Pneumoftiziologie

Curs 5

Tuberculoza extrapulmonară
Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
Mai frecventă la infectaţii HIV
Origine – focarele de diseminare hematogenă
Leziuni paucibacilare
• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic
• Forme grave :
- Meningita tuberculoasa
- TBC miliara
Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)

• Cuprinde:

– Tuberculoza miliară acută şi cronică

– Tuberculoza diseminată areactivă

– Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)

Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in

cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliară

• Cea mai frecventă formă de TB diseminată

• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism

• Frecvent: plămân, ficat, splină

• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară)

Tuberculoza miliară acută

• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

 • Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

• Simptome generale – domină tabloul clinic:

• febră 38-40°C,

• frisoane,

• astenie fizică intensă,

• anorexie,

• scădere ponderală

• Tuse seacă

• Dispnee progresiva → detresă respiratorie

• Examenul fizic: tahicardie,

-hepatomegalie,

- splenomegalie

Radiografia toracica:

• Aspect de TBC miliara(opacităţi, de obicei, micronodulare diseminate

uniform în ambele câmpuri pulmonare.)+/- adenopatie

• Poate fi N initial , tardiv la bolnavii imunodeprimati

IDR – rar pozitiv
Leziunile sunt mici < 3mm , raspandite in intregul organism : plaman, ficat , splina
.
Uneori: maduva osoasa ,seroase, rinichi, glande suprarenale , SNC
Secretii respiratorii ( sputa , lavaj bronhoalveolar) : paucibacilare

Diagnostic pozitiv – dificil

• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare

• Examen bioptic:

– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat

– Biopsie hepatică - nespecifica

– Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

– Coloratie Ziehl – Neelsen pe sectiunile histologice

! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferenţial

• Alte cauze infecţioase:

– Citomegalovirus

– S. aureus

– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza

Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă clinică insidioasă, rara

• Frecvent la imunodeprimaţi

• Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare de

granuloame

• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică

• Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient

TBC miliara cronica

• Varstnici , forma clinica insidioasa

• Clinic: febra, sindrom consumptiv

• Rx :imagine miliara

• Diagnosticul :dificil , postmortem

• Diagnosticul diferential:alte boli cu afectare interstitiala

 Meningita tuberculoasă

• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice

• Debut subacut

• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale

- iritabilitate/ astenie fizică

- cefalee

- +/- vărsături

• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă

- redoarea cefei

- semne de paralizie a nervilor cranieni

• Tardiv: - fotofobie

- poziţie antalgică fetală

- comă

Investigatii

• Rx variabila: - normală

- imagine miliară

- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg

retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

• Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent

Presiune crescută

Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)

Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor

BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură

Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv

De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

• Vârsta < 5 ani

• Copii nevaccinaţi BCG

• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă

LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute

Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:

– rar diseminare hematogenă

– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag
micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice

Debut acut

• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)

• Ascensiune termică

• Tuse seacă

• +/- polipnee

± Semne generale anterioare

• Astenie fizică

• Inapetenţă

• Scădere ponderală

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural:

• Matitate bazala intensa, deplasabilă

• Abolirea vibraţiilor vocale

• Abolirea murmurului vezicular

• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian

2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument

dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:

– Serocitrin

– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)

– Numeroase limfocite (> 90%)

– ADA crescută

4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri;

randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic
 Evoluţie

• Spontana:

– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;

– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile

– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

Corticosteroizi – fara effect

Tuberculoza ganglionară

• Copil şi adult tânăr

• Mecanism – diseminare limfohematogenă

• Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari

• Clinic:

– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente

– rar apar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

Spondilita tuberculoasă (morb Pott)

• Copii şi adulţi

• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei, rar diseminare

limfatică

• Vertebre toracale/ lombare

• Leziuni:

– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali

– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară

– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”

Spondilita tuberculoasa

Manifestări clinice - dependente de localizare

– Durere în punct fix, influenţată de palpare

– Rareori manifestări generale

– Tardiv – gibozitate

Rx. profil:

– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale

– Tasare vertebrală

Diagnostic pozitiv:

– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat

– Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase,

metastaze osoase

Tuberculoza articulară

• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie

articulară

• Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală

• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă

• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare

• Clinic:

– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie

– rar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

• Diagnostic: culturi bK din urină

• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică

Pericardita tuberculoasă

• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV

• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă

• Obiectiv: frecătură pericardică, ¯ zgomotelor cardiace,

• Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur

• ECG: modificări difuze de fază terminală

• Diagnostic: biopsie pericardică

• Complicaţii: tamponadă cardiacă

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala

• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut

• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al

fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana

• Formă rară

• Intens contagioasă

• Se asociază cu TB pulmonară extinsă

Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană

Localizări foarte rare

• Tuberculoame cerebrale

• TB cutanată

• TB intestinală

• TB hepatosplenică

• TB auriculară

• TB oculară

• TB tiroidiană

• TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)