Sunteți pe pagina 1din 76

1

CANCERUL PULMONAR
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
Clinica Medicin Intern-Gastroenterologie
Prof. Dr. Carmen Fierbineanu
Asist. Univ. Dr. Laura Tribus
2
Noiuni introductive
Rar nainte de 1900
Determin decese:
de 3x mai multe la dect cancerul de
prostat
de 2x mai multe la dect cancerul de
sn
Peste 220.000 pacieni dg. cu neo pulm. n
S.U.A., 2010

3
Factorii de risc
unul dintre puinele cancere prevenibile
A. fumatul - 90% din cazuri
> 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la:
nefumtori (< 100 igri n timpul vieii) sau
foti fumtori (>100 igri n timpul vieii,
cel puin 1 an)
1 din 5 i 1 din 12 cu neo pulm. nu au
fumat niciodat

4
15 igarete fumate induc 1 mutaie
genetic
riscul neo pulm. la fotii fumtori
fotii fumtori-risc de 9 ori mai de
ap. a ca. pulmonar/nefumtorii
dup 15 ani de la oprirea
fumatuluirisc~cu nefumatorii
fumtorii activi-risc de 20x mai de
apariie a ca. pulmonar/nefumtorii
fumtorii pasivi-risc de ca.pulm., mai
mic fa de fumtorii activi
riscul cu timpul fumat
fumatul-se asociaz cu orice tip
histologic de ca.pulm.






5



B. expunerea profesional:
asbest
arsenic
hidrocarburi aromate policiclice
C. dieta:
aportul redus de fructe i vegetale
rol protector carotenoizi i retinoizi
D. radiaiile ionizante
ca.pulm.la supravieuitorii
bombardamentelor de la Hiroshima
E. BPOC, TBC pulm.-legturi cu neo pulm.


6
F. cancerul pulmonar congenital

polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, n special CYP1A1 sau
fragilitatea cromosomial- risc de Ca.pulm.

rudele de gradul I ale pacienilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de
apariie a Ca. pulm., inclusiv la nefumtori:
1. exist variante genetice ce susceptibilitatea
2. mutaiile motenite ale RB i p53
3. mutaiile n factorul epidermal de cretere se asociaz cu riscul de
Ca.pulm. la nefumtori

N PREZENT: nu exist criterii moleculare de screening al pacienilor cu
risc ridicat de Ca.pulm.


7
oprirea fumatului
riscul de cancer pulmonar ct i al altor
neoplazii
la pacienii dg. cu neo pulm.
- sperana de via
- mai puine efecte secundare ale terapiei
- amelioreaz calitatea vieii
medicii trebuie s ncurajeze renunarea la
fumat


8
metode de oprire a fumatului
consiliere psihologic
farmacoterapie:
linia I de tratament:
1. antidepresive-bupropion
2. substituieni ai nicotinei
varenicline-agonist parial ai
receptorului 42
nicotinic acetilcolinic
linia a II-a de tartament:
1. Clonidina
2. Nortriptilina

! cresc riscul suicidar
9
ANATOMIE PATOLOGIC
definiie
= cancerul ce provine din epiteliul tractului
respirator: bronhii, bronhiole i alveole
= 90% din totalitatea Ca.pulm.
= restul, 10%:
tumorile stromale
limfoamele
mezotelioamele

orig. n alte celule neepitel.

10
clasificare
cancerul
pulmonar
microcelular
non
microcelular
adenocarcinom
carcinom
cu celule
scuamoase
carcinom cu
celule mari
Histologia: unic/mixt
11
marii fumtori:
carcinom microcelular i scuamos

introducerea filtrelor selective n igri:
adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic
n S.U.A.
frecvena carcinomului microcelular-n declin

nefumtorii-orice tip histologic, cu
predominena adenocarcinomului

femei, tineri- adenocarcinomul


a
d
e
n
o
c
a
r
c
i
n
o
m

scuamos
cel. mari
cel. mici
12
carcinomul microcelular
carcinom slab difereniat
localizare-centrala
dezvoltare endobronic
asociat fumatului
evolutie rapida
metastaze precoce
sdr.paraneoplazice: secerie
de ACTH, Vasopresin, factor
natriuretic atrial

M.O.
-celule mici, citoplasma
-granulatii intracitoplasmatice-
originea neuroendocrina-
sinteza de
polipepeptidecaracter
hormonal

13
carcinomul scuamos
localizare-zona
centralaramolire
caviti cu pereti groi,
anfractuoi
fumtori

M.O.
globi de celule epiteliale,
cu aspect scuamos
punti intercelulare ce
leaga celulele ntre ele

14
adenocarcinomul
localizare-periferica
fumtori i nefumtori
tipuri:
inel n pecete
celule clare
mucinos


punct de plecare-epiteliul
glandular ce secreta
mucus din bronhiile
periferice sau alveolele
adiacente-carcinom
bronhoalveolar
15
carcinomul
bronhoalveolar-are
dezvoltare alveolar
forme de prezentare:
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz
secreie
mucusexpectoraie
vscoas


16
carcinomul cu celule mari
localizare, periferica,
mase tumorale
giganteabcedare
M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma
abundenta,
membrana distincta
17
carcinom cu celule mari
2 subtipuri
carcinom cu
celule mari
carcinom
basaloid
carcinom
limfoepitelioid
t.neuroendocrine
asociat inf. cu
v. Epstein Barr
18
tumori carcinoide
origine neuroendocrina
tineri
clinic-obstructie bronsica localizata
rar-metastaze
19
importana dg.histologic
ca.microcelular

diseminat n
momentul dg.
rspuns favorabil la
chimioterapie

ca.nonmicrocelular

poate fi rezecat la
30% dintre pacieni
20
Imunohistochimie
dg: clinic, morfologic, imunohistochimic
markeri imunohistochimici:
citokeratina
factori de transcripie tiroidian
calretinina
21
Patogeneza
orice celul tumoral:
anomalii ale factorilor de cretere celular
anomalii ale factorilor ce opresc creterea
necontrolat
anomalii ale apoptozei
angiogeneza
invazia tisular
metastazele

22
celula de origine-controversat
comun ? pentru orice tip histologic
din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei
clinicatumora strabate cea mai lunga
perioada din evolutia sa


23
timpul de dublare-necesar dublrii
volumului tumoral:
microcelular~1 lun
scuamos~3 luni
adenocarcinom~6 luni
24
Detecia precoce i screening-ul
cancerului pulmonar
Detecia precoce:
1. - durata de supravieuire
2. ansamblu de teste:
screening - testri periodice ale pacienilor
asimptomatici ptr.dg. bolii n faza preclinic
supraveghere
diagnostic
tratament precoce
25
Radiografia pulmonar,
examenul de sput - nu sunt eficiente ca
metode de screening

CT toracic spiral
- nou instrument
- apreciate beneficiile i riscurile legate de
iradierea pacientului

26
Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronic:
fumtor/fost fumtor
indiferent de sex
tuse cronic cu/fr hemoptizie- mecanism-efect
iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din
peretele bronsic
schimbarea caracterului tusei la pacienii peste
40 ani, necesit explorri suplimentare, chiar cu
Rgf. pulm. Normal
pneumonie recurent, fr rspuns la trat.atb.

27
Tabloul clinic
> 25% dintre pacieni-
prezentare n stadiul
avansat de boal
simptomele/semnele
aparin:
1. tumorii primare
2. extensia local a
t.primare
3. invaziei/obstruciei
struct. de vecintate
4. metastazelor
5. sdr.paraneoplazice
28
1. tumorile cu dezv. endobronic
simptome:
tuse- frecvent n t.centrale, rar n cele
periferice
- uscat, iritativ
- expectoraie abundent, gust
srat-ca.bronhioloalveolar
hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel
microcelular se dezvolt submucos, fr a
ulcerara mucoasa
- redus cantitativ, striuri de
sange
- dureaz cateva zile
- capricioas-apare/dispare la
intervale neregulate
- masiv-amenin viaa
pacientului
durerea toracic

29
durerea toracic - simptom tardiv
semn de inoperabilitate
primul simptom
localizare-spate, retrosternal, abdomen
iradiat-umr-pleura diafragmatic
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
accentuat de respiraie i tuse-lez.nv.intercostali
surd/vie, persistent, progresiv n intensitate
apare-interesarea filetelor nervoase din afara
parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate
-pleura parietal, trahee, bronhii mari, perete
toracic, mediastin

30
dispneea-simptom tardiv
iniial la efort/repaus
apare:
atalectazia unui lob/plmn prin obstrucie
bronic
revrsat pleural masiv
infiltrare limfatic difuz
spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici
31
examen obiectiv

1. obstructia bronic
incomplet

wheezing localizat
percutie-emfizem localizat-
hipersonoritate
localizata
auscultatie-focar de
sibilante, in aceeasi
zona de auscultatie
pneumonie recurent


32
2. obstrucia bronic
complet=
atelectazia
lob/segment
retracia hemitoracelui
micrilor respiratorii
vibraiilor vocale
absena M.V.
33
2. extensia local a tumorii
abces pulmonar-necroz tumoral
junghi toracic-invazie pleural/peretelui toracic
revrsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic
- tendina de refacere rapid dup toracocentez

3. extensia intratoracic/mediastinal a tumorii
obstrucie traheal
disfagie-invazie esofagian
disfonie-paralizie de recurent laringeu stng
dispnee i ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic
sdr. Horner-invazia plexului simpatic

-ptoz palpebral
-mioz
-enoftalmie
-anhidroz


34
sdr. Pancoast-prin
extensia local a
tumorilor vf. pulm.
durere umr, cu
iradiere ulnar
Rx.-distrucia primelor
dou coaste
deseori, sdr. Horner
se asociaz cu
sdr.Pancoast
35
sdr. de ven cav sup. -obstr. VCS

edem facial
edeme periorbitale
edem toracic superior-n pelerin
cefalee matinal
jugulare dilatate,
nepulsatile
circ. colateral
per. toracic ant.

36
extensia cardiac:
tamponad
aritmii
insuficien cardiac

extensia limfatic pulm. - limfangita carcinomatoas
dispnee
hipoxemie

simtome nespecifice:
anorexie
G
transpiraii nocturne
febr

NU EXIST SIMPTOME CARE S = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!

37
4. metastazele
cerebrale:
vrsturi
cefalee
deficite neurologice
tulburri de comportament

osoase:
dureri osoase
fracturi
calcemiei, FAL

mduva osoas:
citopenii
leucoeritroblastoz

hepatice
durere hipoc.dr.
hepatomegalie
citoliz

glandele suprarenale
38
5. sdr. paraneoplazice
manifestari extrapulmonare, nemetastatice
n t.pulm. microcelulare, cu secreie hormonal
activ
deseori, mec. fiziopatologice de apariie -
necunoscute
primul semn de boal - dg.precoce - vindecarea
bolii - tumora de dimensiuni, rezecabil
primul semn de recuren
tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice


39
simptomele de ordin
general:
anorexie
G
febra
imunodepresia

sdr. paraneo hematologice
CID
sdr.hemoragipare
anemie

sdr. paraneo. endocrine

hipercalcemia - substane
like-PTH
vrsturi, dureri
abdominale, constipaie
poliurie,
stare confuzional

CARCINOMUL
SCUAMOS
40
secreie inadecvat de
ADH-SIADH sau
peptid natriuretic
atrial
Na-emia
tratamentul:
- restricie de lichide
- chimioterapie
- Demeclociclyn -
Tetraciclin

secreia ectopic de
ACTH

K-emia
cortisolului seric
tratament:
- Ketoconazol
- adrenalectomie
bilateral

41
sdr. la nivelul t.conjunctiv
osteopatia hipertrofic
dureri
tumefacii art. pumni,
genunchi
radiologic-osteogeneza
periostal-opaciti
liniare, paralele cu
suprafaa osului
asociaz hipocratism
digital
sdr. neurologice
encefalopatia difuz
mielita
nevrita periferic
polimiozita-astenie, atrofie
muscular
sdr.miastenic-sdr. Eaton
Lambert:
- slbiciune ms. distal
- afectare nv.cranieni
- afectarea ms. respiratori
Ac antineuronali: anti-Hu,
anti-ANNA3

trat. CHIMIOTERAPIE
42
sdr.cardiovasculare
tromboflebita
migratorie recurent-
sdr. Trousseau
endocardita
marasmica-
endocardita trombotica
nebacterianaembolii
arteriale
tulburri dermatologice
dermatomiozita-
erupie cutanat
violacee
acantozis nigricans-
hiperpigmentare
cutanat,leziuni
papilomatoase-pielea-
aspect catifelat

43
Diagnosticul cancerului bronic
biopsii tisulare:
bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar
aspiraie cu ac fin
biopsie percutanat transbronic
eco endoscopie transbronic

evaluare ggl - fc. de localizare:
eco endoscopie esofagian
eco endoscopie transbronic
mediastinoscopie
toracotomie exploratorie

dg. metastazelor:
hepatice
rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/
parapneumonic-trat. antibiotic
examen sput:
metod ieftin, neinvaziv, minim 3 probe de sput
dg. pozitiv: t. mari, cu localizare central


44
eficiena diagnostic depinde de:
localizarea t.
dimensiunea t.
aspecte tehnice: experiena bronhoscopistului
t. cu localizare central: ca scuamos, ca cu cel.
BRONHOSCOPIA
t. cu localizare periferic: adenoca, ca cu cel.
BIOPSIE TRANSTORACIC AC FIN - FNA

45
Aspecte Rx. n cancerul pulmonar
46
Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMIC = dg. t. primare
(localizare), eventual al metastazelor

B. Stadializarea FIZIOLOGIC = evaluarea i
individualizarea tratamentelor antitumorale ce
pot fi aplicate, n fc. de comorbiditi


47
Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar nonmicrocelular
- ediia VII, 2010 -
T1- t. 3 cm, nconjurat de parenchim
pulmonar normal, fr invazia
bronhiei lobare
T1a - t. 2 cm
T1b - t.> 2 cm, 3 cm

T2 - t. > 3 cm, dar 7cm cu oricare
dintre:
invazia bronhiei lobare, dar la > 2
cm de carina
atelectazie parial, nu a ntregului
plmn
invazia pleurei viscerale
T2a - t. > 3 cm, dar 5 cm
T2b - t. > 5 cm, dar 7cm

T
48
T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu
invazia oricreia dintre:
pleura mediastinal
pericard parietal
perete toracic
- t. localizat la < 2 cm de carina,
fr invazia acesteia
-t. asociat cu atelectazia
ntregului plmn/pneumonie
obstructiv

T4 - t.cu orice dimensiunece invadeaz oricare din:
mediastin
inim, vasele mari
trahee, esofag, nervul recurent laringeu
corpi vertebrali,
carina



49
Ganglioni
N0-fr afectare ggl.
N1-ggl.peribronici sau hilari
ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau
subcarinari
N3-ggl.mediast. sau hilari
contralaterali sau supraclaviculari

50
Metastaze - M


M0 - fr metastaze
decelabile
M1 - metastaze la distan
M1a - noduli tumorali izolai
n lobii controlaterali
M1b - metastaze la
distan

51
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani-%
IA
IB
T1a-T1b N0 M0
T2a N0 M0
73
58
IIA


IIB
T2b N0 M0
T1 N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
46
36
52
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani-
%
IIIA

IIIB
T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0,
T1-2-3 N2M0
T4N2M0, orice T N3M0
24
53
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani-%
IV orice T, orice N, M1 13
54
Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar microcelular
- ediia VII, 2010 -
stadiul I - pacienii cu boal
localizat:

tumora este localizat la
toracele ipsilateral
ggl.supraclaviculari
controlaterali
obstrucia VCS

stadiul II - boal extins
- la 70% dintre pac.
- exist meta. la ex.
clinic/imagistice:
revrsat pleural malign
tamponada cardiac
afectare pulmonar bilat.

datorit implicrii organelor vitale,
edinele de Radioterapie nu pot fi
fcute n siguran
55
Stadializare fiziologic

util pentru aprecierea riscului chirurgical,
pacienii avnd, deseori, comorbiditi:
C.V. / B.P.O.C.

56

se apreciaz:
1. FEV1 (VEMS)
>2l sau > 80% din valoarea prezis - pacientul tolereaz
pneumectomia
VEMS>1,5l - rezerv suficient pentru lobectomie.
2. testul de efort cardiopulmonar - pacieni cu tumor
rezecabil i funcie pulmonar la limit :
det. consumul maxim de oxigen ( VO2max)
VO2max< 15ml/(kgmin) indic un risc - complicaii
postoperatorii


EVALUAREA FC. AP. CARDIOVASCULAR


EVALUAREA FC. AP. RESPIRATOR
57
C.I. interveniei chirurgicale dup
evaluarea fiziologic:

1. IMA n ultimele 3 luni
2. Aritmii necontrolate
3. HTP sever
4. VEMS <1l
5. PCO2 n repaus >45mm
6. Capacit. de difuzie a CO < 40%

58
TRATAMENTUL
CANCERULUI
PULMONAR
CANCERUL
NONMICROCELULAR
CANCERUL
MICROCELULAR
59
Tratamentul cancerului pulmonar
nonmicrocelular
Managementul stadiului ocult i 0 al ca.pulm.

pacienii cu atipii celulare n:
examenul de sput
lavajul bronhoalveolar
i
Radiografie pulmonar normal-cancer localizat
Recomand-evaluarea bronhoscopic-anestezie
general ptr. identificarea tumorii-rezecie
Supraveghere postrezecie-risc recidiv: 5%/an


60
Managementul terapeutic n cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiile I i II
rezecia chirurgical radioterapia chimioterapia
de elecie n std.I i II
tehnici:
1. lobectomia cu
limfadenectomie
mediastinal- elecie
2. segmentectomia-
comorbiditi
3. pneumectomia-t.
centrale i fc. pulm.bun
monitorizare: C.T. la 6
luni-2 ani, apoi, anual
supravieuirea:
50-80%
nu are rol adjuvant
postrezecie n std. I i II
folosit:
cei ce refuz operaia
C.I. ptr. rezecie
tehnici noi ptr. nodulul
pulm.solitar, la pacieni
ce refuz interv. chir.:
stereotaxie - t. 5cm -
radiaii direct pe leziune
crioablaie - t. 3cm
supravieuire: 30%

doar pacieni n
stadiile II i III
iniiat la 6-8 spt.
dup rezecia chir.
i adm. n 4 cicluri
se adm.:
Cisplatin-ef. sec.:
IRen, lez.auditive
Carboplatin

61
Managementul terapeutic n cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiul III
IIIA-T3N1-tratamentul de elecie -
chirurgical, urmat de chimioterapie
adjuvant
IIIA-N2 - polichimioterapie - dac nu este
posibil rezecia complet
IIIA-N3 - radiochimioterapia
62
tumorile Pancoast
se formeaz la nivelul apexului pulmonar
i invadeaz structurile adiacente
pacienii cu N0 sau N1 se trateaz prin
chimioterapie neoadjuvant sau
chimioradioterapie
tumorile Pancoast cu metastaze de la
diagnostic beneficiaz de radioterapie cu
sau fr chimioterapie n scop paliativ
63
Managementul terapeutic n cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiul IV
supravieuire 4 luni
tratament: antialgice i radio-chimioterapie
paliativ
chimioterapia
de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin
a doua linie: Docetaxel-neutropenie

64
Ageni inhibitori ai angiogenezei
Bevacizumab
primul agent antiangiogenic aprobat n trat. ca. pulm. avansat

Ageni inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de
Cretere
Erlotinib i Gefitinib - ageni orali

Terapia de ntreinere
Pemetrexed - singurul citostatic de intreinere aprobat
65
Managementul Ca pulm. nonmicrocelular
anamnez, examen obiectiv complet
explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie
PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin i metastaze
MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic
abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociat cu radioterapie


spirometrie, oximetrie
eval. cardiovasculare complexe dac explor.fc. resp. sunt borderline
eval.mediastinului ptr. posibil rezecie

N0 sau N1
IA
chirurgie
IB
4 cm-chirurgie
4 cm- chir.i
chimioterapie
II, III
chirurgie i
chimioterapie
N2, N3
chimio i
radioterapie
o singur lez.
suspect,
imagistic
leziuni multiple
imagistic
biopsia leziunii
boal metastatic
pozitiv
boal metastatic
negativ
66
C.I. trat. chirurgical n ca pulm.
nonmicrocelular
1. metastazele extratoracice
2. sdr. de v. cav superioar
3. pareza corzi vocale
4. pareza frenic
5. revrsatul pleural malign
6. tamponada cardiac
7. t. la mai puin de 2 cm de carina
8. meta n pl. controlateral
9. meta n ggl. supraclaviculari
10. invazia art. pulmonare
67
1/3 dintre pacienii sunt dg. iniial cu boal
localizat - tratament curativ:
chirurgical/radioterapie
1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal local
sau regional - tratament paliativ
1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal
metastatic iniial
68
Tratamentul cancerului pulmonar
microcelular-boala limitat
chirurgical chimioterapie radioterapie
nu se face de rutin-
la momentul dg. exist
deja micrometastaze-
trat. inutil
supravieuirea la
~12 luni
tipuri:
Cisplatin cu Etoposide
n 4-6 cicluri
Ciclofosfamid,
Doxorubicin i
Vincristin
boala rezistent-
recderi n primele 3
luni de la nc. trat.
boala sensibil la
chimioterapie-fr
recderi
dozele se combin
cu chimioterapicele
Cisplatin i Etoposide

Iradierea cranian
profilactic- pacienii
cu cancer pulmonar
cu celule mici care au
rspuns la terapia
iniial
69
Managementul Ca pulm. microcelular
anamnez, examen obiectiv complet
explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie, calcemie
PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin i metastaze
MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic



pacieni fr C.I. de
chimio i radioterapie
tearpie concomitent de Platinium,
cu Etoposide i Radioterapie

o singur lez.
suspect,
imagistic
leziuni multiple
imagistic
biopsia leziunii
boal metastatic
negativ
pacieni cu C.I. de
chimio i radioterapie
terapie secvenial cu
chimio i radioterapie
boal metastatic
pozitiv
chimioterapie unic sau
Rx-terapie scop paliativ
70
Nodulul pulmonar solitar


opacitate radiologic
nconjurat de esut
pulmonar normal
bine delimitat
dimensiuni: 1-6 cm

71
Evaluarea riscului de cancer
la pacienii cu nodul pulmonar solitar
RISCUL
variabile mic mediu mare
fumtor niciodat
fumtor
fumtor
20 ig./zi
fumtor
20 ig./zi

oprire fumat 7 ani 7 ani niciodat
vrsta-ani 45 45 - 60 60
diametrul 1,5 1,5-2,2 2,3
margini netede dantelate spiculate
72
Radiografii, CT anterioare-compararea
evoluiei
2 criterii radiologice: factori de predicie
ai benignitii/malignitii
1. creterea diametrului n ultimii 2 ani
2. prezena calcificrilor
73
calcificrile
benignitate
1. focar central dens
2. focare multiple de
calcificare
3. pop corn ball

malignitate
1. noduli de dimensiuni mari
2. calcificri reduse
3. asimetrice
4. asocierea:
simpt. respiratorii
pneumoniei pe Rx. pulm.
atelectaziei pe Rx. pulm.
5. n dimensiuni fa de Rgf./
CT de referin

1. 2. 3.
74
Evaluarea nodulului pulmonar solitar
Nodul pulmonar
identificat la CT
Calcificri ?
Dimens. similare
n ultimii 2 ani CT/Rx
Exist probabil. de CA
care s nec.
explor. suplim.?
probabilitate redus
CT seriate
la 3, 6, 12, 24 luni
Nu - investig.
supliment.
probabilitate moderat
fact. de risc chirurgical
toracoscopie
eval.ggl.mediast.
bio nodul-lobectomie
testri suplimentare
DA
DA
PET-nodul cu 1cm
CT cu subst.de contrast
bio transtor.-ac fin-nodul periferic
bronhoscopie- simpt. prezente

NU
NU
POZ
.
NEG.
75
76