Anemii

Anemiile reprezinta acea entitate patologica caracterizata prin scaderea hemoglobinei circulante. Scaderea hemoglobinei
circulante o putem obiectiva prin scaderea hematocritului si a hemoglobinei.
Valorile sunt usor diferite la barbati fata de femei, in primul rand masa musculara a barbatilor e m mare si evident
necesarul de O2 e m mare astfel ca nivelele de Hb si hematocrit sunt m mari. Pe de alta parte, femeile au nivele ceva
m scazute in perioada de fertilitate pt ca pierderile menstruale fac dif intre femei si b, in timpul ciclului menstrual sunt
pierderi de sange si per ansamblu femeile au nivele m scazute de Hb si hematocrit de aceea si definitia anemiei la
femei incepe la valori ale hematocritului <36% iar pt Hb< 12g% (g/dl). Pe cand la barbati e vb de o scadere a
Hematocritului de sub 39% si a Hb de < 13g% (g/dl).
In anemie nu se face referire la nr de eritrocite. Desigur ca scadera Hb si Ht apar de ob in conditiile unui nr m mic de
eritrocite circulante, dar nu intot nr de eritrocite e scazut intr-o anemie.
Deci in anemii e vb de scaderea Hb circulante si asta o dovedim prin hematocrit si hemoglobina.

Examene de laborator (CBC - complete blood count)

1. Nr eritrocite 4 - 5,6 milioane/mm3 (microL) (L -6)
2. Ht 45 - 54% (36 - 55% ->extremele intre care se pot incadra )
3. Hb 12 - 15,8 (13,3 - 16,2) g% (g/dl)
4. VEM = Ht (%) x 10/nr eritrocite = 80 - 100 fL (femtolitri - deci e o unitate de volum) [se obtine raportand
hematocritul la nr de eritrocite]
5. CHEM = Hb (g%) x 100/Ht (%) = 32 - 36 % (g/dl) (cata Hb se gaseste in fiecare eritrocit - impartim Hb totala la
hematocrit pt a vedea distributia Hb in eritrocite) (g/dl - volumul de Hb in fiecare eritrocit sau se masoara
procentual - in unitati de c%)
6. HEM = Hb (g%) x 10 / nr E (mil) = 27 - 32 pg (c% Hb in fiercare eritrocit) (se masoara in picograme pt ca e o
cantitate de Hb) (se obt raportand Hb la nr de eritrocite]
7. Numarul de reticulocite - normal, in medie sunt in jur 50.000/mm3 (microL) (L-6) adica 0.5 -1.5 % din totalul
eritrocitelor (24.000 - 84.000/ mm3) [reticulocitele sunt cele m tinere dintre eritrocitele care se gasesc in sangele
periferic. Deci practic, eritrocitele sunt eliberate de la niv maduvei sub f de reticulocite si acestea persista putin
timp in circulatia periferica pt ca in cateva zile se matureaza, devin eritrocite mature. Nr de reticulocite e cel
care ne ajuta sa clasificam anemiile. E imp sa corelam nr de reticulocite cu Ht, cu Hb pt ca atunci cand se
modifica cele 2 si nr de reticulocite sufera modificari. In conditii normale, daca scade nr de eritrocite, Hb, Ht, de
ex in cazul unei hemoragii, organismul, prin feed-back comanda in maduva secretia, grabirea perioadei de
maturare a liniei eritrocitare si eliberarea unui nr m mare de eritrocite si care ajung intr-un stadiu mai prematur
in circulatia periferica tocmai pt a compensa pierderille…]
8. Examenul frotiului din sangele periferic ---pana acum a fost eritrograma
9. Leucograma si numararea si morfologia placutelor sanguine (trombograma)
10. Studiul maduvei osoase hematopoietice (frotiu medular)

Criterii de clasificare ale anemiilor:

1. Criteriul morfologic: [se caract in fc de parametrii indicilor eritrocitari]
a. Anemii normocitare[volum eritrocitar mediu normal, deci in limite fizioloice], normocrome [c% Hb eritrocitare medii
in limite normale] cu VEM = 80-100fL si CHEM = 32 - 36%
b. Anemii microcitare, hipocrome [volumul eritrocitar e sub normal si sunt si decolorate eritrocitele ceea ce
inseamna ca c% Hb eritrocitare medii scade sub valoarea fiziologica][de ob anemiile microcitare evolueaza cu
hipocromie] cu VEM <80fL si CHEM <32%
c. Anemii macrocitare [peste normal] /megalocitare [mult peste normal][eritrocit cu volum imens], normocrome cu
VEM >100fL si CHEM >32% (max 36%) [nu exista hipercromie pt ca un eritrocit nu poate sa inglobeze o cant de Hb
mai mare de 36% din volumul sau]

2. Clasificarea fiziopatologica
Distingem in acest sens 3 tipuri de anemii: centrale, periferice, mixte

1
Ce inseamna central? Inseamna scaderea productiei maduvei osoase hematogene pe linie eritrocitara sau pe m multe linii
inclusiv cea eritrocitara si asta se intampla prin aneritropoieza, hipoplazie medulara, diseritropoieza/displazie medulara
sau mecanisme intricate.
Anemii centrale:
a. Prin aneritropoieza sau hipoplazie medulara [aneritropoieza insemana ca maduva nu produce elemente figurate
iar in hipoplazie scade capacitatea maduvei de a produce elemente figurate uneori pe toate liniile]
b. Prin diseritropoieza sau displazie medulara [in displazie de ob e deviata productia in sensul scaderii unor linii si
cresterea altor linii celulare deci exista o discrepanta intre principalele linii celulare care se secreta la niv
medular]
c. Prin mec multiple

Anemii periferice: [e vb de un mec distrugere exacerbata de eritrocite]

a. Anemii posthemoragice acute [hemoragii mari sau hemoragii mici repetate pe o perioada lunga de timp
(hemoragii oculte dar acestea se includ in alta categorie)]
b. Anemii hemolitice [deci o hemoliza suprafiziologica]
De ce doar hemoragia acuta poate sa dea anemie si cele oculte nu? Pot da si acestea anemie, dar la cele oculte sunt
implicate si alte mecanisme
Anemia periferica pura e cea din anemiile hemolitice si din hemoragiile in care pierderile sunt importante.

Anemii mixte:
In boli hematologice poate fi o componenta periferică si una centrala

Cea m imp clasificare a anemiilor care ne ajuta sa ne orientam atunci cand vedem ca la COmplete blood Count pacientul
e anemic, cand incercam sa investigam sa aflam cauza anemiei, cel m mult ne ajuta o clasificare pe care o facem in fc
de nr de reticulocite.
In ceea ce priveste nr de reticulocite e f imp sa adaptam nr de reticulocite la gradul anemiei sau m bine zis la nivelul Hb,
Ht pacientului.
Reticulocitele sunt cele m tinere dintre elementele figurate de serie eritrocitara care sunt eliberate din maduva. Le pot fi
identificate printr-o coloratie supravitala, practic se obtine o precipitare a ARN--ului ribozomal rezidual sub forma unor
pete, un albastru f inchis. Acest ARN ribozomal rezidual e metabolizat in primele ore de cand reticulocitele sunt eliberate
in sg periferic adica 1-2 zile dispare ARN-ul ribozomal. Stim ca eritrocitele sunt celule anucleate, ele pierd nucleul cand
ajung in sg periferic, asta se intampla inca din faza de reticulocit dar ramane aceste urme de arn ribozomal care sunt
rapid metabolizate si apare eritrocitul matur care e o celula anucleata.
In fiecare zi nr de eritocite circulante noi care se elibereza din maduva vin sa inlocuiasca eritrocitele senescente care
sunt recunoscute de sist monocito-macrofagic si sunt indepartate din circulatie prin hemoliza fiziologica. In mod obisnuit
cam 1% din populatia eritrocitara e inlocuita cu reticulocite proaspete asa incat reticulocitele repr cam 1-2% din totalul
eritrocitelor circulante. Deci cam 1% din eritrocite se distrug si vin sa le inlocuiasca aproape un nr dublu de reticulocite.
Insa interpretarea corecta a nr de reticulocite circulante ne ajuta sa evaluam corect productia de globule rosii. Pt ca
atunci cand cand numaram reticulocitele nu trebuie sa ne limitam sa interpretam izolat nr de reticulocite.
Deci nr de reticulocite trebuie interpretat in comparatie cu raspunsul reticulocitar expectat adica ne asteptatm ca atunci
cand nr eritrocite circulante scade, in mod fiziologic maduva ar trebui sa raspunda punand in libertat m multe reticulocite
ca sa inlocuiasca eritrocitele distruse, pierdute in periferie. In mod normal, raspunsul maduvei se produce prin raspunsul
renal la hipoxia tisulara. Deci cand nr de eritrocite scade, la tesuturi va ajunge m putin O2 si va fi un grad de hipoxie
tisulara. Aceasta hipoxie tisulara, stimuleaza rinichiul sa produca eritropoietina care la randul sau va stimula maduva
osoasa sa produca m multe eritrocite (e un mec de feedback). Astfel, daca avem un inceput de anemie, raspunsul
reticulocitar ar trebui sa fie m mare decat in mod obisnuit, adica raspunsul reticulocitar expectat e pe masura anemiei
pe masura scaderii eritrocitelor circulante. Asta daca nu intervine un mec patologic pe acest mec tipic de reglare prin
feedback a nr de reticulocite circulante. Astfel raspunsul reticulocitar expectat de ex intr-o anemie moderata, in care Hb
e 10 g la dl, ar fi o crestere a ratei productie eritrocitare de 2-3 ori intr-un interval de aprox 10 zile de la debutul anemiei
de ex. Si in aceasta situatie, daca nr de reticulocite creste de 2-3 ori fata de normal e un raspuns fiziologic, dimpotriva
daca nr de reticulocite ramane cel obisnuit in aceasta situatie nu e pe masura, asa incat o reactie reticulocitara sub
acest nr expectat semnifica un raspuns medular inadecvat. Ce ar putea sa insemne asta? Ca rinichiul nu e sensibil la

2
hipoxemie si nu secreta eritropoietina, sau rinichiul e sensibil la hipoxemie dar nu are capacitatea de a secreta
eritropoietina asa cum se intampla in insuficienta renala sau in ciuda reactiei prompte a rinichiului si a crestereii sintezei
de eritropoietina, maduva e cea care nu raspunde corespunzator. Asta ar putea sa se intample daca nr de reticulocite
nu creste proportional cu scaderea eritrocitelor circulante. Adica nu avem acel raspuns reticulocitar expectat. [complete
blood count (hemograma completa) inseamna eritrograma, leucograma si trombograma]
Asa incat nu ne intereseaza doar nr de reticulocite, ci trebuie sa facem niste corectii in fc de nr de reticulocite
expectat, daca pacientul e anemic. Desigur ca nu ne asteptam ca la un pac care are anemie sa aiba tot atatea
reticulocite cat are un pacient normal, fara anemie. Raspunsul reticulocitar expectat in aceasta situatie e mult m mare,
un raspuns normal ar reprezenta un raspuns inadecvat. Si atunci fata de nr de reticulocite pe care il obtinem la
complete blood count trebuie sa facem cel putin 2 corectii pt reticulocite si sa calculam acest index de productie
reticulocitara.
O prima corectie a nr de reticulocite care le obtinem la hemograma unui pacient anemic e corectia care ne ajuta sa
determinam nr absolut de reticulocite la o pers anemica. Ex: sa zicem ca gasim la CBC un nr de reticulocite de 9% (fata
de 2% cat e in mod normal), Hb=7,5g/dl, Ht=23%, deci la un astfel de pacient ne asteptam ca nr de reticulocite sa fie
mare. Dar acest 9% nu e un nr real pt ca trebuie sa facem corectia in fc de anemie.
=9 * (7,5/15) sau = 9 * (23/45) = 4,5%
Procentul de 9% il inmultim cu raportul dintre Hb pacientului si Hb totala (normala) pe care ar trebui sa o aiba pacientul.
Deci fata de cat are pac, raportam la cat ar trebui sa aiba (o valoare medie).
Sau putem face aceasi corectie - folosim tot procentul de 9% raportam Ht pac fata de Ht normal. In ambele situatie ne
iese 4,5 %. Deci acest pac produce m multe reticulocite, dar nu atat de mult pe cat ar trebui in mod normal, daca nu
era bolnav.
O a doua corectie o aplicam pt ca in momentul in care in organism exisa hipoxemie si se comanda cresterea productiei
pe linie rosie, cu grabirea duratei de sinteza a elementelor figurate rosii si cu deversarea in circulatie a unor elemente
din ce in ce m tinere, aceste elemente m tinere, in loc sa se matureze in 24-36h necesita un timp m indelungat pt a se
matura si deci pt a-si indeplini fc principala de carausi pt oxigen si trebuie neaparat sa facem si corectie legata de
functionalitatea acelor reticulocite. Deci pt valoarea de 4,5 % e un bun raspuns medular, nu atat cat ne-am astepta, dar
exista un raspuns medular dar oare acele reticulocite sunt si apte func țional? Pot suplini ce aduce anemia? Pt ca anemia
aduce o scadere a nr de carausi de O2. daca aceste celule lipsa care ar trebui sa transporte O2 catre tesuturi, sunt
inlocuite de celule care nu sunt atat de apte functional sa preia transportul de O2, pt organism bilantul asta nu conteaza,
ci conteaza capacitatea lor functionala. Si atunci daca aplicam aceasta corectie 2 care duce la calcularea indexului de
productie reticulocitara in cazul pers anemice. Acelasi exemplu:
Indexul de productie reticulocitara = 9* [(7,5/15)(corectia Hemoglobinei)] / [2 (corectia in fc de timpul de maturare)] =
2,25
Acest index are la numarator corectia Hb 7,5 cat are fata de 15 fata de cat ar fi trebuit sa aiba daca nu era anemic iar
la numitor avem un nr care indica corectia in fc de timpul de maturare

Schema care in fc de hematocrit se arata care e timpul necesar pt maturarea

reticulocitelor proaspat eliberate in periferie pana la completa lor maturare in
eritrocit matur.
Dupa cum se vede, la un Ht de 45%, cel normal. Reticulocitele raman in maduva
cam 3,5 zile, sunt eliberate in periferie si dureaza 24-36h pana se maturizeaza.
Cu cat hematocritul scade, cu atat durata de maturare la niv MO pt seria
eritrocitara scade, adica produce atat de repede si trebuie sa inlocuiasca la
periferie eritrocitele distruse/indeficiente incat durata de maturare in maduva
scade proporțional si atunci reticulocitele care se elib sunt tot m premature
asa ca le ia m mult mult timp sa ajunga la stadiul de maturitate incat sa-si
indeplineasca pe deplin functia de transport de O2. De ex la 35% Ht e nevoie de parcurgerea etapelor eritropoiezei in
maduva doar de 3 zile, deci nu mai e timp pt m mult si se elib niste reticulocite care vor fi m premature decat in mod
normal, ele se elibereaza m repede din maduva si le va lua o zi jumate (1,5) pana sa se matureze. La 25% Ht durata de
maturare la niv medular scade proportional la 2.5 zile si atunci reticulocitelor le ia 2 zile sa se matureze sa devina
eritrocite mature. La 15 % Ht dupa 1,5 zile stau in maduva si sunt rapid eliberate asa incat pana sa se matureze
complet si sa ajunga sa transporte O2 cat face un eritrocit matur, trec 2.5 zile. Si acesta e factorul de corectie, asa-

3
zisul SHIFT factor, in ideea de a trece din compartimentul central, medular, in compartimentul periferic. Acest factor de
corectie depinde de nivelul hematocritului.
Deci pentru exemplul cu Ht de 23%, dupa ce se face si corectia si pt timpul de maturare al reticulocitului in periferie ne
iese 2.25 deci aproape de valoarea pt un pacient care nu e anemic. Deci raspunsul reticulocitar expectat la acest pac e
mult prea mic fata de cum ar trebui sa fie - asta inseamna un raspuns medular inadecvat. Nu știm de ce e inadecvat,
pot fi multiple cauze - poate fi insuficienta renala si sa nu fie suficienta eritropoietina cat sa stimuleze maduva, poate
ca maduva sa fie stimulata dar sa nu poata sa produca fie pt ca invadata tumoral, fie ca e inhibata chimic cu substante
toxice sau medicamente citotoxice sau infiltrata cu metastaze sau poate fi incapabila sa produca pt ca ii lipseste
materia prima - ii lipsesc proteinele ca sa produca globina, ii lipseste fierul ca sa produca produca hemoglobina, ii lipseste
vit B12 sau acidul folic si nu poate sa produca pe masura ce e stimulata o astfel de maduva.
La ce ne ajuta acest index de productie reticulocitara? Ca sa ne facem o imagine cu privire la capacitatea maduvei de a
raspunde la deficitul de eritrocite in sg periferic, dar calculul indexului de productie reticulocitara este criteriul cel m bun
si m util pt a face clasificarea etiopatogenica a anemiilor.
In fc de acest index anemiile se clasifica in anemii de tip neregenerativ/aregenreativ respectiv de tip regenerativ. Si
anume, daca indexul de productie reticulocitara e de sub 2,5 vorbim de anemii neregenerative iar daca indexul e peste
2,5 vb de anemii regenerative.
Index de prod retic mic, sub 2,5 inseamna raspuns medular inadecvat, deci maduva nu e capabila sa sintetizeze
eritrocite pe masura anemiei, sa inlocuiasca ce se pierde/distruge sau e inadecvat in periferie si in aceasta sit vb de
anemii aregenerative.
Daca indexul de productie reticulocitar e de peste 2,5 inseamna ca maduva are un raspuns adecvat, doar ca oricat de
mult accelereaza maduva inlocuirea eritrocitelor din periferie, nu reuseste pt ca in periferie exista pierderi imense asa
incat, asa cum se intampla in anemiile de tip hemolitic sau de tip hemoragic.
Deci daca indexul de prod retic e sub 2,5 inseamna ca raspunsul medular e inadecvat, pe cand un index de peste 2,5
arata ca raspunsul medular e adecvat si ca mecanismul nu e unul central, ci periferic. O hemoragie mare poate sa apară
la un pac cu o cu o displazie sanguina, cu o tulburare de echilibru fluido-coagulant, cu o hemofilie, in urma unui
traumatism.
Revenind la indexul de prod retic de sub 2,5 ceea ce arata o insuficienta medulara, o cauza centrala de anemie. In acest
caz ne m putem orienta in progresia investigatiilor unui pac, dupa morfologia eritrocitara (deci se fac indicii eritrocitari).
Daca un pac are anemie normocroma normocitara - ne gandim la o anemie de tip hipoproliferativ. Daca anemie e de tip
micro/macrocitara ne gandim la o tulburare de maturatie de ex deficitul de fier, de vit B12, sau de acid folic.
Daca indexul e de peste 2,5 anemie de tip regenerativ, deci nu are mec central -> cauzele pot fi hemoliza, hemoragia,
hemoliza intravasculara sau hemoliza prin diverse anomalii eritrocitare asa cum se intampla intr-o serie de
hemoglobinopatii, intr-o serie de anomalii membranare plachetare sau in defecte metabolice ale metabolismului eritrocitar
care pot duce la distructia prematura a eritrocielor, poate fi anemie hemolitica AI sau hemoliza mecanica la cei protezati
valvular/vascular cand eritrocitele pot fi fragmentate de aceste dispozitive sau situatia in care apar microtrombi in
circulatia periferica si eritrocitele se pot fragmenta la niv acestor trombi. Cum s-a discutat la echilibrul fluido-coag in
afara tromozei periferice poate sa apara si o anemie de tip hemolitic cu schizocite (deci fragmente eritrocitare,
eritrocitele se rup la trecerea prin dopurile de fibrina).
Daca indexul de productie ret, e de sub 2,5 asta inseamna raspuns medular inadecvat, morfologia eritrocitara ne
orienteaza, daca e anemie normocroma/normocitara, ne gandim la anemii de tip hipoproliferativ cum ar fi afectarea
medulara prin infiltrare sau fibroza, prin aplazie sau deficit de fier. Sau o maduva care e hipostimulata, poate fi
hipostimulata in cazul insuficientei renale (cand nu e suficienta eritropoietina care sa stimuleze maduva), se m intampla
in inflamatie (sechestrarea fierului in cadrul furtunii citokinice din inflamatie) sau alte tipuri de defecte metabolice.
Daca e vb de anemii micro/macrocitare inseamna ca exista un defect de maturare si e vb fie de un defect
citoplasmatic (mecanism implicat in anemia feripriva unde e si o hipoproliferare medulara si o tulb de maturatie, in
talasemii, anemii sideroblastice) sau defecte la niv nuclear - deficit de B12 sau acid folic, tot la acest nivel mai pot
acționa medicamente medulotoxice sau anemia refractara, care nu răspunde la nici un fel de stimul.

Cele m frecvente anemii sunt cele hipoproliferative deci cele aregenerative de tip hipoproliferativ (indexul de prod retic e
de sub 2.5). Acestea in practica repr cam 75% din totalul anemiilor. Si sensul notiunii de anemie hipoproliferativa e
insuficienta medulara absoluta sau relativa, deci incapacitatea maduvei de a sintetiza pe masura deficitului de eritrocite,
pe masura gradului anemiei.

4
Printre cauze se numara:
1. Afectarea medulara (aplazie, infiltrare, fibroza) [afectarea tesutului medular hematopoietic prin aplazie,
hipoplazie, infiltrare medulara, metastaze sau fibroza (in acestea si alte linii celulare sunt afectate deci exista si
anemie si leucopenie si trombocitopenie)]
2. Statusuri hipometabolice (malnutritia proteino-calorica, deficit endocrine) [apoi exista situatia in care maduva e
incapabila sa raspunda din cauza unui status hipometabolic, se intampla asta in malnutritia proteino-calorica =
stadiu de malnutritie in care nu exista energia necesara proceselor de intretinere a vietii celulare, energia
necesara pt diverse fenomene de sinteza a unor componenti si pt energie se consuma proteine in loc sa se
consume carbohidrati sau lipide - e o stare de malnutritie grava. Acesti pac fac si anemie pt ca niciun tesut nu
mai functioneaza adecvat, inclusiv tesutul medular. Sau poate sa apara un status hipometabolic in diverse tipuri
de deficiente endocrine, aici cel m frecvent e vb de hipotiroidism, m rar de deficitul de hormoni de crestere ]
3. Deficitul de fier (inaintea aparitiei microcitelor hipocrome) [O alta cauza e deficitul de fier. Deficitul de fier
poate sa duca la anemie treptat chiar inainte de aparitia anemiei, microcitelor hipocrome, deficitul de fier poate
determina un raspuns medular inadecvat - anemie subclinica ]
4. Apoi stimularea inadecvata a maduvei de catre eritropoietina in cadrul insuficientei renale sau cand scade
productia de eritropoietina in inflamatie de ex, se stie efectul citokinelor in special al IL1 de a determina
scaderea productiei de eritropoietina sau asa cum se intampla in hipotiroidism, pe langa un status hipometabolic
in hipotiroidism exista scaderea necesarului tisular de O2 pt ca scade rata metabolismului bazal si atunci,
rinichiul nu e stimulat. Adica nu exista hipoxemie pt ca celulele nici nu vor prea mult O2, au o rata metabolica
scazuta si nu au nevoie de atat de mult O2, prin urmare eritropoietina nu e stimulata adecvat si atunci maduva
nu e stimulata de eritropoietina ‘’se leneveste’’.
De departe, cele m frecvente anemii hipoprolif sunt cele de tip feripriv sau anemiile care apar pe masura evolutiei unor
afectiuni inflamatorii cronice grave. In anemia feripriva e vb de un deficit de fier in organism, pe cand in inflamatie, daca
am masura fierul total din organism am gasi chiar valori mari decat in mod normal dar fierul e impiedicat sa participe la
circuitul obisnuit pe care il are in org, e un fier sechestrat in depozite ca urmare a activării citokinelor proinflamatorii si e
indisponibil procesului de hematopoieza. Aceste anemii seamana f mult, doar mecanismul patogenetic initial e diferit, ele
ajung sa fie anemii de tip microcitar, hipocrom, pt ca eritrocitele sunt lipsite de fierul necesar pt sinteza hemului, deci
fierul fie lipsește fie e sechestrat.
Astfel este nevoie de teste de diagnostic diferentiat. Anemiile hipoproliferative pot fi normocrome normocitare sau pot fi
hipocrome, microcitare. In general daca e vb de o anemie microcitara hipocroma trebuie sa investigam deficitul de fier
sau prezenta unor afectiuni inflamatorii de lunga durata. Insa in evolutie, def de fier nu da de la inceput anemie
microcitara hipocroma, ba la inceput o sa observam ca asistam la o anemie subclinica, deci nici nu scad Hb, Ht, ulterior
se poate ajunge la anemie, scaderea Hb, Ht, dar eritrocitele sunt in continuare normocitare, normocrome si doar in faza
finala a def de fier e vb de anemie pur microcitara hipocroma.

Teste de diagn diferential:

Sideremia (Fe seric)
TIBC (capacitatea totala de legarea a Fe)
Feritinemia (feritina serica)
Evaluarea fc renale
Evaluarea fc tiroidiene - dupa cum am vazut sunt sit frecvente in care maduva nu e stimulata
Biopsie/ Aspirat MO (maduva osoasa hematogena)
Ocazional - determinarea distributiei Fe la nivelul Mo - [pe frotiul respectiv se face si] coloratia pt Fe a MO

De departe, cele m frecvente dintre anemiile hipoproliferative sunt anemiile din procesele inflamatorii (cele grave)
inflamatia acuta, respectiv cronica in care Feritina serica e normala sau chiar crescuta pt ca fierul e sechestrat in
depozite. Feritina e proteina de care fierul se leaga in depozite, e proteina de care Fe se leaga reversibil il primeste si il
cedeaza cu usurinta, depozitele de feritina Fe e usor interschimbabil spre deosebire de hemosiderina, in care legatura
Fe cu hemosiderina e foarte stransa si din cauza asta e eliberat cu f mare greutate, astfel ca nu ne ajuta f mult sa-l
mobilizam cand organismul are nevoie.
Sideremia (Fe seric) - scazuta
TIBC - normal sau scazut

5
Saturatia procentuala a transferinei - scazuta
Feritina serica - normala sau crescuta

In deficitul de fier deosebitea f mare e la niv feritinei serice care e scazuta. Atunci cand organismul e spoliat in fier
recurge la depozite si exista o perioada cand exista def de fier dar pac nu e anemic cu pretul mobilizarii Fe din
depozite deci in aceasta perioada, feritina e cea care ne arata ca pac e in faza de anemie subclinica si asta
deosebeste f mult anemia din inflamatii de anemia (din feriprivie) prin def de fier. Ne m poate ajuta capacitatea totala
de legare a fierului (TIBC) care in anemia din inflamatii e o capacitate normala sau scazut pt ca in org e suficient fier si
transportorul fierului e saturat in fier din acest motiv, asa incat capacitatea totala de legare a fierului e normala sau
scazuta in sensul ca toate situsurile sunt legate de fier. Pe cand in deficitul de fier, situsurile de pe proteinele
trasnportoare nu au cum sa fie ocupate de fier pt exista deficit si atunci capacitatea totala de legarea a fierului e
crescuta.
Sideremia (Fe seric) - scazuta
TIBC - crescut
Saturatia procentuala a transferinei - scazuta
Feritina serica - scazuta

Anemia feripriva

Cea m frecventa dintre anemiile intalnite in practica clinica, precum si una din cele m frecente afectiuni cu care se
prezinta pacientii, nu doar anemia feripriva, ci de f multe ori o anemie care complica diversele afectiuni cronice pe care le
au pacientii.
Anemia feripriva e etapa finala de manifestare a procesului de deficit de fier. In acest sens, in ceea ce priveste
deficienta de fier in org discutam de m multe etape:
1. O prima etapa este depletia de fier care inseamna scaderea pana la epuizarea depozitelor de fier si asta se
traduce dpdv al investigatiilor prin scaderea feritinemiei. Deci cand din diferite motive, cand fierul incepe sa fie
deficitar, fie ca exista aport insuficient fie ca exista un deficit de absorbite ca urmare a transformarii
inadecvate a Fe3+ din alimente in Fe2+ daor asa se poate abs si acest proces e facilitat de HCl din sucul
gastric sau de alte substante cum ar fi vit C care poate favoriza acest proces fie ca e vb de pierderi de fier
prin hemoragii oculte, in mom cand org devine treptat deficitar in fier o prima modif care apare in org nu e direct
anemia. Organismul mentine Hb si Ht apeland la rezerve si treptat org nu resimte aceasta deficienta de fier, pt
ca apeleaza la depozite. Incepe sa scada feritinemia, nivelul rezervelor de fier pana la absenta. Si in aceasta
per de depletie precum si in urm per de deficit de fier, Hb si Ht sunt normale - pacientul are anemie subclinica.
2. Urmatoarea etapa e scaderea fierului circulant. Intr-o prima etapa depozitele incep sa se goleasca, dar
sideremia ramane normala, pt ca in sange circula suficient fier si anume cel mobilizate din depozite asa incat in
prima faza de depletie exista doar o scadere a depozitelor, o scadere treptata a feritinemiei, in timp ce
sideremia, Hb, Ht sunt inca normale. Iata ca in etapa in care depozitele de fier ajung sa fie aproape golite, incepe
sa scada si fierul circulant adica in afara scaderii feritinemiei si sideremia e scazuta, dar Hb, Ht sunt inca in
limitele normale. Deci in faza de depletie si deficit de fier anemia e de tip subclinic.
3. Abia intr-o a treia etapa apare anemia feripriva, adica anemia avand ca mecanism deficit de fier cu Hb scazuta,
Ht scazut, evident feritina si sideremia erau scazute din etapele anterioare. La inceput aceasta anemie e
normocroma normocitara, urmeaza o etapa in care apar eritrocitele mici si hipocrome si persista o perioada
eritrocite normale cu microcite respectiv eritrocite normocrome cu hipocrome asa incat asistam intr-o prima
etapa a evolutiei anemiei feriprive la anemie normocroma normocitara apoi la anemie cu anizocitoza cu
anizocromie adica unele eritrocite normale altele hipocrome, unele normale altele microcitare, si exista diferente
pe frotiu. Asa ca doar intr-o anemie de lunga durata are tot ceea ce defineste anemia feripriva, respectiv
feritina scazuta, sideremie scazuta, Hb, Ht scazute si cu indici eritrocitari care sa indice microcitoza si
hipocromia adica scaderea volumului eritrocitar mediu, a Hb eritrocitare medii si a c% Hb eritrocitare medii.
Cand punem diagn de anemie trebuie sa stim si ce tip de anemie si pt asta facem indexul de produc ție reticulocitara, ne
ajuta apoi toate celelalte analize din CBC sa vedem daca anemia e de tip regenerativ sau aregenerativ, ne ajuta
morfologia, mai trebuie diagnosticul cauzei (de ex in cazul anemiei feriprive, de ce ? nu are aport suficient, nu abs
eficient, pierde?)

6
Anemia feripriva se m numeste foamete ascunsa, - termen desemnat in 1986 de catre OMS si se refera la problemele
asociate cu deficienta a 3 micronutrienti esentiali: Fier, Iod, Vitamina A. aceasta e foametea ascunsa adica pacienti care
dpdv al statusului nutritional par normali dar deficienta unor micronutrienti esentiali.
Ce stim despre fier? E unul din cele m abundente minerale din natura si dintre cele 87 elemente din crusta terestra, Fe
repr 5,6% ocupand locul 4 dupa O2 (46,4%), Silicon (28,4%) si aluminiu (8,3%). In sol Fe este de 100X m concentrat in
comparatie cu Na, Ca si Mg; de 1000X fata de Zn; de 100.000 m concentrat fata de iod. Deci nu poate fi vb de un deficit
care sa fie din cauza lipsei in scoarta terestra.
Deficitul de Fe repr cel m frecv deficit dintre deficien țele in micronutrienti in lume, afectand 1,3 miliarde de oameni (24%
din populatia globului). Prin comparatie, doar 275 milioane au deficit de iod si 45 mil de copii sub 5 ani au def de vit A.
Deficitul de Fe variaza de la niste forme subclinice pana la anemie feripriva severa.
Diferitele stadii ale def de Fe se identifica clinic si prin teste de lab. Anemia se defineste prin scaderea Hb < 5
percentile fata de niv Hb al populatiei aparent sanatoase. Majoritatea studiilor au identificat ca aceasta valoare cutoff
este in jurul a 11 g/dl (- 2 deviatii std sub medie).
Hb in anemia feripriva: grafic cu curba de Hb in populatia normala unde majoritatea au Hb in jur de 12g/dl. Si ponderea
populatiei anemice - multi pac au Hb sub pragul de 11 g/dl.

Circuitul fierului in organism:

Fierul e adus in organism prin alimentatie si exista si o sursa endogena, pt ca avem si depozite de Fe in organism.
Depozitele cele m imp se gasesc in maduva osoasa, ficat, splina si aceste depozite constituie o sursa imp cand aportul
de Fe exogen e deficitar. De la niv intestinal, Fe e preluat de transferina care duce fierul, in primul rand acolo unde e
nevoie de el - la niv MO hematogena, apoi depozitele care se constituie si la niv MO hematogene si in diverse tesutui cum
e cel hepatic si splenic. Rata de abs a fierului alimentar nu e una incurajatoare pt ca noi in mod normal, daca suntem
sanatosi absorbim doar 30% din fierul adus prin aport alimentar acest procent crescand semnificativ la pers anemice
cand organismul se adapteaza si primeste orice urma de fier pe care o primeste din orice sursa.
Fierul e folosit pt sinteza Hb care intra in compozitia eritrocitelor si eritrocitele cand devin senescente sunt inlaturate din
circulatie prin sist monocito-macrofagic m ales la niv splenic. Cu aceasta ocazie, eritrocitul se desface, e distrus se
elibereaza Hb si o sa gasim si un niv al Hb in circulatie, Hb libera, un anumit nivel al Hb libere in circulatie care nu trebuie
sa depaseasca un anumit nivel/prag pt ca altfel Hb trece filtrul renal si poate precipita in tubii urinari/ uriniferi unde
exista un pH acid, acest lucru fiind in mod normal impiedicat de sist haptoglobinic pt ca haptoglobina poate forma un
complex cu Hb un complex macromolecular care nu m poate trece filtrul renal si nu exista acest risc al percipitarii Hb
libere in pH-ul acid din tubii uriniferi si stim ca acest sist haptoglobinic e dimensionat sa faca fata hemoliziei fiziologice.
Cand hemoliza devine suprafiziologica, sist haptogobinic se epuizeaza si exista riscul ca Hb sa ajunga in tubii uriniferi sa
precipite - se intampla asta in anemiile hemolitice in care ca sa impiedicam precipitarea Hb libere in urina, logica ar fi sa
adm pac haptoglobina dar asta nu se intampla ci vom proceda la alcalinizarea urinii (astfel Hb nu va precipita si nu va
infunda tubii renali).
O schema pt a vedea cum se absoarbe fierul: exista un carrier (transportor) special care introduce fierul in eritrocit si
de acolo e preluat de transferina care duce fierul in tesuturile utilizatoare sau in tesuturile in care se depoziteaza. Ne
intereseaza f mult depozitarea fierului sub f de feritina care ofera fier interschimbabil spre deoseb de hemosiderina in
care fierul e mult m stabil si greu posibila dislocarea fierului pt a fi pus in circulatie atunci cand exista deficit de fier.
Ce functii are fierul? Contribuie la formarea Hb care are ca rol esential in org transportul O2 si a altor gaze respiratorii
(CO2). e un transportor al electronilor intracelular si un cofactor intr-o serie de reactii enzimatice esentiale cum ar fi cele
legate de sinteza si buna functionare a neurotransmitatorilor. Mai e imp in sinteza unor hormoni steroizi, in sinteza
sarurilor biliare si in metabolismul hepatic - in detoxifierea hepatica.
Cat fier avem in org - cam 3-5 g in total in organism asta insemnand in Hb, in depozite (maduva ficat splina), in diversele
in urme fine, pt ca e cofactor in sisteme enzimatice, in circulatie etc.
Unde se gaseste in mod obisnuit? - in Hb - 2500 mg la b adult (80kg) ; 1700mg la f adulta (60%). Deci majoritatea fierului e
distribui in eritrocite in continutul Hb; apoi la niv muscular (intra in constitutia mioglobinei si alte enzime) b -500mg; f-300mg;
apoi fierul legat de transferina - 3mg b & f; si depozite de fier - mult m mari la b 600-1000mg; f 0-300mg. La femeie in per
de maturitate sexuala fierul se pierde in fiecare luna din cauza sangerarii lunare si evident se inlocuieste ulterior.
Fierul din Hb se gaseste in centrul moleculei de hem al Hb (continut 1,5-2g)

7
Si intra si in compozitia mioglobinei, a unor sisteme enzimatice tisulare. Exista sub forma de stocuri ( la b 1g la f 0,5 g) in
primul rand sub f de feritina si de hemosiderina m ales in Mo, ficat si splina. Si fierul transportat - legat de trasnferina
aprox 7mg.
Transferina e proteina transportoare a fierului preia fierul exogen de la enterocite pt a-l duce in zonele in care se
formeaza hemoglobina. Poate sa preia si fierul din depozite si din zonele in care se produce inlaturarea eritrocitelor
mature pt a recilcula fierul si a-l repune in circuitul metabolic obisnuit sa fie folosit pt a fi refolosit in procesele in care e
implicat fierul.
Din absorbite si reciclare exista in fiecare zi exista un aport cam de 20 mg/dl necesar pt sinteza Hb (pt ca Hb sa
ramana in limite homeostazice) (din alimentatie si din recilare).
Necesarul zilnic de fier e la b de 1mg/zi, iar in perioadele de crestere si dezvoltare imp necesarul de fier creste f mult -
adolescenti - 2-3mg/zi, femei in per reproductiva - 2-3mg/zi, femei gravide - 3-4mg/zi.
Absorbita fierului depinde de necesitatle reale ale organismului. Fierul care se abs, dupa ce isi indeplineste functiile se si
elimina si se pierde prin transpiratie aprox 1mg/zi, prin descuamarea (turnoverul) cutaneo-mucos (inlocuirea) care se
produce cam la 3 S la niv mucos si 3 L a niv cutanat si pierderile lunare, cele din timpul sarcinii/lactatiei pot constitui
cauze imp de anemie daca aceste pierderi nu sunt substituite corespunzator in anumite etape ale evoutiei organismului.
In mod obisnuit dieta contine cam 15 mg / zi, cam 6 mg Fe (elementar) la 1000 calorii.
Dar f putin din fier e abs, maxim 30% (intre 10-30%). Pt ca fierul sa fie abs trebuie redus, deci din fier 3+ (din fier feric)
trebuie transformat in fier 2+ (in fier feros). In alimente fierul se gaseste m ales sub f de fier feric si el trebuie redus
la fier feros pt a putea fi abs si asta e realizata de HCl si vit C. Exista o serie de subst care scad rata abs fierului
precum fitatii, tanatii, antiacidele (antiacidele scad reducerea fierului pt a fi adus in forma absorbabila) care scad rata
abs intestinale a Fe prin formarea unui complex cu fierul.
Fierul se abs in special la niv duodenului si jejunului superior. La pacientii cu statusuri malabsorbtive sau
gastrojejunostomie abs fierului e deficitara. La aceste pers se adm fier injectabil.
Fierul se transporta pe trasnferina, transferina e o proteina de origine hepatica iar in anemia feripriva transferinemia
creste pt a prelua fierul care e abs cu o m mare eficienta decat la pac care nu sunt anemici. [trasnferina e principalul
trasnportor al Fe in plasma. E sintetizata de celulele hepatice, producerea sa fiind crescuta in deficitele de Fe.
trasnferina leaga 1-2 molecule de fier feros (Fe2+, Fe redus, bivalent). Complexul trasnferina-Fe este recunoscut si legat
de receptori specifici de pe suprafata membranei celulelor producatoare de Hb (MO eritropoietica) fiind ulterior preluat
prin endocitoza.
Total iron binding capacity (TIBC) = capacitatea totala de legare a fierului. [Nu se masoara neaparat transferinemia, ne
intereseaza aceste situsuri de care se leaga fierul.] Trasnferina se masoara prin cuantificarea situsurilor disponibile de
legare a fierului. TIBC este saturat in proportie de ⅓ in conditii normale [deci doar o treime din transferina e saturata
cu fier].
Transferina plasmatica (transferinemia) 300 microg/dl.
Fierul seric (sideremia) 60-180 microg/dl

Metabolismul fierului
Fiierul provine din alimentatie pe de o p si pe de alta p din recircularea fierului in urma hemolizei eritrocitelor senescente.
Deci vorbim de un fier de tip hem cel din recircularea Hb din eritrocitele senescente si un fier non-hem care provine din
alimente.
Fierul liber e toxic pt organism de aceea fierul cand circula in organism e legat de proteine, de o substanta care il
impiedica sa-si exercite efectul toxic pe care l-ar fi exercitat daca ar fi fost liber. Respectiv fierul circulant e legat de
transferina si e descarcat doar acolo unde exista receptori pt transferina care sa preia acest fier, iar in depozite fierul
e de asemenea legat de proteine, de feritina si de hemosiderina. In feritina fierul e usor disponibil, se leaga cu usurinta
de feritina, se elibereaza cu usurinta din molecula de feritina, deci e forma sub care fierul e depozitat asa incat sa
serveasca necesitatilor de moment al organismului. Ori de cate ori exista un deficit de fier se mobilizeaza depozitele de
feritina pana la dispozitia organismului fier. Invers cand exista un exces fierul e legat de feritina si se completeaza
depozitele, pe cand depozitele de hemosiderina sunt m putin interschimbabile, deci accepta cu m mare greutate fierul si
il cedeaza m greu. Feritina e un complex ubicvitar, se gaseste cam peste tot in organism, insa cantitati mari de feritina
sunt acolo unde sunt si depozite mari de fier in org - in ficat, in splina, in MO hematogena si in mm scheletali. La niv
ficatului majoritatea feritinei, e stocata in interiorul celulelor parenchimatoase, pe cand in celelalte țesuturi - splina, Mo, mm
scheletatli se gaseste sub f unor depozite in macrofage. Fierul hepatocitar provine de la transferina (transferina preia

8
fierul de la niv mb duodenale unde se abs si in stocurile din alte organe fierul e stocat in macrofage si provin m ales din
hemoliza fiziologica a eritrocitelor senescente.
Feritina intracelulara, cea din ficat e localizata de ob in citoplasma si in lizozomi si tot aici se pot forma niste
conglomerate, ca niste cochiliii de feritina partial degradata care agrega si formeaza hemosiderina. Din cauza asta
hemosiderina e atat de stabila si cedeaza cu greu fierul, pt ca sunt conglomerate de feritina si acolo legaturile cu fierul
sunt m m stranse si cedeaza f greu fierul.
Dar ne ajuta la ceva ca exista si fier sub f de hemosiderina pt ca putem pune in evidenta depozitele de fier, fierul din
compozitia hemosiderinei e reactiv chimic si atunci cand e expus ferocianurei de potasiu capata o culoare albastru negru.
Asta e principiul pe care se bazeaza pricipiul coloratie cu albastru Prusia prin care pundem in evidenta depozitele de
hemosiderina.
Ce se intampla cand in org exista depozite normale de fier, deci balanta de fier e normala. In aceasta sit in org exista
doar urme fine de hemosiderina in special in macrofagele tisualre din MO, din splina, ceva hemosiderina e si in ficat, insa
majoritatea fierului e legat in depozite cu ajutorul feritinei. Deci cand balanta fierului e normala, dominanta e depozitarea
fierului sub f de feritina.
In celulele supraincarcate cu fier, majoritatea fierului e stocat sub f de hemosiderina. Deci daca depozitele sunt normale,
domina feritina, iar daca exista supraincarcare depozitele sunt in special sub f de hemosiderina (pt ca se tot
conglomereaza feritina si se formeaza aceste molecule de hemosiderina).
Ce stim despre feritina? Feritina circulanta, deci cea plasmatica provine din pool-ul de stocare a fierului (cea m mare
parte) si nivelurile circulante de feritina coreleaza cu nivelul depozitelor asa incat putem evalua depozitele de fier ale org
care in mod normal sunt constituite de feritina cu ajutorul nivelelor serice ale feritinei. Deci daca dozam feritina serica,
stim care e niveul depozitelor, in stare normala depozitele fiind in special sub f de feritina si feritina circulanta fiind in
corelatie cu feritina din depozite. In stare obisnuita nivelul feritinei serice e in jur de 10 - 12 micrograme la litru. Daca
exista o supraincarcare a org cu fier, nivelul feritinei creste f mult, poate sa ajunga la 5000 migrog/L si in aceasta situatie
majoritatea feritinei incepe sa se transforme in hemosiderina. Practic feritina constituie un depozit util pt fier, atunci
cand exista deficiente brusc aparute de fier, aceste depozite sub f de feritina pun la dispozitie organismului necesarul
de fier. De ex dupa hemoragii, se pun imediat in circulatie cantitatile corespunzatoare de fier, e stimulata eritropoieza si
se reface rapid nr de eritrocite si se reface cantitatea de Hb, cu exceptia sit in care se ajunge la soc hemoragic. Deci
in urrma donarii de sange donatorii nu devin anemic, evident daca sunt sanatosi, chiar daca se produce temporar o
discreta hipoxie tisualara e stimulata secretia de eritropoietina la niv renal care m departe stimuleaza MO hematogena,
fierul e pus la dispozitie din depozite si rapid se accelereaza eritropoieza si nr de eritrocite se reface, evident si cant
de Hb.
Fierul e esential pt metabolismul celular, e f imp sa existe in cantitati mici, dar f toxic daca e liber sau daca e excesiv;
deci trebuie sa avem suficient fier ca sa satisfaca necesitatile organismului dar sa nu fie excesiv pt ca si sit in care
fierul e deficitar si cea in care e excesiv sunt la fel de nebenefice si periculoase pt organism. Deci metabolismul fierului
si gradul in care se depoziteaza, trebuie meticulos controlate si acest control se face prin controlul absorbtiei fierului la
niv intestinal.
Fierul de tip hem, provenit din hemoliza, e absorbit prin intermediul unui trasporter specializat (heme trasnporter) si
ajunge in interiorul celulei epiteliale intestinale din duoden. La acest nivel, insa e m importanta abs fierului alimentar non-
hem si aceasta se face cu ajutorul unui transportor de metal divalent (DMT 1). Acest DMT1 e cel care faciliteaza
transportul fierului la niv mb apicale a celulei epiteliale intestinale fiind conditionata abs de transformarea fierului din fier
insolubil (fier fieric) in fier solubil (fier feros). Asta se face si la nivelul gastric sub influenta HCl care poate realiza
aceasta reactie de reducere, dar si la niv duodenal exista o baterie de enzime intre care citocromul B de la niv duodenal
care poate face reducerea fierului in forma absorbabila de fier 2 (fier feros). Sub aceasta forma, fie cu ajutorul unui
transporter special pt fierul de tip hem, fie al DMT1-ului se face absorbtia fierului sub forma ferica la niv celulelor
epiteliale intestinale. In mod normal, polul de abs e cel care regleaza cantitatea de fier din org pt ca la celalat pol, al
pierderilor de fier, nu exista un control. Excretia de fier e limitata la 1-2mg/zi si se face prin descuamarea celulelor
epiteliale intestinale in cadrul procesului de turnover. Pe masura ce aceste celule se reinoiesc, se elimina si odata cu
asta se elimina si fierul care ajunge la acest nivel, dar nu avem mecanisme de reglare ale acestui pol de excretie a
fierului/ pierderilor de fier. In schimb la niv procesului de abs exista o reglare extrem de fina, respectiv pe masura ce
depozitele de fier cresc, rata de abs a fierului scade si invers cand in org exista un deficit de fier, rata absorbtiei
creste.

9
Mecanismele prin care se abs fierul sunt destul de bine explicate: in afara de mecanismul de la niv mb apicale prin
transporter de metal divalent (divalent metal transporter), aici m conteaza si activitatea unor citocromi de la niv mb
apicale care sa transforme fierul într-o varianta absorbabila (feric in fier feros) deci si asta poate sa conditioneze abs
fierului. Dar m putin de 5% de fierul non-hem, cel dietetic este absorbit. In schimb fierul de tip hem din Hb, mioglobina si
alte proteine de origine animala poate fi abs chiar in proportie de 20%. Deci avem fierul m ales proveni din recirculare si
m putin din alimente. Randamenul abs fierului alimentar e in mod obisnuit scazut atunci cand depozitele de fier sunt
normale.
Odată ajuns in celulele duodenale, fierul sobuil, feros poate sa urmeze 2 cai de metabolizare. Una e ca fierul sa fie abs
in circulatia generala prin sangele portal, aici intervine un transporter care se numeste feroportina (Feroportin 1) si e
nevoie si de retransformarea fierului din fier feros (2+) in fier feric (Fe3+) pt a putea fi preluat de transferina.
Acest proces de transport al fierului din mb latero-bazala a enterocitului e mediat de feroportina si cuplat cu oxidarea
fierului de la fier divalent la fier trivalent care e coordonat de o alta proteina de la acest nivel si care se numeste
hefaestina. Mai poate sa contribuie la procesul de oxidare a fierului la niv mb latero-bazale si ceruloplasmina
(trasnportorul Cuprului). Dar cea m imp e hefestina.
Fierul odata oxidat la fier 3+ (feric) se leaga la transferrina si ajunge in principal la niv MO hematogena, dar si la nivelul
altor celule unde e nevoie de fier pt diversele procese celulare sau pt sinteza de mioglbina la niv muscular etc.
Atat transportorul de la polul apical DMT1 cat si feroportinele se gasesc din plin in organism, nu daor la niv duodenului ci
sunt implicate in trasnportul fierului si in alte tesuturi, de ex DMT1 mediaza abs fierului functional derivat din transferina
endociatara (deci transferina cu fierul cuplat e legata de receptorii specifici si prin endocitoza e preluat fierul) tot DMT1
favorizeaza aceasta abs, aceasta preluare a fierului de pe molecula de trasnferina in tesuturile care utilizeaza fierul. Si
feroportina joaca un rol imp in eliberarea fierului din depozitele localizate in macrofage. Deci dmt1 favorizeaza preluarea
fierului din trasnferina iar feroportina poate media mobilizarea (preluarea) fierului din depozite (cele de feritina in
special).
Mai e imp o proteina de origine hepatica care se numeste hepcidina. Aceasta mica peptida circulanta de org hepatica,
ajunge in circulatie e eliberata ca raspuns la cresterea nivelului de fier intrahepatic. Deci daca la niv hepatic ajunge o
cantitate f mare de fier, ficatul va elabora hepcidina care va inhiba abs unor noi cantitati de fier. Pt ca hepcidina inhiba
trasnferul de fier de la enterocit in plasma, deci blocheaza abs la niv polului latero-bazal al fierului, blocand activitatea
feroprtinelor, m bine zis, contribuind la liza moleculelor de feroportina asa incat daca exista suficiente depozite de fier,
rata abs sa scada, deci se distrug molecule de feroportina, atunci fierul nu poate fi abs in aceasta masura, cantitatea
de fier abs scade, incarcarea trasnferinei cu fier scade si in felul acesta incep sa se regleze depozitele hepatice, cand
scad depozitele hepatice scade si eliberarea hepcidinei si atunci din nou feroportinele pot favoriza abs fierului. Atunci
cand cantitatea de hepcidina creste, cand nivelul creste, fierul ramane captiv in celulele mucoasei duodenale si odata cu
descuamarea acestor celule, acest fier e eliminat. Dimpotriva daca rezervele de feir scad (de ex in def de fier),
hepcidina nu m e sintetizata la acelasi nivel, scade nivelul de hepcidina circulanta, feroportina se reface si rata de abs a
fierului creste f mult. Asta e si motivul pt care in deficitul de fier, biodisponibilitatea fierului e mult m mare, rata de abs
a fierului e m mare si astfel creste si trasnferinemia pt a putea prelua aceste cantitati de fier crescute ca urmare a
scaderii hepcidieni circulante prin scaderea sintezei hepatice si a cresterii feroportinelor si bineinteles a stimularii
hefestinelor. E f imp sa intelegem reglarea ratei de abs a fierului sub influenta acestor proteine si in special a hepcidinei,
pt ca atunci cand exista un exces de fier si asta se poate intampla in inflamatie, atunci nivelul mare de hepcidina
secretata la niv hepatic (pt ca si ficatul la randul lui se supraincarca cu fier) face ca feroportinele sa fie
distruse/dezmembrate, sa scada rata de abs a fierului, fierul sa fie captiv in celulele din mucoasa duodenala sa
formeze stocuri de feritina care se pot organiza si in hemosiderina, doar ca nu apuca pt ca aceste celule au o durata
scurta de viata si odata la 3 S aceasta mucoasa se descuameaza si se pierde fierul captiv la acest nivel. Deci e
imposibila supraincarcarea celulelor de la niv muc duodenale pt ca au un ritm de turnover destuld e rapid.
Tot acest circuit al fierului la niv organismului si pe zona aceasta de absorbtie e f bine reglat. Deci polul de abs poate fi
modulat si la niv mb apicale dar m ales la niv mb latero-bazale al celulelor epiteliale intestinale prin modularea activitatii
trasnporterilor a feroportinei, hefestinei care poate fi modulata de hepcidina elaborata la niv hepatic. Acestea au fost
principalelel mec de reglare a abs fierului in fc de niveul depozitelor din org.
Daca avem depozite normale de fier, abs f putin din fierul disponibil deci doar 5% din fierul non-hem, cel alimentar si 20%
provine din recircularea fierului hem, adica cel din hemoliza fiziologica.
Dar daca org devine deficitar, rata abs poate fi modulata pt ca scade hepcidina, feroportina e activata, la fel si
hefestina si creste si nivelul de trasnferina care e tot de origine hepatica ca sa poata prelua excesul de fier abs in

10
aceasta situatie. Cand sunt suficiente depozitele, hepcidina e cea care distruge mec prin care se poate abs fierul.
Fierul va ramane capatat in celula muc duodenale care nu se va supraincarca cu fier pt ca mucoasa duod se
descuameaza odata la 3 S.
In mod normal mancam cam 15 mg de fier, ratia fiind cam 6mg fier elementar la 1000 calorii ingerate.
F putin din fierul ingerat e abs, (1/10 din fierul ingestionat e abs) la asta contribuie si aciditatea gastrica in afara de
enzimele de reducere de la niv mucoasei duodenale si HCl din sucul gastric poate sa tranforme fierul feric in fier feros
adica f redusa care e si soubila. Vit C creste rata de abs prin favorizarea reducerii Fe feric -> Fe feros.
Sunt si alimente care scad rata absorbtiei intestinale a Fe pt ca formeaza complexe cu Fe insolubile care fac fierul
indisponibil pt abs. E vb de fitati, tanati (care se gasesc m ales in alimentele de origine vegetale), antiacide.
Abs se face predominant la niv duodenal, dar si in jejunul superior. In statusurile malabsorbtive sau gastrojejunostomia
scad abs de fier (daca se ajunge la def de fier, la acesti pac adn de fier trebuie sa se faca parenteral).
Transportorul fierului in org e transferina, proteina de org hepatica, nivelul transferinei creste in sit in care org e deficitar
in fier pt a putea prelua fierul intr-o rata mult m mare atunci cand depozitele de fier sunt scazute. Transferina leaga 1-2
molecule de fier feros deci fier redus, bivalent si acest complex trasnferina-fe e recunoscut si legat de receptori
specifici de suprafata membranei celulelor producatoare de Hb (MO eritropoietica) fiind ulterior preluat prin endocitoza
[la niv mb celulelor care utilizeaza fierul - MO, muschi, preluarea fierului fiind facut prin endocitoza, transferina e
recirculata/retransportata spre mb pt a ajunge in circulatie si a prelua noi cantitati de fier iar fierul e folosit in sinteza
substantelor care necesita fier - Hb, mioglobina sau pur si simplu fiind catalizatorul unor sisteme enzimatice].
Capacitatea totala de legare a fierului = capacitatea totala de legarea a fe la niv moleculei trasnportoare (transferina).
Practic se masoara situsurile disponibile pt legare a fierului. TIBC e in mod normal destul de mare pt ca doar o treime
din situsurile active de legarea a fe de pe molecula de transferina sunt ocupate. Asa incat trasferina plasmatica are o
valoare medie de 300 micrograme la dL iar fierul circulant care majoritar e legat de trasnferina si care se numeste
sideremie e intre 60-180 microg la dL.
De ce apare anemia feripriva?
Cauzele deficitului de fier:
In primul rand cresterea necesarului de fier sau al hematopoiezei asta se intampla in per de dezvoltare si de crestere
rapida m ales in primii ani de viata, in adolescenta, in timpul sarcinii si per de alaptare si la fac care fac tratament cu
eritropoietina (in IRen de ex, unde exista deficit de eritropoietina secretata de rinichi se poate face tratament cu
eritropoietina obtinuta pri inginerie genetica si daca maduva e stimulata, are nevoie si de un supliment de fier care daca
nu e satisfacut pacientul ramane anemic, adica maduva e potenta dar nu are cu ce sa fabrice eritrocit {celula stem
pluripotenta din care provin toate elementele figurate sanguine se poate trasnforma in orice tip de celula chiar si celule
altele in afara celor sanguine, depinde de ‘’atomosfera’’ in care e cultivata si diferentierea se face sub acestor substante
responsabile pt orientarea celulelor stem pluripotente pe o anumita linie de dezvoltare. In prezenta eritropoietinei celulele
stem pluripotente si multipotente se orienteaza spre seria rosie. Daca eritropoietina e deficitara orientarea se face
spre alte serii celulare si pac devine anemic}.

Apoi poate exista un deficit de fier ca urmare a unor pierderi exacerbate

Cele m frecvente cauze de pierdere de fier e repr de pierderile cronice, oculte - hemoragii de mica amploare dar care
se intind pe durata a luni/ani de zile, pt ca nu sunt sesizate, paceintul nu prezinta simpotmatologie asa ca uneori ajunge
sa se faca destul de tarziu sa fie diagnosticata o astfel de sit cu deficit de fier ca urmare a hemoragiilor oculte, asa
incat pacientul e deja anemic si cu o suferinta si de cele m multe ori cauza e un proces tumoral la niv intestinal.
Pot exista pierderi de fier si in alte situatii - sangerarea menstruala abundenta asa-zisa menoragie. Si daca aceasta
pierdere lunara importanta e coroborata cu o ingestie scazuta de fier din cauza unor diete sau adoptarea unei diete
vegetariene, vegane in care nu se suplineste sursa de fier repr de carne e afectat si polul de abs si polul de pierdere
asa ca apar deficiente de fier si anemia de tip feripriv, se cunostea sub numele de cloroza tinerelor, in general aveau
menstre abundente si deficit de aport de fier din cauza restrictionarii dietei.
O alta cauza e repr de pierderile acute de sange (hemoragii) pot genera pierdere de fier. Dar daca hemoragia nu e in
volum atat de mare nu sunt probleme.
DOnarea frecventa de sange, trebuie sa existe o ritmicitate data de timpul necesar organismului sa refaca eritrocitele
care se pierd in cazul donarilor.
Se mai intampla in cazul pacientilor cu policitemie (cresterea nr de eritrocite circulante) se face flebotomie pt
decongestionare iar flebotomiile repetate puteau duce la deficit de fier.

11
In scaderea aportului, abs sau utilizarii Fe: apare cand dieta e inadecvata, cand apare fenomenul de malabsorbtie inclusiv
pt fier si asta se intampla in Sprue sau in boala Chron, in malabsorbtie indusa chirurgical, de ex dupa gastrectomie, asta
pt ca lipseste HCl care sa trasnforme fierul alimentar intr-un fier absorbabil si in afectiunile inflamatorii acute (daca
sunt grave)/cronice (m ales) dar nu pt ca fierul e deficitar ca aport sau ca abs dar mai ales ca urmare a sechestrarii
fierului in depozite. Ulterior se modifica si rata absorbtiei, existand mult fier in depozite o sa scada rata absorbtiei. Dar
problema in inflamatiile cronice e faptul ca polul de utilizare al fierului e deficitar, pt ca fierul e excesiv in organism, se
abs putin (am favut feedback-ul prin hepcidina). Desi stocurile de fier ale org sunt f mari, fieru e sechestrat in depozite,
in special in hemosiderina care cedeaza cu greu fierul.
Diferenta f mare intre anemia feripriva si cea din inflamatie e la niv depozitelor - in anemia feripriva exista depozite
scazute adica exista un deficit, un bilant negativ al feirului, pe langa in inflamatie depozitele sunt supraincarcate si din
cauza asta scade si abs fierului si disponibilitatea sa pt procesul de hematopoieza.
(un frotiu corect executat e unul in care celulele se ating in propotie de sub 50%)
Ce se vede pe frotiu la un pac cu deficit de fier - microcitoza (eritrocite de volm m mic adica VEM scazut). Pe langa
faptul ca eritrocitele sunt mici ca volum, exista microcite - ele sunt si hipocrome (eritrocite mult m decolorate ) deci pe
frotiu se vad eritrocite m mici, decolorate si daca se fac indicii eritrocitari VEM modificat (scazut = microcitoza), HEM,
CHEM scazute (= hipocromie). Si in faza de tranzitie - de la anemia normocitara, normocroma unele eritrocite vor normale
altele vor fi in faza de hipocromie, microcitoza, adica pe frotiu sa avem anizocromie si anizocitoza [anizocromie =
inegalitate a coloratiei eritrocitelor, unele sunt normale altele hipocrome; anizocromie = prezenta unor eritrocite cu grad de
concentrarea a Hb eritrocitare diferit] [anizocitoza = prezenta pe frotiu a unor eritrocite cu volum diferit - unele normale
altele mici sau unele normale altele mari (in anemiile megaloblastice)].

Ce consecinte are deficitul de fier, in afara anemiei de tip feripriv. Daca apare la gravide (daca nu e suplimentat corect
fiind o cerinta crescuta de fier in aceasta per), deficitul de fier nu duce doar la anemie ci duce la o rata crescuta de
mortalitate atat materna cat si fetala. Exista si risc de nastere prematura si greutate mica la nastere.
In perioada de crestere si de dezvoltare cand de asemenea necesarul de fier e crescut, daca exista astfel de
deficiente, pana sa ajunga la anemie pot exista dizabilitati de invatare si dezvoltare psiho-motorie ceva m intarziata. De
asemenea scaderea capacitatii de munca, de efort, scaderea imunitatii (risc crescut de infectii), inabilitatea men ținerii
temperaturii corporale (inabilitatea termoreglarii - persoanele anemice sunt f friguroase). Mai exista un risc asociat de
intoxicatie cu Pb pt ca una din conecintele deficitului de fier poate sa fie pica (pica pentru pamant (contine minerale =
geofagie (tendinta de a ingera produse bizare) (in deficitul de calciu se manca varul de pe pereti).
In def de fier, tendita e de a manca gheata - pagofagie.

Grupe de risc pt deficitul de fier: cei care au necesar m mare de fier

Nou-nascutii, sugarii (la nastare pt n-n se obisnuieste adm de fier)[la nastere se produce hemoliza adica trecerea de la
un nr m mare de eritrocite din viata intrauterina la un nr m mic in viata atmosferica, din aceasta cauza se si face icterul
neonatal si astfel se recupereaza o p din fier prin hemoliza de la nastere si asta ajuta sa se treaca peste per cu def
de fier data de alimentatia cu lapte matern].
Copii sub 5 ani
Copii de varsta scolara
Femeile in per de fertilitate [si din cauza pierderilor dar si pt ca poate intervine sarcina si per de lactatie)

Acum in practica care ar fi cele m frecvente cauze de deficit de fier. De departe sunt pierderile cronice oculte. De ce?
Pt ca nu sunt adresate la timp.
Atunci cand exista necesar crescut de fier, stim care sunt grupele vulnerabile si putem face suplimentarea fierului.
Daca exista malabsorbtie pt fier, se stiu care sunt conditiile si ca suplimentarea de fier se pate face parentereal.
Dietele prin aport inadecvat
Si diverse combinatii ale acestor mecanisme
Dar si fenomene de hemoliza - hemoliza intravasculara si hemoglobinuria - hemosiderinuria ( sunt de asemenea surse
de pierdere de fier)
Cresterea necesarului/ cererii de fier: sarcina, lactatie, cresterea si dezvoltare rapda (n-n, copii, adolescenti)

12
Aportul deficitar: dietele vegetariene (nu exista aport de carne care repr cea m buna sursa de fier) + fierul din
alimentele de origine vegetala e putin biodisponibil se combina in saruri care fac fierul imposibil de abs.
La varstele extreme - la n-n aport deficitar ca urmare a alimentatiei exclusive cu lapte dar si la varstinici poate sa
existe pt ca din diverse motive pot avea o dieta f simpla cu paine si ceai asa ca nu au un aport adecvat de fier.
Diversificarea alimentatiei care nu se face la timp, adica dincolo de 6 luni de viata, predispune la deficit de aport de fier
pt ca laptele nu contine fier (temporizarea diversificarii alimentatiei NN > 6 luni de viata - alimetnarea exclusiva cu lapte
matern).
Tot aport deficitar, dar nu pt ca nu exista dieta, ci pt ca exista o abs deficitara exista acolo unde e eliminata zona in
care in mod obsinuit se abs fierul sau fierul nu poate fi transformat in f abs cum se intampla in chirurgia gastrica in
aclorhidrie sau exista malabsorbtie asa cum se intampla in sprue sau in anumite forme de pica in care individul are
diverse deficiente nutritionale, mananca lucruri bizare, acestea interac ționează cu fierul formeaza saruri care nu sunt
absorbabile si pot duce la deficit de disponibilitate a fierului ca si la intoxicatia cu plumb ( e imp de documentat
intoxicatia cu Pb la pac anemici) la pac cu geofagie - in pamant existac% f mari de plumb si atunci ei asociaza anemie
feripriva cu intoxicatie cu Pb care amplifica deficitul de fier.

Pierderi crescute de fier

Menoragii - menstre abundente
Hemoragii gastro-intestinale: ulcer peptic, varice esofagiene, esofagita, hernia hiatala, afectiuni maligne, angiodisplazia,
diverticuloza, diverticul Meckel, colita sau colon iritativ, hemoroizi, utilizarea de AINS, (scad factorul de aparare din mucoasa
gastrica si pot favoriza aparitia de zone de inflamatie, gastrita, sangerari) parazitoze.

Afectiuni hemoragipare, leziunii pulmonare cu sangerare, hemoglobinurie-hemosiderinurie (melozia intravasculara cronica,

hemodializa, hematuria (cronica), donarea frecventa de sange (250mg Fe/ unitatea de sange).

Profilaxia deficitului de fier (suplimentarea preventiva a aportului de fier)

De ob la gravide se face screen-ing-ul in S 20-24 se face hemoleucograma, daca e sub 11 g/dl e cu atat m grav, dar
trebuie sa urmarim nivelul Feritinei pt ca e prima care scade. Mai trebuie suplimentati cu fier femeile care alapteaza (in
perioada lactatiei), donatorii de sange (donari frecvente), transfuzii autologe de sange, pacientii gastrectomizati si cei in
tratament cronic cu doze mari de AINS (aspirina).
Cum se face diagn anemiei feriprive?
Clinic: simptome (oboseala, ameteli, palpitatii, {apare tahicardia si perceptia batailor inimii} etc) si semne (paloare, limba
neteda, coilonichie, splenomegalie si disfagie in cazul femeilor varstnice).
De ce apare tahicardia? Pt ca exista un deficit de O2 la periferie - hipoxie si organismul incearca sa compenseze, nu
poate sa o faca prin eritropoietina pt ca desi maduva e stimulata de eritropoietina, nu are necesarul de fier care sa
duca la sinteza in c% normala a trasnportorilor de fier si atunci exista posibilitatea de a creste DC in ideea de a asigura
un flux sanguin m mare si apare tahicardia si resimtirea batailor inimii sub f palpitatiilor.
Prezumtia de sdr anemic trebuie documentata, se face in primul rand corectia CBC, corectia nr de eritrocite pt a vedea
daca e anemie regenerativa sau aregenerativa si in fc de tipul anemiei se va documenta cauza anemiei.
Se va face si frotiul de maduva (coloratia pt Fe a frotiului de MO)-> se vor obs depozite f scazute de fier.
(raspunsul la adm de fier) Si un diagnostic indirect e cel al suplimentarii de fier - o anemie feripriva va raspunde la adm
de fier - va genera o reactie reticulocitara importanta.

Aspecte clinice: simptome generale de anemie

Fatigabilitatea poate fi disporportionata fata de gradul anemiei, din cauza deficitului de enzime tisulare dependente de
fier.
Cloroza. GLosita. Stomatita angulara. Sdr Paterson-Kelly (Plummer-Vinson) (disfagie prin ingustarea esofagului)
Atrofie gastrica. Ozena-anosmie (paraosmia). Unghii - fragile, friabile, Coilonichia (deformare in lingura). Caderea parului.
Splenomegalie. Pica: apetit pt alimente / substante bizare ( geofagia - pamant, argila; pagofagia - gheata; Amilofagia -
amidon)
Probleme de dezvoltare, splenomegalie, Sdr Tayanc-Prasad (retardarea cresterea, hipogonadism, hepatosplenomegalie,
deficit de Zn si Fe, geofagie). Deficienta imuna. (deficienta raspunsului imun)

13
Diagn de lab
Vom face CBC (complete blood count) in care vom vedea in primul rand hemoglobina, hematocritul si numararea
eritrocitelor (red blood count) care vor fi scazute in anemie feriprova. ! inainte de a scadea Hb, Ht - va scadea Feritina
pt ca e prima care scade. Daca pac are anemie, evident indici eritrocitari o sa arate microcitoza (scaderea VEM [MCV])
si hipocromie (scaderea HEM[MCH], CHEM [MCHC])
RDW - crescuta
Vom m gasi un nr de reticulocite scazute sau depinde in ce faza surpindem pac - poate fi normal dar trebuie sa facem
corectia nr de reticulocite
Pt celelalte linii, daca par are doar anemie feripriva - nu vor fi modificări dar nu stim in ce context face pac anemie
feripriva asa ca trebuie investigate si celelalte linii celulare.
Placute sanguine: normale/ scazute/ crescute
WBC - normal/ scazute
Frotiu sanguin (smear): hipocromie, anizocitoza, microcitoza, poikilocitoza. [frotiul o sa arate la inceputi anemie de tip
normocrom, normocitar, ulterior hipocromie si microcitoza si in perioada de tranzitie dispre eritrcitele normale spre
hipocromie - anizocromie si dinspre eritrocitele normale spre cele microcitare - anizocitoza.
Legat de aceasta anizocitoza e si acest interval de distribuire a volumului eritrocitar - RDW - respectiv in cazul in care
pacientul are izocitoza (?) eritrocitele sunt de aceeasi marime, variatia volumui eritrocitar e destul de ingusta, intervalul de
variatie a volumului eritrocitar e mic, e pana la 14% adica intre cel m mic eritrocit ca volum de pe frotiu si cel m mare,
diferenta nu trebuie sa fie m mare de 14%. Daca pac e in perioada care trece dinspre normocitoza trece spre
microcitoza, diferenta intre cel m mare si cel m mic eritrocit de pe frotiu va creste in afara intervalului normal. Deci
acest interval de variatie a volumului eritrocitar va creste f mult, va fi mult peste 14% acest RDW. Deci la începutul
evolutie anemiei feriprive RDW va ramane in limitele normale si pe masura ce incep sa apara microcite, in imp ce inca
sunt prezente normocite evident ca diferenta intre volumul eritrocitelor celor m mici si vol eritrocitelor celor m mari va
creste.
Teste de lab in anemia feripriva:
Anemie microcitara normocroma
Hb scade (< 11 g/dl)
Scade MCV, MCH, MCHC (VEM, HEM, CHEM)
Scade feritina serica (scaderea feritininemiei)
Creste RDWD (largirea intervalului de distributie a volumului eritrocitar)
Creste TIBC (CTLF) (capacitatea totala de legarea a Fe pe transferina)
Cresterea protoporfirinei eritrocitare

Ce e protoporfirina? E un intermediar in sinteza hemului chiar inainte ca pe molecula de hem sa fie acceptat fierul ca sa
formeze hemoglobina e protoporfirina. Daca sinteza Hb nu se poate face ca urmare a deficitului de fier, înseamnă ca
sinteza Hb se oprește la niv protoporfirinei asa ca se acumuleaza protoporfirina. Pana la niv protoporfirinei MO
hematogena tot primeste stimul de accelerarea a sintezei de Hb, insa nu poate fi finalizat ca urmare a deficitului de fier,
deci se acumuleaza protoporfirina eritrocitara.

Anemia feritpiva nu e doar cea m frecventa, dar e etapa finala de manifestarea a deficitului de fier al org pt ca initial se
produce depletia de fier - asta inseamna scaderea depozitelor de fier pe care o obiectivam prin dozarea feritinemiei.
Apoi exista deficitul fierului circulant (adica depozitele sunt goale si scade ulterior si fierul circulant adica sideremia)
Si doar intr-o a treia etapa apare anemia feripriva respectiv depozitele sunt goale, fierul circulant e scazut si incepe si
scaderea Hb, Ht. La inceput cu normocitoza si normocromie si ulterior cu microcitoza (scaderea VEM) si hipocromie
(scaderea HEM, CHEM). Si in perioada de tranzitie cu cresterea intervalului de distribu ție a vol eritrocitar (RDW peste
14%)

Pt a diagnostica anemia feripriva trebuie sa demonstrăm ca pac e anemic si ulterior ca aceasta anemie e consecinta
deficitului de fier.
Etapele deficitului de fier: poolul de fier de la niv eritrocitar din Hb care e in interschimb permanent cu depozitele si la un
individ cu depozite normale de fier, adica cu suficient fier cat sa satisfaca sinteza de Hb ambele compatimente sunt
echilibrate si vedem ca depozitele obiectivate prin nivelul feritinei serice sunt in limite normale, capacitatea totala de

14
legare a fierului e in limite normale, sideremia e normala, saturatia transferinei cu fier e normala. Daca facem frotiul de
maduva vedem sideroblastii in c% normala, adica reprezentand cam 50% din elementele figurate din maduva,
protoporfirina in limite normale si o morfologiel normala al eritrocitelor.
Intr-o prima etapa, aceea de depletie de fier, spuneam ca se intampla scaderea depozitelor. Deci compartimentul de
depozitare al fierului incepe sa fie deficitar, asta pt a mentie Hb si Ht in limite normale, adica compartimentul de fier din
interiorul eritrocitelor inca in limite normale. Cum se face mentinerea Hb, Ht in limite normale -> cu pretul golirii depozitelor
de fier ceea ce o sa arate ca feritina e scazuta (incepe sa scada), creste capacitatea totala de legare a fierului (de
ce? Nemaiexistand suficient fier raman situsuri nelegate pe trasnferina. La nivelul maduvei se vad depozite in scadere, in
timp ce la celelalte nivele nu sunt modificari semnificative, fierul circulant (sideremia) e in limite normale, sideroblastii
raman in limite normale, la niv maduvei nu se acumuleaza protoporfirina si morfologia eritrocitara e inca una normala.
Ulterior apare deficitul de fier adica depletia depozitelor si scaderea fierului circulant. Vedem ca Hb, Ht sunt la limita inf a
normalului cu pretul golirii depozitelor, deci feritina e mult scazuta, daca ne uitam la maduva hematogena nu are deloc
depozite de fier, se si vede ca sunt golite, capacitatea totala de legare a fierului e mult crescuta, m mult decat in etapa
anterioara si incepe sa scada fierul circulant (sideremia incepe sa scada), saturatia cu fier a transferinei, sideroblastii
din maduva si incepe sa se acumuleze protoporfirina pt ca scade capacitatea maduvei de a sintetiza Hb.
In prima etapa exista suficient fier in depozite ca sa se sintetizeze Hb, dovada ca Hb circulanta e normala, depozitele
abia incep sa se goleasca, pe cand in aceasta a doua etapa, nu mai exista nici fier circulant, deci sideremia e scazuta si
evident incepe eritropoieza ineficienta, adica e stimulata eritropoieza, dar nu se poate finaliza pt ca urmare a deficitului
de fier si atunci se acumuleaza protoporfirina. Abia a treia etapa, e etapa de anemie, in aceasta etapa, depozitele sunt
deja golite si incepe si scaderea Hb si a Ht (deci nu doar scaderea fierului circulant) - si in aceasta etapa exista la
inceput normocitoza si normocromie si ulterior apar si modificarile morfologice de tip microcitoza, hipocromie si in
perioada de tranzitie creste si RDW (largime de distribuite a volumului eritrocitar).
Ce se intampla cu depozitele de fier? Pe ordonata avem feritina serica care e corelata cu depozitele feritina din ficat in
special. In mod obisnuti exista depozite de fier care se constituie inca de la naștere si barbatii au un nivel mult m mare
pt ca au masa musculara mult m mare e si nr de eritrocite m mare, si necesarul de Hb exista si mioblobina m multa si
depozitele sunt m importante. Femeiele, in perioada de feritlitate au depozitele feritina m scazute comparativ cu barbatii
de aceasi varsta, din cauza pierderilor renale, ulterior dupa incetarea menstrelor nivelul depozitelor e paralel cu nivelul
barbatilor. In schimb la persoanele care devin deficitare in fier, depozitele incep sa se goleasca, e prima etapa a
deficitului de fier si asta va avea in final consecinte asupra hemoglobinei circulante, deci va genera anemie.
Daca analizam si alte teste de laborator din anemia feripriva, sideremia e fierul circulant, legat de transferina.
Capacitatea totala de legare a fierului e un indicator indirect al transferinei circulante, iar saturatia transferinei cu fier se
poate calcula si e fierul seric supra capacitatea totala de legare a fierului. In mod normal cam o treime, maxim jumatate
din trasnferina e saturata cu fier, daca acest procent e peste 50%, inseamna ca e un nivel disproportionat de fier legat
de trasnferina, asta inseamna ca acest fier e eliberat spre tesuturile non-eritroide si daca e de lunga durata, e pericolul
supraincarcarii tisulare cu fier, asa-zisa intoxicatie cu fier.
Feritinemia sau nivelul feritinei circulante reflecta niveulul depozitelor, feritina rezulta din apoferitina, apoferitina leaga fierul
bivalent si odata legat fierul bivalent, se transforma in feritina, unde fierul e transformat in fier trivalent care e mai putin
disponibil (poate sa stea legat, depozitat sub forma legaturii cu feritina), sigur ca trasnformarea e reversibila, dar la niv
feritinei, fierul e sub forma cea m putin interschimbabila, pt ca e forma de depozit. In hemosiderina, lucrurile stau diferit,
pt ca feritina se acumuleaza in celulele reticulului endoplasmatic si formeaza niste agregate care constituie hemosiderina
din care fierul e f greu mobilizat. Fierul de depozit e interschimbabil, deci e in echilibru cu fierul circulant, dar m putin cel
din hemosiderina care cedeaza cu greu fierul. In conditii obisnuite, nivelul de fier se coreleaza cu cel din depozite asa
incat feritinemia e testul de laborator care estimeaza cel m bine depozitele de fier ale organisului, de fapt acel fier
interschimbabil care e disponibil in caz de deficit. Niveul feritinei e diferit la barbati fata de femei in perioada de
fertilitate, dupa care nivelele ajung asemanatoare si trebuie sa fiem atenti cand nivelele feritinemiei scad sub 15
micrograme/ dl -> asta inseamna aproape golirea depozitelor si absenta oricaror rezerve de fier.
!Feritina e prima care scade si ultima care se normalizeaza cand facem terapie cu fier (prima data se normalizeaza Hb,
Ht, ulterior fierul circulant si ultimele sunt depozitele de fier, pt ca asa cum s-a mai discutat e firesc sa se mentina in
limitele de normalitate Hb, Ht, cu pretul golirii depozitelor, iar ulterior cand primesti fier sa normalizezi prima data Hb, Ht si
dupa aceea sa faci si stocul).
Depozitele de fier din sitemul retoculo-endotelial se pot estima prin coloratia pt fier dintr-un aspirat sau biopsie de
maduva osoasa - inainte se face m des dar acum feritina si masurarea nivelului circulant a inlocuit aceste determinari

15
(investigatii invazive). In mod normal, cam 40-60% din eritroblastele prezente in maduva prezinta granulatii vizibile de
feritina, se numesc sideroblasti si reprezinta fierul in exces fata de cel necesar sintezei de Hb.
Atunci cand eliberarea de fier e blocata, fierul din sist reticulo-endotelial va fi detectabil si o sa vedem ca sideroblastii
scad sau chiar devin absenti in aceste depozite.
Sunt anumite situatii, de ex in sdr mielo-displazice cand se produce acumulare de fier la niv mitocondrial, din acest motiv
apare un lant de feritina in jurul nucleului /eritroblastului si aceste elemente tinere se numesc sideroblaste inelare, deci in
sdr mileodisplazice pot aparea sideroblastele indelare.
Protoporfirina eritrocitara (se acumuleaza atunci cand sinteza completa Hb nu e posibila din cauza deficitului de fier) e
precursorul imediat inaintea adaugarii fierului la globina si din cauza asta, cand exista deficit de fier se acumuleaza
protoporfirina eritrocitara. In mod normal, niv protoporfirinei e de sub 30 micrograme/dl iar in deficitul de fier valorile ajung
sa fie de 3-4X m mari decat in mod obisnuit si o sa intalnim acelasi tip de variatie a protoporfirinei eritrocitare si in
intoxicatia cu Pb.
Se m poate masura niveul seric al transferin receptor protein, e vb de celulele eritroide care au un nr mare de receptori
pt transferina si practic acest receptor e eliberat de celule in circulatie si niveul seric al acestui receptor repr masa
eritroida totala a madurai osoase. Se foloseste m rar, a fost propus ca test de eficienta al tratamentului cu
eritropoietinei obtinuta prin inginerie genetica.
In anemia feripriva, nivelul receptorilor pt trasnferina scade.
In perioada prevalenta a anemiei feriprive - apare scaderea depozitelor care se reflecta prin nivelul feritinemiei si al
coloratiei pt fier din maduva, in rest investigatiile sunt normale.
Perioada latenta - in afara scaderii feritinemiei incepe sa scada fierul circulant iar in faza de anemie prococe incepe si
scadea Hb, Ht, poate sa apara si modificarea de morfologie eritrocitara, apar simptomele specifice de anemie.
Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de anemii microcitare:
{anemia feripriva}
Talasemii ( anemii in care exista deficiente al globinei; sunt diverse tiprui de globine care alcătuiesc principalele tipuri de
sindroame talasemice (anomalii ale Hb - Hb C, Hb E) (hemoglobinopatii)
Anemia sideroblastica
Intoxicatia cu Pb
Anemia din afectiunile cronice ( m ales de natura inflamatorie)[pacientii au tot o anemie microcitara, hipocroma, dar nu
din cauza ca exista deficit de fier in org, ci exista exces de fier in organism, dar este sechestrat in depozite (depozitele
sunt din ce in ce m bogate, feritina se transforma in hemosiderina si nu m lasa fierul sa fie eliberat. In org exista
deficit de fier disponibil pt hematopoieza, diferentierea se face prin nivelul feritinei - in anemie feripriva feritina e
scazuta (depozitele sunt goale) pe cand in anemia din af cronice, feritina e chiar crescuta si o sa vedem o coloratie cu
albastru de Prusia f imp pt hemosiderina, deci depozite multiple. Acest diagn dif e f imp pt ca anemia feriprica e cea m
frecventa dintre anemii, dar si afectiunile inflamatorii cornice sunt frecvente ca patologie si deseori acesti pacienti fac
anemie si e nevoie de acest diagn dif cu anemia feripriva. Insa uneori se combina cu cauza de anemie feripriva cu
afectiune inflamatorie cronica, anemia care apare e de tip microcitar hipocrom si e f greu de facut d.d. Pt ca def de
fier scade depozitele de fier, inflamatia creste depozitele de fier si rezulta o combinatie de mecanisme care fac pe de
o p sa nu existe disponibil de fier & pe de alta parte acel putin disponibil de fier sa fie sechestrat in depozite. Aici
tratamentul trebuie sa elibereze fierul din depozite - tratamentul afectiunii inflamatorii cronice si dupa aceea sa se fac
suplimentarea de fier.
Teste de diang diferential
Diferenta intre def de fier din anemia feripriva si deficitul de fier disponibil pt eritropoieza din inflamatii. Feritinemia e
testul care face cel m bine diferenta in aceasta sit.

Alte anemii hipoproliferative care intra in diagn dif al anemiei feriprive.

Inflamatia cronica
M imp e dif cu anemia din afectiunile renale si endocrine pt ca mecanismele sunt diferite.
Daca in anemia feripriva si din inflamatie, e deficitul de fier disponibil pt eritropoieza. In afectiunile afectiunile renale e o
lipsa de stimulare a maduvei hematogena ca urmare a deficitului de eritropoietina din insufic renala reprezentand
principalul mecanism. Iar in afectiunile endocrine - in special hipotiroidism dar si alte deficite nutritionale in care apar
statusuri hipometabolice care, scade foarte mult necesarul de O2 la niv tisular si atunci nedepistandu-se hipoxia tisulara,
nu e stimulat rinichiul sa produca eritropoietina. Practic nu exista trigger-ul pt sinteza de eritropoietina, altfel rinichiul

16
acestor pac ar putea stimula eritropoietina dar nu e stimulata si atunci un nivel circulant de eritropoietina scazut, prin
urmare si o sinteza deficitara la nivelul maduvei care nu e stimulata adecvat de eritropoietina. Aceste anemii se
diferentiaza de anemia din def de fier si cea din inflamatii pt ca sunt anemii normocrome normocitare.
Si sunt f multe anemii care apar prin defect de productie medulara, de ex prin aplazie medulara care poate sa mearga
pe toate liniile celulare sau doar pe linia rosie sau prin infiltrate aparute la niv medular - fibroza, citotoxicitatea unor
medicamente sau metastaze.
Anemia din af cronice seamana f mult cu cea din anemia feripriva, doar ca depozitele de fier sunt pline, chiar suprapline
spre deoseb de sit in care pac are feriprive. Practic e vb de citokinele proinflamatorii care scad nivelul hepcidinei
hepatice si asta face ca si abs de fier sa fie deficitara, pe langa sechestrarea la niv depozitelor.
Tabel - dd intre anemia feripriva, din infl, boala renala, statusuri hipometabolice. In ultimele 2 e vb de o stimulare
inadecvata.
Diagnosticul nu e complet până la găsirea ETIOLOGIEI (cauzei) (mecanismului fiziopatologic al) deficitului de Fe. Pornind de
la indexul de productie reticulocitara care imparte anemiile in a regenerative si a neregenerative iar morfologia eritrocitara
arata in continuare cum trebuie sa continuam investigatiile pt a determina cauza anemiei.
In ceea ce priveste managementul in anemia feripriva - daca e f grava trebuie sa facem trasnfuzie sanguina pt ca exista
riscul de insuficienta cardiaca. Femeilor insarcinate le dam fier parenteral (IV, IM), in alte sit se poate suplimenta fierul pe
cale orala (3-5mg Fe/kg c/zi daca nu exista o tulburare de absorbtie sau daca nu exista aclorhidrie. Pe langa adm de
fier e imp sa identificam cauza si sa o tratam precum si educatia alimentara, pt ca daca un pacient a optat pt o dieta
vegetariana sau vegana si face anemie feripriva - trebuie educat cu privire la riscurile la care se expune si sa stie cum
sa-si diversifice alimentatia.
Pt preventia anemiei feritpive se poate face modificarea dietei, se poate face suplimentara de fier dar si fortificarea
alimentelor.
Educația dietetică și alimentară pt preventie:
consum de legume și fructe
nu cafea sau ceai în timpul mesei (pot fi fitati sau tanati care leaga fierul si nu va m fi disponibil pt abs)
programe țintite pe grupurile de risc
reducerea conținutului de fitați al cerealelor și legumelor prin fermenta ție
carne/ficat preparate în sânge, cu aport concomitent de vit. C
Abordare pe termen scurt:
Suplimentare cu tablete cu Fe (Fe p.o.).
Abordare pe termen lung:
Fortificarea cu Fe a alimentelor pentru popula ția generală (blanket fortification) sau doar pentru grupuri țintă specifice,
cum ar fi nou-născuții. Nu necesită cooperarea utilizatorilor, numai dacă nu iau suplimente cu Fe.

Fortificarea cu Fe a alimentelor:
Compușii cu Fe utilizați în fortificarea alimentelor pot fi clasifica ți în 4 grupe:

Ușor hidrosolubili, liberi (sulfat feros, gluconat, lactat și citrat feric de amoniu)
Slab hidrosolubili (fumarat feros, succinat și zaharat)
Insolubili în apă (pirofosfatul feric, ortofosfatul feric și fierul elemental)
Experimental (EDTA sodiu-Fe (acid tricloracetic), concentrat bovin de Hb)

Ce forma de Fe se foloseste:
Factorii majori care guvernează alegerea compusului de Fe includ:
Biodisponibilitatea
Proprietățile organoleptice
Costul
Siguranța
Ideal, ar trebui să alegem un compus sigur, ieftin, cu biodisponibilitate mare , care are cât mai pu ține probleme
organoleptice sau alte efecte secundare / colaterale.
Compușii cu mare hidrosolubilitate au cea mai mare biodisponibilitate, dar determină modificări inacceptabile de culoare și
aromă în multe alimente

17
Compușii insolubili sunt inerți, fără efecte organoleptice, dar sunt pu țin absorbabili
Fe elemental este cel mai ieftin, sulfatul feros costă de 10 x mai mult, cel mai scump fiind EDTA
Siguranța este încă în discuție în legătură cu EDTA și Hb bovină.

clasificarea se face pe indicele de productie reticulocitara, exista si o clasificare morfologica despre care s-a vb, exista
si o clasificare fiziopatologica - adica a mecanismului de producere al anemiei si din acest pct de vedere exista anemii
de tip central si anemii de tip periferic precum si anemii mixte care comporta atat un mec central cat si periferic.
Dintre anemiile periferice anemiile posthemoragice (acute) si anemiile hemolitice au acest mecanism, adica nu e afectat
polul productiei, ci polul utilizarii Hb pt ca se pierde in hemoragii sau eritrocitele sunt distruse inaintea de atingerea
timpului normal de supravietuire adica 90-120 zile si atunci rata productiei nu face fata acestor pierderi premature si
apare anemia hemolitica.
De ce apare hemoliza deci sa se distruga eritrocitele? Eritrocitele sunt recunoscute de sist reticulo-endotelial deci
monocito-macrofagic ca fiind inapte. La un om sanatos sunt inapte eritrocitele senescente, dar daca au diverse defecte,
sist monocito-macrofagic le detecteaza si le distruge inainte de a atinge durata obisnuita de viata si atunci apar anemii
de tip hemolitic (de ex prin defecte eritocitare intrinseci - defecte membranare, enzimatice, hemoglobine {diverse anomalii
ale Hb eritrocitare}; sau anemia hemolitica poate sa apara prin distrugerea eritrocitelor ca urmare a unei agresiuni
extraeritrocitare/ unor fct agresivi de ex in bolile autoimune in care apar diversi autoanticorpi unii indreptati imp unor
structuri eritrocitare).
Exista hemoliza intravasculara si extravasculara.
In hemoliza intravasculara exista o crestere a lactatdehidrogenazei, creste sideremia, scade sistemul haptoglobinic pt ca
se epuizeaza ca urmare a hemolizei exacerbate (haptoglobina e cea care leaga Hb libera pt a forma un complex care sa
nu treaca filtrul renal, pt ca Hb libera ajunsa la niv renal precipita in mediul acid in tubii uriniferi, poate infunda tubii
uriniferi si sa duca la insuficienta renala acuta (injurie renala acuta). In hemoliza intravasculara exista reactie
reticulocitara, deci un index reticulocitar mare pt ca anemia e de tip regenerativ, adica distrugerea reticulocitelor e motivul
pt care pacientul e anemic si nu lipsa productiei, maduva e capabila si sintetizeaza reticulocite pe masura pierderilor, dar
evident nu poate sa satisfaca pierderile insa exista raspuns medular, reactie reticulocitara, indexul de productie
reticulocitara e cel expectat, adica este un index mare, peste 2,5. Pt ca exista hemoliza, produsii de metabolizare a Hb,
bilirubina, cel putin cea indirecta adica cea care rezulta direct din metabolizarea Hb, pt ca se stie ca dupa aceea
bilirubina e captata hepatic, e conjugata. Bilirubina inainte de a fi captata hepatic si conjugata se numeste bilirubina
indirecta, prehepatica sau neconjugata (se numeste indirecta pt ca da o reactie indirecta cu reactivul van der Berg, deci
intai bilirubina trebuie dezlegata de proteinele plasmatice si apoi sufera reactie cu reactivul van der Berg).
Hemoliza extravasculara, inseamna hemoliza care se produce in afara patului vascular in sdr in care se produce Hb
libera, deci se produce eliberare in c% mare de hemoglobina -> hemoglobinemie, ajunge Hb in urina -> hemoglobinurie si
chiar hemosiderinurie adica chiar si precursorii de Hb ajung la niv urinar.
Anomalii de forma a eritrocitelor care pot duce la sdr de tip hemolitic, pt ca eritrocitul are in mod normal o f apropiata
de f sferica si centrul usor decolorat pe sectiune pt ca e m subitire (deci acea forma de disc bicancav care face ca in
centru sa fie m subtire).
Sferocitoza e o anomalie de morfologie eritrocitara in care eritrocitele sunt perfect sferice si nu au acea decoloratie
central pt ca nu mai au forma de disc biconvav.
Exista si microsferocitoza, deci pe langa sferocitoza, eritrocitele sunt si de volum f mic sau exista sferocite care sufera
diverse modificari si au o forma f neregulata, pronind de la sferocit pana la o forma destul de nereguata.
Exista si eliptocitoza care se deosebeste de ovalocitoza (modificare de forma in care eritrocitul se apropie de cel
normal, dar e mult m eliptic, deci mult m apropiat de elipsa decat de f sferica cum e eritocitul normal_ pe cand in
eliptocitoza se apropie m mult de elipsa, deci e ca un sferocit dar m turtit. Apoi eritrocitele in f de lacrima - dacriocite;
eritrocitele in semn de tras la tinta; stomatocitele sunt erit care prezinta o discoloratie centrala f accentuata care
seamana cu o gura. Keratocitele sunt cele care au modificari de forma ca si cum le-ar ciupi ceva si le-ar lua o p din
volum.
Din eritrocite in diverse circumstante se pot desprinde fragmente = schizocite.
Echinocitele seamana cu roata dintata. Acantocitele sunt asemanatoare dar cu m putini zimti.
Eritrcitiele in f de secera, in anemia de tip sickle cell.

18
Eritrocitele in f de barca, semana cu eliptocite (cu cele din eliptocitoza). Deci tot felul de modificari de forma, care tin
de modificari enzimatice sau de membrana si care in general predispun la anemie de tip hemolitic pt ca aceste eritrocite
nu sunt corespunzatoare functional, nu sunt recunoscute de sist reticulo-endotelial si exista toate premizele pt o
distrugere prematura - deci pt hemoliza si anemie din acest motiv deci cu mecanism periferic.
Frotiu cu sferotcitoza (daca boala e ereditara se numeste Sferocitoza ereditară Minkowski Chauffard - {micowski
sofard}).
De ce apare sferocitoza? Exista un defect membrar de spectrină, m bine zis o disbalanta intre spectrină si ankirină,
creste titrul de spectrina, scade cel de ankirină si atunci citoscheletul eritrocitar e instabil, ofera un suport insuficient pt
bistratul lipidic membrar (straturile lipidice), din acest motiv in bistratul lipidc este f putin colesterol si fosfolipide (se
pierde 15-20% din colesterol, fosfolipide), se pierde din suprafata membranei si eritrocitul capata o forma sferica care e
putin deformabila (se pierde din suprafata membranei 🡪 E – formă sferică). Aceasta f sferica o face nedeformabila, din
cauza asta la trecerea prin vase cu calibrul f mic, eritrocitele ar putea fi distruse pt ca nu sunt elastice (diminuarea
deformabilității celulare și dificultăți la trecerea prin microcircula ție). M apare si o modificare a permeabilitatii membranare,
creșterea fluxului transmembranar de Na+ și K+, cu creșterea activită ții ATP-azei membranare - cu cresterea glicolizei
si scaderea 2,4 difosfogliceratului (DPG) ceea ce face ca aceste eritrocite sa fie instabile si dpdv osmotic. Deci ele
sunt fragile pt ca membrana e instabila, pt ca presiunea osmotica intracelulara le face vulnerabile si evident nefiind niste
eritrocite normale, sunt permanent distruse in sist monoficot-macrofagic de la niv splenic (rolul splinei în scurtarea
supraviețuirii sferocitelor).

Eliptocitoza e tot o astfel de tulburare cu destabilizarea scheletului membranei eritrocitare, cu scaderea rezistentei
elastice deci cu deformabilitate mare la niv microcirculatiei si cu instabilitate termica (Destabilizarea scheletului; Scăderea
rezistenței în microcirculație; Instabilitate termică), tot asa e vb de defecte primare la niv proteinelor din citoschelet:
spectrina - lanțul alfa, imposibilitatea asocierii dimerilor în tetrameri; proteina 4.1 – afectarea interac țiunii spectrină-actină;
glicoforina C – defect rar. Deci aici explicam hemoliza prin defectul membranar si prin disctrugerea eritrocitelor si prin
faptul ca ele nu mai sunt elastice si ele sunt instabile fie osmotic fie termic, in sferocitoza respectiv eliptocitza.
In stomatocitoza membrana eritrocitară are permeabilitate crescută pentru cationi și(/sau) pompa cationică devine
deficitară, din cauza asta celula se incarca osmotic, intra f multa apa din cauza presiunii osmotice intracelulare si are loc
balonizarea celulei (se distuge), e hemolizata.
In acantocitoza: acest defect membranar se intalneste in bolile hepatice (creșterea concentra ției de C și a C /
fosfolipide); in Abetalipoproteinemia pt ca apare un defect în sinteza apoproteinei B (transmisă autosomal recesivă)
{Scad colesterolul, TG, fosfolipidele}; de ob apare si hemoliza (50-90% acantocitoza, de obicei cu hemoliză), o malabsorb ție
pentru grăsimi asociat cu defectul in sinteza apoB si alte manifestari clinice: retinita pigmentară, ataxie progresivă;
Fenotipul McLeod – absența precursorilor Ag membranari - bărba ții au acantocitoză variabilă.
Echimocitoza: se intampla aceasta anomalie de forma in uremie, hipofosfatemii si alte tipuri de defecte enzimatice-
deficit de fosfokinaza (PK) de ex. Apariția prelungirilor se produce prin extinderea preferen țială a stratului fosfolipidic
extern în raport cu cel intern.Mecanism necunoscut.

Hemoglobinopatii: - alte defecte ale eritrocitelor care predispun la hemoliza. Pot fi anomalii ale sintezei lanturilor de globina
sau in structura proteica a Hb.
Anomalii lanturilor de globina apar in cadrul talasemiilor (sunt m multe tipuri de talasemii, unul idn cele m imp e
persistenta hemoglobinei fetale HbF, care se deosebeste de Hb adultului care e de tip A.
Iar in alte tipuri de hemoglobinopatii pot exista hemoglobine instabile sau cu afinitate crescuta pt O2 sau cu tendinta de
formare de sulf- sau met-hemoglobina.

Talasemiile reprezinta deficienta sintezei lanturilor de Hb {Deficitul partial / complet în sinteza unuia sau mai multor
lanțuri de globină:} cu aparitia unor globine diferite fata de cele normale, care predispun la distrugerea prematura a
eritrocitului cu mecanism anemic prin hemoliza si bineinteles prin perturbarea trasnportului de O2 pt ca si activitatea pt
O2 a unor Hb patologice e alta fata de activitatea eritrocitelor normale. Pe frotiu se vad eritrocite in semn de tras la tina
specifice in talasemii.
{Deficitul partial / complet în sinteza unuia sau mai multor lan țuri de globină:
- scăderea sintezei de Hb (heterozigoți)
hipocromie

19
 eritrocitoză
- dezechilibru în producerea de lanțuri α și β – consecință majoră
γ (perioada fetală și neonatală) - tetrameri γ (Hb Bart)
β (postnatal) - tetrameri β (Hb H)
α mare instabilitate, se vor agrega (incluziuni) încă în precursorii eritroizi, peste 70% dintre celulele
precursoare sunt distruse, apare hematopoieza ineficientă
Agregatele de lanțuri în exces se fixează pe membrana celulară, determinând alterări structurale și func ționale, mai
severe in beta-talasemii.
Hematiile talasemice au o suscebilitate mai mare la oxidare.

Scurtarea duratei de viață a hematiilor determină expansiunea țesutului eritroid medular, cu creșterea cavită ților
medulare și subțierea corticalei osoase
Rar, mase tumorale de țesut eritroid extramedular (F, S, șanturi paravertebrale)}

Anomalii strucutrale ale Hb apar si in drepanocitoza: e o mutatie genetica in codonul 6, deci e inlocuita in gena care
codifica lantul beta al globinei. Ac. glutamic din pozitia 6 este înlocuit cu valina si apare Hb de tip S care are 2 lanturi α si
2 lanturi β.
In starea homozigota apare anemia drepanocitara (falciforma) cu eritrocite in forma de secera.
In stare heterozigota - nu exista manifestari clinice, pacientul poate fi usor anemic dar fara consecinte serioase.
Elementul central fiziopatologic in anemia falciforma este solubilitatea mult mai redusă a Hb de tip S, cu scaderea
presiunii partiale a O2, scaderea pH-ului, hiperosmolaritate plasmatica in conditiile unei c% crescute de 2,3 difosfoglicerat
(DPG) {cum e modificata afinitatea pt O2 a Hb de pH, temp si c% de 2,3 difosfoglicerat (in sensul ca poate sa creasca
afinitatea pt Hb cu scaderea elibberarii O2 la niv tisular si invers poate sa scada prin deviatia curbei la dreapta, deci sa
scada afinitate Hb pt O2 cu legarea m putin puternica a O2 si cu eliberarea crescuta catre tesuturi)
Eritrocitul e modificat morfologic si functional (apare siclizarea, transformarea in f de secera). Iar drepanocitele sunt m
rigide, au tendinta de aderenta, si asta modifica si hemodinamica si curgerea sangelui m ales la niv microcirculatiei.

{Mutație punctiformă în codonul 6 GAG–GTG al genei lanțului β

Ac. glutamic din pozitia 6 este înlocuit cu valina - Hb S α2 β2
Starea homozigotă – forma manifestă, anemia falciformă (drepanocitoza)
Starea heterozigota – starea de purtător, adesea fără răsunet clinic
Elementrul central fiziopatologic – solubilitatea mult mai redusă a Hb S
- PaO2 ↓; - ↓ pH-ul; - hiperosmolalitate plasmatică; - ↑ CHEM; - conc. crescuta de 2,3 DPG
Alterare morfologică și funcțională a eritrocitului (siclizare)
1. Fibrele polimerizează în mănunchiuri paralele, “în seceră”
2. Drepanocitele sunt mai rigide, cu tendință la aderență -alterare reologica a microcirculatiei
Inițial – modificările sunt reversibile, polimerii se “topesc”
Fenomenele repetate de siclizare/desiclizare antrenează modificări ireversibile, scurtează durata de via ță a hematiilor
Siclizarea antrenează două consecințe majore:
1) Fragilitate eritrocitară cu hemoliză și anemie
hemoliză intravasculară
hemoliză extravasculară (E cu alterarea membranei și eritrocitele blocate
în microcirculație)
2) Tulburări în microcirculație cu fenomene vaso-ocluzive ce antrenează ischemie sau chiar infarct în teritoriile irigate de
vasele respective (cauza manifestărilor principale ale bolii: crize dureroase vaso-ocluzive)
Repetarea evenimentelor determină în timp complicațiile cronice ale bolii}

Hemoglobinele instabile:

Pot aparea prin mutatii ale lanturilor alfa din globina, atunci aceste Hb sunt instabile inca de la nastere. Daca mutatiile
sunt la niv lanturilor beta, Hemoglobinele devin instabile dupa 6 luni de viata. Iar daca mutatiile apar la niv lanturilor gama
din globina, Hb sunt instabile doar la nastere, dupa aceea se stabilizeaza oarecum.

20
Pt ca sunt instabile apar precipitate de Hb, eritrocitele au plasticitate redusa, sunt distruse la niv splenic, apare auto-
oxidarea Hb cu crize hemolitice care pot fi accentuate in febra sau in asocierea cu anum medicamente.
Se vede calitatea Hb daca se face electroforeza Hb si se vede ca exista anomalii structurale ale Hb.
Hemoglobinele cu afinitatea alterata pt O2 sunt unele cu afinitate crescuta in eritrocitoza familiala, cu deplasarea curbei
de disciere a Hb spre stanga, adica cresterea afinitatii Hb pt O2 si cu scaderea eliberarii de O2 catre tesuturi, e o
afectiune autozomal dominanta, din acest motiv pacientii fac o policitemie secundara, adica org detecteaza un def de O2
si stimuleaza maduva hematogena.
Deplasarea curbe Hb la stanga se intampla in alcalemii, hipotermii si scaserea 2,3 difosfoglicerat. Invers, afinitatea Hb pt
O2 poate sa scada in devierea curbei la dreapta in acidemie, in expunerea la temperaturi crescute sau cand cantitatea
de 2,3 difosfoglicerat creste.
{1) Hemoglobine cu afinitate crescută pentru oxigen (eritrocitoza familială)
- deplasare spre stânga a curbei de disociere a Hb, scăderea elib. O2
- 50 variante (Hb Zurich)
- autozomal dominantă
- majoritatea asimptomatici
- policitemie secundară, P50 scazut}

Exista si hemoglibine cu afinitate scazuta pt O2, ele genereaza cianoza, curba de afinitate a Hb pt O2 e deplasata la
dreapta, asa incat scade oxigenarea eritrocitelor, scade afinitatea pt O2, asta inseamna ca nici nu m preia suficient O2
de la niv pulmonar. E m mult O2 cedat spre tesuturi din cauza pt ca afinitatea e scazuta, dar daca eritrocitele nu sunt
suficient incarcate cu O2, chiar daca ele cedeaza cu usurinta, nu au ce sa cedeze pt ca sunt sarace in O2. boala se
trasnmite autozomal dominant, daca pac sunt heterozigoti pot fi chiar asimptomatici sau pot avea o cianoză sau hemoliză
ușoară. Se pune diagn prin electroforeza Hb si se obs anomalia de Hb.
{2) Hemoglobine cu afinitate scăzută pentru oxigen (cianoza familială)
- deplasare spre dreapta a curbei de disociere a Hb; - scăderea preluării O2 la nivel pulmonar; - creșterea cedării spre
tesuturi; - transmisie autozomal dominantă; - asimptomatică / cianoză sau hemoliză ușoară; - electroforeza Hb în gel; -
P50 crescută}
Methemoglobinele sunt situatiile in care fierul divalent e trasnf in fier trivalent sub influenta unor substante cu care ne
putem intoxica (intoxicatia cu nitriti, acetaminofen, sulfonamide).
Exista si Methemoglobinemie ereditara - situatia in care capacitatea globinei de a mentine fierul in stare divalenta scade -
e o afectiune autozoma dominanta.
Sau exista un deficit al methemoglobinreductazei care de asemenea duce la imposibilitatea mentinerii fierului in stare
divalenta dar se trasnmite recesiv.
Methemoglobina are o afinitate f crescuta pt O2, il leaga, dar nu il m cedeaza asa ca in formele ereditare se produce
cianoza, deci deficit de O2 la niv periferic fara neaparat un rasunt clinic, insa in formele dobandite pot exista
manifestari dramatice in intoxicatia cu aceste substante. Apar corpii Heniz. Se face electroforeza Hb la pH 7,1.

21