Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Incidenta, epidemiologie:
• Cele mai frecvente boli in populatia pediatrica (sugar, copil mic si prescolar)
o La populatiile cu risc - in conditii socio-economice precare, in tarile slab
dezvoltate, cauza de morbiditate si mortalitate la copilul sub 5 ani,
● In sezonul rece in principal, septembrie-aprilie in regiunile cu clima temperata
• 80% TRS (tract respirator superior), 20% TRI
• De cele mai multe ori evolutie clinica usoara
• Morbiditate crescuta cand exista FR (comorbiditati, alimentatie deficitara, crestere si
dezvoltare deficitara, boli carentiale, malnutrism, rahitism, igiena, aglomerari, nastere
prematura)
• Tarile dezvoltate: 30-40% din internari
o Romania e tara in curs de dezvoltare.
o Infectiile virale sunt frecvente, depinde de sezonalitate, sunt ciclice,
incidenta acestora se schimba cu clima, deoarece in ultimul timp variatii
mari de temperatura. Mai iunie crescuta incidenta in ultimul timp.
o Gradul si severitatea depinde de comorbiditati, de mediu de provenienta.
Mersul in colectivitate!
o TRS se termina la niv laringe: infectii acute de cai respiratorii superioare:
rinofaringite, amigdalite, faringitre, laringite. Inferior de laringe: TRI.
Factori de risc:
● Sistem imun neexpus la patogenii obisnuiti
● Teren genetic pt anumite afectiuni boli cronice ( astm, FC = fibroza chistica, DCP =
dischinezia ciliara primara), prematuritatea - bronho displazia pulmonara
Fiziologie:
Page 1 of 55
• Adult: 300 mil alveole
• CPT (=capacitate pulmonara totala) 1.41 (5ani), 4.51(adult)
Page 2 of 55
o Alerta
o Raspuns la voce
o Raspuns la durere
o Neresponsiv
Intrebari (anamneza):
• Respira greu? cand (somn, mers, vorbire, mancare, repaus)
• Are tuse? Ce tip, de cand, cum
• Cand apar simptomele? Ziua, noaptea
• Simptomele se amelioreaza/inrautatesc
• Factori agravanti/precipitanti/ calmanti
• Simptome asociate cu ceva (alimentatie)
• De cand? Spontan/alta data
Observarea:
• Gat rosu (faringele), limba
• Nas (mucoasele): secretii
• Tuse: sputa, culoare
• Somn afectat (doarme cu gura deschisa)
• Respiratie zgomotoasa
• Nivel de activitate al copilului
Simptome mai putin specifice
• Temperatura
• Diureza
• Anorexie
• Varsaturi
• Diaree - virusuri
• Dureri abdominale – pneumonie lob inferior
• Meningism
Tratamentul bolilor respiratorii aplicabil la toate bolile + tratamentul specific:
• Monitorizarea
o semnelor vitale
o efort, eficacitatea respiratiei
o efect asupra sat O2, coloratiei, status mental
• Facilitarea efortului respirator, max sat O2>92%
o pozitie confortabila
o scaderea nevoii de O2
o O2 suplimentar umidificat
• Minimalizarea examinarilor suparatoare, tratamentelor
• Prevenirea complicatiilor (hipoxia)
• Hidratarea, prevenirea deshidratarii (ng, iv)
• Evaluarea efectelor temperaturii crescute
• Nutritie corespunzatoare
• Interventie farmacologica corespunzatoare
• Comunicarea - copil, familie
• Suport psihologic in evolutia boli cronice
• Educatie sanitara
Page 3 of 55
o Prevenirea raspandirii infectiilor
o Sfat clar, explicit la externare!
Page 4 of 55
Copil:
o Hipertrofia adenoida, amigdalita (tesut limfoid, amigdalian, vegetatii adenoide)
o rinita alergica
o deviatie sept nazal
o obezitate!
o Pe trasee polisomnografice se studiaza gravitatea.
o HTP = hiper tensiune pulmonara; CP=cord pulmonary
CRS:
• rol important in functia respiratorie
• interelatia intre aparat respirator si GI (tract gastro intestinal)
• nevoia de coordonare a aparatului respirator si GI in timpul respir, inghitire
(tulburari SNC)
• Necesita structura si functie corespunzatoare:
• CRS considerata o parte a aparatului respirator
• intotdeauna investigata!
Studii fiziologice:
● determinarea gazelor sanguine
o hipoxie
o hipercapnie
o absenta cianozei nu exclude prezenta hipoxiei!
● FR=frecventa respiratorie
● imagistica
o Rg simpla - nu reflecta severitatea
o crup specifica - laterala (stergerea structurii anatomice)
● fluoroscopia
Page 5 of 55
● MRI
Page 6 of 55
o hipoxemie
o hipercapnie
o acidoza
o stop CR
Laringomalacia, laringotraheomalacie:
o cea mai frecv +struct moale a tesutului laringian si faringian duc la grad de colapt
al cailor respiratorii in inspir
o stridor inspirator - pr zile/sapt
o severitate in f de: activitate, infectie, alimentatie, plans
o laringoscopie
o dg dif: inele laringiene, hemangioame, chiste, stenoze subgl
Paralizia de corzi vocale:
o unilaterala/ bilat cong/dobandita
o majoritatea primele luni/nn
o bilaterala: simptome recurenta, aspiratii, alimentare dificila
o unilaterala: plans slab, stridor
o prognostic mai bun (ingrosarea alim)
o cauze cong (SNC)
o tratamentul afectiunilor asociate
Infectii acute ale CRS
Rinofaringita acuta:
o proces infamator de etiol virala - mucoasa nazofaringiana
o mai extensiva la copil, f frecventa (3-4 epis/an =N)
o rhinovirus - incidenta sezoniera
o in evolutie poate aparea inf bacteriana
o infectia virala este cea promotoare, initiatoare, apoi suprainfectie bacteriana
o clinic: ore- 1-2 zile (perioada de latenta) aceasta la inf virala
o sugar: brusc 39-40 gr C
o iritabilitate stranut, rinoree apoasa, apoi modificata
o obstructie nazala (supt dificil); si tuse se poate
+/- varsaturi, diaree (virusuri cu tropism digestiv) - inflamatia faringelui – duce la
varsaturi
o copil > tuse, rinoree, mialgii, anorexie;
o Febra, stare de rau
Diagnostic diferential:
o debut boli contagioase (rujeola, varicela, polio) este cu o rinofaringita, apoi tabloul
clinic devine evident
o acutizarea boli cronice TRS - adenoidite, rinite
o rinoree persist unilaterala (CS=corp strain intranazal)
o rinita alergica (polen)
Complicatii:
o inf bacteriana
o otita media (precoce, tardiva) prevenit prin vaccine antipneumoccoc pana la v de 2
ani
o sinuzita (complicatie, inf bacteriana)
Page 7 of 55
o laringita, traheobronsita
Tratament:
o nespecific
o umidificarea aer
o Paracetamol 20 mg/kg/zi
o hidratare
Streptococica (>2ani)
o cefalee, dureri abdominale, febra, varsaturi, inapetenta #9-40 gr = 4zile
o faringe rosu, exudat amigdalian purulent branzos – specific; dureaza 7-10 zile
o penicilina sau augumentin cand corelam aspectul clinic cu cel paraclinic: raspuns
inflamator, CRP, VSH, fibrinogen crescut, leucocite crescute
Diagnostic diferential: culturi faringiene
o bacil difteric
o mononucleoza infectioasa - Epsteinbar, CMV – adenopatie laterocervicala sau mai
mici, febra, stare generala proasta, amigdale pseudomembranoase se comfunda cu
faringita streptococica – asta da infarct splenic. Nu se dau antibiotic. Era la
adolescent – afectare hepatica – transaminase crescute si limfocitoza in formula
leucocitara cu leucocite normale.
o herpangina
o febra adenoconjunctivala
Page 8 of 55
Tratamentul faringoamigdalitelor acute
Virale:
o simptomatic
o hipotermizare
o hidratare
Streptococice:
o Pen G 800 000 UI/zi < 12 ani -4 pr -7 zile
1 200 000 UI/zi > 12 ani
o Pen V 200 000 UI/doza x4/zi 10 zile
Alergie:
o Eritro 30-40 mg/kg/zi 7 zile
o Cefaclor 30-50 mg/kg/zi - 5 zile
o Amoxi 50-100 mg/kg/zi
o Augmentin
o Klacid /Azytro 10-15 mg/kg/zi
Adenoidita acuta:
o Vegetatii adenoide, amigdale palatine = Cercul limfatic Waldeyer – Hipertrofia (la
varste mici e normal) = mase 2-3 cm cavum
o Rol Aparare locala imuna – orice inf virala produce edem.
o Cand acest tesut se inflameaza, orice inf virala produce secretii la nivel local, edem,
produce si stagnarea secretiilor in cavum unde se afla vegetatiile.
o Copii cu adenoidita cronica, tulburari de respiratie, secretii purulente, tuse.
Clinic:
o respiratie orala - sforait - OSA
o rinita persistenta
o voce nazonata, respir dificila
o iritatie laringo-faringiana
o gust miros afectate, hipoacuzie
o OM recurenta – necesita AB, Chirurgie ORL
Dianostic diferential: marirea de volum a tesutului amigdalian:
o Hiper sensibilitatea la proteinele LV = lapte vaca
o obezitate, macroglosie,
o sdr PR, tumori
Tratament: adenoidectomie - ind:
o respiratie orala persistenta
o voce nazonata
o facies adenoidian – tamp – cu gura deschisa
o OM recurente/cr
o hipoacuzie
o episoade repetate de adenoidita ac
Antibioterapie: cand suprainfectioe cu pneumococ/stfilo - penicilina, macrolide, amoxi cu
clavulanic, cefalosporine II sau III
Ceclor, Amoxi, Augmentin
+ simptomatic, hidratare, toaleta nazala, antitermice
Page 9 of 55
Sinuzita acuta bacteriana = colectie purulenta unul/mai multe sinusuri - clinic manifesta
la 3-5 zile de la o rinita
o la copilul mai mare pt ca la cel mic nu sunt formate
o celulele etmoidale + antr - sinusurile maxilare de la nastere
o sinusurile frontale 6 ani, sfenoidale 4-5 ani
= sediul procesului exudativ in toate inf virale (sinuzita) + bacteriene ale muc nazale
• Etiologie: pncoc, H infl, staf (nn, sugar) – cele care se afla la nivel nas
• Factori favorizanti: alergia, drenaj sinusal defectuos, deviatia sept, mediu,
constitutional
• Clinic:
o nespecific; febra, tuse (nocturna)-drenaj secretii din sinus in cavum, scurgerea
postnazala
o “raceli” recurente
o cefalee, senzatie de presiune locala (frontal sau maxilara), edem local
o etmoidita nn - celulita periorbitara – extensie pe cale limfatic si vascular la nivel
intracerebral
• Diagnostic:
o ORL: rinoscopie ant, post - secretii purulente
o Rg opacifierea sinusuri (CT)
o endoscopie, frotiu
Tratament:
• local:
o aspiratia secretii
o decongestionante nazale – solutii hipertone de clorura de sodiu
o punctie (copil mare)
o aspira endoscopica
• Ab=antibioterapie- protocoale destul de clare – amanarea
o secretii purulente
o distrofie
o temperatura
o manif locale, generale
o durata >, recurenta
Tratament 10-14 zile iv in complicatii
Page 10 of 55
o fumat
o purtator nazofaringian Pncoc
Clinic: in evolutia infectiei acute CRS (otalgie, febra, diminuarea auzului)
o sugar: nespecific (agitatie, tipat, refuz alim +/-scaune diareice, varsaturi,
o secretie purulenta UE (ureche externa)
o identificarea agentului patogen (culturi!)
Tratament local ORL alaturi de AB pt Pneumococ – Penicilina, augumentin, cefalosporine
III
Complicatiile OM:
• Otita cronica = otoree peranenta/recurenta
• Otomastoidita = osteita necrozanta a septurilor mastoidiene
o crestere nesatisfacatoare
o paloare
o episoade de deshidratare acuta
• Paralizia N. facial (tranzitorie)
• Procese supurative IC intracranienene (diseminare vasculara/extensie directa/cai
preformate)
o meningita purulenta
o tromboflebita sinus lateral
o abces cerebral/ supra/subdural
Tratament:
o timpanocenteza
o timpanostomie + tub drenaj la niv urechii
o Ab: Ceclor, Ampi, Amoxi, Cef II/III 7 zile
o simptomatice (analg, antitermice)
Vindecare: 7-10 zile
Page 11 of 55
o influenza A,B
o Adenovirus
o RSV
o Enterovirus
o V rujeolos
Page 12 of 55
o Oxigen rareori
• Internare: IRA >, hipoxie, alim dificila, sindrom functional accentuat
Page 13 of 55
o Crup spasmodic – allergic
o Laringotraheobronsita – virus, leucocite scazute mai mult sau mai putin, limfocite
predominante
o Epiglotita – se vede epiglota visinie la intubare
Page 14 of 55
BRONSIOLITA ACUTA
Generalitati:
• Injurie acuta inflamatorie a bronsiolelor, de cauza virala ce duce la obstructia CA mici
• Apare la orice varsta
• Simptome severe la sugari mici pana in 2 luni, si mai ales la cei prematuri
• Varsta uzuala <2 ani
• Prima cauza de infectie respiratorie pana la 1 an
• Autolimitata – poate dura 7-10-14 zile, simptomatologia pattern clar, depind de tulpinile
virale
• Cel mai frecvent data de RSV = virus sincitial respirator
• Dg principal CLINIC, nu de laborator, pt ca este specific si caracteristic
Precizari generale:
• AAP: boala a sugarului <2a cauzata de infectie virala a TRI caracterizata de wheezing
(symptom obligatoriu, dat de obstructia bronsica)
• Ghiduri europene: boala virala a CAI sub 12 luni caracterizata de rinoree, tuse, tahipnee,
retractii costale, raluri bilaterale
Epidemiologie:
• Cea mai frecventa infectie respiratorie< 1a (90% )
• Cauza principala de spitalizare < 1 an
• Epidemii noiembrie-aprilei (ani buni, rai!)
• Anual 11/100 sugari fac bronsiolita, din acestia:
• 11-13% necesita spitalizare – procent mic, din acestia:
• 1-3% necesita internare in TI (terapie intensiva) (FR prezenti pt evolutie severa)
Etiologie:
• Virusuri (studii diverse, rezultate asemanatoare)
- RSV 61% = virus sincitial respirator - avem si noi teste rapide pt asta, dar nu e important
pt diagnostic, ci pt screening epidemiologii
- RV 16% = rhino virusuri
- hMPV 6% = human meta pneumo virus
- Infl A 6%
- Parainfl A, B
Factori de risc:
• Sub varsta de 3 luni
- Sex masculin
- Status socioeconomic
- Fumat matern
- Infectie cu RSV
• FR pt evolutie severa
- Prematuritate , BDP = bronhodisplazie pulmonara
- Boli cardiovasculare
- Imunodeficiente
- Boli cronice respiratorii
Fiziopatologie:
- Infectia virala respiratore vezi slide
Page 15 of 55
Inf virala respiratorie duce la mai multe mecanisme care dpdv molecular, celular produc
necroza epiteliala si pierderea epiteliului ciliat, infiltrare limfoida si neutrofilica la nivelul bronsiolelor
terminale, care vor atrage dupa sine edemul cailor aeriene. Edemul cailor aeriene va duce la
obstructive bronsica care contribuie la efortul pulmonar crescut = lucru mechanic pulmonar crescut
(LM), care va duce la colaps al CA si la Air trapping (un volum rezidual crescut), care vor duce si la
deshidratare, acidoza metabolica. Bronhospasmul va duce impreuna cu celelalte consecinte (colapsul
CA) la arteratrea ventilatiei si perfuziei, iar acestea intretin hypoxemia si crestera consumului CO2.
Mecanismele inf virale atrag dupa sine crestera rezistentei aeriene si prin acestea scaderea
compliantei pulmonare.
Diagnostic pozitiv:
• CLINIC + teste
• Citerii de Dg.
- expunere in colectivitate cu infectii respiratorii, perioade epidemic cunoscute
- varsta<12 luni
- semen de debut initial IACRS urmata de IACRI , in care apare tuse spastica, wheezing si IR
- clinic: IR, saO2 <(scaderea saturatiilor), raluri, wheezing
Simptomatologie:
Este o boala autolimitanta
• Istoricul natural de boala autolimitata 3-7 zile (10-14 z in functie de colpil)
Page 16 of 55
• Incubatie 2-5 zile
• Durata medie de spitalizare 3-9 zile
• Sugarii cu comorbiditati (prematur) pot necesita TI, VM (sustinere ventilatorie, ventilatie
mecanica)
• Initial rinoree, tuse, temperatura moderata (nespecifica)
• Episoade apnee (prematuri)
• Faza de IR acuta: Tahipnee, retractii costale, batai aripioare nazale
o Raluri bronsice
o Hipoxie
o Deshidratare, acidoza metabolica
• IRA severa: hiponatremie, incarcare cardiovasculara
->Bronsiolita: boala dinamica (caracteristici in schimbare rapida de la o zi la alta)
Criterii de internare:
• Insuficienta respiratorie – saturatii scazute de Oxigen
• Apnee
• Tahipnee (polipneic)
• Conditii sociale necorespunzator
• Nevoie de oxigenoterapie
• Alimentatie deficitara – datorita effort respirator
• Deshidratare
• Nevoie de clearance al CA – aspiratia secretiilor
• Boli cronice pulmonare, prematuritate, istoric anterior de ventilatie
• Boli cardiac , malformatii congenitale, imunodeficinte, boli pulmonare cornice - care pot
agrava evolutia
Investigatii:
• In general nefolositoare (doar pt dg dif)
• Pot transa diagnostice diferentiale
• Teste rapide pt determinarea VRS: 90% sensibilitate, specif
• Astrup – tulburari hipoxie
• CRP – pt inf bacteriene
• HLG = hemoleucograma
• Rg pulmonara
Complicatii:
• ARDS = sindrom de detresa respiratorie acuta
• Bronsiolita obliteranta afectare cronica interstitiala
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Infectii secundare, complicatie pulmonara cu inf bacteriana
• Miocardite
• Aritmii
• Boala cronica pulmonara – copii cu episoade repetate bronsiolita in copilarie
Diagnostic diferential:
• Pneumonie de aspiratie
• Simptomatologie data de wheezing si data de malformatii congenitale:
• Inele traheale
• Inele vasculare
• Astm
• Pneumonii bacteriene – dg secundar diferential, pt ca se pot complica
• Crup
Page 17 of 55
• Fibroza chistica
• I cardiaca
• Apnee
• Corp Strain intrabronsic – cand nu trece wheezing la tratament, examinare fizica pulmonara
– diferenta intre cele 2 hemitorace la auscultatie, sewmne indirecte rx, dg bronhoscopic
Criterii de externare:
• Saturatia O2>90-92-94%
• Absenta IR
• Aport oral adecvat (>75% pe 24 h)
• Ingrijire, educatie posibila in familie
Terapia suportiva:
• Tratament general
o Scaderea efortului respirator
o Clearance CA – aspirare blanda a secretiilor, umidificarea secretiilor nazale cu ser
fiziologic
o Oxigen
o Hidratare
• Monitorizarea AV, FR, saO2 min 24h
• CPAP, VM (%mic sugari) – ventilatie
• Forme usoare alim frecventa, volume mici Lapte matern
• Forme severe gavaj/perfuzie
Oxigenoterapia:
• AAP(americanii) : O2 la saO2 <90% in absenta IR
• Alte asociatii medicale: pt mentinerea saO2>95%
• Canula nazala, O2 umidificat, flux mare
• Scade LM=lucru mecanic, previne colapsul CA (zonele parcelare de atelectazie care pot
aparea din cauza obstructiei cu mucus la niv bronsiole terminale), imbunatateste schimburile
gazoase
CPAP: indicatii
• IRA severe (FiO2>0.5)
• Apnee
• Heliox+CPAP: transforma fluxul gazos tubular in flux lamelar si imbunatateste eliminarea CO2
Page 18 of 55
• Le dau la toti copii la noi, pt ca nu se stie ce si cum nu exista apreciere, nu exista studii
comparative pt a vedea eficienta
Preventia, profilaxia:
• Educatie corespunzatoare despre controlul infectie virale
o spalat pe maini
o camere single
o vizitatori
• Palivizumab (Ac monoclonal RSV) , SYNAGIS pt prevenirea dezvoltarii bolii severe
o studii clinice pe prematuri
o previne spitalizarea
o nu scade durata de spitalizare, nevoia de O2
o folositor pt sugarii sub 12l cu comorbiditati severe (prematuritate extrema, b cr
pulm, cardiace, def imune)
Prognostic, urmarire:
• Simptomatologie usoara poate dura 3 saptamani
• 50% prezinta si episoade urmatoare de wheezing
• FR pr WhR (pt dezvoltarea astmului) dupa bronsiolita RSV:
o Infectie cu RV (rhino virusuri)
o Istoric familial de atopie
• Morbiditate, mortalitate<2a (0.2-7%)
• Incidenta crescuta de boala reactiva a CA, FP<
• FR pt astm, dar NU relatie de cauzalitate!
“Pt astm – teren allergic”
Page 19 of 55
o Bronhodilatatoarelor
o Durata de spitalizare
• Echipa multidisciplinara pt elaborarea ghidurilor
• Criterii de excludere
o varsta >2ani
o comorbiditati
o internare in ICU
o transferuri din alte spitale
• Definirea resurselor utilizate in bronsiolita
o folosirea Rg pulmonare
o folosirea CST
o folosirea antibioticelor
o folosirea bronhodilatatoarelor (>2 doze)
• 2 sezoane de bronsiolita 2011-2013, inainte si dupa implementare
• Numar similar de pacienti ~1200
• Rezultate:
o Rg pulm 60%->45%-> 39%
o Folosirea brdil(bronho dilatatoare) 27%->20%->14%
o Folosirea CST 19%->11%
o Durata spitalizarii 2.3->1.8 zile
• Fara afectarea ratei de reinternare pt orice cauza dupa 7 zile
Pneumoniile comunitare
Pneumonia comunitara:
Page 20 of 55
● Community-acquired pneumonia (CAP) = pneumonie dobandita in afara spitalului, din comunitate
(OMS: dg pe baza clinica)
● Pneumonia nosocomiala –in spital
● Virusuri
● Bacterii
● Fungi
● Protozoare
● Pneumonie de Aspiratie
Fiziopatologia pneumoniei:
● Bronhopneumonie
● Interstitiala
● Miliara
● Congestiv: alveole pline de lichid fibrinos, neutrofile, bacterii (in 24 ore de la infectie)
● Opacitate de aspect triunghiular, vf hil, baza periferie, intensitate costala sau subcostala
● Parcelara
Page 21 of 55
● Afecteaza bronhiile si alveolele inconjuratoare
-bacteriana – grava
-virala – aspect micropacitatii in ambii plamani
Etiologie:
● 9% Chlamidia
Semne clinice:
● Starea generala afectata, cu grad de insuficienta respiratorie mai mica sau mai mare:
● Tuse
Page 22 of 55
● Alimentatie dificila
● Apnee, tahipnee
● Tahipnee
● Geamat
● Raluri, wheezing
● FR>50/min
● Tuse
● Febra
● Alimentatie dificila
● Tahipnee
● Geamat
● Rinoree
● Retractii costale
● Wheezing, raluri
● FR>40/min
● Tuse
● Febra
● Rinoree
● Tahipnee
● Retractii costale
Page 23 of 55
● FR>30/min
● Tuse
● Febra
● Durere pleuritica
● Tahipnee
● Retractii toracice
grunting = geamat
Diagnostic:
● Strepto grup B
● Pneumococcus
● Staphylococcus aureus
Page 24 of 55
● Listeria monocytogenes
● RSV
● Parainfluenza
● Influenza
● Adenovirus - digestiv
● hMPV
● Chlamidia trahomatis
● Pertusis
● Pneumococcus
● Parainfluenza
● Influenza
● Adenovirus
● RSV
● hMPV
● Mycoplasma
● Mycoplasma
● Pneumococ
● Strepto grup B
● Virusuri
● Mycopasma
● Chlamydia pneumoniae
● Pneumococcus
● Strepto grup A
Page 25 of 55
● Virusuri
Diagnostic de laborator:
Imagistica:
Pneumonia bacteriana:
Streptococcus pneumoniae
● Cea mai frecventa cauza de infectie bacteriana < 2000 (introducere vaccinare)
Page 26 of 55
● Str pneum : gram pozitiv, colonizeaza CRS – in mod normal colonizeaza, si determina boala cand apar
factorii predispozanti, de aceea nu se da AB de rutina la identificare
● Incubatie 1-3zile
● Copilul mare: raluri alveolare, matitate la percutie, respiratie suflanta supraiacent, durere abdominala
- Rx - aspect triunghiular
● Etiologie neobisnuita
● Raspuns incet la Ab
● Tratament: Penicilina/Ampicilina
Staphylococus aureus
Page 27 of 55
● Apare frecvent dupa inf virale CRS/sau dupa influenza
● Tablou clinc dinamic, rapid de la boala banala de CRI la dispnee, cianoza, soc septic
- Rx in care opacitate prost definite, bronhopneumonii, opacitati de intensitati diferite, prost def la baza plaman
dr
- Poza din dreapta: consolidare la niv lob sup stg si la niv intreg pl dr, pneumothorax moderat pe drapta;
consolidarea extensive duce la colaps pl dr care este aglomerat catre hil,
Pseudomonas aeruginosa
● Cea mai frecventa in sectiile de TI (terapie intensive, mai ales pe sectii de adulti)
● Pleurezie frecventa
Klebsiella pneumoniae
● Pneumonia nosocomiala
Legionella pneumoniae
Page 28 of 55
● Descrisa in 1976 la o conventie in Philadelphia
● Detectare Ag urinar,
Pneumonia atipica
● Mycoplasma pneumoniae
● Chlamydia trahomatis
● Chlamydophila pneumoniae
● Chlamydophila psittaci
Mycoplasma
● “pneumonia plimbatoare”
● Poate apare tot anul, incidenta reala necunoscuta, epidemii copii 3-7ani
● Infiltrate bilaterale
Page 29 of 55
● Infiltarte lobare, multifocale, difuze, reticulare
Chlamydophila pneumoniae
Complicatiile pneumoniei
● Pleurezia
● Pneumonia necrozanta
● Fistula bronhopleurala
● Pneumatocelele - stafilo
Page 30 of 55
● Hiponatremia
Pleureziile
Eco, CT:
• exudat/transudat
• aspect, miros
• proteine, glucoza – corelata cu glicemia, este scazuta in infectii
• LDH, ph
• markeri tumorali
• culturi – atentie ab anterioara
• citologie
Pleurezia parapneumonica
Page 31 of 55
Prezentare clinica:
• Simptome similare cu pneumonia: febra, tuse, dispnee, toleranta scazuta la effort, apetit scazut,
durere abdominala, halitoza, letargie
• Durere toracica, pozitie antalgica
• Pacient diagnosticat cu pneumonie care nu raspunde la tratament
• Asimetrie de torace
• Matitate la percutie
• Cianoza
• Scaderea murmurului vezicular
• Saturatii <92% boala severa
• Dg pozitiv se pune pe Rg pulmonara
• Ecografie, CT (mai putin folositor, atentie la radiatii)
-img: pleurezie de mare cavitate dr care impinge cordul si mediastin intins spre stg
Tratament in pleurezii:
Toracenteza:
• sedare scurta
• acces vascular
• oxigen
• 1-2 cm sub matitate
• Linia medioaxilara/axilara post
• deasupra coastei subiacente
• drenaj active(aspirativ)/pasiv (daca tub de dren se sit la 50 cm de torace bolnav)
• pensare 24 ore
• Rx control
• suprimare dupa incetarea oscilatii lichid care traduc diminuarea cantitatii de lichid
• LP=lichidul pleural:
- galben citrin = transudat – in insuf cardiac congestive, in ciroza, sindrom nefrotic
- chilos = neoplazii, TBC, postoperator
- hemoragic = neo, embolie, trauma
- purulent = infectie bact (exudat)
Transudat:
• IC cong
• ciroza, SN
Page 32 of 55
• obstr VCS
• dializa periton
• mixedem
• embolie pulm
Exudat:
• neoplazii
• infectioase
• embolizare
• b cord
• gastrointest, abces subfrenic, hepatic, pancreatita, perforatie
• b colagen
• ginecol
• medicam
• diverse
Hemotorax
Chilotorax
Incidente, accidente:
• punctionarea plaman/alt organ
• hemoragie IC (intercostala)
• emfizem subcutanat
Pneumotoraxul
= spatiul pleural comunica cu atmosfera: perete toracic/ruptura alveolara complicatie in : Bronsiolite, astm,
Fibroza Chistica, pertussis(tuse cu crestere presiune intratoracica), staf pleuro pulmonara; rar infectios
Etiologie:
traumatism toracic, proceduri chirurg, CF
• presiunea transpulmonara creste si se produc fie rupture alveolare fie comunicare intre sp pleural si
peret thoracic, in traumatisme, boala membrane hialine, detresa resp a nn premature apar atelectazie
si tulburari de ventilatie, pneumothorax, rupture alveolare prin ventilatia invaziva
• In TBC, in FC, prceduri chirurgicale
• nn: spontan
• BMH: atelectazii – pneumothorax -rupturi alveolare
• necroza parenchimatoasa - ruptura alv TBC
Page 33 of 55
• emfizem subcutanat
• pneumoperitoneu
• pneumopericard
• pseudochist
• embolie pulmonara
Simptome in f de:
• colapsul pulmonar
• gr de rezistentei intrapulm
• viteza instalarii
• varsta
• Clinic:
- iritabilit, FR>60/min
- torace bombat
- soc apexian deplasat
- tiraj, cianoza (tardiv)
• obstructie bronsica
- intrinseca : mucus, edem, inflamatie, tumori, spasm musc (astm bronsic prin bronhostuctie
poate sa apara atelectazie parcelara dar si prin obstr data de tumori)
- extrinseca: noduli, tumori, vase anormale
Rx:
• infiltrate liniare
• diafragm aplatizat/coborat
• spatii IC micsorate
• tratament in functie de cauza
-asp rx pneumothorax si atelectazii(cea din stg)
Page 34 of 55
Dilatatiile/deformarile => Duc la pierderea pierderea structurii normalea bronsiilor, au sdr de obstructive
bronsica; reprezinta sediu infectii cr, staza de secretii si de mucus
Patogeneza - teorii:
• presiunii secretorii
• atelectatica
• tractiunii
• infectiei
Etiologie:
• infectii
• congenitale, genetice (Kartagener (apanajuldischinezie ciliara primara), CF=FC=fibr chis)
• anomalii ciliare
• Bronsiectazii congenitale
• imunodef
• aspiratie CS
• astm, alte
Simpomatologie:
Abcesul pulmonar
= cavitate circumscrisa in plaman cu pereti grosi cu continut purulent rezultat din supuratia si necroza
parenchimului
- putem intalnii in pneumoniile necrozante acest aspect
Conditii:
• infectii severe
toate bacteriile
• imunodeficiente
• aspiratii repetate la pacientii neurologici
• alte: cateter, FC, anestezia
Clinic:
• febra 40 gr, scadere in greutate, stare generala proasta, malaise
• tuse, durere toracica, dispnee
• sputa
• Diaree
Rx: leziune solitara pereti grosi, rotunda
laborator: semen de infectie cu Leucocite crescute, PMN
Tratament: Ab in f de cauza, drenaj, evol dificila
Complicatii mai mult ale tehnicii
Abcesul pulmonar
Page 35 of 55
● Zona de tesut necrozat pulmonar cu pereti grosi de 2cm/> cauzata de infectie
● Prezenatre: febra, tuse, dispnee, durere toracica, sputa purulenta, stare proasta
● Tratament: internare, Ab iv (S aureus, S pneumo, gram neg), diferit la imcompromisi (spectru larg)
● Simptome clinice: FR>60/min, geamat, tiraj, batai aripioare nazale (deci insuficienta respiratorie)
● Rg plamani hiperinflati
SDRN: generalitati
● Cel mai frecvent apare din cauza prematuritatii
● costuri>26 milrd USD/an – raman dependent de O2 peste 28 de zile de la nastere – candidate la Boala
pulmonara cronica
● Dupa era surfactantului (introdus in tratament), decese<1000/an SUA (inainte 10 000/an!)
Page 36 of 55
● Poate apare si datorita unor probleme genetice de dezvoltare pulmonara
● 1920 Kurt von Neergaard – existenta unei substante pulmonare care reduce tensiunea de suprafata
(permite extensia plaman)
● 1950 John Clements : efectele gazelor de lupta aparat pt masurarea tens superficiale!
● Insuficienta productie sau mutatie genetica in proteinele surfactantului SP-B /C(la termen!)
- Detresa respiratorie nn cu HTP/ proteinoza alveolara congenitala
- Boala pulmonara interstitiala/emfizem
Fiziopatologia formarii membranelor hialine
Dpdv al FP/detresei resp nn – prematuritatea sub 36 de saptamani,cu cat e mai mare cu atat afectarea
pneumocite tip II e mai mare. Alte cauze: nasteri multiple, diabetul matern, operatia cezariana, aspiratie lichid
amniotic.
Page 37 of 55
Aici vb de marea categorie a prematuritatii care prin afecatrea pneumocitelor de tip II care secreta
surfactantul, care vor fi immature si vor duce la o productie scazuta de surfactant si la un surfactant imatur care
are rol principal in pastrarea extensiei plaman => duce la colaps pulmonar.
Acest colaps determina hipoxie, care atrage dupa sine si afectarea celule care captusesc alveole
pulmonare. Hipoxia duce la vasoconstrictie pulmonara care afecteaza endoteliul vascular. Aceasta afectare
duce la formare de membrane hialine de fibrin care accentueaza hypoxia si intretin cercul vicios.
● Mama cu diabet
● Travaliu rapid
Risc scazut!
● Mama cu HTA
● Boala periodontala
SDRN: simptome
Page 38 of 55
● Apar in minute /ore dupa nastere
o Cianoza
o Apnee
o Diureza scazuta
o Batai ale aripioarelor nazale
o Geamat
o Tahipnee/bradipnee
o Tiraj
SDRN: investigatii
● Astrup:
o saturatii scazute ale O2
o acidoza
o pres partiale de gaze modificate: O2<60mmHg, CO2>40-50mmHg
● Rg pulmonara: aspect de geam mat
● Membranele hialine formate din debris necrotic din pneumocite de tip II amestecate cu fibrina. (la
suprafata pl)
SDRN: tratament
● Echipa de ingrijire de TI neonatala
● Surfactant: Cat?, cui? (risc de hemoragie pulm la copii sub <1000g) G la N in concordanta cu VG
● CPAP: mentinerea cailor aeriene deschise, cu presiuni mici de ventilatie prin CPAP
Outcome
Trials (95% CI) (95% CI)
Page 39 of 55
Pneumothorax 5 0.68 (0.56, 0.83) -4.1% (-6.3%, -2.0%)
BPD 4 0.97 (0.88, 1.07) -1.2% (-5.4%, -2.9%)
Mortality 7 0.88 (0.76, 1.02) -2.2% (-4.7%, 0.4%)
BPD or death 2 0.94 (0.87, 1.01) -3.6% (-8.0%, 0.8%)
Tratamentul cu surfactant:
● Anii 1987 studii clinice Japonia
● Origine animala
Tratamentul cu O2 si CPAP:
● Oxigen – prima optiune inainte de era CPAP
Vapotherm:
● Flux canular nazal>2l/min incalzit umidifiat 100%
o avantaje fata de CPAP
o reducerea zilelor pe ventilator
o reducerea traumei nazale
o alimentatie orala mai rapida, crestere in G
Ventilatia asistata:
● Introdusa in urma cu cateva decenii
o V sincrona intermitenta
o C asistata controlata
o V cu frecventa inalta (combate baro si volutrauma)
Page 40 of 55
Oxidul nitric:
-Peste 1200 g la nastere
● Vasodilatatie selectiva pulmonara
● Scade inflamatia
Number % Change in
Study Birth Weight
Enrolled Gestational Age (wk) Oxygen Index Death Rate Duration (d) Dose Death/BPD
(g)
SDRN: complicatii
● Pneumotorax
● Pneumomediastin
● Pneumopericard
● Hemoragie intraventriculara
Page 41 of 55
● Tromboze (cataterizarea a ombilicale)
● Retinopatie cu cecitate
SDRN: preventie
● Preventia prematuritatii
o vizite medicale de la inceputul sarcinii
o ingrijirea gravidei, educatie
● Evitarea cezarienelor care nu sunt necesare
● Corticosteroizi pt gravidele de 24-34 sapt care au risc de nastere in urmatoarea sapt (o doza 12 mg
betametazona)
o reduc rata si severitatea bolii si complicatiilor
● Ventilatie precoce, blanda “buble nasal” CPAP
● Terapie cu surfactant
● Nutritie
● Nutritia (proteine)
● Vitamina A, corticoizi
Page 42 of 55
Bronhodisplazia pulmonara
● Northway in 1967: boala pulmonara care rezulta din ventilatie mecanica prelungita la nounascuti
prematuri cu deficit de surfactant
● Criterii NICHD :nevoia de oxigen bazata pe varsta gestationala si severitatea bolii
Page 43 of 55
Epidemiologie:
● Incidenta:
o 42-46% (GN=501-750g)
o 25-33% (GN=751-1000g)
o 11-14% (GN=1001=1250g)
o 5-6% (GN=1251-1500g)
● Factori de riscs:
o Prematuritate, GN<
o Rasa alba, baieti
o Genetic
Patogeneza
● Inflamatie pulmonara
Page 44 of 55
● Volutrauma: injurie de supradistensie localizata a plamanului
o plaman imatur, complianta heterogena
o supradistensie segmentara
o leziuni de distensie ale CA si alveolelor
● Atelectatrauma: datorata colapsului alveolar la sf expirului in conditii de deficienta de surfactant
o pierderea VR si injurie asupra plamanului in dezvoltare
Terapia cu oxigen:
● Necesara in tratamentul bolii cr pulmonare
● Inflatie difuza a CA
● Alveolizare scazuta
● Fibroza minima
● Hipereactivitate CA
Page 45 of 55
● Istoric: persistenta nevoii de O2 la 28 zile postnatal
● Modificarile morfopatologice sunt diferite fata de cele descrise anterior (era surfactant)
Morfopatologie:
● BDP veche:
o Injurie CA, inflamatie si fibroza parenchimatoasa datorata ventilatiei mecanice si toxicitatii O2
● BDP noua:
o Septare scazuta si hipoplazie alveolara care duce la alveole mai largi si mai putine, deci suprafata
scazuta de schimburi gazoase
o Perturbarea dezvoltarii vasculare ce duce la distributie anormala a capilarelor si ingrosarea
stratului muscular al arteriolelor pulmonare
Bronchodisplazia pulmonara:
● “BDP veche” (inainte de surfactant si steroizi)
o Modificari chistice, aerare heterogena
● “BDP noua” (dupa surfactant si steroizi)
o Inflatie mai uniforma si mai putina fibroza, absenta metaplaziei epiteliale a cailor aeriene mici si
mari si a hipertrofiei musculare netede
o Cateva opacitati parenchimatoase, dar aerare mai omogena si mai putine zone chistice
o Semne morfopatologice: alveole mai largi si vasculatura pulmonara dismorfica
Prezentare clinica:
● Nevoie de oxigen suplimentar
● Hipoxemie si hipercapnie
● Rg: opacifieri difuze cu zone de atelectazie si hiperdistensie, densitati sau zone chistice, edem
Page 46 of 55
Evolutie clinica:
● Tind sa se imbunatateasca incet si sa poata fi scosi de pe suportul ventilator
Tratament BDP:
● Prenatal
o Scaderea riscului de nastere prematura
o Maximizarea dezvoltarii fetale si nutritiei
o Administrrea de sterozi antenatali in caz de anticipare a nasterii premature
● Sala de nastere
o Masuri blande de reanimare
o Ventilatie blanda
Tratamentul medicamentos al BDP:
● Oxigen – cu evitarea suplimentarii excesive
● Bronhodilatatoare inh
● NO inhalat continuu ?
● Nutritie
Complicatii/comorbiditati in BDP:
● Falimentul cresterii
● RGE
● Hipertensiune pulmonara
● Afectare neurologica
o paralizii infantile
o autism
o intarziere in dezvoltare
Page 47 of 55
● Astm
● Spitalizari frecvente
Bronhodisplazia pulmonara
● Cea mai frecventa boala respiratorie cronica la prematuri
● Costuri majore de sanatate si servicii medicale (19.4mil EUR/an, perioada 0-4 ani)
BDP: rezultatul unor interactiuni complexe intre mediu, factori genetici si plamanul imatur
● Minimalizarea agresiunilor
o Prenatale: corioamniotitele?
o Postnatale:
o expunerea la concentratii crescute de oxigen
o VM
o inflamatia
o infectia
o PCA, supraincarcarea lichidiana
Page 48 of 55
o malnutritia
Preventia BDP
● Preventia prematuritatii: da
● Imaturitate pulmonara?
o surfactant exogen: studii multiple, metanalize
o nu are efect profilactic
● Expunerea crescuta la oxigen
o metanaliza 3RCT, 5 S Obs (4600 nn<33s VPM, GN<1250g): scadere 25% a incidentei BDP la 36s
● Strategii de ventilatie: efect minor (previn leziuni severe)
● Infectii
● Nutritie
BDP azi:
● Prima descriere Northway 1967: prematuri care au primit oxigen>> si dezvolta BPC
● Ingrijirile neonatale au progresat, rate de supravietuire crescute, incidenta stationara ultimii 40 ani
Page 49 of 55
● Sechele pulmonare mai usoare, fibroza scazuta, cu oprirea dezvoltarii pulmonare “noua BDP”
Boala pulmonara cronica a prematuritatii (BDP): exemplu de traiectorie si raspuns al dezvoltarii pulmonare
● Prematuri de aceeasi VG pot avea evolutii diferite (influentate de variatii genetice)
● Exista dpv biologic un modul de crestere stabilit foarte precoce care va controla schimbarile in functia
pulmonara
o influentat de factori de mediu
o ferestre de oportunitate pentru alterari notabile
Astmul bronșic
• Considerată o boală de dezvoltare
o aparatul respirator și raspunsul imun (RI) sunt alterate
o alterarea RI de către impactul cu factori de mediu
o indivizi cu predispoziție genetică
• Boala enigmatică a copilariei:
o se dezvoltă precoce sau tardiv in copilarie
o poate pesista/remite
Page 50 of 55
• Fenotipuri complexe influențate de factori multipli
• Influențele genetice: ~50% din riscul de a dezvolta astm
Exacerbările astmatice
• Pot fi fatale
• Sunt mai frecvente, mai severe în:
o astmul necontrolat
o la pacienți cu risc crescut (alergie multiplă, sever; alergii alimentare)
• Pot apărea și la pacienții care iau medicație preventivă
• Se trateaza cu medicație de urgență (reliever)
Totuși...
• Evoluția astmului la copil s-a îmbunătățit datorită:
• Expertizei medicale crescute
• Creșterii educației pacienților, familiilor
• Mobilității în urmărire
• Folosirii ghidurilor
o nu substituie îngrijirea clinică
o nu susbstituie programle de educație ale pacienților
Page 51 of 55
o modificări ale expresiei genetice sub influența factorilor de mediu
• Expunere antenatală: fum de țigara, poluanți
• Istoric familial de astm și alergii
Complexitatea astmului:
• Astmul simptomatic are efecte de durată (toată viața) asupra
o funcției pulmonare
o severității bolii
• Nevoia de control îmbunătățit al bolii
• Fenotipuri multiple
• Endotipuri imunologice heterogene
o 5 endotipuri la copil (4, alergice cu profil Th2)
o alergia are rol major
• Afecțiunile virale respiratorii însoțite de wheezing, tuse sunt frecvente la copilul mic
• Decizia de a considera debutul astmului cu ocazia infecțiilor virale, este dificilă
• Dg mai probabil la copilul mic este când:
o tusea/wheezingul apar în absența infecției virale (la efort, expunere la alergeni, plâns, râs)
o există istoric de alte afecțiuni alergice (eczema, RA, astm la părinți)
o îmbunătățire la 1-2 luni după tratament, înrăutățire la oprirea acestuia
Astmul sever:
• Are debut precoce
• Alergie/atopie semnificativă
• HRB crescută
• Simptome, exacerbări frecvente
• Reversibilitate crescută
Page 52 of 55
• Evitarea simptomelor nocturne și/sau diurne
• Nevoie scăzută/absentă de medicație de urgență
• Activitate fizică normală
• FP normală/aproape N
• Evitarea exacerbărilor severe
Page 53 of 55
• Comorbiditățile
o rinita alergică, rinosinuzita
o RGE
o obezitate
o altele (apnee de son, anxietate, depresie)
Tratamentul stadializat:
• Treapta 1: SABA la nevoie
o nu se recomanda tratament oral
o se poate considera nevoia de CSI intermitent
• Treapta 2: controller inițial + SABA intermitent
o de preferat doza mica CSI
o eventual LRTA la copilu mic cu A persistent
• Treapta 3: controller adițional +SABA la nevoie
o simptome persistente cu doze mici de CSI, exacerbări
o se dublează doza de CSI
o adaugarea de LRTA
• Treapta 4: continuarea controller + evaluare de specialitate
o creșterea dozelor de CSI
o adăugarea LTRA, teofilină sau doze mici CS oral
Page 54 of 55
• Crize severe, TI
• Eozinofilie sanguină, spută
3. Tratamentul individualizat:
• Presupune cunoașterea fenotipurlor, endotipurilor
• Se pot utiliza substanțe biologice (imunomodulatoare), în funcție de caracteristicile pacientului
- țintesc molecule care contribuie la dezvoltarea A și/sau progresiei
- majoritatea vizează A alergic
Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Lebrikizumab, Dupilumab
• Cooperarea între pacient și medic pentru strategii individualizate
Concluzii:
• Implementarea ghidurilor terapeutice, GINA, NAEPP și încurajarea aplicării: efort susținut
• Ghidurile nu sunt suficiente pentru urmarirea CONTROLUL unei probleme complexe, variabile
o expertiză medicală
o educație
• Ghidurile nu substituie îngrijirea clinică specializată
• Ghidurile au crescut atenția pentru astm din domeniile:
o profesioniștilor medicali
o publicului
o autorităților sanitare
o comunității
Page 55 of 55