Tuberculoza pulmonara

1
Diagnosticul TB
secundare

2
Componente:

1. Pacienti adulți, preponderent de sex masculin

2. Istoricul medical
3. Examenul fizic
4. Teste pentru infectie
5. Radiografia de torace
6. Examenul bacteriologic
7. Examenul anatomo-patologic

3
Istoricul medical

– Contactul cunoscut cu bolnavii cu tuberculoza

– Simptome

– Orice factori de risc de infectie/imbolnavire

– Infectie sau tuberculoza in antecedente

4
Simptome specifice organului afectat

• Simptome specifice organului afectat:

– TB vertebrala – durere

– TB renala - hematurie

5
Simptome specifice

• Tuse peste 3 saptamini

• Dureri toracice

• Hemoptizie

6
Simptome generale

• Febra
• Transpiratii
• Frisoane
• Scadere ponderala (semnificativ > 10% din
masa iniţială)
• Pierderea apetitului
• Fatigabilitate
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
• Amenoree nejustificată

7
 Manifestări clinice - Debut

Manifestări generale
Insidios
Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic
Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică

patologică
 Examen fizic toracic

• Nu poate confirma sau infirma TB dar poate

aduce informatii valoroase
• Frecvent sărac
• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/
ronflante)
• Sindrom de condensare – rar
• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată
superficial)
Infectia

– IDR

– IGRAs
• QFT-G
• QFT-GIT
• T-SPOT

QFT-G lab kit

10
 Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei persistente

• Nu permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

 Leziuni radiologice

• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)

– Mărime diferită (subsegmentare → lobare)
– Omogene sau neomogene (zone
transparente în interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
 Radiografia de torace

– Infiltrate (colectii de
lichid si celule in tesutul
pulmonar)

– Cavitati (halou in
plamin)

13
Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:

– Segmentele apical şi posterior ale lobului
superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi
radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii

plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Examenul bacteriologic

• Examenul bacteriologic permite diagnosticul de

certitudine
• Specimenele sunt analizate prin MO, cultura si
antibiograma
• Sunt necesare colorații și medii de cultură
speciale
• Identificarea directa a speciilor (prin amplificare
genica) permite un diagnostic mai rapid

15
 Colectarea specimenelor

• Spații adecvate
• Pentru TB pulmonara:

– Sputa

– Sputa indusa

– Aspirat bronsic

– Lavaj gastric
16
 TB Extrapulmonara

• Depinde de localizare

• De exemplu:

– Urina

– LCR

17
Examinarea în MO

• fucsină Ziehl și examinarea la microscopul cu imersie.

• Raportarea rezultatului se realizeaza in funcție de numărul
de bacili (de culoare roșie) pe fond albastru identificate pe
100 de câmpuri microscopice
• colorația cu auramină-rodamină și examinare
în lumină fluorescentă.

AFB smear

18
 Cultura pe medii speciale

• mediu special solid Lowenstein-Jensen

– aspectul și caracterele biochimice ale coloniilor.
– durata cultivării este de 8 săptămâni la termostat.
• medii lichide cultura se realizează pe sisteme automate cu
detecție colorimetrică sau radiometrică
– durata este de 6 săptămâni.
• confirma diagnosticul de TB
• Toate specimenele trebuie
insamintate pe medii de cultura

19 Colonies of M. tuberculosis growing on media

Cultura pe mediu lichid
 Teste de amplificare genica

• Amplificarea AND-ului si ARN-ului

• Nu substituie microscopia, cultura si decizia clinica
• GeneXpert – test molecular de depistare a ADN bacterian și
rezistenței la Rifampicină, validat pentru prima dată în 2009
• MTBDR, este un test bazat pe identificarea mutațiilor în
tulpinile de micobacterii rezistente la tuberculostaticele de
primă linie, ce permite cercetarea sensibilității la
fluorochinolone și medicamente de linia a doua (de rezervă).

21
– Mediu solid: 8 saptamini

– Mediu lichid: 3-6 saptamini

– Amplificarea acizilor nucleici: 2 - 4 ore

22
• Examenul anatomo-patologic

– permite diagnosticul de certitudine prin identificarea

granulomului format din macrofage, celule gigante
Langhans, limfocite, fibroblaste cu colagen.

– Caracteristica principală a granulomului tuberculos

este reprezentată de cazeificarea centrală.
 Chimioprofilaxia TB (tratamentul infecției)

Scopurile chimioprofilaxiei TB
• Pentru a împiedica dezvoltarea unei TB active
la persoanele care au venit în contact cu o
sursă de infecţie – chimioprofilaxie primară
• Pentru a împiedica dezvoltarea unei TB active
la persoane cu infectate cu Mt.
• Se adresează copiilor, adolescenţilor (12-16
ani) şi tinerilor (până la 19 ani). Î
• Primul pas este excluderea unei TB active!
 Chimioprofilaxia TB (tratamentul infecției)

Indicatii
• Nou-născuți - când cazul sursă sau nou-născutul nu
pot fi izolați
- HIN zilnic 3 luni,
- apoi IDR, dacă:
1. IDR (-) => nou-născutul se vaccinează BCG
2. IDR (+) => se efectuează RxCP, dacă:
- RxCP normală => tratament profilactic încă 3 luni
• copiii și adolescenții până la 19 ani
– TCT (+) - tratament profilactic timp de cel puţin 6 luni
– TCT (-) - tratament profilactic timp de 3 luni - în caz
de viraj tuberculinic la retestare (TCT (+)),
chimioprofilaxia se continuă până la cel puţin 6 luni
 Chimioprofilaxia TB (tratamentul infecției)

• Adulţii până la 35 ani cu factori de risc şi IDR(+)

– boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala
Hodgkin, imunodeficienţe câştigate sau dobândite)
– imunosupresie medicamentoasă (chimiotereapie
anticanceroasă, steroizi)
– insuficienţă renală cronică
– pneumoconioze
– diabet zaharat insulino-dependent prost controlat
– sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronică, ulcer
• Persoanele HIV (+) , cele supuse terapiei biologice
imunosupresoare (tip anti-TNFα), indiferent de vârstă,
dacă se poate dovedi infecția TB latent și persoanele
cu transplant de organe sau celule stem, indiferent de
vârstă, în cazul confirmării infecției tuberculoase latente
 Chimioprofilaxia
• INH administrată zilnic (7/7)
• 10 mg/kgc/zi la copii
• 5 mg/Kgc/zi, la adulţi (maxim 300 mg/zi)
• 6-9 luni pentru imunocompetenți
• 9-12 luni pentru imunodeprimați

• Piridoxina (vitamina B6) 5-10mg/zi la copil și

100 mg/zi la adult
• Profilaxia dublă sau cu mai multe medicamente
este, în principiu, interzisă.
• Chimioprofilaxia se face o singură dată în viață!
Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei urmărește vindecarea

bolnavului cu TB și întreruperea transmiterii bolii
în comunitate, aducând beneficii atât individului
cât și comunității.
 Obiective:
1. debacilizarea leziunilor TB (scăderea rapidă a
numărului bacililor în fază de creștere activă),
ce are ca efecte ameliorarea simptomelor,
prevenirea complicațiilor și a deceselor,
prevenirea recidivelor și scăderea transmiterii
bolii către indivizii susceptibili.
2. eradicarea populațiilor de bacili dormanți pentru
vindecarea durabilă după încheierea
tratamentului (prevenirea reîmbolnăvirilor)
3. prevenirea apariției rezistențelor la
medicamente pe parcursul tratamentului și a
răspândirii tulpinilor rezistente
Principiile tratamentului antituberculos:
• Accesul la tratament este gratuit și egal pentru
toți bolnavii prin PNPSCT;
• Medicamentele antiTB se administrează fără
întreruperi, zilnic pe toată durata tratamentului.
• Dozele de medicamente antiTB se ajustează în
funcție de greutate;
• Tratamentul antiTB se administrează sub directă
observare
• Eficacitatea tratamentului antiTB crește prin
utilizarea combinațiilor de antibiotice cu doze
fixe
 Tratamentul TB cu germeni sensibili

• 6 luni zilnic:
– 2 luni de izoniazidă (H), Rifampicină (R),
Pirazinamidă (Z) și Etambutol (E),
– 4 luni cu Izoniazidă (H) și Rifampicină (R)
• 2HRZE/4HR
• se administrează la toate tipurile de caz (caz
nou, recidiva, retratament după eșec,
retratament dupa abandon) la care s-a dovedit
sensibilitatea MTB.
 Tratamentul TB cu germeni sensibili
• alte regimuri terapeutice (inclusiv regimuri
bazate pe fluoroquinolone) nu s-au dovedit la fel
de eficiente și nu sunt recomandate pentru
tratamentul TB-DS.
• Posologia recomandată pentru administrarea
medicamentelor este în doză unică, o dată pe zi
atât în faza inițială cât și de continuare.
• Prelungirea peste 6 luni a duratei de tratament
pentru pacienții cu TB-DS nu s-a dovedit
superioară
• Prelungirea duratei de tratament peste 6 luni la
cazurile de tuberculoză pulmonară se poate lua
în considerare numai în situații excepționale
• OMS nu recomandă prelungirea fazei intensive
la pacienții cu TB-DS la care examenul
microscopic din spută este pozitiv la încheierea
fazei intensive
• Toate cazurile de TB trebuie să beneficieze de
un test genetic (GeneXpert) înainte de inițierea
tratamentului antiTB;
• Individualizarea regimului de tratament
reprezintă introducerea în schema terapeutică a
unuia sau mai multor medicamente de linia a IIa
• Cazurile de TB sensibila pot fi tratate în
ambulator
• Pentru toate cazurile de TB se completează
”Fișa de tratament a tuberculozei”
34
Ancheta epidemiologică
• Scopul: Limitarea extinderii TB în populație
• Obiective: Delimitarea cât mai exactă a arealului
bolnavului
• acţiune complexă prin care, pornind de la un caz
de TB nou descoperit, denumit "caz index", aflat
în viaţă sau recent decedat, se urmăreşte
identificarea tuturor persoanelor care au fost în
contact cu bolnavul.
• Focarul de TB reprezintă un cumul de minim 3
cazuri înregistrate între care există legătură
epidemiologică.
Ancheta epidemiologică
• Contact reprezintă persoana care stă în
apropierea unui bolnav cu TB contagioasă la
distanța necesară unei conversații pe o durată
de minimum 4 ore.
• se declanşează la identificarea cazului de TB, în
maxim 72 ore
• anamneza şi investigaţii specifice şi nespecifice
(IDR, examen radiologic, examen bacteriologic),
ale căror indicaţii şi interpretare sunt de
competenţa medicului pneumolog.
Ancheta epidemiologică

• Date minimale raportate:

– a) data debutului;
– b) numărul de cazuri;
– c) localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv
(număr de persoane expuse la risc);
– d) statusul curent al cazurilor;
– e) măsurile întreprinse
 Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (50-80%) impotriva
dezvoltarii tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la
copil (TB diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-nascuti la nastere (2-7 zile), sau in
primul an
• nu există o corelație între puterea protectivă și
diametrul cicatricei postvaccinale de ≥ 3 mm
Contraindicatii:
• evitarea administrării vaccinului la copii infectați
HIV sau născuți din mame infectate HIV
• temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare
eruptive, greutate sub 2.500g;
• absolute: infecţia HIV simptomatică,
imunodeficienţe (congenitale, leucemii,
limfoame, neoplazii generalizate), tratamente
imunosupresoare cu corticosteroizi, agenţi
alkilanţi, antimetaboliţi etc
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: o pustulă roșie-albăstruie
însoțită de durere, edem și eritem în 2-4
săptămâni după vaccinare adenopatii satelite
uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)
• nu împiedică infectarea cu MTB şi nici nu
întrerupe lanţul epidemiologic al bolii
• Este de așteptat ca un nou vaccin TB să fie
disponibil după 2025
 Tuberculoza primara
• Poarta de intrare cea mai frecventa : plaminii (95%)
• Radiologic: complexul primar
1- sancrul de inoculare (mica opacitate rotunda,
3-10mm diam. subpleurala in 70% cazuri);
2- limfadenita regional (hilara si paratraheala);
3- limfangita de drenaj

Focarul primar de obicei evolueaza cu necroza de

cazeificare si incapsulare.
Se vindeca prin fibroza si calcificare.
Pleurezia TB

• exsudat
• aspect citrin sau serocitrin cu tendinţă de aderenţă
la vas prin formare de văl de fibrin
• diagnosticul etiologic este posibil cu menţiunea unei
sensibilităţi reduse a examenelor bacteriologice
• concentraţie crescute a adenozin deaminazei
(≥60U/L) într-un lichid cu predominenţă limfocitară
şi caracter de exsudat
• biopsia pleurală oarbă - granulom cu cazeificare
• tratamentul pleureziei tuberculoase este similar
tuberculozei pulmonare
 Tuberculoza si HIV

• TB = principala cauza de deces in randul persoanelor

infectate HIV
• Infectia HIV favorizeaza evolutia infectiei TB spre
boala
• TB accentueaza imunodepresia persoanelor infectate
HIV

Asociate, ambele boli progreseaza mai rapid!

 Tuberculoza si HIV

• Rata TB la persoanele infectate HIV

depinde de prevalenta endemiei din
regiunea respectiva

• Se apreciaza ca endemia in crestere a

infectiei HIV va duce la cresterea
numarului de cazuri de TB
 Tuberculoza si HIV

• In Romania, la ora actuala, problema

infectiei HIV la bolnavii de TB nu este
foarte grava

• Bolnavii HIV fac foarte usor TB

• Incidenta infectiei HIV este in crestere

• Este necesar sa se declanseze un

mecanism de supraveghere si control
atent
 Tuberculoza si HIV - atitudine
• Informarea pacientului in legatura cu simptomele TB si HIV, cu
riscul de infectie si cum sa previna transmiterea infectiei

• Acordarea unei atentii deosebite formelor particulare de

manifestare

• Asigurarea examenului bacteriologic al sputei pentru bK al

pacientilor infectati HIV, pentru identificarea precoce a TB

• Indrumarea pacientilor TB pentru consiliere si testare HIV

• Folosirea tuturor masurilor de control al infectiilor/de protectie,

pentru toti pacientii, indiferent daca sunt sau nu infectati HIV sau
bolnavi de TB
 Tratamentul TB si HIV

• Recomandat prin colaborarea dintre medicul

specialist pneumolog si infectionist (protocol
comun)

• Tratamentul TB are prioritate fata de tratamentul

infectiei HIV

• Se folosesc aceleasi medicamene

antituberculoase

• Tratament sub directa observatie!