Curs - Neoplasm - Pulmonar - Aspecte Clinico Biologice În Neoplasmul Bronhopulmonar 1 Bun

CONF. UNIV. DR.
CAROLINA NEGREI
medic primar medicină internă, medic specialist reumatologie,
supraspecializare toxicologie
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT
Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila”
CLINICO-BIOLOGICE ÎN
NEOPLASMUL
BRONHOPULMONAR
Conf. Univ. Dr. CAROLINA NEGREI
Cuprins
• INTRODUCERE
• EPIDEMIOLOGIE
• ETIOPATOGENIE ȘI FACTORI DE RISC
• DIAGNOSTIC
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• MANAGEMENT TERAPEUTIC
• COMPLICAŢII ŞI COMORBIDITĂŢI ASOCIATE BOLII ȘI TRATAMENTULUI
• PROGNOSTIC
• PREVENIRE ȘI EDUCAREA PACIENTULUI
• ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR
• CONCLUZII
2
ASPECTE CLINICO-BIOLOGICE ÎN NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR
INTRODUCERE
Neoplasmul bronhopulmonar se referă la tumorile cu originea în parenchimul pulmonar
sau în interiorul bronhiilor și reprezintă una dintre principalele cauze de deces determinat de
cancer la nivel mondial, la femei prezentând o rată de mortalitate chiar superioară cancerului
de sân. O boală relativ rară la începutul secolului al XX-lea, creșterea accentuată a incidenței
cancerului pulmonar a fost atribuită în primul rând creșterii numărului de fumători atât în rândul
bărbaților, cât și al femeilor.
Introducerea de față în problematica neoplasmului bronhopulmonar își propune descrierea
patofiziologiei bolii, o analiză a aspectelor centrale ale etiologiei acesteia, specificarea diferitelor
tipuri și a principalelor tratamente aplicate în prezent, cu accent însă pe evidențierea importanței
unei coordonării superioare la nivelul diverselor abordări profesionale între membrii echipei
multi- și inter- disciplinare pentru optimizarea rezultatelor.
EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul bronhopulmonar este al doilea cel mai frecvent diagnosticat cancer atât la
bărbați, cât și la femei, însă cea mai frecventă cauză de deces de origine canceroasă (la nivel
mondial, 1,6 milioane de persoane anual), în anul 2020 determinând mai multe decese decât
cancerul de sân, colorectal și de prostată împreună. În anul 2023, se estimează diagnosticarea cu
NBP a aproximativ 238.340 de persoane (117.550 bărbați și 120.790 femei) și decesul provocat
de boală a 127.070 de persoane. S-a observat totodată un efect nociv disproporționat asupra
persoanelor cu statut socioeconomic scăzut.
La bărbați, cele mai mari rate anuale de incidență a cancerului pulmonar se
înregistrează în Europa Centrală și de Est și America de Nord (65,7 și, respectiv,
61,2 /100.000 persoane).
La femei, ratele de incidență a bolii sunt superioare în America de Nord și nordul Europei
(35,6 și, respectiv, 21,3/100.000 persoane).
Deși aproximativ 80% dintre cazurile de neoplasm bronhopulmonar sunt declanșate de
fumat, numărul persoanelor care nu au fumat niciodată este substanțial, boala situându-se printre
primele 10 cauze de deces de origine canceroasă în cazul unei clasificări separate.
Prognosticul bolii este de obicei negativ, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate în stadiu
tardiv, tratamentul nemaifiind în general eficace.
Cu toate acestea, în ultimele două decenii, progresele înregistrate în cunoașterea biologiei
tumorii și dezvoltarea de tratamente țintite, asociate cu introducerea screening-ului diversificat, au
condus la îmbunătățirea ratei de supraviețuire.
3
ETIOPATOGENIE ȘI FACTORI DE RISC
Factori de risc
Riscul de apariție a NBP pe parcursul vieții este de aproximativ 6,2% în rândul bărbaților
și 5,8% în rândul femeilor (1/16 bărbați și 1/17 femei). Cifrele reflectă însă probabilitate mare
de apariție a bolii la populația generală, riscul fiind substanțial mai crescut în cazul persoanelor
cu antecedente de fumat.
Fumatul
Dintre cauzele cancerului pulmonar, fumatul este cea mai frecventă, reprezentând
aproximativ 90% dintre cazuri, cu risc mai mare pentru fumătorii bărbați (conform
estimărilor, fumatul explică aproape 90% din riscul de cancer pulmonar la bărbați și
70 - 80% la femei). În același timp, fumatul mărește riscul de cancer pulmonar de 25 de ori, atât
la bărbați, cât și la femei, comparativ cu persoanele care nu au fumat niciodată.
Din punct de vedere istoric, prevalența fumatului a intrat în ascensiune la începutul secolului
al XX-lea în rândul bărbaților, iar după cel de-al Doilea Război Mondial și în rândul femeilor,
atingând apogeul la mijlocul anilor 1960, în 1965 prevalența fumatului la adulți fiind de 51% în
rândul bărbaților și 34% în rândul femeilor.
Ținând cont de agravarea suplimentară a riscului prin expunerea la alți agenți cancerigeni
și factori genetici, din cauza interacțiunii complexe dintre fumat și factorii de mediu și genetici,
nu există însă o corelație directă între apariția bolii și numărul de pachete de țigări fumate pe an.
Fumatul pasiv, sau expunerea involuntară la fumul de tutun, este ce de a treia cea mai
frecventă cauză a NBP, cu influență disproporționată asupra persoanelor de culoare și familiilor cu
venituri mai mici. În general, riscul de cancer pulmonar este cu 20 - 30% mai mare la persoanele
expuse fumatului pasiv. Aceasta se explică prin prezența în fumul de țigară a numeroase
substanțe chimice toxice, dintre care cel puțin 50 cu acțiune cancerigenă cunoscută, precum și
prin asocierea acestuia cu cel mai mare risc de cancer pulmonar microcelular (cu celule mici)
(small cell lung cancer = SCLC).
Alți factori de risc
Istoricul medical personal și familial

Antecedentele de boli pulmonare (astm, bronșită cronică, fibroză pulmonară
idiopatică, Boală Pulmonară Obstructivă Cronică = BPOC, emfizem, pneumonie și
tuberculoză) se asociază cu risc crescut de NBP. Astfel, excesul de risc estimat de cancer
pulmonar variază de la 16% în rândul celor cu antecedente de astm bronșic până la de
2,5 ori în rândul celor cu antecedente de BPOC.
4
Se consideră că aceste boli influențează riscul de NBP prin intermediul inflamației cronice
a țesutului pulmonar.
Predispoziția genetică
În plus, unele persoane prezintă risc crescut de NBP din cauza predispoziției genetice.
Informațiile referitoare la cancerul pulmonar ereditar au început să apară în anii 1960, când s-a
observat pentru prima dată o mortalitate excesivă în rândul rudelor a 270 de pacienți cu cancer
pulmonar. Conform estimărilor Consorțiului Internațional pentru Cancerul Pulmonar (International
Lung Cancer Consortium)1, persoanele cu o rudă de gradul I cu cancer pulmonar prezintă risc cu
50% mai mare de boală, cea mai puternică asociere fiind în cazul unui frate diagnosticat (82%).
Sindroamele genetice specifice și mutațiile asociate cu risc excesiv de NBP sunt
sindromul Li-Fraumeni (variante ale genei TP53 supresoare de tumori), variantele
patogene EGFR92 și posibil BRCA2, asociate cu debutul precoce al NBP (aproximativ
12 ani) și risc în rândul femeilor.
Sexul
După cum s-a observat, riscul de NBP variază între diferitele grupuri de populație. Astfel,
se constată că, în perioada 2015-2019, incidența bolii a fost cu 27% mai mare în rândul bărbaților
(64,1/100.000 bărbați) decât în cel al femeilor (50,3/100.000 femei), în mare parte din cauza
prevalenței istorice mai mari a fumatului la bărbați. Cu toate acestea, acest tipar variază și în funcție
de vârstă și grup rasial și etnic. Spre exemplu, în rândul tinerelor albe non-hispanice și hispanice se
observă rate mai mari de NBP decât la bărbații de aceeași etnie și grup de vârstă. Diferența dintre sexe
în ceea ce privește rata de mortalitate este mai mare decât cea de incidență, bărbații prezentând rate
de deces de 42,2/100.000 în perioada 2016-2020, cu 44% mai mari decât la femei (29,3/100.000,
în aceeași perioadă). Acest fapt se explică parțial pe baza diferențelor de distribuție
a subtipurilor precum și a ratei mai scăzute de supraviețuire la bărbați.
Vârsta
Riscul de cancer pulmonar crește și odată cu vârsta, parțial deoarece boala se dezvoltă
cu multe decenii înainte de apariția simptomelor. Mai mult de jumătate (53%) dintre cazuri
sunt diagnosticate la vârste ≥70 de ani, 83% dintre acestea fiind diagnosticate la vârsta ≥65
de ani. Cu toate acestea, distribuția de vârstă variază în funcție de subtipul histologic,
de rasă și etnie. De exemplu, incidența cancerului pulmonar non microcelular (cu celule
non-mici) (non-small cell lung cancer = NSCLC) atinge apogeul la vârstele 80-84 la bărbați,
și 75-79 de ani la femei, reflectând probabil diferențele asociatul cu fumatul dintre un sex și
celălalt. În cazul SCLC, incidența acestuia atinge maximum la vârsta de 75-79 de ani, atât în
rândul bărbaților, cât și al femeilor.
1 Consorțiul Internațional pentru Cancerul Pulmonar (International Lung Cancer Consortium) = grup internațional de cercetători
în domeniul cancerului pulmonar, înființat în 2004, în scopul schimbului de date comparabile provenite din studii de cohortă și de caz-
control aflate în desfășurare asupra NBP, în diverse zone geografice și la grupuri diferite de populație.
5
Statutul socioeconomic
Riscul de cancer pulmonar este superior la persoanele cu statut socioeconomic mai
scăzut. De exemplu, ratele de deces de NBP la persoanele cu vârste cuprinse între 25 și
74 de ani și cu ≤12 ani de studii sunt de aproape 5 ori mai mari la bărbați și de 4 ori mai
mari la femei comparativ cu cele constatate la persoanele cu ≥16 ani de școală. Această
disparitate reflectă diferențele istorice de prevalență a fumatului păstrate până în prezent.
De exemplu, în anul 2021, 21% dintre persoanele fără studii liceale și 31% dintre
persoanele care au absolvit 10 clase sunt fumători, comparativ cu 3% dintre absolvenții
de liceu.
Totodată, persoanele cu statut socioeconomic scăzut prezintă probabilitate mai mare de
diagnosticare cu boală în stadiu avansat și de lipsă de acces la tratament oncologic de calitate
superioară.
Expunerile de mediu
Radonul
Radonul este un gaz produs secundar direct al dezintegrării radioactive a radiului-226,
parte a unui lanț lung de descompunere radioactivă a uraniului-238, prezent în mod natural în
roci și în sol.
Radonul este considerat a doua cauză de cancer pulmonar după fumat, cel mai mare risc
înregistrându-se la fumători. Riscul de expunere la radon se poate reduce prin testarea locuințelor
în vederea identificării acestuia, indiferent de amplasare, precum și prin luarea de măsuri de
atenuare a expunerii, conform prevederilor locale.
Poluarea aerului
Se estimează că poluarea aerului reprezintă cauza a aproximativ 1%-2% dintre decesele
survenite ca urmare a NBP. Poluanții atmosferici constau din diverși agenți proveniți din mai
multe surse, inclusiv generarea de energie, transport și emisii industriale și agricole. Inhalarea
de particule, un amestec microscopic de poluanți solizi și lichizi, se asociază cu risc cu 8%-9%
mai mare de cancer pulmonar.
În ceea ce privește aerul de interior, sursele de poluare se referă la utilizarea cărbunelui,
arderea biomasei în scop de gătit și încălzire și fumul de ulei ars. Utilizarea energiei electrice sau
a gazelor naturale pentru încălzire și gătit, precum și ventilația optimă a locuinței, pot ajuta la
prevenirea riscului crescut de cancer pulmonar cauzat de calitatea inferioară a aerului din interior.
Diverse expuneri profesionale
Expunerile profesionale asociate cu risc crescut de NBP se referă la contactul cu amestecuri
chimice, precum funinginea și smoala de gudron de cărbune și compuși precum azbestul, nichelul,
cromul, arsenul și hidrocarburile aromatice policiclice.
6
Astfel, ocupațiile care implică expunere intensă la azbest măresc riscul de NBP cu
aproximativ 70%, expunerea la fibre mai lungi și mai subțiri accentuând și mai mult riscul.
În plus, riscul este crescut și în rândul lucrătorilor din domeniul prelucrării aluminiului,
vopselelor și oțelului.
Nivelurile ridicate de arsen din apa potabilă (minimum câteva sute de micrograme/litru)
au fost puternic asociate cu cancerul pulmonar în Chile și Taiwan, în timp ce riscul asociat cu
niveluri mai reduse, ca în restul lumii, este mai puțin clar.
Totodată, riscul de NBP poate crește și prin asociere cu radioterapia cancerului non-
pulmonar, în special a limfomului non-Hodgkin și cancerului de sân.
Patogenie
Fiziopatologia NBP este foarte complexă și incomplet înțeleasă încă. Se presupune că

expunerea repetată la agenți cancerigeni (precum fumatul) produce displazia epiteliului pulmonar.
Diversele forme de NBP evidente clinic prezintă multiple anomalii genetice și epigenetice,
care pot determina activarea oncogenelor și inactivarea genelor supresoare de tumori. Inflamația
cronică, cu capacitate cunoscută de promovare cancerului, poate fi provocată atât de fumat, cât și
de diverse anomalii genetice. La rândul lor, acești mediatori pot fi responsabili de intensificarea
activității de recrutare a macrofagelor, de întârzierea clearance-ului neutrofilelor și de creșterea
nivelelor de specii reactive de oxigen (reactive oxygen species = ROS).
Aspectele comune identificate la fumat, BPOC și cancerul pulmonar debutează cu
modificările profunde induse de fumul de țigară, care conține agenți cancerigeni cunoscuți,
precum și niveluri ridicate de ROS. Inducerea rapidă de ROS după expunerea la fumul de tutun
duce la afectarea funcției celulelor epiteliale și endoteliale, precum și la inflamație.
Astfel, mediul pulmonar constituie un mediu unic, în care carcinogeneza pulmonară
se desfășoară în „complicitate” cu rețeaua celulară gazdă (alcătuită din celule inflamatorii,
structurale și stromale). Bolile pulmonare asociate cu cel mai mare risc de cancer pulmonar
se caracterizează prin abundență și dereglări inflamatorii. Tulburările pulmonare (de exemplu,
BPOC, emfizemul pulmonar) sunt caracterizate de anomalii profunde ale căilor inflamatorii și
fibrotice. Totodată, se cunoaște că citokinele și factorii de creștere produși în mod aberant în
BPOC și micromediul tumoral în curs de dezvoltare prezintă proprietăți nocive, care deschid
simultan calea atât pentru tranziția epitelial-mezenchimală (epithelial-mesenchymal transition =
EMT) cât și pentru distrugerea răspunsurilor imune specifice mediate de celulele gazdă împotriva
antigenelor tumorale. Clarificarea și definirea completă a acestor căi va oferi posibilitatea de
intervenție în evenimente inflamatorii specifice care mediază tumorigeneza pulmonară și
rezistența la terapie.
7
În acest sens, trebuie evidențiat faptul că răspunsul inflamator indus de fumat produce
dereglarea unei serii de celule, citokine și factori de creștere, care favorizează dezvoltarea atât
a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) cât și a cancerului pulmonar. S-a sugerat astfel
că inflamația poate promova apariția NBP prin mai multe căi; de exemplu, speciile reactive
de azot sau oxigen derivate din celule inflamatorii se pot lega de ADN și, astfel, pot duce la
modificări genomice. Astfel, inflamației pulmonare i-ar reveni un rol în inițierea sau promovarea
cancerului. Mediul pulmonar al BPOC, inclusiv repararea continuă a țesuturilor cu proliferare
celulară superioară, ar putea fi propice atât pentru producerea mutației ADN-ului, cât și pentru
angiogeneză. În plus, citokinele proinflamatorii eliberate în acest mediu cresc rezistența la
apoptoză epitelială.
NBP evoluează ca urmare a unei serii de evenimente mutaționale care au fost studiate
extensiv și aprofundat. Cu toate acestea, patogenia moleculară a cancerului pulmonar rămâne
incomplet definită. Din cauza importanței probabile a inflamației în patogeneza cancerului
pulmonar, înțelegerea aprofundată a patogenezei cancerului pulmonar necesită luarea în
considerare a micromediului tumoral (tumour micro-environment = TME) și a căilor inflamatorii
operaționale în carcinogeneză. De exemplu, printre citokinele, factorii de creștere și mediatorii
eliberați în boli pulmonare precum BPOC, caracterizată prin anomalii profunde ale căilor
inflamatorii, și TME aflat în dezvoltare, interleukina (IL)-1β, prostaglandina (PG)E2 și factorul
de creștere transformator (TGF)-β s-au dovedit nocive.
Procesele inflamatorii inițiate în BPOC, de exemplu, pot fi persistente chiar și după
renunțarea la fumat, fiind cuantificate și asociate cu progresia bolii. Pe măsura progresiei bolii,
crește procentul de căi respiratorii care conțin macrofage, neutrofile, celule T, celule B și agregate
limfoide cu foliculi.
Expunerea persistentă la diverșii factori nocivi evidențiați generează mutații genetice
și afectează sinteza proteinelor. Aceasta, la rândul său, perturbă ciclul celular și promovează
carcinogeneza. Cele mai frecvente mutații genetice responsabile de dezvoltarea cancerului
pulmonar sunt MYC, BCL2 și p53 pentru cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) și EGFR,
KRAS și p16 pentru cancerul pulmonar cu celule non-mici (NSCLC).
DIAGNOSTIC
Istoric medical și examinare fizică
NBP nu prezintă semne și simptome specifice, majoritatea pacienților fiind deja în stadiu
avansat de boală în momentul prezentării. În momentul apariției, simptomele sunt urmare a
efectelor locale ale tumorii, ca în cazul tusei, provocate de compresia bronșică exercitată de
8
tumoră din cauza metastazei aflate la distanță; simptomele sunt asemănătoare unui accident
vascular cerebral secundar metastazei cerebrale, sindrom paraneoplazic și litiază renală din
cauza hipercalcemiei persistente.
Tusea este prezentă în cazul a 50 - 75% dintre pacienții cu NBP.
În adenocarcinomul mucinos, pacienții prezintă tuse productivă, cu volume semnificative
de secreții subțiri, mucoide. În unele cazuri, în special cele cu mase bronșice exofitice, tusea
poate semnifica pneumonie secundară post-obstructivă.
La 15 - 30% dintre pacienții cu NBP, este prezentă hemoptizia.
Durerea toracică se manifestă la aproximativ 20 - 40% dintre pacienți, în timp ce dispneea
poate apărea la 25 - 40% dintre cazuri la momentul diagnosticului.
Cu toate acestea, astfel de simptome pot fi rezultatul primar fie al cancerului pulmonar, fie
al unei boli bronhopulmonare subiacente.
Implicarea pleurală în NBP se poate manifesta ca îngroșare pleurală, formare de noduli
pleurali sau revărsat pleural malign. Pe parcursul bolii, aproximativ 10 - 15% dintre pacienți
prezintă revărsat pleural malign, la unii revărsatul pleural unilateral fiind singura caracteristică
manifestă.
Carcinomul bronhogen cu revărsat pleural malign ipsilateral asociat este considerat
nerezecabil; cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu toate revărsările pleurale la pacienții
cu NBP sunt de natură malignă. Apariția revărsatului pleural benign poate fi determinată de o
obstrucție limfatică, o pneumonită post-obstructivă sau atelectazie.
Înainte de rezecția chirurgicală a unei leziuni primare, în cazul a două probe citologice
consecutive negative pentru malignitate la pacienții cu carcinom bronhogen, se recomandă
toracoscopie chirurgicală sau pleuroscopie medicală, prin care să se evalueze spațiul pleural.
Pleuroscopia medicală prezintă sensibilitate >90% pentru detectarea malignității la pacienții cu
carcinoame bronhogenice.
În ceea ce privește cancerul pulmonar microcelular (SCLC), pacientul tipic este de sex
masculin, cu vârsta >70 de ani și cu antecedente de fumat sau fumător activ. Pacienții cu SCLC
prezintă frecvent multiple comorbidități cardiovasculare sau pulmonare.
SCLC apare de obicei în căile respiratorii centrale și este adesea agresiv, cu un timp scurt
de dublare și rată mitotică ridicată.
Simptomele sunt de obicei cu debut rapid și apar cu 8 - 12 săptămâni înainte de prezentarea la
medic. Semnele și simptomele depind de localizarea și volumul tumorii primare și pot consta din:
- tuse,
- respirație șuierătoare și
- hemoptizie.
Creșterea locală a tumorii intratoracice poate afecta vena cavă superioară, peretele toracic
sau esofagul; de altfel, SCLC are drept caracteristică obișnuită sindromul venei cave superioare,
9
cu dilatare venoasă la nivelul gâtului, edem al feței, gâtului și extremităților superioare și aspect
pletoric. Acesta poate fi manifestarea primară a bolii. În astfel de cazuri, radiografia toracică
evidențiază lărgirea mediastinului sau o masă hilară dreaptă.
Aproape 60% dintre pacienți prezintă boală metastatică, iar răspândirea bolii la distanță
extrapulmonară poate consta din probleme neurologice, dureri nervoase recurente, oboseală și
anorexie.
Cele mai frecvente locuri de metastaze sunt creierul, ficatul, glandele suprarenale, oasele și
măduva osoasă. Dacă nu este tratată, SCLC intră în progresie rapidă a tumorii, cu o supraviețuire
medie de 2 - 4 luni.
SCLC este cea mai frecventă tumoare solidă care provoacă sindroame paraneoplazice.
Sindroamele paraneoplazice sunt cauzate de producția de hormoni ectopici sau de distrugere a
țesutului mediată imunitar (vezi mai jos).
Privitor la cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC), trebuie întâi evidențiat că
manifestările clinice pot fi clasificate în:
- efecte intratoracice (tuse, hemoptizie, dureri toracice, dispnee sau răgușeală),
care pot fi evaluate prin anamneză și examenul fizic.
- efecte extratoracice.
Carcinomul cu celule scuamoase și cancerul pulmonar localizat în sulcusul superior pot
provoca sindromul Pancoast, manifestat prin durere la nivelul umărului (care poate include și
antebrațul, scapula sau degetele), sindromul Horner, dovezi de distrugere osoasă, cu atrofie a
mușchilor mâinii.
În cadrul examinării fizice se pot suspecta metastaze osoase, deoarece aproximativ 20%
dintre NSCLC au metastaze osoase la prezentarea inițială. Metastazele osoase ale NBP sunt
frecvent simptomatice, pacienții putând prezenta dureri osoase la locul de metastazare, în condiții
de creștere a nivelului fosfatazei alcaline serice și de hipercalcemie. La prima prezentare, până la
20% dintre pacienții cu cancer pulmonar non-microcelular pot prezenta dureri osoase secundare
metastazelor, în timp ce procentul este de 30 - 40% la pacienții cu cancer pulmonar cu celule
mici. La examenul imagistic, cel mai frecvent loc de metastază identificat de obicei sunt leziuni
osteolitice cu corpi vertebrali.
NBP poate prezenta și metastaze suprarenale, rareori simptomatice și observate de regulă
la demersurile de stadializare a bolii.
Cu toate acestea, nu toate leziunile suprarenale sunt leziuni maligne, pentru diferențierea
leziunilor suprarenale benigne de cele maligne recomandându-se efectuarea unei tomografii cu
emisie de pozitroni (positrone emission tomography = PET).
Cum am arătat, metastazarea cerebrală este o altă caracteristică frecventă a SCLC și NSCLC. În
SCLC, metastazele cerebrale pot fi prezente la 20 - 30% dintre pacienți la momentul diagnosticului.
Metastazele cerebrale au cea mai mare frecvență în adenocarcinom și se pot prezenta cu dureri de
cap, vărsături, deficit de câmp vizual, convulsii sau deficite neurologice focale.
Alt loc comun de apariție a metastazelor NBP este ficatul, metastazarea fiind simptomatică
numai în stadiu avansat de boală.
10
Apariția sindroamelor paraneoplastice asociate cu NBP este în relație cu hipercalcemia

simptomatică secundară NBP, provocată de secreția proteinei asociate hormonului paratiroidian
sau de prezența de metastaze osoase extinse. Simptomele tipice de hipercalcemie includ:
- anorexie,
- greață,
- constipație și
- letargie.
Sindroamele paraneoplazice sunt însoțite de prognostic general nefavorabil, tinzând să se
asociez cu stadiu avansat de boală.
Cele mai frecvente sindroame paraneoplazice sunt:
- Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) este
asociat cu SCLC și prezintă simptome de hiponatremie, care apare la 15% - 40%
dintre pacienți. Aceasta se poate prezenta cu manifestări precum stare de slăbiciune,
disgeuzie și euvolemie clinică.
- Sindromul Cushing ectopic, posibil la 2% - 5% dintre pacienții cu SCLC,
carcinom neuroendocrin cu celule mari și tumori pulmonare carcinoide, asociat cu
o producție de corticotropină ectopică suprarenală (ACTH) rezultând în niveluri
crescute de cortizol liber, care poate conduce la un prognostic mai puțin favorabil.
Pacientul se poate prezenta cu edem, miopatie proximală și alcaloză hipokaliemică.
- Sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS), encefalomielita, encefalita
limbică, ataxia cerebeloasă, neuropatia senzorială și neuropatia autonomă sunt
sindroame paraneoplazice neurologice asociate cu SCLC, care pot apărea la 3%
dintre pacienți. Acestea sunt sindroame mediate imunitar, pot implica și sistemul
nervos autonom și se prezintă ca senzație de slăbiciune în brațe și picioare, ameliorată
temporar după exercițiu fizic.
Alte manifestări clinice extrapulmonare ale NBP sunt osteoartropatia pulmonară hipertrofică,
dermatomiozita și polimiozita.
CLASIFICAREA NBP
Clasificarea histopatologică a NBP se bazează pe subtipurile celulare și moleculare, și
constituie o componentă esențială a diagnosticării și gestionării bolii. Sistemul de clasificare
a tumorilor pulmonare al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), propus în anul din 2021,
stabilește următoarele tipuri de NBP:
11
• Leziuni glandulare precursoare

• Adenocarcinoame,
• Carcinoame adenoscuamoase,
• Leziuni scuamoase precursoare,
• Carcinoame cu celule scuamoase,
• Carcinoame cu celule mari,
• Carcinoame sarcomatoide,
• Neoplasme neuroendocrine pulmonare,
• Tumori de tip glande salivare,
• Tumori neuroendocrine,
• Carcinoame neuroendocrine,
• Alte tumori epiteliale.
Potrivit OMS, identificarea caracteristicilor histologice, măsurarea adâncimii invaziei
și modul de răspândire prezintă valoare prognostică. De exemplu, se afirmă că răspândirea
tumorii prin spațiile aeriene se asociază cu rată superioară de recurență după rezecții limitate și
trebuie raportată la evaluarea patologică. Totodată, se observă că, în comparație cu clasificările
anterioare elaborate de OMS, cea mai recentă clasificare elimină subtipurile cu celule clare,
rabdoid și în inel sigiliu, deoarece acestea par a fi caracteristici citologice cu apariție posibilă în
orice adenocarcinom.
În plus, clasificarea propusă de OMS pune accent semnificativ pe colorația imunohistochimică
de clasificare a formelor de cancer posibil fără caracteristici citologice tipice la microscopia
cu lumină. În anul 2015, sistemul de clasificare al OMS stabilea o nouă clasificare pentru
carcinoamele slab diferențiate, și anume:
- carcinoame cu celule scuamoase (cu expresia p40);
- adenocarcinoame cu subtip solid (cu expresia factorului de transcripție tiroidian 1);
- carcinoame neuroendocrine (cu pozitivitate pentru cromogranină și sinaptofizină).
Leziuni glandulare precursoare
Acestea se referă la:

- hiperplazia adenomatoasă atipică (AAH), o leziune preinvazivă pentru adenocarcinomul
pulmonar, având în general dimensiuni ≤ 5 mm;
- adenocarcinomul in situ. Acesta poate fi mucinos sau nemucinos, fiind în general o leziune
localizată ≤ 3 cm, cu un model de creștere „lepidic” (creștere limitată de-a lungul structurilor
alveolare). Adenocarcinomul in situ este neinvaziv și prezintă septuri alveolare intacte.
12
Adenocarcinomul
Patologia adenocarcinomatoasă constă în formarea:

- fie de glande neoplazice, exprimarea markerului pneumocitelor (factor de transcripție
tiroidian 1 - TTF-1), cu sau fără expresie a napsinei,
- fie de mucină intracitoplasmatică.
Adenocarcinomul este clasificat în continuare în funcție de amploarea și arhitectura formării
glandei neoplazice, ca:
- mucinos sau
- nemucinos.
Adenocarcinumul nemucinos poate fi clasificat în următoarele subtipuri:
- acinar,
- papilar,
- micropapilar,
- lepidic și
- solid.
Identificarea patologică a acestor subtipuri este importantă pentru prognostic, în condițiile
în care subtipurile solid, micropapilar și cribriform (subtip de adenocarcinom acinar nemucinos)
prezintă semnificație prognostică nefavorabilă.
În ciuda posibilității unei arhitecturi papilare, micropapilare, solide și cribriforme a
adenocarcinoamului mucinos, OMS nu face recomandări de clasificare pentru carcinoamele
mucinoase pe baza modelelor de creștere tumorală.
Alte forme mai puțin frecvente de adenocarcinom sunt:
- coloid,
- enteric,
- limfoepitelial,
- fetal.
Adenocarcinomul minim invaziv (AIM) este un adenocarcinom mic, solitar, ≤ 3 cm,
cu invazie minimă (sub 5 mm) și model de creștere predominant lepidic, asemănător altor
precursoare ale leziunii glandulare.
În cazul unei invazii >5 mm, acesta se definește ca adenocarcinom predominant lepidic.
Cunoscut anterior sub denumirea de carcinom bronhioloalveolar mucinos, adenocarcinomul
mucinos invaziv cuprinde leziuni mucinoase care nu pot fi clasificate ca MIA. Prezența a
> 10% dintre modelele de creștere mucinoase și nemucinoase impune clasificarea leziunii ca
adenocarcinom mixt.
Carcinomul adenoscuamos
Carcinoamele adenoscuamoase sunt tumori pulmonare cu >10% componente glandulare

și scuamoase. Acestea constituie tumori pulmonare neobișnuite și extrem de agresive,
13
recomandările actuale propunând ca urmare administrarea de chimioterapie adjuvantă chiar și

în stadiul I a tumorilor rezecate radical, cu radioterapie profilactică postoperatorie a întregului
creier din cauza riscului ridicat de recidivă și metastază cerebrală.
Carcinomul cu celule scuamoase
Patologia celulelor scuamoase se definește prin prezența keratinei și/sau a desmozomilor

intercelulari la examenul citologic sau prin dovezi imunohistochimice (IHC) ale expresiei p40,
p63, CK5, CK5/6 sau desmogleinei.
Subtipurile de carcinom cu celule scuamoase sunt carcinomul:
- nekeratinizant,
- keratinizant și
- bazaloid.
Carcinoamele cu celule scuamoase prezintă necroză centrală extinsă, având drept rezultat
apariția cavitației.
Cancerele cu celule scuamoase se pot prezenta sub formă de tumori de tip Pancoast
(tumoare în șanțul superior al plămânului) și hipercalcemie. Cel mai frecvent loc de recidivă
postoperatorie în caz de tumoare Pancoast este creierul.
Carcinomul cu celule mari (large cell carcinoma = LCC)
LCC este un neoplasm epitelial malign fără caracteristici citologice compatibile cu

cancerele glandulare, scuamoase sau neuroendocrine. De obicei, la examenul imunohistochimic
nu se identifică exprimarea p40 și TTF-1. Totodată, LCC nu prezintă caracteristici citologice ale
carcinomului microcelular.
De regulă, LCC este compus din celule rotunde până la poligonale, cu nucleoli proeminenți.
Celulele sunt mari, cu citoplasmă abundentă, fără caracteristici definitorii. LCC este un diagnostic
de excludere.
Carcinomul sarcomatoid
Acestea sunt forme rare de carcinom, cu componente epiteliale maligne și caracteristici

care sugerează sarcoame.
Subtipurile carcinomului sarcomatoid sunt:
- carcinomul pleomorf,
- carcinosarcomul și
- blastomul pulmonar.
14
Carcinomul microcelular (cu celule mici)
Carcinomul microcelular este compus din celule rotunde, ovale sau angulate, cu o cantitate
mică de citoplasmă și aproximativ de dimensiunea a unui limfocit în stare de repaus. Nu se
observă nucleoli distincți. SCLC sunt extensiv necrotice.
În ciuda demonstrării prin studii a semnificației clinice sau valorii prognostice nesatisfăcătoare
a clasificării propuse de OMS, se poate menționa că în SCLC există trei subtipuri de celule:
- celulă „în bob de ovăz”,
- celulă intermediară și
- celulă combinată (SCLC cu componentă NSCLC, scuamoasă sau
adenocarcinom).
De obicei, SCLC se colorează pozitiv cu cromogranină sau sinaptofizină.
Evaluare
În condițiile în care NBP este principala cauză de deces atât la bărbați, cât și la femei
(NSCLC reprezentând aproximativ 85% dintre cazurile de cancer pulmonar la diagnosticate),
scopul primar este diagnosticarea în timp util și o stadializare precisă. Conform ghidurilor
Colegiului American al Toracologilor (American College of Chest Physicians = ACCP), evaluarea
inițială trebui finalizată în termen de șase săptămâni la pacienții cu simptome tolerabile și fără
complicații. Numai 26% și 8% dintre cancere sunt diagnosticate în stadiile I și, respectiv, II,
în timp ce 28% și 38% sunt diagnosticate în stadiile III și, respectiv, IV. Prin urmare, chirurgia
curativă este o opțiune numai pentru un număr redus de pacienți.
Obiectivele evaluării
Principalele obiective ale evaluării inițiale sunt:

• Stabilirea gradului de extindere clinică și a stadiului bolii,
• Identificarea locului țintă optim și a modalității primei biopsii tisulare,
• Identificarea subtipurilor histologice specifice,
• Stabilirea prezenței comorbidităților, sindroamelor para-neoplazice,
• Identificarea valorilor și preferințelor pacientului cu privire la terapie.
Ca urmare, din demersul de evaluare în NBP fac parte următoarele componente:
1. Stadializarea radiologică
2. Stadializarea prin proceduri invazive
Pacienților suspectați de NBP li se aplică următoarele teste:
• Tomografia computerizată (CT) toracică cu substanță de contrast cu extensie spre
abdomenul superior până la nivelul glandelor suprarenale,
15
• Tomografie cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography = PET) sau

examenul imagistic combinat PET-CT, dirijate către locurile de posibilă metastază în
prezența simptomelor sau constatărilor focale sau a unui CT toracic cu dovezi de boală
avansată.
Tomografia computerizată
Obiectivul principal al CT este identificarea gradului de extindere a tumorii, a localizării
sale anatomice precum și a implicării ganglionilor limfatici, pe baza cărora se bazează în principal
stadializarea tumorilor, ganglionilor și metastazelor (tumour, node and metastases = TNM).
Prin urmare, în Europa și Statele Unite există un acord al specialiștilor cu privire la
considerarea ganglionilor limfatici ≥ 1 cm pe axa scurtă ca fiind foarte susceptibili de malignitate.
Ganglionii limfatici se pot mări în urma unei inflamații acute, ca, de exemplu, exacerbarea
insuficienței cardiace congestive sau o infecție virală recentă.
Având în vedere gradul de sensibilitate generală și specificitate a CT în ceea ce privește
identificarea malignității (55% și, respectiv, 81%), CT nu este un test adecvat de stadializare a
NBP.
În general, se preferă aplicarea de amplificare intravenoasă cu substanță de contrast,
deoarece permite distincția între invazia mediastinală a tumorii primare sau a ganglionilor
limfatici metastatici de structurile vasculare.
Avantajul semnificativ al CT constă din permiterea unei definiții anatomice precise a
tumorii din toracale, utile pentru stabilirea locului optim pentru efectuarea biopsiei.
Totodată, examenul CT poate identifica și:
• Atelectazia asociată tumorii,
• Pneumonita post obstructivă,
• Boala metastatică intra- sau extratoracică,
• Boala pulmonară coexistentă.
Grupuri de pacienți conform imaginii radiologice
ACCP a propus gruparea pacienților pe baza gradului de extindere a tumorii și de implicare
a ganglionilor limfatici. Așa cum s-a evidențiat deja, deși inadecvat ca instrument de stadializare,
CT este util pentru selectarea locului de realizare a biopsiei tisulare. Astfel de grupare permite
planificarea în continuare a stadializării prin metode neinvazive sau invazive.
Grupul A
• Pacienți cu tumori voluminoase care înconjoară/invadează structurile mediastinale,
la care ganglionii limfatici îndepărtați nu pot fi distinși de tumora primară.
• Se observă implicarea invaziei mediastinale și, prin urmare, eșantionarea
ganglionilor limfatici nu este necesară, diagnosticul tisular fiind suficient.
Grupul B
16
• Pacienți cu mărire discretă a ganglionilor limfatici >1 centimetru; un ganglion

limfatic izolat poate fi distins de tumora primară.
• Pentru confirmarea patologică înainte de terapia cu intenție curativă este necesară
prelevarea din ganglionii limfatici.
Grupul C
• Pacienți cu o tumoare centrală și risc crescut de boală ganglionară, în ciuda
dimensiunilor normale ale ganglionilor (de exemplu, risc ridicat de boală N2/N3).
• Prelevarea din ganglionii limfatici este necesară chiar în caz de CT/PET negativ,
din cauza riscului ridicat de boală N2/N3.
Grupul D
• Pacienți cu risc scăzut de implicare N2/N3 sau boală metastatică la distanță
(precum tumorile T1 periferice).
• De obicei, testarea invazivă nu se efectuează, cu excepția cazului de suspiciune
mare de boală N1 sau în cazul pacienților necandidați pentru intervenție chirurgicală, dar
eligibili pentru radioterapie stereotactică (stereotactic body radiation therapy = SBRT).
Tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography = PET)
Tomografia cu emisie de pozitroni permite determinarea in vivo a proceselor metabolice
și patologice. Deși caracterizată de rezoluție anatomică limitată, aceasta oferă informații despre
activitatea metabolică a tumorii primare, implicarea mediastinală și potențialele metastaze la
distanță.
În plus, noile instrumente integrate PET/CT au eliminat problema neclarității imaginii
structurii tumorale.
Avantajul principal al PET constă în reducerea numărului de toracotomii inutile, prin
identificarea cu precizie a metastazelor și excluderea astfel a intervenției chirurgicale curative
dintre opțiunile terapeutice.
Totodată, PET este utilă și pentru excluderea prezenței tumorilor recurente după terapia
inițială și poate diferenția recurența de modificările metabolice post-radioterapie. La pacienții
cu infecție activă și inflamație cu glicoliză crescută, apar rezultate fals pozitive, la fel ca și în
cazurile de prelevare recentă din ganglionii limfatici.
Pe de cealaltă parte, afectarea fluxului sanguin și activitatea metabolică scăzută poate duce
la rezultate PET fals negative (ca, de exemplu, în tumorile carcinoide și unele adenocarcinoame
și ganglioni limfatici de mai mici dimensiuni).
În ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea PET, acestea sunt de 80%, și, respectiv,
de 88%, superioare CT, însă insuficiente ca mijloace independente de stadializare a NBP. Prin
urmare, cu excepția pacienților din grupul A, se recomandă ca rezultatul PET pozitiv să nu fie
considerat decisiv pentru eliminarea necesității prelevării tisulare din ganglioni.
17
Teste genetice
O tehnică de genotipare care analizează fragmente de ADN tumoral din plasma sanguină
poate da rezultate rapide referitoare la starea de mutație a receptorului factorului de creștere
epidermic la pacienții cu NSCLC în stadiu avansat.
După efectuarea CT și PET, următoarele etape de diagnostic sunt:
- obținerea confirmării tisulare sau patologice a malignității,
- confirmarea rezultatului stadializării și
- diferențierea histologică a cancerului.
Stadializarea prin proceduri invazive
Aceasta se poate realiza prin una dintre următoarele proceduri:

• Ecografie endobronşică cu bronhoscopie cu aspirație transbronșică cu ac
(transbronchial needle aspiration = TBNA),
• Endoscopie cu TBNA,
• Mediastinoscopie,
• Toracoscopie sau toracoscopie video-asistată (video-assisted thoracoscopy = VATS).
Biopsia transtoracică sub ghidaj CT constituie o opțiune pentru leziunile periferice
cu risc scăzut de pneumotorax. Uneori, este utilă recurgerea la anumite proceduri mai
tradiționale (ca, de exemplu, procedura Chamberlain).
Aspirația transbronhoscopică cu ac
• TBNA cu sondă convexă sub ghidaj ecobronhoscopic(CP-EBUS),

• TBNA cu sondă radială (RP-EBUS),
• Bronhoscopie navigațională.
Ecobronhoscopia cu sondă convexă (CP-EBUS)
CP-EBUS este o tehnică bronhoscopică care presupune atașarea la vârful bronhoscopului a
unei sonde miniaturale convexe de 7,5 MHZ. Aceasta permite vizualizarea directă a structurilor
din mediastin sau parenchimul pulmonar prin peretele bronșic. Totodată, se realizează și un
examen biopsic în timp real.
Tehnica se utilizează în principal pentru prelevarea de țesut din ganglionii limfatici
mediastinali și hilari. Imaginea poate fi „înghețată” și măsurată, fiind disponibil și un Doppler
pentru identificarea vaselor de sânge.
CP-EBUS este procedura de elecție atât în scop diagnostic cât și ca procedură post-inducție
a chimioterapiei, anterior intervenției chirurgicale, pentru confirmarea remisiunii complete.
Totodată, CP-EBUS poate fi utilizat și pentru prelevare tisulară din ganglionii paratraheali
superiori și inferiori, precum și a locațiilor 10, 11 și 12. Locațiile 3, 5 și 6 nu sunt accesibile prin
CP-EBUS.
18
Ecobronchoscopia cu sondă radială (RP-EBUS)

În locul unei sonde convexe, acest tip de ecobronhoscopie utilizează o sondă radială în
miniatură, de 20 - 30 MHz. Aceasta permite accesul la leziuni mai mici, sau la mai multe leziuni
periferice, oferind o perspectivă de 360 de grade asupra parenchimului pulmonar.
În schimb, RP-EBUS nu prezintă posibilitatea realizării unei biopsii în timp real.
Bronhoscopia navigațională
Conceptul de la baza al acestei tehnici se referă la construirea unei hărți de navigare a
căilor aeriene, cu ajutorul fie a CT, fie a unui câmp electromagnetic. După construirea acestei
hărți, programul software aferent creează calea de acces la locul ganglionului. În cadrul acestei
abordări, specialistul poate crea calea, acesta fiind ghidat apoi de către program către locul în
care este necesară biopsia.
Endoscopia TBNA
Ecoendoscopia (endoscopic ultrasonography = EUS) devine un instrument din ce în ce
mai util pentru diagnosticarea și stadializarea cancerului pulmonar. Aceasta permite prelevarea
de țesut din ganglionii limfatici prin peretele esofagian și asigură o prelevare în timp real a
locațiilor 2, 4, 7, 8 și 9. Prelevarea din locațiile 8 și 9 nu se poate realiza prin ecobronhoscopie
(EBUS), care prezintă aceeași sensibilitate și specificitate ca și EUS (89% și, respectiv, 100%).
Totodată, se observă o tendință tot mai mare de combinare a EBUS și EUS ca tehnici
minim invazive de stadializare a cancerului pulmonar.
Mediastinoscopia
Până nu demult, mediastinoscopia era considerată standardul de aur pentru diagnosticarea
și stadializarea NBP. Aceasta este utilă în principal pentru prelevarea tisulară din ganglionii
limfatici după rezultat negativ obținut prin tehnica cu ac și în caz de risc oncologic în continuare
crescut din cauza dimensiunii ganglionilor limfatici sau a absorbției FDG conform imaginii PET.
Cel mai frecvent, prelevarea se realizează din ganglionii limfatici para-traheali sau se poate
efectua o mediastinoscopie anterioară (procedura Chamberlain) pentru accesarea ganglionilor
subaortici și para-aortici, locațiile 5 și, respectiv, 6.
Mediastinoscopia prezintă sensibilitate de 78% și specificitate de 100%.
Cu toate acestea, la fel ca toate procedurile chirurgicale, de altfel, mediastinoscopia prezintă
unele riscuri, printre care necesitatea anesteziei generale și un risc de mortalitate de 0,08%.
Toracoscopia
În mod tradițional, toracoscopia s-a efectuat prin depărtarea coastelor și deschiderea cavității
toracice. Ca și în cazul chirurgiei laparoscopice, care a înlocuit în mare măsură intervențiile
abdominale deschise, și toracoscopia a fost înlocuită de toracoscopia asistată video (VATS).
Aceasta se utilizează pentru tratarea mai multor afecțiuni ale peretelui toracic, pleural, pulmonar
și mediastinal.
19
VATS permite prelevare din ganglionii mediastinali și disecție completă în cursul rezecției
pulmonare.
Recent, s-a elaborat o versiune mai nouă a VATS, și anume toracoscopia robotizată (RATS).
Dat fiind caracterul recent al acestei inovații, nu s-au efectuat încă studii de comparare a celor
două versiuni în ceea ce privește biopsia ganglionilor limfatici mediastinali.
Stadializarea neoplasmului pulmonar
După stabilirea diagnosticului, cel mai important pas este identificarea stadiului de boală,
acesta fiind cel care dictează opțiunile de tratament și permite prognosticarea morbidității și
supraviețuirii. În aceste condiții, stadializarea NBP este de esențială.
Pentru NSCLC, stadializarea se realizează în principal pe baza clasificării TNM (tumoare,
ganglion, metastază).
Aceeași abordare poate fi aplicată și pentru stadializarea SCLC, pentru boala limitată și
boala extinsă putându-se utiliza o abordare mult mai simplă.
Stabilirea stadiului tumoral, ganglionar, metastatic în NSCLC
La nivel internațional, NSCLC poate fi stadializat pe baza caracteristicilor tumorii

(T), ganglionilor (N) și metastazei (M). Această abordare permite definirea cuprinzătoare a
dimensiunii și extinderii tumorii, localizarea și răspândirea la distanță, aspecte importante pentru
stabilirea tratamentului optim, evitarea intervențiilor chirurgicale inutile și inițierea în timp util a
îngrijirilor paliative dacă vindecarea nu este posibilă. Cea mai recentă clasificare TNM este cea
din anul 2017 și este elaborată de Uniunea Internațională pentru Controlul Cancerului (Union for
International Cancer Control = UICC)2.
Caracteristici tumorale specifice fiecărui stadiu

Stadiul T0
• Absența tumorii primare,
• Carcinom T in situ.
Stadiul T1
• T <3 cm.
Substadii:
• T1mi: tumoare minim invazivă,
2 Organizație fondată în anul 1933 și cu sediul la Geneva, care reunește peste 1150 de organizații membre din 172 de țări, și anume
principalele ligi și societăți de lupăt împotriva cancerului, institute de cercetare, centre de tratament, spitale, ministere ale sănătății, agenții
de sănătate publică și grupuri de sprijin pentru pacienți.
20
• T1a:
- <1 cm,
- tumoră superficială limitată la căile respiratorii centrale (peretele traheal
sau bronșic)
• T1b: >1 cm, dar <2cm
• T1c: >2 cm dar < 3cm
Stadiul T2
• T2: >3 cm dar <5 cm
Substadii:
• T2a: >3 cm dar < 4cm
• T2b: >4 cm dar <5cm
Formațiunile cu implicare a bronhiei principale dar nu a carinei, și cu invadare a pleurei
viscerale sau cele care determină atelectazie la nivelul hilului sunt și acestea considerate ca
tumori T2.
Stadiul T3
• T3: >5 cm dar <7 cm
Substadii:
• T3 Inv: invadare a peretelui toracic, a pericardului sau a nervului frenic,
• T3 Satell: prezența de ganglioni tumorali separați, la nivelul aceluiași lob pulmonar,
Formațiunile care implică pericardul, nervul frenic, peretele toracic sau prezența de
ganglioni tumorali separați în același lob sunt și acestea considerate tumori în stadiul T3.
Stadiul T4
• T4: >7 cm,
Substadii:
• T4inv: invadare a structurilor de mai sus,
• T4Ipsi nod: Prezența de ganglioni la nivelul unui lob ipsilateral.
Formațiunile care implică inima, esofagul, traheea, carina, mediastinul, vasele mari, nervul
laringian recurent, coloana vertebrală sau ganglioni tumorali în diferiții lob ipsilaterală sunt și
acestea considerate tumori în stadiul T4.
În prezent, invadarea diafragmei este considerată tumoare în stadiul T4.
Caracteristici ale ganglionilor limfatici specifice fiecărui stadiu
Totodată, stadializarea cancerului pulmonar depinde și de gradul de extindere a cancerului la

ganglionii limfatici corespunzători tumorii primare, precum și la hemitoracele opus.
Având în vedere rata ridicată de morbiditate și mortalitate implicată de rezecția pulmonară
în sine precum și probabilitatea unei vindecări, anterior unei intervenții chirurgicale cu scop
curativ este obligatorie excluderea metastazei ganglionilor limfatici.
21
Din punct de vedere istoric, ganglionii limfatici toracici au fost clasificați pentru prima dată
în anii 1960 de către T. Naruke3. Cartografierea realizată a fost adoptată și utilizată pe scară largă
în America de Nord, Europa și Japonia. Ulterior, în anii 1980 și începutul anilor '90, aceasta a
fost perfecționată pentru a permite îmbunătățirea rezultatelor imagistice și a testelor invazive,
ducând astfel la apariția altor două materiale cartografice ale ganglionilor limfatici, populare în
America de Nord, și anume:
1. Harta Societății Americane de Toracologie (American Thoracic Society)
(ATS-Map),
2. Harta Comitetului Mixt American pentru Cancer (American Joint Committee on
Cancer - AJCC), o adaptare a hărții Naruke.
3. Harta Mountain-Dressler (MD-ATS) (1996), o modificare care rezolvă diferențele
dintre cele două anterioare, acceptată în SUA însă doar ocazional în Europa,
4. Harta Asociației Internaționale de Studiu al Cancerului Pulmonar (International
Association for the Study of Lung Cancer = IASLC), este un demers reușit de
rezolvare a diferențelor dintre hărțile MD-ATS și Naruke, fiind în prezent cel mai
larg acceptat sistem de clasificare a ganglionilor limfatici utilizat la nivel mondial.
Ganglionii limfatici toracici pot fi clasificați astfel:
- hilari (N1) și
- mediastinali (N2), mai importanți deoarece se diferențiază de la un stadiu
de cancer la altul, fiind prin urmare, esențiali cu privire la opțiunile de tratament.
În consecință, în toate hărțile ganglionilor limfatici s-a acordat multă atenție definirii
ganglionilor N2.
Ganglionii limfatici hilari (Stadiile 10 - 14)
Cunoscuți sub denumirea de ganglioni N1, aceștia se referă la ganglionii adiacenți bronhiei
tulpinii principale și vaselor hilare. În dreapta, tipul N1 se extind de la marginea inferioară a
venei azygos până la regiunea interlobară. În stânga, amplasarea acestora este de la marginea
superioară a arterei pulmonare până la regiunea interlobară.
Ganglionii limfatici mediastinali
Există următoarele grupuri de ganglioni limfatici mediastinali:
• Ganglioni supraclaviculari, grupul 1,
• Ganglioni mediastinali superiori, grupurile 2 - 4,
• Ganglioni aortici, grupul 3,
• Ganglioni limfatici mediastinali inferiori, grupul 4.
3 Studiul comparativ elaborat de T Naruke, K Suemasu, S Ishikawa. Lymph node mapping and curability at various
levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978 Dec;76(6):832-9.
22
Ganglionii limfatici supraclaviculari (Grupul 1)

Aceștia se referă la ganglioni cervicali inferiori, supraclaviculari și sternali.
În continuare, ganglionii limfatici supraclaviculari sunt clasificați corespunzător părții
drepte și, respectiv, stângi a corpului, ca:
- 1R (dreapta) și
- 1L (stânga).
1R și 1L sunt despărțiți de linia imaginară mediană a traheii, care servește drept limită.
Dedesubtul Grupului 1, limita dintre ganglionii limfatici dreapta și stânga este considerată
marginea traheală stângă.
Ganglionii limfatici mediastinali superiori (Grupurile 2 - 4)
Denumirea acestor ganglioni limfatici provine de la poziția acestora, în mediastinul
superior. Aceștia sunt clasificați în următoarele grupuri:
- Paratraheali superiori (Grupurile 2R și 2L)
- Ganglionii 2R (dreapta) se extind până la marginea laterală stângă a traheii.
Acest tip se extinde de la marginea superioară a manubriului până la intersecția marginii
caudale a venei innominate (brahiocefalice stângiă) cu traheea.
- ganglionii 2L (stânga) se extind de la marginea superioară a manubriului
până la marginea superioară a arcului aortic. Ganglionii din grupa 2L sunt situați în
stânga marginii laterale stângi a traheii.
Ganglionii pre-vasculari (Grupul 3A)
Acești ganglioni nu sunt adiacenți traheii cum sunt ganglionii din Grupul 2, dar sunt
anteriori vaselor.
Grupul pre-vertebral (Grupul 3P)
Ganglionii sunt neadiacenți traheii precum ganglionii din Grupul 2, dar sunt localizați în
spatele esofagului, care este prevertebral.
Grupul para-traheal inferior (Grupurile 4R și 4L)
- Ganglionii 4R se extind de la intersecția marginii caudale a venei innominate
(brahiocefalice stângi) cu traheea, până la marginea inferioară a venei azygos.
Ganglionii 4R se extind de la marginea laterală dreaptă la stânga a traheii.
- Ganglionii 4L se extind de la marginea superioară a arcului aortic până la
marginea superioară a arterei pulmonare principale stângi.
Ganglionii limfatici aortici (Grupurile 5 și 6)
Din acest grup fac parte:
- Ganglionii sub-aortici (Grupul 5), localizați lateral de aortă și trunchiul
pulmonar în așa-numita fereastră AP.
23
Ganglionii limfatici para-aortici (Grupul 6)

Aceștia sunt ganglioni ai aortei ascendente sau frenice situați anterior și lateral de aorta
ascendentă și arcul aortic.
Ganglionii limfatici mediastinali inferiori (Grupurile 7 - 9)
Din acest grup fac parte ganglionii subcarinali și paraesofagieni:
Ganglionii limfatici sub-carinali (Grupul 7)
Ganglionii limfatici sub-carinali se extind în formă triunghiulară de la diviziunea carinei
în partea superioară până la marginea inferioară a bronhiei intermediare în dreapta și marginea
superioară a bronhiei lobului pulmonar inferior în stânga.
Ganglionii limfatici para-esofagieni (Grupul 8)
Ganglionii limfatici para-esofagieni sunt adiacenți părții drepte și celei stângi ale peretelui
esofagian. Grupurile 7 și 8 sunt ambele situate sub carina.
Ganglionii limfatici de ligament pulmonar (grupul 9)
Aceștia sunt amplasați în ligamentele pulmonare care se extind de la vena pulmonară
inferioară până la diafragmă.
Clasificarea ganglionilor limfatici (N)
Stadiul N0: Fără implicarea ganglionilor limfatici

Stadiul N1: Implicarea ganglionilor hilari ipsilaterali
• N1a: ganglioni unici din grupul N1
• N1b: ganglioni multipli din grupul N1
Stadiul N2: Implicare a ganglionilor mediastinali
• Stadiul N2a1: Implicare a ganglionilor din grupul N2 fără implicare a N1 (metastază
discontinuă)
• Stadiul N2a2: implicare a ganglionilor unici din grupul N2 și N1
• Stadiul N2b: implicare a ganglionilor multipli din grupul N2
Stadiul N3: Implicare a ganglionilor limfatici mediastinali sau hilari contralaterali.
Stabilirea stadiului metastatic (M)
Stadiul M0: Fără metastaze la distanță

Stadiul M1a: Revărsat pleural/pericardic sau ganglioni maligni
Stadiul M1b: Metastază extratoracică unică
Stadiul M2: Metastaze extratoracice multiple
24
Stabilirea stadiului tumoral, nodular, metastatic în neoplasmul bronhopulmonar
Cancer ocult: TX, N0, M0.

Cancer primar absent; fără ganglioni limfatici sau metastaze la distanță.
Stadiul 0
• T este N0, M0.
Stadiul I
- Stadiul IA1
• T1mi, N0, M0.
• T1a, N0, M0.
- Stadiul IA2
• T1b, N0, M0.
- Stadiul IA3
• T1c, N0, M0.
- Stadiul IB
• T2a N0, M0.
Stadiul II
- Stadiul IIA
• T2b, N0, M0.
- Stadiul IIB
• T1a/T1b/T1c, N1, M0
• T2a/T2b, N1, M0
• T3, N0, M0.
Stadiul III
- Stadiul IIIA
• T1a/T2b/T2c, N2, M0
• T2a/T2b, N2, M0
• T3, N1, M0
• T4, N0/N1, M0.
- Stadiul IIIB
• T1a/T1b/T1c, N3, M0
• T2a/T2b, N3, M0
• T3, N2, M0
• T4, N2, M0.
- Stadiul IIIC
• T3, N3, M0
• T4, N3, M0.
25
Stadiul IV
- Stadiul IVA
• T în orice stadiu/N în orice stadiu, M1a/M1b.
Stadiul IV B
• T în orice stadiu/N în orice stadiu, M1c.
Stabilirea stadiului neoplasmului pulmonar microcelular (cu celule mici) (SCLC)
Stadializarea SCLC se poate face cu ajutorul sistemului TNM, dar întrucât SCLC este
considerată o boală sistemică, încă din anii 1950 se folosește cu succes o clasificare mai simplă,
în ciuda dovezilor tot mai abundente care evidențiază superioritatea definirii SCLC conform
sistemului TNM.
Terapia SCLC este ghidată de clasificarea elaborată de Grupul de studii asupra cancerului
pulmonar din cadrul structurii pentru problematica veteranilor (Veterans Administration Lung
Cancer Study Group = VALSG), și anume:
- boală în stadiu limitat (LS-SCLC);
- boală în stadiu extins (ES-SCLC).
LS-SCLC se limitează la hemitoracele ipsilateral și la ganglionii limfatici locali, atât
mediastinali, cât și hilari și supraclavicalari care pot fi incluși în cadrul unui port de radioterapie
tolerabil (corespunzător stadiilor I până la IIIB TNM).
ES-SCLC prezintă tumori dincolo de limitele bolii în stadiu limitat, inclusiv metastaze
la distanță, revărsări pericardice sau pleurale maligne precum și implicare supraclaviculară
contralaterală și hilară contralaterală.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Cancerul pulmonar trebuie diferențiat de alte afecțiuni care provoacă și acestea hemoptizie,
tuse, dispnee, respirație șuierătoare (wheezing), dureri toracice, disfonie, disfagie, scădere
inexplicabilă în greutate, pierdere inexplicabilă a poftei de mâncare și oboseală. Printre aceste
afecțiuni se pot enumera pneumonie, bronșita, cancerul metastatic al unei tumori primare non-
toracice, granulomul infecțios, tuberculoza pulmonară, tumorile traheale și o masă tiroidiană.
26
Tabel sumativ al principalelor puncte de diferențiere a NBP de alte boli cu prezentare similară.
Manifestări clinice
Semne și simptome
Transpirații nocturne
Pierdere în greutate
Febră
Tuse
Durere toracică
Boală Hemoptizie Aspect radiologic Trăsături caracteristice
Dispnee
Productivă
Scăzută
Uscată
Mare
Abces pulmonar acut
- spută urât mirositoare

- antecedente de infecții sau
+ - + - - - + - - - nivelul lichid/ aer spitalizări anterioare
- asociere cu factori de risc
precum aspirație și alcoolism
- istoric îndelungat de fumat

leziune în formă de mo- - persoane în vârstă
(NBP primar)
Malignitate
nedă - lavaj bronho-alveolar pozi-

- + - + + - - + + perete îngroșat (>15mm) tiv pentru celule maligne
zone opace cu aspect de - pentru confirmare și dife-
geam mat rențiere este necesară biopsie
cu ghidaj CT
Tuberculoză pulmonară
tuse cu durata >2 săptămâni,

cavitații la nivelul lobului însoțită de hemoptizie
+ - + - + - - - +
pulmonar superior colorație acid-rapidă pozitivă
pentru micobacterii
27
afecțiune acută care pune

viața în pericol
Pneumonie necrozantă
complicație la pneumonie sau

abces pulmonar
mai multe organisme respon-
+ - + + - + - - Leziuni cavitare multiple
sabile
necesită tratament prompt cu
antibiotice
hemocultură pozitivă pentru
organismul cauzator
Empiem leural
hemocultură pozitivă pentru

+ - + - + + + - - Consolidări omogene
organismul cauzator
- transparențe lineare
- aspect „în șină de tram-
vai”
Bronșectazie
- aglomerări chistice
- - + - + - - - - Diagnostic confirmat prin CT
- marcaje pulmonare mai
numeroase
- aspect de fagure
- atelectazie
întâlnită mai ales la femei

Granulomatoză Wegener
40-55 de ani
- noduli pulmonari boli ale căilor respiratorii
- - + + + - - - - cavități superioare, inferioare și ale
- infiltrate rinichilor
biopsia organului implicat
confirmă granuloamele
28
boală pulmonară restrictivă

Sarcoidoză
adenopatii bilaterale
rezultate biopsice: epitelioi-
+ - + - + - - + + opacități reticulare gro-
de, granuloame, schaumann,
siere
corpi asteroizi.
artrita reumatoidă
Noduli reumatici
- noduli pulmonari factorul reumatoid (RF)

- - - - - + - + - - cavități la nivelul lobului și anticorpii anti-proteină/
pulmonar superior peptidă citrulinată (ACPA)
pozitivi
Histiocitoză cu celule Langerhans
afectează exclusiv fumătorii

implicații musculo-scheletice
cavități chistice cu pereți
- - - - - + + + - și cutanate
subțiri
biopsia organului implicat
confirmă granuloamele
Bronșiolită obliterantă
- consolidări neuniforme
- opacități cu aspect de
- - + - + + + - -
„geam mat”
- noduli
MANAGEMENT TERAPEUTIC
Pentru stabilirea și planificarea tratamentului adecvat, cancerul pulmonar cu celule non-
mici (non-microcelular) (NSCLC) trebuie diferențiat de cel cu celule mici (microcelular)
(SCLC). De obicei, SCLC este mai agresiv și se prezintă ca leziune centrală cu invazie hilară
și mediastinală, asociată cu adenopatie regională. La mulți pacienți cu SCLC, boala este deja
în stadiu metastatic la diagnosticul inițial. Cele mai frecvente locuri de metastază ale NBP sunt
oasele, ficatul, glandele suprarenale, pericardul, creierul și măduva spinării.
29
Tratamentul neoplasmului pulmonar non-microcelular

(non-microcelular lung cancer - NSCLC)
Boala în stadiul I se asociază cu rate de supraviețuire la 5 ani de 60-80%, acestea reducându-

se drastic pentru stadiile mai avansate (vezi mai jos).
În plus, conform unui studiu retrospectiv recent, administrarea de inhibitori ai sistemului
angiotensinei poate îmbunătăți perfuzia și astfel optimiza administrarea de chimioterapie la
acești pacienți.
Stadiul I
Pilonul de bază al tratării NSCLC în stadiul 1 este intervenția chirurgicală, procedurile de
elecție fiind lobectomia sau pneumonectomia cu prelevare de ganglioni mediastinali.
Supraviețuirea la 5 ani este de 78% pentru boala în stadiu IA și 53% pentru boala în stadiu IB.
La pacienții fără rezervă pulmonară care să permită tolerarea pneumonectomiei sau lobectomiei,
este posibilă o abordare mai conservatoare, cu rezecție cuneiformă sau segmentectomie.
Dezavantajul acestei abordări constă dintr-o rată mai mare de recidivă locală, care nu afectează
totuși rata de supraviețuire.
În stadiul I de boală, radioterapia postoperatorie locală sau chimioterapia adjuvantă nu au
îmbunătățit rezultatele.
Stadiul II
Supraviețuirea în cazul NBP în stadiul IIA și IIB este de 46%, și, respectiv 36%. Tratamentul
de elecție este intervenția chirurgicală urmată de chimioterapie adjuvantă.
Pentru cazul în care tumora a invadat peretele toracic, se recomandă rezecție în bloc a
peretelui toracic.
Tumora Pancoast este o tumoră unică de stadiul II, care apare din sulcusul superior, fiind
diagnosticată de obicei în stadiu superior (IIB sau IIIA). Tratamentul de elecție în cazurile
de tumoră Pancoast este chimioterapia neoadjuvantă, de obicei cu etoposidă și cisplatină și
radioterapia concomitentă urmată de rezecție. Supraviețuirea globală este de 44% - 54%, în
funcție de prezența sau absența postoperatorie a bolii microscopice în specimenul rezecat.
Stadiul III
Acesta este cuprinde cel mai eterogen grup de pacienți, format dintr-o mare diversitate de
invazii tumorale și implicări ganglionare.
În stadiul IIIA de boală cu ganglioni limfatici N1, tratamentul de elecție este intervenția
chirurgicală cu intenție curativă, însă, în momentul rezecției, un număr semnificativ de pacienți
prezintă boală cu ganglioni în stadiul II (N2).
În prezent, specialiștii sunt de acord cu abordarea chirurgicală conform planificării, urmată
de chimioterapie adjuvantă, însă cu privire la tratamentul pacienților cu tumori în stadiul IIIA
cu ganglioni limfatici N2/N3 nu există consens. Astfel, la pacienții în stare bună și fără pierdere
în greutate, chimio-radioterapia concomitentă permite rezultate optime. În ciuda acestui fapt,
30
chimio-radioterapia concomitentă nu este la fel de bine tolerată și poate provoca esofagită severă.
În aceste condiții, se recurge la terapie secvenţială, cu tolerabilitate superioară.
Supraviețuirea este de 40% - 45% în primii doi ani, în timp ce supraviețuirea la cinci ani
este de numai 20%.
Tumorile în stadiu T4 sunt de obicei tratate exclusiv cu chimioiradiere. Chirurgia poate fi
o opțiune în tumorile T4 și ganglioni în stadiu N0-1 cu implicare carinală. Rata de mortalitate
în cazul rezecției carinale este de 10% - 15%, iar supraviețuirea este de aproximativ 20%.
La tumorile în stadiu T4 din cauza ganglionilor lobari neprimari ipsilaterali fără implicare
mediastinală, numai intervenția chirurgicală asigură o supraviețuire de 20% la cinci ani.
Tumorile în stadiul IIIB sunt tratate în același mod ca și cancerul în stadiu IIIA nerezecabil,
și anume prin chimio-radioterapie concomitentă. Pentru anumiți pacienți, poate fi o opțiune
intervenția chirurgicală chimio-radioterapia post-inducție. Studiile privind supraviețuirea
pacienților cu tumori IIIB au inclus și tumori IIIA inoperabile; prin urmare, supraviețuirea la
pacienții cu IIIB este necunoscută.
Stadiul IV
Boala în stadiul IV este considerată incurabilă, iar terapia are ca scop îmbunătățirea
supraviețuirii și atenuarea simptomelor. Doar 10% până la 30% dintre pacienți răspund la
chimioterapie și doar 1% - 3% supraviețuiesc la cinci ani după diagnostic. Pacienților cu stare
bună de funcționalitate li se administrează chimioterapie pe bază de medicament unic sau în
combinație de două medicament, care permite un oarecare beneficiu de supraviețuire.
La anumiți pacienți, NSCLC non-scuamos fără metastaze cerebrale sau hemoptizie poate
beneficia de adaosul de bevacizumab, un inhibitor al factorului de creștere a endoteliului vascular
(VEGF).
În cazul pacienților cu chimioterapie și radioterapie, tratamentul NSCLC permite în general
o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 15-20%. Beneficiul radioterapiei adjuvante la
pacienții cu rezecție chirurgicală este incert.
Radioterapia paliativă este o componentă cheie a tratamentului pentru multe dintre
simptomele asociate cu NSCLC, de exemplu, hemoptizie și durere.
Terapia țintită a NSCLC
La începutul anilor 2000, s-a descoperit existența unor mutații specifice, denumite „mutații
conducătoare”, care codifică proteine esențiale pentru creșterea și replicarea celulelor. Ca atare,
s-a avansat ipoteza că blocarea acestor căi de mutație poate îmbunătăți supraviețuirea la pacienții
cu cancer pulmonar. Drept urmare, în cazurile de NSCLC în stadiu avansat, se practică în prezent
verificarea următoarelor mutații, fiecare dintre acestea având un inhibitor specific:
31
1. Receptorul factorului de creștere epidermic (epidermal growth factor receptor = EGFR),

o mutație inhibată de inhibitorii tirozin kinazei (erlotinib, gefitinib și afatinib).
Chimioterapia ameliorează în mod demonstrat supraviețuirea în NSCLC în stadiu avansat.
Concret, chimioterapia adjuvantă pe bază de platină conferă un oarecare beneficiu de supraviețuire.
Inhibitorii receptorului tirozin kinazei factorului de creștere epidermică (EGFR-TKI), precum
erlotinib, s-au dovedit activi la pacienții cu boală avansată tratați anterior. În plus, s-a observat
acest tratament prezintă probabilitate mai mare de succes la femeile care nu au fumat niciodată.
2. Kinaza limfomului anaplazic (anaplastic lymphoma kinase = ALK), cu inhibitorii
specifici crizotinib, ceritinib și alectinib.
O mutație similară din punct de vedere structural este ROS-1 iar Administrația Statelor
Unite pentru Alimente și Medicamente (Food and Drug Administration = FDA) a autorizat recent
utilizarea de crizotinib pentru tratarea acelor forme de cancer care exprimă mutația ROS-1.
Imunoterapia NSCLC
Rolul imunoterapiei constă în întărirea sistemului imunitar și sprijinirea acestuia în

îndeplinirea funcției de recunoaștere a celulelor canceroase ca fiind străine de organism,
crescându-i astfel capacitatea de răspuns și apărare.
Pentru reducerea autoimunității și a acțiunii de autodistrugere a celulelor propriului
organism de către sistemul imunitar există mai multe puncte de control, cooptate de celulele
maligne, ceea ce creează astfel toleranță la nivelul sistemului imunitar. Ținând cont de acest
aspect, recent, dintre aceste puncte de control, receptorul de moarte programată 1 (Programmed
Cell Death Receptor 1 = PD-1) a fost abordat cu deosebit interes. PD-1 deține un rol important
în reglarea în jos (downregulation) a celulelor T și promovarea auto-toleranței.
Cu toate acestea, nu trebuie pierdută din vedere și capacitatea PD1 de reducere a eficacității
sistemului imunitar împotriva celulelor tumorale. PD-1 interacționează cu două proteine, PD-L1
și PD-L2 (Programmed Cell Death Ligand), la care se leagă și determină inactivarea celulelor T
activate. În prezent, s-a autorizat administrarea de anticorpi ai PD-1 și ligandului acestuia, PD-L1.
Aceștia inhibă receptorul PD-1 direct sau se leagă la PD-L1, împiedicând astfel inactivarea celulei
T activate.
Nivolumab
Nivolumab este un anticorp monoclonal IgG4 cu acțiune împotriva PD-1, autorizat de FDA
pentru tratarea NSCLC scuamos și non-scuamos cu progresie după chimioterapia pe bază de
platină. Nivolumab poate fi utilizat la pacienții cu status ridicat sau scăzut de expresie a PD-L1.
Pembrolizumab
Un alt medicament imunoterapeutic autorizat recent este pembrolizumab, și acesta cu funcție
de inhibitor al punctului de control imunitar (Immune checkpoint inhibitor = ICI), care acționează
32
ajutând celulele T în găsirea și atacarea celulelor canceroase. Pentru determinarea cu precizie a

rezultatelor tratamentului ICI, se folosesc biomarkeri, precum scorul proporției tumorii (tumour
proportion score = TPS), care măsoară PD-L1, mai exact procentul de celule tumorale viabile cu
colorare parțială sau completă a membranei la orice intensitate.
Tot un anticorp monoclonal IgG4 împotriva PD-1, pembrolizumab vizează fie PD-1, fie
PD-L1 și este autorizat pentru tratarea diferitor tipuri de cancer, de obicei a cancerului pulmonar
fără celule mici (NSCLC), a NSCLC metastatic cu terapie anterioară, cu o expresie > de 50%
a PD-L1 și fără mutații EGFR și ALK.. Tratamentele obișnuite pentru pacienții cu NSCLC în
stadiu avansat cu valori superioare ale PD-L1 conform măsurării TPS administrarea de ICI în
monoterapie și ICI plus chimioterapie.
Totodată, pembrolizumab poate fi administrat în asociere cu pemetrexed și carboplatină
pentru tratarea NSCLC metastatic non-scuamos, cu expresie a PD-L1 < 50%.
Recent, marcând o nouă dinamică într-o zonă terapeutică oarecum în stagnare, se
înregistrează utilizarea cu succes a diferitor terapii administrate de obicei pentru NBP în stadii
avansate pentru tratarea pacienților cu boală în stadiu incipient. Imunoterapia (pembrolizumab)
este un exemplu de astfel de abordare, autorizată inițial la pacienții cu NSCLC în stadiu avansat
și în 2023, pentru pacienții cu NSCLC în stadiul 1B, 2 sau 3A post rezecție și chimioterapie
pe bază de platină. Astfel, pembrolizumab a devenit un tratament promițător de prevenire a
recidivei bolii și apariției de metastaze.
Așa cum arată un studiu recent4 asupra utilizării imunoterapiei prin acțiune asupra punctelor
de control imunitar (ICI) (pembrolizumab) în monoterapie sau ICI plus chimioterapie ca
tratament de primă linie pentru pacienții cu NSCLC cu scor TPS al PD-L1 ≥ 50% și antecedente
de utilizare a unui inhibitor al pompei de protoni (PPI, medicament utilizat pentru prevenirea
producerea de acid gastric în exces, administrat în afecțiuni asociate cu tractul gastrointestinal),
după constatarea de beneficii majore pentru pacienții cu NSCLC în stadiu incipient, aceste
evoluții terapeutice în domeniul tratării bolii avansate au devenit posibile pe baza celor cunoscute
despre boala metastatică de la pacienții cărora li se administrează imunoterapie. În condițiile
rezultatelor pozitive obținute în stadiile timpurii de boală, pare foarte probabil ca inițierea
precoce a imunoterapiei să producă beneficii și în boala avansată.
Cercetarea în cauză a evidențiat totodată și avantajul utilizării de inhibitori ai pompei de protoni,
care se asociază cu rezultate superioare la pacienții cu NSCLC cu scor TPS al PD-L1 ≥ 50% sunt
tratați cu un inhibitor al punctului de control imunitar plus chimioterapie, comparativ cu pacienții
tratați cu pembrolizumab în monoterapie.
Opțiunea pentru administrarea de pembrolizumab trebuie însă să țină cont de câteva
aspecte importante. Astfel, s-a constatat că, la persoanele cu anumite modificări genetice (de
exemplu, aberații tumorale EGFR și ALK), beneficiul terapiei care vizează mutațiile respective
este superior celui obținut prin administrarea de pembrolizumab.
4 Hayato Kawachi și colab. Concomitant Proton Pump Inhibitor Use with Pembrolizumab Monotherapy vs Immune Checkpoint
Inhibitor Plus Chemotherapy in Patients With Non−Small Cell Lung Cancer. JAMA Network Open. 2023;6(7):e2322915. doi:10.1001/
jamanetworkopen.2023.22915 (Reprinted) July 11, 2023. https://jamanetwork.com/ on 08/28/2023.
33
Pe de altă parte, un alt factor important care trebuie avut în vedere la evaluarea oportunității
administrării de pembrolizumab este prezența unei boli autoimune, caz în care utilizarea acestei
imunoterapii trebuie evitată.
Atezolizumab
Un alt anticorp IgG1 împotriva PD-L1 este atezolizumab, autorizat petru utilizarea în
tratarea NSCLC metastatic, progresiv, în timpul sau după tratamentul cu chimioterapie pe bază
de platină. Acesta se poate utiliza la pacienții care exprimă mutații EGFR și ALK și la care
terapia țintită a eșuat.
Bevacizumab
Bevacizumab nu este considerat un medicament imunoterapeutic. Acesta este un anticorp
cu acțiune de anti-angiogeneză, care inhibă factorul A de creștere a endoteliului vascular
(vascular endothelial growth factor A = VEGF-A). Utilizarea bevacizumab este indicată
în principal în combinație cu chimioterapia pe bază de platină, pentru tratarea NSCLC non-
scuamos. Medicamentul este contraindicat în NSCLC cu celule scuamoase din cauza riscului de
hemoptizie severă și frecvent fatală.
Bevacizumab se utilizează și în tratarea cancerului de sân, renal, de colon și cerebral.
O observație deosebit de importantă, frecvent evidențiată în studiile recentă, se referă la
eficacitatea deosebită a utilizării concomitente a chimioterapiei și a imunoterapiei.
Tratamentul neoplasmului pulmonar cu celule mici

(Small Cell Lung Cancer = SCLC)
SCLC fiind considerată o boală sistemică, intervenția chirurgicală nu este o opțiune

pentru gestionarea bolii. În schimb, este foarte sensibil la chimioterapie, în orice caz mult mai
chimiosensibil decât NSCLC (aproximativ 80% dintre pacienți răspund la chimioterapie), însă
prezintă o rată de recurență foarte mare. Tratamentul SCLC depinde de stadiul bolii.
Iradierea craniană în scop profilactic reduce incidența metastazelor cerebrale, dar nu s-a
demonstrat că prelungește supraviețuirea.
Tratamentul neoplasmului pulmonar cu celule mici (microcelular) în stadiu limitat

(Limited-stage Small Cell Lung Cancer = LS-SCLC)
Boala în stadiu limitat descrie boala limitată la un hemitorace și care poate fi inclusă într-un
câmp rezonabil de radiații toracice. Tratamentul neoplasmului pulmonar cu celule mici în stadiu
limitat constă din lobectomie urmată de chimioterapie adjuvantă. Tratamentul vizează SCLC cu
prezentare de ganglioni periferici fără limfadenopatie mediastinală sau hilară.
În stabilirea diagnosticului trebuie exclusă cu grijă și complet implicarea ganglionilor
limfatici, cu ajutorul PET-CT, urmată de prelevarea de țesut ganglionar prin bronhoscopie EBUS sau
mediastinoscopie, chiar și în caz de rezultat negativ al PET-CT privitor la dimensiunea ganglionilor
limfatici sau captarea (18)F-fluorodeoxiglucozei (FDG), un analog de glucoză transportat activ prin
bariera hemato-encefalică (BBB) și fosforilat în celule.
34
Terapia LS-SCLC cu afectare a ganglionilor limfatici mediastinali sau hilari constă din
4 - 6 cicluri de chimioterapie urmate de radioterapie. Radioterapia este indicată pentru evitarea
recurenței, în condițiile în care, în absența radioterapiei, aproape 80% dintre cazurile de SCLC
recidivează local.
Tratamentul poate fi abordat în mai multe moduri, cu chimio-radioterapie administrată
concomitent și alternativ sau prin tratamente secvențiale. Administrarea concomitentă și cea
alternativă prezintă rezultate oarecum superioare, în schimb sunt mai toxice comparativ cu alte
abordări. Tolerabilitatea este superioară în cazul administrării terapiei secvenţiale.
La pacienții care obțin remisie, se efectuează și radiații profilactice ale întregului creier.
Astfel se reduc semnificativ metastazele cerebrale simptomatice și se ameliorează supraviețuirea
globală.
Tratamentul neoplasmului pulmonar cu celule mici în stadiu extins (extended-stage
microcelular lung cancer = ES-SCLC)
Neoplasmul pulmonar cu celule mici în stadiu extins include metastaze la distanță,
revărsări pleurale sau pericardice maligne, implicarea ganglionilor limfatici hilari contralaterali
sau supraclaviculari. Tratamentul constă în chimioterapie pe bază de platină. Între 50% și 60%
dintre pacienți prezintă remisiune și necesită radioterapie urmată de iradiere profilactică cerebrală
completă. Supraviețuirea mediană de la momentul diagnosticării ES-SCLC este de numai 8 - 13
luni și doar aproximativ 5% dintre pacienți supraviețuiesc la doi ani după diagnostic.
Intervenția în echipă inter- și multi-disciplinară
În ciuda tuturor progreselor, rezultatele gestionării cancerului pulmonar sunt în continuare

foarte departe de a fi satisfăcătoare, în măsură covârșitoare din cauză că majoritatea pacienților sunt
diagnosticați cu boală în stadiu avansat. Pentru optimizarea rezultatelor, o modalitate o constituie
abordarea în echipă inter- și multi-disciplinară, caracterizată de comunicare strânsă între membri,
care poate duce la diagnostic și tratament mai prompte.
Primul contact al majorității pacienților cu cancer pulmonar este medicul de familie sau
medicul internist, care trebuie să aibă suspiciuni puternice de cancer pulmonar la fumători și
la alte persoane cu expunere profesională. În funcție de nevoile identificate, acest prim contact
specializat trebuie să recomande efectuarea de examene imagistice adecvate, iar trimiterea la
specialistul în chirurgie toracică trebuie făcută în timp util.
Diagnosticul definitiv și planul de management chirurgical al cancerului pulmonar se
realizează în colaborare cu medicul radiolog și cu patologul.
După intervenție, asistentele monitorizează de obicei oxigenarea, ventilația și durerea.
În plus, fiind fumători, mulți dintre acești pacienți prezintă și alte comorbidități precum boli
cardiace și boli ale sistemului vascular periferic, cu manifestări în perioada postoperatorie.
35
Astfel, asistentele trebuie să fie deosebit de atente la observarea anomaliilor fizice și să comunice
cu chirurgul.
Postoperator, pacienții necesită reabilitare prelungită. În caz că necesită chimioterapie și
tratament radiologic, asistenta de oncologie poate furniza informații cu privire la procedurile și
protocoalele specifice.
Farmacistului specializat în oncologie îi revine un rol esențial în informarea pacientului cu
privire la medicamentele chimioterapeutice, beneficiile și efectele adverse ale acestora. Aceștia
se pot consulta cu medicul oncolog cu privire la regimurile de chimioterapie și alternativele
bazate pe răspunsul pacientului.
Dată fiind rata mare de incidență și mortalitate a NBP, la nivel mondial s-a manifestat
un interes marcat pentru dezvoltarea unui program de screening pentru identificarea cancerului
pulmonar. În acest sens, un studiu de referință, National Lung Screening Trial5, a arătat o scădere
generală a mortalității de 6,7% în condiții de screening. În prezent, screening-ul cancerului
pulmonar este disponibil tuturor persoanelor cu vârsta de ≥ 55 de ani, cu antecedente de fumat
de minimum 30 pachet -ani sau care au renunțat la fumat cu mai puțin de15 ani în urmă.
Pentru depistarea cancerului pulmonar se folosește un examen CT toracic elicoidal cu doză
mică de radiații, cu durata < 25 de secunde.
Dezavantajul semnificativ al screening-ului constă în detectarea de leziuni benigne și
efectuarea inutilă a unui număr relativ mare de biopsii, intervenții chirurgicale sau urmăriri
radiologice continue. În acest context, este esențial ca echipa interprofesională să comunice și să
stabilească demersul terapeutic optim. O echipă interprofesională colaborativă poate îmbunătăți
considerabil rezultatele clinice în domeniu.
COMPLICAȚII ŞI COMORBIDITĂŢI ASOCIATE BOLII

ȘI TRATAMENTULUI
Majoritatea complicațiilor NBP sunt cauzate de cancerul pulmonar în sine sau de
chimioterapie și radiații.
Totodată, pacienții pot dezvolta și sindroame paraneoplazice precum hipercalcemie,
simptome asemănătoare miasteniei gravis și SIADH.
Complicațiile frecvente observate la pacienții aflați în tratament pentru cancer pulmonar
includ:
• Greață și vărsături induse de chimioterapie,
• Oboseală,
5 https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00047385.
36
• Anorexie,
• Pierdere în greutate,
• Anemie,
• Neutropenie,
• Nefrotoxicitate (în special la pacienții cărora lise administrează terapii pe bază de
cisplatină),
• Diverse tipuri de neurotoxicitate.
Pentru NSCLC, complicațiile depind de amploarea locală a procesului patologic și de
implicarea potențialelor metastaze cerebrale. Complicațiile intratoracice pot include revărsat
pleural malign, care poate duce la dispnee sau insuficiență respiratorie, în funcție de amploarea
patologiei și stările comorbide.
Totodată, NSCLC este cea mai frecventă cauză malignă de sindrom al venei cave
superioare (SVC), boala aflându-se la originea a aproximativ 50% dintre toate cazurile. De
obicei, prezentarea constă din debut treptat unui edem al feței/gâtului, asociat cu destinderea
venelor gâtului destinse și inflamarea extremităților superioare din cauza obstrucției circulației
sanguine prin vena cavă superioară.
PROGNOSTIC
Așa cum s-a evidențiat, imunoterapia și tratamentele țintite au drept rezultat o supraviețuire
semnificativ mai lungă pentru pacienții cu cancer pulmonar cu celule non-mici (NSCLC)
avansat (stadiul IV), însă cauza pentru care un număr considerabil de pacienți nu răspund la
tratament este încă necunoscută. Astfel de cauze sunt în mod evident multifactoriale, un factor
neexplorat de moarte prematură putând fi atribuit și toxicității biocomportamentale (psihologice,
comportamentale, biologice) ale depresiei comorbide.
1. La pacienții cu NSCLC, stadiul conform sistemului TNM la prezentare are cel mai
semnificativ impact asupra prognosticului.
Un stadiu TNM superior se corelează cu boală avansată și cu rezultate
nesatisfăcătoare.
Alți factori care indică un prognostic nefavorabil sunt:
- nivelul de performanță la momentul diagnosticului,
- anorexia,
- pierderea în greutate și
- prezența metastazelor hepatice sau cutanate.
Studiile moleculare au arătat că pacienții cu mutații activatoare ale EGFR la pacienții cu
adenocarcinom prezintă prognostic mai favorabil decât cei fără mutații EGFR.
37
În același timp, ultimele cercetări evidențiază faptul că inflamația asociată cu cancerul

pulmonar și depresia moderată până la severă poate afecta supraviețuirea, în ciuda aplicării
de tratamente precum imunoterapia și terapiile țintite.
2. SCLC
Amploarea bolii și stadiul la prezentarea la medic sunt cei mai importanți factori de
prognostic în SCLC.
Pacienții cu boala în stadiu limitat prezintă o rată de supraviețuire la cinci ani de 10 13%, în timp
ce, la pacienții cu boala în stadiu extins, rata de supraviețuire la cinci ani este de 1 - 2%.
Similar cu NSCLC, factori de prognostic independenți pentru evoluția SCLC sunt:
- nivelul de funcționare a pacientului și
- pierderea în greutate,
pacienții în stare nesatisfăcătoare de performanță și/sau cu scădere în greutate la momentul
diagnosticării prezentând o rată scăzută de supraviețuire.
Referitor la prognostic, se impune evidențierea altui aspect important. Caracterul NBP de
produs al inflamației și al unui sistem imunitar disfuncțional a atras atenția asupra similarității
acestuia cu depresia, care rezultă dintr-o dereglare similară. S-a observat de altfel că depresia
afectează în mod disproporționat pacienții cu cancer pulmonar, la care are cea mai mare rată de
incidență dintre toate tipurile de cancer.
Așa cum indică multiple categorii de evidențe, ipoteza conform căreia depresia influențează
progresia bolii este foarte plauzibilă. De altfel, gradul de severitate a depresiei evaluate la diagnostic
este un prognostică de mortalitate la bolnavii de cancer în general, cel mai puternic efect de acest
tip întâlnindu-se în cancerul pulmonar. În plus, caracterul continuu al simptomelor depresive – de
la diagnostic până la doi ani – anticipează supraviețuirea globală în NSCLC. Aceste
Aceste efecte sunt posibile din cauza incidenței mari a depresiei la pacienții cu NSCLC,
dintre toți pacienții cu cancer, cei cu NBP fiind printre cei mai afectați, aproximativ 36% dintre
cazurile cu NSCLC prezentând simptome moderate până la severe de depresie la diagnosticare,
mulți în ascoiere cu anxietate comorbidă, prezentarea clinică mai rezistentă la terapiile psihologice.
Pe lângă aspectele psihologice, dereglarea biologică din care constă depresia poate contribui
la progresia NBP. Cancerul pulmonar este un produs al unui sistem imunitar disfuncțional, la
fel ca în cazul inflamației induse de tutun/fumat, al un micromediu tumoral inflamator și al unor
răspunsuri inflamatorii sistemice (SIR) puternice.
În acest context, există dovezi foarte convingătoare conform cărora simptomele depresive
severe și tulburarea depresivă majoră (MDD) covariază cu creșteri ale nivelului de citokine
proinflamatorii, scăderea răspunsurilor imune adaptative. În plus, terapiile biologice care agravează
statusul inflamatoriu (de exemplu, tratamentul cu interferon-alfa) pot provoca MDD. Astfel, studiile
sugerează că inflamația apare în asociere cu depresia care decurge din cancerul pulmonar.
38
Deși ambele sunt factori predictivi de supraviețuire în NSCLC, apariția concomitentă și

amploarea critică a inflamației sistemice și depresie sunt însă necunoscute. Conform unui studiu
foarte recent6 (februarie 2023), în cadrul căruia s-a studiat asocierea dintre nivelurile biomarkerului
referitor la raportul de inflamație sistemică (SIR) și simptomele de depresie la pacienții cu NBP, s-a
lansat ipoteza că severitatea depresiei ar fi în mod semnificativ asociată cu inflamație predictivă de
prognostic nefavorabil.
Potrivit rezultatelor acestui studiu, la pacienții cu depresie în grad moderat - sever se poate
identifica nivel ridicat al biomarkerilor inflamatorii, aceștia putând anticipa rata de supraviețuire în
cancerul pulmonar.
Atât cancerul pulmonar, cât și depresia au proprietăți de inflamație, care este răspunsul
organismului la răni sau infecții.
În timp, inflamația cronică poate deteriora țesuturile, celulele și organele sănătoase. De
asemenea, aceasta poate afecta modul în care pacienții răspund la tratamente precum imunoterapiile
și terapiile țintite, care utilizează sistemul imunitar al pacientului.
PREVENIRE ȘI EDUCAREA PACIENTULUI

Cea mai importantă măsură preventivă este renunțarea la fumat, indiferent de sex, vârstă și
istoric de fumat. Cu fiecare ocazie, pacienților trebuie să li se evidențieze corelația clinică dintre
cancerul pulmonar și fumat.
O altă măsură importantă de scădere a morbidității și mortalității asociate cu cancerul
pulmonar este screening-ul eficace. În scop de prevenire primară, persoanelor cu nivel ridicat de
risc li se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate elicoidale cu doză mică de iradiere
(helical low-dose CT scan = LDCT). La fumătorii cu vârste între 66 și 80 de ani, beneficiul
screening-ului este mai mare decât la cei cu vârste între 55 și 64 de ani.
Având în vedere că, pentru pacienții fără antecedente de fumat, screening-ul cancerului
pulmonar nu aduce beneficii, s-au dezvoltat mai multe modele alternative de identificare precoce,
care încorporează factori clinici (antecedente de boală pulmonară), antecedente familiale de
cancer pulmonar și de expunere la azbest. Acestea pot fi aplicate pentru identificarea persoanelor
în situație de risc care pot beneficia de screening. Astfel, așa cum se recomandă, de exemplu, de
către Grupul operativ al Serviciilor Preventive din Statele Unite (2021) este indicată efectuarea
anuală a unui examen LDCT la pacienții cu vârsta cuprinsă de 50 - 80 de ani care prezintă risc
crescut de cancer pulmonar din cauza fumatului.
6 Andersen LB și colab. Depression in association with neutrophil-to-lymphocyte, platelet-to-lym-

phocyte, and advanced lung cancer inflammation index biomarkers predicting lung cancer survival.
PLoS One. 2023 Feb 24;18(2):e0282206. doi: 10.1371/journal.pone.0282206. eCollection 2023.
39
Conform definiției, persoanele cu risc ridicat sunt cele cu istoric de fumat ≥ 20 de pachet-
ani, fie activ în continuare, fie au renunțat la fumat în ultimii 15 ani.
Chimioprevenția este o altă abordare susținută ca mijloc de reducere a incidenței NBP, care
se bazează pe ideea tratarea precoce a carcinogenezei pulmonare, în primele etape. Propusă inițial
în anul 19767, chimioprevenția, constă în utilizarea unor agenți naturali sau nenaturali specifici,
dietetici sau farmacologici, care să interfereze cu dezvoltarea celulelor canceroase prin prevenirea
leziunilor ADN care inițiază carcinogeneza sau prin oprirea progresiei celulelor premaligne.
Strategiile de chimioprevenție pot fi utilizate în scop de prevenire primară a cancerului
pulmonar la persoanele cu factori cunoscuți de risc ridicat, de prevenire secundară la persoanele cu
precursori ai bolii sau de prevenire terțiară la persoanele cu cancer anterior care au fost tratate cu
intenție curativă.
Chimioprevenția a fost utilizată cu oarecare succes în cancerul de sân (tamoxifen), cancerul
de prostată (finasterid) și cancerul de colon (celocoxib), însă până în prezent nu a fost validat niciun
medicament ca agent cu efect chimiopreventiv eficace pentru cancerul pulmonar.
În acest scop, s-a desfășurat studii ample de chimioprevenire a cancerului pulmonar cu diverse
medicamente, precum retinol (vitamina A), β-caroten, N-acetilcisteină și seleniu, însă niciunul dintre
studiile nu au adus dovezi de eficacitate.
Cu toate acestea, există dovezi care sugerează că utilizarea β-carotenului și a izotretinoinei în
scop de chimioprevenție a cancerului pulmonar la persoanele cu risc crescut poate crește riscul de
boală, în special la cei care continuă să fumeze.
În prezent, se desfășoară studii de chimioprevenție care implică medicamente precum inhibitori
de COX, analogi de prostaciclină, modificatori de leucotrienă, ceai verde și extracte din germenii de
broccoli, fiind planificate studii de utilizare a agoniştilor receptorului gamma activat de proliferatorul
peroxizomului (PPAR-γ) sau a inhibitorilor mTOR.
Succesul unui studiu de chimioprevenire a cancerului pulmonar necesită înrolarea unui
grup populațional cu risc foarte bine definit, bazat pe epidemiologia cunoscută a cancerului
pulmonar și pe biomarkeri de încredere. Până la dovedirea clară a eficacității unor astfel de
medicamente chimiopreventive, renunțarea la fumat și controlul contactului cu tutunul sunt în
continuare principalele forme de prevenire a NBP.
ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

Tuturor opțiunilor terapeutice, intervenției chirurgicale, chimioterapiei și tratamentului
radiologic le revine un anumit rol în gestionarea durerii și a altor simptome la pacienții cu cancer
pulmonar în stadiu terminal.
7 Sporn MB și colab. Prevention of chemical carcinogenesis by vitamin A and its synthetic analogs (retinoids) Fed
Proc. 1976;35(6):1332–1338.
40
Intervenția chirurgicală are rezultate mai bune la pacienții cu probabilitate de supraviețuire

de minimum trei luni și performanță satisfăcătoare. Procedurile chirurgicale de ameliorare a
stării pacientului sunt:
- procedurile de bypass tumoral,
- rezecția parțială a tumorii și
- îndepărtarea metastazelor.
Intervenția chirurgicală poate prezenta avantaje la pacienții cu cancer pulmonar în caz de
obstrucție a căilor respiratorii, hemoptizie, exudat pleural sau pericardic sau metastaze la nivel
cerebral sau osos. Aproape 30% dintre pacienții cu cancer pulmonar se confruntă cu ocluzie a
căilor respiratorii centrale, iar distrugerea bronhoscopică cu laser urmată de plasarea unui stent
duc la ameliorare imediată.
Chimioterapia determină ameliorarea simptomelor durerii și tusei și poate prelungi
supraviețuirea.
Terapia radiologică în scop paliativ oferă o ameliorare simptomatică la 41% - 95% dintre
pacienții cu cancer pulmonar, acest tip de terapie administrându-se în cursul bolii la aproape 60%
dintre pacienții cu NBP, indiferent de tip și stadiu. Terapiei radiologice îi revine un rol esențial
în atenuarea simptomelor durerii cauzate de metastaze, în special de cele cerebrale și osoase.
Tratamentul endoscopic, precum brahiterapia, ajută la controlul simptomelor determinate
de îngustarea căilor respiratorii.
CONCLUZII
Marea majoritate a deceselor cauzate de cancerul pulmonar sunt atribuite fumatului, iar
reducerea ratelor de fumat este un imperativ.
Înțelegerea epidemiologiei și a factorilor cauzali ai cancerului pulmonar poate asigura o
bază suplimentară pentru prevenirea bolii.
Rolul fumatului ca factor etiologic în cancerul pulmonar este bine stabilit, efectul cancerigen
al radiațiilor ionizante și al anumitor expuneri profesionale fiind și acesta general recunoscut.
În prezent, rata de supraviețuire la 5 ani în cancerul pulmonar este de numai 15,6%,
aspect în puternic contrast cu ratele de supraviețuire la 5 ani pentru celelalte cauze oncologice
principale de deces, inclusiv cancerul de colon (66%), cutanat (melanomul 93%), de sân (90%)
și de prostată (100%).
În același timp, numărul absolut de cazuri de cancer pulmonar continuă să fie alarmant,
creșterea continuă a NBP la femei fiind un aspect deosebit de îngrijorător. În perspectivă,
principala provocare se va referi la modificarea impactului acestor surse externe cunoscute de
risc, continuând în același timp lărgirea cunoștințele cu privire la baza genetică și moleculară a
carcinogenezei.
41
Diagnosticarea precoce a cancerului pulmonar este esențială în condițiile în care rata de

supraviețuire la 5 ani în cancerul pulmonar în stadiul I tratat este substanțial superioară celei
pentru boala aflată în stadiile II - IV.
În același timp, beneficiile asociate cu screening-ul cancerului pulmonar sunt urmărite și
revizuite activ, în ciuda faptului că, pe baza rezultatelor studiile desfășurate în anii 1970 și 1980,
care nu demonstrează reducerea prin screening a mortalității în acest tip de cancer, în prezent,
screening-ul de rutină pentru cancerul pulmonar nu constituie o recomandare, acesta fiind indicat
numai în cazul persoanelor înrolate în studii clinice.
S-a demonstrat în schimb că grupurile populaționale cu risc ridicat, în special fumătorii
înrăiți cu dovezi spirometrice și clinice de obstrucție a fluxului de aer, pot fi identificate cu
ușurință.
Totodată, screening-ul prin radiografia toracică și citologie de spută la astfel de grupuri
sunt considerate ca justificate. În plus, conform studiul National Lung Screening Trial, utilizarea
CT toracic elicoidal cu doze mici de radiații pentru detectarea cancerului pulmonar a dus la o
reducere cu 20% a deceselor cauzate de boală.
În prezent, în condițiile continuării fumatului activ și pasiv, trebuie depuse eforturi
permanente de informare și modificare a deprinderilor populației referitoare la fumat și implicit
a dependenței respective.
În ciuda preocupărilor intense în domeniul tratării cancerului pulmonar, rata redusă de
supraviețuire asociată acestei boli impune o concentrare mai fermă a eforturilor asupra limitării
cauzei sale primare. Eliminarea sau reducerea drastică a fumatului și a celorlalte riscuri de
expunere cunoscute sunt în prezent singurele căi de scădere semnificativă a incidenței NBP.
42
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
• Ai X, Pan Y, Shi J și colab. Efficacy and safety of niraparib as maintenance treatment in patients
with extensive-stage SCLC after first-line chemotherapy: a randomized, double-blind, phase
3 study. J Thorac Oncol. 2021;16(8):1403–1414.
• Aisner SC, Finkelstein DM și colab. The clinical significance of variant-morphology small-cell carcinoma
of the lung. J Clin Oncol. 1990 Mar;8(3):402-8.
• Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):21S-49S.
• Antonia SJ, López-Martin JA, Bendell J și colab. Nivolumab alone and nivolumab plus ipilimumab in
recurrent small-cell lung cancer (CheckMate 032): a multicentre, open-label, phase 1/2 trial. Lancet Oncol.
2016;17(7):883–895.
• Asao T, Watanabe S, Tanaka T și colab. A phase II study of carboplatin and etoposide plus durvalumab for
previously untreated extensive-stage small-cell lung cancer (ES-SCLC) patients with a poor performance
status (PS): NEJ045A study protocol. BMC Cancer. 2022;22(1):1135.
• Augert A, Eastwood E, Ibrahim AH și colab. Targeting NOTCH activation in small cell lung cancer through
LSD1 inhibition. Sci Signal. 2019;12(567).
• Baine MK, Hsieh MS, Lai WV și colab. SCLC subtypes defined by ASCL1, NEUROD1, POU2F3, and
YAP1: a comprehensive immunohistochemical and histopathologic characterization. J Thorac Oncol.
2020;15(12):1823–1835.
• Baize N, Monnet I, Greillier L și colab. Carboplatin plus etoposide versus topotecan as second-line treatment
for patients with sensitive relapsed small-cell lung cancer: an open-label, multicentre, randomised, phase 3
trial. Lancet Oncol. 2020;21(9):1224–1233.
• Barta JA, Powell CA, Wisnivesky JP. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health. 2019 Jan
22;85(1).
• Blackhall F, Jao K, Greillier L și colab. Efficacy and safety of rovalpituzumab tesirine compared
with topotecan as second-line therapy in DLL3-high SCLC: results from the phase 3 TAHOE study.
J Thorac Oncol. 2021;16(9):1547–1558.
• Borromeo MD, Savage TK, Kollipara RK și colab. ASCL1 and NEUROD1 reveal heterogeneity in
pulmonary neuroendocrine tumors and regulate distinct genetic programs. Cell Rep. 2016;16(5):
1259–1272.
• Brazel D, Ou SI, Nagasaka M. Tiragolumab (Anti-TIGIT) in SCLC: skyscraper-02, a towering inferno. Lung
Cancer. 2023;14:1–9.
• Bugalho A, de Santis M și colab. Trans-esophageal endobronchial ultrasound-guided needle aspiration
(EUS-B-NA): A road map for the chest physician. Pulmonology. 2017 Dec 11.
• Burns DM. Primary prevention, smoking, and smoking cessation: implications for future trends
in lung cancer prevention. Cancer. 2000 Dec 01;89(11 Suppl):2506-9.
• Byers LA, Wang J, Nilsson MB și colab. Proteomic profiling identifies dysregulated pathways in small cell
lung cancer and novel therapeutic targets including PARP1. Cancer Discov. 2012;2(9):798–811.
43
• Cagle PT, Allen TC, Olsen RJ. Lung cancer biomarkers: present status and future developments. Arch
Pathol Lab Med. 2013 Sep;137(9):1191-8.
• Carney DN, Gazdar AF, Bepler G și colab. Establishment and identification of small cell lung cancer cell
lines having classic and variant features. Cancer Res. 1985;45(6):2913–2923.
• Cheng Y, Han L, Wu L și colab. Effect of first-line serplulimab vs placebo added to chemotherapy on
survival in patients with extensive-stage small cell lung cancer: the ASTRUM-005 randomized clinical
trial. JAMA. 2022;328(12):1223–1232.
• Cheng Y, Wang Q, Li K și colab. Anlotinib vs placebo as third- or further-line treatment for
patients with small cell lung cancer: a randomised, double-blind, placebo-controlled Phase 2 study.
Br J Cancer. 2021;125(3):366–371.
• Chung HC, Piha-Paul SA, Lopez-Martin J și colab. Pembrolizumab after two or more lines of previous
therapy in patients with recurrent or metastatic SCLC: results from the KEYNOTE-028 and KEYNOTE-158
Studies. J Thorac Oncol. 2020;15(4):618–627.
• Chute CG, Greenberg ER și colab. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by
cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. 1985 Oct 15;56(8):2107-11.
• Créquit P, Chaimani A și colab. Comparative efficacy and safety of second-line treatments for advanced non-
small cell lung cancer with wild-type or unknown status for epidermal growth factor receptor: a systematic
review and network meta-analysis. BMC Med. 2017 Oct 30;15(1):193.
• D’Angelo SP, Janjigian YY și colab. Distinct clinical course of EGFR-mutant resected lung cancers: results
of testing of 1118 surgical specimens and effects of adjuvant gefitinib and erlotinib. J Thorac Oncol. 2012
Dec;7(12):1815-1822.
• Darby S, Hill D și colab. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data
from 13 European case-control studies. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):223.
• Decker DA, Dines DE și colab. The significance of a cytologically negative pleural effusion in bronchogenic
carcinoma. Chest. 1978 Dec;74(6):640-2.
• Doyle TJ. Brain metastasis in the natural history of small-cell lung cancer: 1972-1979. Cancer. 1982 Aug
15;50(4):752-4.
• Eberhardt WE, De Ruysscher D și colab. 2nd ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally
advanced stage III non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1573-88.
• Elia S, Loprete S și colab. Does aggressive management of solitary pulmonary nodules pay off? Breathe
(Sheff). 2019 Mar;15(1):15-23.
• Erasmus JJ, Patz EF și colab. Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma using
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol. 1997 May;168(5):1357-60.
• Eren S, Karaman A, Okur A. The superior vena cava syndrome caused by malignant disease. Imaging with
multi-detector row CT. Eur J Radiol. 2006 Jul;59(1):93-103.
• Farago AF, Drapkin BJ, Lopez-Vilarino de Ramos JA și colab. ATLANTIS: a Phase III study of lurbinectedin/
doxorubicin versus topotecan or cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine in patients with small-cell lung
cancer who have failed one prior platinum-containing line. Future Oncol. 2019;15(3):231–239.
• Federico L, McGrail DJ, Bentebibel SE și colab. Distinct tumor-infiltrating lymphocyte landscapes are
associated with clinical outcomes in localized non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2022;33(1):42–56.
• Filosso PL, Ruffini E și colab. Adenosquamous lung carcinomas: a histologic subtype with poor
prognosis. Lung Cancer. 2011 Oct;74(1):25-9.
• Fréchet B, Kazakov J și colab. Diagnostic Accuracy of Mediastinal Lymph Node Staging Techniques in the
Preoperative Assessment of Nonsmall Cell Lung Cancer Patients. J Bronchology Interv Pulmonol. 2018
Jan;25(1):17-24.
44
• Gay CM, Stewart CA, Park EM și colab. Patterns of transcription factor programs and immune pathway
activation define four major subtypes of SCLC with distinct therapeutic vulnerabilities. Cancer Cell.
2021;39(3):346–360.e7.
• Gazdar AF, Bunn PA, Minna JD. Small-cell lung cancer: what we know, what we need to know and the path
forward. Nat Rev Cancer. 2017;17(12):725–737.
• Gazdar AF, Carney DN, Nau MM și colab. Characterization of variant subclasses of cell lines derived from
small cell lung cancer having distinctive biochemical, morphological, and growth properties. Cancer Res.
1985;45(6):2924–2930.
• George J, Lim JS, Jang SJ și colab. Comprehensive genomic profiles of small cell lung cancer. Nature.
2015;524(7563):47–53.
• Goldman JW, Dvorkin M, Chen Y și colab. Durvalumab, with or without tremelimumab, plus
platinum-etoposide versus platinum-etoposide alone in first-line treatment of extensive-stage
small-cell lung cancer (CASPIAN): updated results from a randomised, controlled, open-label, phase 3
trial. Lancet Oncol. 2021;22(1):51–65.
• Goto K, Ohe Y, Shibata T și colab. Combined chemotherapy with cisplatin, etoposide, and irinotecan
versus topotecan alone as second-line treatment for patients with sensitive relapsed small-cell lung cancer
(JCOG0605): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(8):1147–1157.
• Grosche B, Kreuzer M și colab. Lung cancer risk among German male uranium miners: a cohort study,
1946-1998. Br J Cancer. 2006 Nov 06;95(9):1280-7.
• Han D, Wang G, Sun L și colab. Comparison of irinotecan/platinum versus etoposide/platinum chemotherapy
for extensive-stage small cell lung cancer: a meta-analysis. Eur J Cancer Care. 2017;26(6):e12723.
• Hanna N, Bunn PA Jr, Langer C și colab. Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with
etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer.
J Clin Oncol. 2006;24(13):2038–2043.
• Heineman DJ, Beck N și colab. The dutch national clinical audit for lung cancer: A tool to improve clinical
practice? An analysis of unforeseen ipsilateral mediastinal lymph node involvement in the Dutch Lung
Surgery Audit (DLSA). Eur J Surg Oncol. 2018 Jun;44(6):830-834.
• Hellmann MD, Callahan MK, Awad MM și colab. Tumor mutational burden and efficacy of nivolumab
monotherapy and in combination with ipilimumab in small-cell lung cancer. Cancer Cell. 2018;33(5):
853–861.e4.
• Hiraki A, Ueoka H și colab. Hypercalcemia-leukocytosis syndrome associated with lung cancer. Lung
Cancer. 2004 Mar;43(3):301-7.
• Hoang T, Xu R și colab. Clinical model to predict survival in chemonaive patients with advanced non-
small-cell lung cancer treated with third-generation chemotherapy regimens based on eastern cooperative
oncology group data. J Clin Oncol. 2005 Jan 01;23(1):175-83.
• Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet J Rare Dis. 2007 May 04;2:22.
• Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A și colab. First-line atezolizumab plus chemotherapy in extensive-stage
small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220–2229.
• Huang YH, Klingbeil O, He XY și colab. POU2F3 is a master regulator of a tuft cell-like variant of small
cell lung cancer. Genes Dev. 2018;32(13–14):915–928.
• Iams WT, Shiuan E, Meador CB și colab. Improved prognosis and increased tumor-infiltrating lymphocytes
in patients who have SCLC with neurologic paraneoplastic syndromes. J Thorac Oncol. 2019;14(11):
1970–1981.
45
• Ilias I, Torpy DJ și colab. Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion: twenty years’
experience at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug;90(8):4955-62.
• Imai H, Nagai Y, Minemura H și colab. Efficacy and safety of amrubicin monotherapy after atezolizumab
plus carboplatin and etoposide in patients with relapsed small-cell lung cancer. Invest New Drugs.
2022;40(5):1066–1079.
• Inoue A, Sugawara S, Yamazaki K și colab. Randomized phase II trial comparing amrubicin with topotecan
in patients with previously treated small-cell lung cancer: North Japan Lung Cancer Study Group Trial
0402. J Clin Oncol. 2008;26(33):5401–5406.
• Ireland AS, Micinski AM, Kastner DW și colab. MYC drives temporal evolution of small cell lung cancer
subtypes by reprogramming neuroendocrine fate. Cancer Cell. 2020;38(1):60–78.e12.
• Jiang T, Collins BJ, Jin N și colab. Achaete-scute complex homologue 1 regulates tumor-initiating capacity
in human small cell lung cancer. Cancer Res. 2009;69(3):845–854.
• Jotte R, Conkling P, Reynolds C și colab. Randomized phase II trial of single-agent amrubicin or topotecan
as second-line treatment in patients with small-cell lung cancer sensitive to first-line platinum-based
chemotherapy. J Clin Oncol. 2011;29(3):287–293.
• Kadota K, Yeh YC și colab. The cribriform pattern identifies a subset of acinar predominant tumors with
poor prognosis in patients with stage I lung adenocarcinoma: a conceptual proposal to classify cribriform
predominant tumors as a distinct histologic subtype. Mod Pathol. 2014 May;27(5):690-700.
• Kocher F, Hilbe W și colab. Longitudinal analysis of 2293 NSCLC patients: a comprehensive study from
the TYROL registry. Lung Cancer. 2015 Feb;87(2):193-200.
• Kondo R, Watanabe S, Shoji S și colab. A phase II study of irinotecan for patients with previously treated
small-cell lung cancer. Oncology. 2018;94(4):223–232.
• Ku SY, Rosario S, Wang Y și colab. Rb1 and Trp53 cooperate to suppress prostate cancer lineage plasticity,
metastasis, and antiandrogen resistance. Science. 2017;355(6320):78–83.
• Kushiro K, Watanabe S, Goto Y și colab. Efficacy and safety of amrubicin therapy after chemoimmunotherapy
in small cell lung cancer patients. Transl Lung Cancer Res. 2022;11(9): 1858–1865.
• Labarca G, Caviedes I și colab. [Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration]. Rev
Med Chil. 2017 Sep;145(9):1165-1171.
• Lantuejoul S, Fernandez-Cuesta L, Damiola F și colab. New molecular classification of large cell
neuroendocrine carcinoma and small cell lung carcinoma with potential therapeutic impacts. Transl Lung
Cancer Res. 2020;9(5):2233–2244.
• Lara PN Jr, Natale R, Crowley J și colab. Phase III trial of irinotecan/cisplatin compared with etoposide/
cisplatin in extensive-stage small-cell lung cancer: clinical and pharmacogenomic results from SWOG
S0124. J Clin Oncol. 2009;27(15):2530–2535.
• Lee JK, Lee J, Kim S și colab. Clonal history and genetic predictors of transformation into small-cell
carcinomas from lung adenocarcinomas. J Clin Oncol. 2017;35(26):3065–3074.
• Lima JP, Dos Santos LV, Sasse EC și colab. Camptothecins compared with etoposide in
combination with platinum analog in extensive stage small cell lung cancer: systematic review with
meta-analysis. J Thorac Oncol. 2010;5(12):1986–1993.
• Lindeman NI, Cagle PT și colab, College of American Pathologists International Association for the Study
of Lung Cancer and Association for Molecular Pathology Molecular testing guideline for selection of lung
cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American
Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular
Pathology. J Mol Diagn. 2013 Jul;15(4):415-53.
46
• Lindeman NI, Cagle PT și colab. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer
Patients for Treatment with Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors: Guideline From the College of American
Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular
Pathology. J Mol Diagn. 2018 Mar;20(2):129-159.
• Liu SV, Reck M, Mansfield AS și colab. Updated overall survival and PD-L1 subgroup analysis of
patients with extensive-stage small-cell lung cancer treated with atezolizumab, carboplatin, and etoposide
(IMpower133). J Clin Oncol. 2021;39(6):619–630.
• Lizama C, Slavova-Azmanova NS și colab. Implementing Endobronchial Ultrasound-Guided (EBUS) for
Staging and Diagnosis of Lung Cancer: A Cost Analysis. Med Sci Monit. 2018 Jan 29;24:582-589.
• Lochmann TL, Floros KV, Naseri M și colab. Venetoclax is effective in small-cell lung cancers with high
BCL-2 expression. Clin Cancer Res. 2018;24(2):360–369.
• Lorigan P, Radford J și colab. Lung cancer after treatment for Hodgkin’s lymphoma: a systematic
review. Lancet Oncol. 2005 Oct;6(10):773-9.
• Maskell NA, Butland RJ., Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society.
BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2003 May;58 Suppl
2(Suppl 2):ii8-17.
• Miao J, Reckamp KL, Gay CM și colab. SWOG S1929: phase II randomized study of maintenance
atezolizumab (A) versus atezolizumab + talazoparib (AT) in patients with SLFN11 positive extensive stage
small cell lung cancer (ES-SCLC). J Clin Oncol. 2023;41(16_suppl):8504.
• Miller KD, Siegel RL și colab. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer
J Clin. 2016 Jul;66(4):271-89.
• Mollaoglu G, Guthrie MR, Böhm S și colab. MYC drives progression of small cell lung cancer
to a variant neuroendocrine subtype with vulnerability to aurora kinase inhibition. Cancer
Cell. 2017;31(2):270–285.
• Mulvenna P, Nankivell M și colab. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain
radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for
resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised
trial. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2004-2014.
• Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M și colab. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin
for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2002;346(2):85–91.
• O’Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H și colab. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive
care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2006;24(34):5441–5447.
• Owonikoko TK, Dahlberg SE, Sica GL și colab. Randomized phase II trial of cisplatin and etoposide in
combination with veliparib or placebo for extensive-stage small-cell lung cancer: ECOG-ACRIN 2511
study. J Clin Oncol. 2019;37(3):222–229.
• Owonikoko TK, Park K, Govindan R și colab. Nivolumab and ipilimumab as maintenance therapy in
extensive-disease small-cell lung cancer: checkMate 451. J Clin Oncol. 2021;39(12):1349–1359.
• Patel AS, Yoo S, Kong R și colab. Prototypical oncogene family Myc defines unappreciated distinct lineage
states of small cell lung cancer. Sci Adv. 2021;7(5).
• Paz-Ares L, Champiat S, Lai WV și colab. Tarlatamab, a first-in-class DLL3-targeted bispecific
T-cell engager, in recurrent small cell lung cancer: an open-label, phase I study. J Clin Oncol.
2023;41(16):2893–2903.
• Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y și colab. Durvalumab plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide
in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled,
open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929–1939.
47
• Paz-Ares L, Spigel DR, Chen Y și colab. RESILIENT part 1: a phase 2 dose-exploration and dose-expansion
study of second-line liposomal irinotecan in adults with small cell lung cancer. Cancer. 2022;128(9):1801–1811.
• Peifer M, Fernández-Cuesta L, Sos ML și colab. Integrative genome analyses identify key somatic driver
mutations of small-cell lung cancer. Nat Genet. 2012;44(10):1104–1110.
• Pietanza MC, Waqar SN, Krug LM și colab. Randomized, double-blind, phase II study of
temozolomide in combination with either veliparib or placebo in patients with relapsed-sensitive
or refractory small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2018;36(23):2386–2394.
• Poirier JT, Dobromilskaya I, Moriarty WF și colab. Selective tropism of Seneca valley virus for variant
subtype small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2013;105(14):1059–1065.
• Pujol JL, Lavole A, Quoix E și colab. Randomized Phase II-III study of bevacizumab in combination
with chemotherapy in previously untreated extensive small-cell lung cancer: results from the
IFCT-0802 trial†. Ann Oncol. 2015;26(5):908–914.
• Rahman NM, Ali NJ, British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Group și colab. Local
anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65
Suppl 2:ii54-60.
• Rajdev K, Siddiqui AH și colab. An Unusually Aggressive Large Cell Carcinoma of the Lung: Undiagnosed
until Autopsy. Cureus. 2018 Feb 19;10(2):e2202.
• Ramos-Esquivel A, van der Laat A și colab. Anti-PD-1/anti-PD-L1 immunotherapy versus docetaxel
for previously treated advanced non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of
randomised clinical trials. ESMO Open. 2017;2(3):e000236. [
• Ready N, Farago AF, de Braud F și colab. Third-line nivolumab monotherapy in recurrent SCLC: checkMate
032. J Thorac Oncol. 2019;14(2):237–244.
• Reck M, Bondarenko I, Luft A și colab. Ipilimumab in combination with paclitaxel and carboplatin
as first-line therapy in extensive-disease-small-cell lung cancer: results from a randomized,
double-blind, multicenter phase 2 trial. Ann Oncol. 2013;24(1):75–83.
• Reck M, Luft A, Szczesna A și colab. Phase III randomized trial of ipilimumab plus etoposide and
platinum versus placebo plus etoposide and platinum in extensive-stage small-cell lung cancer.
J Clin Oncol. 2016;34(31):3740–3748.
• Rudin CM, Awad MM, Navarro A și colab. Pembrolizumab or placebo plus etoposide and platinum as first-
line therapy for extensive-stage small-cell lung cancer: randomized, double-blind, phase III KEYNOTE-604
study. J Clin Oncol. 2020;38(21):2369–2379.
• Rudin CM, Durinck S, Stawiski EW și colab. Comprehensive genomic analysis identifies SOX2 as a
frequently amplified gene in small-cell lung cancer. Nat Genet. 2012;44(10):1111–1116.
• Rudin CM, Hann CL, Garon EB și colab. Phase II study of single-agent navitoclax (ABT-263) and biomarker
correlates in patients with relapsed small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2012;18(11):3163–3169.
• Rudin CM, Poirier JT, Byers LA și colab. Molecular subtypes of small cell lung cancer: a synthesis of
human and mouse model data. Nat Rev Cancer. 2019;19(5):289–297.
• Rusch VW, Asamura H și colab. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international
lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac
Oncol. 2009 May;4(5):568-77.
• Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med. 1998 Jun;19(2):351-61.
• Schumacher T, Brink I și colab. FDG-PET imaging for the staging and follow-up of small cell lung
cancer. Eur J Nucl Med. 2001 Apr;28(4):483-8.
48
• Sculier JP, Chansky K și colab., International Staging Committee and Participating Institutions. The impact
of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease
expressed by the 6th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th
Edition. J Thorac Oncol. 2008 May;3(5):457-66.
• Sen T, Tong P, Stewart CA și colab. CHK1 inhibition in small-cell lung cancer produces single-agent
activity in biomarker-defined disease subsets and combination activity with cisplatin or olaparib. Cancer
Res. 2017;77(14):3870–3884.
• Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.
• Simon GR, Wagner H. Small cell lung cancer. Chest. 2003;123(1 Suppl):259s–271s.
• Soneji S, Yang J, Tanner NT, Silvestri GA. Occurrence of Discussion about Lung Cancer Screening
Between Patients and Healthcare Providers in the USA, 2017. J Cancer Educ. 2020 Aug;35(4):
678-681.
• Spigel DR, Vicente D, Ciuleanu TE și colab. Second-line nivolumab in relapsed small-cell lung cancer:
checkMate 331(☆). Ann Oncol. 2021;32(5):631–641.
• Stevens R, Macbeth F și colab. Palliative radiotherapy regimens for patients with thoracic symptoms from
non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 14;1(1):CD002143.
• Sung H, Ferlay J și colab. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality
Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.
• Tammemägi MC, Church TR și colab. Evaluation of the lung cancer risks at which to screen ever- and never-
smokers: screening rules applied to the PLCO and NLST cohorts. PLoS Med. 2014 Dec;11(12):e1001764.
• Thiel G, Ekici M, Rössler OG. RE-1 silencing transcription factor (REST): a regulator of neuronal
development and neuronal/endocrine function. Cell Tissue Res. 2015;359(1):99–109.
• Thomas A, Takahashi N, Rajapakse VN și colab. Therapeutic targeting of ATR yields durable
regressions in small cell lung cancers with high replication stress. Cancer Cell. 2021;39(4):
566–579.e7.
• Thomas A, Vilimas R, Trindade C și colab. Durvalumab in combination with olaparib in patients with
relapsed SCLC: results from a Phase II study. J Thorac Oncol. 2019;14(8):1447–1457.
• Tiseo M, Boni L, Ambrosio F și colab. Italian, multicenter, phase III, randomized study of cisplatin plus
etoposide with or without bevacizumab as first-line treatment in extensive-disease small-cell lung cancer:
the GOIRC-AIFA FARM6PMFJM trial. J Clin Oncol. 2017;35(12):1281–1287.
• Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the
current evidence. Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):137S-146S.
• Toyoda Y, Nakayama T, Ioka A și colab. Trends in lung cancer incidence by histological type
in Osaka, Japan. Jpn J Clin Oncol. 2008;38(8):534–539.
• Trigo J, Subbiah V, Besse B și colab. Lurbinectedin as second-line treatment for patients with small-cell
lung cancer: a single-arm, open-label, phase 2 basket trial. Lancet Oncol. 2020;21(5):645–654.
• Uematsu S, Kitazono S, Tanaka H și colab. Clinical efficacy of amrubicin in patients with small cell lung
cancer relapse after first-line treatment including immune checkpoint inhibitors: a retrospective multicenter
study (TOPGAN 2021-01). Thorac Cancer. 2023;14(2):168–176.
• US Preventive Services Task Force. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, și colab. Screening for Lung
Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 Mar 09;325(10):
962-970.
• Visentin A, Mantovani MF și colab. Palliative therapy in adults with cancer: a cross-sectional study. Rev
Bras Enferm. 2018 Mar-Apr;71(2):252-258.
49
• von Pawel J, Jotte R, Spigel DR și colab. Randomized phase III trial of amrubicin versus topotecan
as second-line treatment for patients with small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2014;32(35):
4012–4019.
• von Pawel J, Schiller JH, Shepherd FA și colab. Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin,
and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1999;17(2):
658–667.
• Wagner GR. Asbestosis and silicosis. Lancet. 1997 May 03;349(9061):1311-5.
• Wang J, Zhou C, Yao W și colab. Adebrelimab or placebo plus carboplatin and etoposide as first-line
treatment for extensive-stage small-cell lung cancer (CAPSTONE-1): a multicentre, randomised, double-
blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(6):739–747.
• Woll P, Gaunt P, Danson S și colab. Olaparib as maintenance treatment in patients with chemosensitive
small cell lung cancer (STOMP): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase II trial. Lung
Cancer. 2022;171:26–33.
• Yang GM, Teo I, Neo SH, Tan D, Cheung YB. Pilot Randomized Phase II Trial of the Enhancing
Quality of Life in Patients (EQUIP) Intervention for Patients with Advanced Lung Cancer.
Am J Hosp Palliat Care. 2018 Aug;35(8):1050-1056.
• Zatloukal P, Cardenal F, Szczesna A și colab. A multicenter international randomized phase III study
comparing cisplatin in combination with irinotecan or etoposide in previously untreated small-cell lung
cancer patients with extensive disease. Ann Oncol. 2010;21(9):1810–1816.
• Zhang C, Leighl NB, Wu YL și colab. Emerging therapies for non-small cell lung cancer. J Hematol Oncol.
2019;12(1):45.
50

Curs - Neoplasm - Pulmonar - Aspecte Clinico Biologice În Neoplasmul Bronhopulmonar 1 Bun

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs - Neoplasm - Pulmonar - Aspecte Clinico Biologice În Neoplasmul Bronhopulmonar 1 Bun

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CONF. UNIV. DR.

• ETIOPATOGENIE ȘI FACTORI DE RISC

• COMPLICAŢII ŞI COMORBIDITĂŢI ASOCIATE BOLII ȘI TRATAMENTULUI

• PREVENIRE ȘI EDUCAREA PACIENTULUI

• ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

ETIOPATOGENIE ȘI FACTORI DE RISC

Alți factori de risc

Istoricul medical personal și familial

Fiziopatologia NBP este foarte complexă și incomplet înțeleasă încă. Se presupune că

Istoric medical și examinare fizică

Apariția sindroamelor paraneoplastice asociate cu NBP este în relație cu hipercalcemia

• Leziuni glandulare precursoare

Leziuni glandulare precursoare

Acestea se referă la:

Patologia adenocarcinomatoasă constă în formarea:

Carcinoamele adenoscuamoase sunt tumori pulmonare cu >10% componente glandulare

recomandările actuale propunând ca urmare administrarea de chimioterapie adjuvantă chiar și

Carcinomul cu celule scuamoase

Patologia celulelor scuamoase se definește prin prezența keratinei și/sau a desmozomilor

Carcinomul cu celule mari (large cell carcinoma = LCC)

LCC este un neoplasm epitelial malign fără caracteristici citologice compatibile cu

Acestea sunt forme rare de carcinom, cu componente epiteliale maligne și caracteristici

Carcinomul microcelular (cu celule mici)

Principalele obiective ale evaluării inițiale sunt:

• Tomografie cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography = PET) sau

• Pacienți cu mărire discretă a ganglionilor limfatici >1 centimetru; un ganglion

Stadializarea prin proceduri invazive

Aceasta se poate realiza prin una dintre următoarele proceduri:

• TBNA cu sondă convexă sub ghidaj ecobronhoscopic(CP-EBUS),

Ecobronchoscopia cu sondă radială (RP-EBUS)

Stadializarea neoplasmului pulmonar

Stabilirea stadiului tumoral, ganglionar, metastatic în NSCLC

La nivel internațional, NSCLC poate fi stadializat pe baza caracteristicilor tumorii

Caracteristici tumorale specifice fiecărui stadiu

Caracteristici ale ganglionilor limfatici specifice fiecărui stadiu

Totodată, stadializarea cancerului pulmonar depinde și de gradul de extindere a cancerului la

Ganglionii limfatici supraclaviculari (Grupul 1)

Ganglionii limfatici para-aortici (Grupul 6)

Clasificarea ganglionilor limfatici (N)

Stadiul N0: Fără implicarea ganglionilor limfatici

Stabilirea stadiului metastatic (M)

Stadiul M0: Fără metastaze la distanță

Stabilirea stadiului tumoral, nodular, metastatic în neoplasmul bronhopulmonar

Cancer ocult: TX, N0, M0.

Stabilirea stadiului neoplasmului pulmonar microcelular (cu celule mici) (SCLC)

- spută urât mirositoare

- istoric îndelungat de fumat

nedă - lavaj bronho-alveolar pozi-

tuse cu durata >2 săptămâni,

afecțiune acută care pune

complicație la pneumonie sau

hemocultură pozitivă pentru

întâlnită mai ales la femei

boală pulmonară restrictivă

- noduli pulmonari factorul reumatoid (RF)

afectează exclusiv fumătorii

Tratamentul neoplasmului pulmonar non-microcelular

Boala în stadiul I se asociază cu rate de supraviețuire la 5 ani de 60-80%, acestea reducându-

Terapia țintită a NSCLC

1. Receptorul factorului de creștere epidermic (epidermal growth factor receptor = EGFR),

Rolul imunoterapiei constă în întărirea sistemului imunitar și sprijinirea acestuia în

ajutând celulele T în găsirea și atacarea celulelor canceroase. Pentru determinarea cu precizie a

Tratamentul neoplasmului pulmonar cu celule mici