratamentul obişnuit;
unele cazuri de infarct miocardic acut), în edemul pulmonar acut sau în insuficienţa
cardiacă cronică care nu a răspuns la alte tratamente.
INDICAȚIILE NITRAȚILOR ORGANICI
♣ tratamentul crizelor de angină inclusiv angină vasospatică – NTG cp s.l. sau spray
♣ profilaxia crizelor de angină – NTG patch, izosorbid dinitrat (Maycor / Isodinit), izosorbid
mononitrat (Olicard), pentaeritritol tetranitratul (Nitropector)
♣ IMA / IC ac – p.i.v. cu NTG – risc crescut de hipoTA cu tahicardie consecutivă

Page 5 of 11
Nitrați utilizați în terapie
♥ Nitroglicerina
♥ Izosorbid dinitratul – cu acțiune prelungită. Se utilizează pentru tratamentul de fond al anginei
pectorale – administrat după schema asimetrică. La nivel hepatic se transforma in izosorbid
mononitrat.
♥ Izosorbid mononitratul este de metabolitul izosorbid dinitratului, având proprietăţi

asemănătoare acestuia, biodisponibilitate mai mare şi efect mai stabil. Se administrează în
tratamentul de fond, după schemă asimetrică sau ca preparat retard, în doză unică zilnică.
♥ Pentaeritritil tetranitratul (nitropector) se administrează oral în tratamentul de fond al anginei

pectorale. Are eficacitate moderată, ceea ce îi limitează utilizarea.
♥ Molsidomina este un compus cu proprietăţi farmacodinamice asemănătoare nitraţilor, care însă

nu determină toleranţă încrucişată cu nitraţii. Produce dilatarea coronarelor mari şi înlătură
spasmul coronarian. Acţionează prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creşterea
GMPc şi vasodilataţie consecutivă. Mecanismul de acţiune nu depinde de grupările tiol.
Molsidomina se indică în angina pectorală de efort stabilă sau instabilă care se asociază
insuficienţă cardiacă. Se poate administra oral sau injectabil intravenos în urgenţe şi în infarctul
miocardic acut.
RA:
1. cefalee intensă – mai ales la începutul tratamentului în primele săptămâni după care se
ameliorează
2. flush – înroșirea tegumentelor prin vasodilatație tegumentară
3. tahicardie (palpitații) – prin activarea SNS datorită scăderii TA
4. hipoTA
5. methemoglobinemie – după doze foarte mari administrate accidental
Page 6 of 11
BETA-BLOCANTELE
Beta-blocantele sunt utile în terapia tuturor tipurilor de angină pectorală CU EXCEPȚIA

ANGINEI VASOSPASTICE.
Administrarea de beta-blocante în IMA și în tratamentul de fond al BCI scade mortalitatea prin
evenimente cardiovasculare și reduce riscul de reinfarctizare. De asemenea beta-blocantele reduc
mortalitatea pe termen lung dacă sunt administrate în tratamentul IC.
EFECTELE BETA-BLOCANTELOR ASUPRA INIMII
Beta-blocantele reduc toate proprietățile cordului:
♥ reduc frecvența cardiacă – cronotrop negativ

♥ reduc conducerea A-V – dromotrop negativ
Page 7 of 11
♥ scad contractilitatea miocardică – inotrop negativ
♥ reduc excitabilitatea miocardică – batmotrop negativ
♥ reduc consumul de O2 al miocardului
In plus, beta-blocantele ameliorează și aportul de O2 prin prelungirea diastolei și favorizarea

perfuziei coronariene.
Beta-blocantele nu se utilizează în angina vasospastică datorită lipsei de eficacitate – nu au efect
vasodilatator.
INDICAȚIILE BETA-BLOCANTELOR
♣ tratamentul profilactic al crizelor de angina

♣ tratamentul IMA
♣ HTA
♣ aritmii cardiace
♣ IC
RA:
1. bradicardie excesivă
2. BAV
3. agravarea IC
4. hipoTA
5. cresc riscul reacțiilor hipoglicemice prin mascarea simptomelor de hipoglicemie
6. pot modifica profilul lipidic (↑ TG și ↓HDL)
7. beta-blocantele neselective agravează AB și bolile vasculospastice.
8. cele foarte liposolubile pot agrava depresia sau pot determina fenomene depresive la
vârstnici
CI:
1. bradicardie
2. hipoTA
3. BAV
Page 8 of 11
4. DZ
5. pentru neselective:AB și bolile vasculospastice
Tratamentul cu beta-blocante nu se întrerupe brusc pentru că poate apare o agravare a anginei

prin creșterea frecvenței și intensității crizelor anginoase (creșterea sensibilității cordului la CA ca
urmare a denervării chimice realizate de beta-blocante.
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Blocantele canalelor de Ca2+ se folosesc ca antianginoase deoarece cresc aportul de O2 către miocard
(CORONARODILATAȚIE) și reduc consumul de O2 (DEPRIMARE MIOCARDICĂ).
EFECTELE BLOCANTELOR DE CALCIU ASUPRA INIMII
Blocantele canalelor de Ca2+ determină:

vasodilatație coronariană
vasodilatație sistemică => scad postS în principal și mai putin preS (acționează mai mult pe
arteriole decât pe vene)
Page 9 of 11
deprimare miocardică – scad contractilitatea și frecvența cardiacă
CLASE DE BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU
1. DIHIDROPIRIDINELE – DHP – nifedipina, amlodopina (Norvasc), nicardipina, felodipina (Plendil)

• acționează predominant pe vase FĂRĂ a avea efecte pe cord
2. FENILALCHILAMINELE – verapamilul – vasodilatație și deprimare miocardică
3. BENZOTIAZEPINELE – diltiazemul - vasodilatație și deprimare miocardică
INDICAȚII:
1. toate tipurile de angină, inclusiv angina vasospastică – tratamentul de fond al BCI
2. anti-HTA
3. antiaritmice – verapamilul și diltiazemul
4. de ales la pacienții cu BCI / HTA și AB deoarece produc ușoară bronhodilatație
5. efect tocolitic – utile la gravide pentru profilaxia nașterii premature sau în cazuri de dismenoree
severă
RA:
1. Verapamil și diltiazem – bradicardie excesivă, BAV, efect proaritmogen, hipoTA, decompensarea
unei IC; contraindicație: asocierea cu beta-blocantele
2. toate blocantele canalelor de Ca2+ - arteriolodilatație excesivă => edeme gambiere, cefalee, hipoTA
cu tahicardie reflexă ușoară
ALTE ANTIANGINOASE
NICORANDILUL (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este activator al canalelor de

potasiu cu acţiune vasodialtatoare de tip nitrat, cosecutiv căreia se produce scădera presarcinii şi
postsarcinii, cu ameliorarea muncii inimii. Se utilizează în tratamentul de fond al anginei pectorale.
Page 10 of 11
TRIMETAZIDINA (preductal), un compus antianginos relativ nou, nu are efecte hemodinamice
dar se afirmă că ameliorează metabolismul celulei miocardice prin inhibarea oxidării acizilor graşi,
împiedicarea depleţiei rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse ischemiei şi scăderea cantităţii de
acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare. Scade de asemenea producerea de radicali liberi în zonele
cu ischemie. Se poate asocia cu alte categorii de antianginose, îndeosebi cu β blocante.
RANOLAZINA este un agent metabolic recent apărut, care ar acţiona prin scăderea
contractilităţii miocardice consecutiv blocării curentului lent de sodiu şi scăderii schimburilor ionice
Na+/Ca2+ la nivelul celulei miocardice.
IVABRADINA (corlentor) scade frecvenţa cardiacă prin inhibarea directă a canalelor ionice de
tip ”funny” (If) (canale mixte pentru Na+ și K+ activate de scăderea potentialului membranar sub (-45
mV) în celulele dotate cu automatism propriu) de la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativă
pentru bolnavii care nu pot beneficia de tratament cu β blocante, eficacitatea fiind comparabilă cu a
acestora.
Tratamentul actual al pacientului cu boală cardiacă ischemică este complex, implicând şi

utilizarea unor compuşi din alte clase medicamentoase (antiagregante plachetare, statine, inhibitori de
enzimă de conversie – prezentate în alte capitole), cu rol important în scăderea riscului cardio-vascular şi
în creşterea supravieţuirii.
Page 11 of 11
Antihipertensive II
Diuretice
Asist. Univ. Dr. Ana Segărceanu

Tensiunea arteriala
Presiunea exercitata de coloana de sange
asupra peretelui vascular in timpul contractiei si
relaxarii ritmice a inimii.
Tensiunea sistolica - presiunea exercitata
asupra peretilor arteriali cand inima se contracta
(in sistola)
Tensiunea diastolica - presiunea exercitata
asupra peretilor arteriali cand inima se relaxeaza
intre doua contractii (in diastola)
Factorii ce controleaza TA
TA = DC x RVP
Rezistenta
Debitul
vasculara
cardiac
periferica
TENSIUNEA
ARTERIALA
Diuretice
Medicamente care determină creșterea
eliminării urinare de apă și electroliți =>
↓ volemiei si ↑ vâscozității sângelui
Scăderea Creșterea
volemiei vâscozității sângelui
Creșterea p
Scăderea DC osmotice
Atragerea apei din

SCĂDEREA TA tesuturi (utile in edeme)
180 Litri urină primară / zi => 1,5 litri de urină finală
Reabsorbție tubulară (mecanisme pasive și active) – 99%
Secreție tubulară
Funcțiile homeostatice ale rinichiului
1. Reglează volumul sanguin și tensiunea
arterială:
1. prin ajustarea eliminării urinare de apă si sare
2. prin eliberarea de renină – SRAA -> AT II -> aldosteron
3. prin prostaglandine / kinine/ bradikinina – molecule
vasoactive care moduleaza fluxul sanguin renal impreuna
cu AT II
2. Reglează concentrațiile plasmatice ale
ionilor:
1. Sodiu, potasiu, clor – prin controlul eliminărilor ionice
2. Calciu (prin sinteză de calcitriol – forma activă a vitaminei
D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)
3. Stabilizează pH-ul sanguin:
1. Prin controlul eliminărilor urinare de ioni de hidrogen și
bicarbonat
4. Stimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina
Tubul contort proximal (TCP)
• 65-70% Na+ (pasiv si
activ)
• 65% K+
• 65% Cl-
• 85% HCO3-
• 65% apă
• ~ 100% glucoza filtrată
• ~ 100% aminoacizi
filtrați
• Reabsorbție izoosmotică a
sării și apei
• Urina ce părăsește TCP

are aceeași osmolaritate
cu urina din capsula
Bowman
Ansa Henle – porțiunea ascendentă
• 25% Na+ (in principal

prin Na+/K+/2Cl- dar si
Na+/Cl-)
• segmentul de dilutie
• intervine in reabsorbția
Ca2+ si Mg2+
Ansa Henle ascendenta portiune terminala si tubul
contort distal (TCD)
• 5 – 10% Na+ prin

Na+/Cl-
• segment impermeabil
pentru apa
• Ca2+ este reabsorbit prin
canale de Ca pe suprafața
luminală și schimbătorul
Na+/Ca2+ pe suprafața
bazolaterală (aflat sub
controlul PTH)
TCD porțiune terminală și Tubul colector (TC)
• 2-5% Na+
• Celule principale – canale de

Na+ (ENaC) și K+
• ENaC – controlate de
aldosteron
• Celule intercalate - secreție

de H+
Tubul colector (TC) – porțiunea medulară
• TC – locul de acțiune al ADH

care controlează densitatea
aquaporinelor de la acest nivel.
ADH-ul crește densitatea
aquaporinelor prin acțiune pe
receptorii vasopresinei V2.
Mecanismele de acțiune ale diureticelor
Cresterea procesului de formare a urinii poate fi

determinata prin 2 mecanisme:
1. fie prin cresterea filtrarii glomerulare (FG)
2. fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare (RT).

Scaderea
Cresterea FG reabsorbtiei
tubulare
Reabsorbtia Crestere moderata

tubulara ~99% / marcata a diurezei
Crestere usoara a
diurezei
Cresterea filtrarii glomerulare
A. prin ingestia unor cantitati crescute de apa

– care determina o crestere medie a diurezei
cu eliminarea de urina apoasa.
B. prin administrarea de vasodilatatoare care

cresc fluxul sanguin renal.
Cresterea FG este utila in tratamentul:
unor infectii urinare
litiazei renale
prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor
medicamente mai putin hidrosolubile.

De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice
(care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o
contin ).
Vasodilatatoarele nu se utilizeaza ca
diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului
vasodilatator.
Scaderea reabsorbtiei tubulare
Efectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat

medicamentul actioneaza mai precoce pe
traiectul tubului renal.
Scăderea reabsorbției tubulare
Diureticele si echilibrul hidric
1. creșterea osmolarității sângelui iar creșterea
presiunii osmotice va determina migrarea apei din
țesuturi cu scăderea edemelor – fiind indicate în
tratamentul edemelor de orice cauză: cardiacă,
hepatică și renală (nu inflamator!!!).
2. diureticele scad volemia și respectiv TA fiind

indicate în tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid și
intens se folosesc în tratamentul urgențelor HTA iar pe
de altă parte scăderea volemiei poate determina hipoTA
la pacienții cu TA normala, fiind percepută ca reacție
adversă.
Diureticele si echilibrul hidric
3. Scăderea bruscă a volemiei și presiunii hidrostatice

asociată cu creșterea osmolarității sângelui, explică
eficacitatea diureticelor cu efect rapid și intens în EPA.
4. Scăderea volemiei determină scaderea presarcinii cu

ușurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor
in tratamentul IC.
5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai

ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe
perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza
trombozele vasculare.

Diureticele si echilibrul electrolitic
SODIUL
Toate diureticele cresc eliminarea urinară de Na+
(fenomen util la pacientii cu IC și HTA)
pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacienții care primesc
diuretice cu acțiune intensă și dietă hiposodată.
Pierderea acuta de Na+ se caracterizeaza prin:
somnolență, letargie, hipoTA, creșterea creatininei și ureei
serice, natremie normală
Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+
(hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in
pierderea cronica de Na+.
Pierderea cronică de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la
bolnavii cu dietă restrictivă: somnolenţă, hipoTA , natremia scăzută.
TRATAMENTUL: suplimentarea alimentară a NaCl
POTASIUL
Unele diuretice (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de
potasiu => HIPOPOTASEMIE
slabiciune musculara
Parestezii
Hiporeflexie
Somnolență,
Greata
foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de
segment ST si unda T).
Este mai severă la începutul tratamentului cu diuretice (în special
diuretice de ansă) și este agravată de patologii asociate: diaree.
TRATAMENT: suplimente orale de KCl / alimente bogate în K
POTASIUL
Alte diuretice (antialdosteronice) scad eliminarea de
potasiu => HIPERPOTASEMIE
Simptome ~ celor de hipopotasemie
foarte important aritmii cardiace severe până la FV
TRATAMENT: mult mai dificil de tratat comparativ cu hipopotasemia

administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care
stimuleaza patrunderea K+ in celule,
Administrarea de kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestin
si il elimina)
hemodializa.
CLORUL
Urmează Na+ și K+ - astfel toate diureticele cresc
eliminarea de clor putând determina hipocloremie
CALCIUL
Diureticele de ansă cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIE
Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE
Diureticele si echilibrul acido-bazic
Modificările echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic

administrat.
Diureticele de ansă si diureticele tiazidice cresc semnificativ
cantitatea de Na+ ce ajunge la nivelul TCD și TC ceea ce activează
schimburile Na+/H+ (aflate sub controlul aldosteronului) => se
reabsoarbe Na+ și crește eliminarea de H+ =>
Acidifierea urinii
Alcaloză sistemică (hipocloremică hipopotasemică)
Inhibitoarele anhidrazei carbonice determină eliminarea de HCO3-

cu:
Alcalinizarea urinii
Acidoză sistemică
Hiperaldosteronismul secundar
Utilizarea cronică a diureticelor de ansă și mai puțin cele tiazidice determină o
autolimitare a efectului diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar
(creșterea compensatorie a aldosteronului pentru limitarea pierderilor de Na+) =
”REZISTENȚĂ LA DIURETICE”
Reducerea reabsorbției de Na+ și Cl- la nivelul celulelor din TAL
(thick ascendent limb) determină o stimulare a COX-2 de la acest
nivel cu creșterea producției de prostaglandine.
PG activează celulele aparatului juxtaglomerular cu creșterea
producției de renină => activarea SRAA => creșterea aldosteronului
=> hiperaldosteronism secundar
Din acest motiv se recomandă utilizarea diureticelor de ansă în asociere cu
diuretice antialdosteronice (furosemid + spironolactonă = DIUREX) mai ales la
pacienții care prezintă hiperaldosteronism secundar altor afecțiuni (IC, ciroză
hepatică)
Dacă se folosesc doar diuretice de ansă – administrare discontinuă (1 DOZĂ la 2-
3 zile)
Clase de diuretice
Clasa Exemplu Loc de acțiune
Diuretice de Furosemid Porțiunea ascendentă a

ansă ansei Henle (TAL – thick
ascending limb)
Diuretice Hidroclorotiazida Porțiunea terminală a ansei

tiazidice ascendente Henle și TCD
Diuretice Spironolactona Porțiunea terminală a TCD și

antialdosteronice TC
Inhibitoare ale Acetazolamida TCP si TCD

anhidrazei
carbonice
Diuretice Manitolul TCP, porțiunea descendentă a
osmotice ansei Henle și TC
Diuretice de ansă (DA)
furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic
Diuretice de ansă (DA)
FARMACODINAMIE
Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale
a ansei Henle ascendente (TAL – thick ascending limb) determinând
scăderea reabsorbției de Na+, Cl-, K+ si potențialul luminal
responsabil de reabsorbția calciului și magneziului cu scăderea
reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+
DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal (PGE2) =>

vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS
reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.
Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin în anumite

teritorii: furosemidul crește fluxul sanguin renal; furosemidul și
acidul etacrinic scad congestia pulmonară înainte de creșterea
debitului urinar.
Diuretice de ansă
FARMACOCINETICA
Se absorb bine dupa administrare orala

efect in 20-60 min dupa admin orala sau 15-30 min dupa admin i.v.
Durata efectului: 4-6 ore
cresc de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati

prin urina in decurs de 4 ore
T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 – 1.5 ore
DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci

eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP
Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care

folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici.
Diuretice de ansă
Urina SANGE
Crește eliminarea urinara de Na+, Hipopotasemie
Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ și H2O Hipocalcemie
Hipomagneziemie
Hipovolemia (deshidratare)
pH-ul sanguin creste => alcaloza
metabolica hipocloremica
pH-ul urinar scade (Na+ hiperuricemie – apare prin

stimuleaza schimburile Na+/H+ la cresterea reabsorbtiei acidului uric
nivel TCD si TC sub actiunea in TCP datorita hipovolemiei care
aldosteronului) stimuleaza mecanismele de
transport din TCP / DA intra in
Urina este hipotonă, bogată în competitie cu acidul uric pentru
sodiu, potasiu, clor şi calciu, iar mecanismul de secretie).
pH-ul urinar este acid
Diuretice de ansă
INDICAȚII TERAPEUTICE
EPA – edem pulmonar acut

Edeme de orice cauză – cardiace, renale, hepatice
Hiperpotasemie / Hipercalcemie
HTA – tratamentul urgențelor hipertensive
HTA – tratamentul cronic al HTAE moderată / severă
IRA
IRC – Cl creatinină > 10 ml/min
Insuficiența cardiacă (în asociere cu spironolactonă)
Ciroza hepatică cu ascită (în asociere cu spironolactonă)
Intoxicații medicamentoase (anioni – bromuri, ioduri)
Diuretice de ansă
Furosemidul – efect in 3-5 min – admin i.v., 15-30 min

– admin oral; durata efectului 4-6 ore
Acidul etacrinic ~ furosemidul
Bumetanidul ~ furosemidul
Torsemidul - T1/2=6 ore => efect de durata mai

lunga – 6-10 ore
Diuretice de ansă
REACȚII ADVERSE
Hipopotasemia
Poate agrava intoxicația digitalică
Hipocalcemie / hipomagneziemie
Hiperuricemie
Ototoxicitate (atenție la asocierea cu aminoglicozide)
Reacții alergice
Deshidratare cu hipoTA și hiponatremie
Hiperaldosteronism secundar
CONTRAINDICAȚII
reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotice)
IC, IR sau IH severa
Diuretice tiazidice (indapamida, hidroclorotiazida)
Lumen Peritubular
(urină) (Sânge)
Diuretic
tiazidic
Na+
Na+ K+
Cl-
H 2O Cl-
36
Diuretice tiazidice
FARMACODINAMIE
inhibă reabsorbţia sării fără apă la nivelul TCD prin inhibarea

simportului Na+/ Cl- crescând eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3- si
H2O.
Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin creșterea activitatii sistemului de

schimb Na+/Ca2+ de pe suprafața bazolaterală a celulelor tubulare
determinată de scăderea concentrației intracelulare de Na+
Tiazidele prezintă un efect vasodilatator musculotrop care crește

eficacitatea acestor medicamente în tratamentul HTA
Diuretice tiazidice (DT)
FARMACOCINETICA
se administreaza oral
diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT
Indapamida se elimina in principal pe cale biliara – 1 dată/zi
ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor
al acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si
determinand hiperuricemie.
Cresc de aproximativ 2-3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor
de Na+ si Cl- eliminati prin urina.
Efectul DT scade foarte mult în condiții de insuficiență renală,
dispărând când clearance-ul la creatinina atinge 30 ml/min si putând
chiar agrava insuficiența renală.
Efect moderat și instalat lent => nu se utilizează în urgențe
Diuretice tiazidice
Urina SANGE
DT cresc eliminarea urinara de Na+, Hipopotasemie
Cl-, K+, H2O; Hipercalcemie
Cresc eliminarea de HCO3- prin Hipovolemia (deshidratare)
actiune pe anhidraza carbonica pH-ul sanguin creste => alcaloza
Scade eliminarea urinara de Ca2+ si metabolica hipocloremica
acid uric.
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza hiperuricemie – intra in competitie cu
schimburile Na+/H+ la nivel TCD si acidul uric pentru mecanismul de
TC sub actiunea aldosteronului) secretie).
• la doze mari creste prin inhibarea Hiperglicemie - prin scaderea
anhidrazei carbonice eliberarii pancreatice de insulina si prin
scaderea utilizarii de glucoza in
Urina este hiperosmolară sau cu periferie fiind contraindicate la pacientii
osmolaritate normală, acidă sau cu DZ
alcalină în funcție de doza de DT
administrată
Diuretice tiazidice
HTA – tratamentul de fond (+ efect vasodilatator) –

efectul maxim se instalează lent în 2-4 săptămâni –
produc mult mai rar hipoTA
Insuficiență cardiacă cronică
Nefrolitiază (calculoză calcică recurentă)
Diabetul insipid
Diuretice tiazidice
Hidroclorotiazida, butizida – durata medie a efectului
(8-12 ore)
Ciclotiazida, politiazida – durata lunga a efectului ~

24 ore
Diuretice de tip tiazidic (False tiazide) –

Clortalidona, clopamida, indapamida – durata lunga
a efectului > 24 ore
Diuretice tiazidice
REACȚII ADVERSE
Hiponatremie
Hipopotasemie
Hiperuricemie
Hiperglicemie
Hiperlipidemie
Hipercalcemie
Reacții alergice
Oboseală, parestezii
Hiperaldosteronim secundar – mai rar
Diuretice antialdosteronice
FARMACODINAMIE
Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persistă o
perioada lungă de timp
Scad secretia de K+ si H+ si cresc eliminarea de Na+ si apa.
Cresc pH-ul urinar (urină alcalină) și produc acidoza metabolică.
Intensitatea efectului este mult îmbunătățită în prezența unor
nivele crescute de aldosteron.
FARMACOCINETICĂ
FC – SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceasta
clasa) – este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist
competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4
zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare
selectivitate pentru receptorii aldosteronului.
hiperaldosteronismul primar – boala Conn
hiperaldosteronismul secundar – IH, ciroza hepatică, IC,
sdr.nefrotic (deficit de metabolizare al aldosteronului / scaderea
irigarii renale)
aceleasi indicații ca și diureticele de ansă și tiazidice – în
asociere cu acestea.
REACȚII ADVERSE
hiperpotasemia – sunt contraindicate la pacientii cu IR cand

eliminarea K+ este deja scazuta.
Sunt contraindicate în asociere cu IEC/sartani/beta-blocante –
medicamente care inhibă SRAA.
acidoza metabolica
ginecomastie, impotență, hiperplazia prostatei (“feminizare”
datorita proprietatilor antiandrogenice – antagonist si al
receptorilor androgenici) – doar la spironolactona.
La pacientii cu insuficiență hepatică se administrează doze mai
mici.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
(Acetazolamida)
FARMACODINAMIE
Acționează atât la nivelul TCP cât și TCD inhibând schimburile

Na+/H+ cu creșterea eliminării de Na+ si HCO3-. Efectul dispare
după câteva zile deoarece crește reabsorbția Na+ în restul
nefronului.
Determină creșterea eliminării de HCO3-, Na+, K+ cu
alcalinizarea urinii și acidoză metabolică.
Datorită pierderilor semnificative de HCO3- apare o reducere a

HCO3- în filtratul glomerular ceea ce determină o stimulare a
reabsorbției de Na+ și Cl- (mecanism încă nestabilit) ceea ce
reduce eficacitatea acestei clase după câteva zile de tratament.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
INDICATII TERAPEUTICE
1. glaucom acut (metazolamida, diclorfenamida)
2. alcalinizarea urinii (tratamentul cistinuriei)
3. alcaloza metabolica (determinata de utilizarea excesivă a
diureticelor de ansă)
4. raul de munte (reduce formarea LCR și pH-ul LCR => crește
ventilația => scade simptomatologia)
5. epilepsie – micul rau epileptic
6. antiulceros
REACTII ADVERSE:
1. acidoza metabolica
2. litiaza renala (solubilitatea sărurilor de calciu este scăzută la
pH alcalin)
3. hipopotasemie
4. reactii alergice
Diuretice osmotice
(Manitol)
Sunt substanțe care nu traversează pereții capilarelor sanguine dar
sunt filtrate glomerular și nu se reabsorb tubular. Se elimină cu
echivalentul osmotic de apa.
Manitolul se administrează doar p.i.v. în:
glaucomul acut
edemul cerebral
IRA
Nu se administreaza in IRA severa deoarece nu poate fi eliminat
=> cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.
Uree, izosorbid
Blocantele receptorilor adenozinici A1
(Teofilina, cafeina, rolofilina)
împiedică scăderea filtrării glomerulare declanşată de creşterea
concentraţiei sodiului în lumenul porţiunii terminale a ansei Henle
ascendente.
Cafeina si teofilina – slab diuretice
Rolofilina – reacții adverse nervos centrale

Peptidele natriuretice
Carperitidă
Nesiritidă – (brain natriuretic peptide)
Ularitidă – urodilatina
In stadiu experimental – anumite forme de insuficiență cardiacă
VAPTANII
Blocantele receptorilor pentru vasopresină

Produc o diureză apoasă
Utile în hiponatremia din hiperhidratare
Tolvaptanul este un medicament de administrare orală care
blochează cu selectivitate receptorii vasopresinergici de tip V2
Conivaptanul este un medicament care blochează atât receptorii
vasopresinergici de tip V2 cât şi receptorii vasopresinergici de tip
V1a. Blocarea receptorilor V1a, cu producerea de vasodilataţie, pare
să facă din conivaptan un medicament foarte interesant la bolnavii
cu hiperhidratare, hiponatremie şi insuficienţă cardiacă.
Segment Funcție Permeab Principalele Clasa de
Apa mecanisme diuretice
transportare
Extrem
Glomerul Formarea filtratului glomerular 0 0
de mare
Inhibitorii de
• Reabsorbția a 65% din ionii de anhidrază
Na+/K+/Ca2+ și Mg2+ Anhidraza
TCP carbonică
Foarte carbonică
portiunea • 85% din ionii HCO3-
mare Schimbătorul
initial • 100% glucoză și aa Antagoniștii
Na+/H+
• Reabsorbție izoosmotică a apei adenozinici
TCP – Secreția și reabsorbția acizilor organici Transportori

Foarte
porțiunea și bazelor, inclusiv acid uric și pentru acizi 0
mare
dreaptă diuretice și baze
Ansa Henle
– porțiunea Reabsorbție pasivă a apei Mare Aquaporine 0
descendentă
Ansa Henle
Reabsorbția activă a 15-25% din
– porțiunea Foarte Diuretice de
Na+/K+/Cl-; reabsorbție secundară a Na+/K+/2Cl-
ascendentă redusă ansă
Ca2+ și Mg2+
îngroșată
Segment Funcție Permeab Principalele Clasa de diuretice
Apa mecanisme
transportare
Reabsorbție activă a 5-10% din
Na+ și Cl- Foarte
TCD Na+/Cl- Diuretice tiazidice
Reabsorbția Ca2+ sub controlul redusă
PTH
Canale de Na+ Diuretice
(ENaC) antialdosteronice
TC – Reabsorbția a 2-5% din Na+
Canale de K+
porțiunea filtrat cuplată secreția de K+ și Variabilă
Transportori pentru Antagoniști
corticală H+
H+ adenozinici
Aquaporine
TC –
Reabsorbția apei sub controlul
porțiunea Variabilă Aquaporine Vaptani
ADH
medulară
Eliminarea urinară a electroliților
NaCl NaHCO3 K+ pH sanguin
Crește (alcaloză
Diuretice de ansă ++++ 0 +
sistemică)
Crește (alcaloză
Diuretice tiazidice ++ + +
sistemică)
Diuretice Scade (acidoză

+ + -
antialdosteronice sistemică)
Inhibitori de
Scade (acidoză
anhidrază + +++ +
sistemică)
carbonică
Combinații diuretice
Diuretice de ansă + Diuretice tiazidice
când răspunsul terapeutic este inadecvat la utilizarea

dozelor maxime din fiecare medicament în parte
în asociere au efect sinergic datorită locului de acțiune
diferit – inhibă reabsorbția Na+ în mai multe segmente
ale nefronului
Risc major: HIPOPOTASEMIA
Ex: FUROSEMID + CLOROTIAZIDĂ
Combinații diuretice
Diuretice de ansă + Diuretice antialdosteronice
Diuretice tiazidice + Diuretice antialdosteronice
augmentarea efectului diuretic prin înlăturarea

hiperaldosteronismului secundar ce apare ca urmare a utilizării
cronice de DA sau DT
scăderea riscului de hipopotasemie indusă de DA
Ex: FUROSEMID + SPIRONOLACTONĂ = DIUREX
Secvenţialitatea evoluţiei tratamentului diuretic în
funcţie de eficacitatea acestuia comportă 3 etape
(aplicabil de obicei în tratamentul HTA)
se administrează diuretic tiazidic
se înlocuieşte diureticul tiazidic cu un diuretic de ansă,
de obicei furosemid
se asociază un diuretic antialdosteronic, de obicei
spironolactonă, la furosemid.
asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice
antialdosteronice sau cu diuretice de ansă sunt puţin
utilizate în practica terapeutică curentă.
Diureticele și HTAE (cronic)
Diuretic tiazidic (efect diuretic și slab vasodilatator)
Diuretice de ansa – rezervate pentru HTA+IR sau
HTA+IC sau HTAE severă care nu mai răspunde la
tiazidic
Asocierea diureticelor cu dietă hiposodată potențează
efectul diuretic și reduce pierderea de potasiu
Aceeași eficacitate clinică (răspuns terapeutic benefic)
asemănătoare IEC sau blocante de canale de
Ca2+(DHP)
Dacă diureticele tiazidice nu sunt eficace în monoterapie
=> asociere cu IEC (ex. captopril + hidroclorotiazida)
Frecvent – asociere cu vasodilatatoare directe pentru a
contracara retentia hidrosalina determinata de acestea.
Diureticele și HTAE (acut)
Puseul HTA – se tratează cu diuretic de ansă

administrat i.v. – furosemid i.v.
Diureticele și nefrolitiaza
2/3 din pacienții cu nefrolitiază prezintă un deficit de
reabsorbție a calciului care determină hipercalciurie și
eliminarea calciului sub formă de fosfat de calciu sau
oxalat de calciu care agregă formând calculi calcici.
Diureticele tiazidice – scad eliminarea de calciu prin

favorizarea reabsorbtiei Ca2+
În paralel cu diureticele tiazidice trebuie redus aportul

de sare deoarece tinde să reducă efectul hipocalciuric al
tiazidelor.
Diureticele și hipercalcemia
Hipercalcemia – hiperparatiroidism primar sau cancere
(slăbiciune musculară, crampe abdominale, constipație, depresie,
poliurie, polidipsie, etc)
Criza hipercalcemică – Ca2+ seric > 14 mg/dl
Se rehidratează pacientul (soluții saline i.v.) + diuretic de

ansă (furosemid)
Furosemidul va crește eliminarea urinară de calciu cu

prevenirea hipervolemiei indusă prin soluțiile saline i.v.
NU diuretice tiazidice
Diureticele și diabetul insipid (DI)
Diabetul insipid:
Neurogenic – central (deficit de ADH)
Nefrogenic – secreția de ADH este normală dar celulele TC nu
răspund la ADH
Administrarea de ADH este eficace doar in DI central
Diureticele tiazidice sunt eficace în ambele tipuri de diabet insipid
– chiar dacă pare paradoxal
Diureticele tiazidice vor produce scăderea volumului plasmatic =>
scade RFG cu stimularea reabsorbției de Na+ și H2O în TCP =>
scade volumul urinei ce ajunge în TC => scade volumul de urină
diluată ce se formează prin lipsa ADH sau acțiunii ADH la nivelul
TC.
Eficacitatea lor crește în condiții de dietă hiposodată
Frecvent utilizate în diabetul insipid nefrogen indus de litiu
(antimaniacal)
Studiile experimentale arată că DT ar interveni în
cascada exercitării efectului de către ADH la nivelul
celulelor TC.
Diureticele și insuficiența cardiacă
IC =>debitul cardiac este scăzut => stimularea retenției hidrosaline
(prin stimularea SRAA datorită reducerii presiunii de perfuzie
renală) => favorizarea edemelor inclusiv a EPA
Diureticele – reduc retenția hidrosalină cu resorbția lichidului
interstițial și ameliorarea edemelor
EPA – diuretice de ansă i.v.
De obicei în IC se utilizează un diuretic de ansă + diuretic
antialdosteronic (furosemid + spironolactonă = DIUREX)
Utilizarea în exces a diureticelor => reducere excesivă a presarcinii
cu reducerea suplimentară a DC și agravarea IC
Diureticele și ciroza hepatică (CH)
CH => creșterea presiunii portale (fibroza hepatică cu modificări de
arhitectură hepatică și împiedicarea circulației normale a sângelui cu stagnare în
venele portale) și reducerea presiunii plasmatice oncotice (deficit de
sinteză proteică) => ascită
Retenția hidrosalină ce apare în CH:
hipovolemie (prin formarea ascitei)
hipoalbuminemie
exces de aldosteron prin deficit de metabolizare hepatică
reducerea perfuziei renale prin modificări vasculare sistemice
Diuretic de ansă + diuretic antialdosteronic
(administrate individual nu sunt eficace în CH)
Foarte frecvent – terapia diuretică în CH => hipopotasemie
cu hipovolemie severă și alcaloză metabolică
Diureticele și insuficiența renală (IR)
Cele mai multe afecțiuni renale => retenție de sare și apă
Diureticele tiazidice pot fi utilizate până la Cl al

creatininei de 30 ml / min
Diureticele de ansă – Cl creatinină = 10 ml/min
Unele date recente arată că se pot asocia diuretice

tiazidice cu cele de ansă în IRC severă pentru a reduce
doza de diuretic de ansă care poate fi foarte mare (500 -
1000 mg furosemid / zi).
Diureticele și EPA
• !!!!! Reducerea presarcinii
Nitroglicerina piv + furosemid i.v.
• Creșterea inotropismului
Digoxina i.v. / SM i.v. / Inhibitori
PDE i.v.
• Morfina s.c. – reducerea DC +

presarcina – ANXIOLITIC (inlocuita
cu o benzodiazepina)
• O2
• IEC / Sartani – reducerea post-

sarcinii
Utilizare diureticelor impune:
Monitorizare cu atenție a electroliților: Na+,

K+, Cl-, Ca2+
Monitorizarea diurezei
Monitorizarea TA
Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
care apar în timpul tratamentului cu diuretice
Evaluarea interacțiunilor dintre diuretice si
celelalte medicamente concomitente
Clase de diuretice
1. Diuretice de ansa (DA) – furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic. Cu exceptia
acidului etacrinic, toate diureticele de ansa sunt derivati sulfonamidici.
Mecanismul de actiune:
- Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale (îngroșată) a ansei Henle
ascendente (TAL – thick ascending limb) determinand scăderea reabsorbtiei de Na+, Cl-, K+ si
potentialul luminal determinat de reciclarea K+ cu scaderea reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+
- DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal => vasodilatatie => crestere suplimentara a
FG; administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.
- Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin in anumite teritorii: furosemidul creste
fluxul sanguin renal; furosemidul si acidul etacrinic scad congestia pulmonara inainte de
cresterea debitului urinar.
Farmacocinetica:
- DA se absorb bine dupa administrare orala; pentru furosemid efectul apare in 2-3 ore dupa
administrare orala si in 15-30 de minute dupa administrare i.v.
- Durata efectului: 4-6 ore
- O doza obisnuita de furosemid de 40 mg administrata pe cale orala, la un bolnav normal hidratat,
creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina in decurs de
4 ore. In prezenta edemelor, diureza poate depasi 10 L/24 ore. Furosemidul se poate administra
in doze cuprinse intre 20 mg si 2 g pe 24 ore, dozele mari fiind utilizate in cazurile care raspund
foarte greu la tratament.
- T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 – 1.5 ore
- DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se
coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP
- Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi sistem de
secretie pentru acizi organici.
- Torsemidul este un DA cu T1/2 mai lung – 6 ore => efect de durată mai lungă
Modificarile induse de DA la nivel urinar si sanguin: DA nu influenteaza semnificativ eliminarea
HCO3-.
Page 1 of 9
Urina Sange
DA cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, HipoK+, HipoCa2+, HipoMg2+
Ca2+, Mg2+ si H2O Scade volemia - deshidratare
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica
schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub hipocloremica
actiunea aldosteronului)
hiperuricemie – apare prin cresterea
reabsorbtiei acidului uric in TCP datorita
hipovolemiei care stimuleaza mecanismele de
transport din TCP / DA intra in competitie cu
acidul uric pentru mecanismul de secretie).
Indicatiile DA:
1. EPA – furosemid i.v. – scade brusc presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare si cresterea
presiunii osmotice a sangelui cu favorizarea resorbtiei revarsatului alveolar. Se foloseste in
asociere cu digoxina
2. Edeme de orice cauza – cardiace, renale, hepatice
3. Stari de hiperpotasemie / hipercalcemie
4. IRA
5. IRC – clearance la creatinina > 10 ml/min, furosemidul fiind eficace si in insuficienta renala
severa deoarece creste fluxul sanguin renal prin sinteza de prostaglandine.
6. Urgentele HTA – furosemidul administrat i.v. are efect diuretic foarte intens si rapid scazand
brusc volemia si TA.
7. tratamentul cronic al HTAE moderata sau severa – se poate administra si in formele usoare ca
monoterapie; in tratamentul cronic al HTAE sau al edemelor se prefera initial diuretice cu
activitate moderata, diuretice tiazidice. Doar daca HTAE sau edemele nu raspund la tiazidice sau
pacientul prezinta contraindicatii pentru acestea, atunci se aleg diureticele de ansa.
8. IC – scade volemia cu scaderea presarcinii asfel incat scade efortul cardiac ameliorand
simptomele IC mai ales edemele si dispnee
9. Intoxicatii medicamentoase – prin cresterea diurezei grabeste eliminarea toxicului din organism
Reactiile adverse:
1. hipoK+ - daca se administreaza cronic furosemid, administrarea se face discontinuu, cu zile
pauza cu administrarea de suplimente orale de KCl in zilele in care nu se administreaza DA;
in plus, administrarea continua de DA duce la aparitia hiperaldosteronismului secundar,
Page 2 of 9
acesta fiind un motiv in plus de administrare discontinua a DA sau de asociere cu diuretice
antialdosteronice
2. DA nu se administreaza in intoxicatia digitalica deoarece o agraveaza prin hipopotasemia pe
care o produce
3. hipocalcemie, hipomagneziemie – cu agravarea unei tetanii latente
4. hiperuricemie – DA poate precipita un atac de guta
5. hiperglicemie – f rar (mai rar ca diureticele tiazidice) – se poate folosi la pacienții cu DZ cu
precauție
6. ototoxicitate – apare mai frecvent la cei cu functie renala scazuta sau la cei care primesc in
paralel si alte medicamente ototoxice – aminoglicozide; riscul de ototoxicitate creste paralel
cu cresterea dozei.
7. reactii alergice – fiind derivati sulfonamidici pot determina reactii alergice – rash tegumentar,
eozinofilie, nefrita interstitiala
8. deshidratare cu scaderea TA; pacientul tinde sa consume mai multa apa care accentueaza
hiponatremia.
Contraindicatiile DA:
1. reactii alergice la alte sulfonamide
2. !!! Cu atentie in IC, IR sau IH severa deoarece produc dezechilibre hidroelectrolitice si
acido-bazice care pot agrava suferinta initiala.
2. Diureticele tiazidice (DT) – hidroclorotiazida, indapamid (Tertensif)

DT au fost sintetizate in incercare de a obtine inhibitori de anhidraza carbonica mai potenti si din acest
motiv unele DT au si proprietati de inhibare a anhidrazei carbonice. DT nu difera intre ele dpdv al
intensitatii de actiune ci doar dpvd al potentei si a duratei efectului.
Mecanism de actiune:
- Inhiba simportul Na+/ Cl- din TCD crescand eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3- si H2O.
- Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin cresterea activitatii sistemului de schimb Na+/Ca2+ de pe
suprafata bazolaterala a celulelor tubulare determinata de scaderea concentratiei intracelulare de
Na+
Page 3 of 9
Farmacocinetica
DT se administreaza oral; exista diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT ceea ce
duce la diferente de absorbtie; de exemplu, clorotiazida este putin liposolubila si pentru a-si exercita
efectul diuretic trebuie administrat doze mari.
Indapamida se elimina in principal pe cale biliara dar ajunge in cantitate suficienta la nivel renal
pentru a-si exercita efectul diuretic. Are avantajul de a se administra o data pe zi.
Toate DT ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor al acizilor
organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si determinand hiperuricemie.
O doza obisnuita de DT administrata pe cale orala, la un bolnav hidratat normal, creste de
aproximativ 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina. Efectul DT
scade foarte mult in conditii de insuficienta renala, disparand cand clearance-ul la creatinina atinge
30 ml/min si putand chiar agrava insuficienta renala.
Urina Sange
DA cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, HipoK+, hipoNa+
H2O; Hipovolemie - deshidratare
Cresc eliminarea de HCO3- prin actiune pe
anhidraza carbonica pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica
hipocloremica
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza
schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub hiperuricemie – DA intra in competitie cu
actiunea aldosteronului); la doze mari creste acidul uric pentru mecanismul de secretie)
prin inhibare anhidrazei carbonice
hipercalcemie
Scade eliminarea urinara de Ca2+ si acid uric
urina hiperosmolara sau cu

osmolaritate normala, acida sau alcalina in
functie de doza de DT administrata
Indicatiile DT:
DT au un efect diuretic moderat si care se instaleaza lent. Din acest motiv nu pot fi folosite in urgente. In
general DT sunt mai bine suportate decat DA, fiind considerate de prima alegere in tratamentul cronic al
HTAE si al edemelor daca nu exista contraindicatii pentru DT.
1. HTA – sunt preferate pentru tratamentul HTA deoarece pe langa efect diuretic au si efect
vasodilatator musculotrop. Efectul vasodilatator este caracteristic clasei dar este foarte variabil
Page 4 of 9
de la o tiazida la alta. De exemplu pentru hidroclorotiazida efectul vasodilatator este putin
important, in timp ce pentru diazoxid predomina efectul vasodilatator si din acest motiv este
inclus in clasa vasodilatatoarelor directe utilizate pentru tratamentul HTA. In prezent pentru
tratamentul de fond al HTAE se prefera indapamida sau clortalidona care au un efect
vasodilatator mai intens decat celelalte DT.
In principiu tratamentul diuretic evolueaza functie de eficacitatea acestuia. De obicei se incepe
cu DT iar ulterior daca eficacitatea acestuia scade, se inlocuieste cu un DA (furosemid).
Urmatoarea etapa este reprezentata de asocierea unui diuretic antialdosteronic la DA: cea mai
utilizata combinatie spironolactona-furosemid (Diurex).
2. IC
3. Nefrolitiaza – pentru profilaxia calculozei renale recurente
4. Diabetul insipid – deoarece inhiba procesul de diluare a urinii determinand eliminarea de urina
hiperosmolara.
Reactiile adverse ale DT:
1. hipoK+ - tratamentul cronic determina la fel ca in cazul DA, hiperaldosteronism secundar; din
acest motiv asocierea diureticelor antialdosteronice poate fi utila prin eficacitatea crescuta a
combinatiei diuretic tiazidic – diuretic antialdosteronic. In practica, asocierea DT – diuretic
antilaldosteronic este putin folosita.
2. hiperuricemie cu favorizarea atacurilor de guta
3. hiperglicemie – prin scaderea eliberarii pancreatice de insulina si prin scaderea utilizarii de
glucoza in periferie fiind contraindicate la pacientii cu DZ.
4. Hiperlipidemie –
5. Reactii alergice – deoarece sunt derivati sulfonamidici – dermatita, anemie hemolitica,
trombocitopenie
6. Oboseala, parestezii
Cele mai utilizate DT sunt:

- hidroclorotiazida – Nefrix – se administreaza in doze de 25 mg de 2-3 ori/zi
- butizida – potenta mai mare – se administreaza in doze de 5 mg de 2-3 ori/zi
- ciclotiazida și politiazida – au un efect de durată lungă – 24 ore
- indapamida – alta structura decat DT dar se comporta ca un DT – se administreaza in doze de
2.5 mg X 1/zi – efect de durată mai lungă – 24 de ore
Page 5 of 9
- clortalidona, clopamida – false tiazide cu durată lungă de acțiune
3. Diureticele antialdosteronice – DAA – diuretice ce economisesc K+
Cuprind un grup de medicamente care inhiba resorbtia ionilor de Na+ la schimb cu K+ si H+ la

nivelul portiunii terminale a TCD si in TC, proces dependent de actiunea aldosteronului. Au un efect
diuretic slab care se instaleaza lent si persista o perioada lunga de timp
Actioneaza prin antagonizarea efectelor aldosteronului:
1. antagonisti ai receptorilor pentru aldosteron – spironolactona, eplerenona
2. blocante ale canalelor epiteliale de Na+ - ENaC – amilorid, triamteren
Scad secretia de K si H si cres eliminarea de Na+ si apa.

Cresc ph-ul urinar si produc acidoza metabolica.
Actiunea lor este dependenta partial de sinteza receptorilor pentru prostaglandine, interactionand cu
AINS-urile.
FC – spironolactona (cel mai utilizat diuretic din aceasta clasa) – este un steroid sintetic ce actioneaza ca
antagonist competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4 zile si dispare la fel de
lent. Eplerenona are o mai mare selectivitate pentru receptorii aldosteronului.
Indicatii:
- hiperaldosteronismul primar – boala Conn
- hiperaldosteronismul secundar – IH, ciroza hepatica, IC
- aceleasi indicatii ca si diureticele de ansa si tiazidice – in asociere cu acestea.
Reactii adverse:
1. hiperpotasemia – sunt contraindicate la pacientii cu IR cand eliminarea K+ este deja scazuta.
Sunt contraindicate in asociere cu IEC/sartani/beta-blocante – medicamente care inhiba SRAA.
3. ginecomastie, impotenta, hiperplazia prostatei – doar la spironolactona.
Page 6 of 9
La pacientii cu insuficienta hepatica se administreaza doze mai mici.
Canrenoatul de potasiu este o formă injectabilă de spironolactonă având exact aceleaşi proprietăţi cu
aceasta.
4. INHIBITORII DE ANHIDRAZA CARBONICA
Actioneaza atat la nivelul TCP cat si TCD inhiband schimburile Na+/H+ cu cresterea eliminarii
de Na+ si HCO3-. Efectul dispare dupa cateva zile deoarece creste reabsorbtia Na+ in restul nefronului.
Determina cresterea eliminarii de HCO3-, Na+, K+ cu alcalinizarea urinii si acidoza metabolica.
Acetazolamida scade reabsorbţia ionilor bicarbonat în tubul contort proximal şi excreţia ionilor
de hidrogen în tubul contort distal. Efectul diuretic este slab, deoarece importanţa acestor schimburi este
redusă din punct de vedere cantitativ iar efectul medicamentului la nivelul tubului contort proximal este
contracarat prin activitatea foarte intensă de la nivelul porţiunii îngroşate a ansei Henle ascendente, dar
creşte pH-ul urinar, urina devenind alcalină.
Indicatii:
1. glaucom acut
2. alcalinizarea urinii
3. alcaloza metabolica
4. raul de munte – la cei care urca rapid la inaltimi mai mari de 3000 m (scade formarea LCR si ph-ul
LCR cu cresterea ventilatiei si scaderea edemului cerebral cu ameliorarea simptomelor (ameteli, cefalee,
greata, varsaturi).
5. epilepsie – micul rau epileptic
Reactii adverse:
2. litiaza renala
3. hipopotasemie (Na+ care ajunge in cantitate crescuta in TC activeaza schimburile Na+/K+).
4. reactii alergice
Page 7 of 9
5. DIURETICE OSMOTICE
Sunt substante care nu traverseaza peretii capilarelor sanguine dar sunt filtrate glomerular si nu
se reabsorb tubular. Se elimina cu echivalentul osmotic de apa.
Manitolul se administreaza doar p.i.v. in glaucomul acut, edemul cerebral, IRA
Nu se administreaza in IRA severa deoarce nu poate fi eliminat => cresterea volemiei => HTA,
EPA, decompensarea unei IC.
6. ALTE DIURETICE
Blocantele receptorilor adenozinici de tip A1 sunt substanţe care împiedică scăderea filtrării
glomerulare declanşată de creşterea concentraţiei sodiului în lumenul porţiunii terminale a ansei Henle
ascendente. Cafeina şi teofilina sunt medicamente vechi, care blochează slab receptorii adenozinici şi
despre care se ştie, de multă vreme, că au un slab efect diuretic. Un puternic blocant al receptorilor
adenozinici de tip A1, rolofilina, nu a putut fi autorizat ca medicament diuretic din cauza unor
importante reacţii adverse nervos centrale.
Reproducerea prin tehnica ADN-ului recombinant a peptidelor natriuretice reprezintă o a doua

cale importantă de producere a noi medicamente diuretice. Au fost deja autorizate ca medicamente în
diverse ţări ale lumii reproducerea ANP numită carperitidă, reproducerea BNP numită nesiritidă,
reproducerea urodilatinei numită ularitidă.
Blocantele receptorilor pentru vasopresină (VAPTANI) determină o diureză apoasă (sunt

aquaretice) şi, în acord cu studiile clinice efectuate, par să fie eficace în fenomene de hiponatremie, mai
ales dacă sunt asociate şi cu fenomene de hiperhidratare (fenomene care până acum nu puteau fi tratate
decât printr-un regim sever de restricţie a ingestiei de apă).
Tolvaptanul este un medicament de administrare orală care blochează cu selectivitate receptorii
vasopresinergici de tip V2 ceea ce face să fie foarte bine suportat, neacţionând practic decât la nivelul
porţiunii intramedulare a tubului colector. Fiind un medicament de administrare orală poate fi utilizat pe
termen lung în tratament ambulator.
Page 8 of 9
Conivaptanul este un medicament care blochează atât receptorii vasopresinergici de tip V2 cât
şi receptorii vasopresinergici de tip V1a. Blocarea receptorilor V1a, cu producerea de vasodilataţie, pare
să facă din conivaptan un medicament foarte interesant la bolnavii cu hiperhidratare, hiponatremie şi
insuficienţă cardiacă. Din păcate este un medicament de administrare intravenoasă care, din acest motiv,
nu poate fi utilizat în tratament ambulator.
Page 9 of 9
Segment Funcție Permeabilitatea Principalele mecanisme Clasa de diuretice
pentru apă transportare – ținta diureticelor
Glomerul Formarea filtratului glomerular Extrem de mare 0 0
• Reabsorbția a 65% din ionii de Inhibitorii de

Na+/K+/Ca2+ și Mg2+ anhidrază carbonică
Anhidraza carbonică
TCP portiunea initiala • 85% din ionii HCO3- Foarte mare
Schimbătorul Na+/H+ Antagoniștii
• 100% glucoză și aa
adenozinici
• Reabsorbție izoosmotică a apei
TCP – porțiunea dreaptă Secreția și reabsorbția acizilor organici și

Foarte mare Transportori pentru acizi și baze 0
bazelor, inclusiv acid uric și diuretice
Ansa Henle – porțiunea

descendentă Reabsorbție pasivă a apei Mare Aquaporine 0
Reabsorbția activă a 15-25% din

Ansa Henle – porțiunea
Na+/K+/Cl-; reabsorbție secundară a Foarte redusă Na+/K+/2Cl- Diuretice de ansă
ascendentă îngroșată
Ca2+ și Mg2+
Reabsorbție activă a 5-10% din Na+ și

Cl-
TCD Foarte redusă Na+/Cl- Diuretice tiazidice
Reabsorbția Ca2+ sub controlul PTH
Diuretice
Canale de Na+ (ENaC) antialdosteronice
Reabsorbția a 2-5% din Na+ filtrat Canale de K+
TC – porțiunea corticală Variabilă
cuplată secreția de K+ și H+ Transportori pentru H+ Antagoniști
adenozinici
Aquaporine
TC – porțiunea medulară Reabsorbția apei sub controlul ADH Variabilă Aquaporine Vaptani
Eliminarea urinară a electroliților
Clasa de diuretice NaCl NaHCO3 K+ pH sanguin
Inhibitori de anhidrază Scade (acidoză

carbonică + +++ + sistemică)
Crește (alcaloză
Diuretice de ansă ++++ 0 + sistemică)
Crește (alcaloză
Diuretice tiazidice ++ + + sistemică)
Diuretice Scade (acidoză

antialdosteronice + + - sistemică)
ANTIASTMATICELE
Tratamentul AB:
• tratamentul profilactic – prevenirea apariției crizelor de AB
• curativ al crizelor de astm bronşic – tratamentul crizei de AB
AB = crize recurente de dispnee paroxistică; dispneea este expiratorie și însoțită de

tuse și wheezing.
AB se datorează bronhoconstricției urmează 2 faze:
a) activarea mastocitelor și degranularea acestora cu eliberare de histamină,
bradikinină, PGD2, PGF2 și TxA2 = reacția de tip imediat – apare în 1-2 ore de la
contacul cu factorul declanșator
b) activarea eozinofilelor cu apariția de infiltrat inflamator în submucoasă – LTC4,
LTD4, LTE4 – leucotriene responsabile de bronhoconstricție, edem al mucoasei
bronșice și stimularea secreției bronșice prin hiperplazia celulelor secretorii = reacție
de tip întârziat – apare în 2-4 ore de la contactul cu factorul declanșator
Factorii declanșatori ai unei crize de AB sunt foarte variați:
• alergeni
• AINS – aspirina
• aditivi alimentari
• fumatul
• infecțiile respiratorii virale – exacerbează crizele de AB
În producerea crizei de AB intervin mai mulți factori care determină un status de

hiperreactivitate bronșică (HRB) responsabil de apariția crizelor de AB.
HRB este condiționată de 3 factori:
a) status genetic particular care determină producție de Ig E în exces
b) inflamația mucoasei bronșice cauzată de factorii care determină o reacție alergică
c) exagerarea reflexelor colinergice
2
INERVAȚIA CĂILOR RESPIRATORII - La nivel respirator predomină tonusul PS.
1. Parasimpatică – este realizată de fibre postganglionare ale nv. X care inervează musculatura
netedă bronșică și glandele submucoase (receptori muscarinici M2 și M3); inervația PS este foarte
importantă la nivelul căilor respiratorii mari și diminuă treptat o dată cu reducerea diametrului
căilor respiratorii; din acest motiv efectul antiasmatic al PSL este limitat. Exagerarea reflexelor
colinergice favorizează HRB facilitând răspunsul bronșic la diferiți stimuli. În plus descuamarea ce
apare în AB determină expunerea terminațiilor colinergice cu facilitarea contactului cu diferiți
stimuli.
2. Simpatică – este realizată de fibre din gg. stelat (gg. cervico-toracic rezultat din fuziunea gg.
cervical inferior și primul gg. toracic). Fibre simpatice inervează glandele submucoase, vasele
bronșice dar NU musculatura netedă. Receptorii beta-2 de pe musculatura netedă bronșică sunt
extrasinaptici. Stimularea beta-2 va produce bronhodilatație și scăderea eliberării de mediatori
mastocitari.
SIMPATOMIMETICELE BRONHODILATATOARE
Simpatomimeticele se utilizează atât în tratamentul profilactic cât și în tratamentul crizelor

de astm bronșic.
Stimularea receptorilor β2 adrenergici determină:
• bronhodilataţie
• creşterea clearance-ului mucociliar
3
• inhibarea neurotransmisiei colinergice
• menţinerea integrităţii vaselor mici
• inhibarea degranulării mastocitelor. Este împiedicată formarea şi/sau eliberarea de
histamină, leucotriene, prostaglandine din mastocite, bazofile şi posibil din alte
celule pulmonare. Aceste acţiuni nu influenţează însă semnificativ inflamaţia
cronică de fond.
Efectele beta2-adrenergice sunt produse ca urmare a stimulării adenilat ciclazei şi creşterii
consecutive a APMc intracelular. Adenilatul ciclic prin intermediul unei proteinkinaze creşte
activitatea Na+, K+ – ATP-azei membranare şi scade nivelul de Na+ citoplasmatic. Consecutiv este
activat schimbul Na+/Ca2+, cu micşorarea disponibilului de Ca2+ intracelular. Scăderea Ca2+
intracelular determină relaxarea musculaturii netede bronşice şi inhibarea degranulării
mastocitelor.
Stimularea α adrenergică, produsă de simpatomimeticele neselective, cu vasoconstricţie şi
descongestionarea mucoasei, de asemenea poate fi utilă în astm, contribuind la dezobstruarea
bronhiilor. Efectul bronhoconstrictor α adrenergic al simpatomimeticelor neselective este
nesemnificativ (la nivelul bronhiilor receptorii β2 sunt predominanţi).
În condiţii clinice, stimularea receptorilor beta-2 înlătura criza astmatică, împiedică

producerea crizelor previzibile şi realizează profilaxia de durată a crizelor de astm bronşic,
micşorând intensitatea şi frecvenţa acestora. Probele spirometrice şi ventilaţia sunt ameliorate,
presiunea CO2 în sângele arterial scade.
Se utilizează simpatomimetice cu acţiuni α şi β adrenergice - de felul adrenalinei -, cu
acţiuni beta, dar lipsite de acţiuni alfa – de exemplu izoprenalina – sau agonişti β2 selectivi – de
exemplu salbutamol, fenoterol, etc. – acestea din urmă au avantajul unui risc redus de reacţii
adverse.
Un alt aspect cu repercusiuni importante în utilizarea terapeutică a bronhodilatatoarelor
simpatomimetice este durata de acţiune a compusului.
• Adrenalina şi izoprenalina, cu durata scurtă de acţiune, sunt folosite numai pentru
tratamentul curativ al crizei astmatice
• salbutamolul, terbutalina şi fenoterolul, cu durată medie de acţiune, sunt
avantajoase atât pentru tratamentul crizelor cât şi pentru profilaxia acestora.
• Salmeterolul, care are durată lungă de acţiune, este folosit exclusiv profilactic.
Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt condiţionate în forme pentru administrare
inhalatorie, internă sau injectabilă.
Administrarea inhalatorie poate fi utilă atât curativ cât şi profilactic, contribuie la
bronhoselectivitate şi micşorează importanţa reacţiilor adverse sistemice. Acesta reprezintă modul
4
cel mai frecvent de administrare a β2 simpatomimeticelor. Se pot folosi: aerosoli presurizaţi dozaţi,
dispozitive cu pulbere uscată sau dispozitive de aerosolizare (nebulizare).
Administrarea internă poate fi utilă în cazul unui tratament profilactic de durată al crizelor
de astm, mai ales la copii mici sau când aesrosolii nu pot fi utilizaţi. În acest caz efectul se
instalează mai lent dar este de durată mai lungă. Dezavantajul principal este reprezentat de riscul
mai mare de reacţii adverse comparativ cu aerosolii (concentraţiile plasmatice realizate sunt mult
mai mari ceea ce poate duce la pierderea β2 selectivităţii).
Injectarea, subcutanat sau intramuscular, este folosită preponderent pentru oprirea crizei
astmatice. De asemenea, poate fi utilă în astmul sever, în scopul realizării bronhodilataţiei maxime
posibile. Reacţiile adverse sunt frecvente şi pot fi severe.
Folosirea simpatomimeticelor în tratamentul astmului poate duce la apariţia unor reacţii
adverse. Numărul, frecvenţa şi intensitatea acestora este cu atât mai mare cu cât substanţa folosită
are un grad mai mic de selectivitate pentru receptorii β2 adrenergici. După cum s-a mai arătat, calea
de administrare a compusului are şi ea importanţă în ceea ce priveşte producerea reacţiilor adverse.
Simpatomimeticele pot produce:
• vasoconstricţie şi hipertensiune arterială (efecte α adrenergice),
• stimulare cardiacă cu tahiaritmii, palpitaţii şi crize anginoase (efecte β1 adrenergice)
• vasodilataţie, relaxarea uterului, stimularea muşchilor striaţi, creşterea glicemiei
(efecte β2 adrenergice).
• simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie cu anxietate şi nervozitate de
natură β adrenergică. Cefaleea, ameţelile sau tremorul fin al degetelor mâinii sunt
alte reacţii adverse ce pot fi produse de simpatomimetice care uneori pot fi
supărătoare.
Simpatomimeticele β2 selective pot produce un grad de stimulare cardiacă, probabil datorită
creşterii reflexe a tonusului simpatoadrenergic ca urmare a vasodilataţiei sistemice β2 adrenergice.
Aceste reacţii adverse sistemice sunt mult mai slabe în cazul administrării pe cale inhalatorie,
situaţie în care nivelele sistemice de simpatomimetic sunt foarte joase. Practic cele mai frecvente
reacţii adverse ale simpatomimeticelor β2 selective administrate sistemic sau administrate
inhalator în doze mari sunt:
• tremorul extremităţilor
• creşterea excitabilităţii sistemului nervos central.
O problemă a tratamentului cronic cu β2 stimulante este reprezentată de diminuarea
duratei efectului bronhodilatator în timp, mai puţin micşorarea intensităţii acestuia. Toleranţa se
datoreşte, în principal, micşorării cantităţii de receptori adrenergici prin inhibarea sintezei
acestora (fenomen de "down regulation"). CORTIZONII refac cu repeziciune (în 6-8 ore)
această reactivitate.
5
Reacţiile adverse cardiace sunt de foarte mică intensitate, aceste medicamente neacţionând
asupra receptorilor β1 adrenergici de la nivelul cordului. Totuşi, un grad de stimulare a cordului
se întâlneşte şi în cazul acestor medicamente, deoarece urmare a vasodilataţiei sistemice β2
adrenergice sistemice este stimulat tonusul simpatic prin intermediul căruia este crescută
activitatea cardiacă.
La unii bolnavi cu astm administrarea de simpatomimetice, mai ales cele selective, poate
determina iniţial micşorarea saturării în oxigen a sângelui arterial. Acest efect nedorit este
consecinţa dezechilibrului între ventilaţie şi perfuzie – arteriolele, dilatate prin acţiunea beta2-
adrenergică, furnizează o cantitate sporită de sânge alveolelor, încă insuficient ventilate, dacă
bronhodilataţia nu este suficient de operantă (crize severe).
Prezenţa tahiaritmiilor, anginei pectorale, infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, a
hipertiroidismului, a diabetului zaharat la bolnavii astmatici necesită prudenţă în administrare sau
contraindică administrarea simpatomimeticelor. Vârstnicii reprezintă, de asemenea, o categorie
socială la care aceste substanţe trebuiesc administrate cu precauţie.
Simpatomimeticele antiastmatice folosite actual fac parte în principal din trei grupe
structurale: catecolamine, rezorcinoli şi saligenine.
De asemenea mărimea substituenţilor de la gruparea amino sunt importanţi pentru acţiunea
asupra diferiţilor receptori adrenergici. Creşterea dimensiunii substituentului determină creşterea
selectivităţii pentru receptorii β sau β2 adrenergici.
CATECOLAMINELE – ADRENALINA, IZOPRENALINA – datorită caracterului
polar al substituenţilor, trec greu prin membrane (absorbţia intestinală este slabă, trec puţin bariera
hematoencefalică). Administrate intern catecolaminele sunt în mare parte inactivate prin sulfatare în
intestin, iar cantitatea mică absorbită este practic în totalitate degradată prin metilare la gruparea
oxidril din poziţia 3. Aceasta explică ineficacitatea căii orale. Durata de acţiune este scurtă atât
pentru adrenalina injectată cât şi pentru preparatele introduse prin inhalaţie, datorită inactivării în
organism prin captare tisulară şi metabolizare de către COMT şi MAO.
REZORCINOLII - orciprenalina, terbutalina, fenoterolul; prezintă 2 grupări oxidril
substituite în poziţia 3 şi 5 a nucleului benzenic – au selectivitate mai mare pentru receptorii β2,.
Molecula este mai stabilă ceea ce face ca disponibilitatea după administrare orală să fie mai bună şi
prelungeşte durata efectului.
SALIGENINELE – salbutamol, prezintă un substituent -CH2OH în poziţia 3 şi o grupare -
OH în poziţia 4. Au acţiuni β2 adrenergice intense. Molecula este stabilă, ceea ce conferă
posibilitatea administrării orale şi prelungeşte efectul.
Compuşii catecolaminici sunt actual puţin folosiţi în astmul bronşic, deoarece spectrul
farmacodinamic este prea larg, efectul este de scurtă durată şi riscul reacţiilor adverse este mare.
6
Stimulantele β2 adrenergice sunt larg utilizate, mai ales în administrare prin inhalaţie.
Compuşii cu efect de durată medie sunt avantajoşi în astmul uşor sau moderat ca tratament curativ
al crizelor şi profilaxia crizelor previzibile. Cei cu efect de lungă durată (salmeterol) sunt
recomandaţi la bolnavii cu astm moderat sau sever, în administrare zilnică, completând la nevoie
(pentru oprirea crizei) cu un β2 stimulant cu efect de durată medie.
ADRENALINA (epinefrina) se foloseşte pentru tratamentul de urgenţă al crizei astmatice
injectabil subcutanat sau în aerosoli. În ambele situaţii efectul se instalează rapid şi este de
durată scurtă.
IZOPRENALINA - catecolamină de sinteză cu acţiuni predominant beta-adrenergice –
administrată inhalator poate fi folosită ca tratament simptomatic al crizei astmatice sau al altor
situaţii de bronhospasm (în bronşite, bronşiectazie cu emfizem). Efectul survine rapid în cazul
administrării inhalatorii, ceva mai lent pentru administrarea sublinguală, şi durează 1/2-2 ore.
Administrată sublingual se absoarbe inegal şi limitat.
ORCIPRENALINA (analogul rezorcinol al izoprenalinei) are un efect mai durabil. Este
folosită pentru profilaxia crizelor administrată inhalator (1-2 pufuri de 3 ori/zi). Beneficiul
terapeutic survine rapid şi se menţine 3-4 ore. Se poate administra şi intern (efectul apare după 15-
30 minute şi durează circa 4 ore).
TERBUTALINA (analog terţiar al orciprenalinei) are o beta2 selectivitate mai mare şi efect
ceva mai durabil. Se poate administra inhalator, efectul se instalează după 5-30 minute şi durează
3-6 ore. În cazul administrării orale efectul apare după 1/2 oră şi durează 4-8 ore. Administrată
injectabil subcutanat efectul se evidenţiază după 6-15 minute şi se menţine 1,5-4 ore.
Administrată inhalator este indicată pentru tratamentul şi profilaxia crizelor în astmul de intensitate
medie. Administrarea orală este adecvată atunci când crizele sunt frecvente sau dispneea este
continuă. Administrarea injectabilă este recomandă pentru tratamentul de urgenţă al crizei
astmatice.
FENOTEROLUL (derivat de rezorcinol) are un efect bronhodilatator mai durabil. Se
administrează inhalator pentru profilaxia crizelor sau intern.
SALBUTAMOLUL (derivat de saligenină) are acţiune β2 selectivă şi efect relativ durabil.
Se poate administra inhalator sau intern. În cazul administrării inhalatorii bronhodilataţia este
evidentă după 15 minute şi se menţine 3-4 ore; după administrarea internă efectul începe în 30
minute şi durează 3-4 ore. Aerosolii sunt utili în astmul de intensitate medie în criză sau pentru
profilaxia crizelor. În astmul cu dispnee continuă se recomandă administrarea internă.
SALMETEROLUL (compus asemănător salbutamolului) are efect relativ lent şi de lungă
durată. Efectul apare după 10-20 minute de la inhalare şi durează circa 12 ore. Este avantajos
pentru profilaxia de durată a crizelor de astm, dar NU pentru înlăturarea crizelor odată produse.
7
Durata lungă a efectului se datoreşte fixării stabile a catenei laterale la nivelul unui situs de pe
receptorul β2 adrenergic apropiat de sediul activ al acestuia.
Se administrează inhalator (2 pufuri de 1 - 2 ori/zi).
PARASIMPATOLITICELE BRONHODILATATOARE
Parasimpatoliticele inhibă bronhoconstricţia directă şi cea reflexă mediată vagal, având

predominant efect asupra bronhiilor mari. De asemenea, inhibă degranularea mastocitelor atunci
când este produsă de acetilcolină. Efectele sunt datorate antagonizării receptorilor colinergici
muscarinici cu modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici intracelulari în favoarea GMPc.
Atropina este puţin avantajoasă ca antiastmatic deoarece, în condiţii clinice, efectul
bronhodilatator apare la doze mari, greu suportabile.
IPRATROPIUL (un anticolinergic de sinteză asemănător metilatropinei) administrat în
aerosoli are efect bronhodilatator de intensitate moderată, care se instalează ceva mai lent decât
pentru simpatomimetice şi este relativ durabil; clearance-ul mucociliar, volumul şi vâscozitatea
secreţiilor traheobronşice nu sunt modificate semnificativ. Efectele sunt datorate blocării
receptorilor muscarinici la nivel respirator.
Beneficiul terapeutic este evident la astmaticii la care bronhospasmul are o componentă
vagală reflexă importantă. Bolnavii cu răspuns slab la stimulantele β2 adrenergice şi cei cu
contraindicaţii la acestea precum şi bronşiticii cronici (datorită componentei reflexe vagale
importante) reprezintă alte indicaţii ale compusului.
Ipratropiul are o moleculă polară şi se absoarbe puţin prin mucoasa traheobronşică. Este
preluat de escalatorul mucociliar iar la nivelul faringelui este înghiţit. Nu se absoarbe din tubul
digestiv şi se elimină prin scaun. Absorbţia redusă explică limitarea efectului la bronhii şi lipsa
efectelor adverse sistemice de tip atropinic.
Se administrează inhalator sub formă de aerosoli presurizaţi dozaţi. Se poate folosi şi în
soluţie aerosolizată.
Ipratropiul este în general bine suportat. Uscăciunea gurii şi senzaţie de gust amar sunt
printre reacţiile adverse mai frecvente. La bolnavii cu glaucom cu unghi îngust sau cu adenom de
prostată este totuşi necesară prudenţă.
Asocierea fenoterol-ipratropiu este avantajoasă datorită acţiunii bronhodilatatoare sinergice
a celor 2 componente. În această situaţie efectul bronhodilatator interesează atât bronhiile mici (prin
agonistul β2 adrenergic) cât şi bronhiile mari (prin ipratropiu). Preparatele conţinând semenea
8
asociere se administrează în aerosoli şi sunt indicate mai ales pentru înlăturarea crizelor de
dispnee în perioadele de exacerbare a astmului.
OXITROPIUL are proprietăţi asemănătoare celor ale ipratropiului. Se administrează
inhalator (2 pufuri de 2-3 ori/zi).
BRONHODILATATOARELE MUSCULOTROPE
TEOFILINA (alcaloid xantinic asemănător cafeinei), relaxează musculatura bronhiilor şi

alţi muşchi netezi, stimulează miocardul, stimulează secreţia gastrică acidă, creşte diureza şi excită
sistemul nervos central.
Poate fi folosită în tratamentul astmului bronşic administrată ca atare sau sub formă de
AMINOFILINĂ (un complex de teofilină cu etilendiamină) care este mai solubilă şi are o
disponibilitate mai mare.
Teofilina are efect bronhodilatator (de intensitate mai mică decât pentru
simpatomimetice) putând fi eficace la bolnavii la care simpatomimeticele au devenit inactive.
Relaxarea bronhiilor se datoreşte unei acţiuni directe asupra musculaturii netede. În afara
bronhodilataţiei intervine favorabil prin stimularea clearance-ului mucociliar.
Pe lângă aceste efecte teofilina intervine favorabil în astmul bronşic şi printr-un efect
antiinflamator şi imunomodulator (atribuit micşorării acţiunii LTD4 asupra receptorilor specifici
şi blocării eliberării de substanţe proinflamatorii din mastocite de către adenozină) şi printr-un
efect stimulant central care poate avea consecinţe favorabile în astmul bronşic nocturn (creşte
minut volumul respirator şi reactivitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon). Înlăturarea
oboselii şi creşterea contractilităţii diafragmului pot fi de asemenea avantajoase.
Efectele hemodinamice ale compusului (măreşte forţa contractilă a miocardului, scade
presarcina şi micşorează presiunea venoasă de umplere, dilată arterele pulmonare) pot fi de
asemenea favorabile la bolnavii astmatici.
Mecanismul de acţiune al teofilinei este incomplet elucidat, dar, un rol important par a avea
inhibarea nespecifică a fosfodiesterazelor şi acţiunea antagonistă faţă de adenozină la nivelul
receptorilor membranari ai acesteia.
Efectul bronhodilatator, dilatarea arterelor pulmonare, efectul antiinflamator şi
imunomodulator, stimularea centrală a respiraţiei sunt atribuite inhibării unor diferite tipuri de
fosfodiesteraze. Antagonismul faţă de adenozină este, probabil, responsabil de creşterea ventilaţiei
9
în timpul hipoxiei, înlăturarea oboselii musculaturii diafragmului şi împiedicarea eliberării
autacoizilor proinflamatori din mastocite.
PROPRIETĂŢILE FARMACOCINETICE ale teofilinei, în contextul unui indice
terapeutic mic şi a unei variabilităţi individuale mari, sunt cu atât mai importante.
• După administrare orală, teofilina şi aminofilina, se absorb repede şi complet din
tubul digestiv. Concentraţia plasmatică maximă se atinge după aproximativ 2 ore.
• Efectul terapeutic este evident la concentraţii plasmatice de teofilină de 10-15 µg/ml.
La concentraţii mai mari de 20 µg/ml reacţiile adverse devin frecvente şi pot fi
severe.
• Teofilina se leagă moderat de proteinele plasmatice.
• Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică cu intervenţia izoenzimelor
citocrom P450. Capacitatea de metabolizare a ficatului este limitată, ceea ce face ca
cinetica epurării să fie dependentă de doză. Timpul de înjumătăţire mediu este de 8-9
ore. Unii din metaboliţii rezultaţi păstrează parte din activitatea farmacodinamică.
Metaboliţii se elimină urinar.
• Ciroza avansată, insuficienţa cardiacă şi hipotiroidismul cresc timpul de înjumătăţire.
• Antibioticele macrolidice (eritromicina) şi cimetidina inhibă metabolizarea teofilinei.
• Fumatul, băuturile alcoolice, fenobarbitalul şi fenilbutazona cresc metabolizarea
compusului.
Utilizarea teofilinei ca antiastmatic este actual controversată. În principiu, se consideră că
eficacitatea teofilinei este similară simpatomimeticelor dar teofilina prezintă mai multe şi mai
frecvente reacţii adverse, cel puţin prin comparaţie cu simpatomimeticele administrate pe cale
inhalatorie. Teofilina poate fi însă utilă la bolnavii care nu răspund la stimulantele β
adrenergice. De asemenea, poate fi avantajoasă asociată glucocorticoizilor inhalatori, în
cazurile de astm care nu răspund la aceştia sau la persoanele care nu îi pot folosi. În general,
teofilina reprezintă o alternativă valabilă în toate situaţiile în care medicaţia orală este de preferat
celei inhalatorii. Administrată injectabil intravenos teofilina este un medicament eficace în oprirea
crizei de astm bronşic precum şi la bolnavii în stare de rău astmatic.
Teofilina este folosită predominant administrată intern sau injectabil.
Administrarea injectabilă intravenoasă poate fi utilă în crizele astmatice care nu
cedează la simpatomimetice şi la bolnavii în stare de rău astmatic.
Injectarea intravenoasă se face lent şi impune multă grijă. Toxicitatea este favorizată de
anoxie şi acidoză.
Reacţiile adverse sunt frecvente:
• anorexie, greaţă, palpitaţii, cefalee, nervozitate, insomnii.
• la dozele excesive pot apărea tahicardie, aritmii, convulsii.
10
• injectarea intravenoasă rapidă poate fi cauză de congestie a pielii, hipotensiune,
aritmii severe, dureri precordiale, greaţă şi vărsături, nelinişte marcată, convulsii. Au
fost semnalate cazuri de moarte subită.
Teofilina este considerată contraindicată la bolnavii cu epilepsie, infarct miocardic
acut şi la cei cu alergie la teofilină. Ulcerul gastroduodenal reprezintă o contraindicaţie relativă.
Folosirea la cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, hepatici, la bătrâni şi la nou-născuţi impune
prudenţă.
INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE
• Nu se administrează concomitent cu alte preparate xantinice.
• Asocierea efedrinei sau altor simpatomimetice creşte riscul reacţiilor toxice.
• Administrarea de halotan sub tratament cu aminofilină poate fi cauză de aritmii
ventriculare,
• ketamina creşte riscul convulsiilor
• teofilina scade efectul sedativ al deprimantelor nervos centrale şi se comportă
antagonist faţă de curarizantele antidepolarizante.
• dozele de teofilină sau aminofilină trebuie micşorate sub tratamentul cu eritromicină,
troleandomicină, clindamicină sau cimetidină.
• la fumători sunt necesare, de obicei, doze mai mari.
• teofilina măreşte eliminarea preparatelor de litiu
• teofilina antagonizează efectele propranololului.
DIPROFILINA este un derivat de teofilină cu solubilitate mare în apă, ceva mai puţin
iritant decât aminofilina. Se administrează oral şi parenteral.
INHIBITORII DEGRANULĂRII MASTOCITARE
Această grupă terapeutică include substanţe capabile să împiedice eliberarea şi/sau

producerea de mediatori chimici ai procesului inflamator de către mastocite şi alte celule
implicate în inflamaţia mucoasei bronşice şi care sunt eficace PROFILACTIC în astmul
bronşic, îndeosebi în cel alergic, situaţie în care determină scăderea frecvenţei crizelor.
Inhibitorii degranulării mastocitelor NU sunt utili ca tratament curativ al crizei de astm bronşic
odată declanşată şi NU au efect bronhodilatator.
ACIDUL CROMOGLICIC este folosit ca medicament sub formă de CROMOGLICAT
SODIC (sare disodică), un derivat biscromonic înrudit cu kelina (compus vegetal cu proprietăţi
11
antispastice slabe). Acţionează ca antiastmatic datorită proprietăţilor antialergice şi
antiinflamatorii.
• Administrat înaintea contactului antigenic, împiedică declanşarea crizei de
astm alergic.
• Împiedică, de asemenea, crizele produse de efort, frig şi substanţe iritante.
• Administrarea cronică la bolnavii cu astm uşor sau moderat ameliorează
funcţia pulmonară şi evită crizele de dispnee provocate de expunerea la antigen
şi crizele la efort. Frecvenţa şi intensitatea crizelor scade, necesarul de
bronhodilatatoare simpatomimetice sau de glucocorticoizi poate fi redus.
• Beneficiile terapeutice se obţin la majoritatea bolnavilor cu astm alergic, îndeosebi
la copii. Eficacitatea deplină se manifestă după 3-4 săptămâni de tratament.
• La bolnavii cu astm intrinsec sau cu bronşită astmatiformă eficacitatea este mai
mică.
Acidul cromoglicic este de asemenea util în rinita alergică şi în conjunctivita alergică,
administrat topic. Administrat intern poate fi util în diferite alergii alimentare, cât şi la bolnavii cu
mastocitoză sistemică şi tulburări gastro-intestinale.
Cromoglicatul stabilizează membrana mastocitelor pulmonare şi inhibă eliberarea de
histamină din acestea precum şi formarea excesivă de leucotriene de către leucocite, mastocite şi
epiteliul traheal, declanşate de IgE în astmul alergic sau de diferiţi stimuli în astmul de altă
patogenie. Aceste efecte sunt puse pe seama scăderii disponibilului de ioni de calciu în mastocitele
sensibilizate, fosforilării unei proteine specifice şi inhibării fosfodiesterazei cu creşterea cantităţii de
adenilat ciclic. Unele acţiuni ale factorului de agregare a plachetelor – PAF – (acumularea
eozinofilelor la nivel pulmonar şi bronhospasmul) sunt de asemenea împiedicate sub acţiunea
cromoglicatului.
Pentru tratamentul astmului bronşic cromoglicatul se administrează inhalator sub formă de
aerosoli presurizaţi dozaţi sau sub formă de pulbere inhalată cu ajutorul unui turboinhalator.
În rinita alergică se foloseşte soluţia pentru instilaţii sau se fac insuflaţii cu pulbere.
Există şi soluţii oftalmice utilizate în afecţiuni alergice ale ochiului.
Cromoglicatul trece puţin prin membranele biologice. După administrare internă se absoarbe
nesemnificativ. După administrare inhalatorie se absoarbe de asemenea puţin. Medicamentul
absorbit se elimină neschimbat prin bilă şi urină. Timpul de înjumătăţire este scurt.
Ca reacţii adverse au fost raportate: greaţă, gust neplăcut, artralgii, urticarie, infiltraţie
pulmonară cu eozinofile, disurie. Administrat inhalator poate produce: bronhospasm trecător,
tuse, wheezing (datorate iritaţiei locale) care cedează la administrarea unui bronhodilatator
parasimpatolitic sau simpatomimetic. Foarte rar se pot produce reacţii anafilactice sau
anafilactoide severe.
12
NEDOCROMILUL are proprietăţi asemănătoare acidului cromoglicic dar o potenţă mai
mare. Este indicat, asociat, în formele uşoare şi moderate de astm, de asemenea ca o alternativă a
stimulantelor beta-adrenergice sau a teofilinei administrate oral. Se foloseşte şi în rinitele şi
conjunctivitele alergice, administrat local. Ca reacţii adverse au fost raportate: cefalee, gust amar,
greaţă, disconfort abdominal, de regulă minore şi trecătoare.
KETOTIFENUL (un derivat de benzocicloheptatiofen) are proprietăţi antianafilactice şi
antihistaminice. La nivel respirator prezintă proprietăţi similare cu acidul cromoglicic la care se
adaugă blocarea prelungită a receptorilor histaminergici de tip H1 care poate contribui la efectul
antiastmatic.
Ketotifenul se absoarbe aproape complet din intestin. Aproximativ jumătate din cantitatea
absorbită este inactivată la primul pasaj hepatic. Este metabolizat în majoritate. Are un timp de
înjumătăţire mediu.
Beneficiul terapeutic deplin necesită 4 săptămâni de tratament.
Medicamentul nu s-a dovedit eficace în astmul intrinsec şi în astmul la efort.
Printre reacţiile adverse raportate se pot enumera: sedare şi somnolenţă, uscăciunea gurii,
greaţă, anorexie, epigastralgii, constipaţie, rareori ameţeli. A fost semnalată, ocazional, o creştere în
greutate. Asocierea cu sedative şi hipnotice nu este recomandată (potenţarea deprimării centrale).
Administrarea simultantă de ketotifen şi antidiabetice orale poate fi cauză de trombocitopenie.
GLUCOCORTICOIZII ÎN ASTMUL BRONŞIC

Glucocorticoizii sunt foarte eficace în astmul bronşic, dar reprezintă un mijloc terapeutic de
rezervă, considerând riscul mare al reacţiilor adverse.
Provoacă, de regulă, o ameliorare spectaculoasă clinică şi a funcţiei pulmonare, refac
reactivitatea la simpatomimetice. Efectul este evident la bolnavii care nu răspund la
bronhodilatatoare şi în cazurile grave de astm bronşic.
Beneficiul terapeutic se datorează, în principal, acţiunii antiinflamatorii precum şi capacităţii
acestor compuşi de a inhiba formarea a numeroși mediatori importanți în patogenia astmului
bronşic.
PREPARATELE CORTIZONICE PENTRU INHALAŢIE, sub formă de aerosoli, de
felul BECLOMETAZONEI DIPROPIONAT, FLUTICAZONĂ DIPROPIONAT au acţiune, în
mare parte, limitată la bronşii. Sunt utile pentru profilaxia crizelor de astm şi evitarea
exacerbărilor în astmul cronic, permiţând evitarea cortizonilor pe cale sistemică. Sunt, de regulă,
bine suportaţi; favorizează uneori dezvoltarea candidozei orofaringiene şi pot produce disfonii.
PREPARATELE ADMINISTRATE PE CALE ORALĂ sunt oportune în astmul cronic
refractar la bronhodilatatoare. Se foloseşte obişnuit PREDNISONUL, iniţial 20-60 mg/zi, reducând
apoi câte 5 mg în fiecare săptămână, până la 10 mg. Se încearcă întreruperea medicaţiei prin
13
reducerea, în continuare, cu l - 2 mg la fiecare 10 zile. Dacă întreruperea nu este posibilă, se
administrează doza de întreţinere, 5-10 mg/zi, într-o singură priză, dimineaţa la sculare; se încearcă,
eventual, introducerea schemei alternative - o zi doză dublă, o zi pauză. Reacţiile adverse şi
contraindicaţiile sunt cele obişnuite cortizonilor. Problema principală a tratamentului de durată o
reprezintă deprimarea funcţiei corticosuprarenalelor, care face ca mulţi bolnavi, cărora li se
recomandă glucocorticoizi cu intenţia unei cure limitate, să devină corticodependenţi..
PREPARATELE INJECTABILE INTRAVENOS, cu acţiune relativ rapidă, sunt indicate
în crizele de astm severe, în starea de rău astmatic. Probele respiratorii încep să se amelioreze după
cea. 2 ore de la injectare şi efectul este evident clinic după 6-12 ore. Se recomandă doze mari,
administrate precoce şi pentru scurt timp. Se folosesc preparate hidrosolubile, de felul
HEMISUCCINATULUI DE HIDROCORTIZON.
PREPARATELE INJECTABILE INTRAMUSCULAR, cu acţiune lentă şi prelungită,
sunt avantajoase pentru cure de câteva săptămâni, atunci când boala se agravează sau la bolnavii
care necesită un tratament oral, dar nu cooperează. Se pot utiliza metilprednisolonul acetat sau
triamcinolona acetonid, în suspensie apoasă, câte 40-80 mg la fiecare l - 4 săptămâni. Aceşti
glucocorticoizi provoacă reacţiile adverse obişnuite medicaţiei cortizonice (a se vedea 28.1.
Glucocorticoizii). Deoarece realizează concentraţii sanguine active timp îndelungat, pericolul
deprimării funcţiei hipofizocorticosuprarenalei este mare, de aceea curele de acest fel trebuie să aibă
un caracter ocazional (fac excepţie bolnavii deja corticodependenţi).
ANTAGONIŞTII LEUCOTRIENELOR ŞI INHIBITORII

LIPOOXIGENAZEI
Leucotrienele, mai ales LTD4 şi LTE4 (peptidiloleucotriene cunoscute ca SRS-A, substanţa

lent reactivă a anafilaxiei) sunt autacoide importantre în patogenia astmului bronşic, având efecte
proinflamatorii şi bronhoconstrictoare.
Împiedicarea sintezei sau a acţiunii unor asemenea substanţe apare ca o posibilitate
importantă în controlul medicamentos al astmului bronşic.
MONTELUKASTUL şi ZAFIRLUKASTUL sunt antagonişti competitivi ai
leucotrienelor, blocând receptorii acestora. Sunt recomandate, administrate intern, pentru
profilaxia de durată a crizelor de astm uşor sau moderat. Eficacitatea şi riscul reacţiilor adverse
nu sunt complet evaluate.
ZILEUTONUL inhibă 5-lipooxigenaza, enzimă ce intervine în sinteza leucotrienelor.
Substanţa inhibă producerea leucotrienelor implicate în apariţia bronhospasmului (LTC4 şi LTD4)
precum şi a LTB4, autacoid cu acţiune chemotaxică şi de activare a leucocitelor la nivelul mucoasei
14
bronşice. Este indicat ca tratament profilactic de durată în astmul uşor-moderat. Se
administrează intern.
ANTICORPII MONOCLONALI ANTI-IGE
Omalizumab, un anticorp monoclonal anti-IGE umanizat, este util pacienţilor cu astm

cronic sever care nu răspunde la tratament cu beta stimulante asociate cu glucocorticoizi
administraţi inhalator în doze mari. Administrarea de omalizumab la aceşti pacienţi reduce
inflamaţia bronşică şi reduce frecvenţa şi severitatea crizelor. Indicaţia de elecţie o reprezintă
pacienţii cu hipersensibilitate mediată IgE demonstrată. Medicamentul se administrează injectabil
subcutanat de două ori pe săptămână.
15
ANTITUSIVELE
Sunt medicamente capabile să calmeze tusea prin deprimarea formaţiunilor centrale
ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibilă şi o acţiune periferică, de deprimare a
funcţiei receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei căilor aeriene.
Antitusivele reprezintă o medicaţie simptomatică utilă în toate situaţiile în care tusea este
dăunătoare: tusea neproductivă care oboseşte bolnavul, împiedică somnul, accentuează iritaţia
mucoasei laringiene şi traheobronşice, favorizează bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea
emfizemului, poate declanşa hemoptizia, favorizează diseminarea aerogenă a unor infecţii.
În cazul tusei intense sau la tuşitorii cronici se recomandă antitusivele centrale, de preferinţă
cele care nu dezvoltă dependenţă. Tuşea uşoară, care însoţeşte deseori infecţiile aeriene superioare,
nu necesită de obicei antitusive; se recomandă ceaiuri conţinând mucilagii - de exemplu ceaiul de
tei - care calmează mucoasa faringiană iritată. În tusea spastică şi la astmatici sunt, suficiente, de
regulă, bronhodilatatoare.
Tratamentul antitusiv trebuie să ţină seama că reflexul de tuse are şi caracter de apărare,
reprezentând un mecanism important pentru curăţirea şi drenarea arborelui traheobronşic. Staza
secreţiilor provocată de folosirea antitusivelor poate fi mai dăunătoare decât tusea.
OPIUL şi MORFINA sunt antitusive active, deprimând centrul tusei şi liniştind implicaţiile
psihoafective ale tusei supărătoare. Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante: risc
de dependenţă, deprimarea respiraţiei, favorizarea bronhospasmului, îngroşarea secreţiei
traheobronşice, paralizia cililor vibratili. Pot fi utile în situaţii speciale, în care este de dorit
asocierea acţiunii antitusive, cu cea analgezică intensă şi cu cea sedativă - de exemplu la
bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coastă, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii.
CODEINA, derivatul metilat al morfinei, se găseşte în cantităţi mici în opiu; se obţine
obişnuit prin sinteză. Are efect antitusiv marcat. Ca şi morfina, deprimă respiraţia, usucă
secreţiile bronşice, favorizează bronhospasmul, provoacă constipaţie, dar are marele avantaj că
potenţialul de a dezvolta dependenţă este mult mai mic. Se administrează oral, 15-30 mg la 4-6 ore,
fiind antitusivul cel mai larg folosit.
Are acţiune analgezică de intensitate moderată, pentru care se asociază uneori analgezicelor
antipiretice, îndeosebi acidului acetilsalicilic.
Codeina trebuie evitată la bolnavii cu insuficienţă respiratorie marcată. Folosirea la
copiii mici impune prudenţă (dozele mari pot provoca convulsii).
NOSCAPINA, înrudită cu papaverina, are acţiune antitusivă, este slab
bronhodilatatoare, stimulează respiraţia. Nu are proprietăţi analgezice, nu provoacă
dependenţă.
DEXTROMETORFANUL se utilizează ca antitusiv (siropul Tussin). Acţionează ca
antagonist al receptorilor opiozi şi prin antagonizarea receptorilor NMDA la nivel central. La doze
mari prezintă efecte psihoactive: halucinații, stări mistice, sinestezie.
Benzonatatul, este un anestezic local care acţionează prin inhibarea receptorilor periferici
implicaţi în producerea reflexului de tuse. Ca reacţii adverse poate produce: disfagie, ameţeală,
reacţii alergice severe la pacienţii alergici la acidul paraaminobenzoic (un metabolit al
benzonatatului). Administrat în doze mari poate produce convulsii şi stop cardiac. Se administrează
uzual în doze de 100mg de trei ori pe zi, doza putând fi crescută până la 600mg/zi.
Clofedanolul, compus de sinteză, este un antitusiv cu acţiune relativ slabă, dar ceva mai
durabilă decât pentru codeină.
Moguisteina, un compus cu acţiune periferică care deschide canalele de K+ ATP
dependente, teobromina, un derivat metilxantinic care inhibă fosfodiesterazele, guaifenesina,
compus indicat în principal ca expectorant, baclofenul, un antagonist selectiv al receptorilor
GABAB, sunt compuşi pentru care au fost evidenţiate efecte antitusive semnificative în comparaţie
cu placebo şi care pot fi indicate în circumstanţe particulare la pacienţii cu infecţii respiratorii
superioare.
EXPECTORANTELE
Sunt substanţe medicamentoase care favorizează expectoraţia, crescând cantitatea secreţiilor

traheobronşice şi/sau fluidifîcându-le. Acţiunea expectorantă se datorează fie stimulării activităţii
secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice, fie fluidificării directe a secreţiilor mucoasei.
Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, în diferite acţiuni bronhopulmonare cu spută
vâscoasă, care nu poate fi eliminată prin mişcările cililor şi prin tuse.
EXPECTORANTELE SECRETOSTIMULANTE îşi datoresc efectul stimulării

activităţii glandelor seroase din mucoasa bronşică şi creşterii transudării plasmatice la acest nivel.
Unele, administrate oral, au acţiune iritantă slabă asupra mucoasei gastrice, declanşând reflex o
hipersecreţie traheo-bronşică. Altele se absorb, apoi se elimină în parte prin mucoasa căilor
respiratorii, acţionând direct asupra celulelor secretorii. în afara secreţiei, expectorantele pot stimula
motilitatea celulelor mucoasei şi peristaltismul bronşic, favorizând eliminarea secreţiilor.
Eficacitatea terapeutică a acestor expectorante clasice este relativ slabă, pentru unele
îndoielnică. Ele se administrează obişnuit asociate, în poţiuni sau siropuri.
Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex secreţia bronşică. Are, în
plus, proprietăţi acidifiante şi diuretice slabe. Se administrează oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de
amoniu poate provoca greaţă şi vomă (irită mucoasa gastrică). Este contraindicată la bolnavii cu
2
intoxicaţie amoniacală - în uremie şi în insuficienţa hepatică gravă - în stările de acidoză şi în caz de
insuficienţă respiratorie severă.
Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex şi direct secreţia bronşică. Sunt
utilizate mai ales în bronşitele cronice, câte 0,3 g de 4 ori/zi.
Spectrul acţiunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influenţarea funcţiei tiroidiene,
favorizarea vindecării proceselor inflamatorii cronice, proprietăţi antiseptice.
Ca reacţii adverse, iodurile pot produce iritaţie gastrică cu greaţă şi vomă. Administrarea
prelungită sau primele doze la idiosincrazici pot provoca fenomene toxice minore, cunoscute sub
numele de iodism: catar oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme. Iodurile interferează testele tiroi-
diene timp îndelungat (câteva luni) şi, rareori, favorizează dezvoltarea guşei. Trebuie evitate la
bolnavii cu tuberculoză pulmonară, deoarece, datorită acţiunii iritante şi congestive, pot favoriza
activarea bolii.
Gaiacolul, gaiacolsulfonatul de potasiu şi guaifenezina (Coldrex Broncho) au acţiune
expectorantă slabă.
EXPECTORANTELE SECRETOLITICELE acţionează direct asupra secreţiilor

bronşice, fluidificându-le. Această grupă cuprinde substanţe mucolitice, enzime proteolitice, agenţi
tensioactivi şi hidratanţi.
Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfăcând diferite tipuri de legături
responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formează scheletul mucusului, cu
fluidificare consecutivă şi uşurarea expectoraţiei.
ACETILCISTEINA (ACC, Fluimucil) este un mucolitic cu structură tiolică. Efectul

expectorant se datorează grupării -SH, care desface punţile disulfidice inter- şi intracaternare ale
agregatului mucos, formând noi legături -S-S- între medicament şi fragmentele de mucoproteine. Se
administrează intern (uzual câte 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent
(obişnuit 300 mg de 1-2 ori/zi), în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind indicată în sindroame
hipersecretorii cu încărcarea arborelui respirator: infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii
cronice obstructive, mucoviscidoză.
Particular, acetilcisteina este folosită şi în tratamentul intoxicaţiei acute cu paracetamol.
În acest caz se administrează în perfuzie intravenoasă, în doză totală de 300 mg/kg, pe parcursul a
20 de ore. Acţionează ca hepatoprotector prin creşterea nivelului de glutation şi prin împiedicarea
formării metaboliţilor hepatotoxici ai paracetamolului.
Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la bolnavii incapabili
să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de urgenţă). Acetilcisteina trebuie administrată
cu prudenţă la astmatici, deoarece poate favoriza bronhospasmul.
3
Carbocisteina (Fluidol, Humex), metilcisteina, erdosteina (Erdomed) sunt derivaţi
asemănători N-acetilcisteinei dar consideraţi cu eficacitate expectorantă mai redusă.
BROMHEXINA (Bronhexim, Bronhosolv), un compus de sinteză cu structură cuaternară

de amoniu, are proprietăţi mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul enzimelor
lizozomiale, a căror activitate creşte la suprafaţa mucoasei. Bromhexina se administrează oral,
injectabil subcutanat, intramuscular sau intravenos sau în inhalaţii, fiind indicată în bronşite şi
în bronşiectazii. Administrată intern poate produce greaţă. Soluţia injectabilă nu trebuie amestecată
cu preparate alcaline (glucocorticoizi, ampicilină, etc.).
AMBROXOLUL este un derivat de benzilamină, este un metabolit al bromhexinului.

Prezintă efecte secretolitice şi de stimulare a transportului mucusului la nivelul arborelui bronşic.
Ambroxolul induce activarea sistemului surfactantului prin acţiunea directă asupra pneumocitelor
de tip II de la nivel alveolar şi asupra celulelor Clara de la nivelul căilor aeriene mici. Stimulează
formarea şi eliminarea materialului tensioactiv la nivel alveolar şi bronşic, în plămânul fetal şi în cel
adult. În medie, acţiunea sa începe după 30 de minute de la administrarea pe cale orală şi persistă
timp de 6-12 ore, în funcţie de mărimea dozei unice.
ADN-azele (alfa-dornaza, streptodornaza, etc) reduc vâscozitatea mucusului. Astfel de

preparate sunt indicate în principal la pacienţii cu fibroză cistică.
Agenţii tensioactivi şi hidratanţi ai secreţiilor. Tiloxapolul, un polimer tensioactiv, are
proprietăţi expectorante slabe.
Vaporii de apă inhalaţi, ca şi apa ingerată în cantităţi mari hidratează şi fluidifică secreţiile
bronşice uscate, umidifică mucoasa şi uşurează mişcările cililor. Se recomandă inhalarea vaporilor
de apă deasupra unui vas cu apă fierbinte sau administrarea de aerosoli dintr-o soluţie salină
izotonă, încălzită la 50°C.
4
Surfactantul
Surfactantul, cunoscut şi sub denumirile de factor surfactant sau factor antiatelectazic,

constă dintr-un film tensioactiv, interpus între aer şi stratul lichidian la nivelul alveolelor
pulmonare. El scade considerabil tensiunea superficială la suprafaţa de contact dintre aer şi apă,
permiţând deschiderea alveolelor şi expansiunea pulmonară în timpul inspiraţiei şi evitând
colabarea alveolelor şi colapsul pulmonar în timpul expiraţiei. În plus, împiedică trecerea lichidelor
din interstiţiu şi capilare spre lumenul alveolelor. De asemenea, favorizează emulsionarea
particulelor străine inhalate, uşurându-le fagocitarea.
În terapeutică sunt disponibile preparate de surfactant natural şi surfactant de sinteză
destinate, în primul rând, profilaxiei şi tratamentului sindromului de detresă respiratorie la nou-
născuţii imaturi. Preparatele de surfactant natural se obţin din plămâni de mamifere şi au compoziţii
asemănătoare surfactantului fiziologic. Diferite preparate farmaceutice de surfactant, introduse prin
instilaţie traheală, înlocuiesc surfactantul fiziologic şi restaurează funcţia pulmonară la nou-născuţii
imaturi, cu defect de surfactant. Efectele clinice acute la nou-născuţii cu imaturitate pulmonară
constau în creşterea oxigenării, uneori marcată, care poate surveni în primele minute şi ameliorarea
semnificativă a raportului O2 arterial/O2 alveolar.
Principala reacţie adversă a tratamentului cu surfactant constă în creşterea riscului de
hemoragie pulmonară (printr-un mecanism necunoscut). A fost raportată şi creştera riscului de
hemoragii intracraniene. Alte efecte nedorite, posibile constau în refluxul în tubul endotraheal sau
formarea de dopuri de mucus în interiorul acestuia, ceea ce obligă la aspiraţie.
Administrarea surfactantului trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece efectul tensioactiv
implică posibilitatea supradistensiei plămânilor, scăpărilor de aer pulmonar, hiperoxiei şi
hipocarbiei. Alte fenomene nedorite, care pot apărea în timpul administrării, sunt: bradicardie,
vasoconstricţie şi paloare sau hipotensiune, apnee trecătoare.
5
MEDICATIA APARATULUI
RESPIRATOR
CLASE DE MEDICAMENTE
Antiastmatice
Antitusive
Expectorante
ANTIASTMATICELE
Medicamente utilizate in tratamentul AB (astmului bronsic):

tratamentul profilactic – prevenirea apariției crizelor de AB
(controller) – de control
curativ al crizelor de astm bronşic – tratamentul crizei de AB
(reliever) – de salvare
AB = crize recurente de dispnee paroxistică; dispneea este

expiratorie și însoțită de tuse și wheezing.
AB = afectiune complexa caracterizata de o hiperreactivitate a

musculaturii netede respiratorii cu bronhoconstrictie si un
raspuns inflamator de tip alergic.
Astmul Bronsic
Inflamatie cronica
Obstructie reversibila
Hiperreactivitate bronsica
AB este de 2 tipuri
Alergic/atopic/extrinsec – productie de IgE sistemic;
Non-allergic/intrinsic – productie de IgE local (stress,
efort, infectii virale, aer rece, substante iritante)
Triada clinica: Dispnee Tuse Wheezing

ANTIASTMATICELE
AB – hipersensibilitate de tip I (imediat)
AB se datorează bronhoconstricției care urmează 2 faze:
activarea mastocitelor și degranularea acestora cu eliberare de

histamină, bradikinină, PGD2, PGF2 și TxA2 = reacția de tip imediat
(precoce) – apare în 1-2 ore de la contacul cu factorul declanșator
Histamina => bronhoconstrictie, congestia mucoasei si hipersecretie de

mucus
TxA2 => bronhoconstrictie
activarea eozinofilelor cu apariția de infiltrat inflamator în

submucoasă – LTC4, LTD4, LTE4 (=SRS-A – Slow Reacting Substance
of Anaphylaxis)– leucotriene responsabile de bronhoconstricție, edem al
mucoasei bronșice și stimularea secreției bronșice prin hiperplazia
celulelor secretorii = reacție de tip întârziat (tardiva) – apare în 2-4 ore
de la contactul cu factorul declanșator
ANTIASTMATICELE
În producerea crizei de AB intervin mai mulți factori care determină un status
de hiperreactivitate bronșică (HRB) responsabil de apariția crizelor de AB.
HRB este condiționată de 3 factori:
1.status genetic particular care determină producția de Ig E în exces
2.inflamația mucoasei bronșice cauzată de factorii care determină o reacție
alergică
3.exagerarea reflexelor colinergice
CLASELE DE ANTIASTMATICE
Clasa Efect principal Utilizare
1. Simpatomimeticele Bronhodilatatie (f bun) Curativ si profilactic
2. Parasimpatoliticele Bronhodilatatie (moderat) Curativ si profilactic
3. Bronhodilatatoarele Bronhodilatatie (moderat) Curativ si profilactic

musculotrope Antiinflamator si
imunomodulator
4. Inhibitorii degranularii Proprietati antialergice si Profilactic
mastocitare antiinflamatoare
5. Glucocorticoizii Antiinflamator cu interferarea Curativ (in asociere cu

formarii multor mediatori SM) si profilactic
implicati in AB
6. Antagonistii Impiedica sinteza sau actiunea Profilactic

leucotrienelor si leucotrienelor
inhibitorii lipooxigenazei
Stimularea receptorilor β2 adrenergici determină:
bronhodilataţie
creşterea clearance-ului mucociliar
inhibarea neurotransmisiei colinergice
menţinerea integrităţii vaselor mici
inhibarea degranulării mastocitelor. Este împiedicată formarea

şi/sau eliberarea de histamină, leucotriene, prostaglandine din
mastocite, bazofile şi posibil din alte celule pulmonare. Aceste
acţiuni nu influenţează însă semnificativ inflamaţia cronică de
fond.
În condiţii clinice, stimularea receptorilor beta-2 înlătura
criza astmatică, împiedică producerea crizelor previzibile
şi realizează profilaxia de durată a crizelor de astm
bronşic, micşorând intensitatea şi frecvenţa acestora.
Simpatomimetice neselective – adrenalina

Beta-simpatomimetice neselective – izoprenalina
Beta-2 simpatomimetice selective – salbutamol,

salmeterol, orciprenalina
Un alt aspect cu repercusiuni importante în utilizarea
terapeutică a bronhodilatatoarelor simpatomimetice este
durata de acţiune a compusului.
Adrenalina şi izoprenalina, cu durata scurtă de acţiune,
sunt folosite numai pentru tratamentul curativ al crizei
astmatice
salbutamolul, terbutalina şi fenoterolul, cu durată

medie de acţiune, sunt avantajoase atât pentru
tratamentul crizelor cât şi pentru profilaxia acestora.
Salmeterolul, care are durată lungă de acţiune, este

folosit exclusiv profilactic.
Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt condiţionate în
forme pentru administrare inhalatorie, internă sau
injectabilă.
Administrarea inhalatorie poate fi utilă atât curativ cât şi
profilactic, contribuie la bronhoselectivitate şi micşorează
importanţa reacţiilor adverse sistemice.
Administrarea internă poate fi utilă în cazul unui tratament
profilactic de durată al crizelor de astm, mai ales la copii mici
sau când aesrosolii nu pot fi utilizaţi. În acest caz efectul se
instalează mai lent dar este de durată mai lungă.
Injectarea, subcutanat sau intramuscular, este folosită
preponderent pentru oprirea crizei astmatice. De asemenea,
poate fi utilă în astmul sever, în scopul realizării
bronhodilataţiei maxime posibile. Reacţiile adverse sunt
frecvente şi pot fi severe.
REACTII ADVERSE:
vasoconstricţie şi hipertensiune arterială (efecte α
adrenergice),
stimulare cardiacă cu tahiaritmii, palpitaţii şi crize anginoase
(efecte β1 adrenergice)
vasodilataţie, relaxarea uterului, stimularea muşchilor striaţi,
creşterea glicemiei (efecte β2 adrenergice).
simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie cu
anxietate şi nervozitate de natură β adrenergică.
Cefaleea, ameţelile sau tremorul extremitatilor.
Simpatomimeticele β2 selective pot produce un grad de

stimulare cardiacă, probabil datorită creşterii reflexe a
tonusului simpatoadrenergic ca urmare a vasodilataţiei
sistemice β2 adrenergice.
REACTII ADVERSE:
TOLERANTA = diminuarea duratei efectului bronhodilatator în
timp, mai puţin micşorarea intensităţii acestuia.
Toleranţa se datoreşte, în principal, micşorării cantităţii de receptori
adrenergici prin inhibarea sintezei acestora (fenomen de "down
regulation").
CORTIZONII refac cu repeziciune (în 6-8 ore) această
reactivitate.
micşorarea saturării în oxigen a sângelui arterial. Acest efect

nedorit este consecinţa dezechilibrului între ventilaţie şi
perfuzie – arteriolele, dilatate prin acţiunea beta2-
adrenergică, furnizează o cantitate sporită de sânge
alveolelor, încă insuficient ventilate, dacă bronhodilataţia
nu este suficient de operantă (crize severe).
Medicament Cale admin Durata efectului Utilizare
1. Adrenalina Inj. s.c. / aerosoli 30-60 min Criza AB
2. Izoprenalina Aerosoli/ sublingual 30 – 120 min Criza AB
3. Orciprenalina Aerosoli / oral 15-30 min Profilaxia AB

~ 4 ore
4. Terbutalina Aerosoli/oral/ inj.s.c. 30 min Profilaxia AB
~ 4- 8 ore Criza AB (inj s.c.)
5. Fenoterolul Aerosoli 15 min Criza AB/Profilaxia

3 – 5 ore AB
6. Salbutamol Aerosoli/ oral/ inj.s.c 15 -30 min Criza AB / Profilaxia
3-4 ore AB
7. Salmeterol (in Aerosoli 10 – 20 min Profilaxia AB
asociere cu GLC) 12 ore
Parasimpatoliticele inhibă bronhoconstricţia directă şi
cea reflexă mediată vagal, având predominant efect
asupra bronhiilor mari. De asemenea, inhibă degranularea
mastocitelor atunci când este produsă de acetilcolină.
Efectele sunt datorate antagonizării receptorilor colinergici
muscarinici cu modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici
intracelulari în favoarea GMPc.
IPRATROPIUL administrat în aerosoli are efect

bronhodilatator de intensitate moderată, care se instalează
ceva mai lent decât pentru simpatomimetice şi este relativ
durabil; clearance-ul mucociliar, volumul şi vâscozitatea
secreţiilor traheobronşice nu sunt modificate semnificativ.
Beneficiul terapeutic este evident la astmaticii la care
bronhospasmul are o componentă vagală reflexă importantă.
Ipratropiul are o moleculă polară şi se absoarbe puţin prin mucoasa
traheobronşică. Este preluat de escalatorul mucociliar iar la nivelul
faringelui este înghiţit. Nu se absoarbe din tubul digestiv şi se
elimină prin scaun.
Se administrează inhalator sub formă de aerosoli presurizaţi
dozaţi.
Uscăciunea gurii şi senzaţie de gust amar sunt printre reacţiile
adverse mai frecvente. La bolnavii cu glaucom sau cu adenom de
prostată este totuşi necesară prudenţă.
Asocierea fenoterol-ipratropiu este avantajoasă datorită acţiunii
bronhodilatatoare sinergice a celor 2 componente. În această
situaţie efectul bronhodilatator interesează atât bronhiile mici (prin
agonistul β2 adrenergic) cât şi bronhiile mari (prin ipratropiu).
Preparatele conţinând asemenea asociere se administrează în
aerosoli şi sunt indicate mai ales pentru înlăturarea crizelor de
dispnee în perioadele de exacerbare a astmului.
TEOFILINA si AMINOFILINA
FARMACODINAMIA:
efect bronhodilatator (de intensitate mai mică decât pentru
simpatomimetice)
stimularea clearance-ului mucociliar
efect antiinflamator şi imunomodulator
efect stimulant central care poate avea consecinţe favorabile în
astmul bronşic nocturn (creşte minut volumul respirator şi
reactivitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon)
Înlăturarea oboselii şi creşterea contractilităţii diafragmului
măreşte forţa contractilă a miocardului, scade presarcina şi
micşorează presiunea venoasă de umplere, dilată arterele pulmonare
inhiba nespecific fosfodiesterazele şi au acţiune antagonistă faţă
de adenozină la nivelul receptorilor membranari ai acesteia
FARMACOCINETICA:
După administrare orală, teofilina şi aminofilina, se absorb repede şi
complet din tubul digestiv. Concentraţia plasmatică maximă se atinge după
aproximativ 2 ore.
Efectul terapeutic este evident la concentraţii plasmatice de teofilină de 10-15
µg/ml. La concentraţii mai mari de 20 µg/ml reacţiile adverse devin frecvente
şi pot fi severe.
Teofilina se leagă moderat de proteinele plasmatice.
Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică cu intervenţia
izoenzimelor citocrom P450. Capacitatea de metabolizare a ficatului este
limitată, ceea ce face ca cinetica epurării să fie dependentă de doză. Timpul
de înjumătăţire mediu este de 8-9 ore. Unii din metaboliţii rezultaţi păstrează
parte din activitatea farmacodinamică. Metaboliţii se elimină urinar.
Ciroza avansată, insuficienţa cardiacă şi hipotiroidismul cresc timpul de
înjumătăţire.
Antibioticele macrolidice (eritromicina) şi cimetidina inhibă metabolizarea
teofilinei.
Fumatul, băuturile alcoolice, fenobarbitalul şi fenilbutazona cresc
metabolizarea compusului.
În principiu, se consideră că eficacitatea teofilinei este similară
simpatomimeticelor dar teofilina prezintă mai multe şi mai frecvente
reacţii adverse, cel puţin prin comparaţie cu simpatomimeticele
administrate pe cale inhalatorie.
Teofilina poate fi însă utilă la bolnavii care nu răspund la stimulantele β

adrenergice.
Poate fi avantajoasă asociată glucocorticoizilor inhalatori, în cazurile de

astm care nu răspund la aceştia sau la persoanele care nu îi pot folosi.
Teofilina este folosită predominant administrată intern sau injectabil.
Administrarea injectabilă intravenoasă poate fi utilă în crizele astmatice

care nu cedează la simpatomimetice şi la bolnavii în stare de rău
astmatic.
Reacţiile adverse sunt frecvente:

anorexie, greaţă, palpitaţii, cefalee, nervozitate, insomnii.
la dozele excesive pot apărea tahicardie, aritmii, convulsii.
injectarea intravenoasă rapidă poate fi cauză de congestie a pielii,
hipotensiune, aritmii severe, dureri precordiale, greaţă şi vărsături,
nelinişte marcată, convulsii. Au fost semnalate cazuri de moarte
subită.
Teofilina este considerată contraindicată la bolnavii cu epilepsie,
infarct miocardic acut şi la cei cu alergie la teofilină. Ulcerul
gastroduodenal reprezintă o contraindicaţie relativă. Folosirea la
cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, hepatici, la bătrâni şi la nou-
născuţi impune prudenţă.
Nu se administrează concomitent cu alte preparate xantinice.
la fumători sunt necesare, de obicei, doze mai mari.
teofilina măreşte eliminarea preparatelor de litiu
teofilina antagonizează efectele propranololului.
BRONHOCONSTRICTIE
M3
Acetilcolina Adenozina Leucotriene
rec sint
Ipratropiu Teofilina -lukast Zileuton
BRONHODILATATIE
AMPc
Agonisti Adenilat ciclaza Fosfodiesteraza Teofilina
Beta 2
ATP AMP
substanţe capabile să împiedice eliberarea şi/sau producerea

de mediatori chimici ai procesului inflamator de către
mastocite şi alte celule implicate în inflamaţia mucoasei
bronşice şi care sunt eficace PROFILACTIC în astmul
bronşic, îndeosebi în cel alergic, situaţie în care determină
scăderea frecvenţei crizelor.
Inhibitorii degranulării mastocitelor NU sunt utili ca tratament

curativ al crizei de astm bronşic odată declanşată şi NU au efect
bronhodilatator.
CROMOGLICATUL SODIC acţionează ca antiastmatic datorită

proprietăţilor antialergice şi antiinflamatorii.
Administrat înaintea contactului antigenic, împiedică

declanşarea crizei de astm alergic. Împiedică, de asemenea,
crizele produse de efort, frig şi substanţe iritante.
Administrarea cronică la bolnavii cu astm uşor sau moderat

ameliorează funcţia pulmonară şi evită crizele de dispnee
provocate de expunerea la antigen şi crizele la efort. Frecvenţa şi
intensitatea crizelor scade, necesarul de bronhodilatatoare
simpatomimetice sau de glucocorticoizi poate fi redus. Beneficiile
terapeutice se obţin la majoritatea bolnavilor cu astm alergic,
îndeosebi la copii. Eficacitatea deplină se manifestă după 3-4
săptămâni de tratament.
rinita alergică şi în conjunctivita alergică, alergii alimentare

stabilizează membrana mastocitelor pulmonare şi inhibă
eliberarea de histamină din acestea precum şi formarea excesivă
de leucotriene de către leucocite, mastocite şi epiteliul traheal,
declanşate de IgE în astmul alergic sau de diferiţi stimuli în
astmul de altă patogenie. Aceste efecte sunt puse pe seama
scăderii disponibilului de ioni de calciu în mastocitele sensibilizate,
fosforilării unei proteine specifice şi inhibării fosfodiesterazei cu
creşterea cantităţii de adenilat ciclic.
Pentru tratamentul astmului bronşic cromoglicatul se administrează

inhalator sub formă de aerosoli presurizaţi dozaţi sau sub formă de
pulbere inhalată cu ajutorul unui turboinhalator.
Ca reacţii adverse au fost raportate: greaţă, gust neplăcut, artralgii,

urticarie, infiltraţie pulmonară cu eozinofile, disurie. Administrat
inhalator poate produce: bronhospasm trecător, tuse, wheezing
(datorate iritaţiei locale) care cedează la administrarea unui
bronhodilatator parasimpatolitic sau simpatomimetic.
KETOTIFENUL are proprietăţi antianafilactice şi antihistaminice. La nivel
respirator prezintă proprietăţi similare cu acidul cromoglicic la care se
adaugă blocarea prelungită a receptorilor histaminergici de tip H1 care poate
contribui la efectul antiastmatic.
Ketotifenul se absoarbe aproape complet din intestin. Aproximativ jumătate

din cantitatea absorbită este inactivată la primul pasaj hepatic.
Beneficiul terapeutic deplin necesită 4 săptămâni de tratament.
Medicamentul nu s-a dovedit eficace în astmul intrinsec şi în astmul la efort.
Printre reacţiile adverse raportate se pot enumera: sedare şi somnolenţă,

uscăciunea gurii, greaţă, anorexie, epigastralgii, constipaţie, rareori ameţeli.
A fost semnalată, ocazional, o creştere în greutate.
Asocierea cu sedative şi hipnotice nu este recomandată (potenţarea

deprimării centrale). Administrarea simultantă de ketotifen şi antidiabetice
orale poate fi cauză de trombocitopenie.
Provoacă, de regulă, o ameliorare spectaculoasă clinică şi a funcţiei
pulmonare, refac reactivitatea la simpatomimetice. Efectul este evident la
bolnavii care nu răspund la bronhodilatatoare şi în cazurile grave de astm
bronşic.
Beneficiul terapeutic se datorează, în principal, acţiunii antiinflamatorii
precum şi capacităţii acestor compuşi de a inhiba formarea a numeroși
mediatori importanți în patogenia astmului bronşic.
PREPARATELE CORTIZONICE PENTRU INHALAŢIE, sub formă de

aerosoli, de felul BECLOMETAZONEI DIPROPIONAT /
FLUTICAZONA, au acţiune, în mare parte, limitată la bronşii. Sunt utile
pentru profilaxia crizelor de astm şi evitarea exacerbărilor în astmul
cronic, permiţând evitarea cortizonilor pe cale sistemică. Sunt, de
regulă, bine suportaţi; favorizează uneori dezvoltarea candidozei
orofaringiene şi pot produce disfonii(SIL – Steroid Induced Laryngitis).
PREPARATELE ADMINISTRATE PE CALE ORALĂ sunt oportune în
astmul cronic refractar la bronhodilatatoare. Se foloseşte obişnuit
PREDNISONUL, iniţial 20-60 mg/zi, reducând apoi câte 5 mg în fiecare
săptămână, până la 10 mg. Se încearcă întreruperea medicaţiei prin
reducerea, în continuare, cu l - 2 mg la fiecare 10 zile. Dacă întreruperea nu
este posibilă, se administrează doza de întreţinere, 5-10 mg/zi, într-o singură
priză, dimineaţa la sculare; se încearcă, eventual, introducerea schemei
alternative - o zi doză dublă, o zi pauză.
PREPARATELE INJECTABILE INTRAVENOS, cu acţiune relativ rapidă,

sunt indicate în crizele de astm severe, în starea de rău astmatic. Probele
respiratorii încep să se amelioreze după cca. 2 ore de la injectare şi efectul
este evident clinic după 6-12 ore. Se recomandă doze mari, administrate
precoce şi pentru scurt timp. Se folosesc preparate hidrosolubile, de felul
HEMISUCCINATULUI DE HIDROCORTIZON.
PREPARATELE INJECTABILE INTRAMUSCULAR, cu acţiune lentă şi

prelungită, sunt avantajoase pentru cure de câteva săptămâni, atunci când
boala se agravează sau la bolnavii care necesită un tratament oral, dar nu
cooperează.
Se pot utiliza metilprednisolonul acetat sau triamcinolona acetonid, în
suspensie apoasă, câte 40-80 mg la fiecare l - 4 săptămâni.
ANTAGONIŞTII LEUCOTRIENELOR ŞI
INHIBITORII LIPOOXIGENAZEI
MONTELUKASTUL şi ZAFIRLUKASTUL sunt antagonişti
competitivi ai leucotrienelor, blocând receptorii acestora. Sunt
recomandate, administrate intern, pentru profilaxia de durată
a crizelor de astm uşor sau moderat. Eficacitatea şi riscul
reacţiilor adverse nu sunt complet evaluate.
ZILEUTONUL inhibă 5-lipooxigenaza, enzimă ce intervine în

sinteza leucotrienelor. Substanţa inhibă producerea
leucotrienelor implicate în apariţia bronhospasmului (LTC4 şi
LTD4) precum şi a LTB4, autacoid cu acţiune chemotaxică şi de
activare a leucocitelor la nivelul mucoasei bronşice. Este
indicat ca tratament profilactic de durată în astmul uşor-
moderat. Se administrează intern.
MEDICAȚIA CURATIVĂ MEDICAȚIA PROFILACTICĂ
EFECT BRONHODILATATOR Bronhodilatatoare Antiinflamatoare

SEMNIFICATIV
1. BETA-2 1. BETA-2 1.GLUCOCORTICOIZII

SIMPATOMIMETICE cu SIMPATOMIMETICE cu
durata scurtă și medie de durată medie și lungă de 2. INHIBITORII
acțiune DEGRANULARII
acțiune
MASTOCITARE
2.BRONHODILATATOAREL
2. PARASIMPATOLITICE E DIRECTE (Xantinicele) 3. BRONHODILATOARELE
DIRECTE (Xantinicele)
3. BRONHODILATATOARELE 3. PARASIMPATOLITICE
DIRECTE (Xantinicele) 4. ANTAGONIȘTII
LEUCOTRIENELOR
5. ANTICORPI
MONOCLONALI anti-IgE
ANTITUSIVELE SI EXPECTORANTELE
Uscata Antitusive
TUSE
Productiva Expectorante
ANTITUSIVELE
Sunt medicamente capabile să calmeze tusea prin
deprimarea formaţiunilor centrale ale reflexului de tuse
(centrul tusei). Este posibilă şi o acţiune periferică, de
deprimare a funcţiei receptorilor senzitivi de la nivelul
mucoasei căilor aeriene.
2 clase:
Opioide – morfina, codeina, noscapina, dextrometorfan
Ne-opioide – butamirat (Sinecod), oxeladina (Paxeladine)
Indicatie: tusea neproductivă care oboseşte bolnavul, împiedică

somnul, accentuează iritaţia mucoasei laringiene şi
traheobronşice, favorizează bronhospasmul, contribuie la
dezvoltarea emfizemului, poate declanşa hemoptizia,
favorizează diseminarea aerogenă a unor infecţii.
ANTITUSIVELE
OPIUL şi MORFINA sunt antitusive active, deprimând centrul

tusei şi liniştind implicaţiile psihoafective ale tusei supărătoare.
Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante:
risc de dependenţă,
deprimarea respiraţiei,
favorizarea bronhospasmului,
îngroşarea secreţiei traheobronşice, paralizia cililor vibratili.
Pot fi utile în situaţii speciale, în care este de dorit asocierea acţiunii

antitusive, cu cea analgezică intensă şi cu cea sedativă - de
exemplu la bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coastă,
pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii.
ANTITUSIVELE
CODEINA, derivatul metilat al morfinei, se găseşte în cantităţi
mici în opiu; se obţine obişnuit prin sinteză. Are efect antitusiv
marcat.
Ca şi morfina, deprimă respiraţia, usucă secreţiile bronşice,

favorizează bronhospasmul, provoacă constipaţie, dar are
marele avantaj că potenţialul de a dezvolta dependenţă este
mult mai mic. Se administrează oral, 15-30 mg la 4-6 ore, fiind
antitusivul cel mai larg folosit.
Are acţiune analgezică de intensitate moderată, pentru care se

asociază uneori analgezicelor antipiretice, îndeosebi acidului
acetilsalicilic.
Codeina trebuie evitată la bolnavii cu insuficienţă

respiratorie marcată.
ANTITUSIVELE
NOSCAPINA, înrudită cu papaverina

acţiune antitusivă
este slab bronhodilatatoare
stimulează respiraţia.
Nu are proprietăţi analgezice, nu provoacă dependenţă.
DEXTROMETORFANUL se utilizează ca antitusiv (siropul

Tussin); are mecanism de acțiune asemănător cu al codeinei.
La doze mari prezintă efecte psihoactive: halucinații, stări mistice,
sinestezie.
EXPECTORANTELE
stimularea activităţii secretorii a glandelor mucoasei

traheobronşice – Expectorantele secretostimulante
fluidificarea directa a secreţiilor mucoasei –

Expectorantele secretolitice
EXPECTORANTELE SECRETOSTIMULANTE
stimuleaza activitatea glandelor seroase din mucoasa
bronşică şi creste transudarea plasmatica la acest nivel.
administrate oral(efect indirect), au acţiune iritantă slabă
asupra mucoasei gastrice, declanşând reflex(prin nervul
vag) hipersecreţie traheo-bronşică.
se absorb, apoi se elimină în parte prin mucoasa căilor
respiratorii, acţionând direct asupra celulelor secretorii.
în afara secreţiei, expectorantele pot stimula motilitatea
celulelor mucoasei şi peristaltismul bronşic, favorizând
eliminarea secreţiilor.
Eficacitatea terapeutică a acestor expectorante
clasice este relativ slabă.
Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex(indirect)
secreţia bronşică. Are, în plus, proprietăţi acidifiante şi diuretice slabe. Se
administrează oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de amoniu poate provoca
greaţă şi vomă (irită mucoasa gastrică).
Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex(indirect) şi direct

secreţia bronşică. Sunt utilizate mai ales în bronşitele cronice, câte 0,3 g de
4 ori/zi.
Spectrul acţiunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influenţarea

funcţiei tiroidiene, favorizarea vindecării proceselor inflamatorii cronice,
proprietăţi antiseptice.
Ca reacţii adverse, iodurile pot produce iritaţie gastrică cu greaţă şi vomă.

Administrarea prelungită sau primele doze la idiosincrazici pot provoca
fenomene toxice minore, cunoscute sub numele de iodism: catar
oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme. Iodurile interferează testele tiroi-
diene timp îndelungat (câteva luni) şi, rareori, favorizează dezvoltarea
guşei.
Guaiacolul, guaiacol sulfonatul de potasiu şi guaifenezina (Coldrex

Broncho) au acţiune expectorantă slabă.
EXPECTORANTELE SECRETOLITICE
acţionează direct asupra secreţiilor bronşice, fluidificându-le. Această grupă
cuprinde substanţe mucolitice, enzime proteolitice, agenţi tensioactivi şi
hidratanţi.
Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfăcând diferite tipuri
de legături responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice
care formează scheletul mucusului, cu fluidificare consecutivă şi uşurarea
expectoraţiei.
ACETILCISTEINA este un mucolitic cu structură tiolică. Efectul expectorant

se datorează grupării -SH, care desface punţile disulfidice inter- şi
intracaternare ale agregatului mucos, formând noi legături -S-S- între
medicament şi fragmentele de mucoproteine. Se administrează intern
(uzual câte 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent
(obişnuit 300 mg de 1-2 ori/zi), în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind
indicată în sindroame hipersecretorii cu încărcarea arborelui respirator:
infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive,
mucoviscidoză.
EXPECTORANTELE SECRETOLITICE
Particular, acetilcisteina este folosită şi în tratamentul intoxicaţiei acute
cu paracetamol.
Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la
bolnavii incapabili să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de
urgenţă). Acetilcisteina trebuie administrată cu prudenţă la astmatici,
deoarece poate favoriza bronhospasmul.
BROMHEXINA, un compus de sinteză cu structură cuaternară de amoniu,

are proprietăţi mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul
enzimelor lizozomale, a căror activitate creşte la suprafaţa mucoasei.
Bromhexina se administrează oral, injectabil subcutanat, intramuscular
sau intravenos sau în inhalaţii, fiind indicată în bronşite şi în bronşiectazii.
Administrată intern poate produce greaţă.
MDI(metered dose inhalers)
aerosoli presurizati dozati
Dispozitive cu pulbere uscata Nebulizare
ANTIULCEROASELE
În această grupă terapeutică sunt incluse medicamente utilizate, în principal, în tratamentul

ulcerului gastric sau duodenal.
Activitatea secretorie a celulelor parietale este stimulată fiziologic prin intervenţia, în principal,
a trei mecanisme:
1. control nervos vagal – prin receptorii muscarinici M1
2. control endocrin – prin intermediul gastrinei eliberată din celulele antrele de tip G ce
prezintă receptori pentru gastrină
3. control paracrin – celulele enterocromafine eliberează histamină ce stimulează
secreția gastrică prin receptorii histaminici H2 cu activarea sistemului adenilat
ciclază/AMPc.
Ionii de H+ necesari acestui proces provin, cel puţin patţial, din disocierea acidului carbonic
produs la nivel citosolic sub acţiunea carboanhidrazei prin reacţia dintre CO2 şi H2O. Concomitent,
activitatea pompei protonice este acompaniată de o creştere a permeabilităţii membranei apicale a
celulei parietale pentru K+ şi Cl-, ceea ce are ca rezultat final formarea unei mari cantităţi de HCl în
lumenul secretor.
Cu rol inhibitor asupra secreţiei acide intervin PROSTAGLANDINELE, mai ales cele din
seria E, şi SOMATOSTATINA. Atât prostaglandinele cît şi somatostatina intervin pozitiv în reglarea
secreţiei de mucus, bicarbonat, precum şi în menţinerea troficităţii mucoasei prin reglarea fluxului
sanguine local.
Dezechilibrul dintre factorii agresivi şi cei protectori duce la apariţia bolii ulceroase. H. pylori,
prin influenţarea negativă a factorilor protectori ai mucoasei, poate contribui la apariţia ulcerului
gastric sau duodenal.
Factori agresivi Factori protectori

• HCl – deficit de reglare a • mucus
secreției de HCl
• bicarbonat
• Pepsina
• vascularizația mucoasei (ischemia
• AINS
favorizează ulcerul g-d / gastrita)
• H. pylori
• scăderea vitezei de golire a stomacului
• Alcool
• refluxul gastro-esofagian
• Fumat
2
În tratamentul bolii ulceroase sunt folosite următoarele clase:
• substanţe antiacide
• inhibitoare ale secreţiei gastrice acide
• protectoare ale mucoasei
• asociaţii antimicrobiene anti H. pylori.
Aceste medicamente grăbesc vindecarea leziunii ulceroase, scad incidenţa complicaţiilor şi
reduc frecvenţa recurenţelor episoadelor active. Multe dintre substanţele folosite ca antiulceroase
sunt utile şi în tratamentul esofagitei de reflux şi în sindromului Zollinger Ellison.
1. Antiacidele
Antiacidele sunt baze slabe a căror acţiune constă în neutralizarea acidităţii gastrice.
Secundar creşterii pH-ului gastric la valori mai mari ca 5 are loc şi o inhibare a activităţii proteolitice a
pepsinei. Ca urmare, antiacidele liniştesc durerea ulceroasă şi grăbesc vindecarea ulcerului, fiind
eficace în special în ulcerul duodenal.
Eficacitatea antiacidelor depinde de:
• capacitatea de neutralizare a HCl
• de hidrosolubilitatea compusului
• de timpul de contact dintre antiacid şi secreţia acidă gastrică şi posibil şi de efectele
fiziologice ale cationilor folosiţi.
Consecutiv creşterii pH-ului, antiacidele diminuează activitatea proteolitică a pepsinei
precum şi transformarea pepsinogenului în pepsină, efecte ce intervin în determinarea beneficiului
terapeutic. În schimb, creşterea pH-ului gastric determină o creştere în continuare a secreţiei
gastrice acide ceea ce este dezavantajos.
Reacţia chimică rapidă între antiacid şi HCl din stomac determină un efect intens dar
trecător, în timp ce reacţia lentă produce un efect de tamponare durabil.
Reacţionează rapid cu acidul clorhidric antiacidele cu hidrosolubilitate mare, cum
este bicarbonatul de sodiu, care însă dispar repede din stomac.
Carbonatul de calciu neutralizează rapid aciditatea gastrică, dar este posibil ca ionii
de calciu să determine o stimulare a secreţiei de gastină şi de acid clorhidric.
Hidroxidul de aluminiu acţionează lent şi are efect îndelungat.
Timpul de golire a stomacului limitează efectul antiacidelor la 15 - 60 min. în condiţiile
administrării pe nemîncate. Prezenţa alimentelor sau asocierea cu substanţe care scad viteza de
3
golire a stomacului (de exemplu: parasimpatolitice de tip atropina) măresc timpul de contact
menţinînd efectul antiacid pe o durată de 1-2 ore.
Pe lîngă efectul de tamponare a acidităţii gastrice antiacidele pot produce şi
modificări ale motilităţii gastrice şi intestinale. Creşterea motilităţii gastrice este datorată în parte
şi unei creşteri a secreţiei de gastrină ca urmare a alcalinizării conţinutului antral.
În funcţie de gradul în care antiacidele sunt absorbite, în formă nemodificată, la nivel

intestinal acestea se impart în antiacide sistemice şi nesistemice.
ANTIACIDELE NESISTEMICE, la dozele uzual folosite, nu modifică echilibrul acidobazic

deoarece formează în intestin săruri insolubile care nu se absorb. În doze mari antiacidele
nesistemice se pot absorbi. Ele nu determină alcaloză dar pot alcaliniza urina.
ANTIACIDELE SISTEMICE se absorb de la nivel intestinal cu posibilă alcaloză

metabolică.
Antiacidele pot produce interacţiuni medicamentoase. Prin modificarea pH-ului

gastrointestinal pot modifica biodisponibilitatea unor medicamente administrate oral iar prin
modificarea pH-ului urinar pot influenţa viteza epurării renale a acizilor sau bazelor slabe.
În plus, compuşii care modifică viteza tranzitului gastrointestinal influenţează absorbţia la
acest nivel a unor medicamente administrate concomitent. Pentru evitarea acestor interacţiuni este
recomandabil ca între administrarea antiacidului şi a altor compuşi medicamentoşi să fie lăsat un
interval de aproximativ 2 ore.
Indicațiile antiacidelor:
1. ulcer g-d
2. gastrită / duodenită
3. sdr. dispeptic
4. reflux esofagian
5. sindrom Zollinger-Ellison (ca medicaţie adjuvantă)
6. profilaxia pneumoniei de aspiraţie în cazul pacienţilor anesteziaţi, comatoşi sau
supuşi examenelor endoscopice.
4
Antiacidele se administrează, obişnuit, associate între ele, sub formă de comprimate,
pulberi sau suspensii apoase. Asocierea antiacidelor urmăreşte obţinerea unui efect rapid şi
persistent şi, totodată, diminuarea posibilităţii unor reacţii adverse cum ar fi modificările de tranzit
intestinal. Frecvent antiacidele sunt associate cu anticolinergice sau cu agenţi spumogeni, aceştia
avînd rolul de a mări timpul de retenţie gastrică al antiacidelor.
Administrarea raţională a antiacidelor presupune administrarea unei prime doze de antiacid
la o oră după ingestia alimentelor, o a doua doză se administrează după alte 2 ore, urmînd ca, după
o oră, să se reia ciclul masă-antiacid. O ultimă doză se administrează seara, la culcare.
Dacă se administrează raţional antiacidele sunt considerate medicamente cu eficacitate

egală cu a celorlalte antiulceroase considerate eficace în ulcerul obişnuit. Eficacitatea lor este însă
slabă în ulcerele produse de secreţii clorhidropeptice foarte abundente cum ar fi spre exemplu
sindromul Zollinger-Ellison. Modul de administrare este relativ incomod şi complianţa este redusă.
Din aceste considerente antiacidele au în ultima vreme o utilizare relativ limitată. Adesea însă
aceste medicamente se utilizează simptomatic, în asociere cu alte antiulceroase.
5
Antiacid sistemic Antiacide nesistemice
NaHCO3 CaCO3 Mg(OH)2 Al(OH)3
HCl + NaHCO3 -> NaCl + H2O + HCl+ CaCO3 -> CaCl2 + H2O + 2HCl + Mg(OH)2 -> MgCl2 + 2H2O 3HCl + AlOH)3 -> AlCl3 + 3H2O
CO2 CO2 • efectul se instalează rapid, este • efectul se instalează lent și are
• acțiune rapidă, intensă, de • antiacid puțin solubil, efectul se intens și cu durată medie intensitate redusă și este de
durată scurtă => rebound al instalează relativ rapid, este • Mg2+ => diaree osmotică – din durată lungă
secreției acide intens și cu durată medie acest motiv se asociază cu • leagă acizii biliari agresivi
• CO2 => balonare • CO2 => balonare antiacide constipante pentru mucoasa gastrică și
• Contraindicat la pacienții cu IC, • produce constipație și • dozele mari pot determina esofagiană
IRC sau HTA concrețiuni calcare hipermagneziemie cu • Al3+ => constipație
• dozele mari pot produce • dozele mari pot produce sdr. deprimare SNC • tratamentul îndelungat
alcaloză metabolică calciu-alcali = alcaloză determină osteoporoză prin
metabolică și hipercalcemie ce carența de fosfați
determină precipitarea calciului • scade absorbția altor
la nivel renal cu IR medicamente: digoxină,
• favorizează nefrolitiaza propranolol, izoniazidă,
• Ca2+ stimulează secreția de sulfamide, tetraciclină
gastrină și HCl
De obicei se asociază 2 antiacide pentru creșterea duratei de acțiune și ameliorarea tulburărilor de motilitate pe care le induc:
Dicarbocalm = CaCO3 + MgCO2
Maalox / Malucol = Al(OH)3 + Mg(OH)3
2. Inhibitorii secreţiei gastrice
Această grupă cuprinde:
• blocante H2-histaminergice (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc.)
• inhibitori ai pompei protonice (omeprazol, etc.)
• substanţe parasimpatolitice (pirenzepina)
• substanţe antigastrinice (proglumida)
• inhibitori ai carboanhidrazei (acetazolamida)
• analogi ai prostaglandinelor (misoprostol, enprostil)
• analogi ai somatostatinei (octreotid).
a. Blocantele H2-histaminergice
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA
- blochează receptorii histaminici H2 cu o scădere a secretiei acide de 60% pe 24 de ore.
Ele împiedică efectul excitosecretor gastric al histaminei, autacoid, care reprezintă o verigă
finală indispensabilă în controlul activităţii secretorii a celulelor parietale.
Efectele blocantelor de receptori H2:
• Reduc secreția acidă bazală și nocturnă.
• Reduc activitatea pepsinei.
• scad volumul, a activitatea peptică, cât şi aciditatea secreţiei gastrice.
• Inhibă secreţia acidă stimulată (alimente, prânz fictiv, distensie fundică, etc.).
• O scădere a secreţiei de factor intrinsec este de asemenea produsă, dar, fără a avea
importanţă în ceea ce priveşte absorbţia vitaminei B12.
INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor
gastrice și duodenale necomplicate; după
6 S de tratament 90% din pacienți prezintă
vindecarea completă a leziunilor; sunt mai
eficace în ulcerul duodenal decât în cel
gastric
b. reflux g-e – sunt preferate antiacidelor în această afecțiune dar prima alegere în
tratamentul RGE o reprezintă IPP (inhibitor de pompă protonică)
c. sdr. dispeptic
d. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress (se admin. iv.)
e. sdr. Zollinger-Elison
f. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid
FARMACOCINETICA
Biodisponibilitatea după administrare orală este în general bună, un maxim al concentraţiei
plasmatice atingându-se după 1-2 ore. Pentru majoritatea compuşilor, exceptând nizatidina, datorită
unei metabolizări la primul pasaj hepatic valorile biodisponibilităţii după administrare orală sunt de
aproximativ 50%. Eliminarea se face atât renal sub formă nemodificată, cât şi prin metabolizare
hepatică. Insuficienţa renală sau hepatică impune scăderea dozelor sau ajustarea intervalului dintre
administrări. Administrarea se face in 2 prize / zi datorită T1/2.
Interacțiuni medicamentoase:
• modifică absorbţia digestivă şi biodisponibilitatea a numeroase alte medicamente prin
modificarea ph-ului gastric
• Cimetidina inhibă activitatea citocromului P450, determinând scăderea
metabolizării hapatice a altor medicamente administrate concomitent. Ranitidina,
famotidina sau nizatidina produc nesemnificativ sau nu produc deloc un astfel de afect.
Prin acest mecanism cimetidina produce creşterea timpului de înjumătăţire a
numeroase medicamente printre care: fenitoina, teofilina, fenobarbital, unele
8
benzodiazepine, ciclosporină, carbamazepină, blocante ale canalelor calciului,
propranolol, warfarină, antidepresive triciclice, ş.a. atunci când acestea sunt
administrate concomitent cu inhibitorul secreţiei gastrice.
• Cimetidina creşte concentraţia plasmatică a procainamidei prin scăderea secreţiei
tubulare a acesteia.
REACȚII ADVERSE
• cefalee, greaţă, ameţeală, mialgii, rash cutanat, prurit – 3% din pacienți

• la vârstnici sau la bolnavii cu insuficienţă renală pot apare somnolenţă şi stări
confuzive.
• administrarea îndelungată a cimetidinei poate produce impotenţă, scăderea
libidoului şi ginecomastie. Aceste efecte adverse sunt datorate creşterii secreţiei
de prolactină, acţionării receptorilor androgenici de către medicament şi inhibării
hidroxilării estradiolului de către sistemul citocromului P450.
• cu frecvenţă redusă au mai fost raportate: pancitopenie, deprimarea sistemului
imunitar, hepatită, şoc anafilactic, creşterea creatininei serice prin inhibarea secreţiei
tubulare.
• administrarea intravenoasă / p.i.v. rapidă poate produce bradicardie, halucinații,
agitație, confuzie
• se evită la gravide – trec BFP iar efectele asupra fătului nu sunt foarte bine cunoscute;
se evită la femeile care alăptează deoarece parțial se excretă în laptele matern
Tratamentul RGE la gravidă:

1. antiacide nesistemice
2. protectori ai mucoasei gastrice
3. dacă primele 2 clase nu sunt eficace, doar atunci se recomandă un blocant H2
(ranitidina) sau un IPP (omeprazol)
9
B. Inhibitorii pompei protonice (H+/K+-ATP-aza)
OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL
Blochează pompa H+/K+ cu o reducere a secreției de HCl de 90-95% pe 24 de ore.

Efectele IPP:
• Scad marcat secreția acidă bazală și secreția acidă stimulată.
• Volumul secreţiei gastrice, secreţia de pepsină, factor intrinsec şi viteza de
golire a stomacului nu sunt modificate.
INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor
gastrice și duodenale necomplicate; după 4 S
de tratament 90% din pacienți din pacienții cu
ulcer duodenal prezintă vindecarea completă a
leziunilor; în timp ce pentru ulcerul gastric, de-
abia după 8 S de tratament 90% din pacienții prezintă leziuni complet vindecate; la
pacienții cu infecție cu H. pylori demonstrată se administrează concomitent cu
antibiotice și protectoare ale mucoasei gastrice
b. reflux g-e – sunt de prima alegere în tratamentul RGE – eficace in 90% din cazuri
c. esofagita de reflux
d. sdr. dispeptic
e. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress (se admin. iv.)
f. sdr. Zollinger-Elison
g. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid
FARMACOCINETICA
Inhibitorii H+/K+-ATP-azei ajunşi, din sânge, în canaliculii secretori ai celulei parietale, sub
acţiunea mediului intens acid, suferă un proces de protonare, se acumulează local şi sunt
transformaţi într-o sulfenamidă, forma activă biologic. Din acest motiv aceste substanţe pot fi
considerate prodroguri. Sulfenamida se leagă covalent de grupările tiol ale resturilor de cisteină de
la nivelul subunităţii α (de pe suprafaţa canaliculară) a H+/K+-ATP-azei. Consecutiv pompa
protonică este blocată ireversibil în cazul omeprazolului. Refacerea acţivităţii secretorii implică
10
sinteza de noi molecule de proteină enzimatică. Deoarece timpul de înjumătăţire al H+/K+-ATP-azei
este de 18 ore activitatea secretorie a celulelor parietale este inhibată pentru mai mult de 24 de ore
deşi timpul de înjumătăţire al omeprazolului este de numai 60 minute.
www.nejm.org
Inhibitorii pompei protonice sunt condiţionaţi sub formă de preparate enterosolubile (sunt
inactivaţi de aciditatea gastrică) pentru administrare orală sau în forme pentru administre injectabilă.
După administrare orală a primelor doze biodisponibilitatea este bună dar atinge un maxim
abia după câteva zile, datorită inhibării secreţiei gastrice acide prin acţiunea medicamentului. Este
avantajoasă asocierea cu antiacide. În sânge sunt transportate legat de proteinele plasmatice.
Epurarea se face prin metabolizare hepatică şi eliminare renală a metaboliţilor.
Atât omeprazolul cât şi lansoprazolul inhibă sistemul citocromului P450 hepatic şi
diminuă metabolizarea unor medicamente administrate asociat. Prin acest mecanism omeprazolul
produce interacţiuni cu fenitoina, diazepamul şi warfarina. Administrarea asociată a acestora cu
omeprazol necesită scăderea dozelor şi o atentă supraveghere clinică.
REACȚII ADVERSE:
• tulburări gastrointestinale (greaţă, diaree, colici abdominale) – 1% din pacienții tratați cu
IPP
• tulburări nervos centrale (cefalee, ameţeli, somnolenţă)
• erupţii cutanate
• creşteri temporare ale nivelului plasmatic al aminotransferazelor hepatice.
11
• datorită creşterii pH-ului gastric, tratamentul îndelungat, poate favoriza dezvoltarea
infecţiilor de tract digestiv sau a pneumoniilor nosocomiale.
• prin creşterea secreţiei de gastrină, datorată lipsei acidului clorhidric, pot duce la
hiperplazia celulelor parietale şi chiar la dezvoltarea de tumori carcinoide, efecte
care au fost evidenţiate la animale de laborator. Deşi la om nu au fost semnalate astfel
de reacţii, tratamentul de lungă durată trebuie făcut cu prudenţă şi sub supraveghere
atentă considerând riscurile tumorale legate de hipergastrinemie şi de valorile crescute
de nitrozamine formate la nivel gastric în condiţii de aclorhidrie.
C. Substanţele parasimpatolitice – PSL
Parasimpatoliticele (antagoniştii receptorilor muscarinici) scad secreţia bazală şi

secreţia stimulată prin mecanisme nervoase (faza cefalică, gastrică, intestinală, etc.) de acid
clorhidric paralel cu scăderea volumului secreţiei gastrice – scad cu 30-40% secreția acidă pe 24
de ore.
De asemenea, antagoniştii muscarinici inhibă secreţia de pepsină şi gastrină.
Parasimpatoliticele scad viteza de golire a stomacului ceea ce constituie un avantaj în
ulcerul duodenal, dar nu şi în ulcerul gastric. Acest efect este util în condiţiile asocierii
parasimpatoliticelor cu antiacide, crescând perioada de contact a antiacidului cu sucul gastric şi
implicit beneficiul terapeutic.
Parasimpatoliticele determină şi scăderea secreţiei de mucus şi bicarbonat ceea ce
constituie un dezavantaj în condiţiile folosirii lor ca antiulceroase.
INDICAȚII:
Antagoniştii muscarinici neselectivi (atropina şi compuşii înrudiţi) și cei selectivi
(pirenzepina) sunt eficace în tratamentul ulcerului duodenal şi mai puțin al ulcerului gastric, putând
fi folosiţi atât în tratament curativ cât şi profilactic.
În sindromul Zollinger Ellison, în care trebuiesc administrate doze mari,
parasimpatoliticele neselective sunt, de asemenea, dezavantajoase datorită reacţiilor adverse
sistemice importante.
PSL sunt contraindicate la bolnavii cu esofagită de reflux deoarece datorită scăderii
vitezei de golire a stomacului şi relaxării sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul
gastroesofagian.
Atropina nu se utilizează ca antiulceros datorită reacţiilor adverse frecvente care
determină o complianţă redusă la tratament. Printre efectele adverse mai frecvente se numără:
12
uscăciunea gurii, tulburări de vedere (fotofobie, incapacitate de acomodare), constipaţie, dificultăţi
de micţiune, tahicardie.Glaucomul, adenomul de prostată, stenoza pilorică reprezintă situaţii care
contraindică administrarea atropinei sau a antagoniştilor muscarinici neselectivi înrudiţi.
Pirenzepina şi telenzepina sunt compuşi cu acţiune anticolinergică mai selectivă pentru

secreţia gastrică acidă. Aceasta se datorează blocării selective, la dozele uzuale, a receptorilor
M1 la nivelul celulelor ganglionare din plexul intramural gastric şi în terminaţiile colinergice
presinaptice. Deşi reduc secreţia acidă mai puţin decât blocantelele H2 determină o uşurare
simptomatologică şi o vindecare a ulcerului duodenal sau gastric similară cu acestea. De asemenea
eficacitatea în profilaxia recurenţei bolii ulceroase este comparabilă între cele două grupe
terapeutice.
Farmacocinetica pirenzepinei și telenzepinei

Datorită caracterului hidrofil al acestor compuşi absorbţia digestivă este limitată, se leagă
puţin de proteinele plasmatice, trec nesemnificativ bariera hematoencefalică (nu produc reacţii
adverse nervos centrale). Eliminarea pirenzepinei se face lent prin secreţie biliară, scaun şi renal în
formă neschimbată.
Reacții adverse. Efectele nedorite sunt mai rare şi mai puţin importante. Pot apare
uscăciunea gurii, tulburări de acomodare, erupţii cutanate. Glaucomul cu unghi îngust, insuficienţa
renală, adenomul de prostată reprezintă contraindicaţii.
D. Substanţele antigastrinice
În acestă grupă sunt cuprinse substanţe cu acţiune antigastrinică mai mult sau mai puţin
selectivă. Datorită blocării receptorilor gastrinei la nivelul celulelor parietale, compuşii din această
clasă au proprietăţi antisecretorii gastrice, în general de intensitate modestă. Sunt utilizaţi
limitat în tratamentul ulcerului activ, în gastrite, pentru combaterea iritaţiei gastrice iatrogene, de
obicei în asociere cu preparate antiacide.
PROGLUMIDA, derivat de acid izoglutamic, este un antagonist al receptorilor gastrinei
şi al colecistokininei. Este folosită limitat, administrată oral câte 400 mg de 3 ori pe zi, înainte de
mese.
E. Inhibitorii anhidrazei carbonice
Inhibă secreţia gastrică acidă bazală şi pe cea stimulată prin histamină, insulină sau
pentagastrină. La bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal duc la ameliorarea durerii şi grăbesc
13
vindecarea leziunii. Eficacitatea în tratamentul bolii ulceroase este mai slabă comparativ cu
cea a H2 blocantelor sau a parasimpatoliticelor iar riscul de reacţii adverse severe este mai
mare.
Acetazolamida este o sulfonamidă heterociclică cu proprietăţi antiulceroase care are şi
efect diuretic slab şi alcalinizează urina, scade presiunea intraoculară (este indicată în glaucom), are
proprietăţi antiepileptice (poate fi utilă în micul rău epileptic). Toate aceste proprietăţi sunt datorate
capacităţii compusului de a inhiba carboanhidraza.
Reacţii adverse: parestezii ale extremităţilor, astenie, somnolenţă, dureri musculare,
rareori reacţii alergice şi discrazii sanguine.
La diabetici sau la cei cu acidoză administrarea trebuie făcută cu prudenţă, sub
supraveghere atentă, sau evitată. Acetazolamida este contraindicată la cei cu insuficienţă renală
sau suprarenală gravă şi la cei cu alergie la compuşi sulfonamidici.
F. Analogii prostaglandinelor
Mucoasa gastrică secretă în principal prostaglandine E2 şi I2 care, ca şi

prostaglandinele E1, inhibă secreţia gastrică acidă şi au proprietăţi citoprotectoare datorate
creşterii secreţiei de bicarbonat şi de mucus. Sub acţiunea acestor autacoizi este îmbunătăţită
capacitatea protectoare a mucusului şi capacitatea de regenerare a mucoasei datorită
ameliorării circulaţiei locale. Efectul antisecretor este datorat acţionării receptorilor specifici de la
nivelul celulelor parietale, având drept consecinţă inhibarea adenilatciclazei şi scăderea AMPc
celular.
Analogii sintetici ai acestor prostaglandine scad secreţia acidă stimulată şi, mai
puţin, secreţia acidă bazală.
INDICAȚII:
• ulcer duodenal / gastric
• în hemoragiile secundare ulcerului, gastritei sau esofagitei.
• principala utilizare terapeutică este însă în profilaxia ulcerului iatrogen
determinat de administrarea îndelungată de antiinflamatorii nesteroidiene.
Reacţii adverse: diareea, greaţa, meteorism, dureri abdominale, uneori colici, cefalee,
ameţeli.
Deoarece aceşti compuşi au şi efecte ocitocice sunt contraindicaţi la femei gravide
sau posibil gravide.
Ateroscleroza cerebrală avansată şi boala coronariană impun prudenţă în administrare
14
datorită efectului hipotensiv al derivaţilor de prostaglandină E1. În insuficienţa renală şi în insuficienţa
hepatică este de asemenea necesară prudenţă.
• Misoprostolul este un derivat de PGE1.

• Enprostilul este un derivat de PGE2 cu proprietăţi asemănătoare misoprostolului. Nu
trebuie asociat cu cimetidină deoarece îi scade concentraţia plasmatică.
G. Analogii somatostatinei
Somatostatina, hormon secretat de hipotalamus şi de celulele D pancreatice, inhibă

secreţia peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic (gastrină, serotonină, VIP,
glucagon, insulină), secreţia hormonului de creştere şi a hormonului eliberator al hormonului de
creştere.
Terapeutic se foloseşte octreotidul, o octapeptidă sintetică, analog al somatostatinei.
Octreotidul este indicat ca tratament simptomatic în acromegalie şi în diferite tumori
endocrine gastroenteropancreatice (vipom, glucagonom, gastrinom – sindrom Zollinger Ellison).
În sindromul Zollinger Ellison, în care caz este avantajoasă asocierea cu H2
blocante, diminuă hipersecreţia acidă, înlătură diareea şi alte simptome datorate
hipersecreţiei de gastrină.
La beneficiul terapeutic, pe lângă inhibarea secreţiei de gastrină, contribuie şi inhibarea
activităţii secretorii a celulelor parietale (care prezintă receptori membranari pentru somatostatină,
cuplaţi negativ cu sistemul adenilatciclază/AMPc).
Administrarea octreotidului se face injectabil subcutanat. Absorbţia se produce rapid,
maximul concentraţiei plasmatice se atinge după 30 minute. Eliminarea se face biliar sub formă
nemodificată, timpul de înjumătăţire plasmatic este de aproximativ 1,5 ore.
Reacții adverse:
• anorexie, greaţă, vomă, meteorism, dureri abdominale, diaree.
• poate modifica toleranţa la glucoză, la bolnavii diabetici insulino-dependenţi poate
produce hipoglicemie, este necesar controlul glicemiei.
• rar pot apare hepatită, creşterea enzimelor hepatice, hiperbilirubinemie, creşterea
incidenţei calculozei biliare.
• Local, la locul injectării, produce iritaţie cu durere şi inflamaţie.
Octreotidul micşorează biodisponibilitatea după administrare orală a cimetidinei şi a
ciclosporinei.
15
3. Protectoarele mucoasei gastro-duodenale
Această grupă cuprinde medicamente al căror beneficiu terapeutic antiulceros este datorat
în principal unei acţiuni citoprotectoare şi favorizării factorilor de protecţie şi apărare la nivelul
mucoasei gastrice sau duodenale.
În această grupă sunt incluse: SĂRURILE DE BISMUT și SUCRALFATUL.
SĂRURILE DE BISMUT nu au efecte de neutralizare a acidităţii gastrice importante dar

determină creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat, scad activitatea proteolitică a
pepsinei şi formează în mediu acid un depozit cristalin aderent de resturile proteice de pe
suprafaţa leziunii ulceroase care împiedică retrodifuzia ionilor de hidrogen şi agresiunea
peptică. Un rol important este atribuit acţiunii antibacteriene faţă de H. pylori. A fost descrisă şi o
acţiune de stimulare a secreţiei de prostaglandine cu efecte citoprotectoare.
INDICAȚII:
• ca medicaţie curativă în special în ulcerul duodenal şi mai puţin în cel gastric.
• tratamentul esofagitei de reflux
• antidiareice.
Actual sunt folosiţi derivaţi cu un conţinut mic de bismut cum sunt subcitratul de bismut
coloidal şi subsalicilatul de bismut, administrate oral în 2 sau 4 prize, cu jumătate de oră înaintea
meselor. Asocierea cu antiacide este dezavantajoasă.
FARMACOCINETICĂ: o mică parte din bismutul administrat se absoarbe, majoritatea
însă rămâne în intestin şi este excretat ca săruri insolubile în fecale. Bismutul absorbit se elimină
prin salivă, urină sau bilă.
Compuşii de bismut nu trebuiesc asociaţi cu tetraciclină deoarece îi scade
biodisponibilitatea după administrare orală.
Reacţiile adverse severe ca ataxia, encefalopatia mioclonică sau osteodistrofia sunt rare
în cazul compuşilor folosiţi actual. Pot apare înnegrirea scaunului sau, uneori, şi a limbii, greaţă,
vomă, modificări de tranzit.
Preparatele de bismut sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă renală (există risc de
acumulare a bismutului în organism) şi în timpul sarcinii. Subsalicilatul de bismut este contraindicat
la persoanele alergice la salicilaţi.
16
SUCRALFATUL are o moleculă complexă formată din sucroză octasulfat cuplată cu
hidroxid de aluminiu.
Substanţa, insolubilă în apă, în mediu acid eliberează aluminiu şi polimerizează

tridimensional formând un gel vâscos, aderent de suprafaţa mucoasei şi mai ales la nivelul
leziunii ulceroase. Capacitatea de aderare este mai mare în cazul leziunilor ulceroase
duodenale decât în cele gastrice.
Pe lângă acesta au mai fost descrise stimularea formării de prostaglandine
citoprotectoare, adsorbţia pepsinei, creşterea secreţiei de mucus şi îmbunătăţirea
compoziţiei acestuia, favorizarea formării factorului de creştere epitelial.
Beneficiul terapeutic se mai datorează însă şi fixării de către sucralfat a sărurilor biliare
care refluează din duoden şi a căror importanţă în patogenia ulcerului gastric este certă.
INDICAȚII
• ulcerul duodenal dar şi în cel gastric ca tratament curativ sau pentru profilaxia
recurenţelor.
• profilaxia ulcerului de stress este de asemenea indicat şi poate aduce beneficii
terapeutice la bolnavii cu reflux gastroesofagian.
FARMACOCINETICA: administrat concomitent cu alte medicamente sucralfatul le poate

reduce biodisponibilitatea datorită adsorbţiei acestora. Dintre medicamentele cu care produce astfel
de interacţiuni se pot nota: tetraciclinele, cimetidina, fenitoina, digoxina, teofilină, amitriptilină,
fluorochinolone. Între administrarea unor astfel de substanţe şi momentul administrării sucralfatului
trebuie lăsat un interval liber de 2 ore.
Reacțiile adverse care pot apare în cursul tratamentului sunt rare şi puţin importante. Cel
17
mai frecvent poate produce constipaţie. Mai rar apar uscăciunea gurii, greaţă vomă, cefalee, erupţii
cutanate. Intoxicaţia cu aluminiu poate apare în cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, la
bolnavii cu insuficienţă renală. Riscul hipofosfatemie este în general mic.
În tratamentul ulcerului activ sucralfatul se administrează în doză de 1 g cu o oră înaintea
fiecărei mese. Ca tratament profilactic sunt suficiente două doze a câte 1 g administrate cu o oră
înaintea meselor. Antiacidele ca şi alimentele, datorită scăderii acidităţii gastrice, împiedică activarea
sucralfatului. Între administrarea sucralfatului şi cea a antiacidelor trebuie lăsat un interval de minim
30 minute.
4. Asociaţiile antibacteriene anti H. pylori
H. pylori este un bacil gram negativ care frecvent colonizează mucusul de la suprafaţa
epiteliului gastric. Bacilul produce gastrită inflamatorie şi scade capacitatea de apărare a mucoasei
factori ce sunt incriminaţi în patogenia bolii ulceroase, a limfomului gastric şi adenocarcinomului
gastric.
Deoarece majoritatea bolnavilor ulceroşi prezintă infecţie cu H. pylori, eradicarea bacilului
este considerată o modalitate utilă de tratament şi profilaxie a ulcerului. Înlăturarea bacilului
favorizează vindecarea leziunii ulceroase, creşte beneficiul terapeutic realizat prin administrarea de
H2 blocant sau blocante ale pompei protonice şi, mai ales, scade riscul recurenţelor ulceroase.
Deoarece bacilul dezvoltă rapid rezistenţă tratamentul antibacterian se face folosind
asociaţii terapeutice. “Triterapia”, din punct de vedere al reuşitei efectului antibacterian, este cea mai
avantajoasă. Sunt asociate: săruri de bismut (cărora li se atribuie şi proprietăţi anti H. pylori),
metronidazol sau tinidazol şi tetraciclină sau amoxicilină sau claritromicină.
Asociaţiile anti H. pylori sunt administrate pe durata a 2 săptămâni în asociere cu medicaţie
antisecretorie, de obicei H2 blocante sau blocante ale pompei protonice. După această perioadă se
poate continua tratamentul antisecretor pe o durată de până la 6 luni.
18
19
PROKINETICELE și VOMITIVELE
PROKINETICELE
Medicamentele prokinetice stimulează predominant motilitatea gastrointestinală fiind utile în

principal în tratamentul hipomotilităţii gastrice când înlătură neplăcerea epigastrică, greaţa, voma,
pirozisul, refluxul gastroesofagian, senzaţia de dispnee şi alte simptome prezente în acest sindrom.
Un mecanism antidopaminergic şi/sau colinergic stă, în principal la baza producerii acţiunii
prokinetice.
Prin modificarea vitezei tranzitului gastrointestinal aceşti compuşi pot scădea biodisponibilitatea după
administrare orală a altor medicamente administrate asociat.
În această grupă sunt incluse: benzamide substituite (metoclopramida, cisaprida); derivaţi de
benzimidazol (domperidona); compuşi cu acţiune colinergică (neostigmina, betanecol); motilina şi analogii.
Benzamidele substituite
METOCLOPRAMIDA stimulează motilitatea stomacului şi a intestinului subţire (efecte ce se

manifestă şi la bolnavii cu vagotomie), în plus mai produce creşterea tonusului esofagian inferior, împiedică
relaxarea porţiunii superioare a stomacului, relaxează pilorul şi duodenul. Secreţia gastrică şi motilitatea
colonului nu sunt influenţate.
Este în principal un antagonist dopaminergic, dar şi un agonist 5-HT4, antagonist 5-HT3 la

nivelul terminaţiilor vagale enterice dar şi la nivel nervos central, şi posibil o substanţă care sensibilizează
musculatura netedă la acetilcolina eliberată de neuronii din plexul mienteric. Asocierea anticolinergicelor este
dezavantajoasă deoarece împiedică efectul prokinetic al metoclopramidei.
Metoclopramida are efecte prokinetice şi antiemetice. Datorită acţiunii prokinetice este folosită în:
• sindromul de hipomotilitate gastrică
• gastropareză
• esofagita de reflux
• in cazul unor procedee diagnostice (intubarea duodenului, examen radiologic gastrointestinal).
Se administrează intern (5 – 10 mg de 3 ori/zi), intrarectal (20 mg de 1 – 2 ori/zi) sau injectabil
subcutanat sau intravenos (10 mg/doză).
După administrare internă se absoarbe rapid dar metabolizarea la primul pasaj hepatic face ca
biodisponibilitatea medicamentul după administrare orală să fie doar de aproximativ 70%. Se distribuie larg în
organism inclusiv la nivelul SNC. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică. Aproximativ 30%
se elimină urinar nemodificată.
Datorită accelerării tranzitului intestinal metoclopramida poate reduce absorbţia unor
medicamente administrate asociat (ex. digoxina).
Metoclopramida prezintă reacţii adverse asemănătoare neurolepticelor clasice: efecte
extrapiramidale - distonii, mai ales la administrarea intravenoasă, sindrom parkinsonian (care
apare după câteva săptămâni de tratament şi care dispare la întreruperea tratamentului), diskinezii
tardive (apărute după tratamente îndelungate, cu durata de luni sau ani, care pot fi ireversibile),
galactoree, ginecomastie, amenoree (prin blocarea efectelor inhibitorii ale dopaminei asupra
secreţiei prolactinei). Alte reacţii adverse sunt somnolenţă, nervozitate, cefalee, diaree. Mai poate
produce rareori methemoglobinemie la nou născuţi şi prematuri. Poate accelera pasajul intestinal al
unor medicamente scăzându-le biodisponibilitatea (ex. digoxina).
Metoclopramida este contraindicată la cei cu diskinezie tardivă, în caz de ileus mecanic,

hemoragii sau perforaţii gastrointestinale, feocromocitom, la epileptici, după operaţii cu
piloroplastie sau anastomoze digestive.
CISAPRIDA, un alt derivat benzamidic, stimulează motilitatea gastrică, a intestinului subţire dar şi a
colonului. Mecanismul său de acţiune implică stimularea receptorilor 5-HT4 şi creşterea
activităţii adenilat-ciclazei în neuroni. Indicaţiile terapeutice sunt cele ale metoclopramidei la care se
poate adăuga utilitatea cisapridei în tratamentul constipaţiei cronice idiopatice şi în sindromul de hipomotilitate
a colonului.
Ca reacţii adverse au fost semnalate colici abdominale şi diaree. Foarte rar cisaprida poate să producă
aritmii cardiace foarte severe ceea ce a limitat foarte mult utilizarea acestui medicament, în unele ţări fiind chiar
interzisă (interacţionează cu canalul de K+ hERG responsabil de apariţia unui curent de K+ important
în repolarizarea normală a ventriculului).
2
Derivaţii de benzimidazol
DOMPERIDONA are proprietăţi asemănătoare metoclopramidei, creşte motilitatea gastrică şi a

intestinului subţire şi are efecte antiemetice. Acţionează prin blocarea receptorilor dopaminergici D2 din
periferie. Are aceleaşi indicaţii ca şi metoclopramida dar este mai avantajoasă în cazul tratamentelor cronice
deoarece nu produce reacţii adverse nervos centrale.
După administrare internă biodisponibilitatea este destul de mică datorită metabolizării la primul
pasaj hepatic. Eliminarea se face prin scaun sub formă de metaboliţi. Nu trece bariera hematoencefalică din
acest motiv nu produce reacţii adverse nervos centrale şi nu interferă cu medicaţia bolii Parkinson.
Ca reacţii adverse poate produce cefalee şi creşterea nivelului seric al prolactinei cu manifestările
clinice derivate (galactoree, amenoree, ginecomastie, etc.).
Compuşii cu acţiune colinergică folosiţi ca prokinetice
NEOSTIGMINA, un anticolinesterazic cu acţiune reversibilă (a se vedea Anticolinesterazice), are o

acţiune marcată de stimulare a motilităţii esofagului inferior, stomacului, intestinului subţire şi colonului. În plus
produce creşterea secreţiei acide gastrice. Vagotomia bilaterală împiedică producerea efectelor digestive
ale neostigminei.
Ca prokinetic neostigmina este utilă în cazuri severe de distensie abdominală şi în ileusul paralitic
postoperator.
Datorită structurii sale polare neostigmina se absoarbe puţin după administrare internă. Ca prokinetic
se administrează obişnuit injectabil subcutanat sau intravenos în doze de 0,25 – 0,5 mg care pot fi repetate după
4 – 5 ore. Este metabolizată la nivel hepatic şi prin intervenţia colinesterazelor plasmatice.
Ca reacţii adverse în urma administrării de neostigmină pot apare: greaţă, vomă, colici abdominale,
diaree, hipersudoraţie, hipersalivaţie, hipersecreţie bronşică, crampe şi fasciculaţii musculare.
Neostigmina este contraindicată la astmatici, în boala Parkinson, în caz deobstrucţii mecanice ale
tubului digestiv sau ale căilor urinare. La femeile gravide trebuie evitată.
BETANECOLUL este un derivat de colină cu acţiuni predominant muscarinice. Produce

predominant stimularea musculaturii netede digestive şi a căilor urinare. Efectele se manifestă şi la bolnavii
vagotomizaţi bilateral.
3
Este indicat în tratamentul refluxului gastro-esofagian și gastroparezei.
Se administrează de obicei injectabil subcutanat. Administrarea oarală este mai puţin eficientă.
Efectele sunt persistente (comparativ cu acetilcolina) deoarece compusul nu este metabolizat de către
colinesteraze.
În cursul tratamentului cu betanecol au fost raportate reacţii adverse ca: neplăcere abdominală,
sudoraţie, congestia feţei, cefalee, colici, diaree, dispnee, hipotensiune.
Ulcerul, obstrucţiile mecanice de tub digestiv sau căi urinare, astmul bronşic, hipotensiunea,
bradicardia, boala coraonariană, epilepsia, parkinsonul, sarcina, hipertiroidismul reprezintă contraindicaţii
pentru administrara compusului.
PRUCALOPRIDUL este un derivat de benzofuran, fiind un agonist specific al receptorilor 5-HT4.

Creşte motilitatea intestinului subţire şi a colonului. Este indicat în tratamentul simptomatic al constipaţiei
cronice la femeile la care laxativele nu au determinat o ameliorare corespunzătoare. Cele mai frecvente reacţii
adverse sunt reprezentate de cefalee şi simptome gastrointestinale (dureri abdominale, greaţă sau diaree).
Motilina este o peptidă gastrointestinală care stimulează contracţiile gastrice postprandial şi grăbeşte
evacuarea stomacului. Efectele sunt datorate acţionării unor receptori peptidergici la nivel antral şi duodenal.
Unele clase de compuşi cum sunt antibioticele macrolidice (ex. eritromicina) au efecte asemănătoare
acţionând ca agonişti la nivelul receptorilor pentru motilină.
Acest efect face utilă eritromicina, sau alte macrolide, la bolnavii cu pareză gastrică diabetică, la
care macrolidele produc accelerarea golirii stomacului.
Alte substanţe care stimulează motilitatea gastrică sau intestinală au diverse alte mecanisme de
acţiune. Agonistul de receptori de colecistokinină, sincalid, este utilizat în golirea veziculei bilare dar şi în
accelerarea tranzitului intestinal de-a lungul intestinului subţire în cazul administrării de bariu pentru explorări
radiologice. Are ca principale reacţii adverse greaţa şi vărsăturile.
Un antagonist de receptori pentru colecistokinină de tip A (sau CCK1), dexloxiglumida, poate fi
folosit în gastropareză, în sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei, dar şi în boala de reflux
gastro-esofagian. În boala de reflux gastroesofagian este utilizat şi baclofenul (agonist GABAB). În această
afecţiune atât dexloxiglumida cât şi baclofenul acţionează inhibând un mecanism mai recent evidenţiat dar
important în producerea refluxului acid - relaxarea esofagiană tranzitorie în absenţa reflexului de deglutiţie. În
4
afară de acestă abordare neuroenterică a bolii de reflux esofagiene, cele mai eficiente medicamente rămân
antisecretoarele gastrice (în acest context cele mai utile sunt inhibitorii pompei de protoni şi, mai puţin,
blocantele de receptori H2).
VOMITIVELE
Vomitivele au efecte opuse prokineticelor, producând mişcări coordonate antiperistaltice şi

astfel pot fi utilizate terapeutic pentru golirea conţinutului gastric în cazul unor intoxicaţii
medicamentoase, la scurt timp după ingestia toxicelor.
Există două tipuri de mecanisme de producere a vărsăturilor: un mecanism central care
implică stimularea zonei chemoreceptoare a vomei din bulb, care este conectată cu centrul vomei;
un mecanism periferic care implică stimularea terminaţiilor nervoase din mucoasa digestivă Actual,
substanţele utilizate ca vomitive sunt ipeca şi apomorfina.
Ipeca (extractul de rădăcini de Ipecacuanha, o plantă care creşte în Brazilia) are mecanism
de acţiune periferic – iritaţia mucoasei gastrice, dar şi mecanism central – stimularea zonei
chemoreceptoare a vomei din bulb prin unele din substanţele conţinute cum sunt emetina,
cefalina.
Se utilizează pentru golirea rapidă a conţinutului gastric în intoxicaţii. Utilizarea sa este în
restrângere datorită faptului că în diverse studii s-a dovedit mai puţin eficace decât cărbunele activat
sau purgaţia. Mai este utilizată în doze mici ca expectorant secretostimulant.
Apomorfina este un agonist al receptorilor de tip D1 (D1-like) şi de tip D2 (D2-like), cu
oarecare selectivitate pentru receptorii de tip D2, dar fără acţiune pe receptorii opioizi aşa cum ar
sugera particula „morfină” din numele substanţei. Actual, nu este utilizată ca vomitiv decât la
animale (canide) iar la om are utilizare ca antiparkinsonian în stadii avansate de boală (în asociere
cu domperidonă, pentru a scădea efectele vomitive). Alte posibile utilizări sunt în tratamentul
dependenţei la opiacee şi al alcoolismului.
5
ANTISPASTICELE
Antispasticele sunt o grupă terapeutică în care sunt cuprinse substanţe care pot să împiedice
spasmele musculaturii netede. Pot ameliora durerea asociată colicilor şi produc o întârziere a
golirii conţinutului organelor cavitare din tractul gastrointestinal, biliar, urinar, din aparatul
genital feminin.
Aceste substanţe sunt utilizate:
• în tratamentul colicilor digestive, biliare, urinare,
• pentru profilaxia sau combaterea spasmelor musculaturii netede induse
medicamentos (de exemplu prin administrarea de morfină)
• în tratamentul dismenoreei.
• sindromul de intestin iritabil
• sindromul vezicii urinare hiperactive.
În funcţie de mecanismul de producere a efectului antispasticele sunt împărţite în două

clase: antispastice neurotrope şi antispastice musculotrope.
1. Antispasticele neurotrope
Substanţele din această grupă acţionează, în principal, ca antagonişti ai receptorilor

muscarinici şi produc relaxarea musculaturii netede prin blocarea inervaţiei excitomotoare
parasimpatice. Sunt numite din acest motiv parasimpatolitice. Aceşti compuşi produc relaxarea
musculaturii netede gastrointestinale, biliare, a căilor urinare şi a vezicii urinare.
Efectele asupra tractului genital feminin sunt mai puţin importante.
Pentru efectul antispastic pot fi utilizaţi alcaloizii naturali cu efecte parasimpatolitice cum
sunt atropina şi scopolamina dar, mai ales, sunt utilizaţi derivaţi cu structură aminică sau
cuaternari de amoniu ai acestora. În cazul derivaţilor cu structură aminică efectul antispastic este
produs prin acţiune parasimpatolitică iar unii compuşi şi printr-o acţiune directă de relaxare a
musculaturii netede. Compuşii cuaternari de amoniu acţionează atât ca anticolinergice cât şi
printr-un efect ganglioplegic la nivelul plexurilor intramurale gastrointestinale ceea ce le
conferă o mai mare selectivitate de acţiune la nivelul tractului digestiv.
Parasimpatoliticele sunt indicate:

• în combaterea spasmelor digestive (produse de insulină, morfină,
parasimpatomimetice sau a celor care apar în ulcer, dispepsia funcţională, afecţiuni
inflamatorii sau funcţionale ale intestinului subţire, sindrom de intestin iritabil, etc.),
• spasmele biliare sau urinare de diferite etiologii (de exemplu spasmele produse de
opioizi).
După administrare orală biodisponibilitatea este bună în cazul compuşilor cu structură
aminică. Derivaţii cuaternari de amoniu se absorb puţin din tractul digestiv datorită structurii polare.
Utilizarea antispasticelor parasimpatolitice poate determina apariţia de reacţii adverse de tip
atropinic (constipaţie, xerostomie, tulburări de vedere, tulburări de micţiune, tahicardie). Aceste
reacţii adverse sunt mai frecvente în cazul folosirii compuşilor aminici sau a derivaţilor cuaternari
de amoniu administraţi injectabil. Administrarea internă a compuşilor cu structură cuaternară de
amoniu determină în principal constipaţie; riscul altor reacţii adverse sistemice de tip atropinic este
mic (a se vedea 10. Sistemul colinergic).
Ca antispastic atropina se poate administra intern sau injectabil subcutanat în doze de 0,3 –
1 mg care pot fi repetate la nevoie de maxim 3 – 4 ori/zi. Pot fi utilizate şi preparate de beladona
administrate intern.
Dintre derivaţii cu structură aminică mai larg folosiţi în tratamentul colicilor digestive sunt:
piperidolatul, dicicloverina.
Butilscopolamina (administrată intern 10 – 20 mg de 4 ori/zi sau injectabil intramuscular

sau intravenos 20 mg/doză), oxifenoniul, metantelina, propantelina, cimetropiul, otiloniul sunt
câteva exemple de compuşi cuaternari de amoniu utilizaţi în tratamentul stărilor spastice ale
aparatului digestiv sau ale căilor biliare.
Dintre antispasticele neurotrope utilizate pentru afecţiunile tractului urinar pot fi

menţionate oxibutinina, tolterodina, trospiul (din categoria antimuscarinicelor neselective);
darifenacina, solifenacina (antimuscarinice cu selectivitate faţă de receptorii M3). Datorită
relaxării fundului vezicii urinare şi favorizării contracţiei sfincterului vezical sunt indicate în
sindromul vezicii urinare hiperactive, în enurezisul infantil sau în paraplegia spastică.
Mirabegronul este un nou antispastic în afecţiuni ale tractului urinar care are un
mecanism de acţiune diferit – stimularea receptorilor β3 adrenergici de la nivelul musculaturii
netede a tractului urinar. Stimularea β3 adrenergică conduce la relaxarea musculaturii peretelui
vezical. Tahicardia este o reacţie adversă frecventă pentru acest medicament, probabil prin
stimularea unor receptori β adrenergici la nivel cardiac.
2. Antispasticele musculotrope
Efectul antispastic al acestor substanţe este datorat, în principal, unei acţiuni directe asupra
musculaturii netede viscerale.
Antispasticele musculotrope pot stimula mecanismele fiziologice de producere a relaxării

musculare sau pot avea acţiune inversă mecanismelor de producere a contracţiei musculaturii
netede. Cuplarea fenomenelor excitatorii (de la nivelul fibrelor nervoase care inervează muşchii
netezi) cu contracţia musculară are loc fie prin activarea unor canale ionice de Ca2+, care duce la
influx de Ca2+ şi astfel este favorizată interacţiunea actină-miozină, fie prin activarea unor receptori
cuplaţi cu proteine G (de exemplu receptori muscarinici), care în final duc la eliberarea de Ca2+ din
depozitele intracelulare şi favorizarea interacţiunii actină-miozină. Un mecanism de cuplare a
fenomenelor inhibitorii neuronale cu relaxarea musculară are loc prin stimularea prin NO (oxid
nitric) a guanilat ciclazei, cu eliberarea de GMPc care poate duce la deschiderea unor canale de K+
cu hiperpolarizare celulară şi, consecutiv, la inhibarea interacţiunii actină-miozină. Un alt mecanism
este reprezentat de activarea AMPc cu stimularea acţiunii kinazice a protein kinazei A, cu
fosforilarea unor proteine intracelulare care reduc concentraţia Ca2+ intracelular şi duc la
hiperpolarizare celulară cu inhibarea interacţiunii actină-miozină.
Papaverina, alcaloid din opiu cu structură izochinolinică, are efecte antispastice şi

vasodilatatoare de tip musculotrop. Efectul antispastic este datorat inhibării fosfodiesterazei la
nivelul celulelor musculare netede (cu acumulare de AMPc) şi blocării unor canale de Ca2+.
Poate fi administrată intern, intramuscular sau intravenos. Se utilizează în disfuncţia erectilă
în administrare intracavernoasă.
Produce ca reacţii adverse: tahicardie, congestia feţei, hipotensiune arterială, somnolenţă,
vertij, transpiraţii, constipaţie. În administrare intravenoasă poate provoca aritmii, blocuri cardiace,
moarte subită.
Mebeverina, un derivat sintetic, este util în tratamentul sindromului de intestin iritabil. Se

administreză intern.
Drotaverina (NO-SPA) poate fi utilă ca antispastic la bolnavi cu afecţiuni spastice

digestive şi biliare. Deoarece are şi efecte vasodilatatoare şi β1 blocante poate fi utilă în tratamentul
sindroamelor vasculospastice (inclusiv la cei cu spasme coronariene). Se administrează intern,
injectabil intramuscular sau intravenos.
Trimebutina (DEBRIDAT) este un agonist al unor receptori opioizi periferici acţionând

asupra musculaturii colonului fie ca antispastic (inhibă motilitatea colonică dacă aceasta a fost
stimulată anterior), fie ca prokinetic (favorizează mişcările peristaltice colonice dacă tranzitul este
lent). Este utilă în tratamentul sindromului de intestin iritabil.
Pinaveriul este un blocant al canalelor de Ca2+ util în sindromul de intestin iritabil.
În spasme esofagiene, care dau dureri asemănătoare cu cele produse de spasmele

coronariene se pot utiliza nitraţii organici. Aceştia au ca mecanism de acţiune relaxarea
musculaturii netede esofagiene prin eliberarea de NO cu stimularea consecutivă a guanilat ciclazei.
În spasmele esofagiene se pot utiliza şi blocantele de canale de calciu diltiazem sau
dihidropiridine.
ANTIVOMITIVELE
Antivomitivele sunt medicamente capabile să liniştească greaţa şi să împiedice producerea

vomei.
Greaţa şi voma pot fi induse de:
• administrarea unor medicamente şi mai ales de chimioterapicele anticanceroase
• anestezia generală
• afecţiuni gastrointestinale infecţioase sau neinfecţioase,
• sarcina,
• răul de mişcare.
Voma este un proces complex coordonat de centrul vomei situat la nivelul tractului solitar din
bulb.
Acesta primeşte aferenţe de la:
• zonei chemoreceptoare localizată în area postrema
• aparatului vestibular
• scoarţa cerebrală
• talamus
• hipotalamus
• tractul gastrointestinal şi alte viscere.
Area postrema este slab protejată de bariera hematoencefalică ceea ce face ca zona
chemoreceptoare să fie accesibilă substanţelor circulante emetogene.
Deşi incomplet elucidat, se cunoaşte că în declanşarea şi producerea vomei sunt implicaţi o serie de
neurotransmiţători:
• dopamina intervine prin intermediul receptorilor D2
• serotonina intervine prin intermediul receptorilor 5-HT3
• histamina prin intermediul receptorilor H1
• acetilcolina prin intermediul receptorilor muscarinici M1
• enkefalinele prin intermediul receptorilor δ şi K au efect proemetizant în timp ce receptorii de
tip µ par a media efecte antiemetice.
Actual, cu indicaţii terapeutice diferite, ca antiemetice sunt folosite: substanţe antidopaminergice,
substanţe antiserotoninice, canabinoizi, substanţe antihistaminice, substanţe antimuscarinice la care se pot
adăuga glucocorticoizii şi benzodiazepinele, substanţe utilizate în diferite condiţii pentru potenţarea efectului
antiemetic al altor compuşi.
1. Antihistaminicele folosite ca antivomitive
Antagoniştii receptorilor H1 sunt utili în:

• profilaxia răului de mişcari
• în tulburările vestibulare din boala Meniere
• în vărsăturile din sarcină
• în voma produsă medicamentos (de opioide, de anestezice generale).
Efectul antiemetic este datorat unei acţiuni H1 blocante şi probabil şi anticolinergică la nivelul
centrului vomei şi la nivelul nucleilor vestibulari.
Utilizarea terapeutică a unor astfel de compuşi poate determina reacţii adverse ca: sedare, somnolenţă
și reacții adverse de tip atropinic (prin blocarea unor receptori muscarinici).
Printre antihistaminicele folosite ca antiemetice sunt: prometazina (Romergan), difenhidramina,

feniramina, ciclizina, buclizina, meclizina (Emetostop).
2. Antagoniştii receptorilor D2 dopaminergici
• blochează receptorii D2 dopaminergici de la nivelul zonei chemoreceptoare declanşatoare.

Astfel acţionează neurolepticele. Dintre cele mai folosite ca antivomitive sunt: neurolepticele
fenotiazinice şi butirofenonice, benzamidele substituite şi derivaţii de benzimidazol.
Sunt utile în:
• combaterea vărsăturilor postoperatorii şi postanestezice
• în uremie
• boala de iradiere
• vărsăturile produse medicamentos inclusiv în cea produsă de citotoxicele anticanceroase.
Eficacitatea este îmbunătăţită prin asocierea cu glucocorticoizi.
2
Antagoniştii D2 dopaminergici sunt puţin eficace în combaterea vomei din răul de mişcare.
Fenotiazinele neuroleptice folosite ca antiemetice sunt în general bine suportate. Pot produce
somnolenţă, hipotensiune ortostatică, rar tulburări extrapiramidale
În cazul utilizării în voma produsă de anestezice sau de opioizi este necesară prudenţă deoarece
potenţează efectele deprimante nervos centrale. Insuficienţa hepatică sau renală precum şi ateroscleroza
cerebrală impun prudenţă în utilizare.
Clorpromazina poate fi folosită ca antiemetic administrată oral, intrarectal sau injectabil
intramuscular. Dozele variază între 10 – 50 mg o dată iar frecvenţa administrării între 2 şi 6 ori pe zi.
Proclorperazina (Emetiral) se administrează oral 5 – 10 mg de 3 – 4/zi, intrarectal 2 – 5 mg de 2
ori/zi sau injectabil intramuscular 5 – 10 mg la 3 – 4 ore.
Tietilperazina – fenotiazină folosită exclusiv va antiemetic – se administreză oral 10 mg de 3 ori/zi,
intrarectal 10 mg de 1 – 3 ori pe zi sau injectabil intramuscular 10 – 20 mg de 1 – 3 ori pe zi.
Butirofenonele folosite – haloperidolul, droperidolul – au proprietăţi asemănătoare cu
fenotiazinele având avnatajul unor efecte sedative şi hipotensive mai puţin importante .
Haloperidolul se administrează obişnuit injectabil intramuscular 0,5 – 2 mg/zi.
Benzamidele substituite – metoclopramida, trimetobenzamida – sunt utiele ca antiemetice în
aceleaşi condiţii ca şi neurolepticele. Efectul antiemetic al acestor compuşi este datorat blocării receptorilor D2
la nivelul zonei chemoreceptoare declanşatoare, blocării receptorilor 5-HT3 şi unei acţiuni prokinetice la nivel
gastrointestinal.
Ca antiemetic metoclopramida se poate administra intern 5 – 10 mg de 3 ori/zi, injectabil
intramuscular sau subcutanat 10 mg o dată sau, la nevoie, poate fi administrată injectabil intravenos. După
administrare orală are o biodisponibilitate destul de bună deşi este metabolizată parţial la primul pasaj hepatic.
Concentraţia plasmatică maximă se atinge la 0,5 – 2 ore. Epurarea se face predominant prin metabolizare
hepatică şi parţial prin eliminare renală în formă nemodificată. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 5 ore.
Somnolenţa şi nervozitatea apar frecvent ca reacţii adverse. Reacţiile distonice sau tulburările
extrapiramidale sunt mult mai rare decât la neurolepticele propriu-zise. Este contraindicată în condiţii de
obstrucţie mecanică la nivelul tubului digestiv şi la bolnavii cu feocromocitom.
Dintre derivaţii de benzimidazol, domperidona este compusul cel mai folosit ca antiemetic. Are
proprietăţi asemănătoare metoclopramidei.
3. Anticolinergicele folosite ca antivomitive
Scopolamina, alcaloid asemănător structural cu atropina, are proprietăţi parasimpatolitice şi

deprimante psihomotorii.
Ca antiemetic este utilă predominant:
• profilaxia răului de mişcare.
Se administrează intern sau cutanat sub formă de sisteme TDS. Ca reacţii adverse poate produce
sedare şi uscarea gurii.
Este contraindicată la cei cu glaucom sau cu adenom de prostată.
3
4. Antagoniştii receptorilor 5-HT3
Antagoniştii receptorilor 5-HT3 sunt real eficace în combaterea vomei produsă medicamentos
(mai ales ca urmare a administrării de citostatice) şi a vomei produsă prin iradiere. Astfel de substanţe
sunt considerate, în general, antivomitive de rezervă.
Ondansetronul şi granisetronul sunt compuşii cei mai larg folosiţi din această clasă. Ambii
compuţi sunt condiţionaţi în forme pentru administrare orală şi injectabilă.
Pentru combaterea vomei ondansetronul se administrează în doză de aproximativ 32 mg/zi fracţionat.
După administrare orală ondansetronul are o biodisponibilitate de aproximativ 60% iar atingerea concentraţiei
plasmatice eficace are loc după 30 – 60 minute. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică,
având un timp de înjumătăţire de 3 – 4 ore.
Ca reacţii adverse poate produce: cefalee, constipaţie, ameţeli, tulburări de vedere (în cazul
administrării intravenoase). În cazul administrării îndelungate la şobolani au fost semnalate reacţii carcinogene.
Granisetronul se administrează uzual în doze de 1 mg de două ori pe zi, oral. Biodisponibilitatea după
administrare orală este bună. Epurarea se face prin metabolizare hepatică iar metaboliţii sunt eliminaţi
predominant renal. Asocierea cu dexametazonă îi îmbunătăţeşte semnificativ efectul antiemetic.
Utilizarea terapeutică a granisetronului poate fi însoţotă de reacţii adverse ca: cefalee, somnolenţă,
diaree sau constipaţie.
Alte antiemetice din această clasă sunt: tropisetron, alosetron, azasetron, etc.
5.Canabinoizii
∆9 tetrahidrocanabinolul şi unii derivaţi – nabilona, dronabinolul – pot fi utile în combaterea

vomei de intensitate medie produsă de citostatice. Utilizarea terapeutică este limitată de riscul unor reacţii
adverse nervos centrale importante: somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare, halucinaţii, la care se pot
adăuga hipotensiune posturală şi tahicardie. Asocierea cu proclorperazină poate reduce incidenţa producerii
disforiei.
Mecanismul producerii efectului antiemetic nu este clar, dar implică acţionarea de către canabinoizi a
unor receptori specifici.
Utilizarea canabinoizilor nu este recomandată la persoanele care desfăşoară activităţi ce necesită
atenţie crescută precum şi la cei cu insufucienţă hepatică avansată.
6. Antagoniştii receptorilor neurokininei 1

Aprepitantul este un antagonist ai receptorilor neurokininei 1 (receptori ai substanţei P,
neurotransmiţător implicat şi în transmiterea senzaţiei dureroase). În administrare internă este
utilizat în tratamentul greţurilor şi vărsăturilor produse de citostatice, în special a celor care apar
după câteva zile de la administrarea citostaticelor şi, de asemenea, în tratamentul vărsăturilor
postoperatorii. Există şi o formă injectabilă, fosaprepitant.
4
7. Alte medicamente utile în tratamentul vomei de diferite cauze
Asociat medicamentelor prezentate, în tratamentul vomei de diferite cauze, poate fi utilă folosirea de
benzodiazepine (de exemplu: lorazepam sau alprazolam în tratamentul vomei cu componentă anticipativă
importantă) sau glucocorticoizi (de exemplu: prednison, metilprednisolon sau dexametazonă în tratamentul
vomei produsă de citostatice).
5
ANTIDIAREICELE
Diareea, emisiuni fecale repetate cu scaune moi sau lichide, poate avea etiopatogenic
multiple cauze: sindroame infecţioase sau inflamatorii digestive, cauze osmotice, malabsorbţia,
secreţia excesivă de factori care stimulează peristaltismul şi secreţiile intestinale, etc.
În funcţie de cauzele care determină sindromul diareic în combaterea acestuia se poate
interveni prin: administrare de chimioterapice antibacteriene, administrare de antiiflamatoare
intestinale - derivaţi de acid 5-aminosalicilic, glucocorticoizi, administrare de analogi ai
somatostatinei (octreotid), etc. Un rol important în tratamentul diareilor severe, care duc la pierderi
hidroelectrolitice importante, îl are rehidratarea şi creşterea aportului salin. Frecvent, pentru
limitarea depleţiei hidrice şi electrolitice ca şi pentru îmbunătăţirea confortului pacientului, este
utilă administrarea de antidiareice simptomatice asociate medicaţiei etiopatogenice.
Antidiareicele simptomatice, în cazuri puţin severe, pot fi suficiente în monoterapie.
Antidiareicele simptomatice nu trebuie utilizate sau administrarea trebuie întreruptă în

diareile cu scaune saghinolente, febră înaltă sau afectare sistemică prin toxine intestinale din cauza
riscului de agravare a afecţinuii existente.
1. OPIOIZII UTILIZAŢI CA ANTIDIAREICE
Opiul şi unii alcaloizi din opiu - morfina, codeina - au proprietăţi antidiareice:

• inhibă activitatea secretorie la nivelul tubului digestiv,
• produc scăderea motilităţii gastroduodenale și creşterea tonusului sfincterelor piloric,
ileocecal şi anal
• inhibă reflexul anal de defecaţie.
Efectele digestive apar la doze mai mici ca cele analgezice şi sunt produse prin stimularea
receptorilor opioizi de tip µ la nivelul musculaturii netede digestive sau la nivelul plexului mienteric
dar şi prin alte mecanisme (colinergice şi serotoninergice).
Opioizii sunt indicaţi simptomatic în controlul diareilor severe care nu cedează la alte
antidiareice, la bolnavii cu ileostomie sau colostomie.
Utilizarea ca antidiareice a derivaţilor naturali este limitată de riscul producerii dependenţei.

Acest risc este mic sau absent în cazul unor derivaţi sintetici sau semisintetici. Greaţa, vărsăturile,
durerile abdominale, constipaţia, ameţelile, reacţiile histaminergice reprezintă reacţii adverse mai
frecvent semnalate.
Opioizii sunt contraindicaţi în:
• în rectocolita ulcerohemoragică severă (risc de megacolon toxic),
• în colita pseudomembranoasă (produsă de Clostridium difficile),
• în diareile acute infecţioase,
• la bolnavii cu sindrom subocluziv sau cu ocluzie intestinală,
• în prezenţa icterului sau la cei cu insuficienţă hepatică.
• Utilizarea la copii nu este recomandată. De asemenea, nu este recomandată asocierea
cu alcool sau alte deprimante nervos centrale.
Opiul se foloseşte ca antidiareic sub formă de tinctură de opiu (1 ml conţine 10 mg morfină)

administrată intern 10 – 15 picături de 3 – 4 ori/zi. Prin tradiţie în România se utilizează şi tinctura
Davila care conţine 0,17% morfină.
Codeina, derivatul metilat al morfinei, este utilă ca antidiareic administrată intern 15 – 20

mg de 4 ori/zi.
Difenoxilatul, un derivat piperidinic utilizat ca antidiareic, se administrează intern, iniţial 10

mg şi apoi câte 5 mg la 6 – 8 ore. Administrat în doze mari poate produce dependenţă.
Loperamida (IMODIUM), un alt derivat piperidinic sintetic care nu are efecte centrale,
este utilizată ca antidiareic în administrare internă iniţial 4 mg şi apoi câte 2 mg (de regulă după
fiecare scaun diareic), maxim 16 mg/zi. Are proprietăţi asemănătoare cu difenoxilatul dar efectele
sunt mai intense şi de durată mai lungă. Este mai bine suportată şi nu dezvoltă dependenţă.
Racecadotrilul (HIDRASEC) acţionează prin inhibarea enkefalinazei, enzimă care

degradează enkefalinele. Are proprietăţi antidiarece prin inhibarea secreţiei de apă şi electroliţi la
nivel intestinal.
• Spre deosebire de agoniştii receptorilor opioizi, poate fi administrat la copii, inclusiv

la sugari, în doze individualizate în funcţie de greutatea corporală şi vârstă.
Tratamentul trebuie asociat cu rehidratare pe cale orală.
• Nu are efecte asupra motilităţii intestinale şi nu provoacă constipaţie ca reacţie

adversă. Nu provoacă reacţii adverse la nivelul sistemului nervos central.
2
3
2. PARASIMPATOLITICELE UTILIZATE CA ANTIDIAREICE
Parasimpatoliticele prin blocarea la nivelul tractului digestiv a influenţelor colinergice

stimulatoare produc scăderea motilităţii gastrointestinale şi scad secreţiile (. Datorită acestor
modificări antagoniştii muscarinici pot fi utili în tratamentul cazurilor uşoare sau medii de diaree.
Pot fi folosite ca antidiareice: atropina (administrată intern 0,5 mg de 3 – 4 ori/zi, sau doze
echivalente de preparate de beladonă), sau derivaţi sintetici: butilscopolamina (SCOBUTIL),
propantelina, etc.
3. ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR 5-HT3
În afară de efecte antiemetice, blocarea receptorilor 5-HT3 are efect antipropulsiv

asupra musculaturii colonului în special asupra musculaturii colonului stâng. Astfel creşte
timpul de tranzit total al colonului.
Alosetronul, un antagonist 5-HT3, s-a dovedit eficace ca antidiareic în sindromul de

intestin iritabil cu diaree severă la femei. Nu s-a determinat dacă alosetronul este eficace la
bărbaţi. De asemenea, nu au fost studiate substanţe cu acelaşi mecanism de acţiune (ondansetron,
granisetron, palonosetron, care sunt utilizate ca antiemetice) în tratamentul diareei.
Absorbţia intestinală a alosetronului este rapidă, cu o biodisponibilitate de aproximativ
60%, cu un timp de înjumătăţire de aproximativ 1,5 ore, dar cu o durată a efectului mult mai lungă
(are afinitate crescută pentru receptorii 5-HT3 şi un timp mai lung până la disociere de receptori)
decât ceilalţi antagonişti 5-HT3.
Spre deosebire de ceilalţi antagonişti 5-HT3 care au un profil de siguranţă bun, alosetronul
poate determina reacţii adverse grave. Poate produce constipaţie dar şi colită ischemică, ultima
reacţie adversă având o incidenţă de 3 cazuri la 1000 de femei tratate, fiind uneori letală. Aceasta
a dus la limitarea administrării alosetronului doar la femei cuprinse în programe de tratament
speciale.
4. COMPUŞII CARE CRESC VÂSCOZITATEA CONŢINUTULUI

INTESTINAL ŞI AU PROPRIETĂŢI ADSORBANTE ŞI PROTECTOARE
Caolinul (smectita, diosmectita – SMECTA) silicat de aluminiu hidratat natural, are efecte
antidiareice datorită capacităţii sale de a adsorbi toxinele, produşii de fermentaţie şi putrefacţie
intestinală şi de creştere a vâscozităţii conţinutului intestinal. Se administrează intern, 5 – 15 g/zi,
4
fracţionat, înaintea meselor. Administrarea trebuie făcută la distanţă de administrarea altor
medicamente deoarece caolinul poate micşora absorbţia digestivă a acestora.
Este contraindicat la bolnavii cu afecţiuni obstructive la nivelul tubului digestiv.
Subsalicilatul de bismut este util în tratamentul diareilor de intensitate mică sau moderată.
Efectul antidiareic este pus pe seama capacităţii adsorbante pentru toxine a sărurilor de bismut şi
acţiunii antiinflamatoare digestive a salicilatului. Se administrează intern, 525 mg de 4 ori/zi.
În cazurile severe de diaree este avantajoasă asocierea subsalicilatului de bismut la alte
antidiareice (loperamidă, chimioterapice antimicrobiene, etc).
Cărbunele medicinal, un cărbune vegetal activat, este util pentru combaterea diareei,
distensiei abdominale, flatulenţei şi în tratamentul intoxicaţiilor medicamentoase. Efectele sunt
datorate capacităţii adsorbante a compusului. Se administrează intern 2 – 8 g/zi, fracţionat.
Pectinele, polizaharide vegetale extrase din măr sau unele citrice, în mediu apos formează
un mucilagiu cu proprietăţi adsorbante şi protectoare. Sunt utile ca antidiareice, în diverse asociaţii
terapeutice, administrate intern.
5. Teduglutida
Teduglutida este o substanţă similară peptidei analoage a glucagonului, de tip 2 (GLP-

2, iniţiale de la glucagon-like peptide-2). Este indicată la pacienţii care au sindrom de intestin
scurt şi care sunt dependenţi de nutriţie parenterală. Medicamentul administrat subcutanat
îmbunătăţeşte absorbţia lichidelor şi nutrienţilor la nivel intestinal (scăzând simptomele detreminate
de absorbţia insuficientă a nutrienţilor printre care şi diareea) şi scade cantitatea de nutrienţi
necesară pentru administrarea parenterală.
5
CLASELE DE ANTIULCEROASE
ANTIACIDELE INHIBITORII SECREȚIEI GASTRICE PROTECTOARELE MUCOASEI

GASTRO-DUODENALE
Cimetidina
Ranitidina
Blocantele H2 Nizatidina
Famotidina
Sistemice NaHCO3 Omeprazol Sărurile de bismut

IPP Lansoprazol
Pirenzepina
PSL Telenzepina
Misoprostol
Analogi PG Enprostil
Compușii cu Ca2+, Analogi somatostatina Octreotidul

Nesistemice
Mg2+, Al3+
Sucralfatul
Substanțe
Proglumida
antigastrinice
Inhibitori anhidrază
Acetazolamida
carbonică
PROKINETICELE
Mecanism de acțiune Loc de acțiune Utilizări

Antagonist dopaminergic, Stomac Reflux gastro-esofagian
Metoclopramida agonist 5-HT4, antagonist 5- Intestin subțire Gastropareză
HT3 la nivelul terminaţiilor Intubare duodenală
vagale enterice dar şi la nivel Investigații imagistice
nervos central.
Stimularea receptorilor 5-HT4 Stomac Cele ale metoclopramidei +
Cisaprida şi creşterea activităţii adenilat- Intestin subțire constipație habituală + sdr. de
ciclazei în neuroni Colon intestin iritabil
Stomac
Domperidona Antagonizarea receptorilor D2
Intestin subțire
~ metoclopramidei
Stomac
Neostigmina Distensie acută a intestinului
Anticolinesterazic reversibil Intestin subțire
gros
Colon
Reflux gastro-esofagian
Betanecolul PSM Sinapsele plexului mienteric
Gastropareză
Agonist specific al receptorilor Intestin subțire Constipație cronică ce nu
Prucalopridul 5-HT4 Colon răspunde la laxative
Eritromicina Stimulează receptorii motilinei Stomac Gastropareza diabetică
Agonist receptori de Vezicula biliară

Sincalid colecistokinină Intestin subțire
Explorări radiologice
Gastropareză
Dexloxiglumida Antagonist de receptori pentru Stomac
Sdr. de intestin iritabil
colecistokinină de tip A Intestin subțire
Reflux gastro-esofagian
Baclofenul Agonist GABAB Esofag Reflux gastro-esofagian

VOMITIVELE
Mecanism de acțiune Utilizări
IPECA Mecanism de acţiune periferic – iritaţia mucoasei

gastrice, dar şi mecanism central – stimularea Intoxicații
zonei chemoreceptoare a vomei din bulb
APOMORFINA Vomitiv la animale
Agonist al receptorilor de tip D1 (D1-like) şi de Boala Parkinson in stadii f avansate

tip D2 (D2-like), cu oarecare selectivitate pentru
receptorii de tip D2 Dependeța de opiacee
Alcoolismul
ANTIDIAREICELE
Indicație Reprezentanți
Opiul
Diaree moderată/severă Codeina
OPIOIZII Ileostomie Difenoxilatul
Colostomie Loperamida
Racecadotrilul
Butilscopolamina
PSL Diaree ușoară / moderată Propantelina
Atropina
Sdr. intestin iritabil cu diareee

Antagoniștii 5-HT3 severă la femei
Alosetronul
Compușii care cresc

vâscozitatea conținutului Caolinul
Subsalicilatul de bismut
intestinal și au Diaree ușoară / moderată
Cărbunele medicinal
proprietăți adsorbante și Pectinele
protectoare
Teduglutida Peptida analoagă a glucagonului

LAXATIVELE ȘI PURGATIVELE
Indicații Reprezentanți
Laxativele de volum • constipaţie funcţională Metilceluloza,

• la bolnavii cu anorexie sau cu carboximetilceluloza
restricţii alimentare sodică,
agarul (geloză),
seminţele de Psyllium,
seminţele de in
Purgativele osmotice • evacuarea rapidă a intestinului – Sulfatul de sodiu

înaintea examenului radiologic, a Sulfatul de magneziu
endoscopiei sau a intervenţiilor Citratul de magneziu
chirurgicale pe intestin, Hidroxidul de magneziu
• în unele intoxicaţii Macrogolii
• constipație habituală Lactuloza
• pacienți cu encefalopatie hepatică Lactilol
(lactuloza) Xilitol
Purgativele stimulante ale • Constipație funcțională rebelă Uleiul de ricin Intestin subțire
• Constipație la vârsnici
motilității intestinale Antrachinonice (frangula,
Intestin gros
rubarba, aloe, senna)
Bisacodilul
Laxativele prin înmuierea • Constipație la vârstnici
• Afecțiuni anale acute – hemoroizi, Docusatul sodic
scaunului fisuri anale Uleiul de parafină
• Evitarea efortului de defecație
Laxative cu acțiune pe Antagonist pe receptorii µ Metilnaltrexona
Agonist pe 5-HT4 Prucalopridul
receptori specifici Derivat de PGE1 Lubiprostona
ANTISPASTICELE
Observații Reprezentanți
NEUROTROPE în combaterea spasmelor digestive Atropina

(produse de insulină, morfină, Piperidolatul
PSL parasimpatomimetice sau a celor care Dicicloverina
apar în ulcer, dispepsia funcţională, Butilscopolamina
afecţiuni inflamatorii sau funcţionale
ale intestinului subţire, sindrom de Tract urinar: Oxibutinina, Tolderodina,
intestin iritabil, etc.), Trospiul, Darifenacina, Solifenacina,
Mirabegronul
spasmele biliare sau urinare de
diferite etiologii (de exemplu
spasmele produse de opioizi).
MUSCULOTROPE Inhibă fosfodiesterazele și blochează Papaverina

unele canale de calciu Mebeverina
Drotaverina
Antispastic (colonic) + prokinetic => Trimebutina

utilă în sindromul de intestin iritabil
ANTIVOMITIVELE
Indicații Reprezentanți
Antihistaminicele • profilaxia răului de mişcare prometazina (Romergan),

• în tulburările vestibulare din boala Meniere difenhidramina,
• în vărsăturile din sarcină feniramina,
• în voma produsă medicamentos (de opioide, de anestezice ciclizina,
generale). buclizina,
meclizina (Emetostop)
Antagoniştii receptorilor D2 •combaterea vărsăturilor postoperatorii şi postanestezice
Clorpromazina
dopaminergici •în uremie Proclorperazina
•boala de iradiere Tietilperazina
•vărsăturile produse medicamentos inclusiv în cea produsă de Haloperidolul
citotoxicele anticanceroase. Droperidolul
Eficacitatea este îmbunătăţită prin asocierea cu glucocorticoizi. Metoclopramida
Trimetobenzamida
Sunt puțin eficace în răul de mișcare.
Domperidona
PSL Răul de mișcare Scopolamina

Antagoniştii receptorilor 5-HT3 combaterea vomei produsă medicamentos şi a vomei produsă prin
Setronii
iradiere
Canabinoizii Nabilona
combaterea vomei de intensitate medie produsă de citostatice.
Dronabinolul
Antagoniștii receptorilor Vărsăturile induse de citostatice Aprepitantul
neurokininei 1
Alte antivomitive BZD / GLC
LAXATIVELE ŞI PURGATIVELE
Laxativele şi purgativele sunt medicamente care favorizează eliminarea

scaunului. Efectul laxativ se referă la eliminarea de scaune moi şi formate iar efectul purgativ
se referă la eliminarea de scaune multiple de consistenţă lichidă şi semilichidă. Există
posibilitatea ca un medicament din aceasta clasă să aibă efect laxativ la doze mici şi
purgativ la doze mari. În continuare, convenţional, se va utiliza denumirea de purgative
pentru medicamentele la care se poate ajunge la efect purgativ ca urmare a administrării unor
doze suficient de mari. Pentru celelalte medicamente se va utiliza denumirea de laxative.
Efectul laxativ sau efectul purgativ sunt datorate grăbirii eliminării scaunului sau
creşterii conţinutului de apă al materiilor fecale, prin mecanisme cum ar fi: stimularea directă
a motilităţii intestinale, creşterea secreţiei active de apă sau atragerea acesteia prin forţe
osmotice în lumenul intestinal, creşterea secreţiei unor electroliţi, înmuierea scaunului. Pentru
unele medicamente pot interveni şi hormoni specifici intestinului – de exemplu
colecistokinina, sau mecanisme specifice mediate de activarea sau blocarea unor receptori –
de exemplu interferenţe cu receptorii opioizi sau serotoninergici.
Indicaţiile laxativelor şi purgativelor sunt limitate:
• constipaţia funcţională
• în sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei
• pentru a evita efortul de defecaţie, la bolnavi cu hernie, la cei cu insuficienţă
cardiacă sau boală coronariană,
• în prezenţa hemoroizilor, fisurilor anale sau altor afecţiuni anorectale
• pentru golirea conţinutului intestinal înaintea unor intervenţii chirurgicale pe
colon, al unor explorări morfofuncţionale ale colonului – colonoscopie,
explorare radiologică
• în unele intoxicaţii alimentare sau medicamentoase şi după antihelmintice
pentru uşurarea eliminării viermilor intestinali
• contracararea constipaţiei produse de medicamentele analgezice opioide.
Constipaţia este o problemă pentru serviciile de sănătate. Foarte multe din persoanele
care se adresează medicului consideră că au constipaţie, uneori din convingerea eronată
conform căreia este necesar să aibă zilnic scaun. Cu excepţia unor măsuri igieno-dietetice şi a
laxativelor de volum, celelalte tipuri de laxative şi purgative au indicaţii limitate şi utilizarea
acestora ar trebui evitată pe perioade lungi de timp. Utilizarea repetată, fără recomandare din
partea medicului, poate accentua constipaţia, deoarece peristaltica intestinului golit nu mai
este stimulată de conţinut, favorizând în continuare abuzul de laxative sau purgative.
Utilizarea îndelungată duce la pierderi de apă, electroliţi, vitamine şi poate fi asociată cu
acumulare de pigment brun în mucoasa colonului, fenomen asimptomatic denumit melanosis
coli. Pot apărea uneori simptome severe denumite „boala laxativelor” (manifestările pot fi
steatoree, deshidratare, dezechilibre electrolitice, hipovitaminoze, osteomalacie, pierdere de
proteine prin tractul digestiv) care sunt doar parţial reversibile la încetarea abuzului de
laxative. Laxativele şi purgativele sunt contraindicate în caz de apendicită şi, în general, în
prezenţa durerilor abdominale, deoarece pot produce accidente grave. De asemenea, sunt
contraindicate în caz de obstrucţie la nivelul intestinului.
1. Laxativele de volum
Această grupă de laxative cuprinde fibre vegetale nedigerabile şi coloizi hidrofili cu

structură polizaharidică, care cresc volumul conţinutului intestinal şi, consecutiv,
peristaltismul. Efectul acestora se produce după 1-3 zile de tratament. Sunt laxativele de
preferat în condiţii de constipaţie funcţională, la bolnavii cu anorexie sau cu restricţii
alimentare, care nu permit realizarea unui conţinut intestinal suficient pentru susţinerea
peristaltismului.
Ca reacţii adverse pot favoriza balonarea sau flatulenţă, durerile abdominale, uneori
sunt dificil de înghiţit.
Metilceluloza, carboximetilceluloza sodică, agarul (geloză), seminţele de Psyllium,
seminţele de in, ingerate împreună cu apă, acţionează cu laxative de volum.
2. Purgativele osmotice
Diferite săruri, administrate oral, au efect purgativ sau laxativ, în funcţie de doză.
Ele se absorb în mică măsură rămânând în intestin unde reţin apa prin osmoză. Rezultă un
conţinut intestinal de volum crescut, ceea ce determină, secundar, creşterea
peristaltismului. Dozele terapeutice obişnuite provoacă evacuarea de scaune lichide la 1-3
ore de la administrare. Dozele mici acţionează laxativ, după un interval mai mare.
Purgativele saline sunt folosite atunci când este necesară evacuarea rapidă a
intestinului – înaintea examenului radiologic, a endoscopiei sau a intervenţiilor
chirurgicale pe intestin, ca şi în unele intoxicaţii.
Soluţiile foarte concentrate au acţiune iritantă, provocând greaţă şi vărsături. De

asemenea, pot produce deshidratare (atrag apa din organism în intestin). Uneori, reacţiile
adverse sunt provocate de cationii absorbiţi - de exemplu magneziul poate fi cauză de
deprimare centrală marcată la bolnavii cu insuficienţă renală sau la copiii mici, aportul mare
de sodiu poate fi dăunător în insuficienţa cardiacă.
Sulfatul de sodiu se utilizează ca purgativ, în doză de 15 g (cu multă apă). Are gust
neplăcut. Trebuie evitat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă (aport de sodiu). Se mai utilizează
sulfatul de magneziu, citratul de magneziu, hidroxidul de magneziu.
AC – adenylat cyclase; PKA – proteinkinaza A (Ikarashi N, 2011)
Mecanismul de acțiune al sărurilor de Mg2+ se consideră că este în principal de tip

osmotic dar studiile experimentale au arătat că acești compuși prin Mg2+ conținut pot
determină creșterea semnificativă a expresiei aquaporinelor AQP3 cu creșterea eliminării de
apă ca răspuns la creșterea presiunii osmotice în intestin.
Există şi alte substanţe care acţionează prin reţinerea apei în intestin prin forţe
osmotice. În această categorie pot fi incluşi macrogolii şi lactuloza.
Macrogolii (polietilenglicoli) cei mai utilizaţi în scop laxativ sunt macrogol 4000
(forlax) sau macrogol 3350 (miralax), cifra reprezentând masa moleculară. Amestecuri de
sulfat de sodiu şi macrogol 4000 (fortrans) se utilizează în scop purgativ în vederea
examenului radiologic sau endoscopic intestinal precum şi pentru pregatirea colonului
pentru intervenţie chirurgicală.
Lactuloza este un dizaharid sintetic care acţionează ca laxativ sau purgativ prin
reţinerea apei în intestin prin forţe osmotice dar şi prin stimularea motilităţii intestinale.
• Este foarte puţin absorbită din tractul gastrointestinal deoarece nu există
enzime la nivelul enterocitelor sau sucurilor digestive care să o degradeze.
• Este degradată în colon sub influenţa bacteriilor intestinale la acid lactic
sau, în mai mică măsură, la acid acetic sau acid formic. Aceşti acizi
acţioneză atragând apa în materiile fecale şi stimulează peristaltismul.
• În condiţii de tranzit încetinit, efectul poate apărea după 24-48 de ore, atunci
când lactuloza ajunge la nivelul intestinului gros.
Este indicată în constipaţia habituală şi la pacienţi cu encefalopatie hepatică (acizii
rezultaţi prin degradarea lactulozei scad cantitatea de amoniac care ajunge în circulaţia
sistemică reducând riscul acestei complicaţii a cirozei, care se consideră a fi determinată de
amoniacul produs de bacteriile intestinale difuzat prin bariera hematoencefalică). Lactuloza se
administrează intern sub formă de soluţie care conţine 10 g în 15 ml. Se pot administra la
adult 15-45 ml pentru constipaţia habituală şi doze mai mari, 30 - 45 ml de 3 - 4 ori pe zi până
când pacientul prezintă 2-3 scaune moi pe zi, la pacienţii cu encefalopatie hepatică.
www.lactulose.eu
(patent US 8673877 B2)

Ca reacţii adverse, determină flatulenţă şi crampe abdominale care sunt de obicei
tranzitorii. La doze mai mari decât cele terapeutice apare efect purgativ, care poate duce la
deshidratare, hipopotasemie, hipernatremie.
În scop laxativ mai pot fi utilizate şi alte substanţe cu structură asemănătoare:

lactitolul, xilitolul, care sunt suplimente alimentare. Mecanismul de acţiune este acelaşi ca la
lactuloză.
3. Purgativele stimulante ale motilităţii intestinale
Aceste medicamente stimulează mişcările propulsive ale intestinului subţire sau

ale colonului. Efectul se datorează iritării mucoasei, cu declanşarea de reflexe mediate de
plexul submucos, motiv pentru care mai sunt cunoscute şi sub numele de purgative iritante.
În plus, favorizează secreţia electroliţilor şi a apei în intestin, crescând volumul şi dând o
consistenţă moale sau semilichidă conţinutului intestinal.
Uleiul de ricin, se obţine din seminţele de Ricinus comunis. Administrat în doze

terapeutice, provoacă cu latenţă scurtă (în 1 - 6 ore) eliminarea a l - 2 scaune semilichide,
urmată de o perioadă de constipaţie. Efectul se datorează acidului ricinoleic, care se
eliberează sub influenţa lipazei pancreatice şi acţionează asupra intestinului subţire,
stimulându-i intens peristaltismul. Acidul ricinoleic, fiind un acid gras, se absoarbe complet
la nivelul intestinului subţire. În acest fel, uleiul de ricin acţionează practic numai la nivelul
intestinului subţire. Dozele utile sunt de 15 - 30 ml la adulţi şi 5 - 15 ml la copii. Gustul
neplăcut poate fi mascat parţial prin adăugare de zeamă de lămâie. Este indicat în cazurile
când este nevoie de o singură purgaţie.
Provoacă rareori colici intestinale. Poate declanşa travaliul, când se administrează la
femeile însărcinate, aproape de termen.
Purgativele antrachinonice sunt reprezentate de câteva produse vegetale: frangula

(scoarţa de cruşin), rubarba (rizomul de revent), aloesul, senna, cascara.
Provoacă cu latenţă lungă (după 6-8 ore), eliminarea a l - 2 scaune moi sau
semilichide. Acţiunea se datorează unor compuşi antrachinonici (emodină, acid
crizofanic), care se eliberează în colon sub influenţa florei intestinale, acţionând în acest
fel numai la nivelul intestinului gros.
Antrachinonele sunt folosite pentru evacuarea rapidă a colonului şi în cazuri rebele de
constipaţie funcţională. Se administrează oral, sub formă de extracte vegetale.
Pot provoca colici intestinale. Purgaţia este urmată de o scurtă perioadă de constipaţie
(mai marcată pentru rubarbă, care conţine cantităţi relativ mari de tanin). Folosirea prelungită
poate produce „boala laxativelor” şi pierderi de electroliţi, vitamine şi apă. Se elimină prin
lapte, în cantităţi mici, dar suficiente pentru a provoca uneori diaree la sugari.
Bisacodilul (DULCOLAX) este un derivat de difenilmetan cu proprietăţi laxative (în

doze mici) şi purgative (în doze mari), de tip iritant.
Deşi eficace ca purgative, alţi derivaţi de difenilmetan – fenolftaleina, oxifenisatina

sau un derivat antrachinonic sintetic – dantronul, nu mai sunt utilizate pentru această
indicaţie din cauza unor posibile reacţii adverse foarte severe: carcinogenitate pentru
fenolftaleină şi dantron, hepatită toxică pentru oxifenisatină.
4. Laxativele prin înmuierea scaunului
Aceste laxative înmoaie direct scaunul şi uşurează progresia conţinutului

intestinal. Sunt de ales la persoanele care elimină greu scaunul - bătrâni, bolnavi la pat, în
afecţiunile anale acute - hemoroizi, fisuri şi în toate situaţiile care impun evitarea efortului de
defecaţie.
Docusatul sodic are un efect laxativ slab, care se evidenţiază după 2 - 3 zile de
tratament. Acţionează ca agent tensioactiv, uşurând pătrunderea apei şi grăsimilor în bolul
fecal. Se administrează oral sau rectal.
Uleiul de parafină, administrat oral, înmoaie scaunul. Este nedigerabil şi rămâne în
cea mai mare parte în intestin, pătrunzând în bolul fecal, uşurându-i progresiunea şi
eliminarea. Doza uzuală este 15 - 45 ml, seara, la culcare (eventual cu suc de lămâie).
În general, este bine suportat. Provoacă uneori o senzaţie neplăcută şi prurit anal.
Administrat îndelungat, interferă absorbţia unor factori alimentari liposolubili, inclusiv a
vitaminelor liposolubile. Micile cantităţi absorbite se pot depune în ganglionii mezenterici şi
în ţesutul rediculoendotelial (în ficat, în splină), unde provoacă reacţii granulomatoase.
5. Laxativele prin acţiune pe receptori specifici
Aceste medicamente produc un efect laxativ prin interferenţă cu receptori

farmacologici specifici: receptorii opioizi de tip µ, receptorii serotoninergici 5-HT4 sau pe
canalele de clor ClC-2 (denumite astfel după gena care le codifică).
Metilnaltrexona, sub formă de bromură de metilnaltrexonă – o sare cuaternară de
amoniu, este un antagonist de receptori opioizi de tip µ care poate să contracareze constipaţia
produsă de opioide agoniste. Deoarece nu străbate bariera hematoencefalică, bromura de
metilnaltrexonă acţionează ca un antagonist periferic al receptorului opioid µ, fără să
influenţeze efectele analgezice asupra sistemului nervos central produse de opioide agoniste.
Se utilizează în administrare injectabilă subcutanată la intervale de 48 de ore, în doze
individualizate în funcţie de greutatea pacientului. Produce frecvent tulburări gatrointestinale
– durere abdominală, greaţă, creşterea tranzitului intestinal până la producerea diareei,
flatulenţă şi reacţii la locul de injectare.
Prucalopridul, medicament prezentat în categoria prokineticelor cu acţiune agonistă

pe receptorii serotoninergici 5-HT4 are efecte de tip laxativ sau purgativ la doze
terapeutice sau uşor mai mari decât cele terapeutice.
Lubiprostona, un derivat biciclic de prostaglandină E1, acţionează agonist pe un

canal specific de clor (ClC-2) de pe suprafaţa celulelor epiteliale gastrointestinale producând
creşterea secreţiei de clor şi apă. Se utilizează ca laxativ în constipaţia habituală şi în
sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei. Ca reacţii adverse produce
frecvent greaţă, creşterea tranzitului intestinal până la producerea diareei, cefalee, distensie şi
dureri abdominale.
ANTIANEMICELE
Dr. Ana Segarceanu
FIERUL – IN ORGANISM
FIERUL – 1. ABSORBTIE
Aportul alimentar mediu de Fe este 10-15 mg Fe/zi.
La individul normal se absoarbe aproximativ 5-10% din cantitatea
de Fe ingerată (0,5-1 mg/zi).
La gravidă absorbția crește la 3-5 mg Fe /zi.
In timpul menstruației, absorbția intestinală de Fe crește de 2 ori
(1-2 mg/zi).
Locul de absorbție: duoden, jejun proximal; partea distală a

intestinului subțire poate fi implicată în absorbția Fe când
necesarul de Fe nu este acoperit de duoden și jejun proximal.
Există 2 forme de Fe ce pot fi absorbite:

a. Fe sub formă de hem – ce se găsește în hemoglobina și
mioglobina din carne
b. Fe non-hem (Fe3+ - ion feric) – vegetale – este legat de diferiți
compuși organici; pentru a putea fi absorbit Fe non-hem trebuie să
disocieze și să fie transformat in ion feros (Fe2+) de către o
feroreductază.
Fe hem este absorbit intact de către complexul HCP1 – heme carrier protein 1 – ce
se găsește pe porțiunea luminală a celulelor intestinale.
Fe non-hem este absorbit de către DMT1 – divalent metal transporter –

transportorul metalelor divalente.
http://ajpgi.physiology.org/content/289/6/G981
FIERUL
2. TRANSPORT
Fe2+ absorbit este transportat de către transferină (β-globulină) care
leagă 2 molecule de Fe. Complexele Fe-transferină vor transporta Fe
către măduva hematoformatoare unde va fi captat de către celulele
eritroide ce posedă receptori specifici pentru transferină.
3. DEPOZITAREA
Fe poate fi depozitat sub formă de feritină (complex hidrosolubil alcătuit
din hidroxid feric + apoferitină) în ficat (macrofage, hepatocit), splină,
măduvă hematoformatoare și celulele intestinale. Când disponibilul de
Fe este crescut, crește și sinteza de apoferitină pentru formarea de
feritină și protejarea organismului de efectele nocive ale Fe.
4. ELIMINAREA
Nu există un mecanism specific de excreție a Fe. Cantități mici de Fe se
pierd prin exfolierea celulelor mucoase intestinale, prin bilă, urină și
transpirație. Pierderile zilnice nu depășesc 1 mg Fe/zi. Deoarece
eliminarea fierului este limitată, menținerea echilibrului Fe se realizează
prin modificarea absorbției intestinale a Fe și a depozitelor de Fe în
concordanță necesitățile organismului.
FIERUL – INDICATIE CLINICĂ
Tratamentul sau profilaxia ANEMIEI FERIPRIVE = anemie
hipocromă microcitară
Hb ↓, VEM ↓, sideremie ↓, feritină ↓
Paloarea tegumentelor, senzație continuă de frig
Dispnee
Slăbiciune musculară
Lipotimie, oboseală
Tahicardie, TA redusă
CAUZA DE ANEMIE FERIPRIVĂ
1. deficit de aport – diete strict vegetariene
2. necesar crescut – gravide, copii
3. sângerări cronice – la femei prima cauză de anemie

feriprivă prin sângerare cronică – fibromul uterin; la bărbați
– cancerul colonic, polipii colonici; alte cauze: ulcer g-d,
hermie hiatală, sângerări digestive determinate de
consumul cronic de AINS, sângerări de cauză renală.
4. scăderea capacității de absorbție a Fierului – boală

celiacă
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ANEMIA
FERIPRIVĂ
1. refacerea Hb – pentru refacerea 1 g de Hb lipsă sunt

necesare 150 mg de Fe elemental
2. refacerea depozitelor – după refacerea Hb se

continuă administrarea suplimentară de Fe până la o
cantitate totală de 400-1000 mg Fe elemental
3. Identificarea și tratarea corespunzătoare a cauzei

care a determinat anemia feriprivă
PREPARATE CU FIER
ORALE INJECTABILE
Complexe coloidale ce conțin

un nucleu de fier înconjurat
Sulfatul feros
de o structură carbohidrată.
Gluconatul feros Particulele coloidale
Fumaratul feros eliberează lent fierul:
- Fier sucrozat (Venofer)

- Fier dextran
- Fier carboximaltozat
PREPARATELE ORALE CU FIER
Doza de Fe și durata tratamentului se calculează ținând
cont de valoarea Hb. Pentru refacerea unui gram de Hb
sunt necesare 150 mg de Fe.
Din cantitatea de Fe administrată zilnic se absoarbe un

procent variabil 5-30% ce depinde de valoarea Hb:
creșterea Hb va determina o scădere a absorbției intestinale
a Fe. Doza zilnică variază intre 150-400 mg de Fe
elemental administrată în 3 prize.
Pentru fiecare preparat doza menționată pe formă

farmaceutică reprezintă doza de Fe elemental.
De ex. 1 comprimat de Tardyferon conține 80 mg Fe2+ ce se

regăsește în 256,3 mg sulfat feros.
PREPARATELE ORALE CU FIER
REACȚII ADVERSE
greață, dureri epigastrice, crampe abdominale

colorarea scaunului în negru – diagnostic diferențial cu
melena
constipaţie deoarece fixează hidrogenul sulfurat, care este un
stimulant fiziologic al peristaltismului
diaree - semnalează iritaţia mucoasei intestinale în condiţiile
acoperirii nevoilor de fier sau ale unui sindrom de malabsorbţiE
pentru pacienții care nu tolerează doze mari de Fe se
recomandă administrarea unor doze mai mici pe perioade mai
lungi de timp deoarece în acest caz corectarea anemiei se face
mai lent.
PREPARATELE INJECTABILE CU FIER
Sunt recomandate în următoarele situații:
pacienți care nu tolerează terapia orală cu Fe
pacienți cu deficit de absorbție a Fe: boală celiacă, rezecție

intestinală, sindroame de malabsorbție
pacienți cu gastrită sau ulcer g-d
pacienți cu anemie cronică ce nu poate fi corectată doar cu

preparate orale de Fe: boli renale ce necesită hemodializă și
tratament cu eritropoietină
Fe administrat injectabil este preluat rapid în special de către

celule hepatice, splenice și de către măduva hematoformatoare.
Sistemul reticuloendotelial al acestor celule determină

disocierea Fe din complexele coloidale.
Fe eliberat de către complexele coloidale este preluat de către

structurile proteice destinate depozitării fierului cu formarea de
feritina, hemosiderină și transferină.
Componenta carbohidrată este metabolizată sau eliminată

urinar.
REACȚII ADVERSE
componenta carbohidrat este responsabilă de reacțiile

alergice care pot apare la administrarea injectabilă de Fe.
Aceste reacții apar rar dar pot fi foarte severe de la urticarie,
prurit, bronhospasm, artralgii până la șoc anafilactic.
Administrarea preparatului injectabil de fier trebuie oprită
imediat ce se observă semne reacții anafilactoide.
Reacții anafilactoide întârziate pot apare la câteva ore sau

câteva zile de la administrarea de preparate injectabile de fier și
pot fi reprezentate de artralgii, mialgii, febră.
reacții adverse la locul administrării: leziuni tegumentare și

colorarea tegumentului în maro
REACȚII ADVERSE
pentru pacienții cărora li se administrează parenteral fier pentru

perioade lungi de timp este obligatorie monitorizarea
depozitelor de fier pentru a evita supraîncărcarea cu fier.
Spre deosebire de preparatele orale de fier a căror absorbție

intestinală este limitată, preparatele injectabile pot determina o
creștere a fierului peste posibilitățile fiziologice de stocare ale
organismului.
Depozitele de fier pot fi estimate prin măsurarea feritinei serice

și a saturației tranderinei (raportul dintre sideremie și CTLF –
capacitatea totală de legare a fierului).
INTOXICAȚIA ACUTĂ CU FIER
cel mai frecvent la copii care ingeră accidental un număr
mare de comprimate sau un volum mare de sirop ce conține
fier.
În timp ce adulții pot tolera o doză de până la 10 comprimate o

dată, aceeași doză poate fi fatală în cazul unui copil. Pacienții
adulți tratați cu preparate orale de fier trebuie instruiți în mod
particular în ceea ce privește accesul copiilor la aceste
preparate.
Intoxicația acută cu preparate orale de fier se manifestă

prin vărsături, dureri abdominale, diaree sanguinolentă
(manifestări gastroenterită necrotizantă) urmate de letargie,
dispnee și șoc cu acidoză metabolică severă, comă.
INTOXICAȚIA ACUTĂ CU FIER
TRATAMENT:
1. administrarea unui emetic (sirop de ipeca)

2. lavaj gastric cu soluție de desferoxamină (chelator de fier).
Inducerea diareei la copii este periculoasă și este interzisă la copii
mici.
3. Comprimatele nedizolvate sunt radio-opace. De aceea, se recomandă
efectuarea unei radiografii abdominale pentru a determina numărul de
comprimate rămase în stomac după provocarea de vărsături şi după lavaj gastric.
La adulți se recomandă administrarea orală de manitol sau sorbitol pentru a
induce golirea rapidă a intestinului subţire.
4. se determină concentrația plasmatică de fier și se administrează
DESFEROXAMINĂ în perfuzie lentă. Viteza prea mare a perfuziei
cu desferoxamină determină hipotensiune arterială.
5. dacă intoxicația este mai puțin gravă se recomandă administrarea
intramusculară de desferoxamină.
6. Concentraţia plasmatică de fier trebuie monitorizată pe întreaga
perioadă.
INTOXICAȚIA CRONICĂ CU FIER
HEMOCROMATOZA este rezultatul depozitării în exces a fierului la

nivelul miocardului, ficatului, pancreasului și a altor organe.
Determină insuficiența a diferite organe și în final determină decesul

pacientului. De obicei hemocromatoza este primară (determinată
genetic) dar poate apare și la pacienții cu anemie sideroblastică sau
talasemie care primesc frecvent transfuzii de sânge.
Tratamentul cel mai eficient al hemocromatozei constă în flebotomie

ce poate fi practicată cu condiția ca pacientul să nu prezinte
anemie.
Extragerea unei unități de sânge (~450 ml) pe săptămână poate fi

aplicată în cazul pacienților cu hemocromatoză. Desferoxamina
este mai puțin eficace și mai scumpă, iar răspunsul la tratament
este variabil de la un pacient la altul.
VITAMINA B12 (COBALAMINA)
Vitamina B12 mai este numită
cobalamină, cianocobalamină sau
hidroxicobalamină.
Este alcătuită din:

1. O nucleotidă
2. Un complex cu structură de inel
porfirinic
3. Un ion de cobalt ion in centru
4. Un radical -R
Când radicalul R= gr. Cian
=>ciancobolamină
Când radicalul R= gr. OH =>
hidroxicobalamină
Este sintetizată exclusiv de

microorganisme (bacterii, fungi, alge)
și nu poate fi sintetizată în celule
umane. Se găsește predominant la
nivel hepatic sub formă de
metilcobalamină și 5’-
deoxiadenosilcobalamină.
Necesarul zilnic de vitamină B12 la om este de 1-2,5µg, iar
aportul alimentar este de 3-5µg/zi (vitamina B12 este
prezentă exclusiv în produse animale).
Absorbția vitaminei B12 este dependentă de factorul

intrinsec = o proteină secretată de către celulele parietale
ale stomacului care este responsabilă de absorbția
vitaminei B12 la nivelul ileonului terminal.
Este transportată către ficat și alte țesuturi circulând în

sânge legată de transcobalamina II.
La nivel hepatic este stocată sub formă legată de

transcobalamina I fiind eliberată
sub formă de metilcobalamină la nivel citosolic sau
5’-deoxiadenosilcobalamină la nivel mitocondrial.

TRANSFORMAREA HOMOCISTEINEI ÎN METIONINĂ PRIN
METILARE
Intervine in activarea acidului folic. Acidul folic activat participă la sinteza acizilor
nucleici, transformând uridilatul în timidilat
TRANSFORMAREA METIL-MALONIL COENZIMA A ÎN SUCCINIL
COENZIMA A
Intervine in metabolismul mielinei şi în menţinerea integrităţii funcţionale a nervilor

DEFICITUL DE VITAMINA B12
În lipsa vitaminei B12, acidul folic este fixat sub formă de
depozit (“capcana metil tetrahidrofolatului”), ceea ce are
drept consecinţă apariţia unei desincronizări de maturare
nucleo-citoplasmatic, responsabil de apariţia anemiei
megaloblastice.
Asemenea deficit de maturaţie nucleo-citoplasmatic

apare, de asemenea, când există un deficit de acid folic.
Vitamina B12, ca atare, poate corecta şi anemiile prin

deficit de acid folic, dar administrarea acidului folic singur
nu le poate corecta pe cele prin deficit de vitamina B12.
DEFICITUL DE VITAMINA B12
Deficitul de vitamină B12 apare în general prin lipsă de
aport:
fie datorită incapacităţii mucoasei gastrice de a secreta factor
intrinsec,
fie la bolnavii gastrectomizaţi sau cu rezecţie de ileon terminal
fie la persoanele strict vegetariene.
Avitaminoza se manifestă prin anemie megaloblastică

(hematii cu volum corpuscular mediu peste 110fL) şi leziuni
neurologice de tip nevrită periferică (datorate sintezei
deficitare a lipidelor care alcătuiesc teaca de mielină).
TRATAMENTUL ANEMIEI MEGALOBLASTICE
Administrarea de vitamină B12 provoacă foarte repede (2-3 zile)
ameliorare spectaculoasă.
Transformarea normoblastică a măduvei începe la 12 ore de la
prima administrare; criza reticulocitară se înregistrează între 5-10
zile de la începutul tratamentului.
Leziunile neurologice se corectează în câteva săptămâni, dar cele
vechi pot uneori să nu fie influenţate.
Vitamina B12 se administrează injectabil intramuscular sau

subcutanat.
Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul se elimină urinar.
Tratamentul se continuă toată viaţa, cu câte 100µg lunar. Există şi
preparate orale de vitamina B12, complexate cu factor intrinsec, dar
s-a observat că bolnavii trataţi astfel dezvoltă rapid anticorpi anti
factor intrinsec, şi tratamentul devine ineficient.
ACIDUL FOLIC
se găseşte în legume (este distrus însă prin fierbere), ouă,
carne, care asigură la om un aport zilnic de 0,05-2mg,
cantitate ce acoperă necesarul (0,05-0,2mg) şi contribuie la
formarea depozitelor (5-20 mg în ficat şi alte ţesuturi).
Carenţa de folaţi apare de obicei prin deficit de aport şi se

manifestă prin anemie megaloblastică.
Corectarea ei după administrarea de acid folic este promptă

(începe după 2 zile); criza reticulocitară apare după 5-7 zile;
deficitul neurologic nu este corectat de simpla administrare de
acid folic. Acidul folic se administrează oral 1-5mg/zi.
Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul se elimină
urinar.
ANTIAGREGANTE
ANTICOAGULANTE
FIBRINOLITICE
ANTIAGREGANTELE
ANTICOAGULANTELE
PLACHETARE
Inhiba aderarea si
Inhiba procesul
agregarea
coagularii
placherara
ADERAREA SI AGREGAREA PLACHETARA
CLASE DE ANTIAGREGANTE PLACHETARE
INDICATIILE ANTIAGREGANTELOR PLACHETARE
profilaxia trombozelor arteriale

profilaxia trombozelor pe materiale protetice
Boala cardiaca ischemica
post-IMA
post – AVC
ACIDUL ACETILSALICILIC
doze mici - 325 mg/24 ore
Compusi asemanatori:
Sulfinpirazona
Triflusalul
Indobufenul
CLOPIDOGRELUL SI TICLOPIDINA
blocheaza receptorii plachetari

pentru ADP (P2Y12) ceea ce are
ca efect scaderea exprimarii
gpIIb/IIIa => scade formarea de
legaturi de fibrinogen intre
trombocite => scade procesul de
agregare plachetara.
tratamentul standard la pacientii cu

stenturi coronariene.
tratamentul AVC, anginei instabile,

post-IMA.
TICLOPIDINA
se administreaza oral (250 mg de 2 ori pe zi).

Reactii adverse:
gastro-intestinale – diaree, greata, dureri abdominale,
rar ulcer g-d, sangeri g-i
neutropenie – in primele 2-3 luni de tratament –
obligatoriu HLG din 2 in 2 sapt in primele 3 luni de
tratament – reversibila la oprirea medicatiei
trombocitopenie, purpura trombocitopenica
Nu se administreaza la pacientii cu afectiuni cu risc
hemoragic: ulcer g-d sau la pacientii cu IH severa.
Se prefera la pacientii care au alergie la ASA.
CLOPIDOGRELUL (PLAVIX)
medicamentul de electie post-angioplastie de stent.
Are mai putine reactii adverse decat ticlopidina (rar

neutropenie, trombocitopenie) dar este mai scump.
De asemenea este contraindicat la pacientii cu sangerari

active.
Se administreaza in doza unica zilnica de 75 mg.

BLOCANTII GPIIB/IIIA
abciximab, eptifibatide, tirofiban
Se administreaza doar i.v. in sdr.coronariene acute

(nu IMA transmural) si in angioplastiile coronariene
percutane dificile.
Prezinta un risc crescut de sangerare si

trombocitopenie severa.
DIPIRIDAMOLUL – INHIBA FOSFODIESTERAZA SI
TRANSPORTORUL ADENOZINEI => ↑ AMPC SI GMPC
DIPIRIDAMOLUL
Creste durata de viata a trombocitelor.
Se administreaza in asociere cu acidul acetilsalicilic in

profilaxia AVC.
Se poate utiliza in asociere cu warfarina pentru

profilaxia trombemboliilor la pacienţii cu proteze
valvulare.
Reactiile adverse sunt reprezentate de cefalee, greata,

varsaturi.
ANTICOAGULANTELE
INJECTABILE ORALE
Heparinele (standard, Cumarinice

cu greutate (acenocumarolul,
moleculara mica) warfarina)
Heparinoizii
ANTICOAGULANTELE INJECTABILE - HEPARINELE
HEPARINA STANDARD (NEFRACTIONATA)
Se leaga de ATIII careia ii creste activitatea de 1000 ori.
Inhiba factorii IIa, Xa si IXa (dar si XIIa, XIa)
Sare sodică – heparina sodică sau sare calcică -

calciparina
dozele mari – scad agregarea plachetara
clarifica plasma lipemica prin eliberarea de lipoproteinlipaza din
tesuturi
FC – nu se administreaza oral; este polara si nu se absoarbe; in
plus este degradata in intestin.
Se administreaza i.v. / s.c. (Bd=30%) – 1 doza la 4-6 ore forma

sodică și
s.c. - 1 doză la 12 ore pentru forma calcică
Eliminare: celulele endoteliale capteaza heparina si o

depolimerizeaza iar macrofagele o desulfateaza. Metabolitii
inactivi se elimina pe cale urinara.
Nu trece BFP (se poate utiliza la gravide).
Pentru verificarea eficacitatii si sigurantei tratamentului cu

heparina nefractionata se masoara APTT-ul (normal este 25-40
sec.). Heparina creste de 1.5-2.5 ori valoarea APTT.
Indicatiile heparinei nefractionate:
profilaxia si tratamentul TVP
profilaxia si tratamentul TEP
sdr.coronariene acute (in asociere cu acidul acetilsalicilic)
sdr.ischemice periferice acute
Reactiile adverse:
hemoragiile favorizate de IRC, asocierea cu ASA
trombocitopenie
reactii alergice
osteoporoza – daca se administreaza timp indelungat
scade rapid hiperlipemia postprandiala
Contraindicatiile heparinei nefractionate:
hipersensibilitate la heparina
hemoragii active
hemofilie
trombocitopenie
purpura tromobocitopenica
hemoragie cerebrala
ulcer g-d
IH/ IRC severa
Supradozajul cu heparina nefractionata se trateaza cu protamin

sulfat = peptid bazic ce neutralizeaza heparina.
HEPARINELE FRACTIONATE (CU GREUTATE
MOLECULARA MICA – ANTI FACTOR XA)
Orice heparină care conține

secvența pentazaharidică va
duce la activarea ATIII cu
inhibarea factorului Xa
(complex binar între ATIII și
IIa)
Pentru a inhiba și IIa

(trombina) este necesar ca
lungimea lanțului
mucopolizaharidic să fie
suficientă pentru a se lega
atât de ATIII cât și de IIa
(complex terțiar între ATIII, IIa
și lanțul mucopolizaharidic )
ceea ce se întâmplă într-o
măsură redusă pentru
heparinele cu greutate
moleculară mică).
Enoxaparina – Clexane
Nadroparina – Fraxiparina
Dalteparina – Fragmina
Fondaparina – secventa pentazaharidica responsabila de

efectul heparinei.
Au aceeasi eficacitate ca heparina standard dar au o Bd mai

mare dupa administrare s.c. si se administreaza de 1-2 ori /zi
Se administreaza doar s.c.
Deoarece inactiveaza specific factorul Xa, nu modifica APTT-
ul. Administrarea heparinelor fractionate se face in functie de
greutate pacientului, parametrii farmacocinetici fiind usor
predictibili. Pot fi utilizate si la gravide.
Indicatii:
Profilaxia trombozelor venoase si a emboliilor de cauza
medicala / chirurgicala
Tratamentul TVP + sdr.coronariene acute ca alternativa la
heparina standard
Reactii adverse:
Mai limitate comparativ cu cele determinate de heparina
standard
Risc mai redus de hemoragii comparativ cu heparina
standard
F.rar trombocitopenie
INHIBITORII DIRECTI AI FACTORULUI XA - XABANII
Inhibă direct și selectiv factorul Xa fără a afecta

trombina.
Se administrează oral în profilaxia trombemboliilor

venoase ce apar în intervențiile ortopedice sau profilaxia
AVC la pacienții cu Fia.
Rivaroxabanul
Apixabanul
INHIBITORII DIRECTI AI TROMBINEI (IIA)
Sunt substante care se leaga direct de trombina (IIa) pe

care o blocheaza.
Hirudina (saliva lipitorilor), lepirudina, bivalirudina
Argatroban, melagatran
se folosesc la pacientii care prezinta trombocitopenie

indusa de heparine
DABIGATRANUL – inhibitor direct al trombinei – se
administrează oral
ANTICOAGULANTELE ORALE
Inhiba sinteza
hepatica a factorilor
de coagulare
dependenti de
vitamina K: factorii II,
VII, IX si X.
Farmacocinetica:
Se administreaza doar oral. Initial se administreaza doze
mai mari – de atac pentru 2-3 zile – dupa care se continua
cu dozele de intretinere.
Se leaga peste 90% de proteinele plasmatice si sunt
metabolizate hepatic de citocromul P450.
Controlul efectului se face prin masurarea timpului Quick /
INR.
Acenocumarolul – efectul apare in 24-48 de ore (se
consuma factorii de coagulare sintetizati pana la
administrare acenocumarolului) si se mentine 3-4 zile dupa
oprirea administrarii. Initial se administreaza 4 mg/zi apoi 1-2
mg/zi functie de INR.
Indicatii:
Tratamentul profilactic si curativ la TVP, TEP – dupa
administrarea de heparine
IMA – profilaxia complicatiilor tromboembolice
Profilaxia trombozelor pe proteze valvulare mecanice
Fia – profilaxia tromboemboliilor cu origine atriala.
Reactii adverse:
Hemoragiile – determinate de supradozaj / interactiuni
medicamentoase – se trateaza prin administrarea de
fitomenadiona – vitamina K
Eruptii cutanate, febra, leucopenie
Contraindicatii:
Sdr.hemoragice
Interventii chirurgicale / stomatologice
Ulcer g-d
HTA maligna
AVC hemoragice
Injectii i.m.
Sarcina – trec BFP si produc hemoragii la fat
Lipsa posibilitatii de a controla timpul Quick / INR.

Interactiuni medicamentoase ale AO:

Fenobarbitalul – scade efectul AO deoarece are efect de
inductor enzimatic
ASA – creste riscul de sangerare prin sumarea efectelor
Fenilbutazona – creste riscul de sangerare prin

deplasare cumarinicelor de pe proteinele plasmatice
Sulfamide antidiabetice – AO favorizeaza hipoglicemia

prin deplasarea sulfamidelor antidiabetice de pe
proteinele plasmatice.
FIBRINOLITICELE
Lizeaza fibrina prin catalizarea transformarii plasminogenului

in plasmina
Streptokinaza – proteina
sintetizată de streptococi.
Formează un complex
enzimatic cu plasminogenul
transformand plasminogenul
liber in plasmina.
Frecvent determina reactii

alergice si hipoTA (prin
vasodilatatie).
FIBRINOLITICELE
Anistreplaza – APSAC = complex activator format din

streptokinaza si plasminogen uman acilat
Urokinaza – proteină sintetizată de rinichi = activator direct al
plasminogenului.
Alteplaza / t-PA – activatorul tisular al plasminogenului –
foarte eficace asupra fibrinei din trombus dar foarte scumpă.
Indicatii:
IMA
TEP
TVP
Ocluzia arterială periferică

Antiagregante plachetare, anticoagulante, fibrinolitice
Recapitulare mecanisme de formare a trombusului
Lezarea peretelui vascular => expunerea proteinelor subendoteliale – colagen + factor von
Willebrand (vonW) care determina aderarea trombocitelor si activarea acestora => secretie de substante
vasoconstrictoare si substante care recruteaza si activeaza alte trombocite => agregare plachetara.
Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition Copyright ã 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
Pe suprafata trombocitului se gasesc:
• gp Ia care formeaza legaturi cu colagenul expus
• gp Ib/IX care se leaga de factorul vonW. Aderarea trombocitelor
Formarea acestor legaturi duce la activarea trombocitului =>
• modificarea conformationala a gp IIb/IIIa care leaga fibrinogenul
• eliberare de
TxA2 – vasoconstrictor si activator trombocitar
ADP – induce agregarea trombocitelor
serotonina – stimuleaza agregarea trombocitelor + vasoconstrictie
PAF – factorul de activare plachetara activarea altor trombocite –

ADP, TxA2, PAF se leaga de receptorii specifici de pe alte trombocite determinand modificari
conformationale ale gp IIb/IIIa care va lega fribrinogenul => agregarea plachetara
In paralel cu procesul de aderare si agregare plachetara se declanseaza cascada coagularii care
stabilizeaza trombusul plachetar prin formarea de trombina si fibrina.
Cascada coagularii are ca rezultat final transformarea fibrinogenului in fibrina. Se desfasoara pe 2 cai:
• calea extrinseca – declansata de expunerea factorului tisular / tromboplastina tisulara
• calea intrinseca – declansata de colagenul expus si trombocitele care au aderat la locul leziunii –
activare de contact
Calea extrinseca
Factorul tisular (TF – exprimat de fibroblaste) formeaza complexe cu factorul VII al coagularii; aceste
complexe vor activa factorul X; factorul Xa (impreuna cu factorul V, factorul 3 plachetar si Ca2+) va
transforma protrombina (factorul II) in trombina (factorul IIa); trombina catalizeaza transformarea
fibrinogenului in fibrina.
Calea intrinseca – incepe in zona endoteliala lezata unde trombocitele aderate, colagenul expus si kalikreina
activeaza factorul XII; factorul XIIa activeaza factorul XI; Factorul XIa activeaza factorul IX;
• factorul IXa + factorul VIII + factorul 3 plachetar si Ca2+ => un complex ce activeaza factorul X;
• factorul Xa + factorul V + factorul 3 plachetar + Ca2+ => complexul protrombinic care va transforma
protrombina in trombina = > fibrinogenul in fibrina.
Procesul de coagulare a sangelui este controlat de antitrombina III (AT III) – anticoagulant endogen
care inactiveaza factorii IIa, IXa, Xa si XIIa. Proteinele C si S inhiba procesul coagularii prin hidroliza co-
factorilor Va si VIIIa.
Fibrinoliza – este un proces determinat de plasmina. Tesuturile lezate elibereaza t-PA = factorul tisular
al plasminogenului care va converti plasminogenul in plasmina. Plasmina remodeleaza trombusul si
impiedica extinderea acestuia prin proteoliza fibrinei.
Celulele endoteliale sintetizeaza si elibereaza PAI – inhibitor de t-PA cu rol in reglarea procesului de
fibrinoliza.
Number and/or name Function
I (fibrinogen) Forms clot (fibrin)
Its active form (IIa) activates I, V, VII, VIII, XI, XIII, protein C,
II (prothrombin)
platelets
Tissue factor – factorul 3/III Co-factor of VIIa (formerly known as factor III)
Required for coagulation factors to bind to phospholipid (formerly
Calcium – factorul IV
known as factor IV)
V (proaccelerin, labile factor) Co-factor of X with which it forms the prothrombinase complex
VI Unassigned – old name of Factor Va
VII (stable factor) Activates IX, X
VIII (antihemophilic factor) Co-factor of IX with which it forms the tenase complex
IX (Christmas factor) Activates X: forms tenase complex with factor VIII
X (Stuart-Prower factor) Activates II: forms prothrombinase complex with factor V
XI (plasma thromboplastin
Activates IX
antecedent)
XII (Hageman factor) Activates factor XI and prekallikrein
XIII (fibrin-stabilizing factor) Crosslinks fibrin
von Willebrand factor Binds to VIII, mediates platelet adhesion
prekallikrein Activates XII and prekallikrein; cleaves HMWK
high-molecular-weight kininogen
Supports reciprocal activation of XII, XI, and prekallikrein
(HMWK)
fibronectin Mediates cell adhesion
antithrombin III Inhibits IIa, Xa, and other proteases;
Inhibits IIa, cofactor for heparin and dermatan sulfate ("minor
heparin cofactor II
antithrombin")
protein C Inactivates Va and VIIIa
Cofactor for activated protein C (APC, inactive when bound to C4b-
protein S
binding protein)
plasminogen Converts to plasmin, lyses fibrin and other proteins
alpha 2-antiplasmin Inhibits plasmin
tissue plasminogen activator (tPA) Activates plasminogen
urokinase Activates plasminogen
plasminogen activator inhibitor-1
Inactivates tPA & urokinase (endothelial PAI)
(PAI1)
plasminogen activator inhibitor-2
Inactivates tPA & urokinase (placental PAI)
(PAI2)
cancer procoagulant Pathological factor X activator linked to thrombosis in cancer
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
Sunt medicamente care impiedica aderarea si agregarea plachetara.
Sunt indicate in:

• profilaxia trombozelor arteriale
• profilaxia trombozelor pe materiale protetice
• BCI
• post-IMA
• post – AVC
Exista 3 categorii de antiagregante plachetare:
1. acidul acetilsalicilic – ASA (aspirina)

2. inhibitori ai agregarii plachetare determinate de ADP
3. blocanti ai gp IIb/IIIa
4. dipiridamolul
1. ASA – acidul acetilsalicilic
Este un inhibitor ireversibil de COX 1 si COX2. Scade formarea TxA2 (proagregant) la nivel plachetar
in conditiile mentinerii sintezei de prostaciclina PGI2 (antiagregant) la nivel endotelial.
Efectul este prezent la doze mici de pana la 325 mg/24 ore. Dozele mai mari inhiba si COX1 / COX 2
endotelial cu scaderea PGI2.
Reactiile adverse sunt putine datorita dozelor mici utilizate. Daca apar, cele mai frecvente reactii adverse
sunt cele gastro-intestinale si cele alergice.
ASA este contraindicata la pacientii cu ulcer g-d, sangerari digestive sau alergie la ASA.
- pentru completari vezi cursul de AINS!!!
Sulfinpirazona (anturan) este un metabolit al fenilbutazonei, care asociază efect uricozuric şi se

utilzează ca antigutos. Efectul antiagregant plachetar se produce tot prin inhibarea COX plachetare, cu
scăderea sintezei de TXA2, fiind însă reversibil şi de durată relativ scurtă. Reacţiile adverse, mai
frecvente decât în cazul acidului acetilsalicilic, şi necesitatea administrării a 4 prize pe zi îi limitează
utilizarea ca antiagregant plachetar.
Triflusalul (aflen), compus din clasa salicilaţi, acţionează atât prin inhibarea COX şi scăderea
producerii de TXA2, cât şi prin inhibarea fosfo-diesterazei, cu creşterea AMPc, inhibarea mobilizării
calciului. Este indicat în profilaxia evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu risc, în tratamentul
infarctului miocardic acut şi al infarctului cerebral. Doza uzuală este de 300-600 mg pe zi (1-2 capsule).
Necesită prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală deoarece triflusalul şi metabolitul său activ se elimină
renal. Asocierea cu anticoagulante orale creşte riscul de sângerare, iar în cazul asocierii cu antidiabetice orale
se produce potenţarea efectului hipoglicemiant. Este contraindicat la bolnavii cu alergie la salicilaţi, în
afecţiuni digestive cu risc de sângerare (ulcer activ, gastrită erozivă), în accidente vasculare cerebrale
hemoragice acute, afecţiuni hepatice severe sau diateze hemoragice.
Indobufenul, un antiagregant plachetar care inhibă formarea TXA2, este indicat în afecţiuni
ischemice cardiace, cerebrale şi periferice, precum şi în preveniea trombozei în circualţia extaracorporeală.
Obişnuit se administrează oral, mai rar se recurge la administrare parenterală.
2. Inhibitorii agregarii plachetare determinate de ADP
Ticlopidina si clopidogrelul – blocheaza receptorii plachetari pentru ADP ceea ce are ca efect scaderea
exprimarii gpIIb/IIIa => scade formarea de legaturi de fibrinogen intre trombocite => scade procesul de
aderare și agregare plachetara.
Reprezinta tratamentul standard la pacientii cu stenturi coronariene. Se utilizeaza si in tratamentul AVC,
anginei instabile, post-IMA.
Ticlopidina – se administreaza oral (250 mg de 2 ori pe zi) în profilaxia trombozelor arteriale,

tratamentul arteriopatiei periferice și claudicației intermitente. Provoaca frecvent reactii adverse:
• gastro-intestinale – diaree, greata, dureri abdominale, rar ulcer g-d, sangeri g-i
• neutropenie – in primele 2-3 luni de tratament – obligatoriu HLG din 2 in 2 sapt in primele 3 luni de
tratament – reversibila la oprirea medicatiei
• trombocitopenie, purpura trombocitopenica
• Nu se administreaza la pacientii cu afectiuni cu risc hemoragic: ulcer g-d sau la pacientii cu IH
severa.
• Se prefera la pacientii care au alergie la ASA.
Clopidogrelul – PLAVIX – medicamentul de electie post-angioplastie de stent. Se poate folosi în

profilaxia IMA / AVC.
Este un pro-medicament ce necesită activare hepatică prin cit P45. Are mai putine reactii adverse decat
ticlopidina (rar neutropenie, trombocitopenie) dar este mai scump. De asemenea este contraindicat la
pacientii cu sangerari active. Se administreaza in doza unica zilnica de 75 mg.
Prasugrel (efient) acţionează tot prin legarea ireversibilă de receptorii plachetari pentru ADP
(P2Y12), cu consecinţe inhibitorii asupra agregării plachetare. Se comportă ca promedicament, fiind activat
prin metabolizare la nivelul citocromului P450. Este indicat în asociere cu acidul acetilsalicilic la pacienţii cu
sindrom coronarian acut cărora li se efectuează angioplastie coronariană percutanată (percutaneous
transluminal coronary angioplasty; PTCA). Poate constitui o alternativă pentru bolnavii cu rezistenţă naturală
la clopidogrel. Riscul de sângerare este mai mare decât în cazul clopidogrelului la pacienţii vârstnici, la cei
cu greutate redusă şi la pacienţii cu antecedente de accident vascular cerebral.
Ticagrelor (brilique) se fixează reversibil pe receptorul P2Y12. Se indică, în asociere cu acid
acetilsalicilic, în sindroame coronariene acute tratate medical sau intervenţional. Reprezintă o alternativă
pentru cazurile de rezistenţă la clopidogrel. Riscul de sângerare este similar cu cel al acidului acetilsalicilic,
dar ca reacţii adverse poate produce dispnee, creşterea creatininemiei şi acidului uric (prin mecanism
necunoscut) şi pauze ventriculare (asocierea cu medicamente care determină bradicardie necesită prudenţă).
3. Blocantii gpIIb/IIIA – abciximab, eptifibatide, tirofiban
Se administreaza doar i.v. in sdr.coronariene acute (nu IMA transmural) si in angioplastiile coronariene
percutane dificile. Prezinta un risc crescut de sangerare si trombocitopenie severa.
4. Dipiridamolul – inhiba fosfodiesteraza plachetara cu cresterea AMPc in trombocite. Creste durata

de viata a trombocitelor. Se administrează în asociere cu acidul acetilsalicilic in profilaxia AVC sau în
asociere cu anticoagulante orale în profilaxia trombemboliilor la pacienții cu proteze valvulare. Reactiile
adverse sunt reprezentate de cefalee, greata, varsaturi.
ATENTIE!!!!
TROMBOZA ARTERIALA TROMBOZA VENOASA
Circulatia arteriala = flux sanguin cu viteza si presiune Circulatia venoasa = flux sanguin cu presiune si viteza
mari. Trombozele arteriale apar datorita unor anomalii scazute.
vasculare, cel mai frecvent intalnite fiind placile
Trombusul venos – rosu – este alcatuit in principal dintr-o
aterosclerotice. Ruptura sau fisura unei placi
retea de fibrina in care se gasesc elemente celulare –
aterosclerotice determina expunerea factorilor
inclusiv eritrocite. Trombozele venoase apar in de obicei
trombogenici care determina aderarea si agregarea
in una sau mai multe din urmatoarele conditii:
plachetara cu activarea cascadei coagularii. Trombusul
arterial este alb fiind alcatuit in principal de trombocite si Triada Virchow:
fibrina. 1. leziuni ale peretilor venosi (traume, infectii)
Deoarece primul eveniment in declansarea formarii unui 2. staza venoasa (repaus prelungit, IC)
trombus arterial este aderarea si agregarea trombocitelor,
tratamentul trombozelor arteriale presupune 3. hipercoagulabilitate (hipovolemie, sdr.nefrotic, traume
administrarea de antiagregante plachetare. severe, interventii chirurgicale, cancer, sarcina, fumat,
obezitate – echilibrul procesul de coagulare este perturbat
in sensul hipercoagularii)
Deoarece in formarea trombusului venos, principalul
proces implicat este coagularea, tratamentul trombozelor
venoase presupune administrarea de anticoagulante.
ANTICOAGULANTELE - AC
Sunt medicamente care inhiba procesul coagularii.
Indicatii:
• profilaxia primara a trombozelor venoase - impiedicarea formarii trombusului
• profilaxia secundara – impiedicarea extinderii cheagului (extinderea => ruperea cheagului =>
embolii)
Reactiile adverse ale AC: hemoragiile.
Contraindicatiile AC: absolute - deficit primar sau secundar de hemostaza; relative: ulcer g-d, interventii
chirurgicale, traumatisme, IH, IRC.
AC INJECTABILE – HEPARINELE – inhibitori indirecți ai trombinei
Heparina = polizaharid acid complex legat de o proteina care elibereaza fragmente polizaharidice
active biologic; se gaseste in mastocite.
A fost descoperita in 1916 de 2 cercetatori americani care au identificat un polizaharid hidrosolubil cu

proprietati anticoagulante in celulele hepatice canine in timp ce studiau diferite preparate pro-coagulante.
Primul studiu clinic a fost efectuat in 1935 iar din 1937 heparina standard a intrat pe piata sub forma heparina
sodica.
Heparina standard – nefractionata

Efectul anticoagulant se datoreaza legarii heparinei de AT III careia ii creste activitatea de 1000 de ori.
AT III inhiba factorii IIa, Xa si IXa.
Activitatea heparinei se datoreaza unei secvente pentazaharidice din structura sa care are o afinitate mare
pentru AT III. Heparina functioneaza ca un co-factor pentru formarea complexelor AT III – factor de
coagulare fara a fi consumata. Dupa formarea complexelor AT III – factor de coagulare, heparina este
eliberata si disponibila pentru a se lega de alte molecule de AT III.
Pentru inactivarea IIa (trombinei) este necesar ca heparina sa se fixeze atat de AT III cat si de trombina
(adica lungimea catenei polizaharidice sa aiba cel putin 10 unitati zaharidice).
Inactivarea factorului Xa necesita doar legarea heparinei de AT III – fiind necesara doar secventa
pentazaharidica.
Alte efecte ale heparinei:

• dozele mari – scad agregarea plachetara
• clarifica plasma lipemica prin eliberarea de lipoproteinlipaza din tesuturi
FC – nu se administreaza oral; este polara si nu se absoarbe; in plus este degradata in intestin.

Se administreaza i.v. / s.c. (Bd=30%)
Eliminare: celulele endoteliale capteaza heparina si o depolimerizeaza iar macrofagele o desulfateaza.
Metabolitii inactivi se elimina pe cale urinara.
Nu trece BFP.
Pentru verificarea eficacitatii si sigurantei tratamentului cu heparina nefractionata se masoara APTT-ul

(normal este 25-40 sec.). Heparina creste de 1.5-2.5 ori valoarea APTT.
Indicatiile heparinei nefractionate (sodică sau calcică – calciparina):

• profilaxia si tratamentul TVP
• profilaxia si tratamentul TEP
• sdr.coronariene acute (in asociere cu acidul acetilsalicilic)
• sdr.ischemice periferice acute
• Heparina sare calcică (calciparina) are durată de acţiune de 12 ore. Se utilizează sub formă de
soluţie cu concentraţie mai mare (25 000 UI/ml) şi se administrează numai subcutant (0,2 ml o dată
corespunzător la 5000 UI). Se indică în tratamentul profilactic al afecţiunilor trombo-embolice,
mai rar în cel curativ.
Reactiile adverse:
• hemoragiile favorizate de IRC, asocierea cu ASA
• trombocitopenie – apare la pacientii tratati minim 7 zile cu heparina datorita unei reactii alergice (de
obicei heparina este de origina bovina/porcina)
• pentru evitarea trombocitopeniei – monitorizarea nr. de trombocite
• reactii alergice
• osteoporoza – daca se administreaza timp indelungat
• scade rapid hiperlipemia postprandiala
Contraindicatiile heparinei nefractionate:

• hipersensibilitate la heparina
• hemoragii active
• hemofilie
• trombocitopenie
• purpura tromobocitopenica
• hemoragie cerebrala
• ulcer g-d
• IH/ IRC severa
Supradozajul cu heparina nefractionata se trateaza cu protamin sulfat = peptid bazic ce neutralizeaza

heparina.
100 u heparina nefractionata = 1 mg
Heparinele cu greutate moleculara mica/ fractionate
Sunt fragmente de heparina produse prin depolimerizare chimica sau enzimatica a acesteia. Inhiba
predominant factorul Xa => se mai numesc heparine anti factor Xa.
• Enoxaparina – Clexane
• Nadroparina – Fraxiparina
• Dalteparina – Fragmina
• Fondaparina – secventa pentazaharidica responsabila de efectul heparinei.
Au aceeasi eficacitate ca heparina standard dar au o Bd mai mare dupa administrare s.c. si se
administreaza de 1-2 ori /zi (heparina standard se administreaza o data la 4-6 ore). Se administreaza doar s.c.
Deoarece inactiveaza specific factorul Xa, nu modifica APTT-ul. Efectul se monitorizează prin
măsurarea nivelului plasmatic de unități antifactor Xa. Administrarea heparinelor fractionate se face functie
de greutate pacientului, parametrii farmacocinetici fiind usor predictibili. Pot fi utilizate si la gravide.
Indicatii:
• Profilaxia trombozelor venoase si a emboliilor de cauza medicala / chirurgicala
• Tratamentul TVP + sdr.coronariene acute ca alternativa la heparina standard
Reactii adverse:
- Mai limitate comparativ cu cele determinate de heparina standard

- Risc mai redus de hemoragii comparativ cu heparina standard
- F.rar trombocitopenie
Sulodexid (vessel due F), amestec format din heparină cu greutate moleculară mică şi dermatan
sulfat, are acţiune antitrombotică moderată atât la nivel arterial cât şi venos. Acţionează prin inhibarea
factorului Xa (dependentă de doză), acţiunea asupra factorului II fiind nesemnificativă. Inhibă de asemenea
aderarea plachetară şi activarea sistemului fibrinolitic, normalizează vâscozitatea sângelui, activează
lipoproteinlipaza, putând normaliza concentraţiile crescute ale lipdelor plasmatice. Are timp de înjumătăţire
lung, iar riscul de sângerare este redus. Se indică profilactic în tromboza venoasă profundă, în profilaxia şi
oprirea progresiei nefropatiei şi retinopatiei diabetice, în tratamentul arteriopatiei periferice şi al insuficienţei
venoase cronice. Se poate administra injectabil intramuscular sau intravenos pe o durată limtată la începutul
tratamentului, după care se continuă cu administrare pe cale orală.
Inhibitorii directi ai trombinei
Sunt substante care se leaga direct de trombina pe care o blocheaza.
Hirudina (saliva lipitorilor), lepirudina, bivalirudina.
Argatrobanul este un inhibitor univalent de trombină cu moleculă mică, util la bolnavii cu

trombocitopenie indusă de heparină (cu sau fără tromboză), sau în cazul angioplastiei percutanate la aceşti
bolnavi. Are timp de înjumătăţire scurt, ceea ce implică administrarea în perfuzie venoasă continuă, sub
monitorizarea APTT. Eliminarea este influenţată în contextul afectării hepatice. Prin urmare în afecţiunile
hepatice trebuie scăzută doza sau se utilizează lepirudina. Afectarea renală nu influenţează eliminarea.
Dabigatranul (pradaxa) este un alt inhibitor univalent de trombină, cu moleculă mică, cu

eficacitate similară HGMM, care are avantajul administrării orale. Spre deosebire de anticoagulantele
cumarinice, nu necesită monitorizarea INR, sângerările sunt mai puţin frecvente, iar efectul nu este influenţat
de dietă sau de administrarea concomitentă a unor medicamente. Este indicat pentru profilaxia
trombemboliei în intervenţii chirurgicale pe şold sau genunchi şi a accidentelor vasculare cerebrale la
bolnavii cu fibrilaţie atrială cronică.
Nu are însă indicaţie pentru pentru bolnavii cu fibrilaţie atrială asociată valvulopatiilor, întrucât în astfel
de cazuri anticoagulantele cumarinice s-au dovedit a avea eficacitate superioară. Stabilirea dozelor trebuie să
ţină seamă de contextul clinic, de funcţia renală şi de vârsta paicentului (pentru vârstnici se administrează
doze mici). Ca reacţii adverse poate determina tulburări gastro-intestinale (manifestări dispeptice, respectiv
greaţă, vărsături). Riscul de sângerare digestivă creşte la bolnavii vârstnici sau în cazul unei eventuale
asocieri cu antiagregante plachetare. Dabigatranul este contraindicat la bolnavii cu insuficienţa renală severă,
în cazul sângerărillor active sau al unor afecţiuni cu risc de sângerare, în insuficienţa hepatică severă, pe
durata sarcinii şi alăptării.
ANTICOAGULANTELE ORALE – AO - CUMARINICE
Cumarinicele = antivitamine K – acenocumarol (Trombostop, Sintrom), warfarina.
Descoperire
In 1920, in America de Nord a aparut o maladie necunoscuta la bovinele hranite cu furaje concentrate
din trifoi dulce. Animalele prezentau sangerari incontrolabile dupa traumatisme minore pana la hemoragii
interne severe. In 1929, un veterinar, L.Roderick a demonstrat ca aceasta maladie se datora unui deficit de
functie a protrombinei. In 1940, un grup de chimisti de la Universitatea Wisconsin au identificat substanta
anticoagulanta: dicumarol. Ulterior, au fost sintetizate mai multe substante inrudite cu dicumarolul.
Warfarina a fost utilizata initial ca rodenticid. In 1951, dupa o tentativa de sinucidere cu warfarina in urma
careia pacientul s-a recuperat complet, au inceput studiile la om si din 1954 a inceput utilizarea clinica ca
anticoagulant. A fost utilizata in tentative de omor deoarece este incolora, inodora si insipida, persoana
vizata prezentand sangerari incontrolabile in urma unor traumatisme minore, inclusiv hemoragii interne care
pot duce la deces.
Mecanism de actiune: inhiba sinteza hepatica a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K:
factorii II, VII, IX si X.
Vitamina K este activa in forma sa redusa. Oxidarea ei determina forma epoxid inactiva. Aceasta
reactie este asociata cu sinteza factorilor II, VII, IX si X (reactia de gama-carboxilare a resturilor glutamat ale
factorilor II, VII, IX si X.
Ulterior, vitamina K este reactivata de catre epoxireductaza vitaminei K cu refacerea vitaminei K –
forma redusa.
AO blocheaza epoxireductaza vitaminei K => deficit de vitamina K forma redusa – activa =>
sinteza de factori ai coagularii incompleti = PIVKA = proteine sintetizate in absenta vitaminei K.
Farmacocinetica:
Se administreaza doar oral. Initial se administreaza dozei mai mari – de atac pentru 2-3 zile – dupa
care se continua cu dozele de intretinere.
Se leaga peste 90% de proteinele plasmatice si sunt metabolizate hepatic de citocromul P450.
Controlul efectului se face prin masurarea timpului Quick / INR.
Acenocumarolul – efectul apare in 24-48 de ore (se consuma factorii de coagulare sintetizati pana la
administrare acenocumarolului) si se mentine 3-4 zile dupa oprirea administrarii. Initial se administreaza 4
mg/zi apoi 1-2 mg/zi functie de INR.
Indicatii:
• Tratamentul profilactic si curativ la TVP, TEP – dupa administrarea de heparine
• IMA – profilaxia complicatiilor tromboembolice
• Profilaxia trombozelor pe proteze valvulare mecanice
• Fia – profilaxia tromboemboliilor cu origine atriala.
Reactii adverse:
1. Hemoragiile – determinate de supradozaj / interactiuni medicamentoase – se trateaza prin
administrarea de fitomenadiona – vitamina K
2. Eruptii cutanate, febra, leucopenie
Contraindicatii:
1. Sdr.hemoragice
2. Interventii chirurgicale / stomatologice
3. Ulcer g-d
4. HTA maligna
5. AVC hemoragice
6. Injectii i.m.
7. Sarcina – trec BFP si produc hemoragii la fat
8. Lipsa posibilitatii de a controla timpul Quick / INR.
Interactiuni medicamentoase ale AO:

1. Fenobarbitalul – scade efectul AO deoarece are efect de inductor enzimatic
2. ASA – creste riscul de sangerare prin sumarea efectelor
3. Fenilbutazona – creste riscul de sangerare prin deplasare cumarinicelor de pe proteinele plasmatice
4. Sulfamide antidiabetice – AO favorizeaza hipoglicemia prin deplasarea sulfamidelor antidiabetice de
pe proteinele plasmatice.
FIBRINOLITICELE – FB - TROMBOLITICE
Lizeaza fibrina prin catalizarea transformarii plasminogenului in plasmina.
Indicatii:
1. IMA
2. TEP
3. TVP
4. Ocluzia arteriala periferica
Cu cat tratamentul este mai precoce, cu atat probabilitatea recanalizarii vasului creste. Reactii adverse:
hemoragiile.
Tromboliticele se administreaza numai in p.i.v. pentru ca au un T1/2 scurt.
1. Streptokinaza – proteina sintetizata de streptococi. Formeaza un complex enzimatic cu

plasminogenul transformand plasminogenul liber in plasmina. Frecvent determina reactii alergice si
hipoTA (prin vasodilatatie).
2. Anistreplaza – APSAC = complex activator format din streptokinaza si plasminogen uman acilat
3. Urokinaza – proteina sintetizata de rinichi = activator direct al plasminogenului.
4. Alteplaza / t-PA – activatorul tisular al plasminogenului – foarte eficace asupra fibrinei din trombus
dar foarte scumpa.
5. Reteplaza (rapilysin) sau r-PA (recombinant plasminogen activator) este un activator recombinant al
plasminogenului care transformă palsminogenul în plasmină, cu liza consecutivă a fibrinei din
componenţa trombusului şi desfacerea acestuia. În funcţie de doză, poate avea acţiune proteolitică
plasmatică, reducând nivelul palsmatic al fibrinogenului. Se utilizează în tratamentul infarctului
miocardic acut în primele ore de la debut, administrată intravenos în 2 prize spaţiate la 30 minute.
HEMOSTATICELE
Dr. Ana Segarceanu
HEMOSTATICELE
LOCALE SISTEMICE
HEMOSTATICELE LOCALE
Adrenalina – vasoconstricție
epistaxis, extracţii dentare sau intervenţii O.R.L. – în asociere cu
un anestezic local
o Trombina - transformă fibrinogenul în fibrină

Se asociază cu hemostatice pe bază de colagen sau gelatină
Fibrina – se asociază cu trombina,

factorul XIII (factorul stabilizant al fibrinei)
şi aprotinină
Colagen – în contact cu suprafaţa sângerândă iniţiază

procesul de aderare şi agregare plachetară cu formarea
cheagului
Plus trombină - sub formă de bureți, pulbere, spray
Gelatina – mecanism neclar
Se asociază cu trombina. Induc un
cheag mai rezistent decât
hemostaticele pe bază de colagen.
Celuloză - celuloză oxidată

absoarbe sângele determinând
activarea trombocitelor şi a
cascadei coagulării (comprese
hemostatice)
De tip polizaharidic – N-acetilglucozamino-glicozaminoglicani purificaţi din
alge marine sau crustacee (chitina şi chitosan) şi de hemisfere polizahardice
microporoase obţinute din amidon. Determină vasoconstricţie şi o mobilizare
rapidă a trombocitelor la locul leziunii cu iniţierea cascadei coagulării.
De tip anorganic – zeolit (aluminosilicaţi naturali) sub formă

de granule ce absorb apa şi determină o creştere a
trombocitelor şi a factorilor coagulării la locul leziunii.
Derivate din albumină (bioglue) sunt frecvent utilizate în
chirurgia cardiovasculară (repararea disecţiei de aortă,
închiderea anastomozelor şi sutura leziunilor vasculare), în
neurochirurgie şi chirurgie toracică.
HEMOSTATICELE SISTEMICE
VITAMINA K
PROTAMIN-SULFATUL
ACIDUL AMINOCAPROIC
ACIDUL TRANEXAMIC
APROTININA
CARBAZOCROMA
ETAMSILATUL
ROMIPLOSTIM
ELTROMBOPAG
FACTORII COAGULĂRII
VITAMINA K este esenţială pentru
activarea factorilor coagulării II, VII, IX şi X la nivel hepatic.
Vitamina K este o substanţă liposolubilă ce se găseşte în produsele

vegetale sub formă de fitomenadionă (vitamina K1).
Menachinona (vitamina K2) este sintetizată la nivel colonic de către

bacteriile intestinale.
Menadiona este un analog de sinteză hidrosolubil al vitaminei K numita

vitamina K3 care nu este utilizată uzual în terapie.
Vitamina K (fitomenadiona) este folosită în tratamentul hemoragiilor

determinate de supradozajul cumarinic când se poate administra injectabil
intramuscular sau intravenos lent.
În cazurile puţin grave, vitamina K poate fi administrată oral.

PROTAMIN-SULFATUL este un peptid cation ce

neutralizează specific moleculele de heparină prin
formarea unui complex protamin-heparină care nu mai
permite heparinei să-şi exercite efectul anticoagulant.
Protamin-sulfatul se utilizează în supradozajul cu

heparină, efectul instalându-se în 30-60 secunde de la
injectarea intravenoasă a protaminei.
ACIDUL AMINOCAPROIC este un inhibitor sintetic al fibrinolizei, inhibând
competitiv activarea plasminogenului.
Efectul este datorat în principal inhibării activatorilor plasminogenului,

respectiv împiedicării formării plasminei şi, în măsură mai mică, inhibării
directe a plasminei.
util ca antidot în caz de supradozare a tromboliticelor (streptokinaza)

sau în profilaxia hemoragiilor după extracţii dentare la pacienţii cu hemofilie.
APROTININA (trasylol) este o polipeptidă de origine bovină

care inhibă diferite enzime proteolitice cum sunt tripsina,
chimotripsina şi plasmina, la doze mari inhibând şi
kalicreina.
Etamsilatul ameliorează adezivitatea plachetară, creşte

rezistenţa capilarelor şi le micşorează permeabilitatea,
scurtând timpul de sângerare şi reducând pierderile sanguine.
Hipolipidemiantele
Dr. Ana Segarceanu

Colesterolul
Moleculă cu roluri foarte importante în
organism:
◦ Esențial pentru producerea hormonilor steroizi c

◦ Esențial pentru integritatea membranelor celulare,
a mielinei și creierului
◦ Componentă de bază a sărurilor biliare care ajută
la digestia grăsimilor alimentare
Lipoproteinele
Sunt de mai multe tipuri:
◦ Low-density lipoprotein (LDL)

◦ Very-low-density lipoprotein (VLDL)
◦ High-density lipoprotein (HDL)
Trigliceridele
Principala formă de grăsime din alimente
Asigură o parte din energia necesară
Chilomicronii:
◦ Lipoproteine foarte mari care transportă
trigliceridele către mușchi și țesutul adipos
© 2012 The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.
Medicamentele hipolipidemiante
Sunt 5 categorii
◦ Inhibitorii de HMG-CoA
reductază – STATINE
◦ FIBRAȚII
◦ Inhibitorii ai absorbției
intestinale a colesterolului
◦ Rășini fixatoare de acizi
biliari
◦ Acidul nicotinic
Ateroscleroza
• BCI
• Sdr. de ischemie
periferică

Utilizarea hipolipidemiantelor
Obiectivele tratamentului:
◦ Scăderea LDL-colesterolului
◦ Scăderea colesterolului total și a trigliceridelor
◦ Creșterea HDL-colesterolului
STATINELE
Atorvastatina
Simvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Fluavastatina
Rosuvastatina
Statinele
Recomandate a fi utilizate în asociere cu
modificări ale alimentației :
◦ Reduc LDL-colesterolul cu până la 30%
◦ Cresc HDL-colesterolul cu până la 20%
Indicație: hipercolesterolemie, dislipidemii

mixte, prevenirea evenimentelor CV la pacienții
cu ateroscleroză sau DZ.
Inhibă hidroximetilglutaril coenzima A reductazei (HMG-CoA reductază)
implicată în primul pas al sintezei de colesterol prin transformarea
hidroximetilglutaril coenzimei A în mevalonat care reprezintă un compus
intermediar al căii de sinteză a colesterolului.
Statinele
Se administrează ORAL.
REACȚII ADVERSE:
◦ Afectare hepatică – creșterea transaminazelor
◦ Creșterea CK – miopatie
◦ Rar – rabdomioliză, mioglobinurie cu
insuficiență renală
◦ F rar – hiperglicemie, trombocitopenie, alergii
FIBRAȚII
Gemfibrozil
Bezafibrat
Fenofibrat (Lypanthyl)
Ciprofibrat
Scad TG (40-50%), VLDL și LDL, CT (20%)

Cresc HDL cu 10-30%
Indicații: hipertrigliceridimie / hiperlipidemie
mixtă
FIBRAȚII
Up-reglarea transcripţiei lipoproteinlipazei, apolipoproteinelor A-I şi A-II şi down-

reglarea apoC III, un inhibitor al lipolizei prin acţionarea asupra unui receptor
nuclear implicat în transcripţie – PPAR-alfa (peroxisome proliferator activated
receptor - tip alfa) ↓
FIBRAȚII
Reacții adverse:
◦ Tulburări g-i
◦ Miopatie
◦ Hipo K+
◦ Afectare hepatică – creșterea transaminazelor și
fosfatazei alcaline
◦ Cresc riscul formării calculilor biliari colesterolici
Inhibitorii absorbției intestinale a
colesterolului și fitosterolilor
Ezetimib:
◦ inhibă transportorul sterol Niemann-Pick C1-like
(NPC1L1) care este responsabil de absorbţia
intestinală a colesterolului şi fitosterolilor.
Ezetimibul se localizează la nivelul marginii în
perie a intestinului subţire şi inhibă absorbţia
colesterolului ducând la o scădere a aportului de
colesterol intestinal către ficat.
◦ scade VLDL, LDL-colesterolul
◦ Indicații: hipercolesterolemie primară
Acidul nicotinic (niacina)
Scade VLDL, LDL-colesterolul, lipoproteina A

Creşte HDL-colesterolul
Crește clearance-ul VLDL
Se asociază cu statine la pacienții cu
hipercolesterolemie
Reacții adverse —flush, tulburări g-i,

hiperglicemie, hiperuricemie, aritmii atriale
Rășini fixatoare de acizi biliari
Cholestiramina
Colestipol
Colesevelam
compuşi cationici polimerici insolubili în apă, care

fixează acizii biliari din lumenul intestinal,
împiedicându-le reabsorbţia. Scăderea reabsorbţiei
acizilor biliari determină o creştere a conversiei
colesterolului în acizi biliari cu creşterea consecutive
a captării hepatice de LDL.
Scad LDL-colesterolul – 20%
Rășini fixatoare de acizi biliari
Indicații:
◦ Hipercolesterolemie primară
◦ Hiperlipidemie mixtă (în asociere cu niacina)
◦ Prurit datorat colestazei
Reacții adverse:
◦ frecvent – tulburări g-i
◦ Rar – miopatie, afectare hepatică
CLASELE DE HIPOLIPIDEMIANTE
Clasa Mecanism acțiune Efecte Indicații Reacții adverse

Statinele Inhibă HMG-CoA Inhibă sinteza colesterolului și BCI și sdr.ischemie Disfuncție hepatica
reductaza up-reglează receptorii hepatici periferică datorate Miopatie
pentru LDL aterosclerozei
Scad LDL
Cresc HDL
Fibrații Agoniștii ai PPAR-alfa Scad TG, VLDL Hipertrigliceridemie Disfuncție hepatica

Cresc HDL Miopatie
Cresc activitatea lipoprotein-
lipazei
Rășini Fixează sărurile biliare LDL crescut Tulb g-i

fixatoare de la nivel intestinal Prurit datorat colestazei Interferă absorbția
săruri biliare Scad absorbția Scad LDL unor vitamin
colesterolului Miopatie
Cresc catabolismul Afectare hepatică
colesterolului
Up-reglează receptorii
LDL
Inhibitorii Blochează transportorul Scad LDL, VLDL LDL crescut Disfuncție hepatica
abs.intestinale NPC1L1 Fitosterolemie Miopatie
a colesterolului
Acidul nicotinic Scade catabolismul Crește HDL VLDL, LDL sau LpA Flush
(Niacina) apoA1 Scade LDL, TG, lipoproteina crescute Tulb g-i
Scade eliberarea VLDL A Disfn hepatica
la nivel hepatic Hiperglicemie
Antibiotice (AnB)
Chimioterapice antimicrobiene
Partea 1: Generalități
Dr. Ana Segarceanu

Definiții
Caracteristicile AnB
Mecanisme de acțiune ale AnB
Factori care influențează alegerea AnB
Spectru antimicrobian
Farmacocinetica și pătrunderea la nivelul țesuturilor
Reacții adverse
Rezistența la AnB
Antibiograma
Indicațille AnB
Considerații privind antibioterapia
Definiții
Antibiotice = compuşi naturali, produşi de microorganisme
(mucegaiuri tip Penicillium sau Streptomyces)
Chimioterapice de sinteză = compuși produși prin sinteză
chimică
Antiseptice = molecule cu proprietăţi antimicrobiene cu
acțiune neselectivă utilizate pentru distrugerea microbilor de
pe suprafeţele corpurilor vii (alcoolul etilic, tinctura de iod,
apa oxigenată, etc)
Dezinfectante = substanțe antimicrobiene cu toxicitate
crescută și acțiune neselectivă utilizate pentru distrugerea
germenilor microbieni numai de pe obiecte (fenolul,
formaldehida, cloraminele etc.).
Caracteristicele AnB
Grup de medicamente ce combate infecțiile prin inhibarea
creșterii și reproducerii bacteriene.
Mecanismul de acțiune exploatează diferențele semnificative
existente între celula umană și celula bacteriană.
Conceptul de chimioterapice - în 1903 de Paul Erlich -“glonţ
fermecat” care să treacă printre celulele organismului, să nu
le influenţeze, să găsească microbii şi să-i omoare.
AnB au acțiune toxică:
specifică
selectivă
Selectivitatea de acțiune: este determinată de afinitatea
chimioterapicului faţă de o anumită structură microbiană,
care trebuie să fie diferită de ceea ce există în celulele
macroorganismului.
Specificitatea de acțiune: acțiunea AnB asupra unei
structuri bacteriene specifică pentru o anumită specie
bacteriană, structură foarte importantă pentru
supraviețuirea bacteriei astfel încât Anb să omoare
bacteria sau măcar să-i împiedice multiplicarea.
BACTERICIDE – omoară bacteriile
Bactericide de tip absolut – omoară toţi germenii (atât pe cei în repaus cât
şi pe cei în multiplicare) – aminoglicozide, polimixine
Bactericide de tip degenerativ - omoară doar germenii aflaţi în
multiplicare, cu metabolism activ – peniciline, cefalosporine
BACTERIOSTATICE – împiedică multiplicarea bacteriană

fără să omoare germenii - tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina,
lincomicina, clindamicina
favorizează distrugerea microbilor de către sistemul imun al organismului
un antibiotic este clasificat bactericid sau bacteriostatic, în funcţie de
efectul pe care îl are la dozele obişnuite folosite în terapeutică..
CMB – concentrația minimă bactericidă (omoară bacteria)
CMI – concentrația minimă inhibitorie (inhibă multiplicarea)
CMI / CMB – toleranța față de antibiotic
AnB bactericide – toleranță mică – CMI ~ CMB
AnB bacteriostatice – toleranță mare – CMI > CMB
Toleranța este influențată și de specia bacteriană – Ex. stafilococii au
toleranță mare față de unele AnB bactericide – penicilina G.
Mecanism de acțiune:
1. Inhibarea sintezei peretelui
bacterian
2. Acțiune asupra membranei
celulare
3. Inhibarea sintezei de proteine
4. Interferarea proceselor
metabolice bacteriene
1. Inhibarea sintezei peretelui bacterian
Majoritatea bacteriilor prezintă un perete celular care le
protejează de variațiile presiunii osmotice
Multiplicarea bacteriană – sinteza peretelui bacterian
AnB împiedică formarea peretelui bacterian =>
“spargerea” bacteriei
penicilinele, cefalosporinele, bacitracina, vancomicina
AnB de tip bactericid degenerativ
Bacteriile lipsite de perete celular sunt rezistente la aceste
AnB – Mycoplasme
Nu se asociază cu AnB bacteriostatice
Sunt puțin toxice deoarece celulele umane nu au perete
celular.
2. AnB cu acțiune pe membrana celulară
modifică permeabilitatea şi distrug membrana celulară =>
bacteria pierzând componente importante ale citoplasmei,
=> moartea bacteriei respective.
AnB de tip bactericid absolut
polymixine, colistin, AnB polienice
Aceste AnB au numeroase reacții adverse comparativ cu

celelalte clase datorită selectivității reduse.
!!! Celulele umane au membrană celulară.
3. AnB ce interferă sinteza de proteine
Proteinele sunt vitale pentru creșterea și dezvoltarea
bacteriilor
Loc de acțiune:
Ribozomi – structuri responsabile de sinteza proteinelor
La nivel nuclear – prin inhibarea sintezei acizilor nucleici
Replicarea ADN sau sinteza ARN – influențand TRANSCRIPTIA
Selectivitatea de acțiune?
structurile asupra cărora acţionează au o configuraţie spaţială deosebită, care se
potriveşte perfect cu cea a antibioticului şi care este deosebită de configuraţia
în spaţiu a structurilor analoage din alte celule ale macroorganismului.
RIBOZOMI
A. Se leagă reversibil de unele structuri ale acestor ribozomi

(componentele 50S sau 30S) şi afectează sinteza proteinelor în
perioada cât sunt legate de structurile respective –
BACTERIOSTATICE (tetraciclinele, cloramfenicolul,
eritromicina, lincomicina, clindamicina).
B. se leagă ireversibil de anumite structuri proteice ale acestor

organite şi împiedică definitiv sinteza proteinelor bacteriene -
BACTERICID DE TIP ABSOLUT (aminoglicozide)
Metabolismul acizilor nucleici
A. inhibă ARN-polimeraza ADN-dependentă – implicată în

sinteza ARN care ulterior determină sinteză de proteine -
BACTERICIDE DE TIP ABSOLUT – rifampicina.
Selectivitate: ARN-polimeraza ADN-dependentă bacteriană este
diferită de cea umană.
B. acţiunea asupra ADN-girazei bacteriene (topoizomeraza de tip

II) – nu este prezenta în celule umane – quinolone, acidul
nalidixic
4. Interferarea unor procese metabolice
Interferarea sintezei acidului tetrahidrofolic - sulfamidele şi
trimetoprimul - molecule asemănătoare chimic cu acidul
paraaminobenzoic (PABA), factor important de creştere
pentru microbi.
Microbii nu reuşesc să facă diferenţa între acidul

paraaminobenzoic şi sulfamidă, şi în loc să-şi sintetizeze acid
folic plecând de la factorul natural de creştere, îşi sintetizează
un analog al acidului folic plecând de la sulfamide.
Analogul este inactiv din punct de vedere metabolic şi efectul

este BACTERIOSTATIC.
Spectrul antimicrobian
• numărul tulpinilor sau speciilor microbiene sensibile

la substanţa respectivă
Bacterii Bacili G(+) Coci G(+) Coci G(-) Bacili G(-) Chlamidii/
Rickettsii/
Mycoplasme
SPECTRU
Penicilina G / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Streptomicina /////////// /////////// ///////////
Tetracicline /////////// /////////// /////////// /////////// ////////
sulfamidele, cefalosporinele – AnB cu spectru larg
aminoglicozidele au spectru de tip streptomicină
eritromicina are spectru de tip penicilină G dar este activă şi
asupra unor germeni de tranziţie
penicilinele cu spectru larg (amoxicilina, ampicilina) au spectrul
de activitate antibacteriană uşor lărgit spre dreapta (include şi unii
bacili bacili Gram-negativ).
FARMACOCINETICĂ
Calea de administrare – în funcție de proprietățile AnB
Molecule polare – se administrează injectabil – AG
Absorbția
Absorbția din intestin – eficacitatea în infecțiile digestive
(tetraciclina se absoarbe puțin – eficace în diareea infecțioasă)
Distribuția
Traversarea BHE – eficacitatea în meningite
Metabolizarea
Metabolizarea hepatică – unele AnB sunt inactivate prin
glucurono-conjugare => nu sunt eficace în infecții biliare sau
urinare de ex.
FARMACOCINETICĂ
PĂTRUNDEREA ÎN ȚESUTURI
Cloramfenicolul se concentrează în ganglionii limfatici mai mult
decât ampicilina (Salmonella tiphi, microbul cauzator al bolii, se
multiplică tocmai în acest loc).
Ampicilina este foarte eficientă în infecţiile biliare: realizează în bilă
concentraţii de cca. 200 de ori mai mari decât în sânge.
În urină se concentrează mult ampicilina, aminoglicozidele şi
sulfamidele => utile în unele infecţii urinare.
Aminoglicozidele se concentrează mult în urechea internă şi în urină
şi din acest motiv sunt ototoxice şi nefrotoxice.
Sulfamidele se concentrează atât de mult în urină încât pot precipita
sub formă de cristale care să lezeze structurile acestui organ şi să
producă hematurie sau chiar insuficienţă renală.
FARMACOCINETICĂ - Dozaj
Insuficiența renală
Ajustarea dozelor în IR este foarte importantă în cazul:
AnB cu IT mic
Tratament concomitent cu alte medicamente nefrotoxice
Regula generală: doza inițială de AnB nu se modifică dar se
modifică dozele ulterioare sau intervalele dintre administrări
Cl creatinină = 50-80 ml/min – se reduce doza la 1/2 și nu se
modică intervalul dintre administrări
Cl creatinină = 10-50 ml/min – se reduce doza la 1/2 și se
dublează durata intervalului dintre administrări
dacă este posibil se înlocuiește cu un AnB eliminat prin
metabolizare hepatică
Aminoglicozidele - obligatorie ajustarea dozelor în IR
Insuficiența hepatică
Funcția hepatică nu poate fi monitorizată la fel de corect ca
cea renală ceea ce ridică probleme în aprecierea gradului de
IH
Regula generală: IH ușoară și moderată nu impune
reducerea dozelor de AnB eliminat hepatic; IH severă
impune ajustarea dozelor de AnB cu potențial hepatotoxic
Se înlocuiește cu AnB eliminat predominant renal.
Cloramfenicolul – eliminat predominant hepatic – nu se
utilizează la pacienții cu afecțiuni hepatice.
IH + IR
Nu există reguli prestabilite
Dacă IR > IH – se administrează un AnB metabolizat

hepatic cu reducerea la 1/2 a dozelor
Dacă IH > IR – se administrează un AnB eliminat renal cu

ajustarea dozelor în funcție de Cl creatinină.
!!! Tetraciclinele se elimină atât prin metabolizare hepatică
cât și renal – nu se recomandă la pacienții cu IH+IR
FARMACOCINETICĂ –
Interacțiuni medicamentoase
AnB determină numeroase interacțiuni medicamentoase.
Contraceptive orale
Unele antibiotice scad eficacitatea contraceptivelor orale –
rifampicina
Macrolidele sunt inhibitoare enzimatice ceea ce duce la

creșterea concentrației plasmatice a altor medicamente:
digoxina, anticoagulante, etc.
Nu se recomandă administrarea concomitentă i.v. a AnB cu
alte medicamente – ex. insulina administrată concomitent cu
gentamicina anulează efectul antimicrobian al gentamicinei.
Reacțiile adverse ale AnB
Reacții adverse de tip toxic

Reacții alergice
Reacții adverse tip biologic / microbiologic
Reacțiile adverse de tip toxic
Sunt reacţii toxice - dependente de doză.
Doze mari: infecţii severe, bolnavi cu apărare
deficitară etc.
În asemenea situaţii însă tratamentul se face în
condiţii de spitalizare şi se vor supraveghea atent
şi ţintit posibilele reacţii adverse, iar când este
cazul, dozele se vor ajusta în funcţie de nivelele
bactericide din ser.
IH / IR
REACȚII ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR
Loc Antibiotic Precauții

SNC: Peniciline Atenție la pacienții cu istoric de
Convulsii Cefalosporine convulsii +/- IR
Confuzie Quinolone Atenție la asocierea quinolone – AINS
Aminoglicozide
Nervi Aminoglicozide Monitorizarea pacientului

periferici:
Durere,
parestezii
Ureche internă Gentamicina De evitat asocierea cu alte medicamente
Auz Vancomicina ototoxice (ex. furosemid) Monitorizarea
Echilibru Rar: Eritromicina pacientului
Monitorizarea tinnitusului – dacă apare
Atenție la admin i.v.
Oase și dinți Tetracicline Nu se administrează la gravide și copii
Ficat Eritromicina Monitorizarea funcției hepatice dacă se

Rifampicina administrează pe perioade lungi de timp
Izoniazida
Rar: Se evită la pacienții alcoolici
Tetracicline
Cefalosporine
Augmentin
Pancreas Co-trimoxazol Atenție dacă pacientul prezintă vărsături
(Biseptol) și dureri abdominale cu iradiere
posterioară.
Atenție la glicemie.
Rinichi Aminoglicozide Evaluarea functiei renale înainte și
Vancomicina în timpul tratamentului
Co-trimoxazol
Rar:
Cefalosporine
Peniciline
Tetracicline
Tegument Tetracicline Evită expunerea la soare.
(fotosensibilitate) Quinolone
Măduvă osoasă: Cloramfenicol Se evită la pacienții cu antecedente
Reacții hematologice Co-trimoxazol de tulburări hematologice.
Rar: Se evită asocierea cu alte
Cefalosporine medicamente potențial toxice
Aminoglicozide asupra măduvei hematogene:
carbamazepina, antipsihotice.
Monitorizare funcției
hematologice.
Reacții adverse alergice
Nu depind de doză
contact sensibilizant - nu determină nici un fel de
manifestări patologice
După 5-14 zile individul poate deveni alergic și orice
alt contact cu medicamentul va determina reacţii
alergice la bolnavul respectiv
alergia se menţine, de regulă, toată viaţa, dacă nu s-a
efectuat un tratament de desensibilizare şi că, cel mai
adesea, este de tip încrucişat: o persoană alergică la
o substanţă, este alergică la multe substanţe cu
structură chimică asemănătoare.
Alergia la sulfamide este încrucişată nu numai
pentru sulfamidele antibacteriene, dar şi pentru alte
medicamente cu structură sulfamidică, cum ar fi
unele antidiabetice (sulfamidele antidiabetice), unele
diuretice (furosemidul, acetazolamida).
Cea mai puţin sensibilizantă este calea digestivă,
fiind calea de administrare preferată a
medicamentelor (când condiţiile o permit).
Cea mai alergizantă cale de administrare a
medicamentelor este aplicarea direct pe mucoase
și tegumente.
Reacţiile alergice la chimioterapice se manifestă
foarte variabil.
Cel mai adesea apar erupţii cutanate, prurit,
inflamaţia mucoaselor, febră.
O manifestare comună tipică pentru reacţiile alergice
este erupţia urticariană.
Alte reacţii adverse severe de tip alergic, cum sunt
şocul anafilactic, sindromul Lyell, sindromul
Stevens-Johnson sau hemopatiile imun-alergice sunt
rare, dar posibile.
Reacții adverse alergice - Profilaxie
Anamneza
Medicamentele puternic alergizante nu se aplică pe
tegumente sau mucoase
Monitorizarea atentă a pacientului pe durata
tratamentului
Apariția semnelor de alergie => oprirea imediată a
tratamentului
Tratarea alergiei
Informarea pacientului despre medicamentul
alergizant și alți compuși înrudiți care trebuie evitați
în viitor
Reacţiile de tip biologic sau
microbiologic
Sunt caracteristice chimioterapicelor antimicrobiene

distrugerea florei saprofite de la nivelul colonului are
diferite consecințe:
Multiplicarea germenilor rezistenți (dismicrobisme intestinale)
Hipovitaminoze B sau K (suplimentarea acestor vitamine sau
repopularea colonului cu microbi saprofiţi - iaurt)
Suprainfecții bacteriene
Reacții adverse microbiologice
- eliberare de endotoxine
Apar în cazul germenilor producători de endotoxine prin
administrarea unei doze mari de antibiotice bactericide care
determină o distrugere în masă a microbilor cu eliberarea
unor mari cantităţi de endotoxine.
În consecinţă, după primele doze de antibiotic are loc o
agravare brutală a simptomatologiei bolii tratate, care poate
merge uneori până la stare de şoc (şoc endotoxinic, reacţia
Herxheimer).
sifilis, leptospiroză, febră tifoidă, tuse convulsivă,
septicemii, bruceloză, lepră.
Reacții adverse prin
diminuarea răspunsului imun
Pentru a forma anticorpi împotriva unui microb,
organismul are nevoie de un timp de contact cu microbul
respectiv.
Omorârea rapidă a germenilor prin antibiotice scade acest
timp de contact şi astfel nu se mai formează un răspuns
imun de calitate.
febra tifoidă, rickettsioze, tularemie, bruceloză, scarlatină.

Rezistența la AnB
Rezistenţă naturală - anumite specii microbiene nu au fost
niciodată sensibile la anumite antibiotice. (ex.
Mycoplasmele nu au fost niciodată sensibile la peniciline
pentru că nu au perete celular şi deci le lipseşte tocmai
substratul de acţiune al penicilinelor. Rezistenţa naturală
rezultă din însăşi specificitatea de acţiunea a antibioticelor.
Rezistenţa dobândită - apare pe parcursul folosirii

antibioticelor (ex. stafilococul auriu care iniţial era foarte
sensibil la penicilina G iar astăzi 90% din tulpini sunt
rezistente).
Rezistența la AnB
Rezistența dobândită
Într-un singur pas – la primul contact cu AnB
În mai mulți pași – iniţial apar microbi toleranţi la antibioticul
cu care au venit în contact, iar apoi dintre ei se vor selecţiona, în
etape succesive, germeni tot mai rezistenţi. În acest caz frecvenţa
de apariţie a rezistenţei depinde de concentraţia antibioticului la
locul de acţiune.
Antibioterapie incorectă:
Doze mici de AnB
Nerespectarea intervalelor dintre administrări
Nerespectarea duratei tratamentului cu AnB
Rezistența dobândită – mutații
Rezistenţa microbiană produsă prin mutaţii genetice este înscrisă în
codul genetic al bacteriei şi se transmite ereditar de la o generaţie
la alta, iar generaţiile de bacterii se succedă foarte rapid -
transmitere pe verticală a informaţiei genetice în cadrul aceleiaşi
tulpini
Rezistența dobândită – transfer
genetic
transmitere pe orizontală a informaţiei genetice privind rezistenţa
la antibiotice, între bacterii din tulpini diferite - plasmide
Antibiograma
Utilizarea AnB
Tratamentul etiologic al infecțiilor
Tratamentul profilactic pentru prevenirea recidivelor sau

complicaţiilor unor afecţiuni de etiologie bacteriană:
reumatismul poliarticular acut
endocardita bacteriană
tratamentul contacţilor de meningită meningococică,
scarlatină sau sifilis.
infecţii cronice recidivante – ex. infecţiile urinare recurente
cu E. coli.
Asociații de AnB / chimioterapice de
sinteză
Durata tratamentului cu AnB
1- 2 săptămâni pentru cele mai multe infecții
Durata tratamentului crește:
La pacienții cu imunitate redusă:
Diabet zaharat
Alcoolism
Infecții acute:
Endocardita bacteriană acută – 6 săptămăni
Infecții cronice:
Abcese pulmonare – 3 luni
Osteomielită cronică – 6 luni
Tuberculoză – 6 luni
Lepră > 12 luni

Terapia antibiotică empirică
De multe ori înainte de începerea terapiei AnB nu se testează
sensibilitatea germenului la AnB (antibiograma ~ 48 ore,
scumpă, severitatea infecției nu permite așteptarea
rezultatului, etc.)
Terapia empirică se bazează pe datele privind tipul de bacterii
implicate de obicei în etiopatogenia afecțiunii respective și se
încearcă acoperirea antibiotică a celor mai mulți germeni
implicați.
Trebuie analizați si alți factori: statusul imunitar al
pacientului, funcția hepatică / renală, posibilele reacții
adverse, posibila rezistență bacteriană, costul tratamentului.
Terapia antibiotică empirică
Ex. otită medie acută - în general determinată de S.
pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis – se alege
un AnB care acoperă acești germeni (peniciline cu spectru
larg – amoxicilină, cefalosporine – ceftriaxonă sau macrolide
– claritromicină.
În majoritatea cazurilor antibioticul ales va fi eficace în
tratamentul infecției.
atenție la durata tratamentului ~ 7 zile.
Pentru antibiogramă se recomandă recoltarea de probe
biologice înainte de începerea terapiei AnB.
După primirea rezultatului se poate modifica terapia AnB
doar dacă este necesar.
QUINOLONE ANTIBACTERIENE
MECANISMUL DE ACTIUNE
bactericide prin inhibarea ADN–girazei bacteriene

(topoizomeraza II) si topoizimeraza IV cu împiedicarea
relaxării ADN-ului supraspiralat, proces necesar pentru
transcripţia şi replicarea normală =>
=>este imposibilă segregarea normală a cromozomilor şi

plasmidelor, cu oprirea diviziunii celulare şi moartea germenilor
sensibili.
Rezistenţa bacteriană este mediată cromozomial şi se

datorează modificării ADN-girazei bacteriene care devine
insensibilă la acţiunea chinolonelor.
http://www.sbimc.org/1999/fall/tulkens-van-bambeke-slides/sld002.htm
QUINOLONE - ACIDUL NALIDIXIC
FLUOROCHINOLONE
Au spectru larg:
bacterii Gram-pozitiv şi Gram–negativ,
Mycoplasme,
Chlamydii,
Rickettsii,
Mycobacterii.
FLUOROCHINOLONE
o Ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina, mefloxacina,

sparfloxacina au o foarte bună penetrabilitate tisulară,
inclusiv osoasă şi în lichidul cefalorahidian
o sunt indicate în afara terapiei infecţiilor urinare, în
tratamentul altor infecţii sistemice cu germeni sensibili.
o infecţiile gastrointestinale, febra tifoida, dizenteria bacilară
acută, în infecţiile pulmonare, în osteomielită, îndeosebi
cea cronică, în TBC.
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacina
fluorochinolona de elecţie în administrare intravenoasă

în infecţiile sistemice cu determinări organice multiple
(septicemii, bronhopneumonii,
infecţii cu bacterii Gram–negativ la bolnavi neutropenici
peritonite în asociere eventual cu antibiotice beta-

lactamice sau cu aminoglicozide.
QUINOLONE URINARE
Active pe E.coli, Proteus vulgaris, Enterobacter
ACIDUL NALIDIXIC
este excretat foarte rapid pe cale urinară şi astfel nu are efecte
antibacteriene sistemice
este utilizat pentru tratamentul infecţiilor urinare joase.
NORFLOXACINA
Se concentrează în urină
Util în tratamentul infecțiilor urinare
FLUOROCHINOLONE RESPIRATORII
Levofloxacina
Moxifloxacina
Gemifloxacina
recomandate in tratamentul pneumoniei comunitare

f active pe:
Streptococus pneumoniae,
Heamophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis,
Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae
FLUOROCHINOLONE ANTI-PIOCIANIC
Ciprofloxacina
Levofloxacina
REACTII ADVERSE ALE QUINOLONELOR
Tulburări digestive
RA neurologice (mioclonii, convulsii)
RA cardiace: torsada vârfurilor – in asociere cu alte

medicamente care cresc QT
RA de tip alergic
De evitat la copii pentru ca pot afecta cartilajele de creștere
RA osteomusculare: artropatii / tendinite
Interactiuni medicamentoase:
Potențează efectul anticoagulantelor orale
Antiacidele si antisecretoriile gastrice scad absorbtia quinolonelor
De evitat asociere cu AINS-uri – creste riscul RA neurologice
ANTIPARAZITARE - METRONIDAZOLUL
chimioterapic de sinteză derivat de 5–nitroimidazol
ACTIV pe:
Entamoeba histolytica

Trichomonas vaginalis
Giardia intestinalis
BACTERICID:
bacili Gram–negativ anaerobi (Bacteroides, Helicobacter),
coci Gram–pozitiv anaerobi (Peptostreptococcus)
majoritatea clostridiilor (inclusiv C. difficile)
Este activat intracelular printr-un proces de reducere enzimatică propriu

microorganismelor patogene anaerobe (protozoare, bacterii). Se formează
compuşi intermediari care acţionează bactericid prin afectarea ADN-ului, a
proteinelor şi membranelor celulare.
se absoarbe bine după administrare orală şi se distribuie bine
în ţesuturi, inclusiv în LCR, creier, abcese.
Este principalul chimioterapic activ în dizenteria amebiană
acută, înlăturând atât paraziţii intestinali, cât şi pe cei din
focarele extraintestinale.
În trichomoniaza vaginală este folosit atât pe cale sistemică,
dar şi intravaginal.
În giardioză tratamentul oral durează de obicei trei zile.
Este de asemenea de primă alegere în infecţiile cu anaerobi,
în asociere cu aminoglicozide (gentamicina).
Este eficace în diareea produsă de Clostridum difficile şi în
infecţiile cu Helicobacter pylori, la bolnavii cu ulcer gastric
sau duodenal.
Reactii adverse:
frecvent tulburări digestive (anorexie, greaţă, gust metalic

neplăcut).
tulburări neurologice de natură toxică (nevrită periferică,

vertij, ataxie, crize epileptice).
Poate colora urina în roşu brun.
Este contraindicat consumul de băuturi alcoolice pe durata

tratamentului cu metronidazol, deoarece pot apărea reacţii de
tip disulfiram.
CHIMIOTERAPICE CE INTERFERĂ
SINTEZA ACIDULUI FOLIC
Sulfamidele antibacteriene şi
trimetoprimul
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL SULFAMIDELOR
BACTERIOSTATICE
Interfera procesul de sinteză a acidului
folic la nivelul microorganismelor sensibile.
Molecula sulfamidelor antagonizează
competitiv acidul paraaminobenzoic (PABA)
datorită asemănării structurale cu acesta
inhibă dihidropteroat sintetaza, blocând
astfel încorporarea acidului paraaminobenzoic
în acidul dihidropteroic, care este un precursor
al acidului folic.
O altă posibilitate constă în substituirea
PABA de către sulfamidă în procesul de
biosinteză, cu formarea unui analog al acidului
folic, nefuncţional.
Deficitul de acid folic va determina ulterior
împiedicarea formării ADN-ului bacterian.
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL SULFAMIDELOR
Spectru larg
bacterii Gram-pozitiv şi Gram-negativ
chlamydii, mycoplasme, actinomicete
nocardia
unele protozoare – toxoplasme,
Pneumocystis carinii
plasmodii
Din păcate, a crescut considerabil numărul tulpinilor

rezistente cum ar fi majoritatea bacililor Gram-negativ,
stafilococilor, enterococilor, gonococilor.
Selectivitatea de acţiune pe bacterii derivă din faptul că
microorganismele patogene îşi sintetizează singure acid
folic, pornind de la acidul paraaminobenzoic. În schimb,
celulele macroorganismului nu-şi sintetizează acid folic,
ci îl primesc prin alimente sau medicamente, deci nu vor
fi afectate de sulfamide.
Rezistenţa care se instalează la sulfamide se poate

explica prin modificări enzimatice transmise plasmidic
sau cromozomial, ce determină:
sinteza bacteriană a unei cantităţi sporite de acid
paraaminobenzoic
scăderea afinităţii enzimei pentru sulfamide
scăderea permeabilităţii învelişului microorganismului pentru
sulfamide.
INDICAȚIILE SULFONAMIDELOR (SF)
infecţiile urinare cu germeni sensibili
Trahom (conjunctivita produsa de Chlamydia trachomatis)
infecţii genitale şi pulmonare chlamydiene
Nocardioză
infecţii biliare (în special sulfamidele cu durată medie de
acţiune) și respiratorii
Sinuzite
dizenterie bacilară
diareea infecţioasă cu unele forme de meningococ
dermatita herpetiformă.
Se asociază cu trimetoprimul sau cu pirimetamina pentru
mărirea eficacităţii antibacteriene.
FARMACOCINETICA SULFAMIDELOR (SF)
se absorb bine pe cale digestivă
se leagă în proporţie mare de albuminele plasmatice (mai
ales produşii cu durata lungă de acţiune)
Se distribuie larg în majoritatea ţesuturilor şi seroaselor,
inclusiv în sistemul nervos central şi LCR.
Se metabolizează prin acetilare sau glucuronoconjugare
hepatică, produşii acetilaţi fiind inactivi faţă de bacterii, dar
toxici şi uneori greu solubili, putând cristaliza în urină.
Metaboliţii obţinuţi prin glucuronoconjugare sunt bine
solubili, deci nu există riscul precipitării lor în urină.
Eliminarea se face predominant prin filtrare glomerulară şi
este favorizată de alcalinizarea urinii, care le creşte gradul de
ionizare, precum şi solubilitatea.
CLASIFICAREA SULFAMIDELOR (SF)
Viteza de epurare Exemple T1/2
1. SF cu durată scurtă de acţiune • Sulfafurazolul 1 – 7 ore
• Sulfametizolul
2. SF cu durată de acţiune • Sulfametoxazolul 8 – 24 ore

intermediară • Sulfafenazolul
• Sulfadiazina
3. SF cu durată lungă de acţiune • Sulfadoxina > 24 ore

• Sulfametoxidiazina
SF care nu se absorb practic deloc din tubul digestiv şi care sunt utilizate
pentru tratamentul diareei infecţioase (ftalilsulfatiazolul). La nivelul colonului
se eliberează sulfatiazol activ, dar mucoasa colonică nu este specializată
pentru absorbţie şi se absoarbe extrem de puţin.
SF pentru aplicaţii pe tegumente şi mucoase: sunt foarte puţin alergizante

(sulfamidele sunt în general alergizante), nu sunt iritante. (sulfacetamida,
mafenidul şi sulfadiazina argentică 1%).
REACȚIILE ADVERSE ALE SULFAMIDELOR
1. REACȚII ALERGICE
febră, prurit, erupţii cutanate polimorfe, mergând
până la forme foarte severe, cum ar fi sindromul
Stevens-Johnson, sindromul Lyell, care au mortalitate
foarte ridicată.
Sulfamidele dezvoltă alergie încrucişată: un pacient
alergic la o sulfamidă este alergic la toate
sulfamidele.
Calea de administrare cea mai alergizantă este cea
cutaneo-mucoasă şi, cu excepţia sulfamidelor pentru
uz local (sulfacetamida, mafenidul), nu se vor
administra preparate sulfamidice pe tegumente şi
mucoase.
Când pacientul este alergic la sulfamide nu se vor
administra nici preparatele pentru uz extern.
2. RENALE
sulfamidele se concentrează foarte mult în urină. (foarte
active în infecţii urinare)
Dar dacă volumul de urină eliminat în 24 de ore este mic
şi pH-ul urinei este acid => sulfamidele pot precipita în
tubii renali:
hematurie, cristalurie, colici renale, sau chiar
insuficienţă renală.
în timpul tratamentului cu sulfamide se recomandă
ingestia unor cantităţi suficiente de apă (volumul urinei
eliminate în 24 de ore să depăşească 1 litru) şi
alcalinizarea urinei (alimentaţia să fie mai bogată în
preparate vegetale decât în preparate de carne).
3. Reacții adverse digestive

4. Anemie hemolitică, agranulocitoză imună sau
idiosincrazice la pacienţii cu deficit de glucozo-6-
fosfatdehidrogenază
5. anemie aplastică
6. Hepatită
7. Hipotiroidism
8. polinevrită, convulsii, tulburări psihice.
9. La nou-născuţi poate creşte periculos nivelul bilirubinei
sanguine, cu apariţia icterului nuclear.
Interacțiuni medicamentoase
pot deplasa de pe proteinele plasmatice şi pot inhiba
metabolismul anticoagulantelor cumarinice,
sulfamidelor antidiabetice, fenitoinei, metotrexatului, cu
creşterea nivelurilor plasmatice ale acestora și
intensificarea efectelor acestor medicamente
Asocierea sulfamidelor cu acidul paraaminobenzoic,
procaina şi acidul folic este contraindicată, deoarece
acestea din urmă antagonizează acţiunea antibacteriană a
sulfamidelor.
Substanţele acidifiante urinare favorizează precipitarea
sulfamidelor în rinichi şi în căile urinare.
TRIMETOPRIMUL
spectru asemănător sulfamidelor, dar o potenţă

superioară acestora.
este activ pe majoritatea bacililor Gram-negativ.
bacteriostatic prin inhibarea dihidrofolatreductazei
bacteriene, cu impiedicarea consecutivă a transformării
acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic.
se administrează oral deoarece are o absorbţie
intestinală bună. Concentraţia urinară este de 100 de
ori mai mare decât cea plasmatică => este de ales
pentru tratamentul şi prevenirea infecţiilor urinare, de
obicei în asociere cu sulfamide.
TRIMETOPRIMUL
spectru asemănător sulfamidelor, dar o potenţă

superioară acestora.
este activ pe majoritatea bacililor Gram-negativ.
bacteriostatic prin inhibarea dihidrofolatreductazei
bacteriene, cu impiedicarea consecutivă a transformării
acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic.
se administrează oral deoarece are o absorbţie
intestinală bună. Concentraţia urinară este de 100 de
ori mai mare decât cea plasmatică => este de ales
pentru tratamentul şi prevenirea infecţiilor urinare, de
obicei în asociere cu sulfamide.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM = BISEPTOL
(CO-TRIMOXAZOL)
este cea mai folosită asociere

sinergism antibacterian prin
acţiune de potenţare
medicamentoasă
Enterobacteriacee,
efect bactericid şi un spectru actinomicetele
antibacterian mai larg decât al Nocardia
fiecarei componente în parte
Neisseria
inhibarea secvenţială a două Yersinia pestis
etape ale formării folatului activ. Vibrio cholerae
Este astfel inhibată eficient
sinteza nucleotizilor purinici la
nivelul microorganismlor
sensibile.
(CO-TRIMOXAZOL)
INDICAȚII
infecţiile urinare acute sau recurente cu germeni
sensibili:
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis şi P. morgani
de primă alegere în dizenteria bacilară la copil şi în

pneumonia cu Pneumocystis carinii.
Datorită utilizării largi, o serie de germeni (30% din E. coli,
pneumococii rezistenţi la peniciline) şi-au câştigat
rezistenţa la această asociaţie.
Co-trimoxazolul se administrează obişnuit 2 comprimate
la 12 ore sau în tratament intermitent (de aproximativ 3 ori
pe săptămână) pentru profilaxia infecţiilor urinare
recurente la femei.
(CO-TRIMOXAZOL)
REACȚII ADVERSE
Trimetoprimul este în general bine suportat. El poate
provoca erupţii cutanate sau anemie megaloblastică prin
deficit de acid folic. Prin asocierea cu sulfametoxazolul pot
apărea reacţii adverse proprii celor două componente.
Asociaţiile trimetoprim–sulfamide sunt contraindicate la:

pacienţii cu alergie la una din cele două componente
la nou-născuţi şi femei însărcinate sau care alăptează,
la bolnavii cu insuficienţă hepatică sau renală
porfirie
deficit de glucozo–6–fosfatdehidrogenază.
Chimioterapice cu acțiune la nivel
ribozomal
• Aminoglicozide
• Tetraciclinele
• Cloramfenicolul
• Macrolidele
• Lincosamidele
Aminoglicozidele
- grup de antibiotice bactericide obţinute, la
origine, din variate specii de Streptomyces
- 4 familii
- familia streptomicinei - streptomicina
- familia neomicinei – neomicina
- familia kanamicinei - kanamicina, amikacina, tobramicina
- familia gentamicinei - gentamicina
- sunt înrudite din punct de vedere chimic, fiind

formate din două sau mai multe zaharuri
(glicozide) aminate = aminoglicozide.
Aminoglicozide
• Administrare sistemică:
– gentamicina, tobramicina şi amikacina
• Administrare locală / orală:

- Neomicina şi kanamicina
Aminoglicozide – spectru antimicrobian
Bacili Gram
negativi M. tuberculosis
E. coli,
Klebsiella,
Salmonella
Shigella
Yersinia Unii coci și bacili
Proteus Gram pozitivi
H. Influenzae
Pseudomonas
Nu sunt active pe germeni anaerobi

Aminoglicozide – mecanism de acțiune
• inhibă ireversibil sinteza proteică bacteriană -

acţiune de tip bactericid absolut.
• După difuziunea prin canalele membranei externe, sunt

transportate activ transmembranar printr-un proces dependent
de oxigen. Acest transport activ este inhibat în condiţii de
scădere a pH-ului intracelular sau de anaerobioză şi crescut de
către antibioticele care inhibă formarea peretelui celular, aşa
=> sinergism între peniciline/cefalosporinele
/vancomicina şi aminoglicozid.
• Intracelular, aminoglicozidele se fixează ireversibil

pe subunitatea ribozomală 30S, cu inhibarea
sintezei proteinei bacteriene şi moarte celulară.
Rezistența la aminoglicozide (AG)
• Rezistenţa este încrucişată între

aminoglicozidele din aceeaşi familie, dar de
regulă, nu este încrucişată între familii.
• Mecanismele principale prin care bacteriile dezvoltă

rezistenţă la AG sunt:
– producţia de enzime care inactivează AG
– reducerea capacităţii de pătrundere intracelulară a

antibioticului prin modificări genetice ale proteinelor
implicate în transportul acestuia precum şi în menţinerea
gradientului electrochimic
– alterarea proteinei receptoare de pe subunitatea

ribozomală 30S.
Farmacocinetica aminoglicozidelor
• MOLECULE POLARE => nu se absorb.

• Admin. inj. – efect sistemic
• Admin. intratecală / intraventriculară - meningite
• Admin. orală - diareea infecțioasă
• Admin. topică - tegumente și mucoase
• Se concentrează în cortexul renal=> eficacitate

crescută în pielonefrite cu germeni sensibili +
nefrotoxicitate ridicată.
• Aminoglicozidele se elimină relativ greu din
organism => se administrează din 12 în 12 ore.
• IR – ajustarea dozelor
Reacții adverse ale AG
OTOTOXICITATE
NEFROTOXICITATE
BLOC NEUROMUSCULAR
A. OTOTOXICITATE
• Riscul este proporțional cu dozele admin
• Crește în IR sau în otite preexistente
– Crește în asociere cu alte medicamente ototoxice
(furosemid)
• Ramura acustică - neomicina, kanamicina şi
amikacina
• Tinitus, modificări de percepție a sunetelor, surditate
• Ramura vestibulară - streptomicina şi gentamicina
• Cefalee (1-2 zile), labirintită acută (greţuri, vărsături, ameţeli)
care persistă 1-2 săptămâni
• tulburări ale mersului, ale echilibrului, ale mişcărilor în general.
Manifestările acestea se instalează în aproximativ 2 luni şi sunt
greu reversibile. La oprirea tratamentului funcţiile se refac în
12-18 luni, dar nu complet; pot persista ameţelile, mai ales cu
ochii închişi şi dificultăţi în efectuarea unor mişcări.
B. NEFROTOXICITATE
• Necroză tubulară acută

• Reversibilă la oprirea tratamentului
• Cele mai nefrotoxice: gentamicina, tobramicina
• Mai frecventa la vârstnici

• Agravată de asocierea cu alte clase de medicamente
cu potențial nefrotoxic:
– Vancomicina
– Amfotericina B
C. Bloc neuromuscular
• La doze mari aminoglicozidele pot provoca bloc

neuromuscular (efect de tip curarizant) cu risc de
paralizie respiratorie (apnee).
• Accidentul apare în special după aplicarea pe

peritoneu, în timpul intervenţiilor chirurgicale.
Tetraciclinele (TC)
- Antibiotice cu spectru larg
- antibiotice cu o structură de bază comună,

reprezentată de un nucleu
naftacencarboxamidic cu patru cicluri care
prezintă diferiţi radicali
- Gen I: clortetraciclina, oxitetraciclina,

tetraciclina
- Gen II: doxiciclina, minociclina, metaciclina
Tetraciclinele (TC) – spectru antimicrobian
Bacterii Gram pozitive și negative

aerobe și anaerobe
Germeni de tranziție:
Chlamydii
Mycoplasme
Rickettsii
Spirochete
Tetraciclinele (TC) – Indicații
- infecţiile cu bacterii intracelulare (Chlamydia, Mycoplasma,
Rickettsia)
- bruceloză (Brucella)
- febră recurentă (Borelia recurrentis)
- holeră (Vibrio cholerae)
- tularemie (Francisella tularensis)
- pneumoniile atipice produse de Chlamydia, Coxiella, Francisella,
Mycoplasma, Legionella
- Acnee
- episoadele acute ale bronşitelor cronice
- sifilis (ca alternativă a penicilinelor la bolnavii alergici la acestea),
actinomicoză
- Antrax
- infecţii cu Yersinina, Listeria, în nocardioză, dizenterie
- H. pylori
Tetraciclinele (TC) – Mecanism de acțiune
- Bacteriostatice
- inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin legare
reversibilă de subunitatea ribozomală 30S a
bacteriilor.
- Tetraciclinele pot inhiba sinteza proteică şi la nivelul

celulelor organismului gazdă, dar existenţa unui
mecanism de eflux activ al antibioticului previne
acumularea sa intracelulară.
- Rezistenţa la tetracicline este încrucişată – un microb

rezistent la o tetraciclină este rezistent şi la celelalte,
chiar din generaţia a II-a.
Rezistența la Tetraciclinele (TC)
- Rezistenţa bacteriană la tetracicline se instalează lent

şi este mediată plasmidic.
- Mecanismul cel mai important de apariţie a rezistenţei

este creşterea activităţii unei pompe care
transportă activ tetraciclină în exteriorul celulei
bacteriene, cu reducerea astfel a concentraţiei sale
intracelulare.
- Pompa proteică este codificată la nivelul unei plasmide

şi se transmite interbacterian prin transducţie sau
conjugare.
Farmacocinetica Tetraciclinelor (TC)
- ABSORBȚIA
- tetraciclinele clasice (tetraciclină, oxitetraciclină) se absorb în
proporţie de 70% în stomac, duoden şi în prima parte a
intestinului subţire.
- scade în caz de hipoaciditate gastrică, în prezenţa alimentelor
(mai ales a produselor lactate), precum şi a medicamentelor ce
conţin cationi bivalenţi şi trivalenţi (calciu, magneziu, fier,
aluminiu). Cu aceste substanţe tetraciclinele formează chelați
neabsorbabili.
- O parte din cantitatea de tetraciclină administrată oral rămâne în
lumenul intestinal şi modifică flora bacteriană saprofită, fapt ce
poate determina frecvent dismicrobisme intestinale.
- Doxiciclina şi minociclina, tetracicline de generaţia a II-a, au o

biodisponibilitate superioară, de aproximativ 95%, după
administrare orală. Ca atare, în comparaţie cu tetraciclinele
clasice, nu perturbă atât de accentuat flora intestinală, dar nici nu
sunt utile în diareea infecţioasă, cum este uneori tetraciclina.
Tetraciclinele se admin de obicei oral, mai rar parenteral.

- DISTRIBUȚIA
- Tetraciclinele se acumulează în oase şi în dinţi şi realizează

concentraţii mari în lapte, datorită proprietăţii lor de chelare a
calciului.
- realizează în bilă concentraţii de 10 ori mai mari decât cele
serice.
- O parte din substanţa activă ajunsă în bilă este reabsorbită
intestinal (circuit entero–hepatic),
- tetraciclinele realizează concentraţii mari în organele genitale
masculine şi feminine, în plamâni, spută şi salivă
- minociclina difuzează bine în lichidul cefalorahidian, fapt ce o
poate face utilă pentru eradicarea statusului de purtător cronic de
meningococ.
- ELIMINAREA
- Tetraciclinele clasice se elimină în proporţie de 50% pe cale

renală şi 40% prin fecale.
- Doxiciclina nu se elimină nici pe cale hepatică nici renală, ci se

elimină lent prin retrodifuzie la nivelul colonului sub formă de
chelaţi inactivi, fără să influenţeze semnificativ flora bacteriană
intestinală
- Doxiciclina nu se acumulează semnificativ în insuficienţa hepatică

şi renală.
- Durata de acţiune este relativ scurtă pentru tetraciclinele clasice

(T½ - 8 ore) şi mai lungă pentru doxiciclină şi minociclină (T½ - 18
ore) ceea ce permite administrarea acestora din urmă într-o
singură doză zilnică.
Interacțiuni medicamentoase ale
tetraciclinelor (TC):
Antiacide ce conțin aluminiu, Reduc absorbția tetraciclinelor

calciu, magneziu
Anticoagulantele Rar, la unii pacienți tetraciclinele

pot impune ajustarea dozelor de
anticoagulant
AnB bactericide degenerative Nu se asociază cu tetracicline
deoarece acestea sunt
bacteriostatice.
Contraceptive orale Tetraciclinele pot reduce
eficacitatea contraceptivelor
orale
Reacții adverse ale tetraciclinelor (TC)
- 1. acumularea în dinţi şi în oase

- 2. iritante ale tubului digestiv
- 3. pot favoriza dezvoltarea germenilor
rezistenți la TC - Clostridium difficile -
colită pseudomembranoasă
- 4. hepatotoxice
- 5. sindrom Fanconi (tubulopatie
proximală)
- 6. fototoxicitate
CLORAMFENICOLUL
- antibiotic produs de Streptomyces venezuelae,
realizat actualmente prin sinteză
- SPECTRUL ANTIMICROBIAN
ASEMANATOR TETRACICLINELOR
germeni Gram-pozitiv,
Germeni Gram-negativ,
Mycoplasme
Rickettsii
NU ESTE ACTIV PE
CHLAMYDII
P. AERUGINOSA
CLORAMFENICOLUL
MECANISMUL DE ACȚIUNE
- bacteriostastic prin inhibarea sintezei proteinelor

microbiene datorită fixării pe subunitatea 50S a ribozomilor
bacterieni, cu interferarea formării de noi lanţuri peptidice.
- Faţă de H. influenzae, N. meningitidis şi Bacteroides

cloramfenicolul poate avea efect bactericid.
Rezistenţa la cloramfenicol, care a apărut prin folosire

îndelungată, este mediată plasmidic şi se datorează în principal
producţiei de acetiltransferază, o enzimă bacteriană ce
inactivează antibioticul.
CLORAMFENICOLUL
Indicații
• Utilizarea clinică este mult limitată în prezent datorită toxicităţii
sale mari şi a faptului că s-au selecţionat multe bacterii
rezistente.
• are avantajul activităţii asupra unor germeni rezistenţi la alte

antibiotice şi al penetraţiei bune în multe ţesuturi, în special în
meninge şi creier.
• Se utilizează în infecţii grave, în care sensibilitatea agentului

cauzal şi/sau localizarea sa nu permit alte opţiuni terapeutice.
• febră tifoidă şi alte salmoneloze
• meningite cu Haemophyllus influenzae
• abcesele cerebrale şi encefalitele bacteriene, în special cu

bacterii anaerobe (pentru că pătrunde foarte bine în LCR)
• Septicemii de origine abdominală sau genitală (în special cu

bacterii anaerobe Gram-negativ).
CLORAMFENICOLUL
Farmacocinetica
• Se absoarve rapid după administrarea orală, în proporţie de
75-90%.
• trece mai întâi în limfă şi se concentrează foarte mult în vasele

limfatice şi în ganglionii limfatici şi abia după aceea ajunge în
sânge => f util în tratamentul febrei tifoide (S typhi se multiplică
în ganglionii limfatici).
• Distribuţia tisulară este foarte bună datorită liposolubilităţii

moleculei sale.
• Trece uşor în sistemul nervos central şi în lichidul

cefalorahidian (LCR), unde realizează concentraţii comparabile
cu cele plasmatice.
• Este inactivat prin glucuronoconjugare hepatică, cu riscul

creşterii nivelului său plasmatic în afecţiunile hepatice grave
precum şi la bolnavi cu imaturitate hepatică.
CLORAMFENICOLUL
Farmacocinetica
• Prin urină se elimină în proporţie de 90% sub formă inactivă şi

doar un procent mic sub formă activă => cloramfenicolul este
inactiv în infecţiile urinare chiar dacă acestea sunt produse
de microbi asupra cărora este activ pe antibiogramă.
• Cloramfenicolul se administrează în principal pe cale orală, în

doze fracţionate, pe o durată maximă de 14 zile
• Se poate administra și intravenos sau topic

CLORAMFENICOLUL
Reacții adverse
• 1. REACȚII ADVERSE HEMATOLOGICE
• anemia aplastică, cu leucopenie şi agranulocitoză, cu

evoluţie frecvent ireversibilă – cauză idiosincrazică,
fenomenele fiind independente de doză şi putându-se dezvolta
chiar după un timp de la terminarea tratamentului.
• Există şi accidente hematopoietice benigne, de natură

toxică, dependente de doză, manifestate prin anemie,
leucopenie şi trombocitopenie, efect datorat probabil inhibării
sintezei proteinelor mitocondriale la nivelul celulelor
hematopoietice.
• 2. la bolnavii cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază

cloramfenicolul poate produce anemie hemolitică severă. Mai
pot apărea complicaţii neuro-psihice de ordin toxic.
CLORAMFENICOLUL
Reacții adverse
• 3. „sindromul cenuşiu” (anorexie, vomă, diaree,

deshidratare, cianoză, letargie), care apare la nou-născuţi, cel
mai adesea după 4 zile de tratament, în condiţiile administrării
unor doze mari de cloramfenicol.
• Cauza - incapacitatea ficatului nou-născutului de a inactiva

cloramfenicolul prin glururonoconjugare si eliminarea renală
redusă a formei neconjugate.
• 4. reacții adverse la nivel digestiv manifestate prin greaţă,

vomă, diaree.
MACROLIDELE
• AnB ce conțin un inel lactonic alifatic de dimensiuni mari.
• ERITROMICINA – prototipul clasei
• Macrolide de semisinteză:
– ROXITROMICINA, CLARITROMICINA, JOSAMICINA
• Azalidele – AZITROMICINA – înrudite cu macrolidele

MACROLIDELE
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Bacterii Gram-pozitiv
aerobe Germeni rezistenţi la
Streptococi peniciline
Pneumococi Chlamydia
bacilul tetanic M.Pneumoniae
bacilul cărbunos
Treponema pallidum Helicobacter pylori
coci Gram-negativ aerobi
bacterii anaerobe. Stafilococi, deoarece nu
sunt distruse de
penicilinază.
MACROLIDELE
Eritromicina – mecanism de acțiune
• are proprietăţi bacteriostatice sau bactericide, în funcţie de

concentraţia antibioticului şi de specia microbiană.
• Este activă şi faţă de germenii intracelulari, realizând

concentraţii mari în macrofage şi leucocitele polinucleare.
Acţiunea este optimă la un pH alcalin, când predomină forma
neionizată.
• Se fixează reversibil pe subunitatea ribozomială 50S şi

împiedică sinteza proteinelor bacteriene.
• Procesul de fixare este competitiv pentru eritromicină,

clindamicină şi cloramfenicol, fapt ce poate determina
interacţiuni antagonice..
MACROLIDELE
Eritromicina – INDICAȚII
• de primă alegere în:
– pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
– Legionelloza
– pneumonia cu Chlamydia trachomatis la sugar,
– forme grave de enterocolită cu Campylobacter jejuni
– în difterie, tuse convulsivă, eritrasmă.
• este indicată ca o alternativă a penicilinei, la pacienţii alergici

la aceasta din urmă, care suferă de infecţii streptococice,
pneumococice, stafilococice usoare, antrax, actinomicoză, sifilis
recent, infecţii cu Listeria monocytogenes.
• Dacă se poate administra o penicilină, aceasta este de preferat
eritromicinei deoarece penicilinele sunt bactericide, iar eritromicina
poate fi mai frecvent cauză de reacţii adverse.
• topic în terapia acneei vulgare.

MACROLIDELE
Eritromicina - Farmacocinetica
• Eritromicina are o biodisponibilitate relativ mică după

administrarea orală, care este redusă de prezenţa alimentelor.
• se elimină prin bilă şi fecale, în concentraţii mari.
• Se poate administra oral sau injectabil.
• Eritromicina poate prezenta interacţiuni medicamentoase

semnificative - inhibă citocromul P450 şi diminuă procesul de
metabolizare al unor medicamente asociate, cu creşterea
concentraţiei lor plasmatice (teofilină, cafeină, anticoagulante
orale, digoxină, ergotamină, carbamazepină, triazolam).
MACROLIDELE
Eritromicina – Reacții adverse
• fenomenele iritative digestive
• durere la locul injecţiei
• tromboze după adminstrare i.v.
• Administrarea intravenoasă de doze mari de eritromicină poate

afecta tranzitoriu auzul
• hepatita colestatică (poate mima o colecistită acută)
• Reacții alergice - mult mai rar decât la peniciline şi sunt mult mai
puţin severe
• Interacțiuni medicamentoase – inhibitor cit P450
• În asociere cu ergotamina şi cu alte substanţe vasoconstrictoare,

poate provoca ischemii grave.
• Asocierea cu terfenadina sau astemizolul (antihistaminice anti-

H1) poate cauza uneori aritmii grave, în special torsada vârfurilor.
MACROLIDELE
Claritromicina
• Roxitromicina şi claritromicina au un profil farmacologic superior
datorită penetrabilităţii ridicate în macrofage şi leucocite, fapt
ce le creşte eficacitatea în infecţiile cu Legionella sau Chlamydia.
• Au avantajul unei biodisponibilităţi superioare eritromicinei

după administrarea orală şi a unui timp de înjumătăţire mai lung,
fapt ce le permite administrarea în două doze zilnice.
• În plus, sunt mai puţin iritante gastric în comparaţie cu

eritromicina.
• Totuşi, speciile de streptococi şi stafilococi rezistente la

eritromicină sunt rezistente şi la aceste două macrolide de sinteză.
• O altă indicaţie a claritromicinei o reprezintă terapia de

eradicare a infecţiilor cu Helicobacter pylori la bolnavii cu ulcer
gastric sau duodenal. Schemele folosite variază de obicei,
asociindu-se unul sau mai multe chimioterapice antibacteriene cu
antisecretorii gastrice.
MACROLIDELE
Azitromicina
• Azitromicina este mai activă decât eritromicina faţă de chlamydii
(în uretrita cu Chlamydia poate fi suficientă o doza unică de 1 g),faţă
de H.influenzae, Legionella, Neisseria, Bordetella, Salmonella.
• Este mai puţin activă faţă de stafilococi şi streptococi.
• biodisponibilitate bună după administrarea orală, redusă de

alimentele administrate concomitent. Antiacidele îi întârzie absorbţia
şi reduc nivelul concentraţiilor serice maxime. Se acumulează în
ţesuturi şi în macrofage, de unde este eliberată lent (T1/2 = 60 ore).
• Doză unică / zi
• Se elimină în totalitate prin bilă şi doar într-o proporţie mică urinar.

Nu afectează funcţia sistemului enzimatic al citocromului P450.
• Reacţiile adverse care pot apărea sunt reprezentate de cefalee,

ameţeli, creşterea enzimelor hepatice, icter colestatic, eritem cutanat
sau angioedem.
LINCOSAMIDELE
• lincomicină şi clindamicină
• bacteriostatice prin inhibarea sintezei proteice bacteriene după

legare pe subunitatea ribozomală 50S pe un situs comun cu
eritromicina.
• lincosamidele, eritromicina, dar şi cloramfenicolul pot intra în

competiţie pentru același situs de fixare, deci nu se vor asocia
• rezistenţa la lincosamide este încrucişată cu cea la eritromicină
• Clindamicina este indicată pe cale orală sau injectabilă
• în tratamentul infecţiilor severe cu germeni anaerobi, Gram-pozitiv şi

Gram-negativ, în special cu Bacteroides fragilis.
• clindamicina trebuie considerată un antibiotic de rezervă

deoarece favorizează suprainfecţia cu tulpini de Clostridium
difficile, dezvoltând o colită pseudo-membranoasă gravă.
Aceasta se poate trata cu vancomicină sau metronidazol.
Chimioterapice bacteriene (AnB)
Partea II
•Antibiotice cu acțiune asupra peretelui

bacterian
•Antibiotice cu acțiune la nivelul membranei

celulare
Antibiotice cu acțiune asupra
peretelui bacterian
Descoperirea penicilinei
1928 – Alexander Fleming

◦ Penicillum notatum
• 1940 – Howard Florey, Ernst Chain –
purificarea penicilinei
• 1940 – primele administrări la om - Orvan
Hess and John Bumstead
• 1943 – 20 $ / doză
• 1946 – 0.55 $ / doză
• în 4 ani (1947) – S. aureus rezistent
AnB cu acțiune asupra peretelui
bacterian
Beta – lactamine • AnB glicopeptidice
◦ PENICILINE •VANCOMICINA
◦ CEFALOSPORINE •TEICOPLANINA
◦ CARBAPENEMI
◦ MONOBACTAMI și TRIBACTAMI
Mecanism de acțiune
Beta-lactaminele inhibă transpeptidazele
bacteriene responsabile de cross-linkarea
lanțurilor peptidoglicanice adiacente (PBP –
penicillin binding protein) =>
◦ sinteza unui perete bacterian lipsit de rigiditate și
distrugerea bacteriei datorită variațiilor de presiune
osmotică
◦ 30 tipuri de PBP – se pot asocia beta-lactamine
care inhibă PBP-uri diferite – acțiune sinergică
◦ BACTERICIDE DE TIP DEGENERATIV

pot acționa doar în faza de multiplicare
nu se asociază cu AnB bacteriostatice
Mecanismul de acțiune al beta-
lactaminelor
Rezistența la beta-lactamine
Distrugerea legăturii din nucleul beta-lactamic

transformă acidul penicilanic în acid peniciloic, total
lipsit de activitate antibacteriană.
S. aureus – 90% din tulpini sunt rezistente prin
secreție de penicilinază
Alte bacterii secretă amidaze prin intermediul
cărora inactivează antibioticul.
Penicilinele
nucleu de bază – acidul 6 amino-
penicilanic
Clasificarea penicilinelor
În funcție de radicalul R:
◦ Peniciline naturale
◦ Peniciline antistafilococice
◦ Peniciline cu spectru lărgit
◦ Peniciline anti-pseudomonas Peniciline
semisintetice
◦ Peniciline active pe Enterobacteriaceae
◦ Inhibitori de penicilinază
◦ Radicalul R determină:
spectrul antimicrobian
proprietățile farmacocinetice ale fiecărui tip de
penicilină
Farmacocinetica penicilinelor
Căi de administrare – diferite în funcție de
proprietățile penicilinei respective
Se distribuie bine tisular şi în majoritatea
seroaselor, dar se concentrează puţin în
lichidul cefalorahidian (LCR).
Trecerea prin bariera hematoencefalică este
crescută în condiţiile unui meninge inflamat (în
meningite)
Majoritatea penicilinelor se excretă rapid pe
cale renală, predominant prin secreţie tubulară
(90%) - probenecid
Reacțiile adverse ale
penicilinelor
1. Reacții alergice – penicilina G foarte
alergizantă
Testarea sensibilității la peniciline – IDR sau
teste de scarificare (”prick test”)
Haptene – peniciloilamida – det major
Ac. penicilanic, ac. peniciloic – det minori
Sensibilitate încrucișată
II. Reacția Herxheimer

1. Penicilinele naturale
◦ îngust de tip penicilină G
Spectrul Bacili G(+) Coci G(+) Coci G(-) Bacili Chlamidii/ Alți germeni
antimicrobian G(-) Rickettsii/
Mycoplasme
Penicilina G /////////// ////////// ///////// NU NU //////////
B. cărbunos Streptococi Meningococi T.pallidum
C. tetani Leptospire
Actinomicete
Nu este activă pe enterobacteriaceele şi unii bacili Gram-negativ precum Salmonella, Shigella,
E.coli, Proteus, Yersinia. NU – S.aureus, gonococ.
◦ Indicații: infecții cu germeni sensibili –

pneumonii, erizipel, RAA, amigdalite,
meningite, sifilis, antrax, etc.
I. Penicilinele naturale
Penicilina G
Benzatinpenicilina G (Moldamin,
Retarpen)
Procainpenicilina G – Efitard
Fenoximetilpenicilina – Penicilina V
(Ospen)
I. Penicilinele naturale
Penicilina G
Gold standard
Inactivată de HCl => inj. i.v. / i.m.
◦ Penicilină G sodică (se evită la cei cu boli CV)
◦ Penicilină G potasică
• T1/2 scurt – se admin din 6 în 6 ore / 3 în 3 ore
• Se dozează în U.I.
• 1 U.I.= cantitatea de penicilină ce produce o zonă de
inhibiție cu diametrul de 24 mm a culturii pe geloză a tulpinii
Oxford de S. aureus
• Doza uzuală: 1,6 mil U.I. / zi ( 20-100 mil U.I./zi –
meningite)
I. Peniciline naturale
Benzatinpenicilina G - Moldamin
Penicilină de depozit
Nu este solubilă în apă; se admin i.m. sub formă
de suspensie.
Indicații:
◦ Profilaxia infecțiilor cu germeni sensibili la
penicilină G
◦ Profilaxia infecțiilor streptococice la pacienții cu
RAA pentru a evita afectare cardiacă
Procainpenicilina G – Efitard
• Penicilină de depozit – sare a penicilinei G cu
procaina
• Inj. i.m. cu efect pentru ~ 12 ore
• Se evită – risc crescut de reacții alergice
I. Peniciline naturale
Fenoximetilpenicilina - Ospen
Este rezistentă la acțiunea HCl – admin.
orală
Rezistența la HCl nu este absolută => se
admin după mese
Utilizare: infecții ușoare / moderate cu
germeni sensibili (conc. Plasmatice mai
mici decât penicilina G)
800.000 – 1 mil U.I. la 6 ore (cp 500.000
U.I. sau sirop 400.000 U.I. / linguriță).
Peniciline de semisinteză
II. Peniciline antistafilococice
nu pot fi distruse de penicilinaza secretată de
stafilococul auriu, astfel încât aceste peniciline
vor fi active şi pe stafilococii penicilinazo-
secretori.
Spectrul antimicrobian: de tip penicilină G +

stafilococi penicilinazo-secretori
singura indicaţie a acestor peniciline o

constituie infecţiile stafilococice precum
furunculoza, osteomielita, septicemiile
stafilococice etc.
II. Peniciline antistafilococice
Meticilina – activitate antimicrobiană relativ slabă
şi nu poate fi administrată oral pentru că este
distrusă de acidul clorhidric din stomac.
nefrită interstiţială
Izoxazolilpeniciline - oxacilina.
◦ Se administrează oral 2-4 g pe zi în 4 prize, putându-se
ajunge în cazuri grave până la 12 g pe 24 ore. Există şi
sub forme injectabile.
◦ Alte izoxazolilpeniciline sunt: cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, nafcilina.
◦ MRSA – stafilococi meticilino-rezistenți
III. Aminopeniciline – peniciline cu spectru
larg
Spectrul Bacili G(+) Coci G(+) Coci G(-) Bacili G(-) Chlamidii/ Alți germeni
antimicrobian Rickettsii/
Mycoplasme
Amino ////////// ////////// ///////// //////// NU //////////
peniciline
B. cărbunos Streptococi Meningococi H. influenzae, T.pallidum
C. tetani E. coli., Leptospire
P.mirabilis, Actinomicete
Salmonella,
Shigella
Se utilizează în tratamentul H. pylori
sunt distruse de penicilinaza stafilococică

asupra microbilor faţă de care este activă
penicilina G au eficacitate mai mică.
III. Aminopeniciline – peniciline cu spectru larg
AMPICILINA
activă asupra unui mare număr de microbi
se concentrează foarte bine în bilă şi în urină.

colecistite, în angiocolite şi în infecţii urinare cu
germeni sensibili.
rezistă la acţiunea acidului clorhidric - administrare
orală
se absoarbe între 40-60%:
◦ distruge flora rezidentă în mod normal de la nivelul
intestinului, producând dismicrobisme intestinale
◦ în infecţiile grave, când este nevoie de concentraţii sanguine
mari, ampicilina trebuie administrată injectabil.
III. Aminopeniciline – peniciline cu spectru larg
AMOXICILINA
~ ampicilina
se absoarbe mult mai bine din intestin > 90%
se administrează oral și concentraţiile sanguine
realizate de amoxicilină sunt de 3 ori mai mari
decât cele realizate de ampicilină, pentru aceeaşi
doză administrată.
nu determină dismicrobisme intestinale.
Aminopenicilinele prezintă o frecvenţă relativ mare
a erupţiilor cutanate (tip rash), în special la bolnavii
cu mononucleoză infecţioasă.
IV. Penicilinele active faţă de P. aeruginosa
Radicalul R = carboxibenzil - penicilină de seministeză activă
faţă de piocianic, numită carbenicilină.
Spectru antimicrobian de tip penicilină G + b. Piocianic
Activitate antimicrobiană mult mai slabă pe germenii sensibili la
penicilină G
distrusă de penicilinază și se concentrează în urină
utilă în infecțiile urinare cu b. piocianic - doze de 3-4 g
carbenicilină pe 24 de ore,
infecţii sistemice - doze de 20-40 g pe 24 de ore
ticarcilina
clasa ureidopenicilinelor - piperacilina, mezlocilina
V. Penicilinele active pe Enterobacteriaceae
spectru îngust, reprezentat de bacilii Gram-

negativ.
mecilinamul, bacteriostatic la concentraţii
obişnuite, dar bactericid la concentraţii urinare
mari
temocilina, un derivat al ticarcilinei, rezistentă la
beta-lactamaze.
VI. Inhibitorii de penicilinază
antibiotice beta-lactamice, slab active ca
antibacteriene, dar utile în asociaţie cu alte beta-
lactamine în infecţiile cu germeni secretori de
penicilinază (stafilococi, gonococi, unii bacili
Gram-negativ).
Se fixează ireversibil de majoritatea beta-
lactamazelor, pe care le inhibă.
Se folosesc în asociere cu penicilinele
Acidul clavulanic + amoxicilina = Augmentin
Sulbactam + ampicilină = Unasyn
CEFALOSPORINELE
grupă de antibiotice beta–lactamice, similare
penicilinelor din punct de vedere al structurii chimice,
mecanismului de acţiune şi aI reacţiilor adverse.
Au ca nucleu de bază acidul 7–

aminocefalosporanic şi sunt izolate din culturile de
Cephalosporium acremonium sau obţinute prin
semisinteză.
acţionează bactericid (degenerativ), printr-un

mecanism similar penicilinelor, prin fixarea pe
proteine receptoare specifice (PBP), în special
PBP3.
Cefalosporine de gen I
• Stafilococi meticilino-sensibili
• Pneumococi
Gram + • Streptococi
• Meningococi
• H. influenzae
Gram - • E. coli
• Klebsiella pneumoniae,
• Proteus mirabilis
• MRSA
NU • Enterococi
• P. aeruginosa
Cefalosporinele de gen. I
Cefalexin, cefazolin
Se pot administra oral sau inj.
infecţiile cu germeni Gram–pozitiv, în care
penicilinele ramân totuşi medicaţia de primă
alegere, precum şi în infecţiile cu bacili Gram-
negativ sensibili, în speţă cele cu Klebsiella
pneumoniae.
Nu realizează concentraţii eficace în LCR, de
aceea nu sunt folosite pentru tratamentul
meningitelor.
Cefalosporine de gen II
(Cefaclor, cefuroxim - Zynacef)
• Pneumococi
• Meningococi
• H. influenzae
• E. coli
Gram - • K. pneumoniae, N.
gonorrhoeae
• Proteus mirabilis
• Bacteroides fragilis
• MRSA
NU • Enterococi
• P. aeruginosa
Cefalosporinele de gen. III
Cefotaxima, ceftriaxona, latamoxeful, cefoperazona,

ceftazidima
Sunt antibiotice de rezervă, care sunt indicate în
infecţiile grave, rezistente la alte antibiotice cu
spectru mai îngust sau în septicemii, infecţii
intraspitaliceşti, infecţii cu germeni necunoscuţi.
Cefalosporine de gen III
• H. influenzae, E. coli
• K. pneumoniae, P. mirabilis
• N. gonorrhoeae
Gram - • B. fragilis, Citrobacter,
Serratia marcenses,
Providencia
• P. aeruginosa (piocianic)
NU • MRSA
• Enterobacter
Cefalosporinele de gen. IV
cefepimă şi cefpiromă, active doar parenteral.
în comparaţie cu reprezentanţii celei de-a III-a
generaţii, aceste 2 substanţe sunt mai rezistente
faţă de acţiunea beta-lactamazelor produse de S.
aureus sau de enterobacter.
Au o activitate bună asupra enterobacteriaceelor, P.
aeruginosa, S. aureus şi Streptococcus
pneumoniae.
Cefepima are o viteză mare de penetrare
intrabacteriană, o rezistenţă mare faţă de beta-
lactamaze, o acţiune electivă pe PBP2
Cefalosporine de gen IV
• H. influenzae, E. coli
• K. pneumoniae, P. mirabilis
Gram - • N. gonorrhoeae, B. fragilis,
Citrobacter, Serratia
marcenses, Providencia
• P. aeruginosa; Enterobacter
NU • MRSA
Cefalosporine – Reacții adverse
fenomenele alergice
fenomene alergice încrucişate cu penicilinele

la 5-10% dintre persoanele alergice la peniciline.
cefaloridina în special, şi cefalotina mai puţin,

sunt nefrotoxice, efect agravat de asocierea cu
aminoglicozidele.
Cefalosporine – Reacții adverse
Cefalosporinele cu o catenă laterală metiltiotetrazolică,
care au o structură asemănătoare anticoagulantelor
cumarinice, prezintă acţiuni similare acestora, de scădere
semnificativă a activităţii protrombinice (cefoperazona,
cefotetanul, cefamadolul, cefazolina, moxalactamul)
Latamoxeful - acţiune antiagregantă plachetară
efecte de tip disulfiram în asociaţie cu alcoolul etilic.
suprainfecţii deoarece multe cefalosporine de generaţia

a II-a şi mai ales a III-a sunt ineficace faţă de unele
bacterii Gram-pozitiv (în special stafilococi meticilino-
rezistenţi şi enterococi), care pot prolifera în timpul terapiei
cu asemenea antibiotice.
CARBAPENEMII
nucleu beta-lactamic
rezistenţă faţă de cele mai multe beta-lactamaze
(penicilinaze, cefalosporinaze, dar nu
metalobetalactamaze).
Spectru antibacterian foarte larg asupra
germenilor Gram-negativ, Gram-pozitiv şi
anaerobi
antibiotice de rezervă - infecţiile grave, cu germeni
multirezistenţi, inclusiv secretori de betalactamaze.
Inj. i.v.; ajung în LCR.
Dozele se reduc în IR
Convulsii
CARBAPENEMII
Imipenem
Imipenem+cilastatină = TIENAM
Cilastatina inhibitor al unei dihidropeptidaze renale
(dihidropeptidaza1–DHP1), care inactivează
imipenemul.
BACTERICID pentru aproape toate bacteriile care
posedă perete celular (germeni Gram–pozitiv,
Gram–negativ aerobi şi anaerobi, inclusiv B.
fragilis).
se leagă în mod specific de proteinele din
membrana celulelor bacteriene (PBP2 şi PBP1– în
cazul bacteriilor Gram–negativ şi PBP2 pentru bacteriile
Gram–pozitiv).
CARBAPENEMII
Meropenemul este mai stabil faţă de
dihidropeptidaza 1, de aceea se administrează fără
cilastatină.
Ertapenemul, la fel ca şi meropenemul, nu se
asociază cu cilastatina,
◦ Este foarte rezistent la acţiunea beta-lactamazelor. Nu
toate tulpinile rezistente la carbapenemi sunt rezistente şi
la ertapenem.
◦ Este indicat în tratamentul infecţiilor intraabdominale
complicate, ale tegumentelor şi structurilor tegumentare,
în cazul pneumoniei şi infecţiilor urinare complicate, toate
la adulţi.
Monobactami și tribactami
Monobactamii au un nucleu beta–lactamic
monociclic care nu este condensat cu un alt
nucleu.
Spectrul lor antimicrobian este îngust,
asemănător aminoglicozidelor.
Germeni Gram negativi aerobi

P. Aeruginosa
Germeni secretori de β-lactamaze
Nu au activitate împotriva microorganismelor

Gram-pozitiv sau a anaerobilor.
Monobactami și tribactami
Aztreonamul
Are acţiune bactericidă de tip degenerativ.
Se fixează de proteinele receptoare (PBP,
în special PBP3) ale bacililor Gram-negativ,
cu împiedicarea sintezei peretelui
bacterian.
Este indicat în septicemii, infecţii urinare,
pelvine, intraabdominale şi respiratorii cu
bacili Gram-negativ, chiar rezistenţi la alte
antibiotice.
AnB glicopeptidice VANCOMICINA
produsă de Streptococcus orientalis
Germeni Gram +
Bactericide de tip degenerativ

împiedică consolidarea peretelui bacterian
indicate în infecţiile grave cu stafilococi rezistenţi la alte
antibiotice (MRSA), cu pneumococi rezistenţi la peniciline
şi cefalosporine, precum şi în asociere cu
aminoglicozidele în infecţiile cu enterococi.
infecţii grave cu germeni Gram-pozitiv la bolnavii

cu alergie la AnB beta-lactamice.
AnB glicopeptidice
VANCOMICINA
oral sau i.v.
antibiotic de rezervă, cu indicaţii stricte, datorită
riscului dezvoltării de tulpini rezistente.
VRSA – vancomicyn resistant S. aureus
Enterococi rezistenți la vancomicină
iritant local - flebite la locul injectării.
Injectarea prea rapidă a vancomicinei poate
provoca o reacţie anafilactică trecătoare,
denumită „sindromul omului roşu”
ototoxică şi nefrotoxică.
AnB cu acțiune la nivelul
membranei celulare
AnB cu acțiune la nivelul membranei
celulare
Antibioticele polipeptidice
polipeptide ciclice produse de diferiţi bacili
Datorită toxicităţii mari este limitată mult folosirea
lor pe cale generală, polipeptidele fiind destinate
în principal uzului topic.
Polimixinele acţionează bactericid absolut prin
alterarea marcată a membranei lor citoplasmatice
printr-un mecanism asemănător detergenţilor
cationici.
Bacili Gram -
Antibiotice polipeptidice
Polimixina B sulfat Bacili Gram -
Oral, local în soluţii sau unguente, injectabil.

aplicaţii locale este condiţionată, de obicei, în
forme farmaceutice în asociere cu bacitracina
şi/sau neomicina, fiind indicată pentru tratamentul
diferitelor infecţii oculare sau cutanate.
utilă în dispepsiile colibacilare la sugari şi copii
utilizarea sistemică este rezervată infecţiilor
severe cu bacili Gram-negativ sensibili
nefro- şi neurotoxică
paralizia musculaturii striate, cu oprirea respiraţiei.
Polimixina E (colistina) Bacili Gram -
acţionează similar cu polimixina B, având

aceleaşi indicaţii şi în general, aceleaşi reacţii
adverse de tip toxic.
oral dacă se urmăresc efecte locale la nivel
intestinal.
injectabil i.m. sau i.v.
cel mai frecvent se aplică local pe tegumente
sau pe mucoase.
Bacitracina (+neomicina = BANEOCIN)
Bacterii Gram +
(inclusiv bacilii tetanic şi difteric), precum şi pe

Treponema pallidum, pe gonococ, meningococ şi
coci anaerobi.
acţiune de tip bactericid degenerativ, prin
împiedicarea formării peretelui bacterian.
Nefrotoxică
în aplicaţii locale pentru afecţiuni oftalmologice sau
cutanate, în asociere cu neomicina şi/sau cu
polimixina.
Pot provoca reacţii alergice locale.

Farma Sem 2 !! PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Farma Sem 2 !! PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TONICARDIACELE

MEDICAMENTE CARE CRESC INOTROPISMUL

(PRIN TRADITIE TONICARDIACE = DIGITALICE)

(ALTE MEDICAMENTE CARE CRESC FORTA DE

Cel mai frecvent: BCI, HTA

cardiomiopatii determinat de virusuri, alcoolul sau droguri, aritmii

hipertensiunea pulmonara, trombembolismul pulmonar,

boli ale pericardului

Anemie, hipertiroidism, etc.

• Fara simptome in timpul activitatii fizice normale

• Simptome la activitate fizica de intensitate mai mica decat

• Simptome la orice fel de activitate fizica

Exista 2 clase de medicamente care cresc inotropismul:

Alte medicamente inotrop pozitive

• Creşterea contractilităţii presupune creşterea forţei

Scade conducerea Tratamentul flutter-ului atrial si a

parasimpatică. R.ADVERSA: bloc atrioventricular –

Efect Caracteristici Indicatii / reactii adverse

Favorizează automatismul R.adversă:

Inhibare simpatică reflexă

Stimulare simpatică centrală La doze toxice

Efect vasoconstrictor Componentă adrenergică - creşterea Ca2+

Renal Inhibă secreţia de renină

Ocular Tulburări de vedere – halouri colorate în verde

FC Digitoxina Digoxina Strofantinele

Liposolubilitate Mare Medie Joasă

Absorbţia intestinală depinde de liposolubilitatea digitalicului

Scăderea frecvenţei cardiace –

1. IC cu disfuncţie sistolică (cu rezervă contractilă); IC cronică

2. Fibrilaţia atrială cronică (pentru scăderea frecvenței

3. Flutter-ul atrial (pentru creșterea gradului de bloc atrio-

4. EPA (edem pulmonar acut)

În primul rând digitalicele, prin creşterea funcţiei de frână, cresc gradul

În al doilea rând însă, prin creşterea excitabilităţii, digitalicele pot creşte

Creşterea debitului ventricular stâng face să dispară staza pulmonară.

Nu este eficace în edemul pulmonar acut la bolnavii cu stenoză mitrală.

În ultima vreme nu mai este considerată de primă alegere, pentru

Anorexie, greaţă, vărsături

Tulburări psihice (mai ales la vârstnici)

Administrarea de K+ pentru scăderea toxicităţii digitalicului

Atropină pentru bradicardia si blocurile AV determinate de

Lidocaină sau fenitoină pentru alte aritmii determinate de

Anticorpi specifici antidigoxină (pot determina hipopotasemie

BAV preexistent – digitalicele agraveaza BAV-ul prin efect

Aritmie ventriculară preexistentă – ar putea fi agravata de efectul

Sindroame de preexcitaţie – digitalicele pot creste conducerea

Stenoza aortică / cardiomiopatie hipertrofica – cresterea fortei de

Hipopotasemie severa – favorizeaza toxicitatea digitalicului

Digitoxina – se administrează numai oral.

Digoxina – se administrează oral sau injectabil.

Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina

Inhibitoarele de fosfodiesterază sunt o altă grupă de

Fosfodiesterazele sunt un grup de izoenzime care degradează,

Medicamentele care inhibă neselectiv fosfodieterazele, de tipul

Istaroxima (istaroxime) este un medicament cu structură sterolică,

Substanţa inhibă Na+/K+ATP-aza membranară, la fel ca

Reducerea postsarcinii si presarcinii:

Reducerea efortului cardiac (reducerea consumului

Cresterea contractilitatii miocardice (stimularea

IC = scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului nu este aisgurat. FE<40%.

Cresterea presiunii sanguine in unele Plamani => dispnee, oxigenare ineficienta

Scaderea presiunii in alte teritorii => Creier => ameteli, confuzie

Mecanisme compensatorii cardiace Tahicardie, dilatatie si hipertrofie ventriculara