MEDULOSUPRARENALA

Rapel anatomic, embriologic §1 histologic

Medulosuprarenala (MSR) ocupa miezul glandelor suprarenale fara a exista o delimitare strict de
CSR. La om cantaresc impreuna aproximativ 1g, reprezentand 10-15% din masa glandelor
suprarenale, cu mari variajii interindividuale. La nivel microscopic MSR sunt alcatuite din celule
cromafine sau feocromocite dispuse in cuiburi sau cordoane groase, anastomozate in jurul unei
rejele capilare bogate. In feocromocite se gasesc granule de 100-300 nm ce conjin adrenalina §i/sau
noradrenalina dar §i cromogranina, neuropeptid Y, POMC, proteine, lipide, ATP.
Jesutul cromafin medulosuprarenalian §i neuronii ganglionilor simpatici au aceia§i origine, din
celulele primitive ale crestei neurale, denumite simpatogonii. Un numar mare de celule cromafine
migreaza in timpul viejii intrauterine pentru a forma lanjurile ganglionare paraverteberale §i
preaortice, dintre acestea organul Zuckerkandl, situat la emergenja arterei mezenterice inferioare din
aorta reprezinta o sursa importanta de catecolamine in primul an de viaja, dupa care involueaza. Din
aceste celule pot lua na§tere in situajii patologice tumori cu simptomatologie caracterisitica excesului
de catecolamine, denumite paraganglioame.

Biosinteza, secrefia §i transportul catecolaminelor

Catecolaminele, a caror denumire deriva de la nucleul catecol pe care il conjin, sunt reprezentate
de adrenalina, noradrenalina §i dopamina. Sinteza lor porne§te de la tirozina, de proveninenja
alimentara sau sintetizata in ficat din fenilalanina.
Tirozina intra in celulele cromatofine §i in neuroni prin transport activ §i va suferi hidroxilari §i
decarboxilari succesive:
• Prima etapa este conversia tirozinei in dopa (dihidroxifenilalanina) de catre enzima tirozin
hidroxilaza (TH), enzima cheie in biosinteza catecolaminelor deoarece limiteaza rata
secrejiei. Metyrozina inhiba aceasta enzima §i se folose§te in tratamentul
feocromocitomului.
• Aromatic L-aminoacid decarboxilaza (AADC) catalizeaza decarboxilarea dopa in
dopamina.
• Dopamina va fi transportata activ in veziculele granulare ale celulelor cromafine MSR sau
ale neuronilor adrenergici din SNC precum §i din sistemul nervos periferic unde va fi
hidroxilata de o dopamin (3 hidroxilaza (DBH), enzima cu structura asemanatoare tirozin
hidroxilazei, ambele fiind stimulate de glucocorticoizi. Se formeaza noradrenalina.
• Noradrenalina parase^e veziculele secretorii §i poate fi convertita in citoplasma in
adrenalina de catre feniletanolamina N-metiltransferaza (PNMT). Adrenalina este
transportata in alte vezicule de depozit. Aproximativ 80% din totalul catecolaminelor
eliberate din MSR normala este adrenalina. Cortizolul serve§te ca §i cofactor pentru PNMT
§i de aceea tumorile secretante de adrenalina sunt aproape exclusiv situate in MSR.
Catecolaminele sunt depozitate in vezicule, alaturi de ATP, ioni de Ca, Mg, neuropeptide §i
cromogranine (proteine hidrosolubile). Eliberarea lor are loc in condijii de stres, hipoglicemie,
hemoragie, anumite anestezice, intervenjii chirurgicale, anoxie, efort fizic, infarct miocardic sau
angina pectorala. Acetilcolina din fibrele simpatice preganglionare stimuleaza receptorii nicotinici
colinergici ce determina depolarizarea celulelor cromafine adrenomedulare §i activarea cananelor de
calciu cu exocitoza conjinutului veziculelor secretorii. Timpul de injumatajire al catecolaminelor din
circulajie este foarte redus, intre 10 §i 100 de secunde. Aproximativ jumatate dintre acestea sunt
legate de albumine sau alte proteine de capacitate mare dar cu afinitate redusa ceea ce explica
fluctuajiile mari ale catecolaminelor plasmatice.

Metabolizarea catecolaminelor
Catecolaminele din circulajie sunt fie recaptate la nivelul terminajiilor nervoase simpatice, fie
metabolizate prin metilare §i dezaminare urmate de sulfoconjugare §i de excrejie renala. Catecol-O-
metiltransferaza (COMT) are rolul de a converti epinefrina in metanefrina §1 respectiv norepinefrina in
normetanefrina ca urmare a metilarii gruparii -OH din pozijia 3. Prin dezaminare oxidativa, cu ajutorul
enzimei monoamin oxidaza (MAO), metanefrina §i normetanefrina vor forma acidul vanilmandelic
(AVM). MAO poate oxida adrenalina §i noradrenalina la acid 3,4-dihidroximandelic care va fi convertit
de catre COMT in AVM. Dopamina este metabolizata de MAO §i COMT in acid homovanilic.

Actiunile catecolaminelor
Catecolaminele actioneaza aproape asupra tuturor tesuturilor si organelor. Au un rol important
in adaptarea la stres. Medulosuprarenala secreta in principal adrenalina care ajunge direct in sange,
actionand la distanta fata de locul producerii sale. Neuronii simpatici postganglionari secreta
noradrenalina care actioneaza ca neurotransmitator, aproape de locul producerii sale.
Efectul biologic al catecolaminelor este mediat prin receptorii catecolaminergici: alfa- adrenergici (al,
a2), beta- adrenergici ((31, (32, (33) si dopaminergici (DA1, DA2).
• Receptorii al sunt postsinaptici, fiind localizati in tesuturile efectoare, ca de exemplu
muschiul neted din vasele sanguine. Stimularea lor duce la vasoconstrictie, cresterea
tensiunii arteriale, contractie uterina, relaxare intestinala. a1 agonistul clasic este
fenilefrina, iar antagonistul a1 clasic este prazosinul
• Receptorii a2 pot fi pre- sau postsinaptici. Cei presinaptici scad eliberarea
noradrenalinei, stimularea lor ducand la scaderea tensiunii arteriale. a2 agonistul clasic
este clonidina, iar a2 antagonistul clasic este yohimbina.
• Receptorii pi mediaza efectul inotrop si cronotrop pozitiv al catecolaminelor asupra
inimii, favorizeaza lipoliza in adipocite, cresc secretia de renina in rinichi. ( 1 agonistul
clasic este dobutamina, iar ( 1 antagonistul clasic este metoprololul.
• Receptorii p2 mediaza relaxarea muschilor netezi din bronhii, vasele sanguine, ducand
la bronhodilatatie, vasodilatatie in muschii scheletali, relaxarea uterului si a intestinului.
Favorizeaza glicogenoliza. Agonist 32 tipic este terbutalina, antagonist 32 (dar si
( 1)este propranololul.
• Receptorii p3 se gasesc la nivelul tesutului adipos avand rol in lipoliza; au rol si in
glicogenoliza, neoglucogeneza.
• Receptorii DA1 sunt localizati in vasele sanguine ale creierului, inimii, rinichiului,
mezenterului, stimularea lor ducand la vasodilatatie.
• Receptorii DA2 sunt presinaptici, situati in terminatiunile nervilor simpatici, ganglionii
simpatici si creier. Stimularea lor inhiba eliberea noradrenalinei, inhiba transmisia prin
ganglioni, inhiba eliberarea prolactinei, cauzeaza greata. Bromocriptina, apomorfina
sunt agonisti DA2, iar domperidona antagonist DA2.
In cazul unei actiuni persistente a unor cantitati crescute de catecolamine apare
desensibilizarea receptorilor catecolaminergici (downregulation) in primul rand prin internalizarea
receptorilor si in al doilea rand prin scaderea afinitatii receptorului pentru catecolamine. Acest
mecanism explica de ce unii pacienti cu feocromocitom au un tablou clinic atenuat in ciuda nivelurilor
crescute de catecolamine plasmatice.

Feocromocitomul si paragangliomul (PH si PG)

Feocromocitomul §i paragangliomul sunt tumori secretante de catecolamine formate din celule

cromafine. In 85% din cazuri, tumorile sunt localizate in glanda medulosuprarenala si poarta
denumirea de feocromocitoame, restul de 15% se gasesc extraadrenal, numindu-se paraganglioame
(sunt asociate cu sistemul nervos simpatic sau parasimpatic).
Paraganglioamele in marea lor majoritate sunt situate in pelvis, rareori in mediastin (2%) si
foarte rar in regiunea gatului si capului (1%). Localizarile PG pot fi de-a lungul lantului simpatic,
paraaortic, in organul Zuckerkandl (la originea arterei mezenterice inferioare), in peretele vezicii
urinare. Paraganglioamele lanjului simpatic secreta catecolamine iar cele din regiunea gatului si
capului au originea din tesuturile parasimpatice si nu secreta de obicei catecolamine.
 Tumorile secretante de catecolamine sunt boli rare, cu incidenja de 3-8 cazuri/1 milion de
locuitori/an si sunt responsabile de mai putin de 0,2% din totalul cazurilor de hipertensiune arteriala.
Apar in mod egal la femei si barbati, cel mai frecvent manifestandu-se clinic in decadele 3-5 ale vietii
Majoritatea tumorilor secretante de catecolamine apar sporadic, unicentric, unilateral. In 10%
din cazuri, tumorile secretante de catecolamine sunt maligne.
Date recente au evidenjiat ca formele ereditare, la care s-au evidenjiat mutajii genice
germinale, pot atinge aproximativ 25% din totalul cazurilor de feocromocitom. Genele de
susceptibilitate, care predispun la tumori derivate din creasa neurala, identificate pana in prezent
sunt:
• Gena VHL (von Hippel-Lindau),
• Gena RET (determina aparijia sindromului MEN tip II- feocromocitomul din aceste neoplazii
produce mai ales adrenalina ),
• Gena NF1 (Neurofibromatoza tipul I),
• Genele SDHB, SDHC, SDHD fcodifica subunitajile B, C §i D ale succinat- dehidrogenazei)-
mutajii ale acestor gene genereaza un risc crescut de paraganglioame sau feocromocitoame
familiale.
Exista insa familii afectate de feocromocitom si/sau paragangliom (PG) la care nu au fost
evidenjiate mutajii germinale in aceste gene, sugerind implicarea altor gene, necunoscute inca in
tumorigeneza acestor neoplasme.
Boala von Hippel Lindau se caracterizeaza printr-o asociere a numeroase tumori §i chisturi
benigne §i maligne: hemangioblastoame retiniene sau ale SNC, feocromocitom, carcinom renal cu
celule clare, chisturi renale, chistadenom §i tumori neuroendocrine pancreatice. Feocromocitoamele
sunt frecvent bilaterale §i produc norepinefrina dar s-au descris §i paraganglioame simpatice care pot
fi in rare cazuri maligne.
Neurofibromatoza tip I (boala von Recklinghausen) se caracterizeaza prin neurofibroame,
modificari cutanate tip „cafe au lait" §i hamartom al irisului. Rareori se asociaza cu feocromocitom sau
paragangliom.
Feocromocitoamele sporadice sunt in general tumori solitare bine circumscrise, localizate in
glanda suprarenala sau in imediata ei vecinatate. De obicei au un diametru de 3-5 cm. Sunt frecvent
necrozate cu degenerari chistice intratumorale. Celulele cromafine se coloreaza in brun inchis dupa
tratare cu saruri de crom. Feocromocitomul malign este de obicei mai mare, cu continut de tesut
necrotic, format din celule de talie mica. Diferentierea dintre malign si benign este aproape imposibila
pe baza criteriilor histopatologice. Malignitatea este dovedita doar de prezenta invaziei locale si
prezenta metastazelor la distanta (ficat, plamani, oase, noduli limfatici).

Manifestari clinice
Tabloul clinic al tumorilor secretante de catecolamine este consecinta efectelor hemodinamice
si metabolice ale excesului de catecolamine (uneori si a altor amine cosecretate, care complica
tabloul clinic). Clasic apare triada: cefalee, palpitatii si transpiratii aparute episodic
Tensiunea arteriala:
• In aproximativ jumatate a cazurilor se constata o hipertensiune arteriala
persistenta.
• Hipertensiunea arteriala paroxistica cu cresteri bruste, severe ale tensiunii
arteriale apare in circa o treime a cazurilor. Paroxismele pot dura de la secunde
la ore (de obicei 15-20 min). Crizele pot aparea cu o frecvenja variabila (de la
cateva crize pe zi, pana la aparijie lunara). Crizele pot sa apara sporadic,
aparent fara o cauza, sau pot fi declan§ate de: schimbari posturale,
postmedicamentos (metoclopramida, anestezice, fenotiazine, inhibitori de
monoaminooxidaza, opiacee, chemoterapie, etc.), dupa consumul unor alimente
cu conjinut de tiramina (branza, ca§caval, bere, vin, banana, ciocolata),
cre§terea presiunii intraabdominale (exercijiu fizic, defecajie, traumatisme,
sarcina, etc.). In paragangliomul vezicii urinare criza poate sa apara dupa
 micjiune. La 1/2 din cazuri se asociaza hematurie nedureroasa. Stresul
psihologic nu precipita de obicei criza.
• Tensiunea arteriala este normala in 13% a cazurilor.
• Hipotensiunea arteriala ortostatica este frecvent intalnita (mai ales in cazul
tumorilor secretante de adrenalina sau dopamina). Labiliatea tensiunii arteriale in
feocromocitom poate fi atribuita eliberarii episodice ale catecolaminelor,
hipovolemiei caracteristice bolii, desensibilizarii receptorilor alfa §i beta, acjiunii
neuropeptidelor cosecretate de tumoare.
Cefaleea este un simptom important, aparand la 90% din cazuri. Este de intensitate
medie/severa, cu durata de la ore la zile.
Transpiratiile excesive, generalizate apar la 60-70% din pacienji, fiind cauzate de stimularea a-
adrenergica a glandelor sudoripare.
Alte simptome:
• Anxietatea, senzajia de moarte iminenta, atacuri de panica,
• Palpitajii - apar mai frecvent in cazul tumorilor care secreta adrenalina,
• Termofobie,
• Parestezii,
• Tulburari de vedere,
• Grejuri,
• Constipajie,
• Dureri in piept,
• Dureri abdominale.
Alte semne:
• Tahicardia si bradicardia reflexa, tulburari de ritm,
• Tegumente palide,
• Cardiomiopatie hipertensiva si hipertrofie ventriculara stanga,
• Tremor,
• Cre§terea frecvenjei respiratorii,
• Scaderea ponderala (rar),
• Febra (rar),
Semne rare asociate cosecretiei hormonale (CRH, ACTH, VIP, CT, GHRH, PTH-RP, etc).
Astfel rareori poate aparea tabloul sindromului Cushing (secrejie de ACTH, CRH), scaune diareice
(secrejie de VIP).
Pana la 10% din pacienji raman asimptomatici (mai ales in cazul tumorilor sub 1 cm diametru),
iar alteori prezinta doar un tablou clinic atenuat. Diagnosticul poate fi uneori omis avand consecinje
grave asupra pacientului. Daca la o persoana in timpul anesteziei apare hipertensiune, tahicardie,
aritmie, trebuie sa excludem feocromocitomul.

Explorari de laborator §i paraclinice

Dozarea metanefrinelor §i catecolaminelor din urina §i sange.
Acesta este primul pas in algoritmul diagnosticarii unui pacient cu suspiciune clinica de
feocromocitom. Se dozeaza catecolaminele fracjionate (dopamina, noradrenalina §i adrenalina) §i
metabolijii ultimelor doua (metanefrina §i normetanefrina).
Dozarile se pot face din urina sau din sange. Se recomanda folosirea metodei cromatografice
lichide de inalta performanta (HPLC). Nu se recomanda masurarea catecolaminelor totale,
metanefrinelor totale sau a acidului vanilmandelic (AVM), deoarece tumorile pot secreta doar un
singur tip de catecolamina. Masurarea AVM este mai putin specifica decat tehnicile noi de dozare a
metanefrinelor.
Recoltarea sangelui se va face la pacientul aflat in clinostatism cu cel pujin 20 de minute
inaintea recoltarii, la care in prealabil s-a instalat o branula IV (pentru evitarea stresului provocat de
injepare).
 Recoltarea urinii pentru dozarea de catecolamine fractionate se face in recipiente care conjin
20 ml HCl 6N sau 25 ml acid acetic 50%.
Sensibilitatea acestor teste este mare, astfel un test negativ exclude cu mare probabilitate
diagnosticul de feocromocitom. Cresteri care sa depaseasca de 2-3 ori limita superioara de referinta
a laboratorului pledeaza pentru PH sau PG. Unele medicamente sau droguri pot cauza cre§teri fals
pozitive ale catecolaminelor sau metanefrinelor (antidepresive triciclice, inhibitori de MAO,
simpatomimetice, amfetamina, cofeina, nicotina, lidocaina, levodopa, cocaina, acetaminofen etc).
Unele tumori mai ales paraganglioamele nu secreta catecolamine. Pentru aceste tumori
nesecretante, cromogranina A (CgA) este un test util atat pentru diagnostic cat si pentru monitorizare.
Teste farmacologice
• Testul de supresie cu clonidina - se utilizeaza pentru diagnosticul diferenjial intre HTA
esenjiala §i HTA din feocromocitom. Clonidina este un agonist al receptorilor alfa2
adrenergici centrali, care suprima eliberarea noradrenalinei din neuroni, dar nu
afecteaza eliberarea catecolaminelor din feocromocitom. Se administreaza 0,3 mg
Clonidina oral. Se dozeaza normetanefrinele plasmatice inainte §i la 3 ore dupa
administrarea de Clonidina. La pacienjii cu HTA esenjiala normetanefrina scade cu
peste 40% faja de valoarea inijiala sau se normalizeaza. La pacientul cu feocromocitom
aceste valori nu scad.
• Teste de provocare - cu cajiva ani in urma se utilizau diferite teste de provocare (cu
glucagon, histamina, metoclopramida, tiramina, etc.). Aceste teste de multe ori erau
periculoase prin declan§area unor crize hipertensive severe. Dupa introducerea noilor
metode cromatografice de dozare a catecolaminelor §i metanefrinelor fracjionate
importanja acestor teste a scazut.
Examinari imagistice
• Tomografia computerizata - poate face diagnosticul diferential cu adenoamele
corticosuprarenale (care au continutul lipidic crescut). Masuratorile precontrast bazate
pe atenuarea razelor X pe scala Hounsfield (HU), arata ca adenoamele
corticosuprarenale au densitatea sub 10 HU, iar feocromocitomul peste 10 HU. Daca o
formatiune suprarenala are densitatea sub 10 HU, probabilitatea ca ea sa fie un
adenom corticosuprarenalian benign este de aproape 100%. Deasemenea "washout-ul"
substantei de contrast dintr-un adenom benign este peste 50% dupa 10 minute, pe
cand la alte formatiuni suprarenale procentul de washout este mult mai mic. CT-ul poate
decela tumori adrenale de peste 1 cm si extraadrenale de peste 2 cm. Administrarea de
substante de contrast, poate declansa criza hipertensiva, de aceea medicatia alfa
blocanta inaintea investigatiei este obligatorie.
• RMN cu sau fara gadoliniu este superioara CT-ului doar in vizualizarea tumorilor
extraadrenale. In secventa T1, feocromocitomul are semnal asemanator cu ficatul,
rinichiul, muschiul, putand fi usor diferentiat de restul glandei suprarenale. In secventa
T2 feocromocitomul apare distinct, cu semnal intens, datorita hipervascularizatiei
tumorii. Desi CT-ul este investigatia de electie in imagistica feocromocitomului, RMN
are cateva avantaje: substanta de contrast (gadoliniu) nu precipita criza hipertensiva,
este avantajos in detectia paraganglioamelor juxtavasculare, se poate utiliza in sarcina,
este de preferat la copil.
• Scintigrafia cu I123 - metaiodobenzylguanidina (I123 MIBG). In cazul in care CT sau RMN
nu vizualizeaza tumoarea se va efectua scintigrafia cu I 123 MIBG (sau I131 MIGB, care
este mai putin eficace). Aceasta substanta se acumuleaza preferential in tumorile
secretante de catecolamine. Pentru a bloca preluarea substantei de catre tiroida se va
administra Lugol cu 24 de ore inainte. Tratamentul cu antidepresive triciclice, labetalol,
blocanti ai canalului de calciu se va intrerupe inaintea investigatiei cu doua saptamani.
Scanarea intregului corp (whole body scan) poate decela tumori chiar foarte mici si
 uneori cu localizari neobisnuite. Substanta de contrast poate fi preluata si de alte
tumori: paragangliom nesecretant, carcinoid, cancerul medular.
• Tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography, PET). Tehnici
avansate combina PET cu CT si produc imagini tridimensionale. Se poate utiliza ca
agent de emisie de pozitroni F18- fluorodeoxyglucoza - FDG care se acumuleaza in
toate tesuturile cu metabolism activ, inclusiv tumori. Deoarece detecteaza si alte tumori
in afara feocromocitoamelor este mai putin specific decat I 123 MIBG. PET se poate
18
realiza si cu F -fluorodopamina considerata mai specifica pentru detectarea
paragangliomelor sau feocromocitoamelor maligne deoarece dopamina este substratul
transportului NA in tesutul tumoral.
• Octreoscanul. Se utilizeaza octreotid sau pentetreotid radioactiv. Desi feocromocitomul
si paragangliomul prezinta receptori de somatostatina sensibilitatea metodei este sub
123 123
nivelul celei cu I MIBG. Se utilizeaza cand scintigrafia cu I MIBG sau PET cu F18-
fluorodopamina au fost negative.
/Mte examinari de laboraton
o crestera glicemiei a jeun sau chiar diabet zaharat (rar),
o hipercalcemie (poate fi si in contextul unui hiperparatiroidismului asociat, in sindrom
MEN, cosecretiei tumorale de PTH- RP sau metastazelor osoase),
o leucocitoza cu netrofilie si eozionfilie.
Tesfe genetice sunt indicate in una din urmatoarele situatii:
1. ) Paragangliom.
2. ) Feocromocitom bilateral.
3. ) Feocromocitom unilateral dar cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom.
4. ) Feocromocitom unilateral cu debut la varsta tanara (sub 45 ani).
5. ) Prezenta altor semne clinice care se incadreaza intr-unul din sindroamele discutate inainte
(MEN, VHL, paragangliom familial, etc).
Persoanele asimptomatice, cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom/
paragangliom, pot beneficia de diagnosticul molecular daca s-a identificat o mutatie in una din genele
candidate la rudele afectate.

Diagnostic diferenfial
Majoritatea pacientilor investigati pentru feocromocitom se dovedesc a nu avea aceasta boala.
Cele mai frecvente boli cu care se face diagnosticul diferential sunt:
• Hipertensiunea arteriala hiperadrenergica- HTA asociata cu tahicardie, transpiratii,
anxietate si nivel crescut de catecolamine. Diferentierea se poate face prin testul la
clonidina, care suprima excesul de catecolamine, dovedind ca acest exces provine din
hiperactivitatea sistemului nervos simpatic central. Se trateaza cu antihipertensive si
psihoterapie.
• Atacul de panica,
• Sindromul periclimacteric,
• Sindromul carcinoid cu diaree si episoade de inrotire a fetei ce insotesc alte simptome
descrise la feocromocitom,
• Crize hipertensive provocate de droguri, medicamente.
o Amfetamina sau alte simpatomimetice,
o Cocaina stimuleaza eliberarea catecolaminelor si inhiba recaptarea lor, astfel
activitatea catecolaminelor devine mai intensa si mai prelungita. Mecanismul
principal prin care cordul se protejeaza de excesul catecolaminic - recaptarea
neuronala - este inhibat de cocaina.
o Phenciclidina si LSD (lisergic acid diethylamide),
 o Ingestia de alimente continand tiramina, asociata eventual cu inhibitori MAO,
poate precipita criza hipertensive.
o Sistarea brusca a tratamentului cu clonidina, prin efect "rebound", poate duce la
stimularea sistemului nervos simpatic central, cu tot tabloul clinic al
feocromocitomului si cresterea catecolaminelor serice si urinare. Raspunde rapid
la readministrare de clonidina sau la alfa-blocante.

Tratament
Tratamentul de electie este indepartarea chirurgicala a tumorii, care necesita o echipa
experimentata formata din endocrinolog, anestezist si chirurg. Tratamentul chirurgical se face doar
dupa o pregatire preoperatorie adecvata. In mainile unei echipe bune rata de supravietuire
postoperatorie este de cca. 98-100%.
Tratamentul medicamentos preoperator- dureaza 7-10 zile (mai mult la pacientii cu
cardiomiopatie catecolaminica severa). Tratamentul se va incepe cu un agent alfa-blocant.
Tratamentul nu se va incepe niciodata cu un beta-blocant, care blocheaza efectul vasodilatator al
adrenalinei, care astfel isi poate manifesta doar efectul vasoconstrictor ducand la agravarea crizelor
hipertensive. Din a doua sau a treia zi de tratament pacientul va fi incurajat sa aiba o dieta bogata in
sodiu (5g /zi) pentru a contracara hipovolemia indusa de catecolamine si pentru a evita hipotensiunea
in ortostatism cauzata de alfa-blocante. Dieta bogata in sodiu nu se va recomanda in caz de
insuficienta cardiaca congestiva sau insuficienta renala. Cu 2-3 zile preoperator se va asocia si un
beta-blocant.
Alfa-blocantii - din aceasta categorie, de electie in pregatirea preoperatorie este
Phenoxybenzamina. Are actiune alfa-blocanta ireversibila, lunga, neselectiva. Doza initiala este de
2x10 mg/zi (doza maxima este de 100 mg/zi). Efectele secundare ale phenoxybenzaminei pot fi
hipotensiunea ortostatica si fatigabilitatea marcata. Daca tratamentul alfa-blocant trebuie sa fie
indelungat se vor alege alfa-blocanti alfa1 selectivi, mai putin eficienti dar mai bine tolerati (Prozosin,
Terazosin, Doxazosin). Prazosinul este folosit in doza de 2x2 mg pana la 2x5 mg/zi. Se incepe cu o
doza redusa care se va administra seara la culcare, pentru evitarea efectului de prima-doza, cu
hipotensiune ortostatica. Tratamentul cu alfa 1-blocanti selectivi nu este folosit de rutina preoperator,
din cauza blocadei alfa-adrenergice incomplete.
Beta-blocantii - se vor utiliza doar dupa instituirea tratamentului alfa-blocant. Se vor folosi doar
doze mici in caz de tahicardie si/sau aritmii (de ex. Propranolol 4x10 mg/zi).
Alfa si beta-blocanti - Labetalolul are efect combinat alfa si beta-blocant. Se administreaza in
doza de 2x200 mg pana la 2x600 mg/zi. Inconvenientul este efectul beta -blocant mai puternic fata de
cel alfa-blocant.
Inhibitorii sintezei de catecolamine: Metyrosina inhiba tirozin-hidroxilaza, interferand cu un pas
important in sinteza catecolaminelor. Se utilizeaza cu precautie preoperator la pacientii care au
contraindicatie la tratamentul alfa, beta-blocant. Se mai poate utiliza in combinatie cu alfa si beta-
blocanti cand operatia se prevede a fi complicata. Efectul secundar cel mai redutabil in cura scurta de
tratament este somnolenta.
Blocantele canalelor de calciu: impiedica transportul calciului in muschiul neted al vaselor,
transport mediat de norepinefrina. Se poate utiliza Nicardipina 2x30 mg/zi. De obicei se asociaza
medicatiei alfa si beta-blocante.
Tratamentul crize/ hipertensive
Phentolamina este un blocant alfa adrenergic nespecific, cu actiune prompta dar de scurta
durata. Prima oara se administreaza IV o doza test de 1 mg, apoi la nevoie se administreaza in bolus
un total de 5 mg. Efectul maximal apare in 2-3 min si dureaza 10-15 min. Se poate administra in
perfuzie continua (100 mg fentolamina in 500 ml glucoza 5%) care se administreaza pana la controlul
adecvat al tensiunii arteriale.
 Nicardipina se poate folosi in criza, in perfuzie 5 mg/ora. La nevoie se poate administra 10 mg
Nifedipina sublingual.
Nitroprusiatul de sodiu in perfuzie 2 mcg/kg corp/min poate controla bine criza hipertensiva.
Tratamentul in cursul anesteziei din timpul cure/ chirurgicale. Rezectia chirurgicala a unui
feocromocitom este o interventie riscanta care necesita o echipa experimentata de chirurg -
anestezist. In dimineata operatiei se administreaza ultima doza de alfa si beta-blocant. Se evita
folosirea morfinei, atropinei, ketaminei, halotanului si fentanilului. Pentru indepartarea tumorilor sub 8
cm diametru se face adrenalectomie laparoscopica, pentru tumorile mai mari se practica laparotomia.
Criza hipertensiva care poate apare in cursul interventiei chirurgicale se trateaza cu nitroprusiat sau
fentolamina in perfuzie.
Tratamentul postoperator
Dupa cura chirurgicala poate aparea hipotensiunea arteriala. Pacientii tratati preoperator cu
alfa-blocante si blocante ale canalelor de Ca au un risc mai scazut de hipotensiune orotstatica.
Pentru controlul TA se va creste volemia folosind cantitati mari de lichid perfuzabil (0,5-1,5 X volumul
sanguin al pacientului). In caz de manipulare a ambelor glande suprarenale, ICSR trebuie luata in
considerare ca si cauza a hipotensiunii. Hipoglicemia este frecventa postoperator, administrarea
dextrozei 5% fiind necesara.

Evolufie §i complicafii
Aproximativ o treime din cazurile de PH determina decesul pacientului inainte de diagnostic,
ca urmare a unei aritmii, infarct miocardic sau accident vascular. Cardiomiopatia dilatativa,
insuficienta cardiaca, hipertrofia ventriculara stanga pot fi descrise in formele diagnosticate tardiv.
La 1-2 saptamani dupa cura chirurgicala se vor doza catecolaminele fractionate si
metanefrinele fractionate din urina de 24 de ore. Daca valorile sunt normale rezectia chirurgicala a
fost completa. Se indica de asemenea postoperator efectuarea unei scintigrafii cu I 123 sau a unui PET
CT mai ales la pacientii la care se ridica suspiciunea unei rezectii incomplete sau in cazurile
multifocale. De-a lungul intregii vietii pacientul va efectua anual dozarea de mai sus. Examinarea CT
sau RMN se impune doar in cazul valorilor crescute ale catecolaminelor si/sau metanefrinelor
fractionate.
Feocromocitomul malign, apare la aproximativ 10% din cazuri, este diagnosticat prin prezenta
metastazelor la distanta sau a invaziei tesuturilor invecinate (pot sa apara si la 20 de ani de la
rezectia chirurgicala initiala). Metastazele sunt cel mai frecvent pulmonare, osoase sau hepatice.
Tabloul histologic si biochimic este asemanator cu cel al feocromocitomului benign, adaugandu-se
simptomele si semnele cauzate de invazia tumorala locala sau la distanta. Purtatorii mutatiei
germinale SDHB prezinta frecvent metastaze.
Tratamentul acestor tumori este rezectia chirurgicala, alfa blocanti, radioterapia cu I 131 MIBG
(200 mCi/luna, 3-6 luni). Uneori este necesara chimioterapia (in tumorile metastatice rapid
progresive). Rareori se poate indica iradiere externa, embolizarea tumorii, ablatie cu radiofrecventa,
crioterapie, coagulare cu microunde etc.
Feocromocitomul si paragangliomul la copil reprezinta printre cele mai frecvente tumori
endocrine la copil. De obicei sunt familiale, bilaterale sau multifocale. Sunt frecvente localizarile
extraadrenale. 70-90% din copiii cu feocromocitom au HTA de obicei persistenta, acesta fiind cauza
a 1-2% din toate HTA ale copilului.
Feocromocitomul in sarcina se asociaza cu mortalitate materna de 40% si fetala de 56%
pentru tumorile nediagnosticate inainte de travaliu. Exminarea imagistica se face prin RMN si/sau
echografie. Tratamentul se face cu alfa-blocante (fenoxibenzamina), cu efecte negative minore
asupra sarcinii (hipotensiune tranzitorie la nou nascut). Beta-blocantele se pot asocia in caz de
tahicardie, dar ele pot produce retardul cresterii intrauterine. In caz de criza hipertensiva paroxistica
se va administra phentolamina IV in bolus 1-5 mg, nitroprusiatul este de evitat. In primele doua
trimestre tumoarea poate fi indepartata laparoscopic (dupa pregatire preoperatorie adecvata cu alfa-
blocante). In trimestrul trei se vor folosi doar alfa-blocante. Nasterea va fi prin operatie cezariana,
ocazie cu care se poate indeparta si tumoarea. Nasterea vaginala este periculoasa.
 Incidentaloame suprarenale

Incidentaloamele suprarenale sunt tumori descoperite incidental cu ocazia unor examinari

imagistice, efectuate pentru boli nelegate de o patologie suprarenala.
La autopsiile de rutina in 1,5-7% din cazuri se descopera adenoame suprarenale mai mari de
1 cm. Nu este deci surprinzatoare descoperirea incidentala a acestor formatiuni in numar relativ mare
dupa introducerea investigatiilor imagistice de inalta rezolutie (CT, RMN).
La pacientii tineri incidentaloamele sunt foarte rare. Odata cu inaintarea in varsta frecventa lor
creste. 85% din aceste formatiuni sunt adenoame benigne nefunctionale, restul sunt mielolipoame,
hamartoame, infiltratii granulomatoase, chiste, hemangioame sau tumori secretante
(feocromocitoame secretante de catecolamine sau tumori secretante de cortizol, aldosteron sau
sexoizi) si carcinoame. Unele incidentaloame desi secreta hormoni sunt asimptomatice.
Toti pacientii descoperiti cu incidentaloame trebuie sa fie investigati prin:
• Dozarea metanefrinelor urinare fractionate,
• Dozarea cortizolului liber urinar,
• Testul de supresie a cortizolului cu dexametazona "overnight",
• Masurarea activitatii reninei plasmatice si a aldosteronului,
• Dozarea DHEAS,
• Dozarea 17-OH progesteron dupa stimularea cu ACTH.
In investigatia incidentalomului trebuie avuta in vedere si posibilitatea malignitatii: metastaze
(cancerele in general dau metastaze suprarenale in aproximativ 27% a cazurilor), carcinoame
adrenale( rare), neuroblastoame, limfoame, etc.
Exista o serie de criterii CT si RMN (marime, densitate, acumularea substantei de contrast etc)
care ajuta la diferentierea maselor tumorale adrenale. Marimea tumorii este predictiva pentru
malignitate. O leziune mai mica de 5 cm, omogena cu densitati precontrast de sub 10 unitati
Hounsfield (apreciaza radiodensitatea tisulara) este putin probabil sa fie maligna. Majoritatea
leziunilor nesecretante cu un diametru sub 5 cm se vor trata conservator, pacientii urmand sa fie
reinvestigati imagistic anual. Desi mare parte a incidentaloamelor mai mari de 5 cm sunt si ele
benigne, majoritatea autorilor recomanda indepartarea lor ca si a tumorilor functionale prin chirurgie
laparoscopica pe cat posibil.