FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

HEMATOPOIEZA: = procesul de formare al elementelor figurate ale sngelui: proliferarea diferenierea trecerea n circulaie - cuprinde: eritropoieza = formarea eritrocitelor leucopoieza = formarea leucocitelor trombocitopoieza = formarea trombocite

ERITROPOIEZA; imediat postnatal: mduva hematogen n toate oasele treptat, mduva hematogen se restrnge: - pn la 18 ani: n epifizele proximale humerus, femur i tibie, oase scurte i plate. - la adult: n oasele scurte i plate (coxale, stern, corpurile vertebrelor, oasele late ale craniului). n celelalte oase: mduv galben nehematogen . (esut adipos). ERITROPOIEZA: Etapele eritropoiezei: 1. multiplicare i maturarea precursorilor eritrocitari (BFU-E, CFU-E, proeritroblast, eritroblati) 2. expulzia nucleului (eritroblast oxifil reticulocit sintetizeaz Hb i enzime 3. eritrodiabaza (trecerea din mduv n circulaie).

Maturarea eritrocitelor:

Durata de evoluie pana la reticulocit = 5 - 7 zile. Producia eritrocite/zi = Distrugere eritrocite/zi = 25 ml = 50 ml snge MINERALE Fierul: 1. Compartimentul sanguin (65%): - n eritrocite, sub form de Hb n plasm (legat de transferin; = 60-150 microg/dl) 2. Compartiment de depozit (30%) - n splin, ficat, mduv hematogen - 2 forme: feritina, compus hidrosolubil, elibereaz uor Fe 3+; hemosiderina = feritin parial degradat; conine fier greu mobilizabil. 3. Compartimentul tisular (5%) - n muchi, sub form de mioglobin (4%) - n structura enzime (citocromi, peroxidaze etc.)(1%) Necesarul de fier = 1 mg/zi, asigurat de aportul alimentar uzual;

Aportul de fier diet normal = 10 mg/zi (se abs. 5 - 10%) fierul rezultat din hemoliza normal. Pierderile fier (prin pr, piele, urin, scaun) = 1 mg/zi Utilizare Majoritatea celulelor, inclusiv precursorii eritrocitari din MH (normoblatii) au receptori pentru transferin. Depozite de fier din organism = ficat, splin (cel. Sist.Ret.Endotelial) Carena de fier

ALTE MINERALE:

VITAMINE Vitamina B12 = vitamin hidrosolubil sintetizat exclusiv de microorganisme Principala surs: alimentele de origine animal. Necesar = 2Aport exclusiv alimentar (diet normal=5- se abs. 1Absorbia : - condiionat de prezena factorului intrinsec al lui Castle (FI) = glicoprotein sintetizat de celulele parietale gastrice . STOMAC: INTESTIN (ileon terminal): Complexul vit. B12 - FI se fixeaz pe reciclat. Concentraia seric normal= 200-900 pg/ml Roluri n reglarea eritropoiezei: induce sinteza de ARN i ADN activeaz formarea, creterea i maturarea Eritrocitului particip la transformarea acidului folic n acid tetrahidrofolic = forma activ a acidului folic. Deficitul de vitamina B12 n: gastrite atrofice, rezecie gastric (prin deficit de FI) afeciuni ale ileonului terminal (cu reducerea absorbiei) parazitoze (captare B12 de ctre parazit).rezulta anemie macrocitar hipercrom (pernicioas ALTE VITAMINE: ACID FOLIC (necesar 100 MICROG/ZI) Forma activ: acid tetrahidrofolic (FH4)

FI este

Roluri n: - sinteza purinelor i pirimidinelor necesare formrii ADN, ARN - stimularea proliferrii, diferenierii i maturrii Eritrocitului. VITAMINA B6 (necesar 3-5 mg/zi) Roluri: - indispensabil pentru sinteza Hb - favorizeaz absorbia intestinal a vitaminei B12. Vitamina E (tocoferol)(20 mg/zi) Roluri: - factor antioxidant (ex. previne oxidarea vitaminei C) Vitamina C (acidul ascorbic)(50-75 mg/zi) Roluri: - transformarea acidului folic n acid tetrahidrofolic (FH4) - agent reductor al methemoglobinei.

CINETICA ERITROCITELOR: 1.Formarea eritrocitelor (eritropoieza) 2. Perioada de eritrocit circulant funcional = 100-120 zile, perioad n care sunt i realizeaz funciile i sunt supuse la numeroase solicitri funcionale: strbat zilnic 1-1,5 km i modific forma la trecerea prin capilare (fusiforme) i se deplaseaz n fiicuri stagneaz n vasele sanguine sinuoase (ex. circ. splenic) transport gazele respiratorii O2 i CO2 particip la meninerea constant a pH-ului sanguin (prin sistemul tampon al hemoglobinailor) sunt influenate de factori extraeritrocitari (pH, substane toxice), care le pot modifica morfo3. Distrugerea eritrocitelor (hemoliza fiziologic) eritrofagocitoz. Normal, sediile principale ale hemolizei sunt: Splina - cu caracteristici funcionale care accentueaz sechestrarea eritrocitelor (sinusoide mai nguste dect n alte zone). Ficatul (debitul sanguin Catabolismul hemoglobinei La adult: degradare Hb = 6Globina - reutilizat ca surs de AA n proc. Metabolice Hemul - transportat n snge legat de albumine BI este conjugat la nivel HEPATIC cu acid glicuronic BD este eliminat prin bil n cile biliare INTESTIN GROS: sub ac. enzimelor reductoare e fecale. hepatic). -

CARACTERISTICI MORFO FUNCTIONALE: Numrul de eritrocite = 45,5 mil/mm3 - brbai = 4,9 0,7 mil/mm3; - femei = 4,3 0,6 mil/mm3. Forma eritrocitului disc biconcav, cu marginile rotunjite asigur suprafaa mare la volum Dimensiunile eritrocitelor

DEM = 6,8 7,7m; GEM = 1,7 2,5 (2) m; (n centru - cu 1 m < dect periferic) Culoarea eritrocitelor dat de Hb eritrocitar eritrocitul normal colorat = normocrom.

FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR: Anemia este o stare patologic n care hemoglobina, hematocritul i numrul de eritrocite sunt sczute cu cel puin 10% fa de valorile normale . Anemia este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de anemie sunt obligatorii urmtarele determinri: -hemoglobina (Hb)- mai mica de 15-16 g/dl la femeie -hematocritul (Ht)- scade sub 45% la brbat i sub 42% la femei -numrul de eritrocite- scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub 4-4.5 milioane la femei; -indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM); -examenul frotiului de snge periferic caracteristic -Determinarea hematocritului Ht =vol.eritrocitar/vol.sg.X100 -Indice de marime VEM volum eritrocitar mediu (81-93microni cub) VEM=Ht/NR.HEMATII X 10 Posibiliti : VEM normal anemii normocitare VEM sczut (sub 80) anemii microcitare feriprive VEM crescut (peste 93) 93-100 macrocitoz; iar peste 100 se numete megalocitoz se ntlnete n anemia megaloblastic . Este dat de deficitul de B12 sau/i acid folic. Indici de culoare : CHEM = Hb/Ht X100 Valori normale : 32-36 g% Este hemoglobina din volumul eritrocitar Situaii : CHEM este normal normocromic, anemii normocrome Atenie : exist anemia normocrom i normocitar : Anemia posthemoragic acut Anemia blastic scade foarte mult sinteza

CHEM sczut sub 30 g hipocromie anemii hipocrome i cu anemiii microcitare = anemie feripriv CHEM crescut - eritrocitele mai colorate HEM (hemoglobina eritrocitar medie) HEM =Hb/Nr.hematii X 10 Valoare normal : 27-31 pg Are aceleai interpretri ca i CHEM-ul VEM crescut i CHEM normal/crescut = anemii megaloblastice Diagnosticul general al anemiilor se face n trei etape: 1. Diagnosticul de sindrom anemic (totalitatea simptomelor si semnelor clinice i de laborator prin care se manifest orice anemie, indiferent de cauz si mecanismul prin care s-a produs); 2. Diagnosticul tipului patogenetic de anemie (mecanismele principale de producere a anemiei); 3. Diagnosticul etiologic, de boal, n cazul dat. DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ANEMIC Elemente clinice: 1. paloarea tegumentelor si mucoaselor vizibile (conjunctive, buze, mucoasa sublinguai) de diferite nuane. 2.tulburri cardiovasculare: -palpitaii, -jen precardiac (angin n caz de ateroscleroz coronarian preexistent), -tahicardie, - hipotensiune arterial, - sufluri cardiace si vasculare (arteriale i venoase) anemice, - dilatarea moderat a inimii, - tulburri de repolarizare pe ECG 3. tulburri nervoase (astenie, oboseal fizic si psihic, cefalee, ameeli) si senzoriale: de vedere (pete negre n cmpu! vizual, vedere nceoata), acustico-vestibulare (vertij, iuituri n urechi), gustative, de sensibilitate cutanata . Teste hematologice: -hematocrit (Ht), -hemoglobina Hb, - reticulocite (Rt), -indici eritrocitari -volumul eritrocitar mediu=VEM, -concentraia medie de Hb pe eritrocit = CHEM, -Hb eritrocitar medie = HEM), - frotiul periferic cu morfologia eritrocitar, -numrul leucocitelor si al plcuelor sanguine, -testul Coombs, C Studiul maduvei osoase: -celularitate, - examinri citochimice, -fier medular, -cariotip, -culturi de celule stern D. teste serice/plasmatice:

-bilirubin, - fier seric, - transferin, - feritin - vitamina B-12, - folai, - gastrin, -uree, -creatinin -proteinograma -protoporfirina liber eritrocitar. (PLE) I Clasificarea dup morfologia eritrocitar: Anemii normocitare-normocrome (VEM=85-95 fi; CHEM=31-35 g/dl) 1.Sngerri acute 2.Anemii hemolitice (extracorpusculare i intracorpusculare) 3.Hipoproliferarea mduvei osoase: -An. aplastic/hipoplastic -An. din insuficiena renal cronic -An. din boli endocrine -Afectarea toxic a mduvei osoase. -An. Mieloftizica B. Anemii microcitare-hipocrome (VEM<85 fi; CHEM<30 g/dl) -Anemia feripriv -Anemiile sideroblastice C. Anemii macrocitare-normocrome (VEM > 95 fi; CHEM=31-35 g/dl) -An. megaloblastice -An. macrocitare nemegalobtastice. II Clasificarea patogenica A. Anemii prin scderea produciei de eritrocitare (Anemii de natur central) -An. prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (An. aplastic/ hipoplastic) -An. prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient: 1. afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome 2. afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice B. Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (Anemii de natur periferic) -An. posthemoragice acute i cronice -Anemii hemolitice - intraeritrocitare - extraeritrocitare

Dg etiopatogenic:

ANEMIA MEGALOBLASTICA: Tablou sangvin:

Explorari paraclinice : Pt toate cazurile : LDH si Bi. ind.

Anemia pernicioasa/Biermer Cea mai frecventa a. megaloblastica de la noi Deficit de absorbtie a vit B12 in absenta factorului intinsec determinata de gastrita atrofica A. Biermer: boala autoimuna idiopatica primara specifica de organ 90% cazuri Ac. Anti-

Ac. Anti-FI in ser si in sucul gastric, asocierea cu alte boli autoimmune, raspuns la CS asocieri patologice : vitiligo afectari tirodiene (mixedem, tiroidita Hashimoto) hipoparatiroidism hipogammaglobulinemie adenocarcinom gastric

ANEMIA FERIPRIV DEFINIIE anemie hipocrom, microcitar, determinat de reducerea capitalului global de fier al organismului EPIDEMIOLOGIE: cea mai frecvent cauz de anemie ntlnit n toate regiunile globului, la toate vrstele mai frecvent la sugar i copilul mic, urmat de vrsta pubertar, mai frecvent la fete METABOLISMUL FIERULUI

Distribuia fierului n organism: 67%: hemoglobin 27%: depozite: feritin, hemosiderin 3,5%: mioglobin 0,2% - fier tisular (enzime heminice) 0,08% - fier circulant fixat de transferin absorbia fierului : are loc n proporie de 10 20% la nivelul intestinului subire; este favorizat de sucul gastric, bil, sucul pancreatic; alimentele ce conin acid ascorbic, lactoz, fructoz, cresc absorbia fierului, n timp ce alimentele care conin fitai, fosfai, oxalai scad absorbia sa de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblati, fie spre depozite cantitate minim de fier se pierde zilnic, prin urin, scaun, descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual CONINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR 1 litru de lapte de mam conine 1,5 mg Fe, n timp ce un litru de lapte de vac conine 1 mg Fe, de unde rezult importana alimentaiei naturale; coninut crescut n: carnea de pete i viel, ficat, ou, brnz; coninut sczut: vegetale (inclusiv spanacul) ETIOLOGIE: 1.Insuficiena rezervelor la natere: prematuritate, gemelaritate, carena marial a mamei, transfuzie feto-matern, feto-fetal, hemoragie de cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical) 2. Aport deficitar: alimentaie artificial diversificare tardiv i/sau incorect, predominant sau exclusiv cu finoase regim vegetarian 3. Tulburri de absorbie globale: aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, fibroz chistic, intolerana la dizaharide, parazitoze, ileita terminal, etc. selectiv: malabsorbie selectiv de fier 4. Pierderi crescute de fier hemoragii digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), pulmonare (hemosideroza pulomnar, sindrom Good Pasture), renale (hematurie), uterine (meno-metroragii), epistaxis recidivant, recoltri repetate i abundente

 exudaie proteic: gastroenteropatie exudativ, colit ulceroas, sindrom nefrotic pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie (hemoglobinuria paroxistic la rece) alte cauze: hemodializ, exsanguinotransfuzie 5. Necesar crescut de fier: prematuritate dismaturitate gemelaritate pubertate malformaii congenitale de cord cianogene MANIFESTRI CLINICE Semne de anemie: paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaii, dispnee splenomegalie uoar (sub 10% din cazuri) Semne de deficit tisular de fier: tulburri de cretere tulburri trofice ale tegumentelor i mucoaselor (tegumente uscate, ragade comisurale, fanere friabile, glosita) MANIFESTRI CLINICE tulburri digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurent, uneori microhemoragic tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de insuficien cardiac tulburri neuropsihice (astenie, agitaie, tulburri de atenie, scderea randamentului colar) tulburri musculare: pseudomiopatie Anomalii imunologice: incidena crescut a infeciilor virale sau microbiene prin interferarea metabolismului fierului cu funciile imunitare. EXAMENE DE LABORATOR anemie hipocrom (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitar (VEM sub 80 3) frotiu sanguin: anulocite, poikilocite sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 120 g/dl) reticulocite: normale (crescute n criza reticulocitar, sau dup sngerri) leucocite, trombocite valori normale capacitatea total de fixare a fierului = crescut, peste 400 g/dl (normal: 250 400 g/dl) indice de saturare a siderofilinei sczut sub 16% (normal: 20 45%)

feritina seric sczut sub 10 ng/ml (normal: 30 142 ng/ml) frotiu medular: n anemiile feriprive nu este necesar explorarea mduvei. Dac se efectueaz, se constat o hiperplazie moderat, cu apariia eritroblatilor feriprivi . n funcie de valorile Hb, exist urmtoarele forme de severitate: uoare: Hb: 9 10% medie: 7 9% sever: sub 7% Anemiile hemolitice: Ele se caracterizeaz prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele hemolitice intense). Creterea hemolizei se traduce prin: -Creterea valorilor bilirubinei neconjugate -Scderea haptoglobinei -Creterea sideremiei peste 180 200 /dl Anemia posthemoragic acuta Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o hemoragie acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical. Tabloul clinic este dominat de simpromele i semnele hipovolemiei cu insuficien circulatorie acut periferic, iar dac cantitatea de snge pierdut depete 30% din masa volemic se produce oc hemoragic grav. Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul proteic i de integritatea depozitelor de fier i n condiii obinuite reticulocitoza revine la normal dup 10 14 zile, iar eritronul revine la parametrii fiziologici dup 30 35 zile. POLICITEMIILE: Poliglobuliile (policitemiile) sunt caracterizate prin creterea masei eritrocitare, evideniat n sngele periferic prin creterea: hematocritului, hemoglobinei i a numrului de eritrocite. Clasificare dup mecanismul de producere 1.Poliglobuliile relative (false)-consecina diminurii volumului plasmatic i caracterizate prin creteri ale hematocritului, hemoglobinei i numrului de eritrocite / mmc, dar cu mas eritrocitar total sczut hemoconcentrri consecutive unor pierderi mari de lichide, eritrocitoza de stres, talasemia minor 2.Poliglobuliile absolute (adevrate) a. Poliglobuliile secundare-poliglobulii prin hipoxie tisular poliglobuliile nefropatiilor benigne, poliglobuliile tumorilor benigne sau maligne b. Poliglobuliile primitive (eseniale)-Poliglobulia esenial (policitemia vera) Policitemia esenial (policitemia vera)-este o boal clonal a celulelor stem hematopoietice. Face parte din grupul bolilor mieloproliferative cronice. Caracterizata prin : -creterea produciei medulare de eritrocite -mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic), prezent la 90% din bolnavi -evolueaz spre MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau spre leucemii acute nonlimfoblastice -trombozele sunt cele mai frecvente complicaii i principalele cauze de deces -flebotomiile (emisiuni de snge de 300 ml, repoetate la 48 de ore pn la reducerea Ht la valori normale) reprezint prima manevr terapeutic.

PREZENTARE DE CAZ:!!!!! Prezentm cazul unei paciente, M. A. n vrsta de 21 de ani, fr antecedente heredocolaterale oncologice, care se adreseaz pe data de 30 martie 2010 pentru: -dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate n epigastru, accentuate postprandial, -inapeten, -scdere ponderal, 15 kg n 8 luni i -tranzit intestinal accelerat de aproximativ o sptamn, pentru care primete tratament cu inhibitor de pomp de protoni (IPP), probiotice, antispastice i recomandarea de a reveni la control peste 2 sptmni. Pe data de 13 aprilie 2010 revine declarnd persitena aceleai simptomatologii dar cu normalizarea tranzitului intestinal. Examenul obiectiv a evideniat: paloare sclerotegumentar, esut conjunctivo-adipos slab reprezentat (BMI=17,8 kg/m2), uoar hipotensiune arterial (TA=80/55 mmHg) i abdomen sensibil la palpare n epigastru. Bilanul hematologic: anemie hipocrom feripriv (Hb=7,2g/dl, Ht=27,7%, GR=3,93mil/mm3, VEM=70,53, HEM=18,3pg/dl, Fe seric=12g/dl). Endoscopia digestiv superioar pune in eviden o formaiune vegetant, dezvoltat circumferenial pe mica curbura gastric, spre fata posterioar pn la nivelul unghiului gastric, ulcerat i friabil. Se efectueaz biopsie de la acest nivel. Ecografia abdominal nu deceleaz imagini metastatice la nivelul ficatului sau a altor organe abdominale. Corobornd examenele imagistice si anatomia patologic se pune diagnosticul de: -Neoplasm corp gastric. -Anemie hipocrom feripriv secundar. -Denutriie proteincaloric. n perioada 12 mai 25 mai este internat cu: stare general influenat, astenie fizic, paloare sclero-tegumentar, tuse neproductiv i febr. Hematologic se remarc sindrom anemic sever (Hb=4g/dl, Ht=14%), cu indici eritrocitari n limite normale (VEM=813, HEM=23pg/dl), cu reticulocitoz, (reticulocite=6%) i Fier seric normal (Fe=222g/dl) cu leuco-trombocitopenie (GA=2880/mm3, Trombocite=107.000/mm3), bilirubina total crescut (Bilirubina total=2,2 mg%), pe seama fraciei indirecte (Bilirubina indirect=1,9mg%), LDH foarte crescut (=1313 UI/l), aspect sugestiv pentru diagnosticul de anemie hemolitic. Pacienta urmeaz tratament cu Metilprednisolon 125 mg/zi i.v, nutriie parenteral cu evoluie favorabil, cu ameliorarea sindromului anemic (Hb=9,1g/dl, Ht=30%, Reticulocite=4%) i normalizarea leuco-trombocitopeniei i a nivelului LDH (665 UI/l).

Evoluia este iniial favorabil dup care apare din nou astenia fizic marcat motiv pentru care pacienta se internez n perioada 9 august 16 august, cu: anemie macrocitar (Hb=6,8g/dl, Ht=20%, VEM=1203, HEM=40pg/dl), deficit de vit. B12 n snge (vitamina B12=59pg/dl, normal=191-663pg/ml) valori normale ale acidului folic (folai serici=16ng/dl, normal=14,6-18,7ng/ml), uoar leucopenie (GA=3380/mm3), reticulocitele, fierul seric i trombocitele fiind in limite normale (Reticulocite=2,9%, Fier seric=161g/dl, Trombocite=221.000/mm3). Se efectueaz colonoscopia care este normal i endoscopia digestiv superioar, care nu evideniaz recidiva. Diagnosticul final a fost de : Anemie macrocitar prin hipovitaminoz de B12 Evoluia sub tratament cu vitamina B12 parenteral, KCl 1g/zi per os i Eritropoetin 30.000 UI a fost favorabil, cu criz reticulocitar prezent (reticulocite=6,6%) i ameliorarea sindromului anemic Evaluarea dup 6 i 12 luni de tratament cu vitamina B12 i chimioterapie arat absena recidivei, normalizarea hemogramei, creterea n greutate, stare general bun.