Cancerul bronhopulmonar

Cancerul bronhopulmonar este cea mai frecventă turnară maligna la nivel mondial, determinând
aproximativ 1,76 milioane de decese anual. Este a cincea cea mai frecventă cauză de deces în
Marea Britanie şi reprezintă, în prezent, cea mai frecventă cauză de deces prin cancer atât la
bărbaţi, cât şi la femei. Fumatul (inclusiv expunerea pasivă) este responsabil pentru 80% din
cazurile de cancer pulmonar la bărbaţişi respectiv 90% la femei. Incidenţa cancerului bronşic
este mai mare în mediul urban comparativ cu cel rural, chiar şi atunci când se ţine cont de fumat.
Alţi factori etiologici includ:
• Factori de mediu: expunere la radon, azbest, hidrocarburi aromatice policiclice şi radiaţii
ionizante; expunerea profesională la arsen, crom, nichel, produse petroliere şi uleiuri.
• Factori ce ţin de gazdă: boli pulmonare preexistente, precum fibroza pulmonară; infecţia cu
HIV; factorii genetici.
În multe părţi ale lumii au fost introduse măsuri legislative referitoare la interzicerea fumatului în
spaţii publice, pentru a reduce îmbolnăvirile cauzate de fumat.

Fiziopatologie
De-a lungul timpului, cancerul pulmonar a fost clasificat în carcinom cu celule mici şi carcinom
non-microcelular, pe baza aspectelor histologice ale celulelor tumorale identificate intratumoral.
Această distincţie este necesară în ceea ce priveşte aspectul tumoral, oferind informaţii
prognostice şi determinând cel mai potrivit tratament. Carcinomul nonmicrocelular este la rândul
său divizat în funcţie de tipurile de celule, în adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase şi
carcinom cu celule mari (Cadranul 28.50). Au fost descrise o serie de caracteristici moleculare
în subtipurile de cancer, care conferă un potenţial beneficiu prognostic şi poate avea ca rezultat
posibilitatea de a furniza o metodă terapeutică personalizată, utilizând agenţi biologici ţintiţi.
Cele mai frecvente dintre acestea sunt mutaţiile de activare din cadrul receptorului factorului de
creştere epidermică (EGFR, epidermal growth factor receptor), întâlnit cel mai frecvent la
nefumători, femei şi cei de origine asiatică, şi prezenţa oncogenei de fuziune a kinazei
limfomului anaplazic (ALK, anaplastic lymphoma kinase), frecvent întâlnită la nefumători sau
foştii fumători şi la pacienţii tineri (vezi p. 119).
Tablou clinic
Prezentarea şi evoluţia clinică variază în funcţie de diferitele tipuri celulare (vezi Cadranul
28.50). Semnele si simptomele pot fi diferite, în funcţie de întinderea şi localizarea bolii.
Caracteristicile frecvente în momentul prezentării pot fi împărţite în cele cauzate de efectele
tumorale directe/locale, invazia metastatică şi caracteristicile extrapulmonare non-metastatice.

Efectele locale
• Tusea. Este simptomul cel mai frecvent întâlnit în cancerul pulmonar. Deoarece dovezile
sugerează că acest simptom este neglijat atât de pacienţi, cât şi de personalul medical, campaniile
din Marea Britanie au evidenţiat „tusea de 3 săptămâni" ca un simptom ce necesită o radiografie
toracică.
• Dispneea. Tumorile centrale determină obstrucţia căilor aeriene mari, cauzând colapsul
plămânului şi dispneea de efort. Numeroşi pacienţi cu cancer pulmonar prezintă BPOC asociat,
care de asemenea este o cauză a dispneei. De asemenea, pacienţii pot dezvolta pleurezie
datorită invaziei metastatice a pleurei.
• Hemoptizia. Sângele proaspăt sau vechi este exteriorizat din cauza sângerării tumorii la nivelul
căilor respiratorii.
• Durerea toracică. Tumorile periferice invadează peretele toracic sau pleura (ambele bine
inervate), cauzând durere intensă de tip pleuritic. Adenopatiile mediastinale voluminoase
determină adesea durere toracică centrală surdă.
• Wheezingul. Este monofonic, atunci când se datorează obstrucţiei parţiale a unei căi aeriene de
către tumoră.
• Disfonia. Ganglionii mediastinali sau invazia tumorală directă determină compresia nervului
laringeu recurent stâng.
• Compresiunea nervoasă. Tumorile Pancoast de la apexul plămânului invadează plexul brahial,
provocând paralizia C8/T1, cu uşoară atrofie musculară la nivelul mâinii şi slăbiciune, precum şi
durere, care iradiază de-a lungul braţului. De asemenea, poate apărea sindromul Horner, cauzat
de compresia nervilor simpatici, prezentând caracteristicile clasice de mioză, ptoză palpebrală şi
anhidroză.
• Infecţii recurente. Tumorile care provoacă obstrucţia parţială a căilor respiratorii cauzează
pneumonie post-obstructivă.
• Invazia directă a nervului frenic. Carcinomul bronşic care invadează nervul frenic determină
paralizia hemidiafragmului ipsilateral. Poate implica esofagul, producând disfagie progresivă şi
pericardul,având ca rezultat revărsatul pericardic şi apariţia aritmiilor maligne.
• Obstrucţia venei cave superioare. Vezi pagina 117.
• Tumori traheale. Acestea se prezintă cu dispnee progresivă şi stridor. Curbele flux-volum
prezintă scăderea dramatică a fluxului inspirator (vezi Fig. 28.6C).
Metastazarea la distanţă
Carcinomul bronhopulmonar invadează frecvent ganglionii mediastinali, cervicali şi chiar axilari
sau intraabdominali. În plus, ficatul, glandele suprarenale, oasele, creierul şi pielea sunt situsuri
frecvente pentru metastaze:
• Ficat. Simptomele comune sunt anorexia, greaţa şi scădereaponderală. Durerea în hipocondrul
drept care iradiază de-a lungul abdomenului este asociată invaziei capsulei hepatice.
• Oase. Durerea osoasă şi fracturile patologice apar ca urmare a invaziei tumorale. Dacă este
implicată coloana vertebrală, există riscul de compresie a măduvei spinării (vezi p. 878}, care
necesită tratament de urgenţă.
• Glandele suprarenale. Metastazele la nivelul suprarenalelor nu duc de obicei la insuficienţă
suprarenală şi sunt în general asimptomatice.
• Creier. Metastazele sunt prezentate ca leziuni înlocuitoare de spaţiu, cu efect de masă şi semne
de presiune intracraniană crescută.Formele de prezentare mai puţin frecvente includ meningita
carcinomatoasă, cu afectarea nervilor cranieni, cefalee şi confuzie.
• Pleureziile maligne. Acestea se prezintă cu dispnee şi sunt frecvent asociate cu durere de tip
pleuritic.

Manifestări extrapulmonare non-metastatice ale carcinomului bronşic

Sunt discutate în secţiunile următoare. Manifestările hematologice extrapulmonare minore ale
cancerului pulmonar, cum ar fi anemia normocitară şi trombocitoza, sunt destul de frecvente. În
afarăde hipocratismul digital şi osteoartropatia hipertrofică pulmonară (HPOA, hypertrophic
pulmonary osteoarthropathy), majoritatea altor complicaţii non-metastatice sunt relativ rare.
Aproximativ 10% din tumorile cu celule mici produc hormoni ectopici, cauzând sindroame
paraneoplazice (vezi Cadranul 6.9)
Investigaţii
Investigaţiile sunt necesare pentru:
• stadializarea extensiei bolii
• efectuarea unui diagnostic histologic (pentru a diferenţia cancerul pulmonar cu celulele mici de
cancerul pulmonar non-microcelular, precum şi pentru a detalia caracteristicile moleculare - din
ce în ce mai relevante odată cu apariţia de noi agenţi biologici terapeutici ţintiţi şi imunoterapiei)
• evaluarea stării generale de sănătate pentru a putea fi supus unui tratament.
Stadializare şi diagnostic
Radiografia toracică
Radiografia toracică simplă poate prezenta dovezi clare ale cancerului pulmonar sau poate
prezenta modificări nespecifice (Cadranul 28.51). În unele cazuri, imaginea iniţială este
normală, fie pentru că leziunea este mică, fie pentru că boala se limitează la structurile centrale.

Tomografia computerizată
CT-ul indică extinderea bolii. Imaginile trebuie să includă ficatul şi glandele suprarenale, care
sunt situsuri comune pentru metastaze.Asociaţia Internaţională pentru Studiul Cancerului
Pulmonar (IASLC, lnternational Association for the Study of Lung Cancer) a elaborat cele
mai utilizate definiţii de stadializare bazate pe imagistica CT a dimensiunii tumorii (T ), invazia
ganglionară (N) şi metastatică (M), împreună cu date despre prognostic (Cadranul 28,53).
Folosind criteriile CT, ganglionii limfatici cu un diametru mai mic de 1 cm nu sunt clasificaţi ca
fiind măriţi, dar totuşi pot conţine celule maligne. Odată cu creştereaîn dimensiune, valoarea
predictivă pozitivă a CT-ului în detectarea ganglionilor maligni creşte; cu toate acestea, nu
se poate spune dacă ganglionii măriţi sunt cu siguranţă maligni, fiind necesare alte teste
ulterioare, dacă nu există metastaze la distanţă şi dacă se consideră că tumora primară este
eligibilă pentru tratamentul curativ. Aceste teste includ prelevarea directă de ţesut din ganglionii
afectaţi şi PET-CT pentru a evalua extensia la distanţă a cancerului. Dacă există suspiciunea de
metastaze cerebrale, este necesară efectuarea unui CT cerebral.

PET-CT
Vezi pagina 941.

Alte modalităţi imagistice

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu este utilă pentru diagnosticul tumorilor pulmonare
primare, în afară de tumorile Pancoast cu invazie nervoasă, sau pentru evaluarea implicării
peretelui toracic, înainte de intervenţia chirurgicală. RMN-ul de coloana vertebrală este necesar
dacă există suspiciuni clinice de compresie a măduvei spinării. De asemenea, poate fi necesar
RMN-ul cerebral pentru a evalua metastazele cerebrale. Sistemul osos reprezintă o localizare
frecventă pentru metastazare, tomografia computerizată demonstrând adesea prezenţa
metastazelor osoase. Dacă pacientul descrie dureri osoase care nu sunt incluse în câmpul CT,
scanarea osoasă poate fi utilă pentru a evidenţia metastazele osoase. Dacă acestea sunt
identificate, radioterapia locală poate fi utilă în controlul simptomelor locale, precum durerea.

Investigaţiile histologice şi citologice

Investigaţiile cu acest scop sunt enunţate în Cadranul 28.54.
Alte investigaţii
Acestea includ hemoleucograma completă pentru detectarea anemiei şi examenul biochimic
pentru a evalua implicarea ficatului, prezenţa hipercalcemiei şi hiponatremiei. Pot fi indicate
investigaţii pentru identificarea manifestărilor extrapulmonare non-metastatice ale neoplasmului
(Cadranul 28.52).

Evaluarea stării generale de sănătate pentru iniţierea tratamentului

Evaluarea statusului de performanţă conform clasificării Grupului Estic de Cooperare în
domeniul Oncologiei (ECOG, ,;The Eastern Cooperative Oncology Group") trebuie efectuată la
toţi pacienţii cu suspiciune de malignitate (Cadranul 28.55). Înainte de tratamentul radical,
trebuie efectuată o evaluare a stării generale. Aceasta trebuie să includă evaluarea funcţională
pulmonară completă, inclusiv factorul de transfer gazos, iar dacă este prezentă afectarea
cardiovasculară, testarea de efort cardio-pulmonară, ecocardiografia de stres sau, ocazional,
angiografia preoperatorie.
Tratament
Tratamentul cancerului pulmonar (vezi, de asemenea, p. 119) implică mai multe modalităţi
diferite şi ar trebui planificat de o echipă multidisciplinară. În Marea Britanie, aproximativ 75%
dintre pacienţii cu cancer pulmonary prezintă o formă avansată la momentul prezentării: prin
urmare, tratamentul radical nu este o opţiune. Comorbidităţile pacientului pot, de asemenea,
să împiedice tratamentul radical. Cadranul 28.56 arată supravieţuirea medie bazată pe
stadializarea tumorală pentru cancerul pulmonar non-microcelular {NSCLC, non-small cell lung
carcinoma), inclusiv carcinomul cu celule scuamoase: doar 25-30% dintre pacienţi
supravieţuiesc la 1 an după diagnostic şi doar 8% după 5 ani, Carcinomul cu celule mici este
stadializat ca boală limitată sau extinsă, Tratamentul şi prognosticul diferă de cele ale NSCLC.

Tratamentul chirurgical
Intervenţia chirurgicală se efectuează în stadiul incipient al NSCLC (stadiul I, 11 şi cazuri
selectate IIIA) cu intenţie curativă. Numeroşi pacienţi cu stadiul III de boală sunt radio-
chimiotrataţi în vederea micşorării stadiului bolii, ceea ce facilitează rezecţia chirurgicală. În
cazurile în care stadializarea chirurgicală a cancerului pulmonar rezecat demonstrează implicarea
ganglionară, pacienţii necesită chimioterapie adjuvantă.

Radioterapie cu intenţie curativă

În cazuri selectate de pacienţi cu funcţie pulmonară adecvată şi NSCLC în stadiu incipient,
radioterapia în doze mari sau radioterapia hiperfracţionată continuă şi accelerată (CHART,
continuous hyperfractionated accelerated regimens) oferă o alternativă bună la rezecţia
chirurgicală, cu rezultate aproape comparabile. Este tratamentul de elecţie, dacă intervenţia
chirurgicală nu este posibilă datorită comorbidităţilor asociate. În 10-15% din cazuri se dezvoltă
pneumonita post-radioterapie (definită ca un infiltrat acut limitat doar la zona de iradiere şi care
apare la 3 luni de la radioterapie). Fibroza pulmonară postiradiere este o modificare fibrotică care
apare într-un an sau mai mult de la radioterapie, nu se limitează doar la zona de iradiere şi care
este întâlnită într-o oarecare măsură în toate cazurile.
La pacienţii cu comorbidităţi cardiovasculare sau respiratorii semnificative aflaţi în stadiul I de
boală, se poate utiliza radioterapie stereotactică de ablaţie (SABR, stereotactic ablative
radiotherapy). La acelaşi grup de pacienţi, se utilizează ablaţia prin radiofrecvenţă: aceasta este o
tehnică ghidată imagistic care foloseşte căldura pentru a distruge tumorile periferice de mici
dimensiuni. Datele referitoare la rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile.