Sarcoidoza

Pneumonia comunitara
1
 SARCOIDOZA

 Definitie: Afectiune sistemica idiopatica caracterizata prin

acumulare de limfocite si monocite in multe organe, cu
formare de granuloame epiteloide, necazeoase si modificari
secundare in organele afectate.
 Etiologie: necunoscuta
 Evolutie clinica: variabila de la afectare asimptomatica cu
rezolutie spontana pina la boala progresiva cu insuficienta de
organ
 Simptome: dependente de localizarea bolii
 Epidemiologie

• Frecvent in : N. Europe (Scandinavia, Irlanda, Marea

Britanie), N. America, si Japonia
• Incidenta redusa: China, India, Africa, Rusia
• Virful incidentei la virsta de : 20-30 de ani
• F>B
• In SUA : negrii > albii
• Global: 80% din pacienti sunt albi
 Etiopatogenie

Susceptibilitate genetica Factori de mediu

•Declanseaza un raspuns imun (Th type 1)

 Factori genetici

• Prevalenta in functie de rasa

• Agregare familiala
• HLA -A1, -B8, si -DR3
• HLA B22 la italieni
• HLA DR-17 – prognostic favorabil la scandinavi
• DR5j – pacientii japonezi au prognostic rezervat
• Asociere nefasta: HLA B12 and -DR4
 Agenti de mediu

• 1969 Mitchell and Reese - ? Agent infectios

• Agenti non-infectiosi? AluminIu, berIliu etc.
• Mycobacterial ?
 Reactie granulomatoasa

• Celulele T acumuleaza predominant CD4

• Eliberare de IFN-gamma, IL-2 si alte citokine
• Macrofagele sunt recrutate si elibereaza mediatori
inflamatori (TNF, IL12, IL15, factori de crestere)
• CD45RO + limfocite tip Th1 sunt activate
 Semne si simptome

• In functie de localizarea bolii

• Febra, fatigabilitate, scadere ponderala, artralgii
– Febra persistenta observata in afectarea
hepatica
• Limfadenopatie periferica de obicei asimptomatica
– Tuse si dispnee – mai rar
 Afectarea sistemica

• Leziuni pulmonare – 95%

• Adenopatii toracice – 50%

• Leziuni cutanate – 30%

• Ochi – 30%
 Semne sistemice

• Adenopatii hilare pe
Rx torace
• Infiltrate pulmonare

• Eritem nodos

• Artrita
 Afectare pulmonara

• In 90% - 95% din cazuri

• Dispnee, tuse neproductiva, dureri toracice
• Afectare primara a parenchimului
• Afectarea ganglionilor limfatici si leziuni ale cailor aerine
(laringe, trahee si bronhii); 20% asthma-like
• Adenopatie mediastinala pe radiografia de torace
– Adenopatii hilare bilaterale si adenopatie
paratraheala dreapta
 Afectare pulmonara

• Infiltrate pulmonare care pot fi difuze, fine, cu aspect

de geam mat
– Fibroza, modificari chistice, cord pulmonar
dupa progresie de lunga durata
• Manifestari rare ce include revarsate pleurale,
pahipleurita, pneumotorax
• Formare de caverne, calcificare de ganglioni limfatici
 Stadializare radiologica

• Stadiul 0, fara semne intratoracice

• Stadiul 1
– Adenopatie hilara bilaterala, de obicei insotita de
adenopatie paratraheala
– 80% din pacienti au regresie a adenopatiilor in 1-3 ani
• Stadiul 2
– Adenopatie hilara bilaterala si infiltrate interstitiale (in
teritoriile pulmonare superioare)
– Simptome usoare spre medii
– Poate evolua cu rezolutie spontanta
• Stadiul 3
– Afectare interstitiala cu reducerea dimensiunilor
adenopatiilor, opacitati interstitiale in cimpurile pulmonare
superioare
• Stadiul 4
– Fibroza avansata
 Aspecte radiologice

• Stadiul 1- adenopatii hilare

bilaterale (rezolutie 80%)
• Stadiul 2- adenopatii hilare
+ infiltrate parenchimatoase
(rezolutie 50%)
• Stadiul 3- infiltrate
parenchimatoase (rezolutie
30%)
• Stadiul 4- Fibroza avansata

Sarcoidosis stadiul 1
 CT Scan
• Adenopatii mediastinale si
hilare
• Cimpurile pulmonare mijlocii
si apicale
• Noduli peribronsici,
vasculari sau subpleurali
• Consolidare sau aspect de
sticla mata
• Fibroza cu distrugere a
arhitecturii pulmonare
• Stadiul I • Stadiul II
• Stadiul III • Stadiul IV
 Investigatii

• Imagistica Rx, CT
• Spirometrie – disfunctie restrictiva, reducerea
DLCO, sarcoidoza endobronsica asociata cu
disfunctie obstructiva
• Scintigrafie – afectarea alveolara
• Lavaj bronho-alveolar (BAL) – CD4:CD8 ratio
• Diagnostic diferential pentru afectarea pulmonara –
pneumonita de hipersensibilitate, granulom
eozinofilic, boli de colagen, pneumoconioza,
berilioza pulmonara, infectii
 Investigatii

• Leucopenie
• Cresterea acidului uric seric dar apare rar guta
• Fosfataza alcalina si GGT pot fi crescute in
afectarea hepatica
• Hipercalcemia +/- hipercalciuria datorita
eliberarii de calcitriol din macrophage
• Depresia hipersensibilitatii intirziate este
caracteristica: test la tuberculina negativ
 Spirometrie

• restrictie, scaderea compliantei, scaderea

capacitatii de difuzie
• cresterea CO2 este rar intilnita
• spirometriile seriate sunt importante pentru
ghidarea tratamentului
 Investigatii

• Cresterea angiotensin-convertazei la pacientii cu

sarcoidoza activa
– 40-90% datorita activitatii macrofagelor,
nespecifica, in timp ce histoplasmoza, TB
miliara, limfomul inregistreaza cresteri ale
ACE
– Activitatea ACE tisulara este mai mare in
nodulii limfatici sarcoizi comparativ cu tesutul
pulmonar
• Spirometrie - restrictie
 Testul Kveim-Siltzbach
• Rar utilizat in practica
• Consta in injectarea intradermica a unui extract
omogenizat de tesut cu infiltratie sarcoida si aparitia
unei reactii cutanate la 4-6 sapt.
• Granuloamele sunt formate din celule multi-nucleate
gigante numite cu incluziuni stelate numite corpi
asteroizi si calcificari laminate denumite corpi
Schaumann
 Biopsia

• Confirmarea diagnosticului
– Noduli limfatici palpabili
– Noduli subcutani
– Leziuni cutanate
– Tumefierea parotidelor si glandelor lacrimale
– Biopsie transbronsica – cea mai buna
investigatie initiala pentru evidentierea
granuloamelor
 Biopsie

• Biopsia tisulara este esentiala

– Biopsia este aproape intotdeauna pozitiva
daca sunt afectate: pielea, nodulii limfatici,
conjunctiva
• Diagnosticul de sarcoidoza pulmonara este
bazat pe:
a) granuloame compacte, bine-formate fara
cazeificare cu o margine formata de limfocite si
fibroblaste
b) distributie perilimfatica a granuloamelor
c) excluderea altor cauze
 Afectarea ganglionilor limfatici periferici

• Mai des intilnit: cervical, epitrohlear, axilar,

inghinal
• Intilnita la 1/3 din pacienti
• Discreta, dura
• Nu ulcereaza
 Afectarea cardiaca

• Afectarea cardiaca 5-10% din cazuri

– aritmii, insuficienta cardiaca (de tip restrictiv),
anomalii de conducere
– riscul de moarte subita este redus
– biopsia de miocard confirma diagnosticul
– Este necesara excluderea bolilor coronariene
 Afectarea oculara
• In 15-25% din cazuri:
Uveita anterioara – cea mai frecventa forma de
sarcoidoza oculara
- congestie, fotofobie si discomfort
ocuar
Heerfordt’s syndrome - uveita anterioara +
parotidita, febra si pareza de n facial
Uveita posterioara – infiltrate in corpul vitros,
noduli coroidali,
periflebita, hemoragie retiniana,
si edem papilar
Conjunctivita – congestie superficiala
 Afectarea oculara

• Leziuni ale polului anterior

(30%)
– Granulom
conjunctival
– Afectarea glandei
lacrimale/ ochi uscat
– Uveita acuta sau
cronica
– Leziuni descrise ca
“grasime de oaie”
deoarece sunt mari si
grase
 Afectarea oculara

• Leziuni ale polului

posterior (20%)
– Dilatatii venoase
– Infiltrat celular in
jurul vaselor
– Granuloame ale
retinei
– Vasculita inclusiv
ocluziva
– Neovascularizatie
– Infiltrate in corpul
vitros
 Afectarea oculara

Corticoizii administrati sistemic pot fi utili la

pacientii cu afectarea polului posterior al
ochiului la care vederea este afectata si in
special daca este afectat nervul optic
 Afectarea cutanata

• In sarcoidoza cronica 15-20%

– Placi, papule, noduli subcutanati
– Transformare keloida a cicatricilor
– Granuloame mucoase nazale si
conjunctivale
– eritem nodos (EN) cu febra si
artralgii mai des intilnite la
europeni
– EN +limfadenopatie hilara
bilaterala = sdr Lofgren,
prognostic favorabil
 Afectarea cutanata

Lupus pernio
leziuni violacee si
desfiguratoare la nivelul
urechilor, nasului si
obrajilor
Lupus pernio la nivelul
nasului – sarcoid cronic
progresiv
Lupus Pernio
Sarcoid Dactylitis
 Afectarea neurologica

• In 5-10% din cazuri:

Pareza unilaterala de nerv facial – cel mai comun
Aproape orice structura poate fi afectata
Axa hipotalamo-pituitara afectata poate determina
hiperprolactinemie si diabet insipid.
 Semne

• Paralizie faciala

• Tumefierea glandelor
salivare
 Afectarea genunchilor

• Poliartrita acuta
– Tumefiere periarticulara cronică și
sensibilitate datorită modificărilor osoase ale
falangelor
 Ficat si alte organe

• Granuloame hepatice la biopsie (50-80% din

pacientii cu functie hepatica normala)
– Hepatomegalie < 10%
– Afectare severa a ficatului si icter - rar

• Miopatie, splenomegalie, glande lacrimale,

glande parotide, afectare osoasa
 Diagnostic diferential

• TB, micobacterioze atipice

• Fungi : aspergiloza, critptococcoza,
histoplasmoza, blastomicoza,
coccidiodomicoza
• Mycoplasma
• Pneumoconioze: berrilioza
• Induse de medicamente
• Pneumonita de hipersensibilizare
• Aspirare de corpi straini
• Granulomatoza Wegener
 Prognostic

• Aproximativ 10% vor dezvolta afectari grave

oculare sau respiratorii
• Mortalitatea < 3%
– Fibroza pulmonara cu evolutie spre
insuficienta respiratorie este cauza obisnuita
de deces
– Hemoragie pulmonara consecinta
aspergilozei
 Tratament

• Corticosteroizi
• Agenti citotoxici:
methotrexat, azathioprina, chlorambucil,
cyclophosphamida
• Alte medicamente: antimalarie, ketoconazol,
NSAID
• Infliximab
 Cind tratam?

Criterii de instituire a tratamentului corticoid

Simptome Teste de Alte criterii

Disfunctii de Afectari ale
organ organelor laborator
Febra Cresterea
tinta
Artralgii Hipercalcemia, limfocitelor in
Plamin
Tuse Cresterea BAL
Ochi Tumefierea
Dispnee progresiva Cresterea ACE
Cord glandelor
Discomfort a enzimelor Rezultat
SNC lacrimale,
toracic hepatice anormal la
Ficat splinei,
Limitare la scintigrafie
parotidelor,
efort leziuni
cutanate
 A trata sau a nu trata...

• Este posibila o rezolutie spontanta

• Evolutie variabila
• Efecte secundare ale medicatiei
• Afectarile neurologice, cardiace sau oculare in
general necesita terapie precoce
 Administrarea de corticosteroizi

• Suprima rapid manifestarile bolii; impact pe

termen lung
• Prednison 0.5 mg/kg/zi timp de 4-6 saptamini
apoi cu doza in scadere timp de 2-3 luni.
• Tratamentul se continua minim 1 an cu cea mai
mica doza posibila supresoare.
• Se repeta in cazul reactivarilor.
• Se vor lua in considerare modalitati alternative
daca tratamentul cu corticosteroizi esueaza
• Prevenirea osteoporozei
 Raspunsul la corticosteroizi

• Sunt urmarite modificarile cutanate, uveita,

polipii nazali, caile respiratorii
• Corticosteroizi inhalatori (?)
• Tratament sistemic: remisia granuloamelor,
disparitia simptomelor respiratorii, rezolutia
radiologica a infiltratelor pulmonare si
ameliorarea indicilor spirometrici
• Recaderea dupa intreruperea corticosteroizilor >
1/3 din cazuri in primii 2 ani
Indicatori ai activitatii in sarcoidoza

• Agravarea semnelor clinice

• Agravarea simptomelor
• Deteriorarea functiei pulmonare
• Cresterea calcemiei
• Cresterea nivelului ACE
• Scintigrafie cu galiu – modificari progresive
• Agravarea alveolitei in BAL
 Tratment cu medicamente citotoxice

• Methotrexat 10-15 mg/sapt; poate fi utilizat

pentru leziuni cutanate sau musculo-skeletice
• Sarcoidoza sistemica refractara la steroizi
• Sarcoidoza cutanata dupa recadere
 Pneumonia comunitara

• se exclude contactul cu sistemul medical

(1-2 sapt anterioare)
• imunodepresia
 Epidemiologie

• locul 3 din punct de vedere al mortalității (6,1% din

totalitatea deceselor)
• din totalul spitalizărilor din 14 țări ale UE, 2% din
pacienți au fost internați pentru pneumonie
• <5 ani și > 40 de ani au un risc mai mare de
pneumonie
• 623.718 cazuri de pneumonie comunitară a relevat
că incidența crește de 5 ori, iar mortalitatea se
dublează la persoanele de peste 90 de ani
comparativ cu grupul de vârstă 65-69 de ani.
• Bărbații înregistrează o mortalitate superioară în
condiții similare.
Community-Acquired Pneumonia
Epidemiology in US

 Up to 5.6 million cases per

year
 >10 million physician visits
 1.1 million hospitalizations

 Mortality:
Outpatient - < 1%
Admit (ward) - 10-14%
ICU - 30-40%

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.

Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

56
 Mortalitatea datorata pneumoniei

European Respiratory Society. White Book

Etiologie

• Bacteriene: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamidia
pneumoniae, Legionella pneumophilla;
• Virale: Virusurile gripale și paragripale, virus sincițial
respirator, coronavirus, adenovirus;
• Parazitare: Toxoplasma gondii, Strongyloides
stercoralis, Ascaris lumbricoides și Plasmodium
malariae;
• Fungice: Histoplasma capsulatum,
blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci și Coccidioides immitis.
 Microbiologic links

Epidemiological link Microorganisms

Exposure to farm animals or cats Coxiella burnetti
Exposure to rats hantavirus
Contaminated water souce Legionella spp
Influenza Influenza, S pneumoniae; S aureus
Exposure to birds Chlamydia,
Intravenous drug abuse S aureus
Alcohol abuse S pneumoniae; Klebsiella
Smoking Legionella pneumophyla
Causal micro-organisms in CAP
Organism Community % Hospital % ICU %

S pneumoniae 19.3 25.9 21.7

H influenzae 3.3 4 5.1

Legionella spp 1.9 4.9 5.1

S aureus 0.2 1.4 7.6

Gramnegative enteric 0.4 2.7 7.5

bacteria
Mycoplasma 11.1 7.5 2
pneumoniae
Chlamydia pneumoniae 8 7 -

Viruses 11.7 10.9 5.1

No pathogen identified 49.8 43.8 41.5

Woodhead. Eur Respir J 2002; 20 supl 36: 20s-27s

Mortality rates depending on
causal microorganisms.

Organism Mortality %
S pneumoniae 12.3
S aureus 31.8
Legionella spp 14.7
Mycoplasma pneumoniae 1.4
Chlamydia pneumoniae 9.8

Höffken G. Eur Respir Rev 2000; 10 number 71: 149-55

 Factori de risc

Factori endogeni.
• capacitatea de apărare a organismului: disfuncția
umorală a sistemului imun prin deficitul de
imunoglobuline și cea mediată celular (colonizarea
căilor aeriene superioare, în condițiile alterării
clearence-ului fiziologic, secreției de IgA,
fibronectină etc de la acest nivel)
• aspirarea de conținut gastric
• boli cronice
 Factori de risc

Factori exogeni.
• Dimensiunile mai mici de 2 µm a particulelor
infectante
• Streptococcus pneumuniae
• Există o distribuție geografică a agenților patogeni
din pneumonia comunitară, infecțiile cu Hantavirus
fiind mai frecvente în America Centrală și de Sud,
Klebsiella pneumoniae în Africa de Sud etc.
GEOGRAPHICAL CAUSES OF
CAP
C burnetii

Legionella

B pseudomallei

Hantavirus

K pneumoniae

M tuberculosis - all non-industrialised countries

 Diagnostic

• Examen clinic (herpes nasolabial, roșeața pometului de

partea afectată, tahipnee. Semnele de condensare pulmonară:
matitate, persistența transmiterii vibrațiilor vocale, raluri
crepitante la ascultație, uneori suflu tubar predominant
inspirator
• Evaluarea severitatii
– Frecventa respiratorie
– Semne de insuficienta respiratorie acuta
• Radiografia de torace
• Examenul sputei
• Hemocultura
• Examene hematologice
 Diagnostic

• Analize sânge
• Teste de inflamație;
• Hemoleucograma;
• Ionograma serică;
• Glicemia, probe hepatice, probe renale;
• Procalcitonina;
• Determinarea gazelor sangvine;
• Hemocultura;
• Teste de identificare a antigenelor bacteriene.
INFLAMMATORY MARKERS AND CAP
(Prat et al. Pediatr Infect Dis J 2003)
Guideline Recommendations

Clin Infect Dis. 2007; 44:S27–72.

68
 CURB–65

1. Confuzie
2. Uree > 40 mg/dl
3. Respiratory rate  30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP  60mmHg)
5. Age  65yrs
• 0-1: se trateaza in ambulator
• 2-3: scurta spitalizare sau supraveghere atenta in
ambulator
• 4-5: spitalizare, se va avea in vedere spitalizarea in TI
 CURB65 SEVERITY SCORE IN CAP

Mortality %
35 33,3
Confusion
Urea > 7
Resp Rate  30
30 sBp < 90 or dBp 60
Age  65
26,3
25
21,4
20

15

10 8,3

5
0 0
0
0 1 2 3 4 5
No of features
Lim et al Thorax 2003;58:377-382
Pe baza elementelor de mai sus, diagnosticul complet va
cuprinde:
Localizarea procesului pneumonic (lob inferior drept/ lob
inferior stâng/ etc);
Caracterul nosocomial sau comunitar;
Etiologia probabilă (sau certă);
Clasa de risc.

71
 Follow-up
• Rx torace – 1 luna pentru rezolutie radiologica
• Nu sunt necesare teste biologice daca pacientul este
bine
• Perisistenta febrei poate sugera aparitia unei
pleurezii parapneumonice
 Tratament

• In ambulator (scor CURB65 0-1) – aminopeniciline sau

macrolide. Posibil doxiciclina
• In ambulator + comorbiditati – aminopeniciline + macrolid/
fluorochinolone respiratorii
• In spital (la pacienții cu scor CURB = 2) – flurochinolone
respiratorii sau aminopeniciline (aminopeniciline + inhibitori
de beta-lactamază) în asociere cu macrolid
• La cazurile severe, internate în secții de terapie intensivă (scor
CURB ≥3) tratamentul va asocia cefalosporine de generația a
IIIa cu macrolid, sau fluorochinolone respiratorii ±
cefalosporine de generația aIIIa.
• Durata tratamentului este de 5-7 zile în cazurile fără
complicații și până la 6 săptămâni în supurațiile pulmonare.
• Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și a hipoxiei.
 First Dose Timing and Outcomes
Group 1 Group 2 Adjusted Odds
Timing of First Dose Mortality Mortality Ratio
Group 1 vs Group 2 % % aOR (95% CI) P value
< 1 hour vs > 1 hour 12.9 12.0 0.99 (.81-1.21) 0.906
< 2 hours vs > 2 hours 12.5 11.9 0.94 (.83-1.06) 0.322
< 3 hours vs > 3 hours 11.7 12.3 0.88 (.79-.99) 0.030
< 4 hours vs > 4 hours 11.6 12.7 0.85 (.76-.95) 0.005
< 5 hours vs > 5 hours 11.6 13.0 0.86 (.76-.97) 0.017
< 6 hours vs > 6 hours 11.6 13.5 0.84 (.73-.95) 0.008
< 7 hours vs > 7 hours 11.7 13.5 0.87 (.76-1.01) 0.060
< 8 hours vs > 8 hours 11.7 13.8 0.85 (.73-.99) 0.040
< 9 hours vs > 9 hours 11.8 13.8 0.86 (.73-1.02) 0.075
< 10 hours vs > 10 hours 11.9 13.4 0.91 (.76-1.09) 0.327

Key finding: Antibiotics within 4 hours of arrival (for those not on antibiotics before
admission) was associated with a 15% relative reduction in 30-day mortality (1.1% absolute
reduction).
Using multivariate logistic regression [the model included the timing of antibiotic first dose, PSI score, ICU admission, US census region,
race/ethnicity, other processes of care (oxygenation assessment, performance of blood cultures, and antibiotic selection)]. Patients who
were on antibiotics prior to admission are excluded from this analysis. (Houck PM, Bratzler DW, et al. Arch Intern Med. 2004;164:637-44.)

77