ANEMII

Terminologie
“hemat(o)”-, “haemat(o)”-(Gr. Haima, gen. Haimatos,) sange
“eritro”-(Gr. erythros) rosu
“poieza” (Gr. poiesis) formare
“leuko”-, “leuco”-(Gr. leukos) alb
“cit” (cytos) –(Gr. kytos) celula
“trombo” –(Gr. thrombos) cheag
“anemia” –(Gr. “an”-negatie+ “haima”, sange) –farasange
“dis” (Gr. Dys) anormal; opusullui“eu”
“displazie” –(dys+ Gr. “plassein”) –a forma
“mielo”-(Gr. “myelos”) maduva
“dacrio” –(Gr. “dacryon”) -lacrima
“acanto”-(Gr. “acantho”) –forma cu un varf ascutit sau“in corn”
thalasemie–(Gr. Thalassa, mare + haima, sange) forma de anemie observata mai ales la persoane din vecinatatea Mediteranei

Drepanocite:
- Eritrocitecu forma
- alungita, cu terminatii ascutite;
- pot fi curbate sau in forma de S;
- Se asociaza cu: HemoglobinopatiaS, (siclemie)

Dacriocite (celule “in formade lacrimă”)

- Eritrocite in forma para saude picatura, pot avea o singura proiectie neascuțita
- Se asociaza cu:

Mielofibroză cu metaplazie
Thalasemii

HEMATOPOIEZA
- procesul de formare al elementelor figurate ale sângelui:
•proliferarea

•diferenţierea

•trecerea în circulaţie

-cuprinde:

•eritropoieza=formarea eritrocitelor

•leucopoieza=formarea leucocitelor

•trombocitopoieza=formarea trombocitelor

Sediu:

Măduva roşie hematogenă

-celule stem hematopoietice (30-70%):

-stromă reticulo-vasculară (celulestromale,
-ţesut adipos,fibrocite,ţesu tconjuncti vextracelular,sinusoide vasculare).

Celulele hematopoietice-3mari grupe:

1.Celule stem pluripotente

2.Celule progenitoare hematopoietice
3.Celule ale liniilor sanguine
 ERITROPOIEZA
Substanţe necesare eritropoiezei
Proteine

b. Minerale: fier, cupru, cobalt, zinc

c. Vitamine: B12, acid folic, B6, C

Fierul

Fierul din organism=4g in 3 compartimente:

1.Compartimentul sanguin (65%):
-în eritrocite, sub formă de Hb
-în plasmă (legat de transferină;=60-150microg/dl)

2.Compartiment de depozit (30%)

-în splină, ficat, măduvă hematogenă-2forme:
a) feritina,compus hidrosolubil, eliberează uşor Fe3+;
b) hemosiderina= feritină parţial degradată; conţine fier greu mobilizabil.

3.Compartimentul tisular(5%)
-în muşchi, sub formă de mioglobină (4%)
-în structura enzime (citocromi, peroxidaze etc.)(1%)

Necesarul de fier =1mg/zi, asigurat de aportul alimetar uzual;

-necesar ↑ în stări fiziologice (sarcină, cicluri menstruale↑↑)

Aportul de fier
-dietă normală=10mg/zi(se absoarbe.5-10%)
-fierul rezultat din hemoliza normală.

Pierderile de fier : prin păr,piele,urină,scaun=1mg/zi

 ERITROPOIEZA
1. înainte de naştere:

embrion de câteva săptămâni: în celulele sacului vitelin -> E primitive

în lunile II-III de viaţă fetală: diferenţiere în cordoanele Wolf şi Pander primele insule de ţesut sanguin
->E nucleate, Hb embrionară
în lunile III-VI de viaţă fetală: ficatul şi splina devin organe hematopoietice -> E nucleate, Hb fetală
în lunile VI-IX: dezvoltarea măduvei osoase, prezentă în toate oasele (în luna IX dispare hematopoieza hepato-splenică)-> E
anucleate , Hb fetală

2. după naştere
- imediat postnatal : măduva hematogenă în toate oasele

- treptat , măduva hematogenă se restrânge:

-până la 18 ani : în epifizele proximale humerus, femur şi tibie , oase scurte şi plate.
-la adult : în oasele scurte şi plate (coxale,stern,corpurile vertebrelor,oasele late ale craniului).
În celelalte oase: măduvă galbenă nehematogenă (ţesut adipos).

CELULE HEMATOPOIETICE:
1.Celule stem pluripotente (CSP) = celule de origine ale tuturor liniilor sanguine
-au capacitate de autoregenerare şi diferenţiere

2.Celule progenitoare hematopoietice

-iau naştere din CSP
-au capacitate-limitată de autogenerare
-mai restânsă de diferenţiere
-celule progenitoare mieloide: Eritrocite ,Leucocite (N,Eo,B,Mo) Trombocite
-celule progenitoare limfoide: Limfocite B şi T
3. Celule ale seriilor sanguine
-în diverse stadii de maturaţie
 Maturarea eritrocitelor:
reducerea dimensiunii
creşterea volumului citoplasmatic+ mai puţin bazofilă,
reducerea dimensiunii nucleului expulzia lui.

- Durata de evoluţie CSP -reticulocit = 5 -7 zile.

- Producţia eritrocite/zi = Distrugere eritrocite/zi = 25 ml

Reticulocitele circulante:

trecerea în sânge = eritrodiabază/diapedeza,

se maturează în splină, prin extragerea resturilor de mitocondrii şi ribozomi(aparat Glogi) după 1-2 zile
intre 5-15‰ (ATENTIE!!! La unitatea de raportare% sau‰ 0.5 –1,5 %) din eritrocitele circulante =indicator al eficientei eritropoiezei
nu au capacitate de proliferare

Variatii cantitative:
Scaderea nr:
- anemii aregenerative (aplastice)
- leucemii
- metastaze osoase
Cresterea nr:
- anemie feripriva-criza reticulocitara la 6-7 zile dupa trat cu fier
- megaloblastica (pernicioasa) -criza reticulocitara la 10-14 zile dupa trat cu B12
- icter hemolitic
- anemii posthemoragice
- eritroleucemii
- anemii hemolitice acute
 Variații fiziologiceale numarului de eritrocite
↓fiziologic:
- sarcină;
- menstruaţie (scade la sfârşitul menstrei).
↑fiziologic:
- cu vârsta: în primele 10 zile de la naştere creşterea numărului de eritrocite este însoţită de creşterea Hb (poliglobulia nou-născutului, 5,7 mil/
mm³);
- la altitudine cu apariţia poliglobuliei.

Plasma

- Se poate preleva și separa

- Se pot face măsurători biochimice (serologie)
- Se poate purifica (scop terapeutic)
- Se poate substitui (transfuzie)
- Se poate conserva
- Sg integral, masa eritrocitara, masă trombocitară
Contine:

- 90% apă, solvent pentru proteine

- Gaze dizolvate

- Electroliti

- Substante nutritive
- Substante reglatoare

- cataboliti

VEM (volumul eritrocitar mediu) –MCV(mean corpuscular volume)

VEM = Ht % *10 / Nr ertitrocite
- reprezinta volumul ocupat de un eritrocit
- Se calculează împărțind volumul total de hematii (Ht)la numărul lor.
- se exprima în fl (femtolitri= 10 -15 litri) sau
- Valori normale VEM = 80 -100 = normocitoză

Anemii normocrome normocitare

- Hb-scazuta
- HEM,CHEM(MCHC), VEM Normale

HEM (MCH)
- Reprezintă cantitatea de hemoglobină pe care o conține în medie o singură hematie. Se calculează împărțind cantitatea totală de hemoglobină la numărul
eritrocite.
- valori normale HEM = 27-32 pg (pg = grame)
- HEM =Hb (g/dL) / Nr Eritrocite
 Indicatori importanti in evaluarea capacitatii de regenerare a măduvei osoase
•Ht ideal = 45%;
•NR=nr.reticulocite
•NRC=nr. reticulocite corectat

NRC = NR x Ht actual/Ht ideal

•IR = index de producţie de reticulocite

IR = NRC/ factor de corecţie

Factorul de corectie
- timpul necesar pt maturatia reticulocitului in sange
- depinde de gradul anemiei (Hb/Ht)
Se poate considera o valoare medie de 1,85
IR= NR x Ht/45 x 1/1,85;
1,85 = număr mediu de zile necesare pentru maturizarea reticulocitului
IR <2% = hiporegenerare medulara
IR >2-3% = regenerativa (creşterea eritropoiezei )
Exemplu
•Ht pacientului(Htp)=10%,
•NR=70% (=7‰)
•NRC=70x10/45=15
•IR=15/3=5 (creşte producţia de 5 ori faţă de nivelul bazal
 Reticulocite
•anemie + reticulocite ↑ ⇒cauză periferică.

•anemie + reticulocite ↓⇒cauză centrală şi trebuie examinată MOH.

Valori Patologice:

Manifesterii generale anemii:

 Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI:

Cauze Anemii normocrome normocitare

- Aplazii medulare (de diferite cauze)

- Anemia din bolile cronice poate fi normocromă normocitară

- Unele forme de anemie sideroblastică

- Anemia posthemoragică acută

- Anemii hemolitice (cu excepția talasemiilor)

 Anemia post-hemoragie acută
- Index reticulocitar>2(la 3-4 zile de la sângerare)
- Neutrofilele și trombocitele în sângele periferic: cresc în primele ore de la hemoragie (hemoconcentrație), scăzute apoi în primele 12-48 ore datorită
hemodiluției
- Frotiu de MOH: Normo-/hiperplazie
- Apare dupa o sangerare masiva si unica.

Etape evolutive

Hemoconcentratie-in primele minute dupa sangerare datorata mobilizarii sg. din depozite (ficat, splina, tegumente)
Trombocitoza (pana la 800 000/mmc) –la aproximativ 1 ora dupa sangerare datorata mobilizarii trombocitelor ca reactie de stres apoi nr. lor scade
progresiv.
Leucocitoza(15-20 000/mc) –la aproximativ 6 ore dupa sangerare ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv
Hemodilutia–la 12-48 ore de la sangerare datorate refacerii volemice (react. adaptativa a org la hipovolemie/hipotensiune)
Reticulocitoza–3-4 zile–raspuns MOH la ↑eritropoietinei secundara hipoxiei
Criza reticulocitara–la 7-10 zile (index reticulocitar8-10%); MOH ajunge la un randament maxim

Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare si normocrome)

 ANEMIILE APLASTICE
- normocrome normocitare
- de cauza centrala prin tulburari ale diferentierii CSP = aplazie medulara.
- intereseaza toate liniile celulare (pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitara;
- caracteristic: scaderea reticulocitelor

Clasificare anemiilor aplastice:

A.primitive/esentiale/ereditare

anemia aplasticaFanconni
-predispozitie genetica,
transmitere autozomal recesiva, aparela copii6-7 ani,
-pancitopenie,
-medulograma releva–tesut fibros/gras, maduva depopulata,
-anemie normocroma normocitara sau macrocitara,
-index reticulocitar scazut,
-cresterea sideremiei(scaderea incorporarii Fe in Hb)

anemia Blackfan-Diamond
f. rara, afecteazadoarliniarosie(pure red cell aplazia)

B. SECUNDARE

- radio/chimioterapie

- subst chimice : benzen, fenoli, organososforice, toluen, CCl4

- medicamente: fenilbutazona, saruri de Au, cloranfenicol, aminoglicozide (gentamicina,kanamicina), ciclofosfamida

- boli de colagen: PR, LES (mec autoimun dar si secunda rtratamentului)

PATOGENEZA:

Anemia mieloftizica
Anemia prindeficit medular SECUNDAR
 Anemii hipocrome microcitare
- Hb-↓
- CHEM+HEM↓,
- VEM↓
- hematii mici încărcate cu puțină Hb
- hipocromia e elementul principal

Cauze anemia feripriva

- Deficit global de Fe -anemia feriprivă
- Deficit de Fe la nivelul precursorilor seriei roșii-anemia din bolile cronice
- Deficit de sinteză a porfirinei/deficit sintetază Hem -anemii sideroblastice (sideroacrestice)
- Deficit cantitativ de globine

Talasemii (= deficite cantitative de sinteză a globinelor)

Absorbtia Fe
- reprezinta 5-10% din aportu lzilnic
- se face la nivelul duodenulu iunde:
- Fe2+ (ex, celheminic) se absoarbe ca atare
- Fe3+ este convertit la Fe2+ sub actiunea unei reductaze si va fi absorbit de la nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe2+-H+ (proces favorizat de
aciditatea chimului gastric ce patrunde în duoden si de ag. reducatori)

Cresterea absorbtiei fierului

- cresterea aciditatii sucului gastric (si a gradientului de H+ pt. functionarea cotransportorului)
- prezenta agentilor reducatori în alimente: ascorbatul(vitaminaC), citratul (citrice)
- scaderea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei

Scaderea absorbtieifierului
- reducerea aciditatii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tanatii, fitatii, oxalatii si fosfatii
 Transportul fierului in plasma:

Anemia feripriva
- aparține anemiilor centrale

Mecanismul anemiei:
- tulburări de maturație datorate deficitului de fier;
- secundar există și un deficit de proliferare a seriei roșii, precum și eritropoieză ineficientă
- deficitul de Fe determină inițial epuizarea depozitelorși abia apoi este afectat Fe din Hb

Cauze anemie feripriva:

- deficit de aport (regim alimentar vegetarian, aport neadecvat de Fe)
- nevoi crescute necompensate: femei în perioada de sarcină și de alăptare, copil mic (în special prematur sau dacă e hrănit cu formule de lapte inadecvate).
- tulburări de digestie/absorbție (boli gastrointestinale –atrofie gastrică, aclorhidrie, by-pass gastro-intestinal)
- pierderi exagerate de Fe –sângerări cronice(mici +repetate):
- genito-urinare, mai ales uterine (menometroragii)
- gastrointestinale (ulcere, cancere gastrice, de colon, etc.)
- anomalii vasculare (teleangiectazii, hemangioame),
- tulburări ale hemostazei (mai ales ale hemostazei primare) ș.a.
- hemoliză intravasculară cronică/repetată, etc
Transferinemia = concentrația de transferină în plasmă (transferina = principala proteină transporoare de fier în plasmă).Transferinemia = 200-400 mg/dl
sideremia =reprezintă Fe seric, legat de transferină.

Sideremia = 50-150 µg Fe/dl de plasmă

saturația transferinei cu Fe =procentul de situsuri de legare ocupate cu fier.Saturația transferinei cu Fe = 30%
CTLF–capacitatea totală de legare a Fe = cât fier poate transporta toată transferina din plasmă CTLF = 300-400 µg Fe/dl plasmă
CLLF–capacitatea latentă de legare a Fe (= CTLF –sideremie) = cât fier poate lega transferina liberă, neocupată inca CLLF = 200-300µg Fe/dl plasmă
Feritina serică este în general proporțională cu depozitele; crește însă în inflamații. Feritina serică = 30-300 ng/ml

Anemie feripriva laborator

- Hemoleucograma: VEM ↓, CHEM ↓, HEM ↓, RDW↑(anemie hipocromă, microcitară)
- nr. reticulocitelor e variabil, darindexul reticulocitar (IR) este < 2(datorită eritropoiezei ineficiente)
- ↓sideremia
- ↓saturației transferinei (tipic dacă e < 16%)
- transferinemia ↑/N (N=normal)
- CTLF↑/N
- CLLF↑
- ↓feritina; -expresia scăderii depozitelor (uneori nivelele serice de feritină pot fi modificate de coexistenta unei inflamații); valori ale feritinei serice sub 10 ng/ml
sunt f. caracteristice pt. anemia feriprivă.

Faze anemie feripriva:

FSP anemie feripriva (frotiu sange periferic)
- Anizocitoză +/-ovalocitoza,
- hematii hipocrome,
- microcitoză.
- Uneori aspect de tinta
- Reticulocite </N/>

Medulograma :

- ↓numărul sideroblaștilor(cel medulare cu incluziuni ferice)(DD: anemia feripriva=ambele sunt scazute)

- Eritroblasti cu dimensiuni mai mici
- Scăderea/absenta depozitelor de fier din MOH (coloratia Perls cu albastruPrusia)=caracteristic
 Anemia din bolile cronice
- În inflamația cronică -crește sinteza de citokine, iar IL6 stimulează sinteza de hepcidin →diminuarea absorbției,dar mai ales scăderea eliberării Fe din
depozitepentru a fi utilizat de precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe în depozite).

- În inflamația cronică –apare creșterea sintezei de citokine inflamatorii care inhibă sinteza/activitatea eritropoietinei; pot inhiba eritropoiezași prin alte
mecanisme.

- Transferina–e o proteină de fază acută, este consumată în focarul inflamator →concentrația ei serică scade în inflamații.

Laborator
- Hemograma: anemie (de obicei moderată) hipocromă microcitară sau normocromă normocitară; index reticulocitar < 2
- ↓sideremia
- ↓CTLF
- ↓transferinemia
- saturația transferinei –variabilă, de multe ori scăzută (dar mai puțin scăzută decât în cazurile de anemie feriprivă)
- feritina ↑/N (semn că depozitele sunt crescute/normale, dar și datorită inflamației)

Anemii sideroblastice(sideroacrestice)
Def = grup heterogen de boli caracterizate de defecte în sinteza porfirinelor care conduc la reducerea sintezei hemului
Specific: sideroblaști inelari – prezintă perinuclear un inel cu granule de Fe (=mitocondrii încărcate cu Fe) evidențiat prin colorație cu albastru de Prusia la
efectuarea medulogramei.
acrestic = neutilizabil (Fe nu poate fi folosit în sinteza Hem)
CLSIFICARE:
 - anemie frecvent severă;
- hipocromă microcitară (mai ales in formele congenitale); alteori există normocromie și normocitoză; uneori e posibilă și existența unei populații
neritrocitare macrocitare (mai ales în formele dobândite idiopatice/asociate cu alcoolul, sau dacă se asociază cu un deficit de folați)
- index reticulocitar < 2 (eritropoieză ineficientă)
- sideremiei (fierul nu e utilizat eficient + crește absorbția intestinală a fierului - printr-un mecanism necunoscut)
- saturarea ↑/completă a transferinei (CLLF↓)
- transferina și CTLF –↓/N
- feritina – ↑/N
- MOH: sideroblaști inelari (perinuclear un inel cu granule de Fe)

Consecinte:

La nivel medular:

- ↑ numarul sideroblastilor cu aparitia sideroblastilor inelari (eritroblasti cu dispozitie circulara perincleara a granulelor de fier)
- depozitare patologica de fier sub forma greu mobilizabila de hemosiderina
- hiperplazie medulara pe seria rosie cu eritropoieza inefectiva (formarea eritrocitelor este însotita de scaderea eliberarii lor în periferie)
În sângele periferic:
- ↑ feritina serica
- ↑ sideremia > 170 μg%
- ↑ saturatia transferinei =>100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroza) cu disfunctia acestora: ficat, splina, cord, tegumente
 Anemii normocrome macrocitare
Hb-scazuta
HEM+CHEM-N,
VEM-crescut

1. Anemia megaloblastică
◦ Deficit de cobalamină
◦ Deficit de ac. folic
2. Anemii hemolitice cu reticulocitoza importantă
3. Unele forme de anemie sideroblastică
4. Unele anemii aplazice

1. Anemiile megaloblatice
- Sunt anemii prin deficit de maturaţie;
- Anemii prin tulburarea sintezei de ADN;

MOH:
- scade nr. mitozelor => modificări megaloblastice (precursori mari) mai ales la nivelul seriei roșii (dar există și precursori granulocitari megaloblastici,
precum si megakariocite megaloblastice),
- există mitoze atipice => anomalii nucleare; o parte din precursori sunt neviabili – sunt degradați de macrofagele locale (=eritropoieză ineficientă)
- asincronism de maturare între nucleu (aspect tânăr) și citoplasmă (matură)
- frecvent crește conținutul de Fe din Mfg locale
- +/- crește proporția sideroblaștilor (+ crește nr. de granule de Fe din aceștia)
FSP:
- Eritrocite mari, uneori ovalare, putine
- Reticulocite puține
- In cazuri severe apar celule roșii cu resturi nucleare, chiar celule roșii nucleate cu nuclei mari, megaloblastici
- Apar neutrofile hipersegmentatate ( > 5 lobuli nucleari)
- Trombocitele mai mici si cu variații mai mari de volum față de normal ????
- În cazuri severe - neutropenie, trombocitopenie
 Vitamina B12 – forme active
1. Metil-cobalamina

2. Adenozil-cobalamina

Deficit de metil-cobalamina => tulburari hematologice si digestive:

 Cauzele deficitului de cobalamină (B12)
Aport alimentar deficitar – relativ rar, la persoanele cu dietă strict vegetariană și care nu iau suplimente vitaminice, după o perioadă
îndelungată (ani).
Defect de absorbție:
Anemia Biermer = pernicioasă: atrofie gastrică de cauză AI (autoimună) – există deficit de FI și de acid gastric
cauza primară = (?)apariția unor limfocite T CD4+ anti H+/K+ ATP-ază; secundar se formează autoanticorpi: anti ATP-ază, anti FI
anemia pernicioasă apare uneori asociată cu alte BAI (boli autoimune), ex BAI tiroidiene (Hashimoto ș.a.)
Gastrectomii
Sindrom Zollinger – Ellison – tumoră secretantă de gastrină (de obicei situată în pancreas) => exces de secreție acidă gastrică => pH
duodenal acid => lipsa legării cobalaminei de FI în duoden
Insuficiența pancreasului exocrin ????
Rezecție ileală
Inflamație/ iradiere ileală, limfom ileal
Lipsa congenitală a receptorilor pt. FI
Sd. de malabsorbție generale, ex. sprue
Afectarea absorbției intestinale de către modificările megaloblastice ale epiteliului digestiv secundare deficitului de vitamina B12
Sindromul de “ansă oarbă”: lipsa de motilitate/leziuni anatomice care determină stază intestinală cu proliferarea bacteriilor care
consumă cobalamina ingerată
Infestare cu botriocefal (Diphyllobothrium latum)
Consum crescut de cobalamine: cancere, anemii hemolitice
anestezie cu N2O(oxid nitros) – poate determina anemie megaloblastică acută, trombocitopenie și/sau neutropenie (N2O distruge metil-cobalamina = principala formă de
cobalamină din plasmă).

Laborator:
- Cobalamina serica – scăzuta
- Acidul metilmalonic- crescut în ser și urină (la 95% din cei cu deficit de vit. B12 chiar înainte de scăderea nivelului seric al cobalaminei: vit. B12 e cofactor în
conversia metilmalonatului la succinat; lipsa vit. B12 => acumulare acid metil malonic în ser → creșterea nivelelor serice și a eliminării urinare)
- Homocisteină serica- crescuta– marker nespecific (cobalamina e coenzimă în conversia homocisteinei la metionină)
- folați eritrocitari- scăzuti: în lipsa cobalaminei celulele pierd acidul folic

Test Schilling:
- se administrează per os (pe cale orală) 1 microgram vit. B12 marcată radioactiv (1 microCurie) dimineața pe nemâncate; se începe colectarea urinei pe 24 ore;
- la 2 ore de la doza orală se administrează IM 1 mg cobalamină nemarcată radioactiv (pentru saturarea proteinelor transportoare plasmatice); apoi pacientul
poate mânca;
- se colectează toată urina pe 24 ore; se evaluează eliminarea în urină a vit. B12 marcată radioactiv.
- în mod normal se elimină >7% din doza radioactivă administrată.
- dacă se elimină <7% din doza radioactivă => defect de absorbție:
- în acest caz urmează faza a II-a a testului: după 5 zile se administrează din nou doza de vit. B12 radioactivă, + 60 mg FI – per os;
- se colectează din nou urina/24 ore și se evaluează excreția urinară radioactivă:
- dacă aceasta s-a normalizat, caua deficitului de vit. B12 se datorează deficitului de FI;
- dacă nu => altă cauză de deficit de absorbție a cobalaminelor

Metabolismul acidului folic:

 Cauzele deficitului de folați
Deficit de aport – malnutriție (* lapte de capră – sărac în folați)
Alcoolism cronic - cauze multiple: deficit de aport, afectarea absorbției,interferență cu metabolismul folaților
Hemodializa – pierdere în lichidul de dializă
Gastrectomie
Prematuri, mai ales daca au alți FR (factori de risc) ex.: infecții, diaree,anemie hemolitică
Afectarea absorbției intestinale: sprue; enterite; rezecții intestinale;
- infiltrarea intestinului subțire în leucemii, limfoame, amiloidoză; ***infecțiile bacteriene sistemice pot afecta absorbția intestinală a folaților
Necesar crescut: sarcină; boli cu turn-over celular crescut: anemii hemolitice, psoriazis (mai ales dacă e tratat cu metotrexat)
Medicamente: ex. metotrexatul (antagonist de folați)

Laborator
folatul seric – scazut: teste de tip RIA – radioimuno-assay sau de tip chemiluminescență; e cel mai rapid indicator al deficitului de folați
folatul eritrocitar – scăzut în deficitul de folați (dar și în deficitul de vit. B12)

ANEMIILE HEMOLITICE
caracterizate prin scaderea duratei de viata a hematiilor

Caracteristici comune:
- componenta periferica (hemolitica) predomina
- Fe se recircula, nu se pierde ( nu trebuie tratate cu fier)
- reticulocitele sunt de obicei crescute ( exceptie talasemiile)
- de obicei normocrome- normocitare (exceptie talasemii – hipocrome, microcitare)
- poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit. B12 si acid folic
- creste LDH, creste bilirubina totala (BT) pe seama cresterii bilirubinei indirecte (BI) in ser;
- poate apare icterul hemolitic
ACANTOCITOZA
 ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE( EREDITARE)
1. SFEROCITOZA EREDITARA
2. DEFICITUL DE Glucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza (G6PDH)
3. TALASEMIILE
4. SICLEMIA (drepanocitoza)

SFEROCITOZA EREDITARA
Laborator:
hemograma:
anemie usoara/medie Hb =8-11 g/dl;
VEM normal (a limita inferioara 80-85 fl);
CHEM normal (la limita superioara 36-37g/dl datorita unei relative deshidratari eritrocitare)
FSP: sferocite (10-15%)– cu centrul mai colorat decat periferia; diametrul <normal
semne de hemoliza: ↑LDH, BRI, BRT; uneori fara anemie!
testul de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic intrun mediu hipoton decat eritrocitele normale:
hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl ≤ 4,5g/l; hemoliza totala in sol. 3,3g/l
sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 8 g/l; hemoliza totala la 4,5g/l
este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti
Anemii hemolitice prin defecte enzimatice
Anemii hemolitice prin defecte de sinteza a Hb
Siclemia
deficit calitativ de globina; exista un defect la nivelul lantului β ; in pozitia a 6-a are loc o mutatie punctiforma: acidul glutamic e inlocuit de valina => HbS
Paraclinic: anemie moderat/usoara normocroma, normocitara, reticulocitoza, BI, LDH,
Frotiu: hematiile in forma de secera

TALASEMIILE
- deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei => stz scazuta de Hb
Diagnostic:
- anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei scazute de hemoglobina;
- FSP : microcitoza, hipocromie, poikilocitoza cu anizocitoza, hematii ’in tinta’
- Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremie↑, indice de saturare cu Fe↑(CLLF↓)
- semne de hemoliza (↑LDH, ↑Br totale, ↑Br indirecte,icter)
electroforeza hemoglobinelor

Talasemia Alfa:
 Talasemia β
Modificarile se instaleaza la 2-3 luni dupa nastere:

- hemosider oza posttra

: ciroza hepatica,m
Anemii imunohemolitice
 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)
a) AHAI cu anticorpi „la cald”
Laborator:
anemie Normocroma, Normocitara, reticulocitoza;
FSP: +/- sferocite
Bilirubina indirecta, LDH↑; +/- Hp↓
test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+)pentru Ac
Testele Coombs – teste de hemaglutinare indirecta
test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac anti-hematie si/ sau a complementului pe suprafata hematiilor pacientului
testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie liberi in serul pacientului (circulanti)
b) AHAI cu Ac aglutinanti „la rece”
Laborator:
anemie normocroma, normocitara; reticulocitoza
semne paraclinice de hemoliza
FSP: sferocite; aglutinari de eritrocite (datorate auto Acaglutinanti)
testul Coombs direct si indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectueaza la 37 °C)
testul Coombs direct pentru C este pozitiv
testul de evidentiere a aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu eritrocite umane normale; la racirea solutiei se observa aglutinarea
eritrocitelor, aglutinare reversibila la incalzirea solutiei