CURS BIOCHIMIE-BIOCHIMIA SANGELUI

Hemoleucograma este acel examen de laborator care evalueaza cantitativ si calitativ

elementele figurate (celulele) ale sangelui, furnizand informatii atat despre numarul
tuturor tipurilor de celule sanguine, cat si despre marimea, forma si alte caracteristici
fizice ale acestora. Hemograma este una din analizele recomandate in mod uzual
pentru evaluarea generala a starii de sanatate, prin intermediul ei putandu-se depista
anumite disfunctionalitati, cum ar fi anemiile, infectiile sau diverse alte boli.
Hemoleucograma masoara urmatorii parametri:
 numar de eritrocite
 concentratia de hemoglobina
 hematocrit
 indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitara
medie (HEM), concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si largimea
distribuţiei eritrocitare (RDW)
 +/- numar de reticulocite
 numar de trombocite
 indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM), largimea distributiei
trombocitare (PDW) si trombocitocrit (PCT)
 numar de leucocite
 formula leucocitara ( subpopulatiile leucocitare)
Conditii de recoltare si prelucrare:
Recoltarea se efectueaza pe nemancate sau postprandial (dupa minim 4 ore de la ultima
masa); este absolut necesara specificarea conditiei clinice a pacientului: sex, varsta,
sarcina, deshidratare/ hiperhidratare, varsaturi, perfuzii, tratamente, etc.
Se recolteaza sange venos obtinut prin punctie venoasa, in vacutainer cu dop mov,
continand EDTA ca si anticoagulant, atat cat permite vacuumul. Tubul trebuie umplut
cel putin trei sferturi ( pana la semn), pentru asigurarea unui raport optim
sange:anticoagulant. Dupa recoltare, sangele va fi omogenizat cu anticoagulantul prin
miscari de invertire usoara a tubului.
Se vor respinge de la prelucrare probele coagulate, hemolizate, lipemice, insuficient
recoltate sau recoltate in alte sisteme de recoltare decat cele precizate.
Proba astfel recoltata va fi prelucrata imediat ce ajunge la laborator.
Este recomandabil ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare. In cazul
in care proba nu este trimisa imediat la laborator, aceasta trebuie refrigerata la 2–8°C,
maxim 24 ore.

Metoda de masurare:
Hemoleucograma se efectueaza pe analizor automat 5 diff ce functioneaza pe
urmatoarele principii:
-  concentratia hemoglobinei este masurata spectrofotometric
- masurarea populatiei de leucocite si analiza subpopulatiilor leucocitare se efectueaza
prin doua metode diferite: citometria in flux ( laser optic ) si impedanta electrica (se
masoara diferentele de potential la trecerea elementelor celulare printr-un camp
electric)
NUMARUL DE ERITROCITE (hematii, globule rosii)
Eritrocitele, cele mai numeroase celule sangvine, sunt celule anucleate, necesare
respiratiei tisulare, principala functie a lor fiind transportul O2 de la plaman la tesuturi
si transferul CO2 de la tesuturi la plaman, lucru ce se realizeaza prin intermediul
hemoglobinei continute în eritrocite.
Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Numarul
de eritrocite ca singur parametru nu are valoare diagnostica; o evaluare corecta a masei
eritrocitare poate fi obtinuta doar în corelatie cu hematocritul. Numarul de eritrocite
este influentat de modificarile volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcina sau in
tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic.
Scaderea numarului de eritrocite determina anemie. Anemia este definita in practica
curenta prin scaderea parametrilor care apreciaza cantitatea de eritrocite din circulatie:
numarul de eritrocite, continutul in hemoglobina si hematocritul. De aceea,
hemograma reprezinta investigatia principala in cazurile in care se suspicioneaza
prezenta unei anemii.
Anemia fiind un sindrom, si nu o boala, trebuie identificata cauza acesteia. Pentru a
identifica cauza unei anemii, informatiile clinice trebuie coroborate cu : examinarea
frotiului de sange venos si/sau periferic, cu examinarea citogica medulara, cu
determinarea numarului de reticulocite; de asemenea trebuie investigata cauza anemiei:
o anemie acuta post hemoragie determina modificari minimale ale parametrilor
hemogramei in primele zile posthemoragie, insa o anemie cronica poate modifica si
alti parametri eritrocitari, respectiv volumul eritrocitar (VEM), incarcarea cu
hemoglobina a eritrocitelor (HEM , CHEM), precum si largimea distributiei
eritrocitare( variatii de dimensiuni ale eritrocitelor).
Cresterea numarului de eritrocite (insotita si de cresterea concentratiei de
hemoglobina si a hematocritului) determina eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul
cresterii masei eritrocitare totale (eritrocitoza absoluta) sau poate fi consecinta
reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa).
HEMOGLOBINA (Hb)
Hemoglobina, principalul component al eritrocitelor, serveste ca vehicul pentru
transportul O2 şi CO2.
Impreuna cu hematocritul si numarul de eritrocite, hemoglobina este utila pentru
detectarea si monitorizarea anemiei şi policitemiei.
Concentratia de Hb se evalueaza impreuna cu hematocritul, cu numarul de eritrocite,
cu indicii eritrocitari si cu morfologia celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O
valoare normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorata  hemoragiei acute.
La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere decat la adult si scade
continuu in primele 10 saptamani de viata (anemie fiziologica), scaderea fiind mai
pronuntata la prematuri.
După convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o crestere fiziologica a Hb.
Valori critice  - la Hb < 6g/dL= anemie severa; poate surveni decesul prin
insuficienta cardiaca;
             - Hb >20 g/dL = poate surveni decesul prin hemoconcentratie si blocarea
capilarelor.
HEMATOCRITUL
Hematocritul masoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul sanguin
total.
Valori critice   - Hct <20% -poate surveni decesul prin insuficienta cardiaca;
                         - Hct >60% poate produce coagularea spontană a sangelui.
INDICII ERITROCITARI
Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si continutului in hemoglobina
se realizeaza prin masurarea sau calcularea următorilor parametri:
1.Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezinta volumul ocupat de un singur
eritrocit. VEM este util in clasificarea anemiilor si poate sugera mecanismul
fiziopatologic al afectarii eritrocitare:
- VEM normal: anemie normocitara
- VEM scazut: anemie microcitara ( datorata sintezei deficitare de hemoglobina prin
deficit de fier sau utilizarea alterata a fierului sau sinteza unei hemoglobine
defectuoase).
- VEM crescut: anemia macrocitara (megaloblastica sau non-megaloblastica)
VEM este calculat de analizorul automat dupa urmatoarea formula:                    
  Hct (%) x 10
VEM =   --------------------    
              Nr.Er.(x106/μL)
2.Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) - masoara cantitatea medie de
hemoglobina dintr-un eritrocit.
In majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM :
- anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome, rareori hipocromia preceda
microcitoza
- anemiile normocitare sunt de obicei normocrome
- in anemiile macrocitare VEM crescut determina in general si cresterea HEM
HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:
  Hb(g/dL) x 10
HEM =    --------------------
  Nr.Er.(x106/μL)
3.Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) - masoara concentraţia
medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si
volumul de eritrocite).
CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:
    Hb (g/dL) x 100
CHEM =    --------------------
          Hct (%)
4.Largimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care arata
gradului de anizocitoza eritrocitara.
RDW este calculat de analizorul automat dupa formula:
              Deviaţia standard a dimensiunii eritrocitelor
RDW (CV%) = ---------------------------------------------------------- x 100
              Volumul eritrocitar mediu
NUMARUL DE TROMBOCITE (Plachete sangvine)
Trombocitele sunt celule sangvine mici, anucleate, implicate in procesul de hemostaza
primara prin formarea dopului hemostatic care opreste initial sangerarea, asigura
stabilizarea dopului hemostatic prin contributia la formarea fibrinei, asigura retractia
cheagului si mentinerea integritatii peretelui vascular. Trombocitopoieza are loc în
maduva osoasa.
Determinarea numarul de trombocite este util in:
investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli
trombotice;
monitorizarea bolilor si a terapiilor asociate insuficientei medulare;
Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza) poate fi datorata unei multitudini
de cauze:
- Trombocitoza primara (ereditara)- boala autozomal-recesiva datorata unei mutatii
cromozomiale
- Trombocitoza secundara (reactiva) unor procese inflamatorii, infectioase,
posthemoragice etc.
- Trombocitoza ocazionala - se poate datora mobilizarii trombocitelor din spatiul
extravascular in general dupa un  efort fizic intens
-Trombocitoza esentiala (Trombocitemie esentiala) si alte sindroame
mieloproliferative cronice: Policitemie vera, Leucemie granulocitara cronica,
Mielofibroza
Valori critice: Trombocitoza >1.5x103/μL prezintă risc de tromboza
Scaderea numărului de trombocite (trombocitopenia) este adesea cauza frecventa de
sangerare.
Trombocitopenia se datoreaza:
distructiei trombocitelor, urmare a unor fenomene autoimune, infectioase, CID, PTI,
SHU, sindrom HELLP asociat sarcinii, etc.
productiei deficitare de trombocite: cauze congenitale, medicamentoase, radiatii
ionizante, factori chimici, infiltrarea maduvei(leucemii, limfoame, mieloame,
mielofibroza, metastaze, trombocitopoieza ineficace( deficit de vitamina B12 sau acid
folic)
distributie anormala a trombocitelor ( splenomegalie de diverse cauze, anestezie
hipotermica)
Adevaratele trombocitopenii trebuie diferentiate de falsele trombocitopenii, datorate
unei erori de numarare a trombocitelor de catre analizorul automat. Falsa
trombocitopenie poate fi datorata:
-formarii de agregate trombocitare induse de EDTA, anticoagulantul utilizat pentru
recoltarea sangelui destinat efectuarii hemoleucogramei. Este cea mai frecventa cauza
a falsei trombocitopenii si se datoreaza prezentei de aglutinine ce induc aglutinarea
trombocitelor dependente de anticoagulant.
-prezenta unei anizocitoze trombocitare marcate ( macro- si megalotrombocite)
- defect de recoltare: nerespectarea raportului optim de sange/ anticoagulant,
coagularea probei sau formarea de microcoaguli in proba intrucat dupa recoltare proba
de sange nu a fost invertita pentru omogenizare
Valori critice: Trombocitopenia <30x103/μL se asociaza cu risc de sangerari
spontane.
INDICII TROMBOCITARI sunt:
-Volumul trombocitar mediu (VTM) – indica uniformitatea de marime a populatiei
trombocitare.
-Largimea distributiei trombocitare (PDW)
-Plachetocrit ( PCT%)
Relatia dintre numarul de trombocite si indicii trombocitari :
          PCT%
VTM (fL) = ------------------------------------- x1000
                       PLT (x103/μL)
Trombocitele circulante sunt heterogene in ceea ce priveste marimea si densitatea lor.
Trombocitele tinere sunt mari, cu mai multe granule, fiind deci si hemostatic mai
active decat trombocitele imbatranite. Numarul de trombocite si volumul trombocitar
mediu sunt reglate direct in cursul productiei de trombocite.
NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE) SI FORMULA
LEUCOCITARA
Leucocitele se impart in doua serii principale: seria granulocitara (denumite astfel
datorita prezentei in citoplasma lor de granulatii specifice ) sau polimorfonucleara
(datorita nucleului multilobat) si seria mononucleara (nu contin in citoplasma
granulatii, iar nucleul lor este nelobulat). Granulocitele, la randul lor, pot fi  :
neutrofile, eozinofile sau bazofile, in functie de tipul de granulatii continute in
citoplasma si de afinitatile de colorare ale acestor granulatii pe frotiul de sange colorat
Giemsa. Mononuclearele  sunt limfocite si monocite, celule care nu conţin granulatii
citoplasmatice si au nucleul nelobulat.
Numarul de leucocite este important in: sustinerea diagnosticului in diferite stari
infectioase sau inflamatorii, in diagnosticul sindroamelor mieloproliferative si
limfoproliferative acute sau cronice, al mielodisplaziilor, al tumorilor maligne,
supresiei medulare de diverse cauze (postiradiere, postterapie citostatica/
imunosupresoare).
Valori de referinta: - la adult = 4-10x103/µL;
                                 - la copii valori sunt diferite in functie de varsta
Valori critice:
- numar de leucocite <500/µL ( leucopenie severa)
- numar de leucocite >30000/µL ( leucocitoza marcata)
Interferente asociate cu numararea automata a leucocitelor:
fragilitate leucocitara datorata administrarii de imunosupresoare si antineoplazice
fragilitate limfocitara in leucemia limfatica
agregarea excesiva a leucocitelor in gamapatiile monoclonale ( mielom multiplu),
criofibrinogenemie ( in LES), in prezenta aglutininelor la rece
prezenta de eritroblasti circulanti in numar mare ( in aceasta situatie, se face corectia
numarului de leucocite prin examinarea frotiului de sange)
Leucocitoza ( cresterea numarului de leucocite) apare in:
a. cauze fiziologice:
 leucocitoza fiziologica  a nou-nascutilor si copiiilor, valorile scazand treptat
pana la varsta adulta
 leucocitoza fiziologica a gravidei, accentuata pe masura evolutiei sarcinii si
apropierea de termen a acesteia, valorile leucocitelor revenind la normal dupa
nastere
 expunerea la canicula, altitudine crescuta, efort fizic intens, stress emotional
 varsaturile si durerile intense, travaliul obstetrical, menstruatia cresc numarul
de leucocite circulante
 postterapie cortizonica ( leucocitoza prin neutrofilie, limfopenie si
monocitopenie)
b. infectii acute: localizate ( pneumonie, meningita, faringita, diverse abcese) sau
generalizate ( RAA, septicemie, holera). Gradul leucocitozei depinde de severitatea
infecţiei, varsta pacientului si de starea imunitara a acestuia.
c. inflamatii (ex., vasculite)
d. conditii toxice: arsuri, eclampsie, intoxicatii, uremie, tireotoxicoza
e. neoplasme
f. sindroame mieloproliferative sau limfoproliferative   acute sau cronice
g. hemoliza acuta, hemoragie acuta
h. traumatisme, interventii chirurgicale, necroze tisulare
Leucopenia ( scaderea numarului de leucocite)  se poate datora urmatoarelor cauze:
a.Productie scazuta/ ineficienta:
- infectii bacteriene masive, septicemie, TBC miliara, febra tifoida sau paratifoida,
bruceloza, tularemie
- infectii virale ( mononucleoza infectioasa, hepatita, gripa, rujeola, rubeola,
psittacoza)
- infectii rickettsiene ( tifosul de capusa)
- alte infectii: malarie, kala-azar
- medicamente, radiatii ionizante, deprimante ale maduvei, intoxicatii cu metale grele,
etc.
- afectiuni ale sistemului hematopoietic: deficit de acid folic si vitamina B12, leucemie
aleucemica, anemie aplastica, mieloftizie
b. Scaderea duratei de viata:
-sdr. Felty, LES, neutropenii autoimune si izoimune, sechestrare splenica,
medicamente
c. Distributie anormala: hipersplenism
d. Leziuni renale severe
Formula leucocitara consta in diferentierea numarului total de leucocite in cele cinci
subtipuri de leucocite, exprimate procentual si respectiv in numar absolut. Formula
leucocitara este efectuata automat de catre analizor, insa, in anumite situatii este
necesara verificarea formulei leucocitare indicate de analizorul automat, prin
examinarea frotiului de sange.
Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile)  – indeplinesc o functie de
aparare prin fagocitoza si una de secretie. Fagocitoza este principala functie a
neutrofilului, asigurand apararea organismului contra infectiilor prin fagocitarea
germenilor microbieni. Acest aspect se asociaza cu cresterea productiei neutrofilelor
din maduva osoasă.
Cresterea numarului de neutrofile peste limita maxima normala se numeste  neutrofilie,
iar scaderea sa se numeste neutropenie.
Cauzele care pot determina neutrofilie sunt:
Fiziologice: exercitiu fizic intens, stress emotional, sarcina, lactatie, nastere fiziologica
Infectii acute: bacteriene, virale, fungice, parazitare
Inflamatii acute: arsuri, necroza tisulara, infarct miocardic/ pulmonar, colagenoze,
stari de hipersensibilizare, crush-syndrome
Hemoragii acute
Hemolize acute
Tulburari metabolice: cetoacidoza diabetica, uremie, guta, tireotoxicoza
Boli mieloproliferative: policitemie vera, mielofibroza, leucemie mieloida
Boli maligne
Post-medicamente: cortizonice, litiu, adrenalina
Cauzele care determina neutropenie sunt:
Fiziologice: neutropenia populatiei negre
Post-medicamente: antibiotice, antiinflamatorii, antidiabetice, tranchilizante,
antidepresive, antihistaminice
Infectii : bacteriene severe ( febra tifoida, tuberculoza miliara, bruceloza), virale
( VHB, EBV,HIV), fungice
Imune: lupus, sindrom Felty, neutropenia autoimuna
Sepsis
Stari casectice si debilitate: malnutritie, alcoolism
Eozinofilele (granulocitele eozinofile) – sunt granulocite segmentate cu granulatii
eozinofile (sferice, egale, rosii-portocalii, precum „icrele de Manciuria”, uniform
distribuite in citoplasma, cu nucleu de obicei bilobat. La indivizii sanatosi se gasesc in
numar mic in sange, dar devin predominante in sange si tesuturi in asociere cu diferite
boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii si
mucoasa intestinala, numarul si starea lor de activare, a fost asociata atat cu
manifestările IgE-dependente cat si IgE-independente ale bolilor alergice.
Eozinofilia reprezinta cresterea numarului de eozinofile; exista numeroase cauze de
eozinofilie: afectiuni alergice, infectioase ( in special parazitare, dar si micotice,
virale, bacteriene- TBC, scarlatina), neoplazice( hematologice- leucemia granulacitara
cronica cu eozinofile, leucemii acute mieloide   si nehematologice- carcinoame
pulmonare, vaginale, cutanate, nazofaringiene, gastrice, intestinale, melanoame) si
idiopatice.
Sindromul hipereozinofilic idiopatic este un diagnostic de excludere rezervat situatiilor
in care nu se demonstreaza existenta unei cauze de eozinofilie.
Exista numeroase afectiuni cu infiltrate eozinofilice in diverse organe care pot sa fie
insotite sau nu de eozinofilie periferica ( infiltrate cutanate, pulmonare, gastrice,
intestinale, boli reumatismale, boli cardiace, vasculite, boli renale, neurologice).
Bazofilele (granulocitele bazofile)– sunt granulocite segmentate cu granulatii
intracitoplasmatice care se coloreaza metacromatic cu coloranti bazici, granulatii care
acopera citoplasma si nucleul (aspect microscopic de “pata de cerneala”). Aceste
celule genereaza mediatori care influenteaza procesele inflamatorii, fiind implicate in
reactiile acute de hipersensibilitate.
Bazofilia reprezinta cresterea numarului de bazofile; principalele cauze ale bazofiliei
sunt:
stari alergice induse de medicamente, alergeni alimentari, inhalanti;
boli mieloproliferative cronice: leucemie granulocitara cronica, mieloscleroza cu
metaplazie mieloida, policitemia vera, leucemie cu bazofile
boli infectioase: rujeola, rubeola, varicela
mastocitoza sistemica, stres, sarcina, postsplenectomie, anemie hemolitica cronica,
boala Hodgkin, hipotiroidism
Limfocitele sunt principalele celule mediatoare ale imunitatii si fac parte din seria
limfo-plasmocitara.
Limfocitele reprezinta aproximativ 25% din numarul de leucocite; dintre acestea,
aproape 75% sunt limfocite T (efectorii reactiilor mediate celular), 10-15% sunt
limfocite B (efectorii imunitatii mediate umoral), restul fiind reprezentate de celule  
NK ( natural killer). Limfocitele sunt celule mici, rotunde, cu citoplasma redusa
cantitativ, heterogene ca origine, durata de viata, localizare si capacitate functionala.
Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare sunt
maduva osoasa si timusul, aici avand loc diferentierea limfocitelor din precursorii
imaturi (limfocitele B se matureaza in maduva, iar limfocitele T in timus). Dupa acesta
prima diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate si se localizeaza in
organele limfoide secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer de la nivelul
intestinului si inelul Waldeyer, unde are loc diferentierea secundara limfocitara si
distribuirea de celule efectoare spre alte zone ale organismului.
Limfocitoza este caracterizata prin cresterea numarului absolut de limfocite
(>4000/µL la adult; la copil valorile normale variaza in functie de varsta).  Limfocitoza
este raspunsul obisnuit al organismului la numeroase infectii virale.
Cauzele limfocitozei:
- infectii virale: mononucleoza infectioasa, produsa de virusul Epstein-Barr ( cresterea
numarului de limfocite se asociaza cu prezenta unor limfocite mari, atipice, asa-
numitele “ celule mononucleare in drapel”, care sunt limfocite T activate impotriva
limfocitelor B infectate); infectia cu citomegalovirus; rujeola, rubeola, varicela,
hepatita acuta infectioasa; infectii cu virusul influenza
- infectii bacteriene: tuse convulsiva, tuberculoza, sifilis
- postsplenectomie
-cauze maligne: leucemia limfocitara cronica, leucemia prolimfocitara, leucemia
“hairy cell”, sindrom Sezary, macroglobulinemia Waldenstrom, limfoame
nehodgkiniene cu tablou leucemic.
Limfopenia  este definita prin scaderea numarului absolut de limfocite (1000/ µL la
adult; la copil valorile normale variaza in functie de varsta).
Limfopenia este prezenta in sindromul de imunodeficienta congenitala, in stresul acut,
post-iradiere, post-terapie cortizonica sau citotoxica, dupa traumatisme si post-
chirurgical, limfom Hodgkin, boala lupica, sindrom Cushing, etc.
Monocitele sunt celule care fac parte din seria monocito-macrofagica,   celule
specializate in apararea organismului prin functia lor de a fagocita si distuge non-self-
ul ( de la microorganisme, la detritusuri celulare, celule sangvine imbatranite, celule
tumorale etc.) Monocitele se formeaza dintr-o celula precursoare mieloida comuna cu
seria granulocitara neutrofila. Originea lor este in maduva osoasa, circula in sangele
periferic si se diferentiaza functional in tesuturi, unde devin macrofage. Monocitele
pot prezenta diferente in aspectul lor morfologic si in continutul enzimatic, in functie
de tipul tesutului.
Monocitoza, proliferarea seriei monocito-macrofagice, are drept cauze urmatoarele
afectiuni:
boli infectioase: sifilis, bruceloza, malarie, tuberculoza, histoplasmoza, rickettsioze,
etc.
sarcoidoza si boli de colagen: poliartita reumatoida, lupus
boli inflamatorii gastro-duodenale ( colita ulcerativa, enterite), ciroza hepatica,
carcinoame gastrice, de san, de ovar
tezaurismoze: boala Gaucher, boala Niemann-Pick, boala Fabry, boala cu histiocite
albastre
leucemie mielo-monocitara, boli limfoproliferative si mieloproliferative, sindroame
mielodisplazice status post-splenectomie.