GLANDELE PARATIROIDE §!

METABOLISMUL FOSFOCALCIC

Rapel anatomic, histologic §1 embriologic

Glandele paratiroide, de cele mai multe ori in numar de 4, au o localizare variabila, in spatele
glandei tiroide, la nivelul fiecarui pol superior §i inferior al lobilor tiroidieni. Glandele supranumerare
(12-15% din populajia normala prezinta 5 glande paratiroide) la nivel cervical sau mediastinal, pot
determina dificultaji clinice de localizare a sursei unei hipersecrejii de parathormon (PTH). In general
o glanda paratioroida cantare§te intre 30 §i 50 mg, avand in medie dimensiuni de 6/3/1 mm.
Vascularizajia lor este asigurata de arterele tiroidiene.
Din punct de vedere embriologic, paratiroidele superioare deriva din portiunea dorsala a celei
de-a patra pungi brahiale, iar cele inferioare impreuna cu timusul din a treia punga brahiala.
La nivel histologic, in paratiroidele normale se descriu:
• celule epiteliale principale, denumite chieff cells, cu rol de a secreta PTH;
• celule oxifile, mai mari §i cu citoplasma abundenta, in numar relativ redus (§i aceste celule
contin PTH, probabil fiind in faza de repaus);
• celule adipoase, se acumuleaza cu inaintarea in varsta.

Biosinteza §i reglarea PTH

PTH este un polipeptid alcatuit din 84 de aminoacizi, a carui gena este localizata pe
cromozomul 11. Aceasta codifica un precursor denumit pre-proPTH, care are pe linga cei 84 de
aminoacizi o secventa pre sau secventa semnal, alcatuita din 23 de aminoacizi §i un reziduu alcatuit
din 6 aminoacizi, secventa pro. Secventa semnal este clivata in interiorul reticulului endoplasmatic
iar secventa pro la nivelul aparatului Golgi, PTH-ul matur, PTH (1-84) fiind concentrat la nivelul
granulelor secretorii intracelulare-
Orice modificare a calciului plasmatic ionic este detectata §i influenteaza secretia de PTH prin
intermediul unui sistem de tip feedback negativ. La nivelul celulelor principale paratiroidiene se
gase§te un receptor sensibil la calciu (CaSR), din familia receptorilor cuplati cu proteina G.
Hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna (HHFB), apare ca urmare a unor mutatii inactivatoare
ale receptorului sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene.
O cre§tere a Ca+2 plasmatic stimuleaza, prin legarea la acest receptor, fosfolipaza C (PLC) §i
inhiba adenilat ciclaza (AC), cre§terea fosfatidilinozitolului trifosfat (PI 3) §i reducerea concentratiei
AMPc va avea un efect de inhibare a eliberarii PTH. Reversul acestui fenomen se produce odata cu
scaderea CaForma curbei doza - raspuns intre PTH §i Ca ionic este reprezentata in figura nr. 1 §i prezinta
in mod caracteristic o forma sigmoidiana. Sensibilitatea celulelor paratiroidiene la modificarile
calcemiei este maxima in intervalul corespunzator valorilor normale ale Ca + +22 ionic (1.0 -1.3 mmol/L).
Punctul de setare (set-point) este valoarea calcemiei la care inhibarea PTH este la jumatare din
valoarea maximala.
 u
n
r
_L
I—
1.0 I 10 1.15 1.20 1.25 1.30 I.3S 1.40 1.45
Calciu ionic (mmol/l)
Figura nr. 1. Relatia dintre Ca ionic §i PTH

Secretia de PTH poate fi modificata de catecolamine (acestea stimuleaza secretia de PTH prin
intermediul receptorilor beta-adrenergici) sau de ionii de Mg (hipomagneziemia prelungita inhiba
secretia PTH). Expresia genei PTH §i deci sinteza acestuia este influentata de Ca+ 2, dar mai ales de
1,25 (OH)2D3. Cre§terea acestei forme active a vitaminei D, inhiba dramatic transcripjia genei PTH.
Analogii de vitamina D sunt folositi in tratamentul hiperparatiroidismului secundar la pacientii dializati
cu osteodistrofie renala.

Metabolizarea §i mecanismul de actiune al PTH

PTH intact are un timp de injumatatire in circulatie de 2-4 minute, fiind metabolizat
predominant la nivel hepatic §i renal. Atat la aceste nivele cat §i la nivelul glandelor paratiroide, PTH-
ul intact (1-84) sufera o degradare proteolitica in fragmentul carboxiterminal (considerat inactiv) §i cel
amino terminal. PTH-ul intact §i fragmentul carboxiterminal pot fi eliberate §i de la nivelul glandei
paratiroide, ultimul putandu-se acumula in insuficenta renala cronica. Actiunea clasica a PTH se
realizeaza prin intermediul portiunii aminoterminale dar la ora actuala se discuta §i despre functia
fragmentului carboxiterminal §i a altor fragmente derivate din hormonul intact, care par a nu fi
metabolic inerte, avind probabil chiar receptori proprii. Prezenta concomitenta in plasma a acestor
fragmente circulatorii §i a hormonului integru este responsabila de dificultatiile dozarii PTH. La ora
actuala, chiturile de dozare a PTH-ului integru implica metode imunoradiometrice cu doi anticorpi
specifici sau tehnici de imunochemilumininscenta. Valorile normale ale PTH cu aceste metode sunt
cuprinse intre 10 §i 60 pg/mL (1-6 pmol/L).

Mecanismul de actiune al PTH

Acjiunea PTH la nivel tisular se realizeaza prin intermediul a doua tipuri de receptori:
• Receptorii de tip 1 pentru PTH §i peptidul inrudit (PTH related peptide - PTHrp), abundenji
la nivel renal §i osos, fac parte din superfamilia receptorilor cuplaji cu proteina G
• Receptorii de tip 2 cu afinitate stricta pentru PTH.
Principala funcjie a PTH este aceea de a regla nivelul plasmatic al Ca ionic printru-un efect
concertat la trei nivele:
1. Intestinal - cre§terea absorbjiei de Ca+2 §i fosfor dar indirect prin stimularea sintezei renale de
1,25 (OH)2 D3, metabolitul activ al vitaminei D (calcitriol).
2. Renal - cre§terea resorbjiei Ca+2, predominant la nivelul nefronului distal, concomitent cu
scaderea resorbjiei tubulare de fosfor (mai ales la nivel proximal) §i bicarbonaji.
 3. Osos - efectul este complex, direct si indirect, putand fi sumarizat in cre§terea turn-overului
osos prin stimularea formarii dar mai ales a resorbtiei osoase. PTH-ul determina cresterea
numarului osteoblastelor si osteoclastelor. Expunerea continua la nivele crescute de PTH (de
exemplu in hiperparatioridism) va determina in primul rand cresterea resorbtiei osoase;
administrat intermitent §i in doze care sa creeze concentratii serice mari pentru 1-2 ore, zilnic,
PTH va stimula mai mult formarea osoasa. Osteoblastele au receptori ptr PTH si reprezinta
mecanismul principal prin care acesta isi exercita efectul osteoformator; osteoclastele ce induc
resorbtie osoase nu au astfel de receptori si vor fi recrutate si activate de citokinele eliberate
de la nivelul osteoblastelor

Hiperparatiroidismul primar (HPTP)

Etiopatogenie
Apare datorita unei secretii excesive de PTH aparuta ca urmare a:
• adenomului paratiroidian, in 80-90% din cazuri, alcatuit din celule chieff, mai rar din
celule oxifile. Poate fi unic sau multiplu;
• hiperplaziei glandelor paratiroide in 6-10%;
• carcinomului paratiroidian, rar - in 1 -2% din cazuri.
Hiperparatiroidismul primar poate fi sporadic sau familial. Forma ereditara, familiala poate
aparea izolat (hiperparatiroidismul fiind unica manifestare clinica) sau asociata cu alte neoplazii
endocrine in cadrul sindromului MEN 1(determinata de mutatii inactivatoare ale genei de supresie a
cresterii tumorale ce codifica menina, situata pe cromozomul 11, de obicei apar tumori hipofizare si
pancreatice) sau MEN 2A (datorata unor mutatii activatoare ale protooncogenei RET de pe
cromzomul 10, asociaza carcinom medular tiroidian si feocromocitom). Sindromul hiperparatiroidism-
tumora mandibulara (hyperparathyroidism jaw tumor (HPT-JT) syndrome) apare in familiile cu tumori
ale glandelor paratiroide (uneori carcinoame) in asociere cu tumori benigne ale mandibulei.
Incidenta medie a acestei afectiuni este de 45/100.000 de locuitori fiind de doua ori mai
frecventa la femei peste 45 de ani.
Din punct de vedere patogenic nu este vorba intotdeauna de o autonomie completa a celulelor
paratiroidiene, ci uneori doar de o deplasare la dreapta a punctului de setare la nivelul curbei calciu
ionic-PTH, responsabila de severitatea hipercalcemiei in HPTP. Hipersecretia de PTH §i relativa sa
nonsupresibilitate sunt determinate de masa tumorala (cre§terea numarului de celule paratiroidiene),
dar §i de modificarile functionale la acest nivel - in primul rand reducerea expresiei receptorului
sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene. Mutatii inactivatoare in gena ce codifica acest
receptor determina hipercalcemia hipocalciurica famililala benigna (HHFB), dar mutatii somatice sunt
descrise foarte rar in adenoamele sporadice.
In adenoamele paratioridiene celulele tumorale sunt monoclonale iar modificari de tip „ci§tig de
functie" in unele oncogene (cea mai cunoscuta fiind gena ciclinei D1, CCND1, sau PRAD1 -
parathyroid adenomatous 1) sau de tip „pierdere a functiei" in gene supresoare a cre§terii tumorale
sunt prezente inca din stadiile incipiente ca urmare a unor rearanjamente cromozomiale sau altor
modificari genetice. Cauza declan§arii HPTP sporadic poate fi evidentiata numai intr-un numar relativ
redus de cazuri. Dintre acestea iradierea in zona cervicala poate constitui un factor predispozant
pentru aparitia HPTP, dar numai daca se depa§e§te doza de 12 Gy.

Manifestari clinice
Pacientii cu HPTP se pot prezenta clinic sub forma uneia din urmatoarele patru variante:
3. hipercalcemie asimptomatica detectata intimplator;
4. hipercalcemie simptomatica;
5. in cursul evaluarii pentru osteoporoza/osteopenie sau nefrolitiaza;
6. sub forma osteitei fibrochistice sau crizei paratiroidiene - mai rar.
 Prezentarea clinica a pacienjilor cu HPTP s-a modificat mult in ultimele decade, formele
diagnosticate tardiv cu leziuni osoase severe §i/sau litiaza renala recurenta fiind inlocuite de forme
mult atenuate, oligosimptomatice.
Spectrul manifestarilor clinice include atat manifestari ale hipercalcemiei cat §i alte
hipersecrejiei de PTH, distincjia clara dintre cele doua nefiind totdeauna posibila.
Hipercalcemia determina manifestari la nivel:
• Renal:
o Poliurie osmotica, polidipsie;
o Diabet insipid nefrogen;
o Nefrolitiaza, nefrocalcinoza (calculi de fosfati, oxalati de Ca);
o Acidoza tubulara renala distala; infectii urinare, hidronefroza;
o Insuficienja renala acuta §i cronica.
• Gastrointestinal:
o Grejuri, varsaturi uneori incoercibile,
o Anorexie;
o Motilitate intestinala redusa §i constipajie;
o Pancreatita, ulcer peptic - dureri abdominale;
o Epulis -tumora gingivala;
o Edentatie partiala sau totala.
• Muscular §i scheletic:
o Astenie si miopatie proximala;
o artrite,
• Neurologic:
o Scaderea capacitatii de concentrare, depresie;
o Confuzie, astenie psihica marcata;
o Stupoare, coma - in formele severe.
• Cardiovascular:
o Scurtarea intervalului QT, aplatizarea undei T;
o Bradicardie;
o Hipertensiune.
In hiperparatiroidism pe langa aceste semne apar §i cele determinate de excesul propiu-zis de
PTH, la care se pot asocia modificari biochimice specifice:
• Boala osoasa, expresia resorbtiei osteoclastice crescute determina:
o dureri osoase,
o demineralizare osoasa generalizata, osteopenie sau osteoporoza cu fracturi si
deformari osoase - osul trabecular (sold, radius) fiind mai afectat decat cel cortical
(vertebre),
o osteita fibrochistica clasica cu
• resorbtie subperiostala, mai ales la nivelul falangelor,
• formarea de chisturi osase;
• aparitia de tumori brune, alcatuite predominant din osteoclaste §i jesut fibros;
• risc crescut de fracturi.
• Nefrolitiaza - apare atat datorita hipercalciuriei cat §i excesului de PTH care determina
cre§terea calcitriolului;
• Hipofosfatemia §i hipomagneziemia;
• Hiperuricemia, guta sau pseudoguta (condrocalcinoza dureroasa),
• Anemia;

• Acidoza tubulara renala proximala.

Explorari de laborator si paraclinice

 Evidenjierea unei valori crescute a calcemiei - peste 11 mg% - este importanta.
Simptomatologia poate fi absenta in cazul unei hipercalcemii usoare <12 mg% (3 mmol/L), iar
aceasta poate fi doar intermitenta in stadiile incipiente ale bolii, ceea ce face necesara dozarea
repetata a calcemiei.
O calcemie intre 12 si 14 mg% poate fi bine tolerata cronic dar o crestere acuta la aceste
concentrajii se insojeste intotdeauna de simptome precum poliurie, polidipsie manifestari gasto-
intestinale si psihiatrice. Deficitul concomitent de vitamina D (aport insuficient, expunere la raze UV
neadecvata) poate masca hipercalcemia care va deveni evidenta la corectarea hipovitaminozei D.
Alte explorari de laborator utile pentru precizarea diagnosticului sau complicajiilor
hiperparatiroidismului:
• Dozarea PTH prin metode adecvate - evidenjiaza o valoare inadecvat crescuta a acestuia in
raport cu valoarea calcemiei serice.
• Fosfatemia este scazuta (sub 0,6 mmol/L sau 2,5 mg/dl), hiperfosfaturie (peste 700 mg/24 ore)
• Calciuria crescuta (peste 300 mg/24 ore) se evidenjiaza la aproximativ 40% din pacienji, restul
avand valori normale. E importanta si rata cleararance-ului Ca/creatinina care in HPTP
depaseste 0,02.
• Acidoza hipercloremica.
• Metabolijii vitaminei D - datorita prevalentei crescute a deficitului de vitamina D la pacientii cu
HPTP se recomanda dozarea la toti pacientii a 25OHD; la cei cu valori scazute (<20 ng/mL [50
nmol/L]) este necesara substitutia adecvata cu preparate de vitamina D si reevaluare
• Markerii de resorbjie osoasa (vezi osteoporoza) nu sunt necesari pentru diagnostic, pot fi
crescuji in formele severe.
• Creatinina serica -indica gradul de afectare a funcjiei renale.
• Densitatea mineral osoasa - poate pune diagnosticul de osteoporoza secundara. Trebuie
efectuata atat la nivelul coloanei vertebrale cat si la sold sau in 1/3 distala a radiusului.
• Radiografii osoase pentru evidenjierea resorbjiei osoase subperiostale (flange proximale,
distale, clavicule, coaste), aspectul de „sare si piper" la nivelul calotei craniene - in special in
formele severe.
• Ecografii si radiografii abdominale - cu scopul vizualizarii eventualei litiaze renale.
Explorarile paraclinice pentru localizarea sursei excesului de PTH cuprind ecografia,
tomografia computerizata si rezonanja magnetica nucleara dar si scintigrafia cu taliu technejiu
seleniu-metionina, tehnetiu-99m-sestamibi (de substractie), SPECT sau MIBI-SPECT (Sestamibi-
single photon emission computed tomography) sau dozarea intraoperatorie a PTH din diverse arii de
drenaj al paratiroidelor.

Diagnosticul pozitiv si diferenjial

Diagnosticul pozitiv se pune in condijiile unei calcemii crescute (sau la limita superioara a
normalului) asociate unei valori crescute de PTH.
Diagnosticul diferenjial se suprapune peste etiologia hipercalcemiei. Hipercalcemia (HC)
reprezinta o problema clinica frecventa. Etiologia hipercalcemiei este foarte variata, din punct de
vedere fiziopatologic ea poate fi determinata de: accentuarea resorbjiei osoase, de scaderea
eliminarii renale, de cresterea absorbjiei la nivel intestinal a calciului sau de o combinajie a acestor
factori. Cauzele hipercalcemiei sunt:
1. Bolile maligne, in acest context, hipercalcemia poate fi determinata de:
• PTHrp (tumori solide, leucemia adultului cu celule T);
• sinteza crescuta de 1,25(OH)2 D3 (limfoame);
• secrejia ectopica de PTH (rara);
• osteoliza locala (mielom multiplu, leucemii, limfoame, , tumori solide fara metastaze).
7. Hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna (HHFB), cu debut in copilarie dar cu
simptomatologie redusa. Apare ca urmare a unor mutatii inactivatoare ale receptorului sensibil
la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene.
8. Sarcoidoza §i alte afectiuni granulomatoase - datorita cre§terii sintezei de calcitriol de catre
celulele mononucleare granulomatoase.
9. Anumite endocrinopatii:
• Tireotoxicoza (prin resorbtie crescuta);
• Insuficienta adrenala (datorita hemoconcetratiei);
• Acromegalia
• Feocromocitomul;
10. Administrarea unor medicamente:
11. Intoxicatia cu vitamina A (resorbtie osoasa crescuta datorita cresterii IL 6) sau vitamina
D (creste absorbtia intestinala a Ca si resorbtia osoasa);
12. Diuretice tiazidice (datorata scaderii calciuriei);
13. Litiu (prin hiperparatiroidism);
14. Teofilina;
15. Teriparatida.
16. Sindromul lapte alcaline la pacientii cu ulcer (abort crescut de carbonat de Ca, alcaloza
metabolica si insuficienta renala)
17. Imobilizarea prelungita
A doua cauza de hipercalcemie, dupa HPTP, din punct de vedere al frecventei, este
reprezentata de bolile maligne. Distinctia dintre hipercalcemia paraneoplazica §i HPTP este de obicei
evidenta, totu§i in unele cazuri numai dozarea PTH poate face diferenta. In bolile maligne, de obicei
PTH are valori nedetectabile sau deosebit de scazute, deoarece in majoritatea cazurilor un polipeptid
inrudit cu PTH, PTH-related peptide este responsabil de hipercalcemie.
Deosebit de important este diferentierea dintre dintre HPTP §i cel secundar care uneori poate
fi dificila. In hiperparatiroidismul secundar cre§terea PTH se face initial in urma unui raspuns fiziologic
la scaderea calciului seric. Astfel de situatii apar in
o insuficienta renala cronica (IRC) datorita sintezei deficitare de calcitriol si
hiperfosfatemiei care va stimula direct secretia de PTH;
o scaderea aportului de calciu;
o malabsorbtie (determinata de deficitul de vitamina D, boala celiaca, chirurgie bariatrica);
o pierderi renale de calciu, de exemplu prin administrarea diureticelor de ansa;
o inhibarea resorbtiei osoase, in special medicamentos - vezi tratamentul osteoporozei.
Daca insa aceasta scadere persista un timp indelungat apare hiperplazia glandelor paratiroide
§i modificarea punctului de setare Ca-PTH. In acest context hipersecretia persistenta de PTH devine
autonoma si se asociaza cu hipercalcemie (hiperparatiroidism tertiar).
Aspectul radiologic din HPTP trebuie diferentiat de cel din boala Paget osoasa, osteoporoze
de alte cauze, metastaze osoase.

Evolutie, complicatii $i prognostic

Evolutia este de obicei lenta, simptomatologia instalindu-se treptat, odata cu cre§terea
calcemiei. Dintre complicatiile cronice cele mai redutabile sunt insuficienta renala cronica (IRC) §i
fracturile osoase patologice.
Complicatia acuta de temut este criza paratiroidiana, manifestata printr-o cre§tere marcata a
calcemiei, peste 15 mg%, insotita de disfunctii ale SNC (agitatie psihica, delir, confuzie, coma),
greturi, varsaturi, pancreatita acuta. Factorii declan§atori sunt infectiile intercurente, infarctul intr-un
adenom paratiroidian. Decesul poate aparea datorita insuficientei renale acute sau opririi cordului in
sistola.

Tratament
Tratamentul curativ al HPTP este in esenja chirurgical. Se poate opta pentru:
• explorarea cervicala bilaterala, cu vizualizarea celor 4 glande paratiroide in caz de
hiperplazie paratiroidiana. Se extirpa 3 paratiroide si % din cea de-a patra, cu implantul
subcutan al uneia dintre glandele extirpate,
• paratiroidectomia minim invaziva in adenomul paratiroidian, necesita o localizare foarte
precisa preoperatorie a acestuia, completata de dozarea PTH intraoperator.

Postoperator poate aparea sindromul „hungry bones" (oase avide de calciu ca urmare a
demineralizarii) caracterizat prin hipocalcemie severa tranzitorie.
Exista controverse legate de necesitatea intervenjiei chirurgicale la pacienjii cu HPTP si
calcemii usor crescute, asimptomatici sau oligosimptomatici. Indicatiile actuale pentru tratamentul
chirurgical la acesti pacienti sunt:
• valori ale calcemiei cu cel putin 1mg/dl mai mari decit limita superioara a normalului
• clearance de creatinina <60 mL/min
• osteoporoza, cu scor T<-2.5 la oricare din cele trei situsuri de determinare a densitatii
mineral osoase (coloana vertebrala, radius, sold) si/sau fractura de fragilitate
• varsta sub 50 de ani
Masurile nemedicamentoase pe care trebuie sa le ia acestia sunt:
• Evitarea imobilizarii si promovarea activitajii fizice;
• Reducerea moderata a aportului de calciu alimentar (la aproximativ 800 mg/zi).
Reducerea severa a calciului alimentar nu se indica!
• Evitarea diureticelor tiazidice si a litiului;
• Hidratare adecvata (minim 2 litri/zi) pentru prevenirea nefrocalcinozei;
• Aport suficient de vitamina D 400-600 UI/zi.
Monitorizarea periodica in vederea evidentierii unei eventuale progresii a bolii si reevaluarii
indicatiei de tratament chirurgical implica: masurarea calciului seric si a creatininei anual si a
densitatii osoase la 1 -2 ani.Terapia medicamentoasa nu este standardizata dar pot fi benefice:
• Adminstrarea preparatelor estrogenice la femeile in postmenopauza (5-10 micrograme
etinil estradiol);
• Bifosfonajii - de exemplu alendronat sodic trihidrat 70 mg/saptamana;
• Raloxifenul, modulator selectiv al receptorilor de estrogeni - 60 mg/zi
• Cinacalcet - un preparat calcimimetic ce acjioneaza prin stimularea receptorului sensibil la
Ca de la nivelul paratiroidelor- 2X 30-50 mg/zi. Se foloseste pentru reducerea PTH in
hiperparatiroidismul secundar din insuficienta renala.
In cazul unei calcemii de peste 14 mg% sau a unei simptomatologii severe (criza
hipercalcemica) este necesar:
• Hidratare adecvata si rapida, cu solujii saline izotone, urmata de administrarea
Furosemidului 40 mg IV, la 4-6 ore, odata cu restabilirea euvolemiei.
• Ulterior se poate administra IV medicajia antiresorbtiva: Pamidronat (Aredia 60-90 mg, in 2
ore) sau Acid Zolendronic (4 mg, in 15 minute).
• Se mai pot folosi asociat Calcitonina administrata SC sau IM in doze de 4 Ul/kgcorp/zi, cu
efect de scadere a calcemiei dar cu riscul de tahifilaxie dupa 48 de ore.
• Administrarea glucocorticoizilor: Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg IV la 4-6 ore - numai
in hipercalcemiile din intoxicajia cu vitamina D, sarcoidoza sau limfom.
• Hemodializa in insuficienta renala acuta.
 • Interventia chirurgicala pentru indepartarea sursei excesului de PTH se face imediat ce
starea pacientului o permite.

Hipoparatiroidismul (hPT):

Principalele cauze de hipoparatiroidismul (hPT) sunt:

o Iatrogen - postchirurgical; poate fi si tranzitor ca urmare a hiperplaziei
compensatorii a tesutului restant.
o Postiradiere cu I131;
o Idiopatic;
o Ereditar cu transmitere autozomal dominanta (mutatii activatoare in gena
receptorului sensibil la Ca), recesiva (mutatii in gena PTH) sau legata de X;
sindromul Di George (lipsa dezvoltarii perechii a 3-a brahiale, asociaza
imunodeficienta, datorita absentei concomitente a timusului, malformatii cardiace
si sindrom dismorfic); afectiuni mitocondriale (se asociaza cu miopatii);
o Autoimun izolat (anticorpi anti CaSR pot fi pozitivi) sau ca parte din sindromul
autoimun pluriglandular tip I (prezinta asociat candidoza, distrofie ectodermala §i
alte afectiuni autoimune endocrine precum §i insuficienta cortico-suprarenaliana
primara, tiroidita cronica);
o Infiltrativ sau prin depunerea unor metale: Fe, Cu, Aluminiu;
o In septicemii cu germeni Gramm -, SIDA, §oc toxico-septic;
o Functional (in hipomagneziemie ca urmare a inducerii rezistentei periferice la
actiunea PTH §i a inhibarii eliberarii sale; apare in alcoolism, pierderi renale sau
gastrointestinale severe de Mg).

Manifestari clinice
Simptomatologia hipocalcemiei apare in primul rand datorita cre§terii excitabilitatii neuro-
musculare, la care se adauga disfunctii ectodermale, cardiace §i oftalmologice. Manifestable clinice
difera in hipocalcemiile instalate acut fata de cele cronice.
Manifestarile neuromusculare constau din aparitia tetaniei ce poate fi definita ca o stare de
contractura musculara tonica spontana. In formele u§oare apar doar parestezii §i fasciculatii p eriorale
§i ale extremitatiilor. Acestea pot declansa hiperventilatie cu alcaloza respiratorie si exacerbarea
hiperexcitabilitatii neuro-musculare.
In formele mai severe (crizele de tetanie acuta) apare anxietatea, nelinistea dupa care se
instaleaza crampele (contracturile) §i spasmele musculare precum spasmul carpo-pedal clasic dar §i
spasm laringian (manifestat prin spasm glotic, uneori cu cianoza), bronhospasm sau alte spasme
viscerale (pilorice, gastrice, esofagiene, frenice). Primele care apar sunt contracturile simetrice ale
extremitatiilor, »mana de mamos" (adductia policelui, flexia articulatiilor metacarpofalangiene,
hiperextensia articulatiilor interfalangiene si flexia incheieturii mainii), apoi apare hiperextensia
gambelor si picioarelor; contractura musculaturii peribucale. Afectarea musculaturii paravertebrale
determina hiperextensia trunchiului cu opistotonus (mai rar emprostotonus - contractura in flexie sau
pleurostotonus- contractura laterala) iar trismusul apare datorita contracturii muschilor maseteri.
Contracturile sunt dureroase. Crizele dureaza cateva minute, cedeaza spontan sau la administrarea
de calciu IV.
Hipocalcemia se poate manifesta clinic numai sub forma convulsiilor focale sau generalizate.
Scaderea cronica a calcemiei poate determina retard mental la copii (in special in hPT sau PhPT, ca
urmare a instalarii precoce a hipocalcemiei) iar la adulti dementa §i afectare extrapiramidala
(parkinsonism, mi§cari coreoatetozice) - reversibile in cele mai multe cazuri cu un tratament adecvat.
Calcificarile ganglionilor bazali apar la cei hPT cronic, netratat. Edemul papilar §i hipertensiunea
intracraniana benigna au fost de asemenea descrise in hipocalcemii indiferent de etiologie.
 Alji pacienji cu tetanie cronica prezinta simptome mai pujin specifice precum astenie,
fatigabilitate, depresie, anxietate sau iritabilitate. Modificarile psihice pot merge pana la confuzie,
halucinajii si psihoze.
In formele latente pot fi pozitive:
• semnul Chvostek - percujia nervului facial, la nivelul ramurii mandibulei, determina
contracjia musculaturii periorale (gradul I), a aripioarei nazale (gradul II) si apoi a intregii
hemifeje (gradul III).
• Semnul Trousseau - umflarea mansetei tensiometrului cu 20 mmHg peste presiunea
sistolica timp de 3 minute, se insojeste de aparijia spasmului carpal.
• Proba de hiperventilatie - ventilatie ampla, fortata timp de 3 minute declanseaza criza
tetanica sau sensibilizeaza primele doua probe.
Manifestarile ectodermaleconstau din:
• piele uscata, cu descuamari, hiperpigmentari, exeme;
• alopecie areata, par cu aspect uscat;
• unghii friabile, mate, cu linii transversale;
• dinji hipoplazici, de aspect galbui, striat, erodat si defecte ale smaljului dentar;
• moniliaza rebela la tratament; afecteaza pielea, tractul gastointestinal si apare in
sindromul pluriglandular autoimun.
Manifestari oculare constau din calcifierea subcapsulara a cristalinului si aparijia cataractei.
Manifestari cardiace:

• intarzierea repolarizarii si prelungirea intervalului QT;

• disfuncjie miocardica reversibila;

• insuficienja cardiaca congestiva, fibrilatie ventriculara sau alte aritmii in unele situajii.

Explorari de laborator
Dozarea calcemiei totale trebuie uneori completata cu dozarea directa sau indirecta a calciului
ionic. Aceasta are importanja in special in contextul prezenjei unei hipoalbuminemii, scaderea
albuminemiei cu 1g/l produce o scadere a calcemiei cu 0.8 mg%. Valorile normale ale calciului ionic
sunt 4.0 - 5.2 mg% (1.0 -1.3 mmol/L).
O valoare redusa a calcemiei impune stabilirea cauzei prin dozarea magneziului seric.
Dozarea calcemiei, fosfatemiei si PTH trebuie sa se faca din aceiasi proba de singe. Hipofosfatemia
asociata unei hipocalcemii poate fi datorata unui hiperparatiroidism secundar sau unui aport
insuficient de fosfat.
Hiperfosfatemia cu hipocalcemie in absenja unei insuficienje renale sau a unei eliberari
tisulare crescute de fosfat pune diagnosticul de hPT sau PhPT.
Dozarea concomitenta a PTH aduce informajii suplimentare: o valoare scazuta apare in hPT,
iar una crescuta in PhPT.
Uneori este nevoie si de dozarea metabolijilor vitaminei D: calcidiol- 25OH vitamina D sau mai
rar a calcitriolului 1,25(OH) 2 vitamina D. Hipocalcemie cu hipofosfatemie si calcidiol scazut apare in
aportul insuficient de vitamina D, malabsorbjie, afecjiuni hepatobiliare, administrarea de fenitoina,
sindrom nefrotic.
Alte explorari de laborator in hipoparatiroidism:
• calciuria si fosfaturia sunt scazute;
• EMG in tetania acuta evidenjiaza actvitate repetitiva sub forma de dublete, triplete,
confirmand hiperexcitabilitatea neuro-musculara;
• EKG: prelungirea intervalului QT.

Diagnosticul pozitiv si diferenjial

Diagnosticul hipoparatiroidismului se face in contextul unei hipocalcemii asociata unei
 Diagnosticul diferential al crizei de tetanie se face cu alte forme de tetanie dintre care cea mai
frecventa este cea care apare prin hiperventilatie, secundar alcalozei.Trebuie exclusa tetania cronica
constitutionala (forma de hiperexcitabilitate neuro-musculara declansata de stari conflictuale, emotie,
efort, cu modificari ionice minime sau absente) dar si toate cauzele de hipocalcemie. Dintre acestea
amintim:
• Rezistenta la actiunea PTH:
o Pseudohipoparatiroidismul (PhPT) - grup de afectiuni care prezinta rezistenta
periferica la actiunea PTH.
o Insuficienta renala.
o Medicamente care blocheaza resorbtia osteoclastica: Plicamicina, bifosfonatii,
Calcitonina, florul in doze mari.
• Incapacitatea de productie normala a calcitriolului:
o Aport scazut de vitamina D, expunere insuficienta la soare. Persoanele in varsta
si cele cu hiperpigmentare au o productie mai putin eficienta a vitaminei D in
piele. Dozarea 25(OH)D este cea mai eficienta metoda de evaluare a statusului
vitaminei D. O valoare peste 30 ng/mL este considerata suficienta.
o Sindroame de malabsorbtie, boala celiaca, fibroza chistica etc;
o Insuficienta hepatica (lipsa 25 hidroxilarii);
o Tratament cu anticonvulsionante, izoniazida, rifampicina (prin formarea de
metaboliti inactivi ai vitaminei D) etc;
o Rahitismul vitamin-D dependent tipul I - deficit enzimatic al 1 alfa hidroxilazei
renale.
• Rezistenta la actiunea calcitriolului:
o Rahitismul vitamino-D dependent, tipul II - mutatii inactivatoare ale receptorului
vitaminei D (VDR).
• Complexarea acuta a Ca sau depozitarea lui:
o Hiperfosfatemia acuta din rabdomioliza, liza tumorala acuta, administrarea
parenterala sau orala in exces a fosfatilor (calciu se depoziteaza la nivel osos
sau extrascheletal);
o Pancreatita acuta; hipocalcemia apare prin sechestrarea Ca prin saponificare cu
acizi grasi produsi in retroperitoneu sub actiunea lipazelor pancreatice
o Complexarea cu citrat (transfuzii de sange), EDTA, lactat;
o Mineralizarea excesiva §i rapida din sindromul „hungry bones" sau metastaze
osoase osteoblastice.
Pseudohipoparatiroidismul este o afectiune ereditara caracterizata prin hipocalcemie §i
hiperfosfatemie asociata unor valori ale PTH crescute datorita rezistentei periferice la actiunea
acestuia. Exista mai multe tipuri de PhPT: tipul I, se caracterizeaza prin scaderea AMPc urinar ca
raspuns la PTH-ul exogen. In tipul Ia §i Ib se descriu mutatii inactivatoare ale genei ce codifica
subunitatea alfa a proteinei G, cuplata cu receptorul PTH.
o Tipul Ia in afara modificarilor biochimice descrise se prezinta clinic sub forma
osteodistrofiei ereditare Albright (AHO) cu urmatoarele aspecte fenotipice:
• Facies rotund;
• Scurtarea metacarpienelor si si metatarsienelor IV si V;
• Hipostatura;
• Retard mental;
• Obezitate;
• Calcificari subcutanate;
 ■ Rezistenja si la alji hormoni: LH, FSH, GnRH, TSH.
o Tipul Ib are doar modificari biochimice (hipocalcemie si hiperfosfatemie) fara AHO,
sugerand o rezistenja localizata la nivel renal.
S-au identificat pacienji, in familiile celor cu PhPT, care au mostenit fenotipul AHO dar fara
modificari biochimice ale metabolismului fosfocalcic; acestia prezinta pseudo-
pseudohipoparatioroidism.

Evolujie, complicajii si prognostic

In condijiile administrarii tratamentului prognosticul este foarte bun. Prevenirea aparijiei
cataractei nu este totdeauna posibila chiar si cu tratament adecvat, instalat precoce.

Tratament
Variaza cu severitatea si cauza hipocalcemiei. Administrarea doar a preparatelor de calciu nu
este indicata decat in criza de tetanie acuta, cind se prefera administrarea lenta (in 10-20 minute)
intravenoasa: gluconat de calciu, clorura de Ca, bromura de calciu, 1 -2 fiole de 10% (de exemplu 1-2
grame gluconat de Ca ce echivaleaza cu 90-180 mg Ca elementar) pana la remiterea
simptomatologiei. Injectarea rapida poate determina disfunctie cardiaca severa. Ulterior se poate
opta pentru solutii perfuzabile de glucoza 5% (500 ml) in care se introduc 1-5 fiole de Ca; majoritatea
pacientilor necesita 0,5-1,5 mg Ca elementar/kgcorp/ora.In scop miorelaxant si pentru reducerea
anxietatii se poate folosi Diazepam 10 mg IM. Hipomagneziemia se poate corecta cu preparate PO
(Magnerot, Magne B6, Trimag) sau IV (sulfat de magneziu 10% 1-2 file IV lent)
Pentru tratamentul de lunga durata in tetania latenta se indica preparate cu administrare orala:
1-2 g calciu/zi sub forma de calciu gluconic, clorura de calciu, lactat de calciu, carbonat de calciu,
citrat de calciu combinat cu preparate de vitamina D: ergocalciferol (D2) sau colecalciferol (D3); in
hipoparatiroidism dozele necesare sunt de 25 000-100 000 UI/zi (40 UI=1|jg). Acjiunea lor este
foarte lenta de aceea in majoritatea cazurilor de hPT se prefera derivajii 1 alfa-hidroxilaji cu acjiune
mai rapida:
• calcitriolul (Rocaltrol 0,5-1 micrograme/zi), metabolitul cel mai activ al vitaminei D, nu necesita
activare in organism, acjioneaza rapid si are un timp de % de 4-6 ore.
• alfacalcidol (Alpha D3 0,5-2 microg/zi), produs de sinteza ce sufera hidroxilare in pozijia 25 la
nivelul ficatului.
• dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi) echivalent cu 1 alfa hidoxivitamina D, are o
acjiune rapida, fiind eficient si in insuficienja renala.
Administrarea acestor preparate necesita monitorizare periodica a calcemiei (trebuie sa se
mentina la limita inferioara a normalului) dar si a calciuriei pentru evitarea instalarii nefrocalcinozei
sau a hipervitaminozei D. Se poate asocia in acest scop un diuretic tiazidic, de exemplu
hidroclorotiazida 25-100 mg/zi. Necesarul de vitamina D poate varia cu sarcina sau administrarea
unor medicamente (anticonvulsive de exemplu). Este indicat tratamentul concomitent al altor
afecjiuni endocrine.

OSTEOPOROZA

Osteoporoza este cea mai frecventa afecjiune sistemica a osului. Definijia ei (WHO, 1994)
este: afecjiune sistemica scheletala caracterizata prin masa osoasa scazuta si deteriorari
microarhitecturale ale jesutului osos, avand ca rezultat cresterea fragilitajii osoase si consecutiv
cresterea riscului de fractura. Prevalenja osteoporozei creste exponenjial, odata cu varsta si este
mult mai frecvent intalnita la femei. Complicajia ei este fractura (vertebrala, de sold, antebraj) riscul
aparijiei unei fracturi osteoporotice in timpul viejii unei femei fiind de 30-40%.
 Etiopatogenie

Modelarea osului este un proces prin care osul cre§te in lungime §i in latime §i este
responsabila de definirea §i mentinerea caracteristicilor morfologice ale osului in perioada de
cre§tere.
Remodelarea osului este un proces care devine dominant dupa ce osul §i-a incheiat cre§terea
in lungime. Este un proces continuu ce se desfa§oara pe perioada intregii vieti, prin care tesutul osos
este permanent reinnoit. Prin acest proces se realizeaza repararea microleziunilor scheletale,
adaptarea osului la schimbarile fortelor care actioneaza asupra lui precum §i indeplinirea rolului sau
de rezervor mineral (in mentinerea nivelului normal al calciului seric in ciuda fluctuatiilor legate de
dieta sau de rata de cre§tere osoasa).
Procesul de remodelare osoasa cuprinde 3 faze care se succed:
• Resorbtia osoasa incepe cu activarea precursorilor osteoclastului (provin din celulele
stem hematopoetice ce dau nastere si monocitelor sau macrofagelor) urmata de
migrarea lor la nivelul suprafetei osoase care trebuie sa fie resorbita. Preosteoclastele
se vor transforma apoi in osteoclaste (OC), celule gigante, multinucleate.
Odata ce resorbtia este completa (aproximativ 2 saptamani) osteoclastele sufera un
proces de apoptoza, proces care da semnalul urmatoarei etape, de formare osoasa.
Diferentierea OC este dependenta de factori de crestere sau citokine (M-CSF
macrophage colony stimulating factor produs de OB; IL-6, TNF).
• Formarea osoasa debuteaza cu atragerea precursorilor osteoblastelor (celule de origine
mezenchimala) spre zona unde a avut loc resorbtia §i diferentierea lor in osteoblaste
active. Osteoblastele (OB) incep sa sintetizeze matricea organica a osului sub forma
unor lamele care se dispun paralel cu suprafata osului (lamele de osteoid). Dupa
aproximativ 20 zile incepe mineralizarea osteoidului (depunerea sarurilor minerale in
matricea organica) realizata tot de osteoblaste. OB au receptori pentru diferiti hormoni
reglatori (PTH, vitamina D, estrogeni, leptina, GC etc), citokine sau factori de crestere.
• In faza de repaus a procesului de remodelare osoasa osteoblastele, dupa ce !§i incheie
activitatea, se transforma in osteocite, celule in repaus. Intregul ciclu de remodelare
osoasa dureaza aproximativ 5 luni.
Remodelarea osoasa este sub controlul unor modulatori hormonali sistemici (PTH; 1,25 (OH)2
vitamina D, hormoni sexuali, GH) §i locali precum interleukine, TNF, interferon gamma, PTHrp,
IGF1, prostaglandine, TGF-beta.
Mecanismul care determina unde §i cand apare remodelarea osoasa este mai putin cunoscut,
dar stimulii mecanici §i prezenta ariilor microlezionale par sa fie determinanti importanti ai aparitiei
zonelor de remodelare in scheletul sanatos.
Descoperirea importantei rolului RANK (receptor activator of nuclear factor Kappa B) §i a
ligantului sau (RANKL) in reglarea osteoclastogenezei (declan§area diferentierii precursorilor in
osteoclaste mature) a condus la cercetari pentru descoperirea §i dezvoltarea de noi tratamente
antiosteoporotice. RANKL-ul, exprimata de osteoblaste §i celulele stromale, se leaga de RANK de pe
suprafata preosteoclastelor §i osteoclastelor §i mediaza diferentierea §i activarea osteoclastelor.
Osteoprotegerina (OPG) care este de asemenea exprimata de osteoblaste §i celulele stromale,
functioneaza ca un receptor ..momeala" prin legarea §i inactivarea RANKL. Astfel OPG inhiba
formarea §i activitatea osteoclastelor.

Osteoporoza se clasifica etiopatogenic in 2 mari categorii:

• Osteoporoza primara este osteoporoza care rezulta din pierderea de masa osoasa
asociata cu inaintarea in varsta §i cu menopauza la femei. Ea se clasifica in:
o -tipul I, osteoporoza de postmenopauza,
o -tipul II, osteoporoza senila,
 o -osteoporoza juvenila, forma mai rara care se manifesta in copilarie.
• Osteoporoza secundara este cauzata sau exacerbata de anumite afecjiuni sau de o
anumita medicajie. Cauzele secundare sunt intalnite mai ales la femeile in
premenopauza si la barbajii cu osteoporoza, cu o prevalenja pentru barbaji mai mare,
de 50-60%. Pe de alta parte mai mult de 30% dintre femeile in postmenopauza cu
osteoporoza prezinta asociat o serie de factori secundari care au contribuit la pierderea
de masa osoasa.
Osteoporoza primara apare ca urmare a trei factori:
• dezechilibru in cadrul procesului de remodelare osoasa (scaderea formarii, cresterea
resorbjiei osoase) cu pierdere excesiva de substanja osoasa care apare in mod
fiziologic datorita deficitului de E2 la femeile in menopauza
• factori legaji de inaintarea in varsta (scaderea vitaminei D, scaderea absorbjiei
intestinale a calciului, o dieta mai saraca in calciu, vitamina D, proteine, scaderea
activitajii fizice etc.)
• lipsa atingerii maximului sau varfului de masa osoasa optim ("peak bone mass"). Varful
de masa osoasa (peak bone mass, PBM) reprezinta cantitatea de masa osoasa
castigata in timpul maturarii scheletale incepand cu debutul pubertajii pana in a 2-a
decada a viejii cand se atinge aprox 95% din PMB. PMB reprezinta unul dintre factorii
principali care influenjeaza riscul de fractura osteoporotica la persoanele in varsta.
Factorii determinanji ai PMB sunt: factorii genetici (responsabili pentru 85% din variajiile
PBM, cei mai importanji), factorii hormonali (hormonii sexuali, GH, IGF1 si calcitriolul) si
factorii legaji de stilul de viaja (ex. activitatea fizica).

_________________________Tabelul 3: Cauzele osteoporozei secundare____________________________

18._______________________________________________________________________________
Afectiunile endocrine:______________________________________________________________________
-Lipsa hormonilor sexuali (hipogonadismul)
-Tulburari ale hormonilor implicaji in metabolismul fosfo-calcic (hiperparatiroidismul, lipsa
calcitoninei)
-Excesul glucocorticoizilor exogeni sau endogeni (sindromul Cushing, tratament cu
glucocorticoizi)
-Hipertiroidismul si tireotoxicoza
-Hiperprolactinemia, prolactinomul
_______-Diabetul zaharat______________________________________________________________________
19._______________________________________________________________________________
Afect;iuni hematopoietice:___________________________________________________________________
Mielom multiplu si macroglobulinemie
Mastocitoza sistemica
Leucemie si limfom
Talasemia minor, anemia falciforma
_______Hemocromatoza______________________________________________________________________
20._______________________________________________________________________________
Boli ale tesutului conjunctiv:_________________________________________________________________
Osteogeneza imperfecta
Sindromul Ehlers-Danlos
Homocistinuria
Hipofosfatazia
_______Scorbut_____________________________________________________________________________
21._______________________________________________________________________________
Tratamente cu anumite medicamente:_________________________________________________________
Glucocorticoizi
Heparina
Anticonvulsivante, antidepresive
 Agoni§i §i antagoni§ti de GnRH
Antiacizi cu continut de aluminiu
_______Blocanti ai pompei protonice (omeprazol)_______________________________________
S.imobiiizarea (inactivitatea) in cadrul anumitor afectiuni (artrita reumatoida, artroze)
22.____________________________________________________________________ B
oli renale:_____________________________________________________________________
Insuficienta renala cronica
_______Acidoza tubulara renala_____________________________________________________
23.____________________________________________________________________ A
fectiuni gastrointestinaie si de nutritie:_____________________________________________
Malabsorbtie, boala celiaca
Nutritie in intregime parenterala
Gastrectomie
Deficit de vitamina D
_______Afectiuni hepatobiliare______________________________________________________
24.____________________________________________________________________ A
lti factori favorizanti:____________________________________________________________
Fumatul, alcoolul

Osteoporoza indusa de lipsa hormonilor sexuali (hipogonadismul)

Hipogonadismul poate sa apara atat la femei cat §i la barbati din multiple cauze. Atat pacientii
cu hipogonadism primar (insuficienta ovariana sau testiculara) cat §i cei cu hipogonadism secundar
(prin afectiuni hipotalamice sau hipofizare) prezinta o pierdere rapida de masa osoasa cu aparitia
precoce a fracturilor de fragilitate. Lipsa hormonilor sexuali (estrogeni, androgeni) duce la stimularea
resorbtiei osoase prin accentuarea activitatii osteoclastelor, cre§terea turnoverului osos §i scaderea
absorbtiei de calciu prin scaderea calcitriolului (forma activa a vitaminei D), factori care duc la
pierderea rapida a masei osoase. De asemenea scade efectul anabolic proteic indus de hormonii
sexuali.

Osteoporoza n cadrul afeciiunilor endocrine legate de metabolismul fosfo-calcic

Cei trei hormoni implicati direct in metabolismul fosfocalcic sunt: PTH-ul, calcitriolul (1,25
dihidroxicolecalciferolul) §i calcitonina. PTH-ul are ca efect cre§terea nivelului de calciu ionizat in
sange prin mobilizarea Ca2+ din oase. Ca urmare hiperparatiroidismul, mai ales in fazele avansate
produce osteoporoza, afectand in primul rand osul cortical. Calcitriolul (vitamina D) are ca efect
cre§terea absorbtiei calciului §i fosfatilor din intestin §i stimularea formarii de masa osoasa. Lipsa de
vitamina D, caracteristica mai ales persoanelor varstnice (prin scaderea la nivel renal a conversiei
25(OH) vitamina D in forma activa, 1,25(OH) 2 vitamina D datorita reducerii activitatii a-hidroxilazei dar
§i prin productia scazuta la nivelul tegumentelor datorita expunerii reduse la soare §i prin scaderea
absorbtiei vitaminei D la nivelul tractului digestiv) duce la scaderea absorbtiei intestinale a calciului §i
fosforului §i la reducerea mineralizarii tesutului osos. Calcitonina reduce progresiv numarul OC;
estrogenii si androgenii au un efect de crestere a nivelului calcitoninei.

Osteoporoza indusa de excesul endogen sau exogen de glucocorticoizi

Una dintre cauzele cele mai importante a declan§arii osteoporozei secundare este
hipercortizolismul endogen (sindromul Cushing) sau exogen (administrarea de glucocorticoizi in scop
terapeutic). Mecanismele prin care hipercortizolismul induce osteoporoza sunt:
-scaderea absorbtiei intestinale a calciului §i fosforului §i cre§terea eliminarii urinare de calciu
care duc la hipocalcemie cu hiperparatiroidism secundar. PTH-ul intensifica resorbtia osoasa §i
cre§te turnoverul osos in scopul eliberarii in sange a calciului din oase.
 -inhibarea activitajii osteoblastelor si consecutiv inhibarea formarii de oseina si fibre de
colagen (matricea organica a osului) si cresterea resorbjiei osoase prin cresterea numarului si
activitajii osteoclastelor. Osul trabecular este mai puternic afectat decat cel cortical.
-influenjarea metabolismului proteic in sensul scaderii sintezei proteice (efect antianabolizant)
cu scaderea concomitenta a masei si a forjei musculare, scaderea activitajii fizice care creste si mai
mult rata resorbjiei osoase.
-inhibarea secrejiei de gonadotropine si implicit de hormoni sexuali feminini si masculini cu
consecinjele ce decurg asupra osului.
-scaderea secrejiei de calcitonina si de GH.
Administrarea exogena de prednison in doze zilnice de cel pujin 5 mg timp de 6-12 luni poate
sa duca la aparijia osteoporozei. Daca hipercortizolismului endogen sau exogen se mai adauga si alji
factori favorizanji ai osteoporozei, intensitatea pierderii de masa osoasa este mult mai mare,
osteoporoza instalandu-se mult mai repede sub o forma mai severa.

Osteoporoza fn hipertiroidii
Hipertiroidia determina un turnover osos crescut si o usoara hipercalcemie. Atat formarea cat
si resorbjia ososasa sunt de obicei crescute. Menjinerea unei stari de hipertiroidie prelungite, mai
ales la femeile in menopauza, accelereaza pierderea de masa osoasa si poate agrava o osteoporoza
deja existenta. De asemenea o supradozare a tratamentului cu hormoni tiroidieni in hipotiroidie mai
ales la persoanele varstnice sau administrarea de doze mari de hormoni tiroidieni in cancerele
tiroidiene, pot sa conduca la aparijia osteoporozei.

Osteoporoza fn alte afectiuni endocrine

Hiperprolactinemia reprezinta un factor de risc pentru osteoporoza prin intermediul
hipogonadismului pe care il creeaza. Exista studii care sugereaza un efect negativ direct al
hiperprolactinemiei asupra osului, independent de prezenja hipogonadismului.
Diabetul zaharat tip I induce o scadere a masei osoase si creste riscul de fractura prin mai
multe mecanisme: deficitul de insulina reduce formarea osoasa prin scaderea sintezei de colagen de
catre osteoblaste, produce hipercalciurie si scade reabsorbjia tubulara a fosfajilor.
Deficitul de GH si de IGF1 la adulji reprezinta factori de risc pentru osteoporoza posibil prin
scaderea efectului anabolic al GH-ului asupra osteoblastelor (reducerea sintezei de colagen).

Osteoporoza fn cadrul altor afectiuni

O serie de afecjiuni neoplazice hematopoietice (plasmocitomul, mastocitoza sistemica,
limfomul non-Hodgkin) influenjeaza negativ atat osul trabecular cat si cel cortical conducand la
aparijia unei osteoporoze manifeste.
Afecjiunile gastrointestinale cum sunt gastrectomia, intoleranja la produsele lactate si lapte,
pot determina afectarea osului prin scaderea absorbjiei calciului si a vitaminei D. De asemenea in
cirozele biliare primare poate sa apara o osteoporoza cu turnover osos scazut.
Osteoporoza apare si in cursul tratamentelor cronice cu anumite medicamente. Heparina
stimuleaza resorbjia ososasa si inhiba formarea osoasa cauzand astfel osteoporoza. Tratamentul
cronic cu anticonvulsivante (Fenobarbital, Fenitoin, barbiturice si Carbamazepin) conduce la
osteoporoza prin scaderea disponibilitajii 25 (OH) vitaminei D3. Agenjii imunosupresivi ca
ciclosporina sunt asociaji cu pierderea de masa osoasa. Analogii de GnRH, care scad producjia de
hormoni sexuali si inhibitorii de aromataza, care blocheaza formarea de estrogeni din androgeni,
conduc si ei la osteoporoza. Omeprazolul, prin inhibarea absortiei carbonatului de Ca, poate promova
hipocalcemie si osteoporoza daca este administrat timp indelungat.
Osteoporoza apare si in cadrul unor afecjiuni genetice (homocistinuria, sindromul Ehlers-
Danlos, sindromul Marfan, sindromul Menkes) care se caracterizeaza prin defecte genetice care
implica sinteza de colagen.
Exista o asociere intre aparijia osteoporozei si alcoolism. Abuzul de alcool conduce la
malabsorbjia de calciu si vitamina D prin efect direct dar si prin afectarea secundara hepatica si
pancreatica. Alterarea functiei hepatice induce dereglari ale ale metabolismului vitaminei D. La
alcoolici functia gonadala este afectata cu deficit de testosteron la barbati. Alcoolul exercita un efect
direct, deprimant al functiei osteoblastelor.
Osteoporoza poate sa apara sau sa se agraveze in cursul imobilizarii prelungite din cadrul
anumitor boli: artrite, spondilita anchilopoetica, poliartrita reumatoida etc.

Manifestari clinice

Osteoporoza nu se manifesta clinic pana la aparitia unei fracturi. Durerile difuze sau localizate
la nivelul scheletului dar mai ales la nivelul coloanei vertebrale sunt mai frecvente in osteomalacie.
Un element de baza al tabloului clinic al pacientului cu osteoporoza este prezenta fracturii
osteoporotice, de fragilitate sau patologice care apare in urma unor traume sau eforturi minore
(stranut, aplecare, ridicarea unui obiect). Cu toate ca pacientii cu osteoporoza pot sa sufere fracturi la
orice nivel al scheletului, exista zone predilecte pentru fracturile osteoporotice: zona distala a
radiusului (fractura Colles), vertebre §i colul femural. Fracturile vertebrale la unul sau mai multe nivele
conduc in timp la scadere in fnaltime §i la aparitia cifozei dorsale §i lordozei cervicale cu tulburari
respiratorii §i simptome gastrointestinale prin compresie la nivelul toracelui §i abdomenului. Fractura
de col femural reprezinta cea mai importanta cauza de mortalitate §i morbiditate la persoanele peste
75 ani. Factorii de risc in aparitia fracturilor osteoporotice se impart in factori neinfluentabili §i factori
care pot fi influentati.

_______________Tabeiui 4: Factorii de risc in fracturile osteoporotice

Factori neinfluentabili | Factori care pot fi influenfafi
• Antecedente personale de Fumatul
fractura Constitutia hipostenica (BMI<18-20
• Antecedente de fractura la o ruda kg/m2)
de gradul unu Deficit estrogenic (menopauza
• Rasa caucaziana precoce, ovarectomie bilaterala,
• Varsta fnaintata amenoree premenopauzala)
• Sexul feminin Dieta cu continut scazut de calciu
• Dementa Alcoolismul
Activitate fizica redusa

In cadrul anamnezei pacientilor cu suspiciune de osteoporoza se va urmari prezenta urmatoarelor

aspecte:
• antecedente heredocolaterale de osteoporoza,
• dieta redusa in calciu §i vitamina D,
• interventii sau afectiuni ale tractului digestiv (gastrectomie, rezectie de colon, boala Crohn,
colita ulceroasa, pancreatita), tulburari de scaun (diaree),
• indicii cu privire la un hipogonadism temporar sau persistent (amenoree primara sau
secundara, durata),
• activitate fizica (practicarea unui sport, cand, durata), imobilizarea,
• tratamente cu medicamente care afecteaza masa osoasa (glucocorticoizi, antiepileptice,
heparina).

In cadrul examinarii fizice se urmare§te depistarea unor indicii legate de existenta unei
osteoporoze secundare:
• hipogonadism (ex. testicule mici in sdr. Klinefelter),
• subnutritie, malabsorbtie, (cicatrici la nivelul abdomenului),
• insuficienta renala, afectiune maligna,
• endocrinopatie (hipercortizolism, hiperparatiroidism, hipertiroidie),
 • hipotrofie musculara,
• osteogeneza imperfecta (sclere albastre).

Investigatii paraclinice si de laborator

• Radiografia osoasa convenjionala este pujin sensibila in diagnosticarea osteoporozei fara

fracturi dar este utila in diagnosticarea fracturilor de fragilitate atat la nivelul membrelor
superioare si inferioare dar mai ales la nivelul vertebrelor. Tasarea vertebrelor cu deformarea
lor (forma biconcava, cuneiforma, fractura prin compresiune-tasare) este un semn radiologic
de fractura osteoporotica de fragilitate.
• Tomografia computerizata cantitativa a coloanei vertebrale este o metoda sensibila in
diagnosticul inijial al osteoporozei dar nu este utila pentru evaluari repetate datorita costului
ridicat si dozelor mari de radiajii. Tomografia microcomputerizata permite vizualizarea
tridimensionala a regiunii osoase investigate.
• Ultrasonografia cantitativa (QUS) la nivelul calcaneului sau radiusului (extremitatea distala)
aproximeaza densitatea minerala osoasa (DMO) prin evaluarea diferentei de atenuare la
trecerea prin os a intensitatii a doua fascicule de US de lungimi de unda diferite. Rolul acestei
metode in diagnosticul osteoporozei si in urmarirea tratamentului antiresorbtiv este
controversat deoarece metoda ultrasonica nu are precizia DEXA in evaluarea densitajii
osoase dar poate fi folosita ca metoda de screening.
• Absorbjiometrie cu raze X de energie duala (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) la
nivelul coloanei vertebrale si a soldului este singura metoda validata in diagnosticul
osteoporozei si a riscului de fractura. Diferenta de atenuare a doua fascicule fotonice
(generate de o sursa de raze X), avand nivele de energie diferita, atunci cand trec prin aria de
interes, permite cuantificarea DMO pe unitate de suprafata (g/cm 2). DEXA evalueaza
densitatea osoasa a unui pacient care este comparata cu valoarea medie statistica a densitajii
osoase a unei populajii de tineri sanatosi de acelasi sex si rasa. Rezultatul este exprimat sub
forma scorului T care reprezinta diferenja dintre valoarea efectiv masurata si valoarea de
referinja din cadrul populajiei aleasa ca martor exprimata in deviatii standard (DS). Dupa
OMS, in funcjie de scorul T, densitatea minerala osoasa (DMO) poate fi apreciata astfel:
-normala: scor T intre +1 si -1 DS,
-osteopenie: scor T intre -1 si -2,49 DS,
-osteoporoza: scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS,
-osteoporoza severa: scor T mai mic de -2,5 si una sau mai multe fracturi de fragilitate.
Scorul Z se obtine prin compararea DMO a unui individ cu DMO medie pentru aceiasi varsta,
rasa si sex - se utilizeaza la copii, in suspiciunea de OP juvenila.

Toji pacienjii cu osteoporoza trebuie sa fie investigaji prin analize de rutina dar si prin analize de
laborator specifice in direcjia elucidarii etiologiei unei osteoporoze secundare. Analize de rutina de
laborator:
• Hemograma,
• Analize de biochimie: calciu ionic si total, fosfor, proteine totale, albumina, fosfataza alcalina,
enzime hepatice, creatinina, electroliji,
• Calciu si fosfor urinar.
Analize de laborator specifice unor afecjiuni:
• TSH,
• Testosteron la barbaji,
• Estradiol, FSH, LH la unele femei,
• PTH,
• Metabolijii vitaminei D,
• VSH, electroforeza proteinelor serice si urinare pentru mielom.
 Rata formarii §i resorbtiei osoase poate fi evaluata prin masurarea anumitor markeri moleculari ai
turnoverului osos (enzime osteoblastice §i osteoclastice, fragmente de matrice osoasa excretate in
urina). Ace§tia se impart in 2 categorii:
• markeri ai formarii osoase
• markeri ai resorbtiei osoase

Tabelul 5: Marcheri biochimici ai turnoverului osos:

Formare osoasa Resorbtie osoasa
Fosfataza alcalina serica specific Piridinolinele, deoxipiridinolinele §i
osoasa (de origine osteoblastica) telopeptidele serice ale colagenului de
tip I (CTX, NTX, ICTP)
Osteocalcina serica (compus al
matricei osoase sintetizat de Piridinolinele, deoxipiridinolinele §i
osteoblaste) telopeptidele urinare ale colagenului de
tip I (N-telopeptid cross-laps, NTX §i C-
Propeptidele serice ale procolagenului telopeptid cross-laps, CTX)
uman de tip I (PINP, PICP)
Calciuria, hidroxiprolina urinara___________

Aplicatiile practice ale marcherilor biochimici:

• Evaluarea turnoverului osos §i a pierderii osoase,
• Evaluarea riscului de fractura,
• Evaluarea pe timp scurt a efectului tratamentului,
• Imbunatatirea compliantei la tratamentul medicamentos.

Diagnosticul diferential

Se face in primul rand intre forma idiopatica, primara, a osteoporozei §i cea secundara. Alte
afectiuni osoase ce trebuie luate in discutie:
• osteopatii aparute in boli digestive, renale, reumatologice, ereditare,
• rahitismul la copii respectiv osteomalacia la adult, afectiuni determinate de lipsa de vitamina D
§i care implica numai scaderea componentei minerale a osului §i nu a masei osoase,
• tumorile osoase primare sau metastazele osoase,
• osteomielita,
• boala Paget (osteita deformanta) care este o afectiune scheletala localizata caracterizata
printr-o stimulare anormala a remodelarii osoase. Se caracterizeaza prin mg^area oaselor
(calota, oase lungi), facies leonin, dureri osoase localizate, deformari ale oaselor (picioare
curbate),
• sindromul McCune-Albright (displazia osoasa poliostotica).

Tratamentul

Estimarea riscului de fractura se poate face folosind metoda de calcul FRAX disponibila online
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.) Toti pacientii trebuie educati adecvat pentru reducerea impactului
factorilor de risc modificabili pentru fractura osteoporotica. Masurile profilactice constau din:
• Activitatea fizica regulata cre§te DMO la nivelul vertebrelor la femeile in menopauza,
imbunatate^e mobilitatea §i cre§te calitatea vietii.
• Renuntarea la fumat.
• Purtarea de protectoare externe de §old de catre persoanele in varsta s-a demonstrat utila in
preventia fracturilor de col femural.
 Prevenirea caderilor la persoanele peste 65 ani (prin suplimentare de vitamina D, tratamentul
adecvat al afecjiunilor cardio-vasculare, tulburarilor de echilibru, tulburarilor de vedere,
evitarea sedativelor etc) reduce rata de fracturi osteoporotice.
Dieta bogata in calciu, vitamina D si proteine. Odata cu inaintarea in varsta, la nivelul
organismului au loc o serie de modificari care contribuie la dezvoltarea unei balanje negative
in metabolismul calciului. De aceea la femeile in postmenopauza si in general la persoanele
peste 65 ani este nevoie de o suplimentare a dietei in calciu care va contribui la menjinerea
masei osoase. Fara o suplimentare adecvata si a vitaminei D din surse exogene sau cutanate,
metabolismul calciului va fi dereglat ducand la accelerarea pierderii de masa osoasa.
Producjia endogena de vitamina D depinde de durata expunerii la soare, funcjionarea normala
a rinichilor si ficatului. Prin alimente se asigura numai o cantitate mica de vitamina D (oua,
lapte, peste gras) din necesarul zilnic. Necesarul de calciu si vitamina D la persoanele in
varsta si la femeile in postmenopauza este de 1000-1500 mg/zi calciu si 400-800 UI/zi
vitamina D (variaza in funcjie de jara). Tratamentul cu calciu si vitamina D este folosit atat in
prevenjia cat si in tratamentul osteoporozei cand se asociaza medicajiei antiresorbtive.
Deficienjele proteice nutrijionale joaca un rol semnificativ in aparijia si agravarea osteoporozei
la varstnici si in cresterea riscului de fractura. De aceea o dieta bogata in proteine este
indicata persoanelor in varsta si mai ales celor care prezinta deja osteoporoza manifesta.

Modalitajile de tratament medicamentos sunt variate:

• Tratament antiresorbtiv
-tratamentul de substitujie hormonala (HRT).
-SERM (selective estrogen receptor modulators, modulatori selectivi ai receptorilor
estrogenici) - raloxifen.
-bifosfonaji:alendronat, risendronat, ibandronat, zolendronat.
-tibolone - steroid sintetic, cu efecte slabe estrogenice, androgenice si progesteronice,
folosit rar datorita riscului crescut de AVC.
-calcitonina.
• Tratament anabolic (stimulatori ai formarii osoase)
-parathormonul (PTH).
-derivajii de flor (nu se mai folosesc).
-steroizii anabolizanji.
• Tratamentul cu agenji cu acjiune dubla, antiresorbtiva si anabolica
-ranelatul de stronjiu.
• Tratamente noi, cu mecanisme noi de acjiune

1. Tratamentul de substitutie hormonala (HRT-hormon replacement therapy)

Tratamentul de substitujie cu estrogeni sau estro-progestative a reprezentat terapia cea mai
utilizata pe scara larga timp mai multe decenii. Estrogenii influenjeaza atat metabolismul osos cat
si cel al calciului, osteoblastele si osteoclastele conjinand receptori pentru estrogeni. Estrogenii
scad turnoverul osos (il menjin la nivelul de premenopauza) si menjin relajia optima dintre
formarea si resorbjia osoasa. Ei menjin balanja de calciu prin efectul exercitat asupra
metabolismului calciului extrascheletal: cresc absorbjia intestinala de calciu probabil prin
cresterea sensibilitajii intestinale la acjiunea vitaminei D, cresc reabsorbjia tubulara la nivel renal
a calciului.
Administrarea HRT in menopauza previne pierderea de masa osoasa. Cu toate acestea,
studiile au demonstrat ca la 10 ani dupa intreruperea tratamentului, densitatea osoasa si riscul de
fractura sunt similare cu cele ale femeilor care nu au folosit acest tratament. Suplimentarea de
calciu potenjeaza efectul estrogenilor asupra masei osoase. Alte efecte benefice in menopauza a
HRT sunt: reducerea valurilor de caldura, a incidenjei infecjiilor urinare, scaderea riscului de
cancer de colon, prevenirea dislipidemiei si aterosclerozei cu posibila prevenire a aparijiei bolilor
cardiovasculare. Efectele favorabile ale estrogenilor asupra aparatului cardiovascular se pot
obtine numai daca tratametul se initiaza imediat dupa menopauza, intre 50-55 ani, cand endoteliul
vascular este inca intact §i nu prezinta placi de aterom (in cadrul ferestrei de oportunitate); datele
clinice insa sunt contradictorii. In mod cert, tratamentul cu estrogeni este contraindicat la femeile
cu peste 10 ani de menopauza deoarece cresc riscul de complicatii tromboembolice prin
mobilizarea placii de aterom. HRT nu se mai foloseste in preventia primara sau secundara a
afectiunilor cardiovasculare !!
HRT s-a asociat cu aparitia unor complicatii grave care au fost demonstrate intr-o serie de
studii international vaste (WHI), pe zeci de mii de femei in postmenopauza, studii care au fost
intrerupte mai devreme datorita acestor complicatii. Aceste complicatii sunt:
-agravarea afectiunilor cardiovasculare (coronare),
-complicatii tromboembolice cu accidente vasculare,
-cre§te riscul de cancer mamar,
-cre§te riscul de cancer endometrial .
Contraindicatiile HRT:
-afectiunile cardiovasculare coronariene, HTA
-hemoragiile genitale de etiologie necunoscuta, hiperplazia endometriala
-cancerul mamar, antecedentele heredocolaterale de carcinom mamar
-afectiuni vasculare periferice (varice, tromboflebite)
-boli hepatice active
-orice tip de cancer estrogeno-dependent
Tratamentul cu estrogeni sau estroprogestative se indica numai dupa o evaluare clinica §i
paraclinica amanuntita a pacientei (examen ginecologic, mamografie, ecografie mamara, examen
angiologic etc.) iar in timpul tratamentului se impun controale periodice amanuntite de cel putin 2
ori pe an. In HRT se folosesc mai multe tipuri de estrogeni. Dozele echivalente de estrogeni sunt
1 mg/zi 17l3>-estradiolul valerat micronizat PO = 0,625 mg/zi estrogeni conjugati PO = 5-10 |jg
etinil estradiol PO = 50 jg 17l3>-estradiolul valerat administrat transdermal. Preparatele noi contin
doze reduse de estrogeni. La femeile nehisterectomizate se utilizeaza si un preparat de
progesteron administrat ciclic (5-10 mg Medroxiprogesteron acetat pentru 10-14 zile lunar) sau
continuu (2,5 mg Medroxiprogesteron acetat zilnic). Se pot folosi si preparate progestative mai
noi: Drospirenona, cu efect antiandrogenic si antimineralocorticoid in doze de 0,5-2 mg. Exemple
de combinatii estro-progestative ciclice-Trisequens, continuu-Femoston conti, transdermal-
Estracomb.

25. Tratamentul cu SERMs (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici)

Preparatul care se folose§te in practica curenta este raloxifenul (Evista). SERMs mimeaza
efectul estrogenilor in anumite tesuturi (oase) §i au efecte antiestrogenice in alte tesuturi
(endometru, glanda mamara). Raloxifenul scade turnoverul osos §i previne pierderea de masa
osoasa scazand incidenta fracturilor vertebrale dar nu are nici un efect asupra fracturilor
nonvertebrale. Alte efecte ale raloxifenului: scade nivelul colesterolului §i LDL colesterolului dar nu
modifica trigliceridele §i HDL colesterolul serice, reduce riscul de aparitie de noi tumori maligne
mamare, nu produce hiperplazie sau sangerari endometriale. In fazele de inceput ale menopauzei
nu este o alternativa a HRT mai ales la femeile cu simptome severe de valuri de caldura pe care
le exacerbeaza. Creste totodata riscul de accidente trombembolice. Se administreaza in doze de
60 mg/zi per os. Alte preparate din acest grup (basedoxifene, lasofoxifene §i arzoxifene) sunt in
curs de cercetare in studii clinice.

26. Tratamentul cu bifosfonati

Bifosfonatii au fost introdu§i ca tratament al osteoporozei in urma cu 30 ani. Sunt analogi
sintetici ai pirofosfatului §i au ca principal efect inhibitia resorbtiei osoase osteoclastice §i
reducerea turnoverului osos (care este crescut in menopauza). Mecanismul de actiune:
 -se leaga de cristalele de hidroxiapatita la nivelul suprafejelor de resorbjie osoasa
activa, sub osteoclaste, inhiband resorbjia osoasa osteoclastica,
-reduc activitatea osteoclastelor,
-reduc activarea osteoclastelor (inhiba recrutarea si diferenjierea precursorilor),
-accelereaza apoptoza osteoclastelor.
Bifosfonajii datorita tropismului lor osos si a rezistenjei la inactivarea enzimatica, sunt rejinuji
indelungat la nivelul scheletului, ceea ce le permite un timp de acjiune prelungit dupa terminarea
administrarii. Absorbjia lor intestinala este scazuta la preparatele per os (0,6%) in schimb este de
100% la preparatele intravenoase.
Alendronatul (Fosamax) este folosit in osteoporoza postmenopauzala, in osteoporoza la
barbaji si in cea indusa de glucocorticoizi si in boala Paget a osului. Doza este de 70 mg pe
saptamana dimineaja pe nemancate cu 1 pahar cu apa plata in ortostatism. Preparatul combinat
de alendronat 70 mg cu vitamina D 2800 UI sau 5600 UI (Fosavance) este de asemenea
disponibil. Efectul de reducere a riscului de fractura al alendronatului a fost demonstrat atat la
nivel vertebral cat si la nivelul soldului. Reacjii adverse:
-digestive (esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale),
-osteonecroza de os maxilar/mandibular,
-hipocalcemie,
-dureri musculo-scheletale.
Contraindicajii:
-anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul esofagian)
-hipersensibilitate la alendronat
-ulcer gastric
-hipocalcemie necorectata
-insuficienja renala
Risendronatul (Actonel, Risendros etc.) este folosit in osteoporoza postmenopauzala,
osteoporoza glucocorticoid-indusa la femei si barbaji. Se administreaza in doze de 35 mg pe
saptamana respectand aceeasi modalitate de administrare ca la alendronat. Efectul antifractura
vertebrala si la nivelul soldului a fost demonstrat si la acest preparat. Efectele adverse si
contraindicajiile sunt aceleasi ca la alendronat.
Ibandronatul (Bonviva) este folosit in tratamentul osteoporozei postmenopauzale. Se
administreaza fie per os in doze de 150 mg pe luna sau sub forma de injecjie intravenoasa in
doza de 3 mg i.v. la 3 luni. Modalitatea de administrare a preparatului per os este aceeasi ca la
ceilalji doi bifosfonaji prezentaji, efectul antifractura a fost demonstrat in principal la nivel
vertebral. Reacjiile adverse si contraindicajiile sunt aceleasi ca la cei doi bifosfonaji amintiji
anterior.
Zolendronatul (Aclastra) este cel mai nou bifosfonat aparut in tratamentul osteoporozei. Se
administreaza i.v. in doza de 5 mg pe an.

27. Tratamentul cu calcitonina

Calcitonina este un hormon polipeptidic care inhiba resorbjia osoasa si are proprietaji
analgezice. In practica curenta se folosesc preparatele de calcitonina objinuta din pesti
teleosteeni (anghila, somon) deoarece este de 50-100 ori mai potenta decat cea de la mamifere.
Efectul antifractura a fost demonstrat numai la nivel vertebral. Se administreaza atat parenteral
cat si sub forma de spray nazal in doze de 200 UI la 1-2 zile.

28. Tratamentul anabolic (cu parathormon)

Hiperparatiroidismul secundar rezultat in urma scaderii absorbjiei de calciu si a cresterii
concomitente a resorbjiei osoase este considerat a fi determinantul major al fracturilor la varstnici.
Cu toate acestea, o serie de experimente au demonstrat ca PTH-ul poate sa aiba si efecte
anabolice puternice asupra oaselor atunci cand el este administrat intermitent si in doze care sa
creeze concentrajii serice mari (spre deosebire de concentrajiile serice moderat crescute dar in
secrejie continua a PTH cum se intampla in hiperparatiroidismul uman). Teriparatida este
preparatul care conjine numai prima parte (aminoacizii 1-34) din structura polipeptidica a
parathormonului (care conjine 84 aminoacizi). El are un efect puternic anabolic asupra osului si
este folosit in formele avansate ale osteoporozei sau in ineficienja sau intoleranja la terapiile
anterioare. Mai nou se utilizeaza si molecula intreaga de PTH (1 -84). Datorita aparijiei
osteosarcomului in experienjele cu sobolani trataji cu doze foarte mari de PTH, s-a limitat durata
tratamentului la 18 luni (in Uniunea Europeana) sau 24 luni (USA). Atat teriparatida cat si rhPTH
1-84 se administreaza zilnic sub forma de injecjie subcutanata.

29. Tratamentul cu ranelat de stronfiu

Mecanismul de acjiune al ranelatului de stronjiu implica un efect dublu: reducerea moderata a
resorbjiei osoase (prin scaderea diferenjierii pre-osteoclastelor in osteoclaste si inhibarea
activitajii resorbtive a osteoclastelor) si menjinerea sau cresterea moderata a formarii osoase (prin
cresterea replicarii pre-osteoblastelor in osteoblaste ducand la cresterea sintezei matricei
osoase). Se administreaza per os sub forma preparatului Osseor, in doze de 2 g pe zi. Este
indicat in tratamentul osteoporozei de menopauza, putand fi folosit si la femeile la care bifosfonajii
sunt contraindicaji (ulcere, eroziuni, stricturi esofagiene, ulcere gastrice) sau care au raspuns
nesatisfacator la bifosfonaji dupa 1 an de tratament. Este un medicament eficent si bine tolerat,
rar poate determina, ca reactii adverse diaree sau aparitia ametelilor.

30. Tratamentul cu agenfi noi antiosteoporotici

• Denosumab este un anticorp monoclonal uman (IgG2) care are o afinitate crescuta pentru
RANK-ligantul uman blocand legarea RANK la RANK-ligant avand drept consecinja blocarea
diferenjierii preosteoclastelor in osteoclaste si a activitajii celor din urma. Prin urmare inhiba
resorbtia osoasa, cresc densitatea mineral osoasa similar bifosfonatiilor si reduc riscul de
fractura. Se administreaza sub forma de injectii s.c. in doze de 60 mg la 6 luni. Precautii sunt
necesare in caz de hipocalcemie, care trebuie corectata inainte de inceperea tratamentului.
• Antagonistii receptorului de calciu, se administreaza oral si provoaca cresteri tranzitorii ale
secretiei de PTH endogen
• Antagonistii integrinelor a, (3 blocheaza fixarea osteoclastelor de suprafata de resorbtie
osoasa, impiedicand pierderea de masa osoasa.
• Inhibitorii catepsinei K pot incetinii procesul de liza colagenica osoasa.
• Inhibitorii sclerostinei promoveaza formarea osoasa.
Urmarirea eficacitajii tratamentului antiosteoporotic se realizeaza periodic (dupa 3-6-12 luni)
prin examen clinic (efecte adverse, noi fracturi), investigajii de laborator vizand remodelarea
osoasa (marcherii de resorbjie si de formare osoasa) si determinarea densitajii minerale osoase
prin DEXA la 1-2 ani de tratament.