3. CANCERELE SFEREI O.R.L.

Cancerele sferei O.R.L. sunt un grup heterogen de tumori maligne, cu punct de plecare din structurile anatomice ale capului i gtului.

Palatul moale Palatul dur

Amigdala faringian
Sept nazal

Rinofaringe
Limba

Epiglota

Esofag g Traheea

Fig. 3 1 : Structurile anatomice ale capului i gtului Tratarea lor mpreun se datoreaz caracterelor comune epidemiologice, etiopatogenetice i clinico evolutive. Evoluia acestor neoplazii are loc n general pe organisme n general tarate datorit denutriiei, consumului excesiv de alcool i fumat. Cea mai mare parte a cancerelor sferei O.R.L ( 90 95% ) sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de difereniere. Trsturile histologice predictive pentru rezultatele terapeutice includ diseminrile perineurale, invazia limfatic i vascular, gradul de difereniere histologic 81

i prezena ulceraiei. Tumorile puin difereniate determin mai frecvent adenopatii regionale fa de formele bine difereniate. Evoluia cancerelor sferei ORL este iniial loco regional nainte de apariia metastazelor la distan. Riscul de extensie metastatic a fost mult timp subestimat fiind adesea mascat de evoluia local. Prognosticul cancerelor sferei ORL se coreleaz cu stadiul clinic. Majoritatea pacienilor se prezint n stadiile III i IV n momentul diagnosticului. Tratamentul cancerelor sferei ORL reprezint un exemplu de colaborare multidisciplinar ntre medicul de familie, medicul specialist ORL, oncologul radio- i chimioterapeut. Recidivele loco regionale reprezint 80% din totalitatea eecurilor terapeutice. n momentul decesului, 10 30% din pacienii cu cancere ale sferei O.R.L. vor prezenta metastaze la distan. Epidemiologie : Cancerele ORL reprezint aproximativ 10 - 15% din tumorile maligne avnd o inciden constant pe parcursul ultimilor dou decade, cu valori mai mari pentru rile din sudul Europei i cele din Europa Central. n SUA cancerele cile aerodigestive superioare reprezint doar 3,6% din totalitatea cancerelor i 2,2% din totalitatea deceselor prin cancer. n Romnia, pe primul loc ca frecven se situeaz cancerul laringian ( 35% ), urmat de cancerul orofaringelui ( 25% ) i cel de rinofaringe ( 18% ). Raportat la alte ri mortalitatea prin cancer laringian, n ara noastr, are indicatori relativi crescui : Romnia este pe locul al IV-lea n Europa, dup Frana, Spania i Italia. Cancerele sferei ORL sunt mai frecvente la brbai (66 95% ), raportul brbai / femei fiind diferit n funcie de topografia leziunilor i de creterea obiceiului n rndul femeilor de a fuma. Cancerul laringian n SUA, n anul 1956 se ntlnea n raport de 15/1 fa de 1996, cnd raportul brbai / femei a ajuns la 4,5/1. Incidena cancerelor sferei ORL crete dup vrsta de 50 ani, majoritatea cazurilor ntlninduse la categoria 50 70 ani. Etiologie, factori de risc : Fumatul : Exist o corelaie strns doz - rspuns ntre fumat i riscul de a dezvolta cancere ale cilor aero- digestive superioare. Se estimeaz c riscul este de 5 25 de ori mai mare dect la nefumtori.

82

Tutunul acioneaz sinergic cu alcoolul, rezultatul fiind o cretere de 10 15 ori a riscului de cancer n sfera O.R.L. Un studiu efectuat la M.D.Anderson Cancer Center a artat c riscul relativ crete liniar cu fiecare 3 pachete de igri/an fumate n plus, de la 1,8 la 4 , respectiv 7,5 n cazul marilor fumtori. Riscul cel mai mare este pentru cancerul laringian, cel mai sczut pentru cancerul cavitii bucale. Alcoolul : Separarea efectelor alcoolului de cele ale fumatului este dificil deoarece cel mai adesea acestea sunt asociate.Consumul de alcooluri preparate tradiional fr control de calitate este mai periculos deoarece acestea conin cantiti mai mari de nitrosamine, hidrocarburi aromatice i alifatice dect cele comercializate sub control de calitate.Riscul pare s fie mai mare pentru cancerele hipofaringelui dect pentru cele ale endolaringelui. Factori alimentari : Studii epidemiologice au demonstrat efectul negativ al consumului de carne i pete afumat i srat, n incidena cancerelor orofaringelui i a rinofaringelui. Studii experimentale au demonstrat corelaia ntre coninutul sczut de beta caroten i riscul apariiei cancerelor din sfera ORL. Igiena oral : Igiena oral deficitar i inflamaiile cornice ale mucoaselor, precum i lichenul plan, pot fi factori favorizani ai cancerelor cavitii bucale. Infeciile virale : Exist o puternic legtur ntre infecia cu EBV i dezvoltarea cancerului rinofaringelui, n special n ariile geografice endemice. Infecia cu alte virusuri ca herpes simplex i virusul uman Papilloma este incert pentru etiologia cancerelor O.R.L. Expunerea profesional : Incidena cancerelor rinofaringelui este mai crescut la muncitorii din industria lemnului, n urma expunerii la praful de rumegu sau din industria chimic, ca urmare a expunerii la diferite gaze volatile, cadmiu. Expunerea la nichel i petrol cresc riscul pentru cancerul de sinus maxilar i respectiv de cancer faringian. Susceptibilitatea genetic : Pentru cancerele sferei ORL determinarea activitii metabolice a carcinogenilor i a capacitii de reparare a ADN sunt de interes deosebit. Aceti markeri de susceptibilitate vor permite, probabil, identificarea grupelor de risc care pot beneficia de cele mai eficace strategii de profilaxie primar i secundar. 83

Diagnosticul : Diagnosticul clinic : Simptomele variaz n funcie de topografia tumoral : poriunea mobil a limbii : durere ( glosodinie ), senzaie de corp strin determinat de o tumefacie sau o ulceraie ce sngereaz n cursul traumatismelor minore. orofaringe : jen la deglutiie, senzaie de corp strin intrafaringian, odinofagie, otalgii reflexe hipofaringe : senzaie de corp strin intrafaringian, disfagie capricioas i intermitent laringe : tulburri de fonaie, tulburri respiratorii rinofaringe : hipoacuzie, obstrucie nazal, epistaxis, paralizii ale nervilor cranieni examenul clinic ORL reprezint principalul mijloc de depistare a leziunilor. diagnosticul imagistic cuprinde modaliti diferite de explorare n scopul extensiei reale a bolii Diagnosticul histopatologic : biopsia tumorii primare este obligatorie pentru diagnosticul de certitudine.

Examenul obiectiv : Diagnosticul imagistic :

Tratamentul cancerelor sferei ORL : Tumorile sferei ORL pot fi tratate cu intenie curativ fie prin intervenie chirurgical, fie utiliznd radioterapia, sau asocierea celor dou modaliti terapeutice. n cancerele ORL, chimioterapia n cancarele curabile, rmne n continuare n curs de studiu. Chirurgia : Principiul fundamental al chirurgiei tumorilor maligne ale sferei ORL este obinerea marginilor de rezecie libere. la nivelul cavitii bucale : glosectomie parial pelvimandibulectomie la nivelul orofaringelui la nivelul laringelui : buco faringectomie transmandibular : laringectomii pariale sau totale

la nivelul faringolaringelui : faringo laringectomii

n ceea ce privete adenopatiile regionale, se pot practica mai multe tipuri de limfadenectomii. Radioterapia : Radioterapia reprezint un mijloc terapeutic larg utilizat cu intenie curativ. Controlul local este dependent de categoria T iar dozele necesare sunt cu att mai mari, cu ct tumora este mai

84

extins i mai voluminoas. Iradierea obine rezultate foarte bune n tumorile T1, T2 i chiar T3, indiferent de localizare, dar controlul local scade apreciabil pentru tumorile T4. Tehnologiile imagistice mai bune, asociate mijloacelor computerizate, permit n prezent iradieri adaptate volumului int de iradiat, cu o protecie mai bun a esuturilor din jur. Radioterapia postoperatorie reduce rata recidivelor locoregionale, iar radioterapia preoperatorie este indicat tumorilor la limita rezecabilitii. Chimioterapia : Protocolul considerat standard n practica clinic curent este : Cisplatin 100mg/m iv. ziua I 5- Fluorouracil 1000mg/m iv. ziua I V a) Chimioterapia neoadjuvant : n ciuda ratei de rspuns de 60 90%, cu aproximativ 50% remisiuni clinic complete, din care jumtate confirmate histologic, chimioterapia neoadjuvant nu a ameliorat supravieuirea acestor pacieni. Cauza principal o reprezint imposibilitatea chimioterapiei de a ameliora controlul local al bolii. Rspunsul favorabil la chimioterapia neoadjuvant reprezint un factor predictiv de rspuns la radioterapia ulterioar. Strategia terapeutic actual presupune utilizarea a 2 3 cicluri de chimioterapie de inducie cu Cisplatin i 5-FU urmate de radioterapie concomitent cu Cisplatin sau Carboplatin n monoterapie. b) Chimioterapia adjuvant : n ciuda unui tratament locoregional agresiv (chirurgie , radioterapie sau asocierea chirurgie + radioterapie adjuvant postoperatorie), recidivele locoregionale rmn principala cauz de eec. Pacienii cu margini de rezecie pozitive histologic sau foarte aproape de tumor, cu ganglioni invadai sau cu extensie tumoral extracapsular prezint un risc crescut att pentru recidiva loco- regional ct i pentru metastazele la distan. La aceast grup de pacieni chimioterapia adjuvant amelioreaz controlul locoregional, dar nu supravieuirea global. c) Chimio- radioterapia concomitent : Scopul administrrii concomitente a chimio radioterapiei este de radiosensibilizare a esutului tumoral n cmpul de iradiere i de a crete controlul local prin combaterea radiorezistenei. Citostaticele sunt administrate n sptmnile 1, 4 i 7 ale iradierii, precednd de obicei cu 1 2 ore fraciunile de iradiere din zilele respective. Cisplatinul reprezint cel mai bun radiosensibilizator actual, fiind citostaticul de elecie pentru asocierea concomitent cu radioterapia la pacienii cu cancere ale sferei ORL. Cisplatinul 85

se poate administra n variate scheme : zilnic, sptmnal, la 3 sptmni : cisplatin 6mg/m zilnic pe tot parcursul iradierii este dificil, din punct de vedere psihologic, pentru pacient i administrativ, pentru personalul medical. cisplatin 20mg/m sptmnal n perfuzie scurt cisplatin 100mg/m administrat cu hiperhidratare mpreun cu radioterapia Administrarea simultan de Cisplatin (70mg/m zilele I IV ) i 5 FU ( 600 mg/m zilele I IV ), cu radioterapia n doz total de 70Gy determin o ameliorare a supravieuirii la 3 ani. Asocierea chimio radioterapiei concomitente reprezint standardul actual n formele local avansate de cancer ale capului i gtului. Acest tratament poate fi aplicat numai pacienilor cu status de performan bun, fr alte boli asociate i care i asum toxicitatea secundar deoarece aceasta survine n 75% din cazuri, n special cea mucoas. Radiomucita necesit un tratament agresiv de susinere cu analgezice, mucoprotectoare i chiar aplicarea unui tub de gastrostom pentru asigurarea suportului nutritiv. i diuretice n zilele 1, 22, 43

Fig. 3 2 : Aspect de radiomucit d) Chimioterapia n boala metastatic i recidivat : Chimioterapia este un tratament paleativ pentru pacienii cu boal recidivat ce nu mai pot fi tratai chirurgical i radioterapic i pentru cei cu boal metastatic la distan. n caz de recidiv local nerezecabil chirurgical, sau cu evoluie metastatic, la persoanele n vrst, se poate administra n monochimioterapie Metotrexat 40 50mg/m la 2 sptmni. Preparatul este bine tolerat i poate fi administrat i n condiii de ambulator. Rata de rspuns este de 10 20%. Persoanele tinere beneficiaz de asocieri de citostatice : 5-FU n perfuzie continu cu doz de 1000mg/m/ zi, 5 zile consecutiv i cisplatin 100mg/m perfuzie de 1 2 ore, ziua I. 86

Cancerul laringian Cancerul laringian se situeaz pe primul loc n cadrul neoplaziilor sferei O.R.L., afectnd preponderent sexul masculin, de vrst medie ( 40 50 ani ) care fumeaz i consum alcool. n Romnia cancerul laringian se situez pe locul VII la brbai i locul XXVII la femei. Decesele prin cancer laringian reprezint aproximativ 2,1% din totalitatea deceselor prin cancer ale aparatului respirator. Dac se consider grupa de vrst a brbailor ntre 35 65 ani, atunci cancerul laringian este pe locul al III- lea cu 9,75 decese la suta de mii de locuitori. n Judeul Sibiu incidena cancerului laringian a fost n anul 2005 de 6,6 la 100.000 de locuitori. Anatomia : Din punct de vedere anatomic i oncologic laringele este mprit n 3 etaje : supraglotic, glotic i subglotic.

Fig. 3 3 : Anatomia laringelui nprirea anatomic a laringelui n trei etaje : supraglotic, glotic i infraglotic , dup C.C. Wang

Etajul supraglotic: este mprit la rndul lui n dou regiuni : coroana laringian i vestibulul coroana laringian separ laringele de hipofaringe i este format din epiglota suprahioidian, repliurile ariepiglotice i aritenoizi. vestibulul laringian conine epiglota infrahiodian sau faa laringian a epiglotei, benzile ventriculare i cavitile ventriculare.

87

Etajul glotic : este format din corzile vocale i comisura anterioar i posterioar. Etajul subglotic: se ntinde cu 1 cm dedesubtul marginii libere a corzilor vocale. Drenajul limfatic : reeaua limfatic supraglotic dreneaz n ganglionul subdigastric homolateral. corzile vocale sunt lipsite de limfatice. limfaticele subglotice dreneaz n ganglionii paratraheali iar de aici n mediastin.

Simptomatologia : Disfagia progresiv i odinofagia sau gloso epiglotice. Dintre simptomele funcionale, tulburrile de fonaie i tulburrile respiratorii sunt de o deosebit importan. Ele sunt consecutive obstacolului de la nivelul laringelui, prin evoluia progresiv a procesului tumoral. Metode de examinare a laringelui : Examenul obiectiv local : Inspecia : regiunii prelaringiene poate evidenia modificri de culoare i de form, fie consecutive unei afeciuni inflamatorii acute sau cronice ale cartilajului tiroidian sau unei afeciuni traumatice, fie prin exteriorizarea subcutanat a procesului tumoral laringian. Laringele poate fi deplasat ntr-o parte sau alta sau proectat nainte n cazul tumorilor gurii esofagului. Palparea : palparea se face pe linia median i pe prile laterale : sunt simptomele caracteristice n cancerul laringian supraglotic, mai ales n cazurile n care leziunea neoplazic intereseaz una dintre plicile ari

88

Fig. 3 4 : Tehnica de palpare a laringelui i a staiilor ganglionare laterocervicale Explorarea palpatorie va aprecia forma cricoidului i va recunoate inelele traheale i istmul glandei tiroide care exist ntotdeauna la nivelul celui de al-II-lea inel traheal. n fosa suprasternal, la nivelul celui de al III-lea sau al IV-lea inel traheal, se pot palpa uneori ganglioni, n cazul n care sunt interesai ntr-un proces de adenit sau de infiltraie neoplazic. Acetia sunt ganglionii spaiului suprasternal al lui Grber. Palparea este examenul esenial n explorarea clinic a regiunii cervicale. Ea permite constatarea prezenei sau absenei clinice a adenopatiei. Laringoscopia indirect : Laringoscopia indirect const n examinarea imaginii reflectate a laringelui ntr-o oglind plasat pe vlul palatului, pe care se proiecteaz un fascicul luminos.

89

A)

B) Fig. 3 5 : Laringoscopie indirect A)aspect normal

B) 1 - proces tumoral al corzii vocale ; 2 coarda vocal dreapt aspect norma ; 3 spaiul subglotic normal Laringoscopia direct : Laringoscopia direct const n examinarea direct a laringelui cu ajutorul instrumentelor speciale. Examenul radiologic convenional : Radiografiile laringelui din profil permit punerea n eviden a scheletului cartilaginos i a prilor moi ale laringelui, n contrast cu lumenul aerian:

90

Fig. 3 6 : Radiografie lateral de laringe aspect radiografic normal sgeile indic punctul de plecare al cancerului laringian supraglotic

Fig. 3 7 : Radiografia lateral de laringe evideniaz o formaiune tumoral care pornete de pe faa laringian a epiglotei ( regiunea subhioidian ) i se extinde n regiunea suprahioidian, spre valecule Tomografia convenional antero- posterioar evideniaz dezvoltarea frontal ( bidimensional ) a tumorilor laringiene. Are valoare n stabilirea extinderii i originii localizrilor tumorale.

91

Fig. 3 8 : Tomografia frontal de laringe evideniz un proces tumoral localizat la baza epiglotei cu extindere n repliul ariteno epiglotic i sinusul pirifor drept Computer tomografia : Tomografia computerizat cu substan de contrast poate evalua mai bine punctul de plecare i extinderea tumorii.

Fig. 3 9 : Computer tomografia de laringe evideniaz un proces tumoral laringian Criteriile computer tomografice pentru evaluarea interesrii ganglionare sunt ganglioni peste 1,5 cm n diametru sau cu necroz central indiferent de dimensiuni.

92

Forme anatomo clinice : Cancerul laringian supraglotic Regiunea supraglotic constituie, la noi n ar, localizarea cea mai frecvent n cancerul laringian.

Fig. 3 10 : Aspect anatomopatologic al unui neoplasm laringian supraglotic Cancerul supraglotic se prezint n general sub form burjonant care nu infiltreaz dect trziu structurile adiacente. Datorit spaiului larg n care se dezvolt, simptomatologia clinic este mult timp absent i predomin n general semnele funcionale legate de actul deglutiiei. Disfonia este rar prezent i cnd apare este expresia interesrii glotei sau a nervului recurent. Tumorile iniial au o faz de cretere exofitic, dup care se exulcereaz i se suprainfecteaz evolund cu toat simptomatologia caracteristic supuraiilor. Punctul de plecare este variabil. n cele mai multe cazuri se dezvolt la unirea dintre piciorul epiglotei cu banda ventricular i constituie localizarea dominant a cancerelor supraglotice. Cancerul feei posterioare a epiglotei suprahioidiene : Punctul de plecare : este variabil fie de pe marginea liber a epiglotei , fie de pe faa laringian a epiglotei. Simptomatologia : fiind situat ntr-o regiune care nu altereaz funcia vocal, evolueaz mai mult timp latent, dup care primele semne sunt senzaia de corp strin i tulburri de deglutiie. n cazul extensiei la comisura anterioar, apare i disfonia. Tulburrile respiratorii apar n fazele avansate.

93

Extensia local : se face de-a lungul marginei libere, evolund n profunzime i pe cele dou fee ale epiglotei sau ctre piciorul epiglotei, banda ventricular, comisura anterioar i mai rar lateral, ctre plicile ariteno epiglotice i sinusul piriform. Tumorile feei laringiene ptrund n spaiul preepiglotic, ocazionnd infecii secundare urmate de necroze, pericondrit. n final tumora se exteriorizeaz subcutan i fistulizeaz extern. Cancerul feei posterioare a epiglotei metastazeaz precoce n ganglionii limfatici regionali. Cancerul feei posterioare a epiglotei infrahioidiene : Punctul de plecare : este piciorul epiglotei. Simptomatologie : iniial asimptomatic, iar o dat cu extensia procesului, apar manifestri clinice ncepnd cu jen la deglutiie, disfonie , iar n fazele avansate apar tulburrile respiratorii. Extensia local : se face fie spre regiunea suprahioidian a feei laringiene a epiglotei, fie spre comisura anterioar a corzilor vocale, sau treimea anterioar a benzilor ventriculare. Frecvent se extinde n loja preepiglotic, iar de aici la baza limbii. Cancerul plicilor ariteno epiglotice : Punct de plecare : este rar limitat numai la aceast zon anatomic i de obicei este asociat leziunilor plecate din confluena plicilor gloso epiglotice, laringo epiglotice i ariteno epiglotice. Simptomatologie : perioada de debut se caracterizeaz printr-o senzaie de jen local la deglutiie. n stadiile mai avansate exist o disfagie accentuat, cu refluarea alimentelor n laringe, cu accese de tuse. Extensia local : se face n trei direcii : ctre orofaringe, n special plicile faringo epiglotice; ctre laringe, cu interesarea uneori i a piciorului epiglotei i ctre regiunea ariteno cricoidian, interesnd centura cricoidian i gura esofagului. Cancerul benzii ventriculare : Punctul de plecare : banda ventricular Simptomatologie : disfonia este semnul revelator. Extensia local : se face spre coroana laringian ; anterior spre faa laringian a epiglotei ; n spaiul paraglotic invadnd cartilajul tiroid. Extensia inferioar apare tardiv, dup interesarea comisurii anterioare. Cancerele laringiene glotice : Tumorile glotice reprezint aproximativ 30% din totalul tumorilor laringiene. Diagnosticul este precoce datorit disfoniei prezente de la nceput. 94

Fig. 3 11 : Aspect anatomopatologic al unui neoplasm laringian glotic Cancerul corzii vocale : Punctul de plecare : n cele dou treimi anterioare ale corzilor. Simptomatologie : n perioada de debut apare disfonia care este continu, progresiv, fr remisiune putnd fi nsoit de tuse prin iritarea corzii vocale normale de partea opus. n fazele avansate apar tulburrile respiratorii. Extensia local : se face de-a lungul ntregii corzi vocale, predominent anterior spre comisura anterioar de unde poate trece n loja HTE sau spaiul subglotic. Adenopatiile cervicale sunt rare, corzile vocale fiind lipsite de limfatice. Cancerele laringiene subglotice : Punctul de plecare : este fie din subglota propriu- zis, de la faa inferioar a corzilor vocale, fie, mai rar, din zona subcomisural anterioar sau posterioar, de la nivelul cricoidului. Simptomatologie : disfonia moderat exprimat este consecina modificrilor survenite n mobilitatea corzilor vocale. Tulburrilor respiratorii reprezint uneori primul simptom. Apariia unei dispnei persistente i progresive este un simptom caracteristic. Extensia local : se poate realiza n toate direciile, dar mai ales superior infiltreaz coarda vocal ; inferior i anterior se extinde n zona subcomisural anterioar ; postero- superior extensia se face ctre aritenoid. Stadializarea : T tumora primar N adenopatie tumoral 95

M metastaze la distan Supraglotic : To tumora primar nu poate fi sesizat T1 tumora limitat la o singur structur anatomic supraglotic cu mobilitate normal a corzilor vocale

T2 tumora invadeaz mai mult dect o singur structur anatomic supraglotic sau se extinde glotic cu mobilitate normal a corzilor vocale

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor vocale i/sau invadarea zonei postcricoidiene, sinusul piriform sau spaiului preepiglotic

T4 tumora invadeaz cartilajul tiroid i/sau se extinde n afara laringelui

96

Glotic : To tumora primar nu poate fi sesizat T1 tumora limitat la corzile vocale care sunt mobile T1a o singur coard vocal T1b ambele corzi vocale

T2 tumora extins supra- sau subglotic i/sau cu mobilitatea corzilor vocale diminuat

97

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor vocale

T4 tumora invadeaz cartilajul tiroid sau se extinde n afara laringelui

98

Subglotic : To tumora primar nu se evideniaz T1 tumora limitat la regiunea subglotic T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor vocale T4 tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid i/sau se extinde n afara laringelui N adenopatie tumoral No fr metastaze n ganglionii limfatici regionali N1 metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional homolateral 3 cm

N2 metastaze n ganglionii limfatici regionali > 3cm i < 6cm N2a metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional situat homolateral

99

N2b metastaze multiple n ganglionii limfatici regionali situate homolateral

N2c metastaze multiple n ganglionii limfatici regionali situate bilateral sau contralateral

N3 metastaz ganglionar peste 6 cm diametru

100

M metastaz la distan Mx metastaza la distan nu poate fi precizat cu certitudine Mo fr metastaze la distan M1 metastaze la distan Stadiile clinice : Stadiul O Stadiul I Stadiul II Stadiul III Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 Stadiul IV T4 T4 oriceT oriceT oriceT Bilanul preterapeutic : Are drept scop stabilirea extensiei loco regionale a procesului tumoral, bilanul biologic general al pacientului. Extensia loco regional : examen clinic : inspecie i palpare i laringoscopie indirect examen radiologic convenional: radiografia lateral de laringe, tomografia convenional de laringe, radiografie pulmonar 101 No No No No N1 N1 N1 No N1 N2 N3 oriceN Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1

computer tomografia cu substan de contrast bronhoscopie i esofagoscopie pentru cazurile care nu pot fi evaluate prin metode indirecte

Bilanul biologic general al pacientului : clinic : curba ponderal, indicele de performan hemoleucograma examinri biochimice creatinina seric, glicemia, proteinograma, transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalin, gama GT etc.

Conduita terapeutic : Cancerul supraglotic : Stadiul I : 1) Radioterapie extern exclusiv la DT = 50 55Gy 2) Laringectomie supraglotic 3) Laringectomia total este rezervat cazurilor care nu pot tolera complicaiile poteniale respiratorii ale interveniei chirurgicale sau laringectomiei supraglotice Stadiul II : 1) Radioterapie extern exclusiv pentru leziuni mici i cu mobilitatea pstrat a laringelui la DT = 60 65Gy 2) Laringectomie supraglotic sau total, n funcie de localizarea leziunii, statusul clinic al pacientului. 3) Radioterapie adjuvant postoperatorie la DT = 45Gy dac exereza a fost radical, iar dac exist dubii asupra actului chirurgical, iradierea se face la DT = 60Gy. Regiunea cervical inferioar i orificiul de traheostomie se iradiaz printr-un fascicol direct anterior. Stadiul III : 1) Laringectomie total i iradiera adjuvant postoperatorie 2) Radioterapie extern exclusiv care s includ ntreaga regiune laringian la DT = 75G

102

Fig. 3 12 : Tehnica de iradiere a cancerelor laringiene supraglotice delimitarea cmpului de iradiere la simulator

3) Chimioterapie neoadjuvant : - se efectueaz dou cicluri : 5-Fluorouracil 1000mg/m iv.n perfuzie continu 120 ore Cisplatin 100mg/m iv. n perfuzie cu hiperhidratare cicluri la 21 28 zile - dac se obine o remisiune complet sau parial se continu nc un ciclu de polichimioterapie dup care se efectueaz iradierea extern exclusiv - dac se obine un rspuns terapeutic sub 50% se efectueaz laringectomia total n cazul asocierii chimioterapiei neoadjuvante cu radioterapia exclusiv studiile au artat c eecurile la distan au fost mai tardive, pe cnd recidivele locale sau loco-regionale au fost mai frecvente, o treime fiind salvate prin laringectomie. Rezult c aproximativ o treime din bolnavii ziua I V ziua I

103

cu tumora primar n remisiune complet dup chimioterapie i pstreaz fonaia, fr a prejudicia ansele de supravieuire. 4) Chimio - radioterapia concomitent : Scopul administrrii chimioterapiei concomitente cu radioterapia este radiosensibilizarea esutului tumoral n cmpul de iradiere. Cisplatin ca radiosensibilizator : - cisplatinul reprezint cel mai bun radiosensibilizator actual. Cisplatinul a fost administrat n variate scheme : - Cisplatin 20mg/m n perfuzie scurt sptmnal concomitent cu radioterapie extern - Cisplatin 6mg/m n fiecare zi cu radioterapia extern - datele din literatura de specialitate indic o ameliorare a controlului local i a supravieuirii la 5 ani, fr toxiciti severe suplimentare. Cisplatin + 5 FU : asocierea chimio radioterapie concomitent reprezint standardul actual n formele avansate loco regional . acest tratament poate fi aplicat numai pacienilor cu un status bun de performan, fr alte boli asociate i care i asum toxicitatea secundar deoarece aceasta survine n 75% din cazuri, n special mucozita de grad II i III, ce necesit un tratament de susinere cu analgezice, mucoprotectoare i adesea sond nazo gastric sau chiar gastrostom de alimentaie. Stadiul IV : 1) Laringectomie total cu iradiere adjuvant postoperatorie 2) Chimioterapie neoadjuvant Cancerul glotic : Stadiul I : 1) Radioterapia extern exclusiv la DT = 50 55Gy

104

Fig. 3 13 : Tehnica de iradiere a cancerelor laringiene glotice 2) Cordectomia la pacienii cu leziuni limitate sau T1 superficiale Exist o competiie ntre chirurgie i radioterapie, din cauza rezultatelor oncologice comparabile. n cazul tumorilor limitate la treimea mijlocie a corzii vocale, cu mobilitatea pstrat se indic radioterapie exclusiv, n special la cei ce au nevoie de voce bun, i chirurgie la bolnavii sub 30 de ani. Stadiul II : 1) Radioterapie extern exclusiv la DT = 60 65Gy 2) Laringectomie parial, hemilaringectomie sau laringectomie total, n funcie de extindere Stadiul III : Aceeai conduit ca i n tumorile supraglotice Stadiul IV : Aceeai conduit ca i n tumorile supraglotice 105

Cancerul subglotic : Aproape toate cazurile necesit laringectomie total lrgit cu rezecia primelor inele traheale i adesea lobo- istmectomie tiroidian. Atitudinea cu privire la adenopatia cancerelor laringiene :

Fig. 3 14 : Topografia ganglionilor cervicali dup Memorial Sloan Kettering Cancer Center regiunea I triunghiul submandibular i submentonier regiunea II ganglionii latero cervicali jugulo carotidieni superiori, pn la digastric regiunea III ganglionii latero cervicali jugulo carotidieni mijlocii, ntre digastric i omohioidian regiunea IV ganglionii latero cervicali jugulo carotidieni inferiori , de la omohioidian pn la clavicul regiunea V triunghiul latero cervical posterior n cazul tumorii primare n etajul supraglotic cu No se indic funcional neck dissection bilteral. n cazul tumorii primare n etajul glotic cu No se indic radioterapia. n cazurile cu N1, N2 sau N3 se indic radical neck dissection i funcional neck dissection de partea opus. Radioterapia adjuvant postoperatorie este obligatorie dup radical neck dissection. Radioterapia adjuvant postoperatorie este discutabil dup funcional neck dissection, dac marginile de rezecie sunt libere la examenul histopatologic. 106

Radioterapia adjuvant postoperatorie este de asemenea discutabil dac ganglionii nu au fost invadai la examenul histopatologic. Rezultate : Supravieiurea global la 5 ani este de 7,46% . Supravieuirea tumorilor din etajul glotic este de 85,4%, a celor din etajul supraglotic este de 68,4% , iar a celor din etajul subglotic este de 59,1%. Supravieuirea la 5 ani este de 90,7% n cazul tumorilor din stadiul I, iar n stadiul IV scade la numai 41,8% . Interesarea ganglionar determin o reducere a supravieuirii de la 87,5% ( No ) la 46,2% ( N+). Urmrirea postterapeutic : Controlul posterapeutic are drept scop depistarea eventualelor recidive locale, apariia metastazelor la distan, precum i apariia unei a doua localizri. Riscul de dezvoltare al unei a doua tumori dup tratamentul cu succes al unei prime localizri n sfera ORL este apreciat la 3 7% pe an. Controlul postterapeutic cuprinde : examen clinic general examen local ORL radiografii pulmonare investigaii de laborator. Cancerul planeului bucal Anatomie : Planeul bucal formeaz peretele inferior al cavitii bucale i are o suprafa semilunar, limitat anterior i lateral de arcul dentar inferior, iar posterior de faa inferioar a limbii.

107

Fig. 3 15 : Planeul bucal

Limfaticele planeului bucal, se continu cu limfaticele limbii, iar lateral, cu cele ale gingiei inferioare i dreneaz la nivelul ganglionilor limfatici sublinguali, submaxilari i subdigastrici. Simptomatologia : Bolnavul sesizeaz, de obicei, cu vrful limbii, o induraie care, cu timpul, se ulcereaz i se nsoete de otalgie, hipersalivaie i dificulti progresive de vorbire. Sngerarea, la atingere sau mici traumatisme, apare destul de rar. Examenul local : Cancerul planeului bucal apare, de obicei, departe de linia median, sub forma unei fisuri adnci, formaiuni exofitice, sau pete granulare de culoare roie. Tumora primar se extinde spre faa inferioar a limb i mai rar spre gingie i muchii geniogloi. De la nivelul mucoasei gingivale procesul tumoral se extinde de-a lungul periostului mandibulei. n stadiile avansate tumora se poate extinde la glandele submaxilare sau sublinguale, sau se poate exterioriza la nivelul regiunii submandibulare.

108

Fig. 3 16 : Tumor ulcero - vegetant la nivelul planeului bucal Conduita terapeutic : Chirurgical : Cancerele superficiale sub 2 cm n diametru se pot extirpa chirurgical. n formele avansate, cu afectarea periostului mandibulei, intr n discuie rezecia de mandibul, a unei pri din limb sau chiar ambele excizii, urmate de chirurgia reconstructiv. n cele mai multe cazuri se efectueaz iniial radioterapia, iar intervenia chirurgical este folosit n cazul recidivelor post- radioterapie. Radioterapia : a) Brahiterapia : Este metoda de iradiere adecvat n cazul carcinoamelor limitate la planeul bucal. Aplicaiile pot fi efectuate pe cale oral, n condiii de anestezie general. Implantele la nivelul planeului bucal sunt dificile att din punct de vedere tehnic, ct i al repartizrii dozei. Iradierea mandibulei fiind inevitabil, osteoradionecroza este ntlnit dup radioterapie i este admis n cadrul factorilor de risc terapeutici. a) Radioterapia extern : Volumul int tumoral cuprinde tumora primar i adenopatia cervical. Tumora primar i extensiile ei sunt iradiate mpreun cu primul releu limfatic. Volumul int ganglionar cuprinde ganglionii cervicali mijlocii i inferiori. Tumorile avansate sunt iradiate pn la DT = 70 80Gy. Iradierea postoperatorie se face pn la 40Gy/4sptmni sau 50Gy/5sptmni n prezena leziunilor reziduale.

109

Fig. 3 17 : Tehnica de iradiere n cancerele planeului bucal Rezultate : Rata global a recidivelor este de 35,6%, din care 33,3% la cei tratai exclusiv chirurgical, iar 25% la cei tratai n asociere chirurgie i radioterapie. Rata recidivelor n funcie de stadiul clinic variaz de la 14,3% n stadiul I, la 47,6% n stadiul IV. Supravieuirea la 5 ani este de aproximativ 71% n stadiul I i de numai 12% n stadiul IV.

Cancerul poriunii mobile a limbii Anatomie : Limba este un organ muscular situat deasupra planeului bucal. Ea prezint o poriune mobil, reprezentat de cele 2/3 anterioare i o poriune fix, 1/3 posterioar, situat napoia Vului lingual, baza limbii, care aperine de orofaringe. Poriunea mobil a limbii prezint : o fa superioar i o fa inferioar legat de planeul bucal, cu excepia 1/3 anterioare ( vrful limbii ) i dou margini laterale, dreapt i stng.

110

Fig. 3 18: Poriunea mobil a limbii Reeaua limfatic a poriunii mobile a limbii este aproape independent de reeaua bazei limbii. Simptomatologie : n fazele iniiale, cancerul limbii este lipsit de acuze subiective dureroase i se prezint sub forma unei ngrori a mucoasei, pe o zon limitat, cu sau fr eroziuni superficiale. n evoluie, zona indurat se extinde, devine uor elevat, se ulcereaz i ncepe s sngereze spontan i la atingere. Ulceraia se suprainfecteaz i apare durerea local, hipersalivaia, limitarea mobilitii limbii, cu tulburri de masticaie i vorbire. n fazele avansate cu interesarea amigdalei i epiglotei, de regul, este prezent disfagia, disfonia i otalgia homolateral. Examenul local : Leziunile plecate de la nivelul marginilor laterale ale limbii se extind, submucos, spre pilierul anterior pe cale l pot invada, sau spre planeul bucal pe care nu l ating dect n cazurile foarte avansate. Leziunile plecate de pe faa ventral se extind repede spre planeul bucal, fcnd imposibil uneori stabilirea adevratului punct de plecare al tumorii primare. Ulceraia este alungit, avnd aspectul unei fisuri, infiltreaz submucoasa, care ader de mandibul, dar aceasta nu nseamn, iniial i invazia osului, care este protejat de periost.

111

Fig. 3 19: Tumor ulcero vegetant marginea lateral a poriunii mobile a limbii

Conduita terapeutic : Chirurgical : Tumorile de mici dimensiuni sunt excizate pe cale transoral. Tumorile mai avansate sunt abordate prin acces submandibular. Tumorile aderente la mandibul sunt abordate prin acces transmandibular cu rezecia unei pri a mandibulei i se asociaz cu neck dissection. Radioterapie : Radioterapia extern a leziunii primare , rareori constituie unica metod terapeutic i ea se asociaz, de cele mai multe ori, cu brahiterapia sau cu intervenia chirurgical. Tumorile T2 T3 exofitice cu infiltraie minim pot beneficia de radioterapie extern. Leziunile infiltrative beneficiaz iniial de intervenia chirurgical, iar apoi de radioterapie adjuvant postoperatorie.

Cancerul amigdalian Anatomie : Orofaringele se ntinde de la nivelul marginii libere a palatului moale pn la un plan orizontal care trece prin osul hioid. Amigdala reprezint un element anatomic al pereilor laterali ai orofaringelui.

112

Fig. 16 20 : Loja amigdalian Limfaticele orofaringelui se deschid n ganglionii retrofaringieni i jugulo carotidieni, ganglionul subdigastric fiind principalul releu. Simptomatologie : Simptomatologia clinic este dominat de durere, care se manifest sub form de jen la deglutiie, senzaie de corp strin, odinofagie, otalgii reflexe sau dureri permanente. Bolnavii pot semnala sngerri spontane sau provocate de alimentaie. n stadiile avansate apare trismusul i dificulti de vorbire prin infiltraia limbii. Examenul local : Tumorile amigdaliene sunt n mod obiniut sub form exofitic, cu ulceraii superficiale, cu punct de plecare n polul superior al amigdalei de unde se extind spre : vlul palatului ; n anul gloso- amigdalian i poriunea adiacent a limbii, naintea V-ului lingual sau spre valecule; spre pilierul anterior, trigonul retromolar, rebordul alveolar i vestibulul bucal; spre peretele lateral al orofaringelui; n profunzime ctre muchii pterigoidieni interni. Infiltraia limbii, a peretelui lateral al orofaringelui sau musculaturii, au un prognostic foarte rezervat.

113

Fig. 3- 21 : Tumor vegetant amigdala stng Adenopatiile sunt frecvente i dup depirea releului subdigastric, se extind n grupul spinal i jugular mijlociu. Conduita terapeutic : Chirurgical : Chirurgia necesit experien bogat i raionament clinic, pentru a aprecia corect calea de abord i limitele de rezecie. T1 T2 pot fi vaporizate cu laser. Tehnica sngernd pe cale oral nu este recomandat. T3 T4 exereza lrgit, tehnica comando , care implic rezecia unei pri a mandibulei. Defectul de esut poate fi reconstruit prin lambouri pediculate musculoaponevrotice sau musculo-cutanate. Chimioterapie : - neoadjuvant cisplatin + 5 Fluorouracil 3 cicluri apoi reevaluare - radiosensibilizare cisplatin 20mg/m Radioterapie extern : Volumul int tumoral include tumora primar i ganglionii cervicali superiori bilaterali. Volumul int ganglionar cuprinde ganglionii cervicali mijlocii i inferiori homolaterali care sunt iradiai obligatoriu. Ganglionii cervicali contralaterali sunt iradiai numai cnd exist adenopatii palpabile n etajul superior. Dozele optime pentru carcinoame sunt de 65 70 Gy/7-8 sptmni pentru T1 T2 i de 75 80 Gy/9-10 sptmni pentru T3 T4 . 114

Ganglionii cervicali mijlocii i inferiori homolaterali sunt iradiai la DT 40Gy pentru No i la DT 50Gy pentru N+. Rezultate : Supravieuirea la 5 ani este de 40 45% pentru tumorile T1 T2 i scade la numai 10 15% n cazul T3 T4.

Cancerul rinofaringian Cancerul de rinofaringe reprezint o entitate aparte n cadrul tumorilor sferei ORL., prin etiologie, histologie, istorie natural i rspuns la tratament. Carcinoamele rinofaringelui sunt rare la europeni i populaia alb din America de Nord (incidena < 1 la 100.000 de locuitori ). Aceste neoplazii sunt foarte frecvente ns n Asia de Sud Est, n provinciile din sudul Chinei i Indonezia. n aceste regiuni incidena este de 24,3 la 100.000 de locuitori, cu un maxim de 54,7 la 100.000 de locuitori la pescarii care triesc n brci. Cancerele de rinofaringe survin mai frecvent la persoanele ntre 45 55 ani, cu un raport B/F = 2- 3: 1. Anatomie : Rinofaringele este o regiune topografic situat sub baza craniului i n spatele foselor nazale.

115

Rinofaring e

Orofaringe

Laringe

Fig. 3 22 : Raporturile anatomice ale rinofaringelui Rinofaringele are form aproximativ cubic, msurnd n medie 4 cm n sens vertical i transversal i 2 cm n sens antero posterior. Bolta rinofaringelui este format din peretele posterior i cel superior. Mucoasa bolii rinofaringelui este n contact intim cu structurile osoase subiacente ( etmoidul posterior, planeul sinusului sfenoidal, lama bazilar a occipitalului i primele dou vertebre cervicale. Bolta rinofaringelui este bogat n esut limfatic, care formeaz amigdala faringian Luschka. Pe pereii laterali se gsesc orificiile trompelor lui Eustache i imediat napoia lor, fosetele lui Rosenmller, punctul de plecare al tumorilor epiteliale ale rinofaringelui.n jurul orificiului intern al trompei lui Eustache se gsete un esut limfatic abundent, care formeaz amigdala Gerlach. Amigdala Luschka, amigdala Gerlach i restul esutului limfatic de pe pereii posterior i laterali, formeaz arcul superior al inelului limfatic Waldeyer. Peretele anterior este format de orificiul posterior al foselor nazale, separate pe linia median de septul nazal. Peretele iferior este virtua, fiind reprezentat de linia orizontal care trece prin marginea liber a vlului palatului i mijlocul atlasului. Simptomatologie : Majoritatea bolnavilor se prezint la medic pentru apariia unei adenopatii cervicale fr alte semne legate de leziunea primar. Alte semne de debut sunt : hipoacuzia, obstrucia nazal, 116

epistaxis, paralizii a nervilor cranieni i durerea. n cazurile n care este afectat trompa lui Eustache pacienii se prezint iniial cu simptomatologia unei otite medii. Spaiul rinofaringian are rol de camer de rezonan. Prezena unui proces neoplazic la acest nivel determin modificarea calitii vocii. Hipoacuzia, dureri la nivelul mandibulei i tulburri ale mobilitii palatului moale, reprezint triada Trotter prezent n neoplaziile rinofaringelui. Cefaleea temporal i occipital este determinat de invazia bazei craniului determinat de procesul neoplazic. Protruzia globului ocular este determinat de invazia orbitei. Examenul clinic i paraclinic Rinoscopia posterioar : Cancerul rinofaringelui se poate prezenta sub urmtoarele forme : leziuni ulcerativ infiltrative situate pe pertele lateral i bolt leziuni lobulate localizate cel mai frecvent la nivelul trompei lui Eustache leziuni exofitice cu cretere sub mucoas

Investigaiile imagistice :

1 2

Fig. 3 23 : Radiografia lateral a rinofaringelui 1- trompa lui Eustache ; 2- orificiul tubar ; 3- foseta lui Rosenmller Un profil a craniului ct mai perfect asigur decelarea elementelor osoase i a spaiului clar rinofaringian delimitat : inferior extremitatea inferioar a vlului palatin superior corpul osului sfenoid 117

anterior peretele posterior al sinusului maxilar i vlul palatului posterior stratul musculo aponevrotic

Pe radiografie se pune n eviden complexul musculo aponevrotic care acoper trompele lui Eustache: pliul salpingo faringian n continuarea bureletului posterior al trompei, orificiul tubar, foseta Rosenmller i buza anterioar a trompei. n formele tumorale plecate din regiunea postero superioar rinofaringelui evideniaz o opacitate care proemin Computer tomografia este considerat n prezent modalitatea de baz n evaluarea rinofaringelui tumoral, a bazei craniului i a regiunilor laterocervicale cu i fr substan de contrast. Modificrile computer tomografice cu valoare diagnostic sunt : prezena unei asimetrii la nivelul spaiului mucoasei rinofaringelui prezena unei mase tisulare cu caractere densitometrice diferite fa de structurile tisulare adiacente, normale comportamentul variabil la contrastul intravascular, cu neomogeniti n structur i densitate distrucii osoase la nivelul bazei craniului modificri asociate : sinusite, otomastoidite radiografia lateral a

Fig. 3 24 : Aspect computer tomografic al unui neoplasm rinofaringian Rolul computer tomografiei nu este numai diagnostic, dar mai ales n precizarea extinderilor i a gradului de extindere n fiecare direcie. Rezonana magnetic nuclear este superioar computer tomografiei n diferenierea esutului tumoral de un proces inflamator, n cazurile n care trebuie precizat invazia muscular, a nervilor cranieni sau extensia intracranian. 118

a)

b) Fig. 3 25 : Aspect RMN al unui neoplasm rinofaringian a) cu extindere n spaiul parafaringian b) adenopatie laterocervical

Histopatologia : Tumorile epiteliale reprezint 85 95% din tumorile cu punct de plecare la nivelul rinofaringelui. Distingem 3 tipuri de carcinoame rinofaringiene : 1) carcinom epidermoid cheratinizat ( tip I ) 2) carcinom epidermoid necheratinizat ( tip II ) 3) carcinom nedifereniat ( tip III ) Istoria natural : Punctul de plecare al tumorilor epiteliale ale rinofaringelui este foseta Rosenmller de unde se extinde rapid pe ntreaga mucoas a rinofaringelui. Limfoepiteliomul sau limfoamele maligne pot lua natere i la nivelul bolii sau din foliculii limfatici diseminai pe pereii laterali sau posterior. Extinderea prin contiguitate se face n patru direcii principale : anterior spre fosele nazale i etmoid, fosa pterigomaxilar, sinusul maxilar inferior de-a lungul pereilor posterior i laterali, exteriorizndu-se n orofaringe superior spre baza craniului cu interesarea nervilor cranieini III, IV, V, VI, sinusul sfenoidal, fosa perigo-maxilar i mai rar orbita posterior i retrofaringian cu paralizia nervilor cranieni IX, X, XI i XII i al simpaticului cervical Extinderea limfatic este prezent, deja la prezentare, la 80% din carcinoamele nedifereniate de tip nazofaringian. n 50% din aceste cazuri adenopatiile sunt bilaterale. Invazia ganglionar este masiv ( > 6 cm ) la 25 45% din cazuri, indiferent de volumul tumorii primare. Extinderea pe cale hematogen este mai frecvent dect la celelalte neoplazii ale capului i gtului. Metastazele sunt frecvente la nivelul scheletului, plmnului i ficatului. 119

Stadializarea : T- tumora primar T1 tumora la nivelul rinofaringelui T2 tumora extins la prile moi ale rinofaringelui i/ sau fosele nazale

T2a fr extensie n spaiul parafaringian

T2b cu extensie n spaiul parafaringian

120

T3 tumora invadeaz structurile osoase i/ sau sinusurile paranazale

T4 tumora cu extindere intracranian i/sau interesare de nervi cranieni, fosa infratemporal,hipofaringe, sau orbit

N adenopatia regional 121

Nx adenopatia regional nu poate fi detectat N1 adenopatie unilateral, mai mic sau egal cu 6 cm, deasupra fosei supraclaviculare N2 adenopatie bilateral, mai mic sau egal cu 6 cm, deasupra fosei supraclaviculare N3 metastaza ganglionar N3a mai mare de 6 cm N3b extensie n fosa supraclavicular M metastaze la distan Mx metastazele la distan nu pot fi decelate Mo fr metastaze la distan M1 cu metastaze la distan Stadializarea clinic : Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Tis T1 T2a T1 T2 T2a T2b T2b Stadiul III T1 T2a T2b T3 T3 T3 Stadiul IVA T4 T4 T4 Stadiul IVB Stadiul IVC Conduita terapeutic : Radioterapie exclusiv la aparat de telecobaltoterpie : 122 oriceT oriceT No No No N1 N1 N1 No N1 N2 N2 N2 No N1 N2 No N1 N2 N3 oriceN Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1

Volumul int cuprinde tumora primar i adenopatia cervical. Tumora primar i extensiile ei sunt iradiate mpreun cu primul releu limfatic reprezentat de ganglionii retrofaringieni i retromandibulari, constituind volumul int tumoral . Iradierea volumului int tumoral se realizeaz pe patru cmpuri :

a)

b) Fig. 3 26 : Tehnica de iradierea a tumorilor rinofaringelui Doza total va fi de 64 Gy administrat n fraciuni de 2 Gy/ zi, n 44 zile. Volumul ganglionar este iradiat cu un singur cmp anterior, cu protejarea median a

laringelui i a mduvei spinrii. Ganglionii sunt iradiai la DT 50Gy.Ganglionii interesai primesc o supraimpresiune la 65 70Gy.

Fig. 3 27 : Tehnica de iradiere a volumului ganglionar Rezultate : 123

- n formele incipiente ( T1, No-1 < 3 cm ) : supravieuirea la 5 ani este cuprins ntre 45 70% - n formele loco regional avansate : supravieuirea la 5 ani este de 33% pentru stadiul III i 12% pentru stadiul IV. Chimioterapia neoadjuvant : Schemele utilizate : Protocolul BEC : Bleomicina 10mg iv bolus ziua I Bleomicin 12mg/m perfuzie iv. continu zilele I IV Epirubicina 70mg/m ziua I iv. lent Cisplatin 100mg/ ziua V iv. perfuzie de 2 ore Ciclul se repet la 21 zile Protocolul EC : Epirubicin 100mg/ m ziua I Cisplatin 100mg/ m ziua I Ciclul se repet la 21 zile Chimioterapia concomitent i adjuvant : radioterapie ( DT 70Gy / 35 39 fraciuni ) + Cisplatin 100mg/m n zilele 1, 22, 43 ale iradierii post iradiere 3 cicluri de chimioterapie tip PF la 4 sptmni interval Protocol PF : Cisplatin 80mg/m ziua I 5 FU 1000mg/ ziua I IV

Urmrirea postterapeutic : Controlul se efectueaz la : 2 luni, 6 luni, 1, 2, 3, 4, 5 ani Controlul urmrete : evidenierea unei recidive locale i/sau regionale prin examen clinic i CT evidenierea unei evoluii la distan : ficat, pulmon, os, adenopatii extraregionale

124

Cancerul hipofaringelui Tumorile maligne ale hipofaringelui reprezint aproximativ 0,6% din totalul tumorilor maligne i 7 10% din tumorile sferei ORL. Incidena carcinoamelor hipofaringelui este variabil de la o ar la alta, cu o frecven relativ ridicat n India ( 6 % ), Egipt, Frana ( 15% ) i rile nordice. Cancerul hipofaringelui afecteaz cu predilecie brbaii peste 50 ani. La femei, tumorile hipofaringelui sunt localizate n regiunea retrocricoidian. Anatomie : Hipofaringele nconjoar laringele posterior i lateral i se ntinde ntre un plan orizontal superior care trece prin hioid i unul inferior, la nivelul gurii esofagului, respectiv marginea inferioar a cartilajului cricoid. Din punct de vedere topografic i oncologic distingem 3 regiuni : 1) Sinusul piriform - este delimitat : superior : de pliul faringoepiglotic lateral : de suprafaa intern a cartilajului tiroid median : suprafaa posterioar pliului ariepiglotic, cartilajul aritenoid i cricoid inferior : se continu cu gura esofagului superior : planul aritenoidian inferior : marginea inferioar a cartilajului cricoid superior : valeculele inferior : planul articulaiilor crico aritenoidiene lateral : marginea posterioar a a sinusurilor piriforme

2) Regiunea retrocricoidian - este delimitat :

3) Peretele faringian posterior este delimitat :

Simptomatologie : Debutul este insidios cu senzaie de corp strin intrafaringian, iritaie local sau disfagie capricioas i intermitent. n evoluie disfagia devine tot mai accentuat, fiind nsoit de odinofagie, otalgie reflex sau dureri locale ce indic o interesare a cartilajului. Simptomatologia 125

devine tot mai bogat datorit intresrii secundare a laringelui : rgueal, insuficien respiratorie, tuse dup ingestia de alimente sau lichide. Uneori boala se manifest predominant prin semne laringiene ca disfonie, dispnee, insuficien respiratorie cu cornaj i tiraj i de multe ori bonavul este chiar traheostomizat de urgen. Examen clinic i paraclinic : Starea de nutriie, prezena adenopatiilor Laringoscopia indirect permite evidenirea tumorilor hipofaringiene dar nu n totalitat. De multe ori se evideniaz doar un edem supraaritenoidian i diminuarea mobilitii laringelui. Examenul radiologic convenional : Radiografia lateral simpl a hipofaringelui indic forma triunghiular a hipofaringelui cu baza orientat n sus spre osul hioid i vrful ndreptat n jos spre gura esofagului. Spaiul hipofaringian prezint : o poriune superioar transparent care este limitat de osul hioid, faa endolaringian a epiglotei cu pliul aritenoepiglotic i conturul fin al peretelui posterior faringian o poriune inferioar virtual - situat retroaritenoidian i retrocricoidian , care se confund cu opacitatea faringo - laringian Radiografia lateral a hipofaringelui cu substan de contrast obine o mai bun evideniere a mucoasei i poriunii superioare a hipofaringelui i n mic msur a poriunii inferioare virtuale

Fig. 3 28 : Radiografie de fa i profil a hipofaringelui cu substan de contrast Aspectele anatomo radiologice ale localizrilor tumorale maligne hipofaringiene depinde de localizarea nalt sau joas n hipofaringe.

126

Tumorile localizate n regiunea pliului ariteno epiglotic, gloso- epiglotic, faringo epiglotic i regiunea supraaritenoidian evideniaz o opacitate care produce deformarea parial sau total a bazei epiglotei, imposibilitatea de a delimita carefurul ariteno glos i faringo epiglotic, sinusul piriform este liber sau parial opacifiat. Tumorile localizate la nivelul sinusului piriform difer n raport cu poriunea interesat a sinusului piriform : sinusul piriform spre regiunea supraaritenoidian - formaiunea tumoral determin o opacifiere parial sau total a ariei sinusului cu tendin de depire a liniei mediane. sinusul piriform propriuzis formaiunea tumoral determin o opacifiere masiv a sinusului piriform cu tendin de a se deschide n zona gurii esofagului. Tumorile localizate pe peretele posterior ale hipofaringelui : tumorile situate n poriunea superioar a peretelui posterior al faringelui proemin n lumenul faringian, determin deplasarea hioidului i a cartilajului tiroid tumorile localizate n poriunea joas a peretelui posterior al faringelui determin deplasarea anterioar a cricoidului i n sus a cartilajului tiroid. Computer tomografia : Computer tomografia evideniaz prezena masei tumorale cu iodofilie variabil, slab definit, frecvent necrozat, mai bine vizibil folosind manevra Valsalva. Scopul explorrilor imagistice este definirea exact a extensiei n fiecare direcie. O atenie deosebit trebuie acordat extensiei superioare n valecule, baza limbii, dar i inferior, postcricoidian.

Hioidul Sinusul piriform

Sinusul piriform

Fig. 3 29 : Computer tomografia hipofaringelui 127

Histopatologia : Tumorile hipofaringelui sunt n marea lor majoritate carcinoame epidermoide, aproape n totalitate de tip spinocelular cu rare variante precum carcinoame nedifereniate, epitelioame sarcomatoide. Macroscopic carcinoamele hipofaringelui prezint aspecte infiltrantre, vegetante i ulcerante. Istoria natural : 1) Tumorile sinusului piriform : Sinusul piriform reprezint punctul de plecare pentru 70% din tumorile hipofaringelui. Evoluia i prognosticul este diferit n funcie de punctul de plecare din poriunea superioar sau inferioar a sinusului piriform.

Fig. 3 30 : Cile de extindere a unei tumori cu punct de plecare n sinusul piriform Poriunea superioar sau membranoas, distensibil i cu spaiu suficient de mare, este sediul unor procese tumorale exofitice, singurele care beneficiaz de efectiv de un tratament iradiant Poriunea inferioar sau osteocartilaginoas , este rigid, cu un spaiu redus i procese tumorale infiltrative, radiorezistente. Carcinoamele cu punct de plecare n fundul sinusului piriform sau pe peretele median invadeaz rapid laringele prin ventricolul laringian prin n poriunea lui posterioar, cu infiltrarea corzii vocale i edem al benzii ventriculare i supraaritenoidian. Carcinoamele cu punct de plecare din peretele lateral, se extinde rapid anterior i lateral, invadnd cartilajul tiroid i membrana hio-tiroidian i se exteriorizeaz de multe ori sub forma unei tumefacii dure i sensibile, situate imediat sub tegument, care nu trebuie confundat cu o adenopatie. Adenopatiile sunt prezente n 70% din tumorile sinusului piriform. Adenopatia este de obicei voluminoas, cu fenomene de periadenit i fixat. Sediul de predilecie al adenopatiei este

128

regiunea jugulo carotidian mijlocie, dar de multe ori adenopatiile pot fi prezente i n regiunea cervical inferioar i supraclavicular. Tumorile hipofaringelui disemineaz pe cale limfatic n mediastin, iar pe cale hematogen n plmn, prin invazie direct a venei jugulare interne. 2) Regiunea postcricoidian : Tumorile cu punct de plecare n regiunea postcricoidian sunt n general carcinoame bine difeneiate care infiltreaz esofagul, putnd merge pn la stenoz complet i deplasarea anterioar a laringelui i a traheei.Adenopatia regional este rar prezent, drenajul limfatic fcndu-se spre ganglionii retrofaringieni 3) Perete posterior al faringelui : Carcinoamele cu punct de plecare la acest nivel se extind difuz. n cele mai multe cazuri sunt ulcerate, sub forma unei fisuri centrale, cu material necrotic i limitate la suprafa. Stadializarea : T tumora T1 tumora < 2 cm, limitat la o regiune a hipofaringelui

T2 tumora invadeaz mai mult de o regiune a hipofaringelui > 2 cm dar < 4 cm

129

T3 tumor > 4 cm i hemilaringe fixat

T4 tumora invadeaz structurile adiacente

130

Conduita terapeutic : Stadiul I 1. Radioterapie exclusiv pentru tumorile exofitice T1 2. Laringofaringectomie cu evidare ganglionar cervical 3. Laringofaringectomie parial n cazul tumorilor selecionate : perete lateral cu punct de plecare sinus piriform Stadiul II 1. 2. Stadiul III 1. Laringofaringectomie cu evidare ganglionar cervical urmat de iradiere adjuvant postoperatorie 2. Chimioterapie neoadjuvant urmat de chirurgie i iradiere adjuvant postoperatorie Stadiul IV Operabil : - aceeai conduit ca n stadiul III 2. Radio chimioterapie Neoperabil : 1. Radioterapie exclusiv Laringofaringectomie cu evidare ganglionar i iradiere adjuvant postoperatorie Chimioterapie neoadjuvant urmat de radioterapie cu scop curativ

131

Datorit caracterului ulcero infiltrativ i a fenomenelor inflamatorii supraadugate, iradierea tumorile hipofaringelui sunt iradiate pn la 75 80Gy / 8 10 sptmni. Dup 50 Gy limitele cmpurilor de iradiere sunt reduse strict la dimensiunile tumorii. Rezultate : Prognosticul tumorilor hipofaringelui este deoasebit de rezervat. Principala cauz de eec o reprezint recidiva local n primele 18 luni de la diagnostic. Supravieuirea la 5 ani este de 25%. Urmrirea posterapeutic : Controalele periodice : lunar n primul an la 2 luni n al II-lea an la 3 luni n al III-lea an la 6 luni n anii urmtori

METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE CU PUNCT DE PLECARE NEPRECIZAT

Prezena unui ganglion limfatic cervical poate reprezenta prima manifestare clinic a unei game largi de procese patologice, benigne sau maligne, primitive sau secundare, cu sediul n regiunea capului i gtului sau la distan. Orice adenopatie care persist mai mult de trei sptmni trebuie considerat suspect de malignitate, suspiciune cu ct mai puternic, cu ct bolnavul este mai n vrst. Marea majoritate, 70 80% din adenopatiile metastatice cervicale sunt secundare unui cancer n zona capului i gtului, dar punctul de plecare nu poate fi ntotdeauna depistat chiar dup investigaiile cele mai minuioase. Diagnosticul metastazelor ganglionare cervicale este facilitat de urmtorii factori care orienteaz investigaiile spre zonele de maxim susceptibilitate de a ascunde tumora primar, cum sunt topografia adenopatiilor, tipul histologic i unele elemente clinice ca vrst, sex, stare general, consumul de alcool, fumatul. 132

Regiunea cervical cuprinde o bogat reea limfatic care dreneaz diferitele structuri anatomice ale capului, gtului i toracelui, iar prin intermediul canalului toracic, abdomenul i pelvisul. Repartiia topografic a adenopatiilor cervicale :

Localizarea unei adenopatii metastatice este, dac nu tipic, cel puin foarte sugestiv pentru originea tumorii primare : ganglionii lanului spinal sunt mai frecvent interesai n tumorile rinofaringelui, urmat de tuberculoz, tumori ale hipofaringelui, baza limbii i limfoame. ganglionii submandibulari sunt interesai n tumorile jumtii anterioare a cavitii bucale i buzelor. ganglionii subdigastrici i jugulari mijlocii sunt interesai de tumori ale orofaringelui, hipofaringelui i laringelui supraglotic, fiind afectai frecvent bilateral. ganglionii supraclaviculari au n general o origine n afara sferei ORL, de obicei tiroid, torace, abdomen i pelvis sau limfoame maligne. ganglionii preauriculari pot fi locul unei metastaze unice a unui cancer de rinofaringe sau mai adesea a unui cancer cutanat al feei sau a unei tumori a pielii proase. Histologia : O metastaz de carcinom spinocelular orienteaz diagnosticul spre o tumor cu punct de plecare n cile aero-digestive superioare, mai ales n prezena unor adenopatii cervicale superioare. Limfoepiteliomul i are punctul de plecare la nivelul rinofaringelui i mai rar la nivelul amigdalei i excepional n alte localizri . 133

Carcinomul nedifereniat i are punctul de plecare n rinofaringe sau loja amigdalian. Adenocarcinoamele sugereaz un punct de plecare n afara sferei ORL i anume sn, tub digestiv, ovar i mai rar o gland salivar ( parotid ). n funcie de topografia adenopatiei, datele histologice i clinice, precum i de frecvena identificrii ulterioare a tumorii primare, trei eventualiti sunt mai des ntlnite n practica zilnic : 1) Punct de plecare probabil hipofaringe, orofaringe sau laringe supraglotic : - brbai peste 40 ani, alcoolici i fumtori, cu stare general precar. - ganglionul sau ganglionii subdigastrici, duri, adereni de planurile profunde, uni sau bilaterali. - biopsia ganglionar relev un carcinom pavimentos spinocelular. 2) Punct de plecare probabil rinofaringe : - brbai sau femei ntre 30 40 ani. - adenopatie cervical postero superioar, uni sau frecvent bilateral. - biopsia ganglionar relev un carcinom nedifereniat sau limfoepiteliom. 3) Punct de plecare probabil extracervicofacial : - adenopatii supraclaviculare sau cervicale mijlocii, predominent n stnga. - biopsia ganglionar relev un adenocarcinom sau carcinom nedifereniat. - sunt n general apanajul unei tumori abdominale sau pelvine la femei. Strategii terapeutice : Tratamentul metastazelor ganglionare cervicale cu punct de plecare neprecizat trebuie s fie o asociere radio chirurgical : iradierea adenopatiilor regionale cu includerea n fascicol i a punctului probabil de plecare, urmat sau precedat de intervenia chirurgical pentru adenopatiile voluminoase sau multiple. Tratament standard : 1) Chirurgical neck dissection 2) Radioterapie extern 3) Tratament asociat chirurgie radioterapie Tratament opional : 1) Chimioterapie urmat de radioterapie 2) Chimioterapie concomitent cu iradiere cu hiperfracionare Chirurgia adenopatiei cervicale : 134

Ganglionii cervicali pot fi mprii n 5 regiuni : regiunea I triunghiul submandibular i submental regiunea II ganglionii latero cervicali jugulo- carotidieni superiori, pn la digastric regiunea III ganglionii latero cervicali jugulo carotidieni mijlocii, ntre digastrtic i omohioidian regiunea IV ganglionii latero cervicali jugulocarotidieni inferiori, de la omohioidian pn la clavicul regiunea V triunghiul laterocervical posterior

Indicaiile pentru neck dissection : Radical neck dissection : - adenopatii multiple metastatice care cuprind i regiunea V - mas tumoral mare sau adenopatii multiple n partea superioar laterocervical Modified neck dissection : Tipul I : pstrarea unei structuri, ca de exemplu nervul spinal cnd se impune radical neck dissection, dar nervul spinal nu este invadat de tumor i poate fi disecat cu uurin Tipul III : pstrarea a trei structuri i a venei jugulare interne se numete functional neck dissection sau evidare ganglionar funcional, n toate cazurile No cnd neck dissection se face de principiu . unii autori indic intervenia i n N1 Selective neck dissection : Lateral neck dissection : 135

- n tumorile laringelui, orofaringelui sau hipofaringelui T2 T4 cu N1 Supraomohioid neck dissection : - cancerul cavitii bucale T2 T4 cu N1 - cancerul buzei - cancerul parotidei Posterolateral neck dissection : - carcinoame ale tegumentului regiunii cervicale posterioare sau ale cefei Extended neck dissection : - extirparea ganglionilor retrofaringieni poate fi necesar n : - cancerul peretelui faringian - cancerul bazei limbii - cancerul amigdalei palatine - invazia trigonului retromolar - extirparea ganglionilor paratraheali este necesar n : - cancerul transglotic - cancerul subglotic - cancerul esofagian - cancerul traheal - cancerul glandei tiroide - extirparea altor structuri devine necesar cnd sunt n contact sau invadate de tumor i pstrarea lor nseamn rezecie incomplet : nerv hipoglos, artera carotid intern, musculatura prevertebral. Bibliografie selectiv : 1. Ahuja A., Evans R., King Ann, CA van Hasselt - Imaging in Head and Neck Cancer a practical approach , GMM London 2003 2. Cernea V., Martin Daniela Cancerele capului i gtului n Nagy Viorica ( editor ) Propedeutic oncologic, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2003, p: 32 - 56 3. Ciuleanu Elisabeta, Ghilezan N. Ghid terapeutic: Carcinoamele rinofaringelui Radioterapie & Oncologie Medical nr. 3 , 2001 p: 267 - 272 4. Ghilezan N. Tumorile capului i gtului n Cobaltoterapia , Editura Medical Bucureti , 1983, p: 173 252 136

5. Ghilezan N.

Cancerele ORL : provocri i perspective Radioterapie & Oncologie Medical nr. 4, 1999 p : 301 306

5. anta A., Popia V.

Explorarea CT n tumorile capului i gtului n Popia V., anta A., Rou V. ( editori ) Investigaia computer tomografic I tumorile exocraniului i gtului ,Editura medical Universitar Iuliu Haieganu 2005, p: 31 45; 112- 158

6. Tomescu E., Nanu D.

Rolul chirurgiei n cancerele ORL Radioterapie & Oncologie Medical nr 4, 1999, p: 312 318

137