SARCOIDOZA

- boala sistemica, avand cauza necunsocuta

- afecteaza persoanele tinere sau de varsta medie

- se caracterizeaza prin: -> adenopatii hilare bilaterale

-> infiltratie pulmonara

-> leziuni oculare si cutanate

- prezenta histologica a granuloamelor epiteloide necazeificate sustine diagnosticul

- anomaliile imunologice, sunt: -> depresia hipersensibilitatii ctanate de tip intarziat

-> cresterea raspunsului imun de tip Th1 in zonele afectate

-> complexe immune circulante

- debutul este acut cu eritem nodos sau adenopatii hilare bialterale asimptomatice

- asociaza frecvent o rezolutie spontana, spre deosebire de debutul insidios, mai ales insotit de leziuni
extrapulmonare multiple, care paote avea o evolutie lenta spre fibroza plamanilor si a altor organe

EPIDEMIOLOGIE:

- varsta cea mai afectata este intre 20 si 40 de ani

- predomina la sexul feminine

- caucazienii:-> sunt mai frecvent simptomatici

-> au mai des eritem nodos

ETIOLOGIE:

●●gazdei

- argumentele care sustin implicarea mediului in aparitia bolii, sunt:

-> similaritatea histopatologica intre granulaomele date de boala si cele date de micobacterii si
fungi

-> aglomerarea cazurilor in diverse medii

 -> izolarea unor agenti infectiosi

- cele mai plauzibile teorii cu privier la etiologia sarcoidozei fac referire la agentii infectiosi ( micobacterii,
bacterii, fungi si virusuri)

- implicarea genetica este documentata prin urmatoarele:

-> prezenta HLA-b3, CW7 si DR3 se asocieaza cu:

● eritemul nodos

● determinari articulare

● evolutia spontan favorabila

- pacientii cu sdr Lofgren au evolutie favorabila

-> prezenta HLA-B3 ar indica evolutia cronica persistenta

-> membrii de familie ai pacientilor cu sarcoidoza au risc de cateva ori mai mare de a face boala
decat populatia generala

-> riscul genetic pentru sarcoidoza este poligenic

- probabil mai multi factori de mediu pot declansa sarcoidoza la persoanele predispuse genetic

PATOGENIE:

- raspunsul imun cellular este foarte active

- anomaliile imunologice precoce se caracterizeaza prin acumularea de LT si macrophage activate in

zonele cu inflamatie active, in special in plaman

- macrofagele activate de Ag, vor elibera cytokine proinflamatorii ce vor determina formarea
granuloamelor ( IL1, IL6, TNFalfa)

- acumularea de limfocite activate de tip helper- inducer ( CD4) in tesuturile cu boala active, reprezinta
particularitatea sarcoidozei
- LTh se impart in 2 subclase: -> Th1: ● predomina in sarcoidoza

● determina aparitia granuloamelor

● inhiba procesul fibrogenetic

● secreta IL2 si IFN-gamma

-> Th2: ● secreta IL4, IL5 si IL 10

● sunt supresate in favoarea influentei Th1

- leziunile fibrotice apar ca urmare a comutarii inflamatiei spre profilul Th2 cu secretie de IL-4

Etapele procesului inflamator din sarcoidoza:

1. Recunaosterea antigenului de catre macrophage

2. Prezentarea Ag prin HLA catre LT
3. Activarea macrofagelor si limfocitelor cu secretie de mediatori locali
4. Acumularea de cellule imunocompetente in zonele cu inflamatie active prin
proliferarea locala sau migrare -> alveolita
5. Diferentierea macrofagelor in cellule epitelioide si cellule gigante multinucleate,
aglomerarea mononuclearelor cu aranjarea comapcta a acestora si aparitia
granulomului epiteloid necazeificat
6. Interventia proceselor reparatorii tisulare
7. Perpetuarea procesului sau evolutie spre vindecare

MORFOPATOLOGIE:

Alveolita:

- apare infiltratia peretelui alveolar cu cellule inflamatorii

Granulomul epithelial necazeificat:

- este leziunea caracteristica a sarcoidozei

- este alcatuit din: -> cellule epiteloide

-> cellule gigante multinucleate

 -> limfocite ( majoritar CD4)

-> alte celule mononucleate

-> cativa fibroblasti

- pot continue uneori mici focare de necroza de coagulare, niciodata cazeoasa

- este bine delimitat

- se poate vindeca fara a lasa cicatrice sau paote evolua spre fibroza

- fibroza apare prin acumularea de fibroblasti si matrice de collagen extracellular

- pot sa afecteze orice organ, dar cel mai frecvent plamanul

- nu este specific sarcoidozei: -> infectii ( TBC, lepra, sifilis)

-> boli idiopatice ( boala Crohn)

-> reactii sarcoidotice locale in cazul carcinoamelor

-> limfoame

-> leziuni traumatice

ASPECTE CLINICE:

- pacientii pot fi: -> asimptomatici

-> cu manifestari generale nespecifice: ● febra

● mialgii

● astenie

● scadere ponderala

-> cu manifestari legate de afectarea specifica de organ

- simptomele pot avea debut: -> acut: ● eritem nodos

● artrita

● adenopatii hilare bilaterale

-cele 3 simptome formeaza sdr. Lofgren

 -> debut insidious: ● tuse

● dispnee cronica

● simptome sistemice

- aparatul respirator: -> apare la aproape toti pacientii

-> se caracterizeaza prin alveolita subclinica

-> ca simptome: ● dispnee

● durere toracica

-> odata instalata fibroza, apare simptomatologia specifica

- afectarea pleurala: -> este rara

-> caracterizata prin: ● pleurezii

● pneumothorax

● chilotorax

● bronsiectazii

● cavitati

● bule

- sistemul limfatic: -> frecvent apar: ● adenopatii hilare

● adenopatii mediastinale

-> ganglionii periferici cei mai afectati sunt cei laterocervicali si supraclaviculari

-> ganglionii sunt mobili si nedurerosi

-> paote sa apara splenomegalie care sa determine: ● fenomene compressive

● hypersplenism

- sarcoidoza cardiaca: -> determina tulburari electrocardiografice asimptomatice

-> fibroza avansata a palamnului paote determina afectarea cordului drept

- afectarea cutanata: -> caracterizata prin: ● eritem nodos

● eritem polimorf

● eritem vasculitic

● lupus pernio ( placi purpurii la nivelul fetei, degetelor si

genunchilor)

-> leziunile pot lasa cicatrice cheloide desfigurante

- afectarea hepatica: -> este adesea asimptomatica

-> determina cresterea enzimelor hepatice

- sarcoidoza oculara: -> determina uveita acuta: ● vedere incetosata

● fotofobie

● lacrimare excesiva

-> uveita cronica anterioara:

● cataracta

● glaucoma

● dezlipire de retina

● conjunctivita granulomatoasa

● afectarea glandelor lacrimale

● afectarea ploapelor sau a orbitei

-> poate sa apara sindromul Mikulitz:

● infiltratia lacrimala

● keratoconjunctivita Sicca

● hipoaciditate gastrica

● eczema

- neurosarcoidoza: -> poate afecta orice zona a sistemului nervos

-> predilectie pentru baza craniului, in special nervul facial

 -> determina: ● pareza de tip periferic, cu debut brusc

● afectare hipotalamo-hipofizara

● encefalopatie

● mase solitare intra/extraaxiale

● meningita

● afectare cerebeloasa

● afectarea maduvei spinarii

● neuropatii periferice

● radiculopatii

- sistemul osteoarticular: -> determina: ● artrita acuta, cu rezolutie spontana

● artrita cronica (insoteste alte manifestari extratoracice)

● chisturi la nivelul oaselor mici

- sarcoidoza musculara: -> necesita diagnostic diferential cu miopatia cortizonica

- sarcoidoza cailor aeriene superioare: -> determina afectare nazala, sinusala sau laringiana cronica

- afectarea digestive: -> rara

-> determina pancreatita granulomatoasa

- afectarea parotidiana: -> determina sindromul Heerfold:

● paralizia faciala

● uveita anterioara

-> are evolutie favorabila

- anomalii hematologice: -> date de: ● infiltrarea granulomatoasa a maduvei osoase

● hypersplenism

● modificari autoimmune
- aparatul urinar: -> determina: ● nefrita interstitiala granulomatoasa

● glomerulonefrita

● nefrocalcinoza

● urolitiaza

- metabolismul fosfocalcic: -> determina: ● hipercalcemie

● hypercalciuria

- manifestari endocrine: -> determina: ● diabet insipid

● tiroidita

● noduli tiroidieni

● afectare suprarenala

- apparat genital: -> determina: ● granuloame asiptomatice ovariene, uterine

● tumori mamare

-> afectarea testiculare sau epididimala paote duce la orhiectomii

Sarcoidoza grava:

- ricul functional apare in: -> afectarea oculara cu risc de orbire

-> afectare neurologice cu risc de paraplegie

-> afectarea musculara

-> afectarea digestive

-> afectarea endocrina

-> afectarea genitala

- riscul vital apare prin: -> insuficienta cardiaca

-> afectarea cardiaca silentioasa cu moarte subita

-> insuficienta hepatica

 -> hemoptiziile provocate de bronsiectazii

EXPLORARI PARACLINICE:

1. Radiologia toracica: - reprezinta elementul principal de la care pleaca diagnosticul de sarcoidoza

- nu discrimineaza bine intre leziunile interstitiale reversibile si cele ireversibile

- pot sa apara aspecte radiologice atipice:

-> adenopatii hialre unilaterale ( de obicei stangi)

-> macronoduli

-> arii de consolidare

-> afectare pleurala

-> leziuni cavitare

-> calcificarea adenopatiilor

-> atelectazie

Stadiu Caracteristici
0 Radiografie toracica normala
1 Adenopatii hilare bilaterale
2 Adenopatii hilare bilaterale si infiltrate
pulmonare
3 Infiltrate pulmonare fara adenopatii
4 Fibroza pulmonara

2. Testele functionale respiratoriI: - nu se coreleaza foarte bine cu afectarea radiologica sau clinica

- se observa o scadere a volumelor pulmonare

- 1/3 din apcienti pot avea disfunctie ventilatorie obstructive ce nu se

coreleaza cu fumatul

- hiperreactivitatea bronsica nespecifica se intalneste in proportie mai

mare

- nu sunt specific sau sensibile, dar sunt indispensabile pentru

evaluarea pacientilor
3. Examenul bronhoscopic: - lipsa sau absenta manifestarilor bronhoscopice sunt frecvent intalnite in
sarcoidoza

- pot sa apara fenomene compressive discrete

- se mai pot observa: -> granulatii sidefii

-> ectazii capilare

-> fenomene infiltrative

- biopsii de mucaosa bronsica pun frecvent in evidenta granuloamele

sarcoidotice

4. Lavajul bronhioloalveolar: - characteristic este cresterea numarului total de cellule (alveolita) prin
cresterea numarului de limfocite

- raportul este crescut intre CD4/CD8

- alveolita limfocitara intensa ( <28%) este frecvent intalnita in cazurile cu

debut acut si evolutie favorabila

- limfocitoza <28% se asociaza cu debut insidios si evolutie cronica

- un raport CD4/CD8 peste >6 este considerat in 96% din cazuri specific
pentru sarcoidoza

- aspectul normal al LBA nu exclude sarcoidoza

- alveolita neutrofilica pare a fi singurul element care indica nevoie de

tratament

5. Angiotensin-convertaza serica ( ACS): - folositoare pentru urmarirea evolutiei la pacientii la care a fost
crescuta initial

6. Tomografia computerizata: - micronodulii cu distributie bronhovasculara si subpleurala au potential

major de reversibilitate

- fibroza pulmoanra ireversibila se caracterizeaza prin:

-> distorsiunile arhitecturale

-> imaginile in “figure de miere” sau reticulare

- imaginile in “sticla mata” pot avea evolutie variabila

 - nu se efectueaza de rutina, ci doar in urmatoarele cazuri:

-> radiografie atipica

-> clinica atipica

-> detectarea bolilor asociate si a complicatiilor

7. Scintigrafia cu Galiu: - utila pentru determinarea extinderii si distributiei leziunilor inflamatorii

- exista 2 pattern-uri distinctive:

-> captarea intratoracica ( in ganglionii limfatici) asemanatoare literei lambda

-> captearea siemtrica in glandele lacrimale si parotide, aspect panda

- prezenta simultana a acestor 2 determinari se intalneste DOAR in sarcoidoza

8. Reactia negativa la tuberculina:

9. Testul Kveim: - cel mai specific pentru sarcoidoza

- dificil de pregatit si standardizat

10. Testele biologice: - arata inflamatie nespecifica sau expresia mecanismelor patologice
(hipergammaglobulinemie, limfopenie sangvina, cu scaderea CD4, prezenta CIC)

11. Investigatii specific fiecarui organ:

- RMN: -> permite diagnosticul in afectarea cerebrala, a orbitei si a caii optice si musculara

- angiografie cu fluorescenta: -> pentru afectarea microvasculara retiniana

- scintigrafia cu Thaliu, monitorizare Holter, angiografia coronariana: -> in afectarea cardiaca

- biopsia endomiocardica
DIAGNOSTIC:

- se pune prin identificarea histopatologica a granuloamelor epiteloide necazeoase

- obtinerea confirmarii histopatologice se paote face prin:

-> bronhoscopie

-> biopsierea altor organe afectate

-> mediastinoscopie

-> chirugie toracica videoasistata

-> biopsie pulmoanra deschisa

- asocierea tabloului clinic si radiologic asigura acuratetea diagnosticului

- diagnosticul de sarcoidoza este foarte probabil in cateva situatii:

-> sindromul Lofgren

-> la pacientii cu adenopatii hilare bilaterala si paratraheala dreapta asimptomatice cu examen

clinic normal

-> cand scintigrafia cu Galiu arata captare specifica

-> cand CD4/CD8 >10 in LBA

- rezolutia spontana in perioada de urmarire confirma diagnosticul de sarcoidoza

- cei mai important factori ai disfunctiei pulmoanre sunt modificarile in timp ale starii clinice, ale
radiografiei toracice si ale functiei pulmonare

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

- in stadiul I DDx se face cu:

-> limfoame

-> neoplasme cu localizare mediastinala

-> tuberculoza ganglionara mediastinala

-> anevrismele vaselor mari

- in stadiile II si III: -> fibroza pulmonara idiopatica

-> pneumoconiozele

-> TB pulmonara

-> alveolita alergica extrinseca

-> neoplasmele primare sau metastatice

-> limfangita carcinomatoasa

-> limfoamele

-> leucemiile

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:

- rezolutia spontana apare la 2/3 din pacienti in primii 2 ani dupa diagnostic

- prognosticul este favorabil pentru majoritatea pacientilor in stadiul I si devine rezervat pentru stadiile II
si III

- pacientii care au simptome la 2 ani dupa diagnostic, vor evolua spre sarcoidoza cronica

- factorii de prognostic negative, sunt: -> rasa neagra

-> debutul bolii dupa 40 de ani

-> prezenta manifestarilor mai mult de 6 luni

-> tipul III radiologic

-> scaderea volumelor pulmonare sau a DLco sub 60% din prezis

-> afectarea a maim ult de 3 organe

-> anumite lcoalizari extrapulmonare: lupus pernio, uveita

cronica, neurosarcoidoza, afectarea miocardica, chisturile osoase, hypercalcemia cronica, afectarea
mucoasei nazale, splenomegalia
TRATAMENT:

1. Corticoterapia: - este tratamentul de electie

- initierea tratamentului tine cont de:

-> extensia si severitatea bolii in momentul diagnosticului

-> evolutia in perioada de observatie fara tratament

-> punerea in balanta a beneficiilor tratamentului cu posibile reactii adverse

- daca in perioada de urmarire apar agravarea clinica radiologica sau declinul functiei
respiratoria, se impune inceperea tratamentului steroidic

- doza de atac nu trebuie sa fie mai amre de 20-40 mg/zi de prednisone sau echivalent

- dupa 1-3 luni este necesara o evaluare a starii pacientului:

-> cei care la 3 luni de tratament nu au raspuns, este putin probabil sa

raspunda la prelungirea tratamentului corticosteroid

-> cei care raspund la tratament, vor suferi o reducere zilnica treptata a dozei
de steroizi sau vor fi tratati in zile alternante

- tratamentul poate fi oprit daca pacientul este stabil timp de 6 luni la o doza mica
( echivalentula 10 m prednsion/zi)

- cauzele esecului corticterapiei, pot fi:

-> diagnostic incorrect

-> non-complianta

-> dozajul inadecvat

-> leziunile ireversibile sau associate

-> rezistenta corticosteroida

- adminsitrarea alternativa o data la 2 zile a unei doze double permite scaoterea

periodica a axului hipotalamo-hipofizar- suprarenalian de sub influenta inhibitoare a medicatiei
cortizonice

- CSI poate fi utilizata impreuna cu corticoterapia orala pentru reducerea dozelor

administrate oral
2. Tratamentele imunosupresive sau citotoxice:

- sunt utilizate doar daca corticoterapia a dat gres sau cand se doreste reducerea dozei de steroizi

- se bazeaza pe: -> hidroxiclorochina -> pentoxifilina

-> metotrexat -> azatioprina

-> ciclofosfamida -> infliximab

- reevaluarea se face astfel:

-> stadiul I la fiecare 3-6 luni

->stadiul II la fiecare 2-3 luni

- toti pacientii trebuie urmariti cel putin 3 ani dupa oprirea tratamentului

- stadiile II, III si IV trebuie tratate si evaluatre termen nedefinit