Abcesul pulmonar

A elaborat :
Cuprins
• Definitie
• Etiologie
• Patogenie
• Clasificarea abcesului
• Complicaţiile abcesului
• Tabloul clinic
• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic diferenţial
• Tratamentul
• Abcesul cronic
Definitie
• Abcesul pulmonar este o colecţie de puroi unică sau multiplă,
circumscrisă, care se dezvoltă în urma necrozei şi lizei purulente a
parenchimului pulmonar.
 Etiologie
• Bacteriile reprezinta cauza majora:
• bacteriile anerobe (sunt cele mai frecvente): Peptostreptococcus,
Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
• bacterii microaerofile: Streptococcus milleri.
• bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bacili
gram-negativi in special Klebsiella pneumoniae dar si Pseudomonas
aeruginosa; mai rar Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae
tip B, Legionella.
• Dar și paraziți precum Paragonimus westermani si Entamoeba
histolytica, fungi precum Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans dar
si microbacterii sau microorganisme.
În funcţie de factorul etiologic, abcesele pulmonare
au următoarea origine:
• a. abcese de origine bronhogenică (prin inhalare sau aspirare): după
corpi străini intrabronşici, aspirare de particule septice din cavitatea
orală, inhalare de apă murdară, aspirare în timpul vărsăturilor la
comatoşi sau după anestezie generală etc.;
• b. abcese secundare unor embolii septice – calea hematogenă sau
limfogenă;
• c. abcese după traumatism sau plăgi toracice (hematoame infectate,
corpi străini ai parenchimului etc.). Foarte rar se întâlnesc abcese,
care se dezvoltă din aproape în aproape.
Patogenie
• Pentru dezvoltarea abceselor şi gangrenei
pulmonare sunt necesare următoarele condiţii:
• prezenţa florei microbiene,
• obstrucţia bronhiei respective
• tulburări ale circulaţiei sangvine,
• reactivitatea imunologică scăzută.
• Punctul de plecare al abcesului este reprezentat
de o zonă de alveolită, asemănător unei
pneumonii care poate fi reversibilă.
• Abcesele bronhogenice, de regulă, sunt solitare
şi centrale.
• Cele dezvoltate pe seama unor embolii septice
sunt periferice (subpleurale), de dimensiuni
mici şi multiple
Clasificarea abcesului
• a. După particularităţile morfopatologice:
• abcesul piogen,
• abcesul gangrenos,
• Gangrena pulmonară.
• b. După etiologie (flora microbiană):
• cu aerobi,
• anaerobi,
• floră microbiană mixtă,
• nebacteriene.
• c. După cauza apariţiei:
• abcese şi gangrenă de origine bronhogenică,
• consecutive unor embolii septice,
• consecutive traumatismului.
• d. După localizarea şi răspândirea procesului supurativ:
• abcese centrale şi periferice,
• solitare şi multiple,
• unilaterale şi bilaterale.
• e. După evoluţia clinică: acute şi cronice (pentru abcese).
• f. După complicaţii:
• piopneumotoraxul,
• hemoragii,
• afectarea plămânului sănătos,
• mediastinită,
• sepsis,
• septicopiemie cu abcese la distanţă,
• distressindrom (plămâni de şoc).
Complicaţiile abcesului cronic
• tuberculizare,
• cancerizare,
• suprainfectarea cavităţii reziduale,
• pioscleroză pulmonară cu bronşectazii secundare,
• hemoragii,
• amiloidoză viscerală.
Tabloul clinic
• În abcesul pulmonar cu evoluţie
clasică se pot distinge două perioade:
• perioada de până la deschiderea
abcesului în bronhie
• perioada după deschiderea abcesului în
bronhie.
• Debutul abcesului tipic este brutal:
• durere în semitoracele respectiv (la
început în formă de junghi),
• tuse seacă (uneori cu miros fetid),
• dispnee,
• febră (39–400 ),
• frisoane,
• transpiraţii,
• inapetenţă,
• semne dispeptice din cauza intoxicaţiei
septico-purulente.
Tabloul clinic
• Perioada a doua se începe cu
deschiderea abcesului în bronhie.
• După o tuse pronunţată survine o
vomă purulentă, la început cu
amestec de sânge neschimbat.
Cantitatea de spută în 24 de ore
depinde de volumul abcesului şi
variază între 50-1000 cm3 .
• Sputa are 3 straturi :
• spumos,
• lichid seros purulent
• purulent de culoare bruna-cenuşie,
care conţine în unele cazuri detritus
tisular.
Semnele fizice ale abceselor
pulmonare
• Pentru perioada a doua este
• Pentru prima perioadă a caracteristic sindromul fizic
abcesului pulmonar este cavitar:
caracteristic sindromul fizic de
condensare pulmonară:
• hipersonoritate sau submatitate,
• suflu cavitar,
• matitate sau submatitate,
• fragmente umede sau uscate.
• suflu tubar,
• murmur vezicular abolit,
• raluri crepitante etc.
 Diagnostic pozitiv
• . Anamneza, semnele fizice, determinarea funcţiei
respiratorii externe a presiunii oxigenului şi bioxidului
de carbon în sânge, tulburărilor din partea
comportamentelor homeostaziei atestă afectarea
septico-purulentă a sistemului respirator şi mai puţin
ne dau date convingătoare despre originea lui.
• Examenul radiologic este o investigaţie de bază în
diagnosticul abceselor pulmonare.
• Radioscopia şi radiografia standard în diferite poziţii,
tomografia simplă şi tomografia computerizată în
majoritatea cazurilor ne pot furniza date precise
despre forma, sediul, numărul de abcese.
• Particularităţile evoluţiei clinice (prezenţa a două
faze evolutive în evoluţia abcesului pulmonar acut),
bronhoscopia cu recoltarea materialului pentru
examenul bacteriologic şi morfologic vor contribui la
precizarea diagnosticului.
Diagnostic diferenţial
• cancerul cavitar,
• tuberculoza excavată,
• empiemul închistat cu
fistulă bronşică,
• chisturi parazitare şi
neparazitare supurate şi
evacuate parţial
Tratamentul
• Tratamentul medical este tratamentul de baza în abcesul pulmonar
acut. El prevede următoarele măsuri terapeutice:
• a. tratamentul antibacterian;
• b. corecţia tulburărilor homeostaziei:
• - hipovolemiei, metabolismului;
• - hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic;
• - anemiei;
• c. terapia de dezintoxicare;
• d. asanarea colecţiei purulente;
• e. corecţia apărării imunologice a bolnavilor.
Tratamentul conservativ
• Tratamentul cu antibiotici este de bază în perioada iniţială a abcesului
pulmonar.
• Antibioticii se vor administra intramuscular, intravenos sau
intraarterial (artera pulmonara).
• În faza a doua a evoluţiei abcesului acut antibioticii se vor administra
şi endobronşic.
• Pentru combaterea florei microbiene anaerobe neclostridiene este
raţional de a indica cefalosporinele din ultima generaţie,
metronidazol sau analogii lui.
Tratamentul conservativ
• Profilaxia candidomicozei se va efectua cu utilizarea remediilor
antimicotice.
• Asanarea cavităţii abcesului se va face prin utilizarea
bronhodilatatoarelor, expectorantelor, mucoliticilor în caz de
viscozitate crescută a sputei, inhalaţii cu aerosoli, drenaj decliv, lavaj
bronşic, prin cateterism, bronhoscopia cu spălarea bronhiilor cu
antibiotici, antiseptici şi aspiraţie.
• În cazurile grav-evolutive se va monta o microtrahestomie percutantă
pentru mici spălături bronşice
Tratamentul conservativ
• Corecţia volemiei, anemiei se va face cu transfuzii de concentrat
eritrocitar, plasmă, albumină, dextrane;
• corecţia metabolismului hidroelectrolitic se va efectua cu soluţii de
cristaloizi în funcţie de gradul şi forma deshidratării.
• Bolnavul trebuie asigurat cu proteine şi caloraj suficient (3500-4000
kcal). Aceasta se va realiza printr-un regim alimentar bogat în
proteine, caloraj şi vitamine, prin alimentaţie parenterală (infuzii de
soluţie de glucoză hipertonică, aminoacizi şi emulsii lipidice).
• Dezintoxicarea se va face prin aplicarea diurezei forţate, infuziilor de
reosorbitol, infizelului, detoxific extracorporală (limfoabsorbţia,
plasmaferez) în cazuri de intoxicaţie septico-purulentă gravă.
Tratamentul chirurgical
• Tratamentul chirurgical paliativ este
indicat la bolnavii cu boli concomitente
decompensate, la pacienţii cu starea
generală alterată din cauza intoxicaţiei
septico-purulente până la deschiderea
colecţiei de puroi în bronhie, în cazurile
de rupere a abcesului în cavitatea
pleurală, în caz dacă intoxicaţia
septicopurulentă gravă nu cedează sub
tratamentul medicamentos.
• În toate aceste cazuri se vor utiliza
procedeele de drenaj transcutanat
după Monaldi sau prin toracotomie cu
drenarea cavităţii pleurale şi a cavităţii
abcesului
Abcesul cronic
• Dacă după 7–8 săptămâni de
tratament leziunea nu
cedează complet abcesul acut
trece în cronic.
• Cauzele cronicizării abcesului
acut sunt următoarele:
• a. tratamentul medical întârziat
şi inadecvat;
• b. abcesele voluminoase cu
sechestre importante;
• c. apărarea imunologică scăzută;
• d. prezenţa bolilor concomitente
grave (decompensate)
• . Morfopatologic se disting
următoarele forme:
• abcesele epitelizate reprezintă
50% din toate abcesele cronice.
Sunt căptuşite cu epiteliu de tip
bronşic.
• abcesele deterjate nu prezintă
epitelizare în interior;
• abcesele evolutive prezintă în
interiorul cavităţii şi în peretele
abcesului elemente inflamatorii
granulomatoase evolutive.
Tabloul clinic
• Evoluţia clinică a abcesului cronic se caracterizează prin perioade de
acutizări şi remisiuni.
• În perioada remisiunilor abcesul în unele cazuri este practic
asimptomatic.
• Perioada de acutizare este însoţită de febră, tuse, expectoraţii,
alterarea stării generale.
• Aceste acutizări repetate conduc la epuizare generală (caşexie) şi la
distrofie parenchimatoasă.
Examenul fizic
• Bolnavii au o înfăţişare
caracteristică intoxicaţiei
purulente cronice:
• sunt anemici,
• tegumentele cu nuanţă pământie,
• hipocratism digital,
• deformarea cutiei toracelui,
• chifoză,
• scolioză,
• artropatii.
• Apar edeme pe gambe şi în
regiunea lombară – consecinţă de
carenţă proteică, insuficienţă
renală sau cardiovasculară.
Diagnosticul pozitiv
• Diagnosticul pozitiv nu ridică probleme dificile de rezolvat dacă
bolnavul a suportat un abces pulmonar acut clasic.
• Însă uneori este necesar de a face un diagnostic diferenţial cu:
• tuberculoza excavată,
• cancerul cavitar,
• bronşectazii,
• chisturi supurate congenitale şi dobândite evacuate printr-o bronhie de
drenaj.
• În aceste cazuri diagnosticul pozitiv va fi asigurat de bronhoscopie cu
recoltarea materialului pentru un examen bacteriologic şi morfologic,
de explorarea radiologică (inclusiv tomografie computerizată).
Tratamentul
• Tratamentul conservativ la pacienţii
cu contraindicaţii pentru tratament
chirurgical şi în perioada acutizării a
abcesului cronic corespunde terapiei
în abcesele acute.
• Tratamentul de bază în abcesele
cronice este chirurgical (rezecţie
segmentară atipică, lobectomie,
pneumonectomie)
• Rezultatele tratamentului chirurgical
efectuat la momentul oportun sunt
bune. Aproximativ 90% din bolnavii
care au suportat rezecţii pulmonare
radicale pentru abcesul cronic devin
sănătoşi.