Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BRONHO-PULMONAR (CBP)
INTRODUCERE
Cea mai frecventa tumora maligna
-12,9%din cancerele noi in lume
- 58% in regiunile mai putin dezvoltate ale globului
- incidenta creste cu 0,5% anual
Principala cauza de deces prin boli neoplazice
- 19,4% ,1,59 mln din decesele din lume ( 4000 decezi/zi)
- la barbati, in ultimul timp observându-se o crestere a incidentei si la femei
Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile)
Cel mai frecvent dupa 40-45-50 de ani
Morbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de
diagnostic
Tumora de extrema gravitate:
- 7/8 asimptomatica
- tablou clinic tardiv
- < 1/3 diagnosticati intr-o etapa
terapeutica utila
- rata de supravietuire la 5 ani = 15%
Romania: - prevalenta= 8%
- incidenta= 17%
- mortalitate – I loc la B
- IV loc la F
ETIOLOGIE
Multifactoriala – complex de factori exogeni
- conditii endogene, cu caracter genetic
1. Fumatul = principalul factor etiologic , pentru fiecare tip histologic
- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )
- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor
- corelatie directa tip doza - efect
- risc cu atât mai mare cu cat
• tutunul este mai bogat in gudroane
• numar mai mare de tigari
• fumatul se incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai
lunga
• inhalarea fumului in piept se face mai profund
→ numar pachete-ani
Fumatori de pipa – risc mai scazut
Reducerea riscului dupa abandonarea fumatului :
- dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi
- dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi
- fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii
activi
Fumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinom
Fumatul pasiv
- risc crescut de 1,5-2x
- echivalent cu un fumator moderat
2. Poluarea
- atmosferica - urbana: SO2, NO
fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica)
gaze de esapament
surse poluante
- poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑
- profesionala - azbest: 10-20x
- nichel: 3-5x
- radon
- crom, arsenic, oxizi de fier
- hidrocarburi aromatice
CBP manifest clinic la 15-20 ani de La debutul expunerii
Relatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si gradul expunerii
3. Radiatia ionizanta
Iradierea interna
- profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune
- risc crescut de 10x
- incidenta CBP ↑ de 10-30x
- perioada de latenta de ~ 15 ani
- PO 210 din fumul de tigare
Iradierea externa
- diverse investigatii radiologice
- alte surse radioactive
4. Factorii genetici
- predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali)
Agregare familiala
Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil
prin capacitatea lor de a modula leziunile AND determinate de carcinogeni
Enzime cu rol in determinarea riscului de CBP
* CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice
policiclice→leziuni ADN→risc ↑
* CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑
Aminele aromatice = carcinogeni prezenti in alimente si fumul de tigare
- genotipul NAT 2*4/*4 →risc ↑ semnificativ
6. Regimul alimentar
- Consum ↑ de fructe → risc ↓ de CBP
- Consum ↑ de legume → risc ↓ de CBP
- Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, β carotene → risc ↓ de CBP
1. Carcinomul in situ
se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele
statului bazal si Kulchitsky
creste repede (rata de dedublare = 77 zile)
metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos,
suprarenalian, hepatic
numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani.
localizare centrala (75%).
principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%)
- 2/3 metastaze hepatice
- 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare.
principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di
medulara (5-13%).
produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame
paraneoplazice.
radiologic : largirea mediastinului
nu caviteaza
rar invadeaza varfurile plamanilor
sensibila la chimio si radioterapie.
4. Carcinomul cu celule mari
10-15%
Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau
de aparitia complicatiilor.
Tumori periferice:
- subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici,
- interesarea pleurei vertebrale si costale
- pleurezie prin-blocaj limfatic
- compresia VCS
- iritatie, invazie, metastaze, suprainfectii
- tip bronhoalveolar - tuse
- dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului
V/Q, compresia unei artere pulmonare, pleurezie, pareza muschiului
diafragmatic, secundar afectarii nervul frenic, invazia si excluderea unui
lob pulmonar
- examen radiologic
- punctia biopsie transtoracica
B) Manifestari clinice regionale
2) metastaze suprarenaliene
- 20-40% CBP
- localizare corticala,
- bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga,
- asimptomatice,
tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR
- TC (1/3 din cazuri)
- dg. confirmat histologic
3) metastaze hepatice: 60% SCLC
30% carcinom scuamos
- icter obstructiv 10%
2/3 cu colestaza intrahepatica prin metastaze hepatice
1/3 cu colestaza extrahepatica prin metastaze
pancreatice/adenopatii
- anomali biochimice; FAS,γGT crescute
- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC
neuromusculare:
- mecanism imun
- asociat frecvent cu SCLC
- pot precede cu cateva luni dg. de CBP
- sistematizate functie de segmentele interesate:
cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta,
encefalopatia limbica
spinale: mielopatia cronica subacuta
ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta
ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert
(sd.seudomiastenic)
Endocrine 13-16%
determinate de secretii hormonale ectopice si aberante
sediul secretiei in afara axului hormonal
nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol
teste functionale de stimulare/inhibare - negative
pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului
nu contraindica interventia chirurgicala
hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48%
asociat frecvent cu SCLC
secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like
(sd. SCHWART -BARTTER): 8-10%
asociat exclusiv SCLC
intoxicatia cu apa si hiponatremie
hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator
parathormonului): 8-13%
pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica)
ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica)
hipertiroidii
secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu
celule mari si SCLC(2%)
osteo-articulare:
osteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLC
debut acut frecvent
hipocratism digitalic,
hipertrofii pseudoacromegalice,
pseudoartropatii,
proliferari periostale diafizare a oaselor lungi,
cianoza,
hipertermie cutanata
sd. reumatoid
hipocratism digital simplu: 10-15% CBP
sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.
dermatologice:
polimiozita,
dermatomiozita
sclerodermie difuza progresiva
acanthosis nigricans;
eritem polimorf.
vasculare, uneori recidivante:
tromboflebite migratorii(sd. Trousseau)
sindroame de ischemie periferica
Endocardita marantica.
hematologice:
- anemii hemolitice
- trombocitemii / trombocitopenii
- reactii leucemoide
- tulburari de coagulare
Alterari biochimice:
- metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului, hipergamaglobulinemie,
cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline
- metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti
Probele functionale respiratorii
- disfunctie respiratorie de tip restrictiv
- evaluarea bolnavului cu indicatie chirurgicala
Biopsia ganglionara
Biopsia pleurala
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
datele clinice - suspiciunea de CBP,
examenul radiologic orienteaza diagnosticul,
examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP.
diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP
Diagnosticul diferential :
pneumonii si supuratii pulmonare, mai ales când au caracter
recidivant pe acelasi teritoriu sau când raspund incomplet sau deloc
la chimioterapie
tuberculoame
chisturi hidatice
infarct pulmonar
prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli
neurologice reumatologice, endocrine.
EVOLUTIE
In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:
a) tumora locala;
b) invazie ganglionara regionala;
c) generalizarea metastatica, ajungând la deces intr-un interval
mediu de 8-14 luni.
STADIALIZARE
Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala - clasificarea
TNM, care tine cont de prezenta si marimea tumorilor (T)
prezenta ganglionilor invadati (N)
prezenta metastazelor la distanta (M)
SCLC:
- boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB)
- boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distanta
PROGNOSTIC
Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de:
- tipul celular
- stadiul bolii la depistare
- starea clinico-biologica a bolnavului
Tratament cu Ac.antivirali:
- INTERFERON
- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare
- ADENIN ARABINOZID
Imunomodulatia: LEVAMISOL,
VACCIN BCG,
antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM:
- restransa/controversata
- insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat
imunologic, unor substante imunosupresoare de origine tumorala.
CANCERUL PULMONAR
SECUNDAR
Plamanul = sediul principal al metastazarii tumorilor extrapulmonare
Metastazele pulmonare: 1/4 din totalul metastazelor maligne
~ 5% din totalul tumorilor pulmonare maligne
Produse de toate tipurile histplogice de tumora: carcinom
sarcom
limfom
Majoritatea tumorilor de organ produc metastaze
Cele mai frecvent: carcinomul uterin
tumorile renale
tumorile osoase
tumorile testiculare
melanoamele
tumorila mamare
tumorile ovariene
tumorile digestive
B – tumori urogenitale: prostata, testicul
F – tumori mamare, tub digestiv
Metastazarea pulmonara
pe cale hematogena – pt. majoritatea tumorilor
- invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via
VCS/ VCI catre cordul drept si plam
- celule neoplazice – distruse
- supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a
structurilor din jur
pe cale limfatica – tumori : san, pancreas, stomac, ficat
- prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali
- prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare
Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale
- metastaze pleurale +/_ lichid
- metastaze pericardice, miocardice
- metastaze cutie toracica
3 forme:
Nodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cm
Metastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cm
Limfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati
micronodulare diseminate bilateral
SINDROMUL
MEDIASTINAL
DEFINITIE
Sindromul mediastinal = sindromul radioclinic care traduce
dezvoltarea in spatiul mediastinal a unor procese patologice de etiologie
variata, care au drept trasaturi comune:
- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau
- perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin
marile cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.
Manifestari clinice:
compresiunea / invadarea esofagului
disfagie
sialoree
tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit
compresiunea lanţului simpatic
sindromul Claude-Bernard-Horner - paralizia simpaticului cervical
mioza, enoftalmie si micsorarea
fantei palpabrale
sindromul Petite de Pourfour – excitatia simpaticului cervical
cu caractere inverse
Radiologice:
- radioscopia si radiografia de fata si profil
obligatorie
furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual
structura anomaliei radiologice
- +/-tomografia clasica
- esofagografia baritata
- tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie
- angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare)
- scintigrame ale vaselor mari
Endoscopice:
- esofagiana
- traheobronsica
Toracotomia exploratorie
TRATAMENT
Majoritatea chisturilor si tumorilor mediastinale
- indicatii chirurgicale
Adenopatiile traheobronsice
- tratamente conservatoare : iradiere,chimioterapie citostatica,
corticoterapie, chimioterapie antituberculoasa
Emfizemul mediastinal
- tratament simptomatic si etiopatogenic:
sutura si drenajul perforatiilor esofagiene,
aspiratia pneumotoraxului hipertensiv,
tratamentul socului si al insuficientei respiratorii,
antibiotice, oxigenoterapie,
Mediastinitele acute
antibioterapie,
alimentatie parenterala, hidratare,
tratamentul socului
când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical.
PNEUMOTORAXUL
SPONTAN
DEFINITIE
Pneumotoraxul spontan (PS)= prezenta unei colectii de aer in cavitatea
pleurala, aparuta independent de orice traumatism (deosebit de
pneumotorax traumatic) si fara sa fi fost introdusa intentionat (deosebit de
pneumotorax artificial)
PS – intotdeauna complicatia unei anomalii a pleurei/plamanului, de
natura congenitala/dobandita
ETIOPATOGENIE
In functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:
I. Primar
- fara cauza decelabila
II. Secundar
1. Bronsita acuta si cronica;
2. Emfizemul pulmonar;
3. Astmul bronsic;
4. TBC pulmonar;
5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;
6. Pneumoconiozele;
7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;
8. Pneumonii bacteriene;
9. Cancerul bronsic;
10. Mucoviscidoza;
11. Traumatisme.
ETIOPATOGENIE
In pneumotoraxul primar se
produce ruptura unei vezicule
aeriene situata intre lamina
elastica interna si externa a
pleurei viscerale.
Pneumotoraxul secundar: mai multe mecanisme, in functie de
afectiunea pulmonara primara:
BPOC- peretii alveolari sufera un proces de distructie progresiva, care
favorizeaza ruptura veziculelor la un efort de tuse.
procesele infectioase, inclusiv tuberculoza - o progresiune a procesului
inflamator spre pleura, cu efractia acesteia.
cancerul pulmonar
mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa
mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului.
TABLOU CLINIC
Diagnostic diferential
Al durerii toracice severe
-infarct miocardic acut – semne electrocardiografice
-embolie pulmonara
-ulcer perforat
Al imaginii radiologice
- emfizem bulos gigant
- chist aerian congenital
- caverna TBC
- hernia diafragmatica
EVOLUTIE. COMPLICATII.
PROGNOSTIC
PS minim - plamanul revine spontan la peretele toracic in cateva zile
- dupa reexpansionare, riscul recidivelor ramane
imprevizibil datorita persistentei veziculelor pleurale periferice in
peste 60% din cazuri