Bronsiolita acuta virala

Curs studenti 2022

Generalitati (1)

• Injurie acuta inflamatorie a bronsiolelor, de cauza virala ce

duce la obstructia CA mici
• Apare la orice varsta
- la prescolari se suprapune cu wh recurrent indus viral
• Simptome severe la sugari mici <2l, FR
• Varsta uzuala <2 ani, incidenta maxima:3-6l
• Autolimitata
• Dg: CLINIC: trebuie recunoscut de catre clinician
Generalitati

Meissner HC. N Engl J Med 2016;374:62-72

Generalitati: date statistice

• Cea mai frecventa infectie a tractului respirator la

sugari (incidenta max 3-6 luni)
• 75% din sugari infectati in primul an de viata (au
anticorpi)
• 30% dezvolta boala simptomatica
• 2-3% internati in spital in primul an de viata (>10%
prematuri)
• 1-2% necesita TI (IOT, VM)
• Cauza principala VSR (ani buni, ani rai)
• Alte virusuri

Meissner HC. N Engl J Med 2016;374:62-72

 Bronsiolita virala: etiologie

Up to 30 % multiple detections !
( most frequently: RV/RSV )

Meissner HC. N Engl J Med 2016;374:62-72

Etiologie

• Virusuri (studii diverse, rezultate asemanatoare)

- RSV 61%

- RV 16%

- hMPV 6%

- Infl A 6%

- Parainfl A, B
31 ghiduri pentru bronsiolita intre 2000-2017
- 13 Europa
- 2 America de Nord
- 7 America Centrala/Sud
- 7 Asia , Australia
- 1 Africa
- 1 Orientul Mijlociu
Controverse si lipsa de informatii legate de
managementul bronsiolitei

• Definitie
• Investigatii in scop diagnostic
• Indicatii de internare
• Diagnostic diferential
• Tratament
• Criterii de externare
• AAP: boala a sugarului <2a cauzata de infectie
virala a TRI caracterizata de wheezing

• Ghiduri europene: boala virala a CAI sub 12 luni

caracterizata de rinoree, tuse, tahipnee, retractii
costale, raluri bilaterale
 Evidente: despre definitie

• Bronsiolita pare sa reprezinte un continuum de afectiuni care au

mecanisme biologice similare (endotipuri) si se prezinta cu manifestari
clinic similare (fenotipuri)

• O definitie precisa va a avea impact asupra:

- interpretarii trialurilor clinic
- cercetarii fundamentale
- tratamentului individualizat
Caracteristici: ghiduri
Reprezentarea “umbrela” a bronsiolitei

Hasegawa et al. Expert Rev Respir Med 2016; 10(8):891-899

RSV infecteaza celule
epiteliale respiratorii
prin legarea de proteinei
G de receptori

Actiune directa
citotoxica a
virusului
Ciclul de replicare este
integral
intracitoplasmatic
Fiziopatologie
INFECTIA VIRALA RESPIRATORIE

Necroza Cresterea RA
epiteliala
Scaderea compliantei
Pierderea epiteliului
pulmonare
ciliat

Infiltrare limfoida,
neutrofilica br term. LM pulmonar >
Atelectazie
Air trapping
Edem al CA

Alterarea V/Q
BRONHOSPASM Deshidratare
Hipoxemie
Acidoza metabolica
Cresterea CO2
Evaluarea clinica, evolutie

• Transmisibilitate mare interpersonala

• Contact direct (secretii), atingere cu mainile a
suprafetelor infectate
• Incubatie 5 zile

• Simptome de IACRS 1-3 zile

• Simptome respiratorii maxime, SDA 3-5 zile
• Tusea dispare la 90% din sugari in 3 saptamani
Evolutia tipica a bronsiolitei
Simptome clinice

• Febra
- inalta, necaracteristica (numai 30%)
• Febra inalta: motiv de investigatii pt alte cauze
• Dispnee
• Tiraj subcostal, intercostal, supraclavicular (3-5
zile), frecvent
• Alimentatie dificila
• Frecvent motiv de internare (3-5 zile)
Cand suspectam complicatii?

Pneumonie
• Febra persistenta peste 39 gr
• Varsta<30 zile (nn)
• Focar persistent de raluri
• Imagine radiologica ??

Pneumotorax
• Agaravare brusca a sdr functional, cianoza, saturatii O2
scazute
• FR (prematuritate, VM anterioara, alte afectiuni)
 Factori de risc pentru boala severa

Varsta sub 3 luni Atopie

Comorbiditati Factori sociali
semnificative • Lipsa alaptarii
• Prematuritate (<35 sapt) • Fumat matern
• BCC cu modificari • Numar de frati care sunt in
hemodinamice colectivitate
• B cronica pulmonara Deprivare socioeconomica
• Boala neuromusculara
• Imunodeficienta
Ghiduri clinice in bronsiolita: investigatii

Pulsoximetrie Radiografie

NICE (UK), 2015 intermitent NU

AAP (USA), 2014 numai daca primeste O2 NU
CANADA, 2014 intermitent NU
_____
ITALIA, 2014 NU
_____
FRANTA, 2013 NU
SPANIA, 2010 intermitent NU
_____
AUSTRALIA, 2008 NU
SCOTIA, 2006 intermitent NU
 Ghiduri clinice in bronsiolita: investigatii

Testare HLG Gaze Culturi

Virala sanguine
NICE (UK), 2015 NU NU IRA severa NU
AAP (USA), 2014 NU NU _____ _____
IRA severa
CANADA, 2014 NU NU NU

IRA severa
ITALIA, 2014 cohorte NU NU

FRANTA, 2013 NU NU _____ Sugari<1luna

IRA severa
SPANIA, 2010 cohorte NU NU

IRA severa
AUSTRALIA, 2008 NU NU NU

IRA severa
SCOTIA, 2006 cohorte NU NU
Criterii de internare

• Saturatii O2sub 92%, persistente

• Saturatii O2 92-94%, in functie de
- evaluarea clinica
- faza bolii
- factori sociali
• Aport oral inadecvat (50-75% din volumul uzual)
• I Resp persistenta, severa (tiraj, FR>70/min)
• Apnee observata/raportata
• FR pt evolutie severa
 Scor de severitate in bronsiolita

Omar et al. Scandinavian trauma, resuscitation & Emergency medicine 2014;22:23

Scor de severitate in bronsiolita
Criterii de internare ATI

• Esecul mentinerii saturatiilor O2 peste 92% cu

oxigenoterapie

• Status respirator deteriorat, cu semne de IRA

severa si/sau epuizare

• Apnee recurenta
Tratamentul in bronsiolita: ce s-a schimbat?

• TRATAMENT SUPORTIV
- rehidratare, mentinerea balantei de fluide (incaz de
dificultati de alimentatie)
- suport respirator
• In forme usoare/medii, familie cooperanta, fara FR-
tratament ACASA/AMBULATOR, CONTROL
- sfaturi clare, se insista pe control (MF!)
• INTERNARE: monitorizare cardiorespiratorie
- sub 6 luni
- FR pt infectie, IR, apnee
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri

GuGuidelines
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri
Tratamentul in bronsiolita: ghiduri
Oxigenoterapia

• mentinerea saturatiilor 92-94%

• copilul febril, in acidoza are sat O2<
• canula nazala/masca faciala 2-4l/min
• flux crescut umidificat scade efortul respirator si
are efecte de CPAP
• flux 2l/kg/min (max 20l/min)-> PEEP 4-8cm,
imbunatateste CRF
• cazuri grave: sedare, IOT, VM (spitale regionale->
transfer)
Hidratarea

• Susceptibilitate pt SIADH& hiponatremie

• IMPORTANT: sa nu suprahidratam!
- 2/3 din cantitatea de mentinere a hidratarii este suficienta
pt un copil care nu mananca
- SF 0.9% sau glucoza 5%
- cazuri usoare/medii: alimentatie frecventa cu cantitati mici
- IR: sonda NG continuu/bolus+ iv
Alte terapii

• Evidente mai multe in favoarea sol HT 3%

• Fara antibiotic
• Salbutamol: nu modifica cursul evolutiv!
- trial (peste 6 luni!) in caz de istoric de wh rec,
astm&boli atopice in familie
- evaluarea raspunsului la salbutamol
• Mit: “nu sunt destui beta-receptori”
Solutia HT salina 3%
• 22 trialuri pt meta-analiza (ambulator n=7)
- rate scazute de spitalizare
- la pacientii internati (studii n=15), durate scazute de spitalizare
Exista suficienti beta-receptori la sugarul mic?

• Beta-receptorii: prezenti din sapt 16 VIU!!

• Probe functionale la copii cu GFMN, ventilati
- 25% raspuns la beta-agonisti, demonstrata prin
scaderea rezistentei>30%

• RECOM: beta agonistii se vor folosi in forme severe,

amenintatoare de viata
Exista suficienti beta-receptori la sugarul mic?

• AAP: nu se vor folosi de rutina la copilul sub 2 ani,

nici chiar in wh recurrent

• Cochrane 2014:
- nu imbunatatesc saturatia O2
- nu reduc rata internarii dupa tratament ambulator
- nu scurteaza durata spitalizarii
- nu scurteaza durata vindecarii
Dg diferential
• Pneumonia & alte infectii
pulmonare (mycoplasma,
pertussis)
- semne de focar (raluri), Rg
• Wheezingul recurrent indus
viral
- prezentare similara
- istoric de IACRS, urmat de
wheezing
- episode repetate, copil cu FR
• Aspiratia de corp strain
- sdr de penetratie, lipsa de
raspuns la tratament, scopie
• RGE
- asociere cu tuse cronica
• Astmul bronsic
• Boala pulmonara cronica
• Mase mediastinale
• Fistula traheoesofagiana
• BCC, IC
• Inele vasculare, emfizemul
lobar congenital, chist
bronhogenic
Complicatii

• ARDS
• Bronsiolita obliteranta
• I cardiaca congestiva
• Infectii secundare
• Miocardite
• Aritmii
• Boala cronica pulmonara
Criterii de externare

• Stabil clinic
• Aport oral adecvat (75%)
• Mentine sat O2>94% fara oxygen 4h si in timpul
somnului
Profilaxia bronsiolitei

• Igiena personalului, spalarea pe maini!

• Izolare
• Prematuri: Palivizumab (Synagis)
- Ac monoclonali neutralizanti impotriva unui epitop al
proteinei F
- aprobat de catre EMA si FDA dupa studiul IMPACT
- reducere a spitalizarilor (55%) la prematuri (<35s) sau la
cei cu BDP
• Experti RSV Canada, Europa au revizuit evidentele
ultimilor 5 ani
• Review a >400 publicatii
• Recomandari:
- intre 29s-31s VG si sub 9-6l, respectiv
- risc crescut la cei cu VG 32-35s
-prematuri< 24l cu BCP/BDP
- sugari<24l cu BCC semnificativa, sau altii cu FR>
- <24l cu sdr. Down, b neuromusc/pulmonare,
imunocompromisi, FC
• ADMINISTRARE: pana la 5 doze in timpul sezonului
RSV (noi-dec, lunar 15mg/kg im)
Synagis, 50mg, 0.5ml palivizumab
• Prevenirea bolilor severe ale TRI care necesita spitalizare,
determinate de VSR, la copii cu risc crescut de imbolnavire
-copii nascuti sub 35 s VG si cei sub 6 luni la inceputul
sezonului de VSR
- copii sub 2 ani cu boli cardiace congenitale semnificative
dpv hemodinamic
-copii sub 2 ani care au necesitat tratament pt BDP in ultimele
6 luni
• Doza recom: 15mg/kg x1/luna in perioadele preconizate cu
risc de VSR in comunitate
• Prima doza inainte de inceperea sezonului
• Dozele urmatoare, lunar pe toata perioada sezonului
NICE guidelines: evaluare , diagnostic

• Sugari sub 2 ani, varf intre 3-6l

• simptome cu vf 3-5 zile, tusea se rezolva la 90% in 3 sapt
• Prodrom: coriza 1-3 zile urmata de tuse pesrsistenta si
- tahipnee/tiraj sau ambele si
- wheezing si raluri sau ambele
• Simptome frecvente
- febra 30%, <39 gr
- alimentatie dificila
- sugari < 6 sapt: apnee fara alte simptome
NICE guidelines: evaluare , diagnostic

Dg diferential
- pneumonie: febra>39, raluri persistente in focar
- Wheezing indus viral, astm precoce: wh persistent,
episodic, atopie (in general> 1 an)
NICE guidelines: internare

• Urgenta, daca:
- apnee observata/raportata
- arata foarte bolnav pentru cadrul medical
- IR severa (FR>70/min, tiraj, geamat)
- cianoza centrala
• Internare daca:
- FR>60/min
- dificultate in alimentatie (la san sau 50-70% din
usual +FR
- deshidratare (clinic)
- satO2<92% persistent
NICE guidelines: factori de risc

• Boala cr pulmonara (inclusive BDP)

• BCcord, semnificativa hemodynamic
• Varsta<3 luni
• Prematuritate (mai ales <32s)
• Boli neuromusculare
• Imunodeficienta

• Factori sociali
• Posibilitatea ingrijirii acasa
• Recunoasterea semnelor de alarma
• Distanta fara de spital in caz de agravare
NICE guidelines: recomandari, evaluare

• Starea de hidratare
• Saturatia
• Nu teste de sange de rutina
• Nu Rx de rutina, daor in caz de nevoie de ATI
• Informarea parintilor despre siguranta copilului
NICE guidelines: tratament

• NU fizioterapie respiratorie la copii fara comorbiditati

semnif (neurol, malacie)
• NU se vor folosi:
- antibiotic
- HT salina
- adrenalina
- salbutamol
- montelukast
- ipratropium bromide
- CS sistemici, inhalatori
- CS sist+ adrenalina inh
NICE guidelines:tratament

• Da
- oxygen la sat<92% sugari< 6s
- oxygen la sat<90% sugari>6 sapt
-CPAP la cei cu IRA
• NU aspiratie CRS, doar cand este IRA si secretii care
impiedeca alimentatia

• EXTERNARE: stanbil, saturatii >92%, alimentatie,

conditii sociale!!, info, distanta
Meissner HC. N Engl J Med 2016;374:62-72
Bronchiolitis - Oxygen supplementation

When is oxygen needed?

What is the optimal SpO2 cut-off?

Traditional recommendations
< 94% Scottish-Guidelines (2006)
< 92% Swiss Guidelines (2004)
NICE-Guidelines (2015)
< 90% AP Guidelines (2014)
Cum facem?