EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SECREŢIEI ŞI EXCREŢIEI

BILIARE

Sucul “intestinal” este un lichid cu reacţie alcalină (pH 8 – 8,5) rezultat din amestecul
secreţiei gastrice, biliare, pancreatice, precum şi cea proprie a mucoasei duodenale. Deoarece
secreţia biliară reprezintă aproximativ 66% din cantitatea totală de lichid duodenal, tubajul
duodenal costituie în principal o metodă de explorarea a secreţiei şi exreţiei biliare, metodă care
permite efectuarea unui examen coplet al bilei, furnizând date utile pentru aprecierea
permeabilităţii căilor biliare, a proceselor inflamatorii ale acestora, precum şi asupra capacităţii
de concentrare şi contracţie a veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice.
În clinică, cel mai frecvent se practică tubajul duodenal după tehnica Meltzer-Lyon.
Utilizarea sondei pentru aspiraţie dublă, simultană, gastrică şi duodenală, are avantajul evitării
contaminării bilei cu suc gastric.
În cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obţine (cronologic şi macroscopic) cele trei
tipuri de bilă:
A. Bila A sau bila coledociană; se colectează înainte de stimulare, este fluidă şi are
culoare galbenă. Provine din calea biliară principală, fiind deseori amestecată cu
secreţii duodenale. În 5 – 7 minute se recoltează 10 -15 ml bilă A.
B. Bila B sau bila veziculară ; vâscoasă, de culoare brun închis, apare în urma
stimulării contracţiei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon pozitivă). Aceasta se
realizează prin introducerea pe sondă a 30 – 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%,
încălzită la 370C sau untdelemn călduţ. În caz de hipotonie veziculară accentuată se
injectează i.v. colecistokinină (CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalându-se rapid, în
câteva minute. După scurgerea bilei A (5-7 min) şi introducerea substanţei
colecistokinetice în duoden se opreşte fluxul biliar pentru câteva minute, după care
reapare bila A (4-8 ml în 2-4 min) şi apoi se elimină bila B timp de aproximativ 20
min (40 -50 ml).
C. Bila C sau bila hepatică: fluidă, galben-aurie; apare după evacuarea veziculei
biliare şi provin din căile biliare intrahepatice.
Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal:
  Imposibilitatea obţinerii bilei A poate fi consecinţa unui spasm sau a unei
afecţiuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi;
 Prezenţa sângelui în bilă este consecinţa unui neoplasm vaterian;
 Lipsa bilei B, cu prezenţa bilei A şi C (proba Meltzer-Lyon negativă)
pledează pentru obstrucţia canalului cistic (hidrops vezicular) sau pentru o
colecistită scleroatrofică;
 Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagră) şi în cantitate
mare (80 - 90 ml), adeseori după dublă stimulare, se întâlneşte în staza
veziculară (colecistatonie);
 În hiperkinezia veziculară cantitatea cantitatea de bilă B este mică, iar
eliminarea se face rapid (sub 20 min) şi este însoţită de dureri de tipul
colicilor;
 Obţinerea unei cantităţi mici sau chiar normale de bilă B, dar hipocromă,
indică scăderea capacităţii de concentrare a veziculei biliare (în colecistita
cronică).
Cele trei tipuri de bilă extrase vor fi supuse imediat unui examen complet: macroscopic,
microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultură) şi parazitologic. Pentru fiecare eşantion de
extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bilă/min), cantitatea, aspectul şi culoarea.
Cantitatea medie în 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentaţi de bilă şi
aproximativ 300 ml suc pancreatic).
Culoarea diferită a celor trei tipuri de bilă este proporţională cu cantitatea de bilirubină
conţinută şi exprimată în unităţi van den Bergh (1 unitate van der Bergh = 0,50 mg% bilirubină)
şi au următoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B = 60 unit. van der Bergh, bila C
= 6 unit. van der Bergh.

Examenul microscopic al bilei

Acest examen se recomandă a fi efectuat imediat după recoltarea bilei, deoarece
elementele celulare sunt rapid distruse de către fermenţii digestive. În mod normal, în sedimentul
rezultat prin centrifugarea bilei (1000 turaţii/min, 5-10 min) se evidenţiază rare celule epiteliale,
1-2 leucocite, rare cristale de colesterol, bilirubinat şi oxalat de calciu.
Examenul microscopic al bilei:
Elemente Normal Patologic
Mucus Cantitate Flocoane de mucus: duodenite şi inflamaţia căilor
redusă biliare
Celule Rare Sedimentul de tip epitelial conţinând numeroase
epiteliale celule epiteliale descuamate:
 Poligonale, rotunde în hepatite,
angiocolecistite;
 Cilindro-conice, nepigmentate în ulcer
duodenal, duodenite;
 Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu
nucleu picnotic provenind din canalul
pancreatic
Leucocite Rare Sedimentul de tip leucocitar (predominenţa
leucocitelor PMN) indică o inflamaţie a căilor
biliare sau un proces supurativ hepatic;
În colecistite, leucocitele predomină în bila B, iar în
duodenite şi în inflamaţia căilor pancreatice,
leucocitele predomină în bila A;
Prezenţa eozinofilelor orientează către o parazitoză
(helmintiază)
Cristale Absente sau Frecvente cristale de colesterol şi de bilirubinat de
rare cristale calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse în
de bilirubinat formaţiuni strânse, indică prezenţa microcalculilor
şi oxalat de (microlitiază);
calciu, Numeroase cristale de acizi graşi (“a jeun”)
colesterol prezente în staza gastrică
Paraziţi Absenţi Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica,
strongyloides stercoralis
Bacterii Absente Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus
etc. Vezica biliară poate fi un rezervor de germeni

Fig. 4. Sediment biliar

Examenul chimic al bilei
Studiul chimic al bilei include dozarea diferiţilor constituenţi, mai ales: bilirubină,
colesterol, fosfolipide, pigmenţi şi săruri biliare dar, aceste examene nu se efectuează în practica
curentă.
Tabel nr. 3 – Valori normale ale constituenţilor biliari

Nr. Parametru Bila hepatică (C) Bila veziculară (B)

crt.
1. PH-ul 6,8 – 7,7 7–8
2. K+ (mmol/l) 6,5 9,2 (3,2-13,2)
3. Ca2+ (mmol/l) 4 10,52 (3,1-17,2)
4. Na+ (mmol/l) 46 175,4
5. Cl- (mmol/l) 104 63,25 (47-107)
6. Bilirubină (mg/l) 617 717 (286 – 1250)
7. Proteine (g/l) 0,713 2,61 (1,73 – 4,84)
8. Amilază (unit. Wohlgemuth) - 0–8
9. Colesterol (mg/l) 91 2180 – 7000
10. Săruri biliare (g/l) 5,83 5,6 – 47
11. Densitate 1008 - 1016 1021 - 1024

Analiza calculilor biliari

Calculii bilari sunt consecinţa precipitării unor constituenţi biliari, cu predilecţie în
sistemul căilor biliare extrahepatice şi, în special, în vezicula biliară.
După compoziţia chimică, calculi biliari se impart în: colesterolici (85 – 95%),
pigmentari (5 – 8%), micşti şi, foarte rar, calculi formaţi din carbonat de calciu.
Calculii biliari spălaţi şi uscaţi la 1050C sunt supuşi examenului macroscopic şi chimic.
1. Examenul macroscopic vizează forma, culoarea, aspectul, duritatea şi
structura calculilor. Arderea într-un creuzet a unei mici porţiuni din calcul poate furniza date
asupra compoziţiei:
 - calculii care conţin colesterol ard şi se carbonizează;
- calculii care conţin calciu, după ardere, devin albi-albăstrui;
- calculi pigmentari, după ardere, devin brun-verzui;
2. Examenul chimic se efectuează pe calculi sfărâmaţi (pulbere) şi constă în
identificarea colesterolului, pigmenţilor biliari, carbonaţilor, fosfaţilor şi a calciului.
Tehnica de lucru: iniţial se prepară o soluţie acetică, fierbându-se ½ oră puţină pulbere în
acid acetic 5% apoi se pipetează astfel:
- Pentru identificarea colesterolului:
Soluţie acetică 5 picături
Cloroform 1 ml
Acid sulfuric conc. 0,2 ml
La agitare cloroformul se colorează în roşu iar acidul sulfuric în verde; variaţiile de
culoare indică prezenţa colesterolului.
- Pentru identificarea pigmenţilor biliari:
Soluţie acetică 2 ml
Soluţie KNO3 0,5% 0,1 ml
Coloraţia verde-albastră indică prezenţa pigmenţilor biliari.
- Pentru identificarea fosfaţilor:
Soluţie acetică 1 ml
Reactiv sulfo-molibdenic 2 ml
Coloraţia galbenă indică prezenţa fosfaţilor.
- Pentru identificarea calciului:
Soluţie acetică 1 ml
Soluţie acetat de sodiu 25% 1 ml
Soluţie oxalat de amoniu 5% 0,3 ml