Pneumoftiziologie curs 9

TB și comorbiditățile
 Agenda:
• TB și pneumoconiozele
• TB și supurațiile pulmonare
• TB și sarcoidoza
• TB și cancerul bronhopulmonar
• TB și diabetul
• TB și alcoolismul
• TB și gripa
• TB și ulcerul gastroduodenal, stomacul operat
• TB și bolile psihice
• TB și bolile cardiovasculare
• TB și infecția HIV
• TB și IRIS
TB și comorbiditățile
 1. TB și pneumoconiozele
• în special, cu silicoza (mai rar cu azbestoza), constituie
asociaţia cea mai frecventă (silicotuberculoza) în
industria de profil, de la 1-2% în silicoza gr. I la >60% în
silicoza gr. III (Daniello), cele 2 afecţiuni influenţându-
se defavorabil între ele.

• Formele de silicoză cu evoluţie rapidă se complică

frecvent cu TB.

• Capacitatea imună a macrofagelor alveolare burate cu

praf de siliciu este profund alterată.
 Diagnosticul silicozei

• se bazează pe:
• anamneza profesională ce atestă inhalarea SiO2
• aspectul radiologic şi examenul funcţional
respirator.

– În momentul în care se asociază TB, se «strică»

simetria leziunilor silicotice.
 Diagnosticul silicoTB
• se face pe baza apariţiei unor opacităţi parenchimatoase
pulmonare asimetrice, pe fondul simetric de distribuție a
nodulaţiei silicotice, a sputei MTB pozitive şi a
sindromului de intoxicaţie bacilară.

• în formele de TB diseminativă, în silicozele

pseudotumorale, cavitare cu bK negativ sau în silico
tuberculoame, apar dificultăți diagnostice.

• TB bronșică de asociaţie se diagnostichează prin

bronhoscopie.
 Tb și pneumoconiozele

Regimul terapeutic

• este acelaşi ca pentru orice formă clinică de TBP

dar durează 8 luni în loc de 6.

Prognosticul

• depinde de evoluţia silicozei, fiind în general

rezervat cu evoluţie spre cord pulmonar cronic,
cancer pulmonar şi exitus.
 2. TB și supurațiile pulmonare

• Datorită cronicizării TBP și persistenței leziunilor cavitare,

sindroamele supurative intracavitare supraadăugate cu
floră banală se întâlnesc, astăzi, mai frecvent decât în era
pretuberculostatică.

• Ele trebuie tratate, concomitent cu TB, folosind antibiotice

cu spectru larg, conform antibiogramei.

• TB (mai ales forma reactivată) se poate asocia cu boala

bronşiectatică, supurația peribronșiectatică fiind o
complicație frecventă și un argument în plus în indicaţia
de exereză dacă bronșiectaziile sunt limitate și unilaterale.
 3. TB și sarcoidoza
• sunt boli granulomatoase înrudite iar
unii autori chiar consideră că sarcoidoza
e o boală granulomatoasă derivată din
TB.

• asocierea e rar raportată iar diagnosticul

necesită confirmare histopatologică și
imunohistochimică.

• în sarcoidoză, se găsesc adenopatii

bilaterale simetrice eritem nodos
(sindromul Lofgren) dar
intradermoreacția la tuberculină e
constant negativă.

• Tuberculoza poate urma unei

sarcoidoze.
 Sarcoidoza granulomatoză necazeificantă

• Granuloame cu absența necrozei de

cazeificare

• Celule gigante Langhans

• Celule epitelioide
• Corpi asteroizi Schaumann

• În forme cronice: dezvoltarea

fibrozei în jurul granuloamelor
 Sarcoidoza e o boală granulomatoasă sistemică
• Cauză necunoscută (nu este contagioasă)

• Persoane tinere, vârstă medie (20-40 ani)

• Mai frecvent la femei

• Poate afecta orice organ

• Localizări: ganglioni hilari, plămân, piele, ochi,

ficat, splină,etc.

• Evoluție: variabilă-de la forme asimptomatice

sau cu regresiune spontană, până la fibroză
pulmonară, leziuni extrapulmonare severe
 Manifestări clinice comune TB Sarcoidoză
• 20-40% din cazuri – asimptomatică- descoperită
întâmplător la un examen radiologic

• SIMPTOME NESPECIFICE:
-fatigabilitate
-scadere în greutate
-transpirații nocturne
-febră
• MANIFESTĂRI PULMONARE:
-dispnee
-tuse seacă
-dureri toracice
 Metode diagnostice

• Radiologice Rx, CT

• Bronhologice (lavajul bronhiolo alveolar LBA)

• Chirurgicale minim invazive:

– mediastinoscopie + biopsie ganglionară,
– videotoracoscopie + biopsie pulmonară

• Analize laborator
– angiotensin convertaza (secretată la nivelul granuloamelor) nu este
specifică-poate apare și în: hipertiroidism, silicoză, tuberculoză,
alveolite alergice extrinseci, e utilă în monitorizarea sarcoidozei
• valori crescute în 40-50% din cazuri
– HLG cu limfopenie circulantă dar limfocitoză bronșică în LBA
Radiologic sarcoidoza poate mima TB pulmonară
 radiologică
Examenul radiologic
• SARCOIDOZĂ STADII
• STADIUL 0: normal
• STADIUL 1: adenopatie
hilară bilaterală simetrică
și/sau mediastinale
Stadiul 1
• STADIUL 2: stadiul 1+
infiltrare pulmonare
multifocale sau miliară

Stadiul 2
STADIUL 3: infiltrate
pulmonare, miliară fără
AHB
Stadiul 3

STADIUL 4: fibroză
pulmonară extinsă

Stadiul 4
 Metode de diagnostic

• IDR la PPD constant negativ

• Bronhoscopie + bronșică sau transbronșică

Bronhoscopie + LAVAJ BRONHO-ALVEOLAR

1. Alveolită limfocitară - Creșterea limfocitelor

2. Raportul populațiilor limfocitare: CD4/CD 8 > 3,5

3. Apariția fibrozei determină creșterea neutrofilelor

4. Corpi Schaumann

• Mediastinoscopie + biopsie gaanglionară + exam HP

• Videotoracoscopie + biopsie pulmonară + exam HP

Ct torace
 Tratamentul în sarcoidoză
CORTICOSTEROIZI: Prednison, Metilprednisolon
reprezintă tratamentul de elecție
• indicații: forme cu extindere parenchimatoasă,
dispnee progresivă, uveită, hipercalcemie,
determinări neurologice și cardiace
• doze: 0,5 mg/kg corp/zi (4-6 săptămâni),apoi se
scade la 10-15 mg/kg corp/zi (6-12 luni)

AGENȚI IMUNOSUPRESORI:
Methotrexat, Hidroxiclorochină, Ciclofosfamida
 Evoluție și prognostic
-rezoluție spontană a bolii la 2/3 dintre pacienți
-prognostic favorabil: stadiul I
-prognostic rezervat: stadiul II,III,IV

Factori de prognostic negativ:

• rasa neagră
• debutul bolii dupa 40 ani
• prezența manifestărilor mai mult de 6 luni
• tipul III si tipul IV radiologic
• afectarea a mai mult de 3 organe
• localizări extrapulmonare: lupus pernio, afectare nervoasă,
afectare cardiacă, hipercalcemie
 4. TB și cancerul bronhopulmonar
• Lipsă studii

• Probleme majore de sănătate publică pe plan mondial:

– Cancerul- 7 milioane decese (20 mil în 2020), 13% din decesele mondiale;
– TB- 1 mil decese

• Primele atestări:
– Coexistență TBP- cancer pulmonar- Cancerous pthsis (Bayle, 1810)¹

• TB= factor de risc independent al NBP (Liang HY, 2009)²

• Metaanalize frecvența cancerului la bolnavii cu TB pulmonară

– 1-2% Kunio Aoki, 1993
– 1-2% Antonis Christopoulos, 2014
 CP la pacienții cu TBP preexistentă
• Riscul relativ (RR) de cancer pulmonar (CP) la persoanele cu TBP preexistentă
= 11,14 la 1-5 ani de la diagnosticul TBP

• Forme HP:
– Carcinomul scuamos, adenocarcinomul (Hara, 1990)
– Incidență crescută carcinom scuamos (Aoki, 1991; Tamura, 1999)

• Depistare tardivă CP std III-IV

– (Tamura, 1999; Watanabe, 2007; Chen, 2007; Cicenas, 2007; Vencevicius, 2007)

• Localizare ipsilaterală TB+CP concomitente

– (Xie, Chen,) vs localizare diferită (Tamura)

• 10% localizare în același lob (LS)

– Kim et al, 2001- 21/219
 Controverse:
coexistența / secvențialitatea NBP-TBP :
– din cauza intricării simptomatologiei lor, diagnosticul
se face cu oarecare dificultate.

– TBP precede neoplasmul bronhopulmonar (NBP):

• inflamație cronică- metaplazie- displazie- cancer;

• malignizarea leziunii granulomatoase/ cancerul de cicatrice

– NBP e urmat de TBP:

• imunosupresie, malnutriție
 TB și cancerul bronhopulmonar
• orice formă de cancer aflat în fază avansată, precaşectică,
se poate complica cu o TB prin reactivarea leziunilor
latente, din cauza acţiunii imunodepresive a bolii şi
scăderii totale a rezistenţei organismului.

• asocierile cele mai frecvente ale TB sunt cu neoplasmul

bronșic și cel laringian.

• TB se poate asocia și cu alte neoplazii, cum ar fi boala

Hodgkin, limfoamele nonhodgkiniene, mielomul
multiplu, neoplasmul gastric (mai ales după
gastrectomie) (Kaplan, Bricaire).
 TBP + CP la fumători ?
Prezenţa anumitor semne mai puţin
obişnuite pentru TB cum ar fi
• hemoptizia recurentă, cu aspect în «peltea
de coacăze» la adult >45 ani,
• dispneea,
• durerea toracică,
• atelectazia progresivă,
• persistenţa unor formaţiuni compacte
tumorale,
• extensia leziunilor nodulare
trebuie să trezească, mai ales la bolnavii
vârstnici și fumători, suspiciunea unui
cancer şi să determine investigaţii
computerizate și bronhoscopice.
Supraviețuirea?
Supraviețuirea depinde de momentul optim al
depistării cancerului bronhopulmonar
Adenocarcinomul are dinamică
radiologică lentă

April 2008 Mai 2008 Sept 2008

 Carcinom cicatricial- Istoric de boală pulmonară
• Cancerul „de cicatrice” (carcinomul de vecinătate cum îl numesc nemții
„narbenkarzinem”) s-ar datora, după unii cercetători, condiţiilor locale
tisulare pe care le creează în special cicatrizarea leziunilor TB bronşice și,
mai rar, în leziunile sechelare din parenchimul pulmonar.

• sclerodermie,

• poliartrită reumatoidă,

• sarcoidoză,

• Tuberculoză,

• pneumonie interstiţială,

• alte boli pulmonare necrozante.

 Concluzii: TB poate ucide
• Riscul de îmbolnăvire prin NBP, crescut la bolnavii cu TBP în antecedente, poate fi
explicat atât prin incidenţa în creștere a celor două boli, asocierea ambelor
afecțiuni cu fumatul, cât şi relaţia sintropică dintre ele.

• Pentru sintropie, pledează, în special, localizarea leziunilor canceroase şi

tuberculoase în acelaşi lob, în acelaşi segment sau, uneori, în aceeaşi cavernă sau
pe aceeaşi bronşie sau leziune cicatricială.

• NBP – boală agresivă, necruțătoare, lent progresivă, cu prognostic rezervat la

bolnavii cu TBP

• Depistarea tardivă a NBP datorită sechelelor TB.

• TBP trebuie urmărită și după vindecarea epidemiologică a

bolnavului
 5. TB și diabetul

• sunt frecvent asociate (5-6% din cazurile de diabet),

diabetul constituind un teren favorabil pentru reactivarea
şi evoluţia leziunilor tuberculoase (endogene).

• prezenţa factorului genetic în transmiterea diabetului

zaharat, mai ales a celui de tip I, insulinodependent, este
unanim acceptată.

– o serie de constelaţii genetice ce favorizează apariţia

diabetului zaharat au fost evidențiate în diferite regiuni
geografice: HLA B8-DR3 şi HLA B15-DR4 la populaţia din Caucaz
HLA BW15 şi HLA BW22 la populaţia din Japonia.
 TB și diabetul

– existenţa factorului genetic în creșterea sensibilităţii faţă

de infecţia TB este cunoscută deși contestată.

• Încă din anii ´50, o serie de autori (Burkhardt, H.

Rossler, F. Curtins) presupuneau existenţa unei
predispoziţii comune pentru diabet zaharat şi
tuberculoză pulmonară, argumentând această
ipoteză prin existanţa unor cazuri de apariţie
concomitentă a celor două boli, chiar în sânul
familiei acestora.
 TB și diabetul

• există studii care au analizat sintropia dintre cele

2 afecțiuni în scopul afirmării cu certitudine dacă
TB favorizează sau nu apariţia diabetului zaharat,
precum și succesiunea sau concomitența celor 2
boli.

• R. Pieptea consideră ca diabetul zaharat este

maladia princeps, iar TBP apare ca o complicaţie
a diabetului, chiar în condiţiile unui diabet
compensat.
 TB și diabetul

• I. Mincu consideră că bolnavii cu TB nu au o

predilecţie mai mare pentru diabet decât cei fără TB,
iar diabetul zaharat poate favoriza apariţia TB doar
când există risc de expunere la infecţia bacilară și
diabetul nu e compensat.

• se pare că hiperglicemia, acidoza și prezenţa corpilor

cetonici creează condiții favorizante pentru
dezvoltarea bacililor tuberculoși și împiedică acţiunea
de distrugere a acestora.
 TB și diabetul

• există teorii (Martin Lendre) care susțin rolul

hiperglicemiant al antigenelor bacilare (tuberculina).
TB, la rândul ei, favorizează dereglările endocrine şi
tulburările metabolismului glucidic și poate complica
orice formă de diabet zaharat.

• in același timp, printre bolnavii cu TBP, pot exista unii

cu diabet zaharat subclinic, cu predispoziţie genetică
sau sunt expuşi la factorii de risc ai acestei boli.
 Rata frecvenței sintropiei dintre TBP secundară și diabet
zaharat, în funcție de boala care e prima diagnosticată
Autori /ani Diabetul zaharat Diabetul zaharat TBP precede
precede TBP descoperit simultan diabetul zaharat
cu TBP
Ferrara-1952 24 % 69 % 7%
Warnix-1957 19 % 74 % 7%
Levi-Valensi-1958 17 % 77 % 6%
Stephanopuolos- 24 % 60 % 16 %
1959
Aubertin-1959 19 % 76 % 5%
Lebon şi colab.-1965 6.5 % 92 % 1.5 %
Fabre S.-1969 41 % 51 % 8%
Kauffman-1971 60-77 % 3-33 % 37-2 %
Gligore-1971 60-95 % 5-40 %
Moisescu-1977 65-83 % 17-35 %
R. Pieptea-1989 85 % 10 % 5%
 TB și diabetul

• Diabetul zaharat subclinic, clinic manifest grav şi

cel însoţit de decompensări frecvente sunt
considerate a fi frecvent asociate cu TBP.

– Astfel, Daniello, Pfaffemberg găsesc că 21% dintre

formele severe de diabet zaharat şi 30% dintre cele cu
comă sau acidoză în antecedente, se asociază cu TBP.

• Diabetul zaharat, prin scăderea reactivităţii

generale a organismului, constituie un factor de
risc favorabil pentru apariţia TBP.
 TB și diabetul
• TBP este apanajul vârstelor tinere spre deosebire de
diabet a cărui incidență e maximă după vârsta de 60 de
ani.
• TBP afectează predominant bărbaţii la toate grupele de
vârstă,

• La diabetici, repartiţia pe sexe diferă de la o grupă de

vârstă la alta, cu preponderență la bărbaţi sub 50 de
ani, și femei peste 60 de ani, egalitatea între cele două
sexe remarcându-se între 50- 60 de ani.
 TB și diabetul

• incidenţa maximă a sintropiei diabet zaharat -

TBP diferă în funcție de autori:
• între 20 şi 30 de ani (Fabre, Moisescu),
• după 40 de ani (Gligore, Fekete, I. Mincu).
 TB și diabetul

• in etapa preinsulinică, respectiv pretuberculostatică,

bolnavii cu diabet prezentau forme anatomo-radio-
clinice de TBP predominant exudative,
bronhopneumonice iar, în perioada imediat următoare
introducerii insulinei, s-a descris predominanţa formelor
grave, extinse de ftizie.

• in etapa tuberculostatică, nu se înregistrează forme

anatomo-radiologice particulare la diabetici, faţă de
nediabetici iar localizarea leziunilor TB se face în oricare
parte a plămânului.
 TB și diabetul
• bilateralitatea e o regulă (R. Pieptea) sau e preponderentă
(50%) (Gligore şi Fekete).

• Jocu şi colaboratorii au găsit la diabetici predominant forme

infiltrativ exudative şi cazeoase circumscrise cu evoluţie rapidă
spre forme fibrocazeoase cavitare.

• diseminarea hematogenă, urmată de apariţia TB miliare,

meningitelor TB şi altor formeTB extrapulmonaresunt mai rar
raportate la diabetici.

• din punct de vedere anatomo-patologic, majoritatea autorilor

admit frecvenţa crescută a formelor exudativ-necrotice.
Burkhardt observă aceste forme mai frecvent la femeile sub 45-
50 de ani. Pe de altă parte, pleurezia TB este foarte rară la
diabetici.
 TB și diabetul

Tratamentul:

• trebuie să aibă în seamă ambele afecţiuni.

• chimioterapia antituberculoasă se face după acelaşi

principii dar pe o durată de 8 luni, cu evitarea
corticoterapiei (mai ales în formele de diabet insulino-
rezistent)

• diabetul zaharat noninsulinodependent necesită

insulinoterapie obligatorie pe toată durata tratamentului
antituberculos (conform teoriei lui Seidel).
 TB și diabetul
• Diabetul imprimă TB o evoluţie torpidă cu forme cazeoase ulceroase
circumscrise (tuberculom), și simptomatologie mult timp inaparentă.

• Diabetul cu decompensări frecvente asociat cu leziuni TBP exudative

sau cazeoase extensive (cu localizare perihilară «în fluture») are
prognostic agravant.

• TB, în prezent, nu mai constituie la diabetici o cauză frecventă de

deces. Fatalitatea a scăzut de la 25-30% în era pretuberculostatică la
1-3% după introducerea medicamentelor antiTB (Spina, 1978),

• Riscul de recidivă al bolii TB se menține ridicat.

 6. TB și alcoolismul

• Sunt frecvent asociate: "alcoolul așterne patul TB "

• Alcoolismul cronic este un important factor de risc al

îmbolnăvirii TB și, mai ales, al recidivei.
– Incidența recidivei crește proporțional cu consumul de
alcool (Zaki).

• Rolul alcoolismului cronic pare legat de TB mai mult

prin malnutriție decât prin alterarea imunității care
apare datorită alterărilor citohistologice, diminuării
aminoacizilor, carenţelor vitaminice.
 TB și alcoolismul

• TB= boala sărăciei : Majoritatea etilicilor cronici

trăiesc în în promiscuitate, în condiții de mizerie
fiziologică cu impact defavorabil asupra terenului
constituțional şi evoluției leziunilor tuberculoase.

• De regulă, consumatorii abuzivi de alcool fac forme

mult mai grave de TB şi mai greu vindecabile prin
chimioterapie atât din cauza hepatopatiei etanolice și
a intoleranțelor terapeutice, cât, mai ales, datorită
indisciplinei, lipsei de cooperare, și non- aderenței la
tratament.
 7. TB și gripa

• În cursul epidemiilor de gripă, se constată o creştere

a îmbolnavirilor şi recidivelor TB.

– S-ar putea discuta și din perspectiva confuziei care se poate face între
debutul unei viroze respiratorii și debutul pseudogripal al TB
pulmonare.

– Tusea cronică, trenantă, iritativă după virozele respiratorii îi determină

pe majoritatea bolnavilor să efectueze un examen radiografic toraco-
pleuro-pulmonare și, astfel, poate fi depistată tuberculoza.

• Bolnavii cu TB internați sunt mai puțin expuși la

gripă.
 8. TB şi ulcerul gastric sau stomacul
operat (gastrectomia)

• Asociaţie nefavorabilă frecvent corelată cu sindromul

dumping, indicând malnutriția ca și factor
predispozant pentru TB (Haunggrein, Reizenstein).

• TB la ulceroşi şi gastrectomizaţi are o frecvenţa de 5-10

ori mai mare decât la restul populaţiei (Thorn) deși alți
autori neagă (Snider, 1985) rolul gastrectomiei.
 TB şi ulcerul gastric sau stomacul
operat (gastrectomia)

• Sub aspect clinic, boala ulceroasă și mai ales, stomacul

operat, creează dificultăţi în administrarea antiTB per os,
împiedică o alimentaţie consistentă a bolnavilor şi scade
capacitatea de apărare a organismului.

• Tratamentul antituberculos trebuie adaptat de la caz la

caz, în funcție de toleranță, uzând de căile de
administrare parenterală.
 TB şi ulcerul gastric sau stomacul
operat (gastrectomia)

• Antiacidele, pe de altă parte, scad eficacitatea

drogurilor antituberculoase astfel încât prognosticul
celor 2 afecțiuni păstrează o nuanţă de rezervă în plus.

• Rezecţia şi mai ales condiţiile postoperatorii induc un

risc de îmbolnăvire TB mai mare decât ulcerul
gastric/duodenal.
 9. TB și bolile psihice

• Psihopatiile realizează :
• condiții favorabile de apariție a TB, cu un risc de 4 ori
mai mare față de populația generală,
• tablouri clinico-radiologice mai grave
• Evoluție lent favorabilă prin tratament
• mai ales cu o noncomplianță crescută de la
tratamentul antituberculos.
 10. TB și bolile cardiovasculare

• Asociaţie destul de frecventă la bolnavii >50 de ani, fără

legături patogenice evidente.

• Bolnavii vârstnici suspectați de TBP pot prezenta

hemoptizie, dispnee, tuse în cadrul unor comorbidități de
genul cardiopatiei ischemice, bolii hipertensive,
insuficienței cardiace congestive.

• La copiii şi tinerii care prezintă cardiopatii congenitale, TB

se asociază frecvent
 TB și bolile cardiovasculare

• Tratamentul cu streptomicină e contraindicat în

hipertonia cu stări angiospastice.

• TB cronică sau sindroamele posttuberculoase se pot

complica cu cordul pulmonar cronic (CPC), pe seama
unor leziuni reziduale fibroase extinse,
bronșiectaziilor supurate, bronhopneumopatiei
cronice obstructive (BPOC).
TUBERCULOZA ŞI INFECŢIA HIV
 Caractere generale
• TB este cea mai comună şi mai frecventă infecţie la pacienţii
HIV pozitivi, cele două infecţii fiind o asociere reciproc
dezavantajoasă:
– infecţia HIV/AIDS accelerează evoluţia infecţiei TB, recentă
sau latentă, către TB boală,
– TB este cea mai frecventă cauză de deces pentru infectaţii
HIV.

• 1987 - TB extrapulmonare şi micobacteriozele atipice

diseminate sunt considerate criterii de definire a stadiului IV
de boală AIDS.

• 1993 - TB pulmonară reprezintă unul din criteriile de definire a

cazului AIDS la adulţi.
 Suspicionarea infecţiei HIV
la un bolnav cu TB
• Semne şi simptome sugestive • Istoric sugestiv pentru infecţia
pentru infecţia HIV HIV
– Pierdere marcată în greutate – Pneumonii recurente
– Diaree cu durată > o lună – Herpes zoster
– Dureri la deglutiţie (produse de – Tratamente parenterale,
candidoza esofagiană) administrare de sânge sau de
– Dermatita generalizată produse de sânge
pruriginoasă – Infecţii transmise sexual
– Adenopatie generalizată – Partener sexual infectat HIV
– Infecţie extinsă cu Herpes zoster • Modificări de laborator sugestive
– Anemie, leucopenie sau
trombocitopenie fără o cauză
aparentă
– Bacteriemie
 Particularitățile TB la infectații HIV
• Susceptibilitatea crescută la TB a infectaţilor HIV se
datorează în principal limfopeniei T CD4.

• Formele clinico-radiologice de TB la infectaţii HIV

depind de:
– vârsta bolnavului,
– gradul de imunosupresie indusă de HIV,
– nivelul endemiei TB în zona respectivă.
 Diagnosticul TB-HIV
• Aspectul radiologic este cu atât mai puţin sugestiv cu cât gradul imunosupresiei
este mai avansat.

• Dg. bacteriologic
– facilitat de aspiratul bronşic şi lavajul bronhioloalveolar
– sunt de preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide şi
detectarea lor radio-colorimetrică, precum şi tehnologiile bazate pe genetica
micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare, etc.).

• Testul tuberculinic este considerat pozitiv când zona de induraţie prezintă un

diametru transversal de dimensiune  5 mm dar testul negativ nu infirmă TB.

• Morfologia leziunilor tuberculoase este diferită: aspect non-reactiv cu

granuloame slab organizate sau chiar absente, absenţa necrozei de cazeificare,
absenţa celulelor gigantice, foarte puţine celule epiteliale şi foarte multe
macrofage şi monocite.
 Formele clinico-radiologice de TB în
funcţie de gradul de imunosupresie

MANIFESTĂRI STADIU PRECOCE STADIU AVANSAT

(>200 CD4/ mm3) (<200 CD4/ mm3)
Clinice Exprimarea clinico- Tuberculoză pulmonară
radiologică nu are nimic severă
particular

Radiologice Afectarea specifică în lobii Afectare interstiţială,

superiori miliară, adenopatii,
Cavităţi pleurezie
Absenţa cavităţilor
Bacteriologice Frotiu frecvent pozitiv Frotiu frecvent negativ
IDR negativ
 Exprimarea clinico-radiologică a TB
în stadiile avansate HIV/SIDA
• Frecvenţă egală de repartiţie a leziunilor între lobii superiori şi
cei inferiori.

• Frecvenţă crescută a adenopatiei mediastinale izolate sau

asociate cu leziuni parenchimatoase (leziuni de TB primară +
TB secundară).

• Frecvenţă crescută a localizărilor extrapulmonare cu tendinţă

marcată de diseminare limfohematogenă.

• Localizările preferenţiale sunt:

– pentru adulţi - la nivel hepatosplenic şi ganglionar periferic, cel mai
frecvent asociate TB pulmonare,
– pentru copii - ganglionare, osteo-articulare şi meningo-encefalitice.
Sindromul IRIS HIV & TB
Sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună (IRIS)
• Termeni sinonimi:
– Boală de refacere imună (IRD-immune restoration disease)
– Sindrom de reconstrucţie imună (IRS-immune reconstitution syndrome)
– Reacţie paradoxală.

• Definiţie: un răspuns inflamator paradoxal, care poate să apară la pacienţii infectaţi

HIV cărora li se iniţiază terapie antiretrovirală (ART), constând în agravarea
paradoxală a simptomatologiei clinice, în ciuda îmbunătăţirii imunităţii.

• A fost definit pentru prima dată in 2000.

• Este asociat frecvent cu:

– infecţii micobacteriene (tuberculoză, micobacterioză cu My.avium)
– infecţii oportuniste incluzând: citomegalovirusul, virusul varicelo-zosterian,
pneumonia, toxoplasmoza, hepatita B şi C dar şi infecţii criptococice şi
histoplasmoza.
 IRIS şi Micobacterium tuberculosis
• My.tuberculosis este cel mai frecvent patogen raportat asociat cu IRIS.
• În general, IRIS apare la 17-23% dintre pacienţii cărora li s-a iniţiat HAART
în primele 2-3 luni de la iniţierea terapiei TB, cu un vârf între 12-15 zile,
demonstrând că reacţia este relativ rapidă, ceea ce necesită măsuri de
precauţie pe parcursul acestei perioade.
 Forme clinice TB- IRIS
• Forma de agravare paradoxală a TB la cei cu DOTS + ART.

• Forma de TB mascată cu debut în primele 4 luni de la

inițierea ART la infectații HIV

Factorii de risc:
1. CD4 < 50,
2. Formele TBEP/ diseminate
3. Sexul masculin
4. Vârsta tânără
5. Raport scăzut CD4/CD8,
6. Intervalul scurt între iniţierea tratamentului pentru infecţii
oportuniste şi începerea terapiei ART.
 Manifestarile clinice ale asocierii TB-IRIS
• Febra

• Limfadenopatia

• Agravarea simptomatologiei respiratorii

• Apariţia de noi infiltrate pulmonare

• Limfadenopatie mediastinală şi revărsat pleural

• Manifestari extrapulmonare: tuberculoză diseminată cu insuficienţă

renală asociată, tuberculom intracranian.

• Simptome nespecifice: sindrom febril prelungit, scădere ponderală, dureri

abdominale şi icter obstructiv.
Manifestari TB-IRIS
Asociere HAART la tratamentul antiTB strict
supravegheat
 Tratamentul IRIS
• Tratamentul rămâne necunoscut atâta vreme cât nu există ghiduri de manageriere a

acestuia, el depinzând de agentul infecţios, manifestările clinice şi de severitatea bolii.

• Majoritatea pacienţilor cu IRIS paradoxal nu prezintă simptome ameninţătoare de viaţă,

deseori revenindu-şi spontan, fără necesitatea terapiei.

• Deoarece patogeneza sindromului este una inflamatorie, cazurile severe necesită

corticosteroizi sistemici sau antiinflamatoare nesteroidiene, până la cuparea infecţiei.

• S-a menţionat în literatura de specialitate administrarea de Metilprednisolon i.v. 40 mg

la fiecare 12 ore sau Prednison 20-70 mg/zi pentru 5-12 săptămâni.