Anamneza pacientului cu

probleme respiratorii
 Motivele prezentrarii la medic
• Cel mai adesea, este vorba despre un simptom, mai rar depsre un semn
fizic constat de pacient sau anturajul sau.
– Acestea vor fi detaliate ulterior
• Mai rar, este vorba despre o descoperire intamplatoare la
– radiografia pulmonara, cu ocazia unui cliseu efectuat cu ocazia unui control periodic
(medicina muncii, de exemplu) sau
– In cursul unei internari facute pentru un alt motiv
In aceste cazuri, trebuie informat pacientul in legatura cu existenta anomalii si necesitatea
evaluarii acesteia
• Aparitia unor semne generale, cum ar fi febra, anorexia, astenia sau
scaderea ponderala care, izolate sau in asociere, pot fi de cauza
pneumologica si justifica un examen fizic complet si efectuarea unor
investigatii suplimentare.
 Antecedentele personale
• Varsta pacientului, data si locul nasterii
• Conditiile de viata din copilarie
– Infectiile infantile si gravitatea lor (bronsiolite acute, primoinfectii tubersuloase,
tuberculoza, tuse convulsiva, rujeola, bronsite repetate, alte atingeri ale cailor
respiratorii superioare sau pneumopatii)
• Afectiuni pleuro-pulmonare:
– Evolutie, tratamente aplicate detaliate
• Afectiuni extra-respiratorii
– Medicale – tratament anterioare si actuale
– Chirurgicale
– Spitalizarile anterioare (documente medicale, protocoale chirurgicale, examene
anatomo-patologice)
• Examene radiologice anterioare (medicina muncii, spitalizari anterioare)
 Antecedente heredo-colaterale
• Alergiie familiale in cazul pacientilor cu astm bronsic
• Contacte cu pacienti cu afectiuni respioratorii (de exemplu tuberculoza)
 Modul de viata
• Calendarul profesional
– Se stabileste cronologic incepand din viata scolara si precizand pantru fiecare moment
profesional sarcinile de servici cu maxima precizie: proiduse utilizate, munca in mediu
cald (produse izolante?), expuneri paraprofesionale (in cazul unui angajat neexpus in
mod direct)
• Mediul socio-familial
– Habitat (urban/rural)
– Anturaj (familie, alti contaminanti eventuali)
– Migratie (OMS: un migrant este persoana care si-a schimbat tara de rezidenta in
ultimele sub 5 luni)
– Animale la domiciliu
– Activitati de recreere (sport, bricolaj cu risc de manip[ulare a uno produse toxice)
– Utilizare de aerosoli
 Modul de viata (II)
• Fumatul
– Varsta de debut
– Tipul – tigarete (cu/fara filtru), trabuc, pipa
– Intreruperi eventuale
– Consum zilnic actual
– Consumul cumulat in greutate (1 tigareta = 1g) sau mai ales in pachete-an.
De exemplu
1 pachet de tigari pe zi de la 17 la 37 ani 20 pachete – an
10 tigari pe zi de la 15 la 25 ani, apoi 2pachete/zi de la 25 la 45 ani 45 pachete – an (5 + 40)
Aceasta notiune cumulativa este importanta in epidemiologia BCPO si mai ales a cancerului
bronho-pulmonar
• Alte intoxicatii – alcool, droguri ilicite
• Factori de risc pentru infectie HIV – transfuzii de sange, parteneri sexuali multipli
• Tratamente anterioare sau in curs: corticoizi, anticoagulante, antidiabetice,
antiepilepice, antihipertensive. Foarte multe medicamente pot afecta aparatul
respirator
 Modul de viata (III)
• Tratamente anterioare sau in curs: corticoizi, anticoagulante,
antidiabetice, antiepilepice, antihipertensive. Foarte multe medicamente
pot afecta aparatul respirator
– Indirect
• de exemplu prin inducerea unei imunodepresii care favorizeaza infectiile respiratorii, cum ar fi corticoizii
• Prin “depresia“ centrului respirator, ceea ce poate determina o agravarea unei insuficiente respiratorii, cum ar
fi medicamentele sedative (anxiolitice, somnifere)
– Direct – prin mai multe mecanisme, cum ar fi
• bronhospasmul (betablocante) sau
• prin reactii imunologice
TUSEA
 Definitie
• Definitie
– Reflex brusc si adesea repetitiv care permite indepartarea de la nivelul cailor respiratorii
inferioare a mucusului care contine particule straine/iritante si a virusurilor/microbilor.
• Semnificatie fiziologica
– Este pentru CRI ceea ce este stranutul pentru CRS
• Are 3 faze
1. Inspiratie
2. Expiratie fortata cu glota inchisa
3. Eliberarea violenta a aerului din plamani dupa deschiderea glotei, adesea asociata cu un
sunet specific
 Mecanism
• Este cel mai adesea involuntara – arc reflex
– Receptori (mai ales la iritatie) + nervi aferenti provenind de la foarte numeroase sedii.
Cei mai sensibili sunt receptorii
• faringo-laringieni
• traheo-bronsici (pintenii de la bifurcatia bronhiilor mari)
• Pleurali
Dar pot fi si receptori din urecehea medie, mediastin, regiunile sub-diafragmatice.
Atingerea pulmonara izolata sau bronsica foarte distala este foarte putin tusigena
– Centri bulbari cu conexiuni corticale
– Nervi motori eferenti cu destinatie glotica (nn. Recurenti), intercostala, diafragmatica si
muschii abdominali. Musculatura abdominala are un rol major in caraceterul activ al
acestei expiratii fortate
 Analiza tusei (I)
• Cronologia
– Tusea acuta – recenta, cel mai adesea legata de o patologie infectioasa – IACRS sau
IACRI (sau o otita la copilul mic)
– Tusea cronica – peste 8 saptamani
• Obliga intotdeauna la efectuarea unei RgCP
– Periodicitatea
• Tusea anuala; exista o relatie cu anotimpurile?
– Orar
• Matinala, nocturna
– Circumstante de aparitie
• La schimbarile de pozitie
• La deglutitie
• La iritatii faringiene
• Asociata cu senzatie de scurgere nazala posterioara
• Legata de effort
• Legata de modificarile de temperatura
 Analiza tusei (II)
• Consecinte
– Tusea productiva
• Este vorba de tusea “grasa”, cu timbru umed, producatoare de expectoratie care poate sa nu fie exteriorizata
atunci cand secretia este inghitita (regula la femei si copii)
• Acesta tuse nu este intotdeauna suficient de activa pentru a permite aparitia secretiilor: tuse ineficace, care
necesita manevre de kineziterapie
– Tusea seaca
• Timbru mai acut, fara expectoratie.
• Apare adesea in chinte efectuate in secuse repetitive, obositoare (exemplu extrem: tusea convulsiva)
• Caracterul sau repetitiv poate autoriza administrarea de antitusive, ceea ce nu trebuie facut niciodata in tuisea
productive sa in insuficienta respiratorie.
– Tusea emetizanta – determna varsatura
– Tusea dureroasa – asociata cu un junghi
– Tusea obnubilanta (sincopala) – asociata cu pierderea de constienta
 Analiza tusei (III)
• Caracterele obiective
– Timbrul
• Tusea stinsa
• Tusea ragusita
• Tusea bitonala
• Tusea latratoare
– Ritmul
• Secuse spatiate sau chinte chinuitoare
 Valoare semiologice si orientare diagnostica
Origine Caracter Cauze
Nazofaringe Cronica, “curata gatul” - Postnasal-drip Syndrome (sindromul sino-bronsic) (Upper Airway Cough
• Este simptomul cel mai banal si nespecific, care poate acompania orice
Syndrome)
- Refluxul gastro-esofagian
boala respiratorie (in special infectiile cailor respiratorii), dar o analiza fina
Laringe Latratoare, dureroasa, acuta/persistenta, - Laringita
ii imbogateste valoarea semiologica.
adesea cu inspiratie zgomotoasa Cateva
- tuse convulsiva exemple:
(Bordetella pertussis)
(“cantatul cocosului”) - crup (laringo-traheo-bronsita) (clasic: difterie; astazi mai frecventa in infectiile cu
paramyxovirus)
Trahee Acuta, dureroasa - Traheita

Bronhii Intermitenta, adeseori productiva, se Astm bronsic

inrautateste noaptea
Se inrautateste dimineata BPOC
Hemoptoica Cancerul bronho-pulmonar
Parenchim Uscata, apoi productiva Pneumonie
Cronica, foarte productiva Bronsiectazii
Productiva, sanguinolenta Tuberculoza pulmonara
Iritanta, seaca, persistenta Pneumopatii interstitiale
Se inrautateste in clinostatism, uneori cu Edem pulmonar
sputa spumoasa
IECA Uscata, scartaitoare, persistenta
Pleura Uscata, dureroasa, apare la modificarile Pleurita
de pozitie
EXPECTORATIA (SPUTA)
 Definitie si mecanism
• Secretii anormale (prin volum sau compozitie) care provin din aparatul
respirator bolnav.
– Aceste secretii au origine sub-glotica, fiind exteriorizate prin efortul de tuse.
– Nu trebuie confundate cu saliva sau cu secretiile nazo-faringiene
• Mecanims
– Ascensionarea secretiilor bronsice se realizeaza fiziologic in afara tusei cu ajutorul
“escalatorului muco-ciliar”.
– Aceasta duce in final la o deglutitie automata (de unde valoarea tubajului gastric in
cautarea bacililor Koch)
– Pacientul poate recolta sputa intr-un pahar gradat transparent, ceea ce permite
examenul diferitelor straturi ale sedimentului si cuantificarea volumului
 Analiza expectoratiei (I)
• Cronologie
– Vechime – data aparitiei (recenta sau foarte veche)
– Orar – diurna sau cu predominanta matinala
– Circumstante de aparitie – spontana sau provocata prin anumite
pozitii, efrot, etc.
• Consecinte
– Eliberatoare – toaleta bronhiilor din bronsiectazii
– Sufocanta – marea vomica
 Analiza expectoratiei (II)
• Caractere obiective
– Abundenta – de la cateva expectoratii izolate pana la vomica – aparitia subita a unei mari
cantitati de puroti determinata de efractia intrabronsica a unei colectii purulente, cel mai
adesea un abces pulmnar. Vomica poate fi si fractionata
• Aspect
– Saliva – translucida sau alba, filanta,aerata
– Lichid seros – transparenta, fluida
– Sputa mucoasa – alb-cenusie, mai densa
– Sputa muco-purulenta – galben-verzuie
– Sputa purulenta – verzuie (culoarea verde este indusa de mieloperoxidaza din neutrofile)
– Hemoptizia – sputa rosie, sangerie, aerata
– Sputa hemoptoica – brun-negricioasa (suc de prune) sau ruginie
– Sputa spumoasa, alb-roza – edem pulmonar
• Miros
– Nul
– Fetid – infectie cu germeni anaerobi
 Valoare semiologica si orientare diagnostica (I)

• Expectoratia din bronsiectazii

– Cronica, matinala, provocata de schimbarile de pozitie, foarte abundenta (cateodata peste
50mL – bronhoree matinala), muco-purulenta, cateodata hemoptoica
• Expectoratia din pneumonia franca lobara (cu pneumococ)
– Putin abundenta, “ruginie”, vascoasa, aderenta de pahar, la un adult tanar cu junghi toracic
urmat de un frison solemn si de un varf febril de 40 0C.
• Expectoratia din astmul bronsic
– Expectoratie mucoasa abundenta, aerata, in care se observa “graunte” opalescente – sputa
perlata a lui Laennec, care termina o criza de dispnee acuta asociata cu wheezing.
• Expectoratia din edemul pulmonar acut cardiogen
– Expectoratie abundenta, spumoasa, aerata, roz-somon, asociata cu o criza de dispnee
progresiva, angoasanta aparuta la un pacient cu cardiopatie.
• Expectoratia din bronsita cronica
– De vechime mare (adeseori mai multi ani), in general putin abundenta, mucoasa (cateodata
muco-purulenta) la un pacient fumator care prezinta tuse si expectoratie >3 luni >2 ani la rand
(definitia bronsitei cronice).
– Orice modificare a acestei tuse sau a expectoratiei care o insoteste impune cautarea unui
cancer bronho-pulmonar
HEMOPTIZIA
 Definitie si mecanism
• Eliminarea pe gura de sange provenit din zona sub-laringiana a cailor
respiratorii.
• Mecanism. Este fundamental sa deosebim
– Sangerarea din circulatia pulmonara (cu origine in arterele pulmonare)
• provenind din un sistem cu regim de presiune scazuta si arareori abundente
– Sangerarea din circulatia sistemica (cu origine in arterele bronsice)
• Provenind dintr-un sistem cu regim de presiune mare – adeseori abundenta, cu sange “rosu”,
adeseori cu pericol vital
 Analiza hemoptiziei
• Cronologie
– Vechime
– Orar
– Circumstante de aparitie
• Neasteptata, brutala sau
• Poate fi precedata de prodroame: “gadilatura” laringiana, senzatie de caldura retrosternala, gust metalic in
gura, angoasa, lipotimie

• Consecinte
– Pacientul este intotdeauna angoasat
– Pacient speriat (tahicardie, hipotensiune arteriala, paloare) din cauza bruschetii sau a
abundentei hemoptiziei
– Cateodata (foarte rar) – stare de soc (puls slab, hipotensiune arteriala, pierdere de
constienta, extremitati reci
 Caracteristici obiective
• Volum
– Hemoptizia cu volum mic
• Este cea mai frecventa
• Aspect variabil:
– Cantitate mica de sange
– Striuri sanguinolente in o expectoratie mucoasa/purulenta
– Unica hemoptizie de culoare negricioasa
– Chiar unica si minima, aceasta sangerare impune acelai bilant etiologic pe care il presupune o
hemoptizie mai abundenta
– Hemoptizia de volum mediu
• Corespunde unui volum de circa 100mL de sange
• Sangele este de obicei rosu aprins, aerat, mai mult sau mai putin am,estecat cu mucusapare cel
mai adesea in urma unui efort de tuse
• Examen fizic
– Pacient palid, angoasat, transpirat, tahicardic, PA de obicei normala (fara semne de soc)
– Auscultatie pulmonara – negativa, cu exceptia etiologiei specifice
– Examene paraclinice efectuate in urgenta (grup de sange, hemograma completa) - normale
– Hemoptizia de volum mare: >500mL
• Instalare brutala, dar adesea precedata de episoade mai putin abundente
• Posibilitatea aparitiei semnelor de soc – hiopotensiune arteriala, racirea extremitatilor,
tahicardie extrema
• Hematocrit scazut
• Diagnosticul si tratamentul de urgenta sunt obligatorii
– Hemoptizia cataclismica – mortala in timp scurt
 Vaoare semiologica si orientare diagnostica (I)

• Este un semn de o mare valoare semiologica pentru ca impune examenul

medical precoce si pentru ca atrage atentia asupra unei afectiuni severe, al
carui diagnostic este fundamental a fi descoperit.
• Trebuie intotdeauna sa ne asiguram ca este vorba despre o hemoptizie
reala.
– Hematemeza
• Prodroame digestive (greata)
• Sange aparut dupa efortul de varsatura
• Sangele este mai negru, amestecat cu cheaguri si resturi alimentare
• Este urmata de melena (scaun urat mirositor, negru-lucios, continand sange digerat)
• Atentie! – poate apare si in urma unei hemoptizii masive in parete inghitita
– Epistaxis sau sangerare faringiana (suspiciunea impune un examen ORL)
Vaoare semiologica si orientare diagnostica (II)

– Hemo-sialoreea
• Acest diagnostic diferential nu este intotdeauna facil – ne putem afla in prezenta unei
– hemoptizii abundente in parte inghitita si exteriorizata prin varsatura sau a unei
– Hematemeze inhalate si expectorate

– Aparitia in zilele de dupa hemoptizie a unei expectoratii din ce in ce mai

putin abundente care evolueaza de la rosu aprins initial la un aspect
negricios (coada hemoptiziei) are o mare valoare semiologica
retrospectiva.
 Principalele cauze ale hemoptiziei
• Cancerul bronho-pulmonar
– Este prima cauza care trebuie luata in consideratie la un pacient fumator cu peste 20
pachete-an
– Hemoptizia clasica (“jeleu de coacaze”) este exceptionala
– De obicei apar spute hemoptoice repetate, amestecate intr-o masa muco-purulenta
– Hemoptiziile de volum mediu si mare sunt posibile, dar adesea in stadii tardive
– Diagnosticul necesita RgCP si mai ales o bronhoscopie asociata cu biopsie, chiar in cazul
in care cliseul este negativ.
• Tuberculoza pulmonara
– Este sursa unor hemoptizii adesea revelatoare.
– Diagnosticul, orientat de anomaliile radiografice, este confirmat de demopnstrarea
bacilului Koch in expectoratie
 Principalele cauze ale hemoptiziei
• Bronsiectaziile
– Expectoratiile purulente se asociaza frecvent unor heoptizii care pot fi abundente.
• Embolia pulmonara
– Marcata de junghi violent, dispnee si cianoza brusc instalata la un pacient cardiac imobilizat la pat,
operat recent sau o lauza, care, dupa cateva ore, elimina o sputa sangerie, negricioasa, in “suc de
prune”.
– Examenul fizic va identifica semnele de flebita periferica.
• Altele
– Bronsita cronica:
• Hemoptizia apare mai ales in perioadele de acutizare
• Nu trebuie sa ne multumim cu acest diagnostic, caci el poate masca un cancer bronsic (terenul este
acelasi)
– Pneumopatiile acute infectioase (mai ales pneumopatiile bacteriene necrotizante) si in infectiile
bronice acute
– Micozele pulmonare (aspergiloame)
– Tulburari de coagulare, tratamentele anticoagulante
– Hemoptizia criptogenetica
DISPNEEA
 Definitii
• Respiratie dificila (dys + pnoea)
• Definitie ATS:
– Durerea este o experienta subiectiva de disconfort respirator care consta in mai multe tipuri de
senzatii distincte calitativ care variaza in intensitate
• Respiratia normala comporta
– Un inspir activ si
– Un expir pasiv, putin mai lung decat inspirul
– Aceste cicluri se repeta de 12-16 ori pe minut
• Modificarile ritmului
– Apneea oprirea respiratiei
– Bradipneea incetinirea ritmului respirator
– Tahipneea accelerarea ritmului respirator
– Hiperpneea cresterea ventilatiei pe minut
– Polipneea respiratie rapida, superficiala
– Ortopneea dispneea in decubit dorsal complet, ameliorata prin ridicarea in pozitie
verticala a toracelui
 Analiza
• Cronologie
– Vechime
• Dispneea acuta, recenta, paroxistica - aparuta in minute-ore
– Pune adesea o problema terapeutica de urgenta
• Dispneea cronica – durata de peste 30 zile
– Atentie la modificarile recente !!!
– Orar, periodicitate
– Circumstante de aparitie
• Efort
• Stare infectioasa
• Indepartare recenta a regimului desodat
• Traumatisme
• Decubit
• Inhalare de toxice sau alergeni respiratori
 Caracteristici
• Intensitate
– In cazul une dispnei de efort – se cuantifica numarul de etaje sau de trepte pe care
pacientul le poate urca, sau distanta parcursa pe teren plat, sau efortul din voata zilnica
(de exemplu imbracatul)
– Dispnee de decubit – este clasica intrebarea asupra numarului de perne pe care
pacientul le pune sub cap
– S-a propus o scala cu 4 stadii – clasificarea NYHA (New York Heart Association):
• Clasa I nicio limitare a activitatilor zilnice
• Clasa II simptomele apar in cazul activitatilor fizice importante
• Clasa III simptomele apar in tipul eforturilor din viata de zi cu zi
• Clasa IV simptome in repaus, accentuate de cel mai mic efort
 Caracteristici (II)
• Timpul respirator
– Dispneea inspiratorie
• Semnifica un obstacol la intrarea aerului in plamani
• Se asociaza adesea cu zgomote inspiratorii spontan aparute
– Cornaj laringian
– Wheezing
• Se asociaza cu
– “evazarea” aripilor nasului
– Semne de tiraj (depresie inspiratorie substernala
– Punerea in actiune a muschilor supraclaviculari si intercostali

• Timbrul respiratiei
– Suierator (sibilant) sau aspru
• Semnele asociate
– Cianoza, tulburari ale vocii
 Valoare semiologica si orientare diagnostica

• Este un simptom regasit in foarte numeroase afectiuni ale respiratiei.

• In consecinta, este un mare semn de alarmna, dar cu semnificatie clinica
foarte generala
• Dispneea acuta inspiratorie (dispneea din obstructiile respiratorii inalte)
– Este adesea de origine laringiana, cu ritm normal sau incetinit
– Impune cautarea semnelor afectarii laringiene
• Tiraj (respiratie muncita)
– Tesuturile moi ale custii toracice sunt aspirate in interior in timpul inspirului
– Cresterea efortului respirator – utilizarea muschilor respiratori accesori, stridor, deschiderea narilor
• Cornaj (respiratie suieratoare specifica laringitei)
• Modificari ale vocii
– La copil – laringite virale, rujeola, inhalarea corpilor straini, difterie (crupul laringian)
– La adult – edemul Quincke (edemul laringian alergic), cancerul laringian
– Dispneea acuta inspiratorie de origine traheala
• Wheezing
• Stenoza traheala (tumora, steoza post-intubatie)
 Valoare semiologica si orientare diagnostica

• Dispneea acuta expiratorie

– Criza de astm bronsic este principala cauza, dar dispneea poate fi si inspiratorie
• Se asociaza cu sibilante
• Repetarea crizei este caracteristica

• Dispneea acuta a ambilor timpi (inspiratorie si expiratorie)

– Evolueaza adesea cu polipinee (sau hiperpnee)
– Edemul acut pulmonar – expectoratie mucoasa sau roza; ortopnee
– Pneumopatiile acute – sindorm infectios
– Embolia pulmonara – stare de angoasa; adesea, tromboflebita a unui membru inferior
– Atelectazie si epansament pleural (lichidian sau gazos)
– Toate aceste afectiuni se acompaniaza cu modificari radiologice specifice
 Valoare semiologica si orientare diagnostica

• Dispneea permanenta, cronica

– Insuficienta respiratorie, indiferent de cauza acesteia
• La inceput, dispneea nu se manifesta decat la eforturi importante, dar este progresiv crescatoare, pana devine
permanenta, fara totusi sa jeneze decubitul complet
– Insuficienta cardiaca
• Dispnee de efort progresiva, care isi adauga ortopnee
– Emboliile pulmonare repetitive minime
• Adesea, se manifesta exclusiv prin dispnee in absenta oricarui semn sugestiv de afectare pulmnara/cardiaca.
• Normalitatea RgCP, a EKG si a explorarilor functionale pulmonare duce pana la urma la teste de explorare a
vascularizatiei pulmonare

• Dispneea de cauza centrala sau de cauza metabolica

– Dispneea Küssmaul
– Dispneea Cheyne-Stokes
DUREREA TORACICA (JUNGHIUL)
 Definitie si mecanism
• Junghiul este o durere toracica unilaterala influentata de miscare si
evocatoare a unei afectari pulmonare
• Mecanism
– Plamanii nu au inervatie senzitiva
– In consecinta, durerile toracice sunt determinate de
• afectari parietale (muschi, oase, articulatii),
• pleurale,
• cardiace sau ale vaselor mari (pericard, aorta),
• Esofagiene
• Eventual dureri proiectate de organe infradiafragmatice (vezicula biliara, stomac, pancreas,
rinichi)
 Descriere
• Cronologie
– Vechime
• Acuta, recenta, pacientul poate cateodata sa precizeze ora debututlui
• Cronica, progresiva, insidioasa
– Orar, durata
– Circumstante de aparitie
• Aparitie la efort- ridica suspiciunea unei dureri coronariene, mai ales daca retrocedeaza la repaus
• Accentuare la tuse si la inspir profund – origine pleurala
• Accentuare la tuse si la presiune pe torace – origine parietala
• Sindrom infectios – pneumopatie bacteriana sau pleurezie
 Consecinte
• Intensitate: de la o simpla jena surda la durerea intolerabila care
antreneaza o atitudine antalgica ce tinde sa imobilizeze toracele in expir

Caracteristici
• Constrictiva, retrosternala – insuficienta coronariana
• Lovitura de pumnal – pneumotorax, pneumonie
• Junghi atroce – embolie
• Sediu si iradiere – trebuie precizate cu grija, solicitandu-se pacientului sa
arate cu degetul/mana zonele dureroase
• Trebuie verificat daca durerea spontana este reproductibila prin palparea
acestei zone: durere provocata, evocatoare a unei atingeri parietale,
adesea pleurala
Valore semiologica si orientare diagnostica
(I)
• Cauzele durerilor toracice sunt foarte diverse
• In afara de plamani, care nu sunt inervati, toate structurile toracice supra-diafragmatice pot sa se afle la originea durerilor
[tegumente, muschi, coaste, vertebre, nervi, pleura, nronhii, inima, pericard, vase de sange (aorta, artere pulmonare),
esofag]
• La toate acestea tebuie adaugate durerile determinate de organale subdiafragmatice dar intra-toracice (ficat, vezicula
biliara, stoma, splina, unghi colic stang), ca si durerile iradiate de la organele mai jos situate (apendice…).
• Aceste dureri , mai ales cele de origine cardiaca sunt detaliate in capitolele destinate durerii acestor organe

• Le point de côté bien décrit a l’intérêt :

• i. de désigner le côté atteint
• ii. d’être parfois un des premiers signes de révélation d’une maladie respiratoire
• 1. le « coup de poignard » initial, brutal de la pneumonie franche lobaire aiguë ou de certaines embolies pulmonaires qui
est dû aux réactions pleurales associées à ces affections
• 2. le point de côté aigu, parfois atroce et durable des maladies de la plèvre à leur phase de début : pneumothorax,
pleurésie ou pleuropneumopathies aiguës qui seront confirmés par la radiographie thoracique
• 3. le point de côté lancinant et lentement progressif de certains cancers bronchopulmonaires (pancoast-tobias) ou
pleuraux (mésothéliome)
• 4. les affections pariétales sont fréquentes et sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du
gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple). En leur absence on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit
vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par
la toux. Une douleur dorsale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale.
Valore semiologica si orientare diagnostica
(I)
• Junghiul a fost mai detaliat descris este important
a. In indicarea hemitoracelui afectat
b. Prin faptul ca este adesea unul dintre primele semne de revelare a unei afectiuni
pulmonare
1. « junghiul» initial, brutal din pneumonia franca lobara sau din anumite embolii
pulmonare, cand este determinat de reactiile pleurale asociate acestor afectiuni.
2. Junghiul acut, cateodata atroce si durabil din maladiile pleurale din faza de debut:
pneumotorax, pleurezie sau pleuropnneumopatii acute, care vor fi confirmate de
radiografia toracica.
3. Junghiul lancinant si lent progresiv din anumite cancere bronho-pulmonare
(Pancoast-Tobias) sau pleurale (mezotelioame).
4. Afectiunile parietale sunt frecvente si trebuie luate in consideratie atunci cand exista
o anomalie evidenta (palpatorie sau radiologica) a grilajului costal (de ex. fractura sau
tumnora costala). Si in absenta acestora se poate diuscuta de originea parietala a
junghiului, desi este adevarat ca la toti pacientii cu tuse cronica sau insuficienta
respiratorie cronica pot sa prezinte dureri musculare reproduse de tuse. O durere
dorsala si mediana impune cautarea unei afectari vertebrale.
ALTE SEMNE FUNCTIONALE
 Alte semne functionale (I)
• Tulburarile vocii sunt de doua tipuri
– Alterarea ritmului vorbirii: indica doar exstenta unei dispnei sau a unei dureri
toracice (vorbire sacadata)
– Alterarea timbrului vocii – disfonie (raguseala). Se poate vorbi despre
• Stingerea vocii mai mult sau mai putin completa
• Voce bitonala (cu producere alternanta de sunete grave sau inalte)
Cauza modificarii timbrului vocii este cel mai adesea laringiana, dar, adesea, examenul
ORL nu identifica leziuni directe, ci doar o paralizie a unei corzi vocale, cel mai
adesea cea stanga. Nervul laringeu recurent, care o comanda pe aceasta, are un
lung traseu intratoracic si poate fi afectat prin procese mediastinele, mai ales
maligne, in special in cursul trecerii pe sub carja aortei.
• Sughitul
– Traduce o atingere a diafragmului sau a nercului care il
comanda pe acesta
 Alte semne functionale (II)
• Disfagia – deglutitia dificila
– Este cel mai adesea de origine esofagiana (in special cancer), dare acest
conduct poate fi comprimat din exterior de tumori mediastinale. O
fibroscopie esofagiana este obligatorie.
• Tulburarile respiratorii din timpul somnului
– La pacientii obezi, somnul pote fi marcat de sforaituri excesive, intersectate de
pauze respiratorii (observate de sotie), adesea repetate sau prelungite,
determinate cel mai adesea de un colaps al cailor respiratorii superioare, care
perturba ciclul normal al somnului si antreneaza, de asemenea, o somnolenta
diurna cateodata grava.
– Aceste apnei survenite in timpul somnului sunt analizate in cursul unor
inregistrari nocturne (polisomnografie), care precizeaza tipul (central sau, cel
mai adesea, obstructiv), frecventa, severitatea…
SEMNELE GENERALE
 Semnele generale (I)
• Sunt importante, intrucat permit, in asociere cu alte simptome si semne,
orientarea diagnosticului. Valoarea lor practica este foarte inegala, dar
existenta lor este un semn de alerta. Trebuie cautate in mod sistematic.
• Febra
– Trebuie intotdeauna precizata metoda de masurare a temperaturii )orala, cutanata,
anala, timpanica)
– Se pot intalni toate tipurile de febra (progresiva, acuta, in platou, hectica, pic febril,
subfebra).
– In cursul u nei febre acuta brutala, de peste 390C, hemocultura trebuie intotdeauna
efectuata (izolarea unui pneumococ in neumonii)
– Si apirexia poate fi observata in patologia infectioasa respiratorie, mai ales la persoanele
varstnice.
 Semnele generale (II)
• Astenia
– Poate fi fizica, psihica, sexuala
• Anorexia
– Pierderea apetitutlui
– Foarte frecventa in afectiunile respiratorii (tuberculoza, cancer, insuficienta
respiratorie grava)
– Se asociaza cu scadere ponderala
• Modificarile masei corporale
– Scaderea in greutate – trebuie cifrata si trebuie notat aspectul recent sau
progresiv
– Obezitatea – cel mai adesea progresiva si veche. Poate perturba ventiolatia in
asa fel incat poatee determina o insuficenta respiratorie si se poate asocia cu
tulburari de somn.