Baltag Claudia Daniela

MG VI, Grupa 9Un raport de caz al unei tuberculoze pulmonare cu

limfadenopatie imitând un limfom

Manifestările clinice și radiologice ale tuberculozei (TBC) sunt diagnostice heterogene și

diferențiale,pot include atât boli benigne, cât și maligne (de exemplu, sarcoidoză, boli
metastatice și limfom). Dilemele diagnostice pot întârzia terapia adecvată, favorizând
transmiterea Mycobacterium tuberculosis.
Raportăm un caz de TBC la un tanar somalian imunocompetent, în vârstă de 22 de ani, internat
într-un spital universitar italian.
Simptomele și semnele sale clinice constau in dureri toracice, scădere în greutate,
limfadenopatie latero-cervicală, mediastinală și abdominală.
Frotiul microscopic și PCR au fost negative pentru Mycobacterium tuberculosis. Modelul
histologic neclar, , semnele CT, limfocitele BAL au sugerat suspiciunea unui limfom.
Cultură a dovedit infecția cu Mycobacterium tuberculosis. Acest raport de caz evidențiază riscul
de diagnostic greșit la pacienții cu limfadenopatie generalizată și infiltrate pulmonare, în special
la pacienții tineri africani.

introducere
tuberculoza (tbc) este una dintre cele mai importante cauze ale morbiditate și mortalitate la
nivel mondial. In 2016 s-a estimat că au avut loc 10,4 milioane de cazuri de incidente și 1,7
milioane au murit (inclusiv 374.000 de persoane cu infecție hiv). Cea mai mare incidență a fost
detectat de organizația mondială a sănătății (oms) in sud-estul asiei și regiunile africane (45% și
25% din total)
se estimează că aproximativ o treime din populația lumii este infectat latent de mycobacterium
tuberculosis (ltbi) (oms, 2017).
tbc este asociat cu sărăcia și incidență mare a tuberculozei este inregistrata în principal în țările
cu venituri mici

caracteristicile clinice legate de tb (pirina și colab., 2014) includ tuse, oboseală, febră,
transpirații nocturne, dureri în piept, dispnee și hemoptizie în caz de afectare pulmonară.
radiografiile toracice nu întotdeauna arată orice constatare relevantă (rata fals-negativă
ridicată); in orice caz, au fost descrise unele tipare radiologice tipice, inclusiv semne
parenchimatoase, limfadenopatie ilară, revărsat pleural, stenoza căilor respiratorii cu atelectazie
parenchimatoasă și boala miliară.

CT toracică este considerată cea mai importantă tehnică pentru detectarea prin raze X a bolii
oculte; poate detecta micronoduli, infiltrații, consolidări, mărirea ganglionilor limfatici, și cavități.
Cele mai frecvente semne de TB pulmonară activă la CT sunt noduli centrilobulari cu opacități
liniare ramificate asociat cu diseminare bronhogenă, cavități, miliare - micronodulii rezultați din
diseminarea hematogenă și limfadenopatie rezultată din răspândirea limfatică (Ko et al., 2015;
Miller și colab., 2000; Rozenshtein și colab., 2015; Bhalla și colab., 2015; Scharer și colab.,
1998).
prezentăm cazul unui tânăr de 22 de ani Bărbat somalian HIV-negativ, cu antecedente de
durere toracică, pierderea apetitului și atelectaziei pulmonare pe radiografia toracică, cu
suspiciune clinică de limfom.

Raport de caz
Un bărbat somalian în vârstă de 22 de ani a fost îndrumat catre spitalul universitar din Sassari,
Sassari, Italia, în Iunie 2016.
Acesta acuza dureri toracice fără a raporta febră, tuse sau orice comorbidități semnificative
clinic. Examenul fizic a prezentat o limfadenopatie latero-cervicală mărită, nemobilă și mici
noduli, precum și raluri în hemitoracele drept.
X ray toracic a arătat o atelectazie a lobului mijlociu drept. Examenele de sânge au arătat o
hemoglobină nivel de 10,6 g / dl (suspectat de hipocrom și microcitic anemie), un număr de
Leucocite de 3.930 celule / mm3 (55% neutrofile, 25% limfocite, 15% monocite, 2% eozino-
phils) și un număr de trombocite de 311.000 celule / mm (Davies și colab., 2008).
Viteza de sedimentare a proteinei C reactive și a eritrocitelor au fost crescute (6,24 mg / dl și
respectiv 113 mm / h); gamma- globulinele pe electroforeză au fost mari, dar fără vârfuri
monoclonale. Testele funcției renale și hepatice erau in parametrii normali.
IgE totale au fost 4.820 UI / ml. Nivelul de albumină a fost sub valorile normale (4,00 g / dl).
O tomografie toracică cu substanta de contrast a arătat o limfadenopatie generalizată, în special
în următoarele situri anatomice: latero-cervicală (de dimensiuni 25-50 mm), supraclavicular,
subclavian, mediastinal și subdiafragmatic.
Paratraheal ganglionii limfatici, paracardiaci și hilari dreapta au fost confluenți și măriti
(dimensiunea diametrului: 30-50 mm); în plus, un mijloc drept prăbușirea lobului, infiltrarea
parenchimatoasă a mugurilor în copac și schimbarea la dreapta de trahee și bifurcația ei au fost
găsite.
Splina a arătat multiple leziuni rotunde. Probele de spută , BAL si PC au fost negative pentru
Mycobacterium tuberculoză. Doar limfocite (CD3 + 90%, CD4 + 68% CD8 + 17%, CD4 + / CD8
+ 4) au fost găsite în numărul celular BAL.

s-a efectuat O aspirație transbronșică cu toate acestea, modelul histologic a fost nespecific
(adică inflamație cronică nespecifică).
Ecografiile au sugerat o tulburare limfoproliferativă pe baza ganglionilor limfatici cervicali măriți,
mărirea ficatului, și abcese mici, multiple la nivelul splinei
Pacientului s a efectuat o biopsie chirurgicală a unui ganglion limfatic drept supraclavicular. O
inflamație granulomatoasă cronică cu celule epitelioide și uriașe și necroză centrală a fost
găsită în examenul histopatologic. Acid periodic - Schiff, Grocott, iar diapozitivele colorate Ziehl-
Nielsen nu au prezentat niciun fel de constatari anormale. Imunohistochimia nu a detectat
tumora celulară a markerilor (adică, AE1 / AE3, CD3, CD20).
Pe baza caracteristicilor clinice, s-a administrat pacientului un tratament anti-TBC empirical
(etambutol 1,2 g / zi, izoniazid 300 mg / zi, rifampi- cin 600 mg / zi, pirazinamidă 1,5 g / zi).
Cu toate acestea, simptomele clinice s-au înrăutățit rapid (durere abdominala, vărsături, febră,
deshidratare, transaminaze hepatice cu niveluri crescute). La o săptămână după inițierea
tratamentului cu TBC s-a produs revărsat (apoi, clasificat ca reconstituire imună la TB sindrom
inflamator).
O probă de 2.000 ml de lichid pleuritic a fost colectat: era limpede gălbui, cu un nivel LDH de
369 U / L, proteine totale de 4,7 g / dl, glucoză de 60 mg / dl și PCR pozitiv pentru Complexul
Mycobacterium tuberculosis.
După 47 de zile, o culturia BAL pentru Mycobacterium a aratat tuberculoza.
Nu s-a observat o rezistență la medicamente (de exemplu, izolatele erau susceptibile la
izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol).
Pacientul a fost externat din spital și I s-a efectuat o noua tomografie toracică după 6 luni de
tratament.
s-a observat o îmbunătățirea atelectaziei lobului mediu drept și a dimensiunea scăzută a
hilarului subcarinal, drept și sub-diafragmatic noduli limfatici.

Lp
Discuţie
TBC a ganglionilor limfatici este cea mai frecventă formă de TBC pulmonar la pacienții africani
imunocompetenți și diagnosticul devine dificil de stabilit atunci când este negativ (Pirina și
colab., 2013; Sotgiu și colab., 2017).
Raportul de caz pe care l-am descris este foarte neobișnuit pentru citologia BAL (100%
limfocite), și pentru frotiu de spută micobacteriană negativ și examene PCR. Mai mult,
histopatologia nu a ajutat la evaluarea prezenței unui tulburare limfoproliferativă.
Incidența Hodgkin și a celor non- Limfoamele Hodgkin pot fi relevante la persoanele infectate cu
HIV și persoanelor infectate, după cum sugerează un studiu recent realizat în Somalia (Baș și
colab., 2017).
Deși limfadenita TB este mai incidentă la copii și pacienți imunocompromiși (de exemplu,
infectați cu HIV), mai multe rapoarte au evidențiat o incidență ridicată în HIV-negativ african și
Adulți tineri asiatici (Drake și colab., 1997; Bloomberg și Dow, 1980).
Cultura este de obicei necesară pentru a dovedi infecția și a exclude altele boli cronice.
Ganglionii limfatici cervicali și mediastinali sunt implicat în 70% din cazuri, urmat de axilar,
mezenteric, ganglionii limfatici portal hepatic, peri-hepatic și inghinal.
Patogenia limfadenitei TB pare să fie asociată cu o reactivare LTBI sau cu o TB pulmonară
primară progresivă cu diseminare limfatică mediastinală.
S-a demonstrat că Mycobacterium tuberculosis are o tipar specific de tip bacteriofag atunci
când este detectat la pacientii africani, provocând o reacție imună atipică (Bloomberg și Dow,
1980).
Pacienții cu TB mediastinală raportează doar minori și reclamații fizice nespecifice; în special
febră, scădere în greutate, pierderea poftei de mâncare, transpirațiile nocturne sunt frecvent
descrise (Drake și colab., 1997; Bloomberg și Dow, 1980). Prezentul raport de caz a arătat
extinderea intrato- ganglionii limfatici racici asociați cu compresia bronșică și atelectazie
pulmonară, care explica durerea toracică. Uneori pacienții pot prezenta rezultate clinice
neobișnuite: artera pulmonară ocluzie cu lipsă de perfuzie pulmonară care poate imita embolia
(Pirina și colab., 2014) și compresia nervului laringian care poate provoacă paralizie a corzii
vocale.
Bloomberg și colab. a descris o prevalență crescută a limfadenită mediastinală și cervicală (în
special dreaptă și hilar stâng, ganglioni limfatici para-traheali dreapta) (Bloomberg și Dow,
1980), cu sau fără implicare parenchimatoasă, la Pacienți europeni.

conglomerare sau calcificări omogene ale ganglionilor limfatici se găsesc în forme active de TB
și inactive, limfadă omogenă care îmbunătățește nopatia fără calcificări prezintă o dilemă de
diagnostic.
Infecțiile virale și fungice sunt mai puțin probabil să fie asociate cu limfadenopatie, în timp ce
limfoamele agresive se pot manifesta caracteristici CT similare (Popescu și colab., 2014).
Diagnosticul limfadenitei TBC poate fi efectuat cu aspirație cu ac (FNA) sau trans-ghidat cu
ultrasunete endobronșice prin aspirație cu ac bronșic (EBUS-TBNA), urmată de examinări
microbiologice și citologice (sensibilitatea și specificitatea sunt 77% și, respectiv, 80%)
(Boonsarngsuk și colab., 2017; Fanny și colab., 2012).
Cu toate acestea, FNA și EBUS-TBNA pot fi utile pentru colorare Ziehl-Neelsen pentru a
detecta bacilii cu aciditate rapidă, dar este necesară biopsia chirurgicală dacă un limfom trebuie
exclus (Hehn și colab., 2004; Göknar și colab., 2015).
După cum s-a raportat în literatura științifică, FNA are o sensibilitate scăzută pentru limfom, nu
este rentabil și poate înșela tratamentul (Maffessanti și Dalpiaz, 2004; Omri și colab., 2015).
examinarea histologica a limfomului include o evaluare a morfologiei celulare a
imunofenotipului și a modelului genetic. Mai mult, sensibilitatea biopsiei pentru TBC în
comparație cu cea a FNA este mai mare (94,2% VS. 62,5%, respectiv) (Smaoui și colab.,
2015).

Implicarea mediastinală în cazurile de limfom non-Hodgkin poate fi văzut fie ca singurul loc
implicat al bolii (de exemplu, primar limfom mediastinal cu celule B mari) sau ca parte a unei
boli sistemice.
Pe de altă parte, pacienții cu boala Hodgkin au o mai mare incidența de boli intratoracice decât
cele cu limfom non-Hodgkin (67% VS. 43%).
Limfadenopatia mediastinală superioară voluminoasă- este semnul distinctiv al limfomului
Hodgkin.
Implicare pulmonară- este mai răspândită în boala Hodgkin (11,6% VS. 3,7%) și este asociată
cu limfadenopatie mediastinală și / sau hilară (Filly și colab., 1976; Lee și colab., 1992).
În raportul nostru de caz, examenul histologic a arătat doar un inflamație granulomatoasă, cu
acid periodic negativ-Schiff, Colorarea Grocott și Ziehl-Nielsen; pe de altă parte, histologia
prezinta inflamație granulomatoasă epitelioida și celulele gigant cu necroza centrală au susținut
suspiciunea de TB.
O altă constatare interesantă a fost apariția paradoxală a unui revărsat pleural după
administrarea medicamentelor anti-TB; mai mulți autori au definit această tulburare ca TB-IRIS
(adică, TB- sindrom inflamator de reconstituire imună) datorită unei reacții imunologice excesive
împotriva antigenelor micobacteriene în urma efectului bactericid al medicamentelor anti-TB
(Lanzafame și Vento, 2016).

Concluzie
 Acest raport de caz arată complexitatea clinică și radiologică a TB extra-pulmonară.
Mai mult, limfă multisistemică mărită nodurile pot pune probleme relevante în ceea ce privește
diagnosticul diferențial cu limfoame (Smaoui și colab., 2015; Ramírez-Lapausa și colab., 2015).
Recunoasterea unor TB atipice cat si manifestările pot ajuta la diagnosticarea timpurie și la
începerea terapiei TB, creșterea probabilității unei cure clinice și microbiologice.
CT și biopsia ganglionilor limfatici pot fi critice (Raniga și colab., 2006).
Ar trebui să se acorde atenție africanilor pentru diagnosticul TBC pacienți cu afectare a
ganglionilor limfatici, cu sau fără infiltrații parenchimatoase.
Conflict de interese: Nu trebuie declarat niciun conflict de interese.
Sursa de finanțare: Niciuna.

Aprobare etică: aprobarea nu a fost necesară.