1.

Abstract
Recent, un grup mare de pacienți cu dispnee persistentă, capacitate fizică scăzută și calitate redusă a
vieții în urma trombembolismului pulmonar a fost identificat și grupat sub denumirea de „sindrom
post trombembolism pulmonar”. Acești pacienți par buni candidați pentru reabilitarea pulmonară.
Scopul studiului este de a explora dacă un program de reabilitare pulmonară poate îmbunătăți
capacitatea fizică, dispneea și calitatea redusa a vietii la pacienții cu sindrom post trombembolism
pulmonar.
Intervenția presupune exerciții adaptate individual pe baza programelor de reeducare pulmonară
existente (relaxare, interval și exerciții active cu rezistență) și o sesiune educațională care include
subiecte precum anatomia normală și fiziologia sistemului respirator și circulator, informații despre
trombembolismul pulmonar si sindromul post trombembolism pulmonar, strategii de respirație, și
beneficiile exercițiului/activității fizice. Pacienții randomizați în grupul de control primesc îngrijire
obișnuită fără instrucțiuni specifice de exerciții. Participanții la grupurile de intervenție și de control
vor fi comparați pe baza evaluărilor efectuate la momentul inițial, la 12 săptămâni și la 36 de
săptămâni după includere, folosind testul incremental, realizat in urma unei testari cardio-pulmonare
de efort pe bicicleta ergometrica (rezultat primar) și antrenamentul de anduranță, antrenament de tip
aerob (capacitate de exercițiu), monitorul de activitate Sensewear (zilnic). activitate fizică, scala
modificată a Consiliului de Cercetare Medicală, Chestionarul pentru dificultăți de respirație (dispnee)
și Chestionarul privind calitatea vieții pentru tromembolism pulmonar.
Trombembolismul pulmonar apare atunci când un embol blochează o arteră pulmonară, ducând la
simptome acute, cum ar fi dispneea și durerea toracică, care de obicei dispar treptat, majoritatea
pacienților recăpătând funcția normală în decurs de 3-6 luni. Cu toate acestea, complicațiile pe termen
lung după trombembolism pulmonar pot include tromboembolismul venos recurent (TEV), sângerarea
și hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică.

Hipertensiunea pulmonară tromboembolica cronică este o complicație rară a trombembolismului

pulmonar acut, fie simptomatică, fie nu. Ocluzia arterelor pulmonare proximale de către material
intravascular fibrotic, în combinație cu o microvasculopatie secundară a vaselor <500 μm, duce la
creșterea rezistenței vasculare pulmonare și la insuficiență cardiacă dreaptă progresivă. Mecanismul
responsabil pentru transformarea cheagurilor roșii în resturi de material fibrotic nu a fost încă elucidat.
La pacienții cu hipertensiune pulmonară, diagnosticul este suspectat atunci când o scanare pulmonară
de ventilație/perfuzie evidențiază defecte de perfuzie nepotrivite și este confirmată de cateterizarea
inimii drepte și imagistica vasculară. Astăzi, pe lângă anticoagularea pe viață, modalitățile de
tratament includ intervenția chirurgicală, angioplastia și tratamentul medical în funcție de localizarea
și caracteristicile leziunilor. Această declarație conturează o trecere în revistă a literaturii de
specialitate și a practicii curente privind diagnosticul și managementul hipertensiunii pulmonare
tromb. Acesta acoperă definițiile, diagnosticul, epidemiologia, urmărirea după embolia pulmonară
acută, fiziopatologia, tratamentul prin endarterectomie pulmonară, angioplastia pulmonară cu balon,
medicamentele și combinația acestora, reabilitarea și noi linii de cercetare în CTEPH. Acesta
reprezintă prima colaborare a Societății Europene de Respirație, a Asociației Internaționale CTEPH și
a Rețelei Europene de Referință-Plămân în domeniul hipertensiunii pulmonare. Declarația rezumă
cunoștințele actuale, dar nu face recomandări formale pentru practica clinică.
Reabilitarea pulmonară este o intervenție terapeutică eficientă pentru persoanele cu boli respiratorii
cronice. Cu toate acestea, mai puțin de 5% dintre persoanele eligibile primesc reabilitare pulmonară
anual, în mare parte din cauza disponibilității limitate a serviciilor și a dificultăților asociate cu
călătoriile și transportul. Exercitiul de reabilitare la domiciliu este un studiu de echivalență controlat,
multicentric, randomizat, orb de evaluator, conceput pentru a compara eficacitatea telereabilitarii la
domiciliu și a reabilitării pulmonare tradiționale în centru la persoanele cu boală respiratorie cronică.
Participanții vor întreprinde un program de reabilitare pulmonară de 8 săptămâni de grup de
antrenament de două ori pe săptămână supravegheat, fie în persoană la un program de reabilitare
pulmonară bazat pe centru, fie de la distanță de acasă, prin Internet. Sesiunile de antrenament cu
exerciții supravegheate vor include 30 de minute de exerciții aerobice (antrenament cu bicicleta și/sau
mers pe jos). Se va oferi educație individualizată și formare de autogestionare. Tuturor participanților
li se va prescrie un program de exerciții la domiciliu de mers pe jos și activități de întărire. Rezultatele
vor fi evaluate de un evaluator orb la momentul inițial, după finalizarea intervenției și la 12 luni după
intervenție. Rezultatul primar este modificarea scorului de dispnee, măsurată de Chestionarul
respirator cronic – domeniul dispnee (CRQ-D). Rezultatele secundare vor evalua eficacitatea
telereabilitarii pe o distanță de mers pe jos de 6 minute, timpul ciclului de anduranță în timpul unui test
de ritm constant de lucru, activitatea fizică și calitatea vieții. Se va compara aderarea la reabilitarea
pulmonară între cele două modele. O analiză economică completă din perspectivă societală va fi
întreprinsă pentru a determina rentabilitatea telereabilitarii în comparație cu reabilitarea pulmonară
bazată pe centru.
Sunt necesare modele alternative de reabilitare pulmonară pentru a îmbunătăți atât echitatea accesului,
cât și rezultatele legate de pacient. Acest studiu va stabili dacă telereabilitarea poate obține o
îmbunătățire echivalentă a rezultatelor în comparație cu reabilitarea pulmonară tradițională bazată pe
centru. Dacă este eficient și rentabil, modelul de telereabilitare propus este conceput pentru a fi
implementat rapid în practica clinică.

Pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică primesc o serie de tratamente incluzând, dar fără a se
limita la, bronhodilatatoare inhalatorii, corticosteroizi inhalatori și sistemici, oxigen suplimentar și
reabilitare pulmonară. Reabilitarea pulmonară este o intervenție multidisciplinară care urmărește să
combine educația pacientului, exercițiile fizice și schimbările stilului de viață într-un program
cuprinzător. S-a demonstrat că programele cu o durată de 6 până la 8 săptămâni îmbunătățesc
sănătatea, reduc dispneea, măresc capacitatea de efort, îmbunătățesc bunăstarea psihologică și reduc
utilizarea asistenței medicale și spitalizarea. Deși utilizarea reabilitării pulmonare este susținută pe
scară largă de literatură, încă există controverse cu privire la ceea ce ar trebui inclus în programe.
Scopul acestei revizuiri a fost de a rezuma dovezile pentru reabilitarea pulmonară și de a identifica
zonele care sunt promițătoare în îmbunătățirea utilizării și eficacității acesteia.

Reabilitarea pulmonară (RP) este o intervenție cuprinzătoare nonfarmacologică în managementul

pacienților cu boală respiratorie cronică. PR trebuie planificat individual pentru fiecare pacient.
Educația pacientului, antrenamentul și modificarea comportamentului de autogestionare sunt elemente
de bază ale unui program de reabilitare pulmonara. Fizioterapeutii și alți medici din aceeasi ramură nu
sunt suficient de conștienți de rolul reabilitarii pulmonare în bolile respiratorii cronice. În această
revizuire, conceptele privind antrenamentul și prescrierea exercițiilor fizice, precum și educația și
intervenția de autogestionare ca părți esențiale ale reabilitarii pulmonare sunt rezumate în lumina noii
literaturi.

Reabilitarea pulmonară este un tratament recomandat și eficient pentru persoanele cu boală pulmonară
cronică. Cu toate acestea, accesul la reabilitarea pulmonară este slab. La nivel global, reabilitarea
pulmonară este accesată de mai puțin de 3% dintre persoanele cu boală pulmonară cronică. Barierele
în calea trimiterii, asimilarea și finalizarea reabilitării pulmonare sunt bine documentate și sunt legate
de factori organizaționali, de medic și de pacient. Îmbunătățirea cunoștințelor profesioniștilor din
domeniul sănătății, a carierelor familiale și a persoanelor cu boală pulmonară cronică despre program
și beneficiile acestuia produce creșteri modeste ale ratelor de trimitere și adoptare, dar dovezile privind
sustenabilitatea unor astfel de abordări sunt limitate. În plus, inițiativele care se concentrează pe
abordarea barierelor organizaționale în calea accesului, cum ar fi extinderea serviciilor și
implementarea modelelor alternative la cadrul convențional bazat pe centru, nu sunt încă utilizate pe
scară largă în practica clinică.â

Intoleranța la efort, dispneea de efort, calitatea vieții redusă legată de sănătate și exacerbările acute
sunt caracteristici caracteristice bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Pacienții cu diagnostic
primar de BPOC raportează adesea comorbidități și alte manifestări secundare, ceea ce diversifică
prezentarea clinică. Reabilitarea pulmonară care include antrenamentul pentru întregul corp este o
parte critică a managementului, iar programele de bază implică antrenament de anduranță și rezistență
pentru membrele superioare și inferioare. Îmbunătățirea capacității maxime și submaximale de efort,
dispneea, oboseala, calitatea vieții legate de sănătate și simptomele psihologice sunt rezultate asociate
cu antrenamentul fizic în reabilitarea pulmonară, indiferent de starea clinică în care este începută. Pot
exista beneficii atât pentru sistemul de sănătate, cât și pentru pacientul individual, cu mai puține
exacerbări și spitalizări ulterioare raportate cu antrenamentul fizic. Profilul clinic variabil al BPOC
poate direcționa nevoia de modificare a strategiilor tradiționale de antrenament pentru unii pacienți.
Antrenamentul pe intervale, ciclismul cu un singur picior (partiționare) și antrenamentul periodizat
neliniar par a fi la fel sau mai eficiente decât antrenamentul continuu. Antrenamentul muscular
inspirator poate avea un rol adjuvant al antrenamentului întregului corp la pacienții selectați.
Beneficiile antrenamentului de echilibru apar și ele. Strategiile pentru a se asigura că sunt adoptate și
menținute comportamente de îmbunătățire a sănătății sunt esențiale. Acestea pot include antrenament
pe o durată extinsă, medii alternative pentru a întreprinde programul inițial, programe de întreținere
după antrenamentul inițial cu exerciții, repetarea programului și încorporarea de abordări pentru a
aborda schimbările comportamentale. Acest lucru poate fi completat de metode concepute pentru a
maximiza absorbția și finalizarea unui program de reabilitare pulmonară.
Reabilitarea pulmonară tradițională, în ambulatoriu, oferită pacienților stabili cu boală pulmonară
obstructivă cronică (BPOC) duce la îmbunătățiri semnificative ale dispneei, capacității de efort și
calității vieții legate de sănătate. De asemenea, atunci când este începută în timpul sau la scurt timp
după o spitalizare pentru o exacerbare a BPOC, reabilitarea pulmonară îmbunătățește aceste rezultate
centrate pe pacient și reduce probabil utilizarea ulterioară a asistenței medicale și mortalitatea. În ciuda
acestor beneficii, adoptarea reabilitării pulmonare tradiționale rămâne dezamăgitor de slabă.
Reabilitarea pulmonară la domiciliu, o alternativă sigură și eficientă la programele tradiționale, bazate
pe centru, poate extinde accesul. În timp ce îmbunătățirile dovedite ale dispneei, capacității de
exercițiu și stării de sănătate justifică implementarea reabilitării pulmonare la domiciliu, ar fi util să se
știe dacă aceasta poate, de asemenea, să scadă utilizarea asistenței medicale și să fie rentabilă.

Programele de reabilitare pulmonară îmbunătățesc capacitatea de efort și calitatea vieții la pacienții cu

BPOC. Au fost propuse strategii de domiciliu pentru menținerea acestor beneficii. Acest studiu și-a
propus să determine dacă un manual de reabilitare ar facilita menținerea beneficiilor dobândite în
timpul reabilitării pulmonare în ambulatoriu. Au fost incluși 50 de subiecți cu BPOC stabilă (26 de
femei și 24 de bărbați). Toți subiecții au fost evaluați în timpul screening-ului și după 12 săptămâni de
reabilitare a pacienților ambulatori, apoi au fost împărțiți aleatoriu în 2 grupuri, un grup care a primit
manualul de reabilitare pentru uz casnic (grup manual), iar celălalt grup a primit doar recomandări
verbale (control). grup). În acest moment, cele 2 grupuri erau similare. După 12 săptămâni acasă,
ambele grupuri au fost evaluate a treia oară. Toate evaluările au inclus un test de mers de 6 minute
(6MWT), un test de pas de 6 minute, Testul de evaluare a BPOC și măsurarea dispneei utilizând scala
de dispnee modificată a Consiliului de Cercetare Medicală. La compararea rezultatelor testului de
6MWT și de 6 minute efectuate la externarea pacientului în ambulatoriu și după 12 săptămâni la
domiciliu, grupul manual nu a prezentat diferențe (6MWT, 0,25 m; test de 6 minute, 1,32 de pași). ),
în timp ce subiecții de control au pierdut o parte din câștigul obținut în timpul reabilitării (6MWT 46
36 m; test de pas de 6 minute 39 33 de pași). A existat o diferență semnificativă între grupuri (P < 05).
Când se compară aceleași momente, modificarea scorului testului de evaluare a BPOC a fost de 1 1
pentru grupul manual și 1 2 pentru grupul de control (P .01). Pentru scala de dispnee modificată a
Consiliului de Cercetare Medicală, modificarea scorului a fost 0 1 pentru grupul manual și 1 1 pentru
grupul de control (P .01).
 2. INTRODUCERE
Embolia pulmonară (EP) reprezintă o urgență cardiovasculară și este una dintre cele mai
frecvente trei cauze de deces din cauza bolilor cardiovasculare. Mortalitatea la un an de la evenimentul
țintă este de până la 2,5%. Este indicată terapia cu anticoagulante imediată și pe termen lung,
deoarece, fără anticoagulare, embolia pulmonara a recidivat în decurs de 3 luni la aproximativ 50%
dintre pacienți; totuși, sângerări importante și relevante din punct de vedere clinic apar la mai mult de
8% dintre pacienți, în special în faza inițială a tratamentului. După inițierea anticoagulării,
mobilizarea imediată nu a înrăutățit rezultatul la pacienții cu trombembolism pulmonar. Mai mult, la
pacienții cu risc scăzut se recomandă externarea precoce din spital sau chiar tratamentul ambulatoriu.
Exercițiul de mers precoce este sigur la pacienții cu tromboză venoasă profundă (TVP) acută și poate
ajuta la reducerea simptomelor acute. Antrenamentul fizic nu a dus la exacerbarea simptomatologiei la
nivelul membrelor inferioare la pacienții cu tromboza venoasa profunda acuta și poate ajuta la
prevenirea sau ameliorarea sindromului post-trombotic. Putem să presupunem că pacienții cu
trombembolism pulmonar cu risc mediu sau ridicat vor beneficia de un program de reabilitare, care,
cel putin in Germania, este deja recomandata. Aici, principalele obiective sunt reeducarea respiratorie
și a capacității funcționale în vederea reintegrării pacienților în spațiul muncii. Unii autori au raportat
eficacitatea și siguranța reabilitării la pacienții cu hipertensiune pulmonară tromboembolica cronică
sau alte forme de hipertensiune pulmonară, dar nu au fost publicate până acum studii privind
reabilitarea după trombembolismul pulmonar acut. Astfel, în Germania, reabilitarea după
trombembolismul pulmonar a fost adaptată la cea a pacienților cu alte boli cardiovasculare și
pulmonare severe. Aici, există date solide că reabilitarea nu numai că va îmbunătăți aderarea la terapia
medicală optimă, terapia sportivă și nutriția, ci și rezultatul. O astfel de reabilitare staționară include
un program sportiv constând, de exemplu, în antrenament cu bicicleta, antrenament de rezistență, înot,
mers nordic, un program educațional privind nutriția, terapie medicală, fiziopatologie, tratament
medical și, nu în ultimul rând, suport psihologic și social.

Embolia pulmonară acută (EP) este cea mai gravă prezentare clinică a tromboembolismului venos,
cealaltă fiind tromboza venoasă profundă [1]. Trombembolismul pulmonar se prezintă cu o gamă largă
de consecințe hemodinamice, de la asimptomatică până la o urgență medicală care pune viața în
pericol [2]. Semnele și simptomele clinice ale emboliei pulmonare acute sunt diverse și nespecifice,
cum ar fi dispneea în repaus sau la efort, durerile in timpul respiratiei, sincopa și hemoptizia [1].
Simptomele sunt descrise clar în ghidurile medicale, dar nu și consecințele cauzate de pacientul care se
confruntă cu aceste simptome [3,4]. Studiile anterioare arată că simptomele derivate din
trombembolismul pulmonar pot duce la dizabilitate și pot afecta pacienții până la 7 ani după
eveniment [5-8]. Mai mult, studiile arată că pacienții cu trombembolism pulmonar prezintă o calitate
semnificativ mai scăzută a vieții legate de sănătate, prezisă de capacitatea funcțională afectată și
dispneea persistentă, și că pacienții cu trombembolism pulmonar anterior suferă de afectare moderată
până la severă a performanței fizice și a activităților sociale [9-11] . Cercetarea calitativă caută
cunoștințe prin explorarea fenomenelor sociale și generează date din care pot fi dezvoltate ipoteze prin
raționament inductiv [12]. Există câteva studii care utilizează metode calitative pentru a studia
consecințele psihologice pe termen lung ale acestuia și asupra confruntării cu viața după eveniment,
atât la adolescenți, cât și la adulți [5,8]. Toate studiile menționate mai sus au constatat că a avea
trombembolism pulmonar a fost un eveniment care a schimbat viața și că consecințele nu sunt legate
doar de restricțiile fizice [5,6,8]. Din toate cunoștințele bune ale noastre, nu există studii care să se
concentreze pe experiențele simptomelor pentru pacienții care se îmbolnăvesc de PE sau modul în care
simptomele afectează activitățile fizice și sociale în timpul recuperării. Scopul acestui studiu a fost de
a explora experiențele pacienților cu privire la simptomele trombembolismului pulmonar și
experiențele despre modul în care simptomele au afectat activitățile fizice și sociale ale pacienților
după acest eveniment.

Reabilitarea pulmonară (RP) este o intervenție bine stabilită, larg cunoscută, care necesită puțină
introducere în comunitatea de cercetare, în special pentru cei care lucrează cu boli respiratorii cronice.
Reabilitarea pulmonara provine dintr-o evaluare cuprinzătoare a pacientului, menită să proiecteze o
intervenție personalizată, cu mai multe componente, pentru a optimiza controlul simptomelor, funcția
pulmonară, capacitatea de efort și calitatea vieții legate de sănătate [1]. Ca o intervenție cu mai multe
componente, reabilitarea pulmonara constă in diferite elemente, inclusiv, dar fără a se limita la,
antrenament (atât anduranță, cât și rezistență), exerciții de respirație, renunțare la fumat, educație,
precum și sprijin psihologic și nutrițional, printre altele [2]. Frecvența, intensitatea și metoda de
administrare a acestor componente pot varia între indivizi, în funcție de caracteristicile lor și de
nevoile specifice, dar obiectivul final ar trebui să fie întotdeauna îmbunătățirea vieții pacientului și
realizarea schimbării comportamentale.
Eficiența PR asupra diferitelor rezultate, cum ar fi capacitatea de efort, funcția musculară, dispneea și
controlul simptomelor, este destul de robustă, așa că în prezent este recomandată în managementul
diferitelor afecțiuni respiratorii cronice, în special pentru pacienții cu trombembolism pulmonar.
În prezent, există, de asemenea, dovezi că reabilitarea pulmonara ar putea îmbunătăți prognosticul
bolii prin reducerea exacerbărilor, readmisărilor și potențial a mortalității [4,5]. Cu toate acestea, în
ciuda majorității dovezilor care arată beneficiile reabilitarii pulmonare și recunoașterea acesteia ca
terapie de bază la pacienții cu boli respiratorii cronice, există încă probleme nerezolvate și lacune de
cunoștințe care necesită atenția noastră.

Componentele de bază ale antrenamentului și educației în cadrul reabilitării pulmonare sunt

recomandate de mai multe ghiduri naționale și internaționale de practică clinică privind aceasta. Alte
componente ale reabilitarii pentru bolile respiratorii cronice includ (dar nu se limitează la) suport
nutrițional, evaluare și management psihologic, adaptări pentru alte comorbidități și îmbunătățirea
tehnicilor de autogestionare. Cu toate acestea, majoritatea cercetărilor s-au concentrat pe componenta
de antrenament cu exerciții fizice care a demonstrat predominant efecte benefice. În schimb, într-un
studiu controlat randomizat, pacienții aflați într-o intervenție educațională nu au îmbunătățit
dificultățile respiratorii sau toleranța la efort, ridicând întrebări cu privire la beneficiile pe care le oferă
educația. Intuitiv, educarea pacientului este esențială, dar cum și când să faceți acest lucru sunt mult
mai puțin clare. Din punct de vedere istoric, educația reabilitarii pulmonare a constat în 25-50% din
timpul pacientului implicat în activități de grup formale bazate pe cunoștințe didactice, cu momente de
predare informale care au loc între interacțiunile pacient-pacient și pacient-profesionist din domeniul
sănătății. Reabilitarea pulmonara presupune timp de contact semnificativ pentru pacienții cu echipa
multiprofesională respiratorie; chiar și un curs scurt poate implica 24 de ore de timp de contact mult
mai mare, de exemplu, decât vor experimenta majoritatea pacienților peste un an cu medicul lor. Cu
peste 90% din programele din Europa, America de Nord și Australia care oferă activități educaționale,
se pune un accent semnificativ pe necesitatea de a învăța pacienții despre cum să-și gestioneze
respiratia atunci când frecventează reabilitarea pulmonara. Această analiză explorează cele mai recente
dovezi pentru componenta „educație” a acesteia, sintetizând liniile directoare globale și propune
direcții viitoare pentru acest aspect important al reabilitarii.
 3. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
Trombembolismul pulmonar este o patologie care consta in aparitia unui cheag de sange (tromb)
ce se blochează într-o artera pulmonara și blochează fluxul de sânge către plămân. Aceasta patologie
apare de obicei dintr-un tromb care își are originea în sistemul venos profund al extremităților
inferioare; cu toate acestea, rareori își are originea și în venele pelvine, renale, ale extremităților
superioare sau în camerele inimii drepte. După ce ajung la plămân, trombi mari se pot depune la
bifurcația arterei pulmonare principale sau a ramurilor lobare și poate compromite sistemul circulator
de la nivelul plamanului.
Aceasta nu este o boală în sine. Mai degrabă, este o complicație a trombozei venoase subiacente.
În condiții normale, microtrombi (agregate mici de globule roșii, trombocite și fibrină) sunt formați și
lizați continuu în sistemul circulator venos.
3.1. SEMNE SI SIMPTOME (SIMPTOMATOLOGIA)
Prezentarea clasică a trombembolismului pulmonar este apariția bruscă a durerii pleurale,
dificultăți de respirație și hipoxie. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu aceasta patologie nu
prezintă simptome evidente la prezentare. Mai degrabă, simptomele pot varia de la colaps
hemodinamic brusc la dispnee progresivă treptat. Acest diagnostic trebuie luat in considerare la
pacienții cu simptome respiratorii neexplicate.
Pacienții cu embolie pulmonară pot prezenta simptome atipice, cum ar fi următoarele:
 Convulsii
 Sincopă
 Durere abdominală
 Febră
 Tuse productivă
 Respiraţie şuierătoare (Wheezing)
 Alterarea conștienței
 Nou debut al fibrilației atriale
 Hemoptizie
 Durere în flanc [1]
 Delir (la pacienții vârstnici) [2]

3.2. DIAGNOSTIC
Literatura bazată pe dovezi susține practica utilizării sistemelor de punctare clinică pentru a
determina probabilitatea clinică de trombembolism pulmonar înainte de a continua cu testarea. [3]
Regulile de predicție clinică validate ar trebui utilizate pentru a estima probabilitatea pretestării de
TEP și pentru a interpreta rezultatele testelor. [4]

Semnele fizice ale trombembolismului pulmonar includ următoarele:

  Tahipnee (frecvență respiratorie >20/min): 96%
 Rata: 58%
 Al doilea zgomot cardiac accentuat: 53%
 Tahicardie (frecvență cardiacă >100/min): 44%
 Febră (temperatura >37,8°C): 43%
 Diaforeza: 36%
 Galop la nivelul zgomotului 3 sau al zgomotului 4: 34%
 Semne și simptome clinice care sugerează tromboflebită: 32%
 Edem la nivelul extremităților inferioare: 24%
 Suflu cardiac: 23%
 Cianoza: 19%

3.2.1. TESTE CLINICE

Se efectuează teste de diagnostic la pacienții simptomatici cu suspiciune de trombembolism
pulmonar pentru confirmare sau infirmare. Rezultatele de rutină de laborator sunt nespecifice și nu
sunt utile în TEP, deși se poate sugera un alt diagnostic.
Trebuie efectuată o analiză de hipercoagulare dacă nu este evidentă nicio cauză a acestei boli,
inclusiv screening pentru afecțiuni precum următoarele:
 Deficit de antitrombina III
 Deficit de proteină C sau proteină S
 Lupus anticoagulant
 Homocistinurie
 Neoplasm ocult
 Tulburări ale țesutului conjunctiv
Testele de laborator potențial utile la pacienții cu suspiciune de trombembolism pulmonar includ
următoarele:
 Testarea D-dimerului
 Nivelul de albumină modificat de ischemie
 Numărul de celule albe din sânge
 Gazele din sângele arterial
 Nivelurile serice de troponine
 Peptida natriuretică cerebrală

3.2.2. IMAGISTICA
Studiile imagistice care ajută la diagnosticarea emboliei pulmonare includ următoarele:
 Angiografia tomografică computerizată reprezinta criteriul standard in diagnosticarea acestei
patologii.
 Angiografia pulmonară reprezinta un criteriu standard pentru diagnosticarea acestuia atunci
când MDCT nu este disponibil.
 Radiografia toracică: anormală în majoritatea cazurilor de trombembolism pulmonar, dar
nespecifică.
 Scanarea V/Q (ventilație/perfuzie): Când scanarea CT (computer tomograf) nu este
disponibilă sau este contraindicată.
 EKG: Cele mai frecvente anomalii sunt tahicardia și anomaliile nespecifice ale undei ST-T.
 RMN: Folosind tehnici standard sau gated spin-echo, trombembolismul pulmonar
demonstrează o intensitate crescută a semnalului în artera pulmonară.
  Ecocardiografie: Ecocardiografia transesofagiană poate identifica trombembolismul pulmonar
central.
 Venografie: criteriu standard pentru diagnosticarea TVP (trombozei venoase profunde).
 Ultrasonografie duplex: diagnostic neinvaziv al trombembolismului pulmonar prin
demonstrarea prezenței TVP (trombozei venoase profunde).

3.3. TRATAMENT
Anticoagularea completă imediată este obligatorie pentru toți pacienții suspecți de TVP (tromboză
venoasă profundă) sau trombembolism pulmonar. [5] Investigațiile nu ar trebui să întârzie terapia
empirica cu anticoagulant.
Terapia trombolitică trebuie utilizată la pacienții cu trombembolism pulmonar acut care prezintă
hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolica < 90 mm Hg) care nu prezintă un risc crescut de
sângerare și la pacienții selectați cu acelasi diagnostic neasociat cu hipotensiune arterială care au un
risc scăzut de sângerare și a căror prezentare clinică iniţială sau curs clinic sugerează un risc ridicat de
apariţie a hipotensiunii arteriale. [5]
Anticoagularea pe termen lung este esențială pentru prevenirea recurenței TVP (trombozei
venoase profunde) sau a TEP (trombembolismului pulmonar), deoarece chiar și la pacienții care sunt
complet anticoagulați, acestea pot recidiva.
Medicamentele anticoagulante includ următoarele:
 Heparină nefracționată
 Heparină cu greutate moleculară mică
 Inhibitori ai factorului Xa
 Fondaparinux
 Warfarină
Agenții trombolitici utilizați în gestionarea emboliei pulmonare includ următorii:
 Alteplază
 Reteplază
Opțiunile de management chirurgical includ următoarele:
 Embolectomie cu cateter și fragmentare sau embolectomie chirurgicală
 Amplasarea filtrelor de venă cavă

3.4. FIZIOPATOLOGIE
Există atât consecințe respiratorii, cât și hemodinamice asociate cu trombembolismul pulmonar.
Consecințele respiratorii acute ale acestei patologii includ următoarele:
  Creșterea spațiului mort alveolar
 Hipoxemie
 Hiperventilația
Consecințele suplimentare care pot apărea includ pierderea regională de surfactant și infarctul
pulmonar. Hipoxemia arterială este o constatare frecventă, dar nu universală, la pacienții cu
trombembolism acut. Mecanismele hipoxemiei includ nepotrivirea ventilație-perfuzie, șunturile
intrapulmonare, debitul cardiac redus și șuntul intracardiac printr-un foramen oval patent. Infarctul
pulmonar este o consecință mai puțin frecventă din cauza circulației arteriale colaterale bronșice.

3.4.1. CONSECINTE HEMODINAMICE

Trombembolismul pulmonar reduce aria secțiunii transversale a patului vascular pulmonar,
rezultând o creștere a rezistenței vasculare pulmonare, care, la rândul său, crește postsarcina
ventriculară dreaptă. Dacă postsarcina este crescută sever, poate apărea insuficiența ventriculară
dreaptă. În plus, mecanismele umorale și reflexe contribuie la constricția arterială pulmonară. După
inițierea terapiei anticoagulante, ameliorarea trombembolismului apare de obicei rapid în primele 2
săptămâni de terapie; cu toate acestea, poate persista în studiile imagistice toracice timp de luni până la
ani de zile. Hipertensiunea pulmonară cronică poate apărea cu eșecul embolului inițial de a suferi lize
sau în cadrul tromboembolului recurent.

3.5. ETIOLOGIE
Trei influențe primare predispun un pacient la formarea cheagurilor de sânge; acestea formează
așa-numita triadă Virchow, care constă din următoarele [8, 9, 10]:
 Leziuni endoteliale
 Staza sau turbulența fluxului sanguin
 Hipercoagulabilitatea sângelui

Tromboza are originea de obicei ca un nidus trombocitar pe valvele din venele extremităților
inferioare. Creșterea ulterioară are loc prin acumularea de trombocite și fibrină și progresia către
tromb de fibrină roșie, care se poate rupe și emboliza sau poate duce la ocluzia totală a venei. Sistemul
trombolitic endogen duce la dizolvare parțială; apoi, trombul se organizează și este încorporat în
peretele venos.
Emboliile pulmonare apar de obicei din trombi cu originea în sistemul venos profund al
extremităților inferioare; cu toate acestea, rareori pot avea originea în venele pelvine, renale sau ale
extremităților superioare sau în camerele drepte ale inimii. După ce călătoresc la plămân, trombi mari
se pot depune la bifurcația arterei pulmonare principale sau a ramurilor lobare și poate provoca
compromis hemodinamic. Trombii mai mici călătoresc de obicei mai distal, ocluzând vasele mai mici
de la periferia plămânilor. Acestea sunt mai susceptibile de a produce durere toracică de etiologie
pleurală prin inițierea unui răspuns inflamator adiacent pleurei parietale. Majoritatea embolilor
pulmonare sunt multiple, iar lobii inferiori sunt implicați mai frecvent decât lobii superiori.
Cauzele emboliei pulmonare sunt multifactoriale și nu sunt ușor evidente în multe cazuri.
Cauzele descrise în literatură includ următoarele:
 Stază venoasă
 Stări de hipercoagulare
 Imobilizare
 Chirurgie și traumatisme
 Sarcina
 Contraceptivele orale și înlocuirea estrogenului
 Malignitate
 Factori ereditari
 Boală medicală acută
Un studiu realizat de Malek și colab. a confirmat ipoteza că indivizii cu infecție cu HIV au mai
multe șanse de a avea boală tromboembolă detectată clinic. [11] Riscul de a dezvolta o embolie
pulmonară sau TVP este crescut cu 40% la acești indivizi.

3.5.1. STAZĂ VENOASĂ

Staza venoasă duce la acumularea de trombocite și trombine în vene. Vâscozitatea crescută poate
apărea din cauza policitemiei și deshidratării, imobilității, presiunii venoase crescute în insuficiența
cardiacă sau compresiei unei vene de către o tumoare.

3.5.2. STĂRI DE HIPERCOAGULARE

Echilibrul complex și delicat dintre coagulare și anticoagulare este alterat de multe boli, de
obezitate sau de traumatisme. Poate apărea și după o intervenție chirurgicală.
Hipercoagulabilitatea concomitentă poate fi prezentă în stările de boală în care apare staza venoasă
prelungită sau leziunea venelor.
Stările de hipercoagulare pot fi dobândite sau congenitale. Mutația factorului V Leiden care
provoacă rezistență la proteina C activată este cel mai frecvent factor de risc. Mutația factorului V
Leiden este prezentă la până la 5% din populația normală și este cea mai frecventă cauză a
tromboembolismului familial.
Deficiențele primare sau dobândite în proteina C, proteina S și antitrombina III sunt alți factori de
risc. Deficiența acestor diluanți naturali a sângelui este responsabilă pentru 10% din tromboza venoasă
la persoanele mai tinere.

3.5.3. IMOBILIZARE
Imobilizarea duce la stază venoasă locală prin acumularea de factori de coagulare și fibrină,
rezultând formarea cheagurilor de sânge. Riscul de embolie pulmonară crește cu repaus prelungit la
pat sau imobilizarea unui membru în ghips.
 În studiul Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II (PIOPED II),
imobilizarea (de obicei din cauza unei intervenții chirurgicale) a fost factorul de risc cel mai frecvent
întâlnit la pacienții cu embolie pulmonară.

3.5.4. CHIRURGIE ȘI TRAUMATISME

Un studiu prospectiv realizat de Geerts și colegii săi a arătat că trauma majoră a fost asociată cu o
incidență de 58% a TVP la extremitățile inferioare și o incidență de 18% în venele proximale. [12]
Traumele chirurgicale și accidentale predispun pacienții la tromboembolism venos prin activarea
factorilor de coagulare și determinând imobilitate. Embolia pulmonară poate reprezenta 15% din toate
decesele postoperatorii. Amputațiile de picioare și chirurgia șoldului, pelvinului și coloanei vertebrale
sunt asociate cu cel mai mare risc.
Fracturile de femur și tibiei sunt asociate cu cel mai mare risc de embolism pulmonar legat de
fractură, urmate de fracturi pelvine, coloanei vertebrale și alte fracturi. Arsurile severe prezintă, de
asemenea, un risc mare de TVP sau embolie pulmonară.

3.5.5. SARCINA
S-a raportat că incidența bolii tromboembolice în sarcină variază de la 1 caz la 200 de nașteri la 1
caz la 1400 de nașteri. Evenimentele fatale sunt rare, cu 1-2 cazuri la 100.000 de sarcini.

3.5.6. CONTRACEPTIVELE ORALE ȘI ÎNLOCUIREA ESTROGENULUI

Pastilele contraceptive care conțin estrogeni au crescut apariția tromboembolismului venos la
femeile sănătoase. Riscul este proporțional cu conținutul de estrogeni și este crescut la femeile aflate
în postmenopauză sub terapie de substituție hormonală. Riscul relativ este de trei ori, dar riscul absolut
este de 20-30 de cazuri la 100.000 de persoane pe an.

3.5.7. MALIGNITATE
S-a identificat tumora malignă la 17% dintre pacienții cu tromboembolism venos. S-a raportat că
emboliile pulmonare apar în asociere cu tumori solide, leucemii și limfoame. Acest lucru este probabil
independent de cateterele permanente utilizate adesea la astfel de pacienți. [13] Neoplasmele cel mai
frecvent asociate cu embolia pulmonară, în ordinea descrescătoare a frecvenței, sunt carcinomul
pancreatic; carcinom bronhogen; și carcinoame ale tractului genito-urinar, colonului, stomacului și
sânului.

3.5.8. FACTORII EREDITARI

- asociați cu dezvoltarea emboliei pulmonare includ următorii:
 Deficit de antitrombina III
 Deficitul de proteină C
 Deficit de proteină S
 Factorul V Leiden (cel mai frecvent factor de risc genetic pentru trombofilie)
 Anomalii de plasminogen
 Anomalii ale activatorului plasminogenului
  Anomalii fibrinogenului
 Rezistența la proteina C activată

3.5.9. BOLILE MEDICALE ACUTE

- asociate cu dezvoltarea emboliei pulmonare includ următoarele:
 SIDA (anticoagulant lupus)
 boala Behçet
 Insuficiență cardiacă congestivă (CHF)
 infarct miocardic (atac de cord)
 Policitemie
 Lupus eritematos sistemic
 Colită ulcerativă

3.5.10. FACTORI DE RISC SUPLIMENTARI

Factorii de risc pentru embolia pulmonară includ, de asemenea, următorii:
 Abuzul de droguri (droguri intravenoase [IV])
 Anticoagulant lupus indus de medicamente
 Anemii hemolitice
 trombocitopenie asociată heparinei
 Homocistinemia
 Homocistinurie
 Hiperlipidemii
 Fenotiazine
 Trombocitoza
 Varice
 Venografie
 stimulatoare cardiace venoase
 Stază venoasă
 Warfarină (primele zile de terapie)
 Boala inflamatorie intestinală
 Tulburări de respirație în somn [14]

În studiul PIOPED II, 94% dintre pacienții cu embolie pulmonară au avut unul sau mai mulți
dintre următorii factori de risc [15]:
 Imobilizare
 Călătorie de 4 ore sau mai mult în ultima lună
 Operație în ultimele 3 luni
 Malignitate, în special cancer pulmonar
 Istoric actual sau trecut de tromboflebită
 Traumatisme ale membrelor inferioare și pelvisului în ultimele 3 luni
 Fumat
 Instrumente venoase centrale în ultimele 3 luni
 Accident vascular cerebral, pareză sau paralizie
 Embolie pulmonară anterioară
 Insuficienta cardiaca
 Boala pulmonară obstructivă cronică
 3.5.11. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR LA COPII
Spre deosebire de adulți, majoritatea copiilor (98%) diagnosticați cu embolie pulmonară au un
factor de risc identificabil sau o tulburare de bază gravă (vezi Epidemiologie).

În 1993, David și colab. au raportat că 21% dintre copiii cu TVP și/sau embolie pulmonară aveau
un cateter venos central permanent. [16] Serii suplimentare au raportat prezența liniilor centrale la
36% dintre pacienți. [17] Un cheag se poate forma ca un manșon de fibrină care învelește cateterul.
Când cateterul este îndepărtat, manșonul de fibrină este adesea dislocat, eliberând un nidus pentru
formarea embolului. Într-un alt scenariu, un tromb poate adera la peretele vasului adiacent cateterului.
David și colegii au raportat, de asemenea, că 5-10% dintre copiii cu boală tromboembolica
venoasă au tulburări moștenite de coagulare, cum ar fi deficitul de antitrombina III, proteina C sau
proteina S. [16] În 1997, Nuss și colab. au raportat că 70% dintre copiii cu un diagnostic de embolie
pulmonară au anticorpi antifosfolipidici sau anomalii ale proteinelor de reglare a coagulării. [18] Cu
toate acestea, acesta a fost un studiu mic într-o populație cu embolii pulmonare recunoscute clinic;
prin urmare, aplicabilitatea sa la populația pediatrică mai largă este incertă.
Un studiu a raportat că tromboza majoră sau embolia pulmonară a fost prezentă la mai mult de
33% dintre copiii tratați cu hiperalimentare pe termen lung și că embolia pulmonară a fost cauza
majoră de deces la 30% dintre acești copii. Embolizarea grăsimilor poate exacerba acest tablou clinic.
[19]
Deshidratarea, în special deshidratarea hiperosmolară, este de obicei observată la sugarii mai mici
cu embolii pulmonare.

Asocierea dintre sex și trombembolismul pulmonar

Datele sunt contradictorii în ceea ce privește dacă sexul masculin este un factor de risc pentru
aceasta patologie (TEP); cu toate acestea, o analiză a datelor naționale privind mortalitatea a constatat
că ratele de deces prin trombembolism pulmonar au fost cu 20-30% mai mari în rândul bărbaților
decât în rândul femeilor. [20] Incidența evenimentelor trombembolice venoase la populația în vârstă
este mai mare în rândul bărbaților decât al femeilor. La pacientii cu varsta mai mica de 55 de ani,
incidenta pulmonara este mai mare la femei. Incidența anuală generală ajustată în funcție de vârstă și
sex a trombembolismului venos este raportată a fi de 117 cazuri la 100.000 de persoane (TVP, 48 de
cazuri la 100.000; trombembolism pulmonar, 69 de cazuri la 100.000). [23]
Un studiu de cohortă prospectiv al asistentelor de sex feminin a găsit o asociere între
trombembolismul pulmonar idiopatic și orele petrecute stând în fiecare săptămână. Femeile care au
raportat atât în 1988, cât și în 1990 că au stat mai mult de 40 de ore pe săptămână au avut un risc de
trombembolism pulmonar de peste două ori mai mare decât femeile care au raportat ambii ani că au
stat mai puțin de 10 ore pe săptămână. [28]

Asocierea dintre rasă și trombembolismul pulmonar

Incidența trombembolismului pulmonar pare să fie semnificativ mai mare la negri decât la
albi. [29] Ratele de mortalitate prin aceasta patologie la negri au fost cu 50% mai mari decât cele
pentru albi, iar cele pentru albi au fost cu 50% mai mari decât cele pentru persoanele de alte rase (de
exemplu, asiaticii, nativii americani). [20] Pacienții din Asia/Insulele Pacificului/Indienii americani au
un risc semnificativ mai scăzut de trombembolism. [20, 30]

Trombembolismul pulmonar la persoanele în vârstă

Aceasta patologie este din ce în ce mai răspândită în rândul pacienților în vârstă, dar
diagnosticul este omis mai des la acești pacienți decât la cei mai tineri, deoarece simptomele
respiratorii sunt adesea respinse ca fiind cronice. Chiar și atunci când diagnosticul este pus, terapia
adecvată este frecvent refuzată în mod inadecvat din cauza problemelor de sângerare. La această
populație de pacienți se recomandă o evaluare adecvată a diagnosticului și o anticoagulare terapeutică
cu o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu.

Trombembolismul pulmonar la copii și adolescenți

TVP (tromboza venoasa profunda) și trombembolismul pulmonar sunt rare în practica
pediatrică. În 1993, David și colab. au identificat 308 copii raportați în literatura medicală din 1975-
1993 cu TVP (tromboza venoasa profunda) a unei extremități și/sau trombembolism pulmonar. [16] În
1986, Bernstein a raportat 78 de episoade de trombembolism pulmonar la 100.000 de adolescenți
internați. [31] Studiile de autopsie neselectate la copii estimează incidența acestei patologii de la 0,05-
3,7%.
Cu toate acestea, printre pacienții pediatrici la care apar TVP sau embolii pulmonare, aceste
afecțiuni sunt asociate cu morbiditate și mortalitate semnificative. Diverși autori sugerează că embolia
pulmonară contribuie la decesul copiilor afectați în aproximativ 30% din cazuri. [32] (Alții, totuși, au
raportat embolie pulmonară ca cauză de deces la mai puțin de 5% dintre copiii afectați. [33] )

Boala tromboembolica in sarcina

Un studiu pe populație care acoperă anii 1966-1995 a colectat cazurile de TVP (tromboza
venoasa profunda) sau trombembolism pulmonar la femei în timpul sarcinii sau postpartum. Riscul
relativ a fost de 4,29, iar incidența globală a trombembolismului venos (risc absolut) a fost de 199,7
incidente la 100.000 femei-ani. În rândul femeilor postpartum, incidența anuală a fost de 5 ori mai
mare decât la femeile însărcinate (511,2 față de 95,8 incidente la 100.000 de femei, respectiv).
Incidența TVP (trombozei venoase profunde) a fost de 3 ori mai mare decât cea a
trombembolismului pulmonar (151,8 față de 47,9 incidente, respectiv, la 100.000 de femei).
Trombembolismul pulmonar a fost relativ mai puțin frecvent în timpul sarcinii decât în perioada
postpartum (10,6 față de 159,7 incidente, respectiv, la 100.000 de femei). [24] O analiză națională a
complicațiilor obstetricale severe din 1998-2005 a constatat o creștere semnificativă a ratei acestei
patologii asociată cu creșterea ratei de naștere prin cezariană. [34]

Trombembolism pulmonar și mortalitate postoperatorie

Aceasta patologie poate reprezenta 15% din toate decesele postoperatorii. Amputațiile de
picioare și chirurgia șoldului, pelvinului și coloanei vertebrale sunt asociate cu cel mai mare risc.
Prognosticul pacienților cu trombembolism pulmonar depinde de doi factori: starea bolii de
bază și diagnosticul și tratamentul adecvat. Aproximativ 10% dintre pacienții care dezvoltă aceasta
patologie mor în prima oră, iar 30% mor ulterior din cauza emboliei recurente. Mortalitatea pentru
aceasta patologie acută poate fi împărțită în două categorii: masivă și nemasivă.

Tratamentul anticoagulant scade mortalitatea la mai putin de 5%. La 5 zile de terapie

anticoagulantă, 36% din defectele scanării pulmonare sunt rezolvate; la 2 săptămâni, 52% sunt
rezolvate; iar la 3 luni, 73% sunt rezolvate. Majoritatea pacienților tratați cu anticoagulante nu
dezvoltă sechele pe termen lung la evaluarea ulterioară. Mortalitatea la pacientii cu aceasta patologie
nediagnosticata este de 30%.
În studiul PIOPED, rata mortalității pe 1 an a fost de 24%. [35] Decesele au avut loc din cauza
bolilor cardiace, trombembolism pulmonar recurent, infecții și cancer.
Riscul de trombembolism pulmonar recurent se datorează recidivei trombozei venoase
proximale; aproximativ 17% dintre pacienții cu aceasta patologie s-au dovedit a avea TVP (tromboza
venoasa profunda) proximală. La o mică proporție de pacienți, TEP nu se rezolvă; prin urmare, rezultă
hipertensiune arterială pulmonară trombembolică cronică.
Nivelurile plasmatice crescute ale peptidelor natriuretice (peptida natriuretică cerebrală și
peptida natriuretică pro-creier N-terminală) au fost asociate cu o mortalitate mai mare la pacienții cu
trombembolism pulmonar. [36] Într-un studiu, nivelurile de peptidă natriuretică N-terminală pro-creier
mai mari de 500 ng/L au fost asociate în mod independent cu trombembolismul pulmonar central și au
fost un posibil predictor al morții. [37]
Într-un studiu pe 270 de pacienți adulți cu trombembolism pulmonar simptomatic, care a fost
confirmat în mod obiectiv, cercetătorii au descoperit că nivelurile crescute de lactat în plasmă (≥2
mmol/L) au fost asociate cu un risc crescut de mortalitate și alte rezultate adverse, independent de șoc,
hipotensiune, drept. -disfuncție ventriculară laterală sau markeri de leziune. [38]

Trombembolism pulmonar masiv

Ca cauză a morții subite, aceasta este a doua după moartea subită cardiacă. Aceasta patologie
este definită ca prezentând o presiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. Mortalitatea la
pacientii cu TEP masiv este intre 30% si 60%, in functie de studiul citat. [25, 39, 40] Studiile de
autopsie ale pacienților care au murit pe neașteptate într-un cadru spitalicesc au arătat că aproximativ
80% dintre acești pacienți au murit din aceasta cauza.
Majoritatea deceselor apar în primele 1-2 ore de îngrijire, de aceea este important ca medicul
curant inițial să aibă un plan de evaluare și tratament sistematizat, agresiv pentru pacienții care
prezintă aceasta patologie.

Trombembolism pulmonar nemasiv

Aceasta patologie este definită ca având o presiune arterială sistolică mai mare sau egală cu 90
mm Hg. Aceasta este cea mai frecventă prezentare și reprezintă 95,5-96% dintre pacienți. [39, 41]
Trombembolismul pulmonar stabil hemodinamic are o rată de mortalitate mult mai mică
datorită tratamentului cu terapie anticoagulantă. Rata mortalității este mai mică de 5% în primele 3-6
luni de tratament anticoagulant. Rata trombembolismului recurent este mai mică de 5% în acest timp.
Cu toate acestea, trombembolismul recurent ajunge la 30% după 10 ani. [30]
 Trebuie subliniată în mod repetat importanța aderării la regimul de tratament. Pacientul trebuie
instruit cu privire la ce trebuie să facă în cazul oricăror complicații hemoragice. Deoarece majorității
pacienților li se administrează warfarină sau heparină cu greutate moleculară mică la externarea din
spital, aceștia trebuie informați cu privire la potențialele interacțiuni dintre acești agenți și alte
medicamente.

Reeducarea respiratorie
La capitolul de reeducare respiratorie se vor mentiona cateva componente, fiecare cu justificarea
fiziopatologica a acesteia :
1. Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare (CRS) – rolul CRS in mecanica
ventilatiei.
Trebuie actionat in sensul fortificarii musculaturii inspiratorii, prin urmatoarele exercitii la nivelul
narinelor:
 Inspiratie pe o nara, cealalta fiind presata cu degetul, apoi se alterneaza.
 Inspiratii intrerupte, ca de exemplu cand se miroase o floare sau cum procedeaza cainele cand
adulmeca.
 Inspiratii cu presiuni intermitente, cu doua degete, pe ambele nari, fara sa fie presate complet.
 Se faciliteaza inspiratia in crizele dispneice, invatandu-i pe pacienti sa execute tractiuni
laterale usoare – cu policele si indexul – in santul nazogenian, impiedicand astfel aspiratia
foselor nazale in inspiratie, cu cresterea consecutiva a rezistentei.
 Expiratia se va executa de catre pacientii bolnavi pe gura, scazand astfel rezistenta la flux a
coloanei de aer expirat.
Exista tari in care cantatul este folosit ca o metoda independenta de reeducare respiratorie. Ca si
proceduri prin care se executa cantatul avem:
 Initial se corecteaza postura, deoarece in canto este foarte importanta postura in timpul
cantatului: capul ridicat, coloana dreapta, abdomentul retras in prelungirea toracelui, umerii
relaxati, poligonul de sustinere usor marit.
 Se antreneaza inspiratiile mai profunde, urmate de scurte apnei, apoi de expiratii cat mai lungi.
 Apoi avem pronuntarea cantata in expiratiei a unui sir de silabe de tipul: ”hom, hom, hom” sau
”mom, mom, mom” etc. Se educa dirijarea aerului in expiratie spre faringele posterior, printr-
o cantare ca un zumzet, pronuntand nazonat ”no, no, no”. Aceste exercitii au rolul de a tonifia
musculatura expiratorie, care se mentine contractata in tot timpul emiterii sunetelor (contractie
izometrica).
 In final avem cantarea catorva fraze muzicale cu vocalize, iar mai apoi a unor mici cantece
continand cuvinte.

2. Reeducarea respiratiei costale – atunci cand jocul costal pleaca de la o pozitie intermediara de
relaxare, respectiv cand coasta face un unghi de 45 grade cu verticala care trece prin articulatia
costovertebrala.
 Flexia rahisului creste oblicitatea coastelor, facilitand expiratia.
 Extensia rahisului orizontalizeaza coastele, dand doar impresia ca mareste inspiratia. Aceasta
pozitie scade inspiratia, caci blocheaza miscarea diafragmului.
 Inclinarea laterala a coloanei inchide hemitoracele homolateral, facilitand expiratia pe aceasta
parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaza inspiratia.
 Avem asocierea miscarilor de brate pentru cresterea respiratiei toracice. Miscarea scapulei in
timpul acestor exercitii face dificila actiunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de
fixare pe scapula (marele dintat, micul pectoral).
 Reeducarea miscarilor toracice are la baza principiul constientizarii comenzii si executiei
mobilizarii diferentiale a acestor regiuni toracice.
 Aceasta tehnica de lucru consta in contrarea, de catre mainile KT, a miscarii inspiratorii: se
solicita expiratia, KT presand puternic pe masura ce expiratia se apropie de final; inceperea
inspiratiei va gasi in zona o contrarezistenta care va creste tensiunea in musculatura
inspiratorie a regiunii. Pe masura ce inspiratia progreseaza, presiunea mainilor asistentului
scade, pentru ca la sfarsitul ei sa nu mai existe. Tehnica are, in final, drept rezultate
constientizarea miscarii costale, marirea ventilatiei zonei pulmonare subiacente si cresterea
fortei musculaturii inspiratorii regionale.
 Din pozitia de decubit dorsal, mainile KT sunt orientate cu degetele rasfirate spre lateral.
Regiunea inferioara sau medio-bazala este cea mai importanta de reeducat. Poate fi utilizata si
o chinga pe care o foloseste insusi pacientul.
 Pentru regiunea bazala posterioara pacientul va fi pozitionat in decubit ventral, iar mainile KT
preseaza bazele posterioare toracice.
 Pentru reeducarea unui hemitorace se apeleaza la doua posturi de baza, si anume:
- Din decubit lateral, hemitoracele de antrenat este deasupra; sub lombe se aseaza o perna, iar
capul se lasa mai jos (pozitie ce ar ”deschide” hemitoracele); alti pacienti prefera decubitul
lateral pe perne suprapuse ”in trepte”, pozitie ce ar bloca miscarea coloanei, permitand o mai
buna mobilizare costala.
- Aceste exercitii se executa in doi timpi, si anume: in inspiratie, bratul intins se roteaza odata
cu trunchiul spre spate, privirea urmarind mana, iar in expiratie, bratul revine, depasind in jos
marginea patului, iar trunchiul se roteste inspre pat.

3. Reeducarea respiratiei diafragmatice

 Tehnica reeducarii respiratiei diafragmatice se reduce la antrenarea respiratiei abdominale.
 Reeducarea respiratiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din sezand, din ortostatism,
in mers, in efortul de urcat si coborat o scara, creandu-se treptat un nou stereotip dinamic
respirator.
 In miscarile de antepulsie si retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baza il joaca
muschiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scazut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui se realizeaza prin tractionarea puternica a peretelui abdominal din pozitia
”patrupeda”, cu mentinerea timp de 3-4 secunde a transversului in stare contractata.
Tractionarea transversului se poate executa si din ortostatism.

4. Controlul si coordonarea respiratiei

a) Ritmul respirator, in care se urmareste scaderea treptata a frecventei cu 4-5 respiratii pentru
fiecare treapta, trecandu-se la urmatoarea numai dupa ce pacientul s-a adaptat la noul ritm.
Este recomandat ca reeducarea ritmului respirator sa se calcheze pe ritmul cardiac: se inspira
pe 3-4 batai cardiace, se expira pe alte 3-4 batai; treptat se trece la inspiratia si expiratia pe
cate 5-6 batai cardiace.
b) Controlul volumului curent – scazand frecventa, va creste volumul curent, ajungandu-se chiar
la 70-80% din valoarea capacitatii vitale.
c) Raportul intre timpii respiratori
 d) Controlul fluxului de aer – se urmareste reeducarea atat a inspiratiei, cat si a expiratiei la
fluxuri lente si egale. Antrenarea se face sufland printr-o teava intr-o sticla umpluta pe
jumatate cu apa; se mai poate face sufland intr-o lumanare asezata la o anumita distanta de
gura,in asa fel incat aceasta sa nu se atinga, cautand doar ca suflul sa mentina continuu flacara
aplecata (se va urmari treptat distanta dintre gura si lumanare).
e) Controlul respiratiei in miscare si efort
Exercitiile incep prin miscari executate pe un singur ciclu respirator; se inspira inaintea actiunii
(intoarcerea in pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) si se expira prelung in
timpul executarii acesteia, la fel pentru exercitiile generale de gimnastica (ridicari de brate, flexii de
trunchi, genuflexiuni etc.).
Se trece apoi la controlul respiratiei in mers: un pas pe inspiratie – doi pasi pe expiratie, apoi se creste
numarul pasilor pe fiecare faza respiratorie, ceea ce inseamna trecerea la un mers din ce in ce mai
alert. Se include aici de asemenea si urcarul scarilor.
Reeducarea respiratiei trebuie inceputa cat mai precoce cand pacientul poate suporta schimbari ale
stereotipului ventilator.

Exercitii pentru tonifierea diafragmului si a musculaturii respiratorii propriu-zis toracice:

Exercitiul 1 – In decubit dorsal, cu genunchii flectati – pe abdomen se aseaza o greutate cu valori
crescande (se ajunge la 8-10 kg): inspiratie cu ridicarea abdomenului; expiratie cu retractarea lui (este
antrenat diafragmul posterior).
Exercitiul 2 – In decubit ventral, cu abdomenul pe o perna mica si mai dura – pe baza toracelui
posterior se aseaza o greutate (4-10 kg): se respira ”tip abdominal” (este antrenat diafragmul anterior).
Exercitiul 3 – In pozitie sezand pe un scaun, cu trunchiul flectat si genunchii indepartati: se respira ”tip
abdominal”.
Exercitiul 4 – In decubit lateral, cu o perna sub spatiul iliocostal, capul ridicat pe o perna, bratul
heterolateral se sprijina pe hemitoracele de deasupra pentru a-l ”inchide” si a se dirija ventilatia spre
hemidiafragmul homolateral: se respira ”tip abdominal”.
Exercitiul 5 – In decubit lateral, cu MI usor flectate:

 se executa o expiratie foarte rapida pronuntand litera ”f” – se repeta de cateva ori; diafragmul
(cel homolateral) se ridica rapid, in timp ce toracele se ”inchide” concentric prin contractarea
oblicilor.
  se executa o inspiratie profunda, urmata de doua expiratii rapide (prima scurta, a doua mai
prelungita), cu pronuntarea literei ”o” – se repeta; abdomenul trebuie sa se retracte la fiecare
expiratie.
 se executa o inspiratie profunda, urmata de 3-4 exercitii rapide – se repeta de cateva ori.
Exercitiul 6 – crestere intensa a tonusului de contractie a diafragmului:
 inspiratii pe nas, pe o nara, cealalta presata cu degetul (continuu sau cu intermitenta).
 Inspiratii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cand este mirosita o floare sau cand se
adulmeca.
 Inspiratii pe gura, pronuntand un ”f” aspirat, sau un ”s” cu limba intre dinti, sau plasand un
deget intre buze – inspiratiile se succeda fara pauza.
Exercitiul 7 – Utilizarea borcanelor ”Pescher”: expiratie prin primul borcan, iar presiunea creata va
impinge apa spre al doilea borcan; inspiratie prin al doilea borcan, realizand o subpresiune care va
transborda apa din primul spre al doilea borcan, iar in timpul acestor exercitii se fac ample miscari de
respiratie de ”tip abdominal”.

Titlu Autori Rezumat

Pulmonary rehabilitation to
improve
physical capacity, dyspnea,
and quality of
life following pulmonary
embolism (the
PeRehab study): study
protocol for a twocenter
randomized controlled trial
Stacey Haukeland- Recent, un grup mare de pacienți cu dispnee persistentă, capacitate
Parker1,2*, Øyvind fizică scăzută și calitate redusă a vieții în urma trombembolismului
Jervan2,3, Hege pulmonar a fost identificat și grupat sub denumirea de „sindrom
Hølmo post trombembolism pulmonar”. Acești pacienți par buni candidați
Johannessen1,4, pentru reabilitarea pulmonară. Scopul studiului este de a explora
Jostein Gleditsch2,5, dacă un program de reabilitare pulmonară poate îmbunătăți
Knut Stavem2,6,7, capacitatea fizică, dispneea și calitatea redusa a vietii la pacienții cu
Kjetil Steine2,8, sindrom post trombembolism pulmonar.
Martijn A. Intervenția presupune exerciții adaptate individual pe baza
Spruit9,10,11, René programelor de reeducare pulmonară existente (relaxare, interval și
Holst2,3, Mazdak exerciții active cu rezistență) și o sesiune educațională care include
Tavoly3,12, subiecte precum anatomia normală și fiziologia sistemului
Frederikus A. respirator și circulator, informații despre trombembolismul
Klok13 and Waleed pulmonar si sindromul post trombembolism pulmonar, strategii de
Ghanima2,14 respirație, și beneficiile exercițiului/activității fizice. Pacienții
randomizați în grupul de control primesc îngrijire obișnuită fără
instrucțiuni specifice de exerciții. Participanții la grupurile de
intervenție și de control vor fi comparați pe baza evaluărilor
efectuate la momentul inițial, la 12 săptămâni și la 36 de săptămâni
după includere, folosind testul incremental, realizat in urma unei
testari cardio-pulmonare de efort pe bicicleta ergometrica (rezultat
primar) și antrenamentul de anduranță, antrenament de tip aerob
 (capacitate de exercițiu), monitorul de activitate Sensewear (zilnic).
activitate fizică, scala modificată a Consiliului de Cercetare
Medicală, Chestionarul pentru dificultăți de respirație (dispnee) și
Chestionarul privind calitatea vieții pentru tromembolism
pulmonar.

Daniel R Ouellette,
MD, FCCP Provocarea în tratarea trombembolismului pulmonar este că

Chief Editor: Zab pacienții prezintă rareori debutul brusc al durerii pleurale, dificultăți

Mosenifar, MD, de respirație și hipoxie. Studiile asupra pacienților care au murit pe

Pulmonary Embolism (PE)
FACP, FCCP neașteptate din cauza trombembolismului pulmonar au arătat că
adesea acești indivizi s-au plâns de simptome sâcâitoare cu
săptămâni înainte de moarte. Patruzeci la sută dintre acești pacienți
au fost consultați de un medic în săptămânile anterioare decesului.

Huisman MV, Barco

S, Cannegieter SC,
Pulmonary embolism. Nat Studii asupra pacientilor cu trombembolism pulmonar, rezultate
Le Gal G,
Rev Dis Prim. dupa reabilitarea pulmonara si exercitii de recuperare si reeducare
Konstantinides SV,
respiratorie.
Reitsma
PH, et al.
Pulmonary Embolism
Amesquita M,
Presenting as Flank Pain: A Semnele si simptomele (simptomatologia) trombembolismului
Cocchi MN,
Case Series. J Emerg Med. pulmonar, printre care si durere in flancuri.
Donnino MW
2009 Mar 26

Delirium and pulmonary
6 Batán AM, Novo
embolism in the elderly
The role of risk factors in
7 delayed diagnosis of
pulmonary embolism
8 Pulmonary embolism and
deep venous thrombosis. In:
Marx JA, Hockenberger RS,
Carrascosa MF,
Semnele si simptomele (simptomatologia) trombembolismului
pulmonar, printre care si delirul la persoanele varstnice.
MF
Trombembolismul pulmonar este o afecțiune comună și
Ozsu S, Oztuna F, potențial letală. Majoritatea pacienților care cedează in urma
Bulbul Y, et al. acestei patologii fac acest lucru în primele ore de la eveniment.
În ciuda progreselor diagnostice, întârzierile în diagnosticarea
acesteia sunt frecvente și reprezintă o problemă importantă.
Kline JA, Runyon Variabilitatea prezentării determină pacientul și clinicianul să
MS rateze eventual diagnosticul. Provocarea este că prezentarea
„clasică” cu debut brusc al durerii pleurale, dificultăți de

Walls RM, eds. Rosen's
Emergency Medicine
Concepts and Clinical
Practice. 6th ed. 1368-1382.
Vol 2.
Effects of community-based
virtual reality treadmill
9 Byoung-Hee Lee
training on balance ability in
patients with chronic stroke
Effectiveness of WII-Based
Rehabilitation In Stroke: A
10
Randomized Controlled
Study
11 Visual Biofeedback Balance
Training Using Wii Fit after
Stroke: A Randomized
Controlled Trial
respirație și hipoxie este rar întâlnită. Studiile pacienților care au
murit în mod neașteptat de trombembolism pulmonar au arătat
că pacienții s-au plâns de simptome sâcâitoare, adesea timp de
săptămâni, înainte de a muri. Patruzeci la sută dintre acești
pacienți au fost consultați de un medic în săptămânile anterioare
decesului.
Pacienții (n = 20) care au suferit un accident vascular cerebral cu
cel puțin 6 luni înainte de studiu au fost recrutați. Toți subiecții
au fost supuși terapiei fizice convenționale timp de 60 min / zi, 5
zile / săptămână, timp de 4 săptămâni. În plus, grupul CVRTT a
suferit o expunere la scenă de realitate virtuală bazată pe
Nara Kim; comunitate, combinată cu antrenament pe bandă de alergat timp
YuHyung Park; de 30 de minute / zi, 3 zile / săptămână, timp de 4 săptămâni, în
timp ce grupul de control a fost supus terapiei fizice
convenționale, incluzând întărirea musculară, formarea
echilibrului și interior și antrenament de mers în aer liber, timp
de 30 de minute / zi, 3 zile / săptămână, timp de 4 săptămâni.
Măsurătorile rezultatelor au inclus lungimea și viteza traseului
oscilant anteroposterior, mediolateral și total, care au fost
înregistrate folosind software-ul Balancia pe o placă de echilibru
Wii Fit ™.
În perioada de studiu, au fost evaluați 70 de pacienți cu AVC.
Dintre aceștia, 23 care au îndeplinit criteriile de studiu au fost
repartizați aleatoriu fie grupului experimental (n = 12), fie
grupului de control (n = 11) prin randomizare în bloc. Măsurile
Ayça Utkan primare de rezultat au fost Scala de echilibru Berg, Testul de
Karasu; Elif Balevi acoperire funcțională, Scala de evaluare posturală pentru
Batur; Gülçin
pacienții cu AVC, Testul Timed Up and Go și Indicele de
Kaymark Karatas; echilibru static. Măsurile secundare de rezultat au fost influența
posturală, după cum s-a evaluat cu Emed-X, Transferul măsurii
independenței funcționale și scorurile de ambulanță. Un
evaluator care a fost orbit de grupuri a făcut evaluări imediat
înainte (linia de bază), imediat după (post-tratament) și la 4
săptămâni după finalizarea studiului (urmărire).
Luciana Barcala; Prezentul studiu a fost realizat folosind un studiu clinic controlat
Luanda André randomizat cu un orb evaluator. Subiecții erau douăzeci de
Collange Grecco; adulți cu hemiplegie după un accident vascular cerebral. Grupul
Fernanda Colella; experimental a jucat antrenament de echilibru cu biofeedback
Paulo Roberto vizual folosind Wii Fit® împreună cu terapia fizică
Garcia Lucareli; convențională. Controlul grupul a fost supus doar terapiei fizice
Afonso Shiguemi convenționale. Intervenția a durat cinci săptămâni, cu două
Inoue Salgado; ședințe pe săptămână. Simetria corpului (baropodometrie),
Claudia Santos echilibrul static (stabilometrie), echilibrul funcțional (Berg
Oliveira Balance Scale), mobilitatea funcțională (testul Timed Up and
Go) și independența în activitățile vieții de zi cu zi (Măsura
funcțională independentă) au fost evaluate înainte și după
intervenție.
Nu există diferențe semnificative statistic au fost găsite între
grupurile experimentale și cele de control. În analiza intragrup,

Feasibility of Using Tetrax
Biofeedback Video Games
for Balance Training in
12 Patients With Chronic
Hemiplegic Stroke
Balance training using an
interactive game to enhance
the use of the affected side
13
after stroke
The efficacy of interactive,
motion capture-based
rehabilitation on functional
outcomes in an inpatient
14
stroke population: a
randomized controlled trial
The role of virtual reality in
improving motor performance
as revealed by EEG: a
15
randomized clinical trial
16 Non-Immersive Virtual
Reality for Post-Stroke Upper
ambele grupuri au demonstrat a îmbunătățire semnificativă a
tuturor variabilelor studiate
Participanții care au suferit un accident vascular cerebral
hemiplegic cu cel puțin 6 luni înainte de înscriere, dar au fost în
Jen-Wen Hung;
continuare capabili să stea independent mai mult de 5 minute.
Min-Yuan Yu; Ku-
Participanții au fost repartizați aleatoriu într-un grup de
Chou Chang;
intervenție (IG) sau un grup de control (CG). Toți participanții
Hsuei-Chen Lee;
au primit instruire convențională de reabilitare. IG a primit, de
Yen-Wei Hsieh;
asemenea, 20 de minute de expunere la jocurile de biofeedback
Po-Chih Chen;
Tetrax controlate prin schimbarea în centrul presiunii de 3 ori pe
săptămână timp de 6 săptămâni.
Acest studiu a testat un dispozitiv interactiv nou dezvoltat cu
două plăci de forță pentru măsurarea centrelor de presiune din
dreapta și din stânga, pentru a-și stabili eficacitatea în
îmbunătățirea capacității statice în picioare a pacienților cu
Shih-Hsiang Ciou;
hemiplegie. Un joc interactiv de realitate virtuală cu diferite
Yuh-Shyan Hwang;
rapoarte de reacție laterală a fost folosit pentru a îmbunătăți
Chih-Chen Chen;
echilibrul pacientului. Fezabilitatea abordării propuse a fost
Shih-Ching Chen;
demonstrată experimental. Deși partea neafectată este de obicei
Shih-Wei Chou;
folosită pentru a susține greutatea corporală în poziție în
Yu-Luen Chen
picioare, în anumite circumstanțe pacienții ar putea trece la
utilizarea laturii afectate. O îmbunătățire dramatică a controlului
static al echilibrului în picioare a fost obținută în starea ochilor
deschiși.
În total, 73 de persoane la mai puțin de șase luni după accident
John Cannell;
vascular cerebral cu mobilitate redusă. Ambele grupuri au primit
Emelyn Jovic; Amy
recalificare funcțională și programe individualizate timp de până
Rathjen; Kylie
la o oră, în timpul săptămânii pentru 8-40 de sesiuni (doza
Lane; Anna M
potrivită). Pentru grupul de intervenție, acest program
Tyson; Michele L
individualizat a folosit o reabilitare motivantă a realității virtuale
Callisaya; Stuart T
și un software interactiv de captare a mișcării controlat prin
Smith; Kiran DK
gesturi noi. Pentru îngrijirea obișnuită, programul individualizat
Ahuja; Marie-
a fost livrat într-o clasă de grup pe o unitate și de către asistentul
Louise Bird
de reabilitare 1: 1.
Douăzeci și patru de pacienți care suferă de un prim accident
Rocco Salvatore vascular cerebral ischemic unilateral în faza cronică au fost
Calabrò; Antonino randomizați în două grupuri. Un grup a efectuat 40 de sesiuni de
Naro†; Margherita Lokomat cu VR (RAGT + VR), în timp ce celălalt grup a suferit
Russo; Antonino Lokomat fără VR (RAGT-VR). Rezultatele (clinice, cinematice
Leo; Rosaria De și EEG) au fost măsurate înainte și după intervenția robotică. În
Luca; Tina Balletta; comparație cu grupul RAGT-VR, toți pacienții din grupul
Antonio Buda; RAGT + VR s-au îmbunătățit în indicele de mobilitate
Gianluca La Rosa; Rivermead și în evaluarea mobilității orientate spre performanță
Alessia Bramanti; Tinetti. Mai mult, au arătat perturbări spectrale mai puternice
Placido Bramanti legate de evenimente în benzile γ și β înalte și activări corticale
fronto-centrale mai mari în emisfera afectată.
Roxana Miclăuș; Tehnologia de realitate virtuală imersivă și neimersivă (NIVR)
Nadinne Roman; , poate suplimenta și îmbunătăți fizioterapia standard și

Extremity Rehabilitation: A
Small Cohort Randomized
Trial
neurorehabilitarea la pacienții post-AVC. Cincizeci și cinci de
pacienți au fost randomizați în grup de control (aplicând
fizioterapie standard și exerciții de dexteritate) și grup
experimental (aplicând exerciții NIVR și dexteritate). Cele două
grupuri au fost împărțite în subacute (<șase luni după accident
vascular cerebral) și cronice (> șase luni până la patru ani post-
accident vascular cerebral). Următoarele teste standardizate au
fost aplicate la momentul inițial și după două săptămâni de
terapie: evaluarea Fugl-Meyer pentru extremitatea superioară
(FMUE), scala Rankin modificată (MRS), măsura independenței
funcționale (FIM), gama activă de mișcare (AROM), manual
Silviu Caloian; Testarea musculară (MMT), Scala Ashworth modificată (MAS)
Brîndusa Mițoiu; și Testul de acoperire funcțională (FRT). Kruskal – Wallistest a
Oana Suciu; fost utilizat pentru a determina dacă au existat diferențe
Roxana Ramona semnificative între grupuri, urmat de comparații în mod pereche.
Onofrei; Ecaterina Testul Wilcoxon Signed-Rank a fost utilizat pentru a determina
Pavel; Andrea semnificația schimbărilor post-terapie. Testul Wilcoxon Signed-
Neculau Rank a arătat diferențe semnificative în toate cele patru grupuri
în ceea ce privește evaluările MMT, FMUE și FIM pre- și post-
terapie, în timp ce pentru AROM, doar grupurile experimentale
au înregistrat diferențe semnificative. Rezultatele independente
Kruskal – Wallis au arătat că rezultatele grupului experimental
subacut au fost semnificative statistic în ceea ce privește
evaluările, în special în comparație cu grupurile de control.
Rezultatele sugerează că reabilitarea NIVR este eficientă pentru
a fi administrată pacienților post-AVC, iar designul studiului
poate fi utilizat pentru un studiu ulterior, pentru a arăta că
terapia NIVR poate fi mai eficientă decât fizioterapia standard în
primele șase luni post-AVC.