Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti Clinica Medicin Intern-Gastroenterologie Prof. Dr. Carmen Fierbineanu Asist. Univ. Dr. Laura Tribus
Noiuni introductive
Rar nainte de 1900 Determin decese: de 3x mai multe la dect cancerul de prostat de 2x mai multe la dect cancerul de sn Peste 220.000 pacieni dg. cu neo pulm. n S.U.A., 2010
2
Factorii de risc
unul dintre puinele cancere prevenibile A. fumatul - 90% din cazuri > 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la: nefumtori (< 100 igri n timpul vieii) sau foti fumtori (>100 igri n timpul vieii, cel puin 1 an) 1 din 5 i 1 din 12 cu neo pulm. nu au fumat niciodat
3
15 igarete fumate induc 1 mutaie genetic riscul neo pulm. la fotii fumtori fotii fumtori-risc de 9 ori mai de ap. a ca. pulmonar/nefumtorii dup 15 ani de la oprirea fumatuluirisc~cu nefumatorii fumtorii activi-risc de 20x mai de apariie a ca. pulmonar/nefumtorii fumtorii pasivi-risc de ca.pulm., mai mic fa de fumtorii activi riscul cu timpul fumat fumatul-se asociaz cu orice tip histologic de ca.pulm.
4
B. expunerea profesional: asbest arsenic hidrocarburi aromate policiclice C. dieta: aportul redus de fructe i vegetale rol protector carotenoizi i retinoizi D. radiaiile ionizante ca.pulm.la supravieuitorii bombardamentelor de la Hiroshima E. BPOC, TBC pulm.-legturi cu neo pulm.
5
polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, n special CYP1A1 sau fragilitatea cromosomial- risc de Ca.pulm. rudele de gradul I ale pacienilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de apariie a Ca. pulm., inclusiv la nefumtori: 1. exist variante genetice ce susceptibilitatea 2. mutaiile motenite ale RB i p53 3. mutaiile n factorul epidermal de cretere se asociaz cu riscul de Ca.pulm. la nefumtori N PREZENT: nu exist criterii moleculare de screening al pacienilor cu risc ridicat de Ca.pulm.
6
oprirea fumatului
riscul de cancer pulmonar ct i al altor neoplazii la pacienii dg. cu neo pulm. - sperana de via - mai puine efecte secundare ale terapiei - amelioreaz calitatea vieii medicii trebuie s ncurajeze renunarea la fumat
7
ANATOMIE PATOLOGIC
definiie = cancerul ce provine din epiteliul tractului respirator: bronhii, bronhiole i alveole = 90% din totalitatea Ca.pulm. = restul, 10%: tumorile stromale limfoamele orig. n alte celule neepitel. mezotelioamele
9
clasificare
cancerul pulmonar
non microcelular
carcinom cu celule scuamoase
microcelular
adenocarcinom
Histologia: unic/mixt
10
adenocarcinom
scuamos
introducerea filtrelor selective n igri: adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic n S.U.A. frecvena carcinomului microcelular-n declin nefumtorii-orice tip histologic, cu predominena adenocarcinomului femei, tineri- adenocarcinomul
11
carcinomul microcelular
carcinom slab difereniat localizare-centrala dezvoltare endobronic asociat fumatului evolutie rapida metastaze precoce sdr.paraneoplazice: secerie de ACTH, Vasopresin, factor natriuretic atrial
12
carcinomul scuamos
localizare-zona centralaramolire caviti cu pereti groi, anfractuoi fumtori M.O. globi de celule epiteliale, cu aspect scuamos punti intercelulare ce leaga celulele ntre ele
13
adenocarcinomul
localizare-periferica fumtori i nefumtori tipuri: inel n pecete celule clare mucinos punct de plecare-epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice sau alveolele adiacente-carcinom bronhoalveolar
14
carcinomul bronhoalveolar-are dezvoltare alveolar forme de prezentare: nodul pulmonar solitar noduli multipli infiltrat lobar, difuz secreie mucusexpectoraie vscoas
15
16
t.neuroendocrine
tumori carcinoide
18
importana dg.histologic
ca.microcelular diseminat n momentul dg. rspuns favorabil la chimioterapie ca.nonmicrocelular poate fi rezecat la 30% dintre pacieni
19
Imunohistochimie
dg: clinic, morfologic, imunohistochimic markeri imunohistochimici: citokeratina factori de transcripie tiroidian calretinina
20
Patogeneza
orice celul tumoral: anomalii ale factorilor de cretere celular anomalii ale factorilor ce opresc creterea necontrolat anomalii ale apoptozei angiogeneza invazia tisular metastazele
21
celula de origine-controversat comun ? pentru orice tip histologic din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei clinicatumora strabate cea mai lunga perioada din evolutia sa
22
timpul de dublare-necesar dublrii volumului tumoral: microcelular~1 lun scuamos~3 luni adenocarcinom~6 luni
23
CT toracic spiral - nou instrument - apreciate beneficiile i riscurile legate de iradierea pacientului
25
Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronic: fumtor/fost fumtor indiferent de sex tuse cronic cu/fr hemoptizie- mecanism-efect iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din peretele bronsic schimbarea caracterului tusei la pacienii peste 40 ani, necesit explorri suplimentare, chiar cu Rgf. pulm. Normal pneumonie recurent, fr rspuns la trat.atb.
26
Tabloul clinic
> 25% dintre pacieniprezentare n stadiul avansat de boal simptomele/semnele aparin: tumorii primare extensia local a t.primare invaziei/obstruciei struct. de vecintate metastazelor sdr.paraneoplazice
27
1. 2.
3. 4. 5.
28
durerea toracic - simptom tardiv semn de inoperabilitate primul simptom localizare-spate, retrosternal, abdomen iradiat-umr-pleura diafragmatic -nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast accentuat de respiraie i tuse-lez.nv.intercostali surd/vie, persistent, progresiv n intensitate apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate -pleura parietal, trahee, bronhii mari, perete toracic, mediastin
29
dispneea-simptom tardiv iniial la efort/repaus apare: atalectazia unui lob/plmn prin obstrucie bronic revrsat pleural masiv infiltrare limfatic difuz spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici
30
wheezing localizat percutie-emfizem localizathipersonoritate localizata auscultatie-focar de sibilante, in aceeasi zona de auscultatie pneumonie recurent
31
2. obstrucia bronic complet= atelectazia lob/segment retracia hemitoracelui micrilor respiratorii vibraiilor vocale absena M.V.
32
2.
sdr. Pancoast-prin extensia local a tumorilor vf. pulm. durere umr, cu iradiere ulnar Rx.-distrucia primelor dou coaste deseori, sdr. Horner se asociaz cu sdr.Pancoast
34
sdr. de ven cav sup. -obstr. VCS edem facial edeme periorbitale edem toracic superior-n pelerin cefalee matinal jugulare dilatate, nepulsatile circ. colateral per. toracic ant.
35
extensia cardiac: tamponad aritmii insuficien cardiac extensia limfatic pulm. - limfangita carcinomatoas dispnee hipoxemie
36
4. metastazele
cerebrale: vrsturi cefalee deficite neurologice tulburri de comportament osoase: dureri osoase fracturi calcemiei, FAL mduva osoas: citopenii leucoeritroblastoz hepatice durere hipoc.dr. hepatomegalie citoliz glandele suprarenale
37
5. sdr. paraneoplazice
manifestari extrapulmonare, nemetastatice n t.pulm. microcelulare, cu secreie hormonal activ deseori, mec. fiziopatologice de apariie necunoscute primul semn de boal - dg.precoce - vindecarea bolii - tumora de dimensiuni, rezecabil primul semn de recuren tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
38
hipercalcemia - substane like-PTH vrsturi, dureri abdominale, constipaie poliurie, sdr. paraneo hematologice stare confuzional CID sdr.hemoragipare CARCINOMUL anemie
SCUAMOS
39
secreie inadecvat de ADH-SIADH sau peptid natriuretic atrial Na-emia tratamentul: - restricie de lichide - chimioterapie - Demeclociclyn Tetraciclin
secreia ectopic de ACTH K-emia cortisolului seric tratament: - Ketoconazol - adrenalectomie bilateral
40
sdr. la nivelul t.conjunctiv osteopatia hipertrofic dureri tumefacii art. pumni, genunchi radiologic-osteogeneza periostal-opaciti liniare, paralele cu suprafaa osului asociaz hipocratism digital
sdr. neurologice encefalopatia difuz mielita nevrita periferic polimiozita-astenie, atrofie muscular sdr.miastenic-sdr. Eaton Lambert: - slbiciune ms. distal - afectare nv.cranieni - afectarea ms. respiratori Ac antineuronali: anti-Hu, anti-ANNA3
trat. CHIMIOTERAPIE
41
sdr.cardiovasculare tromboflebita migratorie recurentsdr. Trousseau endocardita marasmicaendocardita trombotica nebacterianaembolii arteriale
tulburri dermatologice dermatomiozitaerupie cutanat violacee acantozis nigricanshiperpigmentare cutanat,leziuni papilomatoase-pieleaaspect catifelat
42
43
eficiena diagnostic depinde de: localizarea t. dimensiunea t. aspecte tehnice: experiena bronhoscopistului t. cu localizare central: ca scuamos, ca cu cel. BRONHOSCOPIA t. cu localizare periferic: adenoca, ca cu cel. BIOPSIE TRANSTORACIC AC FIN - FNA
44
45
T1- t. 3 cm, nconjurat de parenchim pulmonar normal, fr invazia bronhiei lobare T1a - t. 2 cm T1b - t.> 2 cm, 3 cm T2 - t. > 3 cm, dar 7cm cu oricare dintre: invazia bronhiei lobare, dar la > 2 cm de carina atelectazie parial, nu a ntregului plmn invazia pleurei viscerale T2a - t. > 3 cm, dar 5 cm T2b - t. > 5 cm, dar 7cm
47
T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu invazia oricreia dintre: pleura mediastinal pericard parietal perete toracic - t. localizat la < 2 cm de carina, fr invazia acesteia -t. asociat cu atelectazia ntregului plmn/pneumonie obstructiv
T4 - t.cu orice dimensiunece invadeaz oricare din: mediastin inim, vasele mari trahee, esofag, nervul recurent laringeu corpi vertebrali, carina
48
Ganglioni
N0-fr afectare ggl. N1-ggl.peribronici sau hilari ipsilaterali N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau subcarinari N3-ggl.mediast. sau hilari contralaterali sau supraclaviculari
49
Metastaze - M
M0 - fr metastaze decelabile M1 - metastaze la distan M1a - noduli tumorali izolai n lobii controlaterali M1b - metastaze la distan
50
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani-%
IA IB IIA T1a-T1b N0 T2a N0 T2b T1 T2a T2b T3 N0 N1 N1 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 73 58 46 36
IIB
51
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani% T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0, T1-2-3 N2M0 T4N2M0, orice T N3M0 24 IIIA IIIB
52
STADIALIZAREA TNM
stadiul
supravieuirea la 5 ani-%
IV
orice T, orice N,
M1
13
53
Stadializarea TNM a carcinomului pulmonar microcelular - ediia VII, 2010 stadiul I - pacienii cu boal localizat: tumora este localizat la toracele ipsilateral ggl.supraclaviculari controlaterali obstrucia VCS stadiul II - boal extins - la 70% dintre pac. - exist meta. la ex. clinic/imagistice: revrsat pleural malign tamponada cardiac afectare pulmonar bilat.
Stadializare fiziologic
util pentru aprecierea riscului chirurgical, pacienii avnd, deseori, comorbiditi: C.V. / B.P.O.C.
55
C.I. interveniei chirurgicale dup evaluarea fiziologic: 1. 2. 3. 4. 5. 6. IMA n ultimele 3 luni Aritmii necontrolate HTP sever VEMS <1l PCO2 n repaus >45mm Capacit. de difuzie a CO < 40%
57
CANCERUL NONMICROCELULAR
CANCERUL MICROCELULAR
58
de elecie n std.I i II tehnici: 1. lobectomia cu limfadenectomie mediastinal- elecie 2. segmentectomiacomorbiditi 3. pneumectomia-t. centrale i fc. pulm.bun monitorizare: C.T. la 6 luni-2 ani, apoi, anual supravieuirea: 50-80%
nu are rol adjuvant postrezecie n std. I i II folosit: cei ce refuz operaia C.I. ptr. rezecie tehnici noi ptr. nodulul pulm.solitar, la pacieni ce refuz interv. chir.: stereotaxie - t. 5cm radiaii direct pe leziune crioablaie - t. 3cm supravieuire: 30%
doar pacieni n
stadiile II i III iniiat la 6-8 spt. dup rezecia chir. i adm. n 4 cicluri se adm.: Cisplatin-ef. sec.: IRen, lez.auditive Carboplatin
60
61
tumorile Pancoast
se formeaz la nivelul apexului pulmonar i invadeaz structurile adiacente pacienii cu N0 sau N1 se trateaz prin chimioterapie neoadjuvant sau chimioradioterapie tumorile Pancoast cu metastaze de la diagnostic beneficiaz de radioterapie cu sau fr chimioterapie n scop paliativ
62
63
Ageni inhibitori ai angiogenezei Bevacizumab primul agent antiangiogenic aprobat n trat. ca. pulm. avansat Ageni inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de Cretere
64
spirometrie, oximetrie eval. cardiovasculare complexe dac explor.fc. resp. sunt borderline
biopsia leziunii
N0 sau N1
IA chirurgie IB II, III
N2, N3
chimio i radioterapie
65
1/3 dintre pacienii sunt dg. iniial cu boal localizat - tratament curativ: chirurgical/radioterapie 1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal local sau regional - tratament paliativ 1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal metastatic iniial
67
68
biopsia leziunii
opacitate radiologic nconjurat de esut pulmonar normal bine delimitat dimensiuni: 1-6 cm
70
mic
niciodat fumtor 7 ani
mediu
fumtor 20 ig./zi 7 ani
mare
fumtor 20 ig./zi niciodat
oprire fumat
vrsta-ani
diametrul
45
1,5
45 - 60
1,5-2,2
60
2,3
margini
netede
dantelate
spiculate
71
Radiografii, CT anterioare-compararea evoluiei 2 criterii radiologice: factori de predicie ai benignitii/malignitii 1. creterea diametrului n ultimii 2 ani 2. prezena calcificrilor
72
calcificrile
benignitate 1. focar central dens 2. focare multiple de calcificare 3. pop corn ball malignitate 1. noduli de dimensiuni mari 2. calcificri reduse 3. asimetrice 4. asocierea: simpt. respiratorii pneumoniei pe Rx. pulm. atelectaziei pe Rx. pulm. 5. n dimensiuni fa de Rgf./ CT de referin
73
1.
2.
3.
DA
Nu - investig. supliment.
DA probabilitate redus NEG. CT seriate la 3, 6, 12, 24 luni testri suplimentare probabilitate moderat
PET-nodul cu 1cm CT cu subst.de contrast bio transtor.-ac fin-nodul periferic 74 bronhoscopie- simpt. prezente
75
76