Patologia respiratorie neonatala

Curs neonatologie
Dr. Laura Dracea
Tahipneea tranzitorie a nounascutului
• Datorata rezorbtiei scazute a lichidului
interstitial pulmonar
• De obicei la nn la termen din cezariana
• Simptome clinice: FR>60/min, geamat, tiraj,
batai aripioare nazale
• Rg plamani hiperinflati
• Tratament:depinde de situatia, factori de risc
-oxigen, CPAP
Sindromul de detresa
respiratorie neonatala
(Boala membranelor hialine)
 SDRN: generalitati
• Cel mai frecvent apare din cauza prematuritatii
• 15 mil copii prematuri in lume, 1 mil mor
• 40% din decese<5 ani legate de prematuritate
• 60% risc de SDRN la VG<29 sapt
• Incidenta 1% din nn, 13-15% in SUA din prem anual
• costuri>26 milrd USD/an
• Dupa era surfactantului, decese<1000/an SUA
(inainte 10 000/an!)
 SDRN: generalitati

• Cauza principala de deces la prematuri

• Apare la 1/20-30 000 nasteri, complica 1% din sarcini
in SUA
• Poate apare si datorita unor probleme genetice de
dezvoltare pulmonara
• Exista si alti factori favorizanti in afara de
prematuritate
• Cauza principala lipsa de surfactant matur
4 apoproteine surfactant
SP-B (crz 2), SP-C (crz 8) : preventia atelectaziei
SP-A (crz 10): imunitatea inascuta, propr biofizice surfact; regleaza inflamatia pulmonara,
favorizeaza fagocitoza div patogeni
SP-D: actiune asem SP-A, absenta nu e descrisa la om (lipsa: emfizem la soareci)
 SDRN: fiziopatologie, cauze
• Autopsii: “membrane hialine”la suprafata plamanilor prem,
niciodata la nn la termen
• 1920 Kurt von Neergaard – existenta unei substante
pulmonare care reduce tensiunea de suprafata (permite
extensia)
• 1950 John Clements : efectele gazelor de lupta aparat pt
masurarea tens superficiale!
• 1959 ME Avery, J Mead : lipsa de surfactant la nn prem
• T Fujiwara surfactant din plaman bovin
• Insuficienta productie sau mutatie genetica in proteinele
surfactantului SP-B /C(la termen!)
- Detresa respiratorie nn cu HTP/ proteinoza alveolara congenitala
- Boala pulmonara interstitiala/emfizem
Fiziopatologia formarii membranelor hialine
 SDRN: factori de risc
• Frate/sora cu SDRN
• Mama cu diabet
• Nastere prin cezariana
• Complicatii ale nasterii ce scad fluxul sang la fat
• Sarcini multiple (genmelara/ mai multe)
• Travaliu rapid

• Risc scazut!
- Mama cu HTA
- membrane rupte de mult timp
(maturizare mai rapida a surfactantului/plamanului)
 SDRN: factori de risc materni
• Nastere prematura anterioara
• Boala periodontala
• Masa corporala scazuta
• Ingrijire prenatala necorespunzatoare
• Saracie, lipsa asigurarii medicale
 SDRN: simptome
Apar in minute /ore dupa nastere
• Cianoza
• Apnee
• Diureza scazuta
• Batai ale aripioarelor nazale
• Geamat
• Tahipnee/bradipnee
• Tiraj
 SDRN: investigatii
• Astrup:
- saturatii scazute ale O2
- acidoza
- pres gaze modificate: O2<, CO2>

• Rg pulmonara: aspect de geam mat

• Investigatii care sa excluda infectii, sepsis
Inainte si dupa tratament cu surfactant
Deficit de surfactant la prematuri .
Membrane hialine eozinofile la marginea spatiilor aeriene, bronsiolelor si ductelor alveolare.
Reactie inflamtorie discreta
Membranele hialine formate din debris necrotic din pneumocite de tip II amestecate cu fibrina.
 SDRN: tratament
• Echipa de ingrijire de TI neonatala
• Oxigen umidificat, cald
• Surfactant: Cat?, cui? (risc de hemor pulm
<1000g)
• CPAP: mentinerea cailor aeriene deschise, cu
presiuni mici
• ECMO
• NO inhalat (risc de hemoragie pulmonara)
• Tratament suportiv: manipulare blanda,
mentinetrea T corporale, fluide
Metaanaliza de studii cu surfactant (natural vs sintetic)

Relative Relative
Number of
Risk Difference

Outcome Trials
(95% CI) (95% CI)

Pneumothorax 5 0.68 (0.56, -4.1% (-6.3%, -

0.83) 2.0%)
BPD 4 0.97 (0.88, -1.2% (-5.4%, -
1.07) 2.9%)
Mortality 7 0.88 (0.76, -2.2% (-4.7%,
1.02) 0.4%)
BPD or death 2 0.94 (0.87, -3.6% (-8.0%,
1.01) 0.8%)
 Tratamentul cu surfactant
• Anii 1987 studii clinice Japonia
• Origine animala
• Scade mortalitatea de la 100% la 10% (50%?)
• Nu e eficient in formele genetice
• Rate mai bune de supravietuire la cei cu surf precoce
(nat/sintetic)vs control
• la cei cu SDRN ce necesita suport ventilator cu
FiO2>0.40, adm in pr 2 ore
• 50-200mg/kg bolus cu PEEP 3-4cm, 2 (4) doze la 6-12h
• Surfaxin FDA 2012 (sint)
 Tratamentul cu O2 si CPAP
• Oxigen – prima optiune inainte de era CPAP
• Acum pt formele usoare sau dupa CPAP
• CPAP - tine alveolele deschise la sf expirului,
- scade suntul pulmonar dr-stg
- dupa surfactant daca nu e necesara
ventilatie asist>
• Scopul tratam in DRN:
- ph 7.25-7.4
- paO2 50-70 mm Hg
- paCo2 40-65 mm Hg
 Vapotherm
• Flux canular nazal>2l/min incalzit umidifiat
100%
- avantaje fata de CPAP
- reducerea zilelor pe ventilator
- reducerea traumei nazale
- alimentatie orala mai rapida, crestere in G
 Ventilatia asistata
Introdusa in urma cu cateva decenii
• V sincrona intermitenta
• C asistata controlata
• V cu frecventa inalta (combate baro si
volutrauma)
 Oxidul nitric
• Vasodilatatie selectiva pulmonara
• Scade inflamatia
• Reduce stressul oxidativ
• Imbunatatirea alveolizarii si maturarii

DAR, CONSENSUS 2010

- nu de rutina, precoce, salvator
- rareori beneficiu clinic in HTP, hipoplazie
- trialuri in curs
 NO la nn prematuri si obiective in evolutie

Mean
Mean Mean Therapy
Placebo Maximum

% Change
Gestation
Number Birth Oxygen Duration in
Study al Age Death Rate Dose
Enrolled Weight (g) Index (d) Death/BP
(wk)
D

Kinsella et 80 27 1000 30 53% 7 5 ppm -15%

al[60]
Schreiber 201 27.2 970 10 22.5% 7 10 ppm -15%
et al[61]
Van Meurs 420 26 839 22 44% 3 10 ppm -2%
et al[62]

Ballard et 587 26 760 7 6% 24 20 ppm -11%

al[63]
Kinsella et 793 25 792 5 25% 14 5 ppm -4%
al[64]
Placebo
 SDRN: evolutie, prognostic
• Inrautatire z 2-4, apoi evolutie favorabila
• Deces, de obicei z 2-7
• Complicatii la distanta datorita:
- presiunii crescute a O2
- prea mult O2
- bolii in sine
- lipsei de oxgenare cerebrale/organelor vitale
 SDRN: complicatii
• Pneumotorax
• Pneumomediastin
• Pneumopericard
• Hemoragie intraventriculara
• Hemoragie pulmonara (surfactant)
• Tromboze (cataterizarea a ombilicale)
• Displazia bronhopulmonara
• Dezvolatre mentala inatrziata, disabilitate
mentala (hemoragie, afectare cerebrala)
• Retinopatie cu cecitate
 SDRN: preventie
• Preventia prematuritatii
- vizite medicale de la inceputul sarcinii
- ingrijirea gravidei, educatie
• Evitarea cezarienelor care nu sunt necesare
• Testarea maturitatii pulmonare a fatului la
sarcinile cu risc de nastere prematura
• Corticosteroizi pt gravidele de 24-34 sapt care au
risc de nastere in urmatoarea sapt (o doza 12 mg
betametazona)
- reduc rata si severitatea bolii si complicatiilor
 SDRN: preventie
• Ventilatie precoce, blanda “buble nasal” CPAP
• Terapie cu surfactant
• Tratamentul PCA
• Resuscitare HE
• Nutritie
 Riscul de BDP
• 5000-10 000 copii dezvolta BDP!
• 85% BDP la cei intre 500-690g
• copiii cu BDP au risc crescut de deces,
respitalizarea, afectare ac/cr pulmonara
• Trat cu CPAP, inh continua NO, surfactant scad
riscul de BDP
• Nutritia (proteine)
• Vitamina A
Fiziopatologia bronhodisplaziei pulmonare
Fiziopatologia bronhodisplaziei pulmonare
 Bronhodisplazia pulmonara
• Cea mai frecventa complicatie severa a prematuritatii

• Northway in 1967: boala pulmonara care rezulta din

ventilatie mecanica prelungita la nounascuti prematuri cu
deficit de surfactant

• Criterii NICHD :nevoia de oxigen bazata pe varsta

gestationala si severitatea bolii