CANCERUL PULMONAR

Cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer în lume, datorită:
 incidenței mari
 fatalității importante, relativ puțin modificate până recent

Fumatul de țigarete este principala cauză a cancerului pulmonar, dar odată cu scăderea
prevalenței fumatului în unele țări, mai mult de jumătate din cazurile de cancer apar la pacienți
foști fumători sau nefumători.

Epidemiologia cancerului

 frecvența
 factorii de risc
o expuneri
o predispoziție genetică

Analiza patologică

 tipuri histologice
 anomalii genice

Manifestări clinice

 locale
 extensie regională
 metastaze
 manifestări paraneoplazice

EPIDEMIOLOGIE - GENERALĂ
În 2017 au fost aproape 2,2 milioane cazuri noi de cancer pulmonar în lume și aproape 1,9
milioane decese datorate acestei boli.
În România în același an au fost peste 10.000 de cazuri noi de cancer pulmonar și un număr
similar de decese datorate acestei boli.
Cancerul pulmonar este a 6-a cauză de deces în lume, după boala cardiacă ischemică, accidentul
vascular cerebral, BPOC, infecțiile de tract respirator inferior și boala Alzheimer.
Prin comparație cu alte tipuri de cancer frecvent întâlnite, cancerul pulmonar:

 determină cel mai mare număr de decese, respectiv dublu față de cancerul colorectal
(următorul ca număr de decese)

1
  are supraviețuirea cea mai mică (prin comparație cu cancerul colorectal, mamar, uterin,
prostatic)

Incidența și mortalitatea au crescut constant în ultimii 30 de ani (vezi figura) peste tot în lume, în
ciuda eforturilor de a limita fumatul de țigarete, și, mai recent, al dezvoltării metodelor de
screening și tratament în vederea prelungirii supraviețuirii prin cancer pulmonar (vezi mai jos).

Creșterea în România este mult mai rapidă și mai importantă față de cea la nivel mondial, cu o
dublare practic a incidenței și a mortalității prin cancer pulmonar în ultimii 30 de ani. La ora
actuală incidența și mortalitatea prin cancer în România este dublă față de cea la nivel mondial!

EPIDEMIOLOGIE – în funcție de vârstă și sex

Cancerul pulmonar este rar sub 40 de ani, incidența (și mortalitatea) crescând cu vârsta (vezi
figura), ceea ce exprimă efectul expunerilor la factori carcinogeni de-a lungul vieții.

2
Incidența la bărbați este de două ori mai mare la nivel mondial și respectiv de patru ori mai mare
în România față de femei. Creșterea incidenței în România este datorată mai ales cazurilor la
bărbați (vezi figura).

3
FACTORI DE RISC – fumatul de țigarete
Cancerul pulmonar este în principal determinat de fumatul de țigarete, asociere cunoscută încă
din 1964, odată cu publicația US General Surgeon asupra riscurilor fumatului de țigarete. În
general se consideră că fumătorii au un risc de 10 ori mai mare decât nefumătorii de a dezvolta
cancer pulmonar.

Riscul este variabil în funcție de:

1. Statusul de fumător:
 nefumător, fără fumat pasiv (referință)
 fumător pasiv – risc de 1,2-1,3 x
 ex-fumător – risc de 9x
 fumător activ – risc de 20x

2. Magnitudinea expunerii, exprimată în numărul de pachete-an

 riscul maxim > 55 pachete-an (indicație de screening!)

3. Asocierea cu alți factori de risc (vezi mai jos)

 istoric familial de cancer pulmonar (risc genetic)
 expunerea la alți factori de risc

Oprirea fumatului rezultă într-o scădere progresivă a riscului de cancer pulmonar (i.e. riscul
scade pe măsura creșterii duratei de abstinență), dar care nu ajunge niciodată la riscul unui
nefumător!

Alte expuneri la tutun au un risc relativ mai mic de cancer pulmonar:

 fumatul de pipă
 fumatul de țigări de foi

ALȚI FACTORI DE RISC

1. Expunerea la radiații ionizante
 supraviețuitori ai bombelor atomice
 mineri în mine de uraniu

2. Expunerea, de obicei profesională, la alți factori chimici ce pot fi inhalați:

 metale grele: cadmiu, nichel, crom
 hidrocarburi policiclice aromate
 azbest

3. Dietă săracă în fructe și legume în viața adultă

 suplimente nutritive fără efect asupra incidenței cancerului pulmonar
o prevenție doar prin dietă normală

4. Boli pulmonare cronice:

4
  BPOC
 azbestoză
 fibroză pulmonară idiopatică
Aceste boli induc un risc suplimentar față de fumatul de țigarete (i.e. un fumător cu BPOC are un
risc mai mare de cancer pulmonar față de un fumător fără BPOC, la același nivel de expunere la
fumat)

5. Predispoziție genetică (familială)

 risc de 2-3x mai mare
 mai ales la cei cu > 1 caz în familie, cu debut al bolii < 60 de ani

TIPURI HISTOLOGICE
Există patru tipuri histologice majore de cancer pulmonar (cu proporția actuală)

1. Carcinom microcelular (20%) (small cell lung cancer, SCLC)

2. Carcinom epidermoid (20%)
3. Adenocarcinom (50%)
4. Carcinom macrocelular (10%)

Ultimele trei tipuri sunt deseori grupate sub numele de carcinom non-microcelular (non-small
cell lung cancer, NSCLC) întrucât stadializarea, prognosticul și tratamentul sunt diferite față de
carcinomul microcelular.

Întrucât managementul este din ce în ce mai adaptat în funcție de tipul de cancer pulmonar, a
devenit din ce în ce mai importantă caracterizarea cât mai precisă a tipului de cancer pulmonar.
Sunt două metode ce permit acest lucru:

1. Imunohistochimia
 permite identificarea unor markeri antigenici caracteristici fiecărui tip de cancer
pulmonar
 oferă o identificare mai precisă a tipului de cancer pulmonar prin comparație cu
examenul microscopic

2. Metode moleculare (testare genetică) – permite identificarea unor anomalii genice:

 cu rol în oncogeneză
 țintă terapeutică pentru anumite medicamente
 predicție de transformare în cancer pulmonar în leziuni bronșice incipiente (potențial)

5
CARCINOMUL MICROCELULAR
ORIGINE: celule neuroendocrine pulmonare

ASPECT HISTOLOGIC: celule mici, cu puțină citoplasmă, margini prost definite,

cromatină granulară fină, nucleoli absenți, index mitotic ridicat (vezi figura)

Figura. Aspect tipic de carcinom microcelular (hematoxilină-eozină 400x)

IMUNOHISTOCHIMIE
 pozitive pentru markeri neuroendocrini:
o enolaza neuron-specifică (NSE)
o CD56
o molecula de adeziune celulă nervoasă (NCAM)
o sinaptofizina
o cromogranina
 negative pentru markeri de adenocarcinom sau epidermoid

Asociere strânsă cu fumatul de țigarete (rar la nefumători)

6
LOCALIZARE aproape exclusiv centrală (i.e. bronșie mare)

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE:
 hormonale – prin secreția de ACTH, arginin-vasopresină (AVP), hormon de creștere
(GH), rareori serotonină
 neurologice – prin autoanticorpi

CARCINOMUL EPIDERMOID (SCUAMOS)

ORIGINE: incertă

ASPECT HISTOLOGIC: cheratinizare, punți intercelulare, organizare în straturi (i.e.

structuri bidimensionale)
 aspect identic cu carcinoame epidermoide cu altă origine

Figura. Aspect de carcinom scuamos cu o perlă de cheratină în mijloc-dreapta (hematoxilină-

eozină 400x)

7
IMUNOHISTOCHIMIE (nu poate diferenția față de carcinoame epidermoide cu altă
localizare primară)
 pozitive pentru
o p63 / p40
o CK5/6
 negative pentru
o markeri neuroendocrini
o TTF1, Nap-A

Asociere strânsă cu fumatul de țigarete (rar la nefumători)

LOCALIZARE mai frecvent centrală (i.e. bronșie mare)

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE:
 hormonale – prin secreția de peptidă legată de hormonul paratiroidian (PTH-rP),
 osteoarticulare

ADENOCARCINOM
ORIGINE: celule epiteliale bronșice

ASPECT HISTOLOGIC:
 diferențiere glandulară, producție de mucină
 clasificare în funcție de gradul de invazie:
o in situ, i.e. exclusiv creștere lepidică
o minim invaziv, i.e. predominant creștere lepidică, cu invazie < 5 mm
o invaziv (70-90% din cazuri)
 tipuri histologice ale adenocarcinomului pulmonar invaziv
o lepidic – prognosticul cel mai bun
o acinar
o papilar
o solid – prognosticul cel mai nefast

8
Figura. Aspect de adenocarcinom invaziv tip acinar (hematoxilină-eozină 400x)

IMUNOHISTOCHIMIE

 pozitive pentru
o TTF-1 (70%) - specific pentru localizările pulmonară și tiroidiană
o Nap-A (90%) - specific pentru localizarea pulmonară
o uneori CK7
 negative pentru
o markeri neuroendocrini
o p63/p40, CK5/6

Asociere slabă cu fumatul de țigarete, dominantă la nefumători și < 60 de ani.

LOCALIZARE de obicei periferică

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE osteoarticulare

CARCINOM MACROCELULAR
Este cea mai rară formă de carcinom pulmonar, fiind mai puțin bine caracterizată.

9
HISTOLOGIC:
 celule mari
 absența elementelor de diferențiere epidermoidă sau glandulară

IMUNOHISTOCHIMIE:

 negativ pentru markeri de adenocarcinom sau carcinom epidermoid

o p63/p40, CK5/6
o TTF1, Nap-A, CK7
 uneori pozitiv pentru markeri neuroendocrini – formă particulară de carcinom
neuroendocrin cu celule mari

Asociere cu fumatul de țigarete

LOCALIZARE mai frecvent periferică

ANOMALII GENICE
Anomaliile genice semnificative sunt mutațiile “driver” (i.e. care induc un avantaj de creștere
celulei respective, favorizând dezvoltarea neoplazică; diferite de mutațiile pasagere ce nu conferă
un avantaj de creștere).

Cele mai importante mutații “driver”, cu potențial de țintă terapeutică, sunt descrise mai jos.

ADENOCARCINOM PULMONAR
1. gena EGFR (receptor pentru factorul de creștere epidermal)
 codează proteina EGFR, receptor cu trei porțiuni:
o domeniu extracelular ce leagă ligandul (EGF)
o domeniu transmembranar
o domeniu intracelular cu activitate tirozinkinazică
 mutațiile EGFR (25% din adenocarcinoame)
o induc dezvoltare neoplazică
o prezic răspuns terapeutic la inhibitorii de tirozinkinază EGFR

2. gena KRAS
 codează pentru o GTP-ază cu greutate moleculară mică
o rol de întrerupător on/off al celulei
 mutațiile KRAS (20%)
o induc dezvoltare neoplazică
o nu există medicamente pentru această țintă terapeutică

10
3. gena ALK (anaplastic lymphoma kinase)
 codează ALK receptor tirozinkinază
o transmit semnal extracelular – intracelular cu activarea tirozinkinazei și
fosforilarea unor enzime intracelulare
 rearanjament cromozomial specific ALK (5%)
o activare aberantă a ALK receptor tirozinkinazei
o prezice răspuns terapeutic la inhibitorii ALK

CARCINOM SCUAMOS
1. Amplificarea FGFR1 (receptorul 1 pentru factorul de creștere fibroblastic) (20%)
2. Mutația PTEN (6%)
3. Mutația DDR2 (4%)

MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestările clinice pot fi clasificate în funcție de mecanismul de producere în:
 datorate tumorii primare
 datorate extensiei locoregionale
 datorate extensiei metastatice
 manifestări paraneoplazice

MANIFESTĂRI CLINICE DATORATE TUMORII PRIMARE

A. Tumori centrale (i.e. dezvoltate în bronșii primitive – subsegmentare, vizibile bronhoscopic)

1. Simptome relativ mai precoce:
 tuse – debut recent sau schimbarea caracterului unei tusei cronice
 hemoptizie
 wheezing / stridor (în funcție de localizarea tumorii)
 dispnee mai ales în asociere cu altă boală pulmonară (BPOC, fibroză pulmonară
idiopatică) sau obstrucție bronșică bruscă
 pneumonită obstructivă (vezi radiografia pulmonară)
o posibil clinică de pneumonie persistentă sau non-rezolutivă (clinic sau
radiologic)

2. RADIOGRAFIA TORACICĂ:
 opacitate centrală (hilară sau în vecinătatea hilului) (vezi figura stânga)
 uneori semne de pneumonita obstructivă: condensare pulmonară fără bronhogramă
aerică
o volum cvasi-normal (fără atelectazie propriu-zisă)

11
 o volum scăzut (cu atelectazie)

B. Tumori periferice (i.e. dezvoltate în căile aeriene mici / alveole, invizibile bronhoscopic)

1. Simptome tardive
 deseori asimptomatice, descoperite întâmplator imagistic
 forme avansate: dispnee (extensie importantă), durere toracică (invazie pleurală)
 uneori manifestări de abces pulmonar: febră, expectorație purulentă

2. RADIOGRAFIA TORACICĂ:
 opacitate periferică, rotundă (vezi figura, dreapta) sau sub forma unei condensări
pulmonare
 tumoră excavată, uneori suprainfectată

Stânga: Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8148

Dreapta: Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 16538

MANIFESTĂRI SECUNDARE EXTENSIEI LOCOREGIONALE

Apar datorită:
 diseminării pe cale limfatică la nivelul ganglionilor limfatici din mediastin
 extensie prin contiguitate la nivelul structurilor învecinate

1. Extensie mediastinală

 stenoză traheală: stridor, dispnee

 stenoză / compresie esofagiană: disfagie
 paralizie de nerv laringeu recurent stâng (fereastra aortopulmonară): disfonie

12
  paralizie de nerv frenic (paracardiac): ascensiune de hemidiafragm, dispnee
 paralizie de nerv simpatic – sindrom Horner: enoftalmie, ptoză palpebrală, mioză
 sindrom de venă cavă superioară (compresie și/sau tromboză): edem și cianoză “în
pelerină” (pe teritoriul VCS), cefalee
 invazie pericardică, eventual cardiacă: durere toracică, tamponadă, aritmii,
insuficiență cardiacă

2. Extensie parietală

 pleurală (pleurezie neoplazică): durere, dispnee, tuse

 sindromul Pancoast (extensia în apexul pulmonar): durere persistentă de umăr
o radiologic: liza arcurilor posterioare a coastelor 1 și 2
 invazie perete toracic: durere toracică intensă

3. Extensie pulmonară

 limfangitică – dispnee, hipoxemie

 transbronșică (extensie în suprafață) – tuse cu expectorație în cantitate mare, dispnee

MANIFESTĂRI SECUNDARE METASTAZELOR EXTRATORACICE

Sunt prezente la o mare parte din pacienții cu cancer pulmonar, cel mai frecvent în carcinomul
microcelular (aproape la toți pacienții la diagnostic), apoi în adenocarcinoame și mai puțin în
carcinomul epidermoid.

Cele mai frecvente localizări pentru metastazele carcinomului pulmonar (și manifestările
secundare lor) sunt:

A. Cerebrale
 posibil asimptomatice
 cefalee, greață, vărsături (secundare hipertensiunii intracraniene)
 convulsii
 deficite neurologice (în funcție de localizare)

B. Hepatice
 posibil asimptomatice
 hepatomegalie, durere hipocondrul drept, febră, anorexie, scădere ponderală
 rareori obstrucție biliară sau disfuncție hepatică

C. Suprarenale
 deseori asimptomatice
 rareori durere, insuficiență suprarenală

13
D. Osoase
 durere
 fractură pe os patologic
 compresia măduvei spinării

E. Măduva osoasă
 leucoeritroblastoză
 citopenii (mono-, bi- sau pancitopenie)

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE

Sunt definite ca manifestări la distanță de tumora primară, dar fără a fi determinate de invazia cu
celule neoplazice.

Pot fi prima manifestare a bolii neoplazice

Este foarte importantă diferențierea de determinările metastatice datorită atitudinii terapeutice

diferite:
 în sindroamele paraneoplazice tratamentul radical al tumorii (chirurgical sau radioterapie)
este benefic, putând conduce la dispariția manifestărilor
 în determinările metastatice tratamentul radical este deseori contraindicat

Tratamentul constă în primul rând în tratamentul eficient al tumorii primare.

Uneori este necesar tratament specific:

 până la apariția efectului tratamentului antineoplazic

 cu viză paleativă în situația unor contraindicații pentru tratament antineoplazic.

A. Constituționale
 febră, inapetență, scădere ponderală (30% din pacienți)
 imunosupresie (risc crescut de infecții)

B. Hormonale (15% din pacienți)

1. Hipercalcemie
 mecanism: secreție ectopică de peptidă legată de parathormon (PTH-rP) sau mai rar PTH
 de obicei carcinom epidermoid
 manifestări: greață, vărsături, dureri abdominale, constipație, sete, poliurie
 forme severe: alterarea stării de conștiență, risc de deces

2. Hiponatremie
 mecanism: secreție ectopică de arginin-vasopresină (SIADH), mai rar de peptid
natriuretic atrial (ANP)

14
  de obicei carcinom microcelular
 frecvent asimptomatică (instalare foarte lentă)
o hiponatremia severă – tulburări de conștiență
 diagnostic diferențial cu ale cauze: exces diuretic, boală renală, hiponatremia de diluție
 tratament specific: restricția de apă (< 500 mL)

3. Secreție ectopică de ACTH

 de obicei carcinom microcelular
 hipokaliemie, rareori manifestări de hipercorticism
 tratament specific: suprarenalectomie bilaterală (paleativă)

C. Osteoarticulare
 mecanism: incert
 de obicei carcinom non-microcelular (epidermoid sau adenocarcinom)
 manifestări:
o degete hipocratice (30%) (vezi figura)
o osteoartropatia hipertrofiantă (formă severă) (5%) - in plus față de degete
hipocratice:
 artrită
 depunere de os periostal
o durere, tumefacție cutanată și osteoarticulară
o radiografie osoasă, scintigrafie osoasă

15
Figura. Hipocratism digital. Stânga preoperator, dreapta la 3 luni după rezecția unui
adenocarcinom pulmonar

D. Neurologice (1%)
 mecanism: deseori autoimun (reactivitate încrucișată antigene din celule neoplazice și
respectiv neuronale)
 de obicei carcinom microcelular
 manifestări:
o encefalomielită
o degenerescență cerebelară
o sindrom miasteniform (Lambert Eaton)
o retinopatie cu cecitate

E. Hematologice
 neutrofilie, trombocitoză – de obicei asimptomatice
 tromboembolism venos
o tromboză venoasă profundă și/sau tromboembolism pulmonar
o management adaptat (vezi curs TEP)

F. Cutanate
 polimiozită
 acanthosis nigricans

16
DIAGNOSTICUL CANCERULUI PULMONAR

Confirmarea diagnosticului de cancer pulmonar necesită un EXAMEN HISTOLOGIC

SAU CITOLOGIC pe un eșantion tisular sau lichidian.

Locul de biopsie este variabil. Ideal biopsia trebuie să se realizeze în locul cel mai îndepărtat de
tumora primară, în leziuni vizibile imagistic.

A. Tumora primitivă poate fi biopsiată în felul următor:

1. Tumorile centrale sunt biopsiate mai facil prin bronhoscopie
 biopsie endobronșică (leziune vizibilă)
 biopsie transbronșică (eventual ghidaj fluoroscopic) – leziuni mai periferice
 lavaj bronhoalveolar – adenocarcinoame cu creștere lepidică

2. Tumorile periferice sunt biopsiate transtoracic

 indicație: tumoră periferică, de preferat lipită de peretele toracic
 metode: puncție cu ac fin / biopsie transtoracică – mai eficientă
 riscuri: hemoragie, pneumotorax

B. Ganglioni:
 ecografie endobronșică (EBUS)
 Mediastinoscopie

C. Metastaze la distanță

 lichid pleural – citoblock (includere la parafină)

 ganglioni superficiali
 metastaze osoase

CITOLOGIA SPUTEI este rareori utilă.

STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR

Obiectiv: caracterizarea completă a bolii neoplazice și contextului comorbid pentru alegerea
celor mai bune metode terapeutice.

2 etape:

1. Determinarea localizării și extensiei tumorii, inclusiv metastaze (i.e. stadializare anatomică)

2. Determinarea abilității pacientului de a suporta diferite tratamente antitumorale
 chirurgie radicală (de rezecție)

17
  chimioradioterapie concomitentă

1. STADIALIZAREA ANATOMICĂ
Obiectiv: stabilirea extensiei anatomice neoplazice loco-regionale și la distanță, în principal
pentru a identifica candidați la rezecția curativă chirurgicală.

CARCINOM PULMONAR NON-MICROCELULAR

 bronhoscopie – extensia proximală
 imagistică toracică
o CT cu contrast cap, torace, abdomen superior (ficat, suprarenale)
o ideal PET-CT
 combinație de CT cu PET (positron emission tomography)
 randament diagnostic superior
o RM cerebral – superior CT sau PET-CT pentru identificarea metastazelor
cerebrale
 biopsie leziuni suspecte pe CT / PET-CT (rezultate fals pozitive frecvente)

Contraindicații pentru intervenție chirurgicală

 metastaze extratoracice
 sindromul de venă cavă superioară
 paralizie de coardă vocală sau de nerv frenic
 pleurezie malignă
 pericardită lichidiană malignă
 tumoră la < 2 cm de pintenele traheal (posibil rezecție anastomoză)
 metastaze pulmonare controlaterale
 metastaze în ganglioni supraclaviculari
 metastaze în ganglioni mediastinali controlaterali
 invazia trunchiului arterei pulmonare

Extensia investigațiilor:
 sistematic: bronhoscopie, CT / PET-CT
 alte investigații imagistice:
o suspiciune clinică
o stadiul III
 biopsie – cea mai îndepărtată
o metastază
o în absența metastazelor la distanță – stadializare ganglionară prin EBUS sau
mediastinoscopie

CARCINOM MICROCELULAR
 sistematic: PET-CT și RM cerebral
 biopsie metastaze

18
2. STADIALIZAREA CANCERULUI NON-MICROCELULAR
Sistemul internațional de stadializare TNM (Tumor-Node-Metastasis) cuprinde:
 extensia tumorii primare
 extensia ganglionară
 extensia metastatică la distanță

Este sistemul standard pentru stadializarea carcinomului pulmonar non-microcelular.

T1 Tumoră ≤ 3cm înconjurată de plămân sau pleură viscerală, fără afectarea bronșiei primitive
Tumoră > 3cm și ≤ 5cm sau asociată cu:

 afectarea bronșiei primitive la > 2 cm de pintenele traheal

T2
 invadează pleura viscerală
 atelectazie / pneumonită obstructivă < 1 plămân

Tumoră > 5cm și ≤ 7cm sau asociată cu:

 invazia directă a unuia din: perete toracic, diafragm, nerv frenic, pleură mediastinală,
T3
pericard parietal, bronșia primitivă < 2 cm de pintene traheal (fără invazia acestuia)
 atelectazia / pneumonita obstructivă de plămân întreg

Tumoră > 7cm sau oricare din:

 invazia: mediastin, cord, vase mari, trahee, nervul laringeu recurent, esofag, corpi
T4
vertebrali, pintene traheal
 noduli pulmonari homolaterali în alt lob

N0 Fără metastaze ganglionare

N1 Metastaze în ganglioni homolaterali peribronșici, intrapulmonari, hilari
N2 Metastaze în ganglioni mediastinali homolaterali sau subcarinari
Metastaze în ganglioni mediastinali / hilari controlaterali, ganglioni supraclaviculari homo-
N3
sau controlaterali
M0 Fără metastaze la distanță
Metastaze la distanță: plămân controlateral, pleură, pericard (revărsat pericardic), sau în alte
M1
organe: cerebrale, hepatice, osoase, suprarenale, măduva osoasă, etc

Stadii (în vederea unei atitudini terapeutice)

19
 Stadi
TNM Observații
u
I / II T1-2 N0-1 M0 Stadii limitate – chirurgie
III T3-4 Nx M0, T1-2 N2-3 M0 Stadiu extins locoregional
IV Tx Nx M1 Stadiu metastatic

3. STADIALIZAREA CARCINOMULUI PULMONAR MICROCELULAR

Stadializarea carcinomului pulmonar microcelular se poate face prin sistemul TNM, dar având în
vedere faptul că acest tip de cancer rareori are indicație de rezecție chirurgicală, se recomandă un
sistem de clasificare mai simplu:

1. Boală limitată
 limitată la un hemitorace
 poate fi cuprinsă într-un port de radioterapie
 include mediastin controlateral și ganglioni supraclaviculari controlaterali

2. Boală extinsă (2/3 din pacienți)

 nu poate fi cuprinsă într-un port de radioterapie
 exemple:
o metastaze extratoracice
o pleurezie malignă (împiedică radioterapia)
o pericardită lichidiană importantă (tamponadă)
o metastaze pulmonare controlaterale

Sistemul TNM este util doar pentru formele de stadiul I.

STADIALIZAREA FIZIOLOGICĂ ÎN CANCERUL PULMONAR

Obiectiv principal: stabilirea abilității de a tolera o intervenție chirurgicală curativă (i.e. rezecție)

Evaluare:
 anamneză și examen fizic
 ECG
 Ecocardiografie
 măsurarea VEMS (spirometrie)
 măsurarea DLco
 eventual test cardiopulmonar de efort

Contraindicații pentru rezecția pulmonară curativă:

20
 1. Infarct miocardic recent (< 3-6 luni)
2. Aritmii necontrolate
3. VEMS < 1L
4. hipercapnie (PACO2 > 45 mmHg în repaus)
5. DLco < 40% prezis
6. Hipertensiune pulmonară severă

Algoritm pentru evaluarea riscului pulmonar al unei intervenții chirurgicale de rezecție:

1. Bazat pe VEMS / DLco prezis postoperator
 estimarea proporției de parenhim pulmonar rezecat din cele 19 segmente
o e.g. lobectomie superioară dreaptă presupune eliminarea a 3 segmente din 19
 calcularea VEMS / DLco prezis postoperator plecând de la valoarea măsurată preoperator
o e.g. VEMS preoperator 1,9L ⇒ după lobectomie superioară dreaptă VEMS prezis
postoperator va fi de 1,6 L

2. Bazat pe testul cardiopulmonar de efort

 VEMS și DLco în limite normale sau cvasi-normale ⇒ se poate face pneumonectomie
 VEMS sau DLco < limita inferioară a normalului (LLN – lower limit of normal) ⇒ se
recomandă testul cardiopulmonar de efort
o VO2max (i.e. consumul maxim de oxigen) < 15 mL/(kgxmin) = risc crescut de
complicații postoperatorii ⇒ contraindicație pentru intervenția chirurgicală

MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR

Managementul este diferit în funcție de tipul de cancer (în special non-microcelular versus
microcelular) și de stadiul anatomic.

Carcinomul pulmonar non-microcelular

 Stadii precoce (I și II)
 Stadiu intermediar (III) – extensie locoregională
 Stadiu metastatic (IV) – extensie la distanță

Carcinom microcelular
 Stadiu limitat
 Stadiu extins

MANAGEMENTUL CARCINOMULUI NON-MICROCELULAR

I. stadiul I/II
A. Chirurgia de rezecție curativă

21
 1. Metoda de elecție
 pacient operabil (i.e. stadializare fiziologică)
2. Extensia rezecției
 pneumonectomie
o tumori relativ centrale
o rezervă funcțională excelentă
 lobectomia
o de elecție în stadiul I
o supraviețuire superioară și complicații mai puține decât rezecția parțială
 rezecție parțială (segmentectomie / wedge)
o comorbidități, rezervă funcțională limitată
o leziune periferică mică
3. Presupune rezecția ganglionilor limfatici homolaterali pentru stadializare anatomică
patologică (i.e. diferită de cea clinică, anterioară intervenției chirurgicale)
4. Supraviețuire la 5 ani la pacienții operați
 70% în stadiul I
 50% în stadiul II
5. Monitorizare postoperatorie
 risc:
o recidivă (mai ales în primele 24 de luni)
o al doilea cancer primar pulmonar (riscul persistă)
 metode: CT torace la 6 luni în primii 3 ani, apoi anual

B. Radioterapie
 curativă la pacienți inoperabili sau care refuză intervenția chirurgicală
o supraviețuire relativ bună la 5 ani
 nu are indicație postoperator

C. Chimioterapie
 postoperatorie (i.e. adjuvantă)
o beneficiu minim / absent în stadiul I și/sau status funcțional alterat
o beneficiu limitat în stadiul II
o reigmuri pe baza de cisplatin
 preoperatorie (i.e. neoadjuvantă)
o beneficiu limitat, similar cu chimioterapia adjuvantă (interes limitat)

II. stadiul III

Elementul cel mai important în decizia terapeutică este situația ganglionilor mediastinali:
 N2 mici (< 2-3 cm)
 N2 mari (> 2-3 cm) sau N3

A. Stadiul III cu N2 mici

1. Chirurgia de rezecție curativă
22
  indicație:
o fezabilitatea tehnică a rezecției
o operabilitatea pacientului (de obicei pneumonectomie)
 uneori rezecție de perete toracic, pericard, alte structuri învecinate

2. La pacienți operați
 Chimioterapie
o adjuvantă – indicație princeps
o uneori neoadjuvantă
 radioterapie postoperatorie
o mai ales N2 dovedit postoperator

3. La pacienți neoperați : radiochimioterapie concomitentă (vezi B)

B. Stadiul III cu N2 mari sau N3

 radiochimioterapie concomitentă – beneficiul maxim
 radiochimioterapie secvențială – efecte secundare mai mici
o indicație pentru pacienți cu status funcțional alterat
 radioterapie singură – indicație relativă la pacienții cu alterare importantă a statusului
functional

III. stadiul IV
Chimioterapie
 indicație: pacienți cu status funcțional bun
 combinație de:
o platină (cisplatin / carboplatin)
o alt chimioterapic: pemetrexed, gemcitabină, vinorelbină, paclitaxel
 indicație diferită în funcție de tipul histologic:
o pemetrexed în adenocarcinom
o gemcitabină în carcinom epidermoid

Chimioterapie de continuare
 indicație relativă – beneficiu incert

ALTE MEDICAMENTE pentru carcinomul pulmonar non-microcelular

A. Terapii țintite
1. anti-EGFR
 erlotinib, geftinib
 molecule mici – inhibitori de tirozinkinază EGFR
 indicație
o prima linie la pacienți cu adenocarcinom cu mutație EGFR

23
 o a doua linie la pacienții cu adenocarcinom fără mutație EGFR, care nu au
răspuns la chimoterapia clasică

2. anti-ALK
 crizotinib
 inhibă ALK devenită hiperactivă prin rearanjament cromozomial
 indicație
o prima linie la pacienții cu rearanjament ALK indiferent de histologie
o a doua linie la cei cu eșec la chimioterapia clasică

Toate terapiile țintă induc apariția rezistenței în aproximativ 12 luni

B. Imunoterapia
 Immune checkpoint inhibitors (ICI)
 inhibă interacțiunea dintre celulele T și celule dendritice sau celule tumorale care induce
o incactivare a celulelor T
o induc indirect activarea celulelor T și răspuns imun anti-tumoral
 beneficiu în carcinomul non-microcelular avansat

MANAGEMENTUL CARCINOMULUI MICROCELULAR

1. Chirurgie de rezecție curativă – excepțional
2. Chimioterapie
 de elecție: platină (cisplatin/carboplatin) + etoposid / irinotecan
 la pacienți cu recidivă după prima chimioterapie – monoterapie cu topotecan

3. Radioterapie toracică
 indicație: boală limitată
 concomitentă este mai eficientă decât secvențială

4. Radioterapie craniană profilactică

 de rutină la pacienții cu răspuns bun la tratamentul chimioterapic
 previne dezvoltarea metastazelor cerebrale (frecvente)

5. Nodulul solitar pulmonar

Opacitate pulmonară cu diametrul de obicei < 6 cm, delimitat de plămân aerat.
Atitudinea diferă în funcție de riscul de malignitate care depinde de:
 ritmul de creștere
o dublarea volumului între 2 luni și 2 ani este compatibil cu natura malignă
 dublarea volumului = creșterea diametrului de 1,26 ori

24
  anumite caracteristici ale pacientului:
o vârsta
o sex
o istoricul de fumat
o istoricul familial de cancer pulmonar
o asocierea emfizemului
 anumite caracteristici ale nodulului:
o diametru
o margini (spiculate/nu)
o  tip (solid / în geam mat)
o număr
o localizare în lob superior
o  încărcare cu FDG la examenul PET

Există scoruri ce permit stabilirea riscului de malignitate (vezi https://www.brit-

thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guidelines-for-the-investigation-and-
management-of-pulmonary-nodules/bts-pulmonary-nodule-risk-prediction-calculator/)

ATITUDINE: risc semnificativ de malignitate – rezecție chirurgicală

PREVENȚIA CANCERULUI PULMONAR

A. Prevenția primară
1. Oprirea / prevenirea fumatului de țigarete - principala cauză a scăderii anumitor tipuri de
cancere în unele zone
2. Limitarea altor expuneri cancerigene
 legislație pentru limitarea fumatului pasiv
 profesiuni la risc

B. Prevenția secundară
Scop: Detecția precoce a cancerului pulmonar pentru a creștere supraviețuirea
Metode:
1. Citologia sputei – ineficientă
2. Radiografie pulmonară repetată anual – ineficientă
3. CT torace cu doză mică, fără contrast (anual)

 populație la risc: 55-74 ani, > 30 PA

 rezultat:
o detecție superioară radiografiei toracice
o crește detecția cancerului pulmonar
o scade mortalitatea prin cancer
o riscuri legate de:
 număr mare de leziuni fals-pozitive ce conduc la investigații numeroase
 alte: fals-negative, expunere la radiații, etc
25
26