INVESTIGAȚII PARACLINCE ÎN

TUBERCULOZĂ

Adrina Socaci
 PObiectivele pentru controlul TB

•Un diagnostic rapid a TB și tratament corect.

•Metode de diagnostic rapide, cu sensibilitate și specificitate mare pentru
a diagnostica pacienții de la începutul simptomelor și prescripție medicală
adecvată.

Histologie Microbiologie
Suspiciune clinică
 Diagnosticul Tuberculozei

Infectia TB latenta Tuberculoza activa

Examen frotiu
TCT
Epidemiologie
Cultura in mediu solid si lichid Moleculara
IFN- (IGRAS)
Identificare
RFLP MIRU
Metode de testare a sensibilitatii
Spoligotyping
Metode moleculare/genetice
-Detectare
-Identificare
-Detectare rezistenta
 Definiții
Infecția TB latentă (ITBL)
• Fară simptome clinice sugestive de
tuberculoză
• TCT sau IGRAs pozitive
• MTB prezent în organism
• Radiografie torace – normală
• Examene de spută microscopie și
cultură negative
• Nu este contagioasă
• Tratament pentru ITBL, pentru a
preveni boala TB
TB boală (TB)
• Simptome care pot include unul sau
mai multe semne: tuse, subfebrilități,
febră, scădere în greutate, transpirații
nocturne, oboseală ± hemoptizie
• TCT sau IGRAs pozitive
• MTB prezent în organism
• Radiografie torace - leziuni sugestive
de obicei (absente la imunocompromiși sau în TB
extrapulmonară)
• Examene de spută microscopie și
cultură pozitive de obicei (negative în TB
extrapulmonară și în formele cu leziuni minime sau în
sechelele TB)
• Adesea, contagioasă înainte de
tratament
• Necesar tratament pentru boala TB
 Metode de diagnostic ITBL

• Identificarea directă a MTB la persoanele care sunt

infectate TB nu este posibilă

• Diagnosticul se face prin teste imune ce identifică

răspunsul imun specific datorat MTB:
– Testul cutanat la tuberculină (TCT)
– Testele IGRAs
 TCT vs IGRAs
Masurare induratie si
eritem

IFN-
Prezentarea de
Antigene microbiene TNF- IL-8, etc.

TCT (vivo)
IGRAs (vitro)
IFN-
Celula prezentatoare Celula T
de Antigen TNF- IL-8, etc.
cu memorie
(Macrofag)

Masurare productie de
IFN-
Andersen P, et al. Lancet 2000;356:1099
 Testul cutanat la tuberculină (TCT)-principiu
Inoculare intradermică antigen (PPD 2UI/ 5UI)

Preluare de către celulele prezentatoare de antigen

Papula 6-10 mm

antigen-prezentare în ggl. limfatici interacțiunea cu celuleleT

eliberare de cytokine clona T-expansiunea celulelor

creștera permeabilității capilare

aflux de celule T cu memorie în zonă

Indurație palpabilă (max. la 72 h)

 Preparate standard tuberculină

• Preparatele actuale de tuberculină conțin un derivat

proteic purificat (PPD) din vechea tuberculină Koch

• Două preparate stadard acceptate:

– USA (ATS) : PPD-S doza de 0,1 ml de tuberculină conține 5
UI PPD
– UK (WHO): PPD-RT-23 – doza de 0,1 ml conține 2 UI (bio-
echivalent cu 5TU de PPD-S)
 Testul cutanat la tuberculină (TCT)-interpretare
TCT (mm) Grup de risc
≥ 5 mm Risc înalt: persoană infectată HIV, contact recent cu un caz TB, persoane cu
modificări fibrotice pe radiografia toracică în concordanţă cu TB în
antecedente, beneficiarii de transplant de organe, pacienţi cu medicație
imunosupresoare (echivalentul a cel puţin 15 mg/zi de prednison timp de
1 lună sau mai mult, tratament cu citostatice sau antagonişti de TNF-alfa).
≥ 10 mm Risc mediu: imigranţi recenți (<5 ani) din ţările cu prevalenţă înaltă,
utilizatori de droguri injectabile, rezidenţi şi angajaţi ai instituţiilor cu risc
înalt (închisori, azile pentru bătrâni, spitale şi alte facilităţi de îngrijire a
sănătăţii, instituţiile pentru pacienții SIDA și fără adăpost), personalul din
laboratoarele de microbiologie, persoane cu condiţii clinice care-i plasează
la risc înalt (silicoză, diabet zaharat, insuficienţă renală cronică sau
hemodializă, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de organ,
neoplasm, condiţii care necesită utilizarea prelungită a corticosteroizilor
sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF antagonişti), copii < 4 ani, copii şi
adolescenţi expuşi la un risc înalt pentru TB
≥ 15 mm Persoanele fără factori de risc TB cunoscuţi
 Semnificația TCT în ţările în care se practică
vaccinarea BCG la naştere
• Reacția ≤ 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG (în primii ani
după naștere) sau o infecție cu micobacterii netuberculoase;
• Reacția moderată, 10-14 mm, semnifică infecția naturală cu MTB;
• Reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene, nu
semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de
evolutivitate lezională;
• Pentru imunocompromiși o intradermoreacție cu diametrul ≥ 5 mm poate fi
apreciată ca pozitivă.
• O reacție TCT pozitivă (≥ 10 mm), la o persoană vaccinată BCG, care provine
dintr-o țară cu incidență înaltă, este considerată indicație de infecție TB.
Reacţia pozitivă a TCT este marker al infecţiei TB şi nu certifică TB activă.
Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii
suplimentare şi nu este indicată!

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat
negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată
recentă.
Saltul tuberculinic reprezintă creșterea diametrului reacției tuberculinice cu peste 10
mm fața de testarea anterioară.
 Semnificația TCT negativ

• Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea

intradermică a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:
– Absența infecției;
– Organismul este infectat dar se află în faza de incubație
(antealergică);
– Organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală
anergizantă (bolile infectocontagioase ale copilăriei, viroze) sau vaccin
cu germeni vii;
– Organismul este infectat dar, datorită deficitului imun mediat celular,
limfocitele T își pierd memoria imunologică și nu recunosc antigenele
MTB (ex infecția HIV/SIDA);
– Stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan (reversie
tuberculinică).
• TCT negativ nu exclude diagnosticul de TB.
• În cazul în care rezultatul TCT este negativ, dar există suspiciunea infecţiei
TB (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta la
un interval de 6-8 săptămâni pentru a verifica menţinerea negativităţii.
 Reacţiile TCT
fals-pozitive
• tehnica sau citirea
defectuoasă (interpretarea
reacţiilor nespecifice,
injectarea subcutanată a
tuberculinei);
• alte infecţii micobacteriene
atipice;
• vaccinare BCG;
• reacţii încrucişate cu alţi
antigeni bacterieni (de
exemplu, ASLO în cantitate
mare).
fals-negative
• factori individuali (ex.
imunodepresie);
• factori legaţi de produsul
utilizat:
• inactivarea produsului prin
expunere la lumină şi căldură,
diluţii improprii, denaturări
biochimice, contaminare,
adsorbţie parţială pe pereţii
fiolei;
• factori umani:
– tehnică defectuoasă de
administrare: prea puţin produs,
tamponarea energică după
injectare, sângerare;
– erori de citire.
 Tipuri de teste IGRAs

QuantiFERON® - Gold and In-Tube (Cellestis)

T-SPOT.TB ® (Oxford Immunotec)

Teste de sânge pentru MTB

 Teste IGRAs-principii

• Detectează secreția serică de  interferon;

• Utilizează proteine specifice de MTB - ESAT6 (early secretory
antigenic target 6-ESAT-6) şi CFP10 (culture filtrate protein 10 -
CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenţei RD-1 din
genomul MTB.
• Aceste antigene nu se găsesc în bacilii Calmette Guerin (vaccinul
BCG) sau la speciile de micobacterii atipice, nontuberculoase.
• Testele IGRAs pot diferenția infecția cu MTB de alergia postvaccinală BCG.
• Rezultatele posibile:
• QuantiFERON-TB sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat
• T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limită și nedeterminat
 Rezultate teste IGRAs

Rezultat QuantiFERON-TB - concentrația IFN-γ (UI/ml)

Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***
Pozitiv ≥ 0.35 UI/ml și ≥ 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml oricare
Negativ < 0.35 UI/ml sau < 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml ≥ 0.5 UI/ml
Nedeterminat <0.35 UI/ml sau < 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml < 0.5 UI/ml
oricare > 8.0 UI/ml oricare

Rezultat T-Spot.TB- Spot count (puncte masurate)

Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***
ESAT-6 CFP-10
Pozitiv ≥ 6 peste zero și/sau ≥ 6 peste zero ≤ 10 oricare
Negativ ≤ 5 peste zero și/sau ≤ 5 peste zero ≤ 10 ≥ 20
La limită dacă din oricare antigen ≥ 5-7 peste zero < 10 ≥ 20
Nedeterminat ≤ 6 peste zero și ≤ 6 peste zero ≤ 10 < 20
> 10
 Sensibilitate și specificiatatea
testelor diagnostice ITBL

IGRAS
Populație TCT
QFT T-Spot
Sensibilitate* Generală 75-89% 75-83% ~90%

Specificitate** Generală 85-95% >95% 88-95%

Specificitate** Prevalență scăzută

Non-vaccinată BCG
97% >95% 88%
Specificitate** Vaccniată BCG 60% 96% 93%

*Sensibilitatea măsoară capacitatea unui test de a identifica corect indivizii care au o anumită boală.
**Specificitatea măsoară capacitatea unui test pentru a identifica în mod corect persoanele care nu

au boala în curs de investigare.

 Teste diagnostice ITBL avantaje vs dezavantaje
Avantaje și dezavantaje
TCT
2 vizite, rezultat în 72 ore
Variabilitate în interpretarea testului
Specificitate scăzută la imunocompromiși
Sensibilitate și specificitate similară cu IGRAS în
populații sănătoase,
non-vaccinate BCG
Recomandare testarea în serie pentru ocuparea forței
de muncă, școală și screening de rutină
Nu diferențiază MTB vs NTB
Nu diferențiază MTB vs vcc. BCG
Nu diferențiază ITBL recentă vs veche
Nu diferențiază ITBL vs TB
Nu confirmă TB activă
Estimează riscul de 5-10% de a dezvolta TB boală pe
durata vieții
Ieftin
Universal accesibil în cazul în care sunt instruiți lucrători Tehnici de recoltare a sângelui și locații de analize de
în domeniul sănătății
IGRAS (QFT și T-Spot)
1 vizită, rezultat în 24 ore
Variabilitate scăzută în interpretare
Specificitate mai mare la imunocompromiși
Sensibilitate și specificitate similară cu TCT în populații
sănătoase,
non-vaccinate BCG
Testarea în serie poate varia la același individ așa că IGRAs
nu ar trebui să fie utilizate pentru testarea de serie
Diferențiază MTB vs NTB
Diferențiază MTB vs vcc. BCG
Nu diferențiază ITBL recentă vs veche
Nu diferențiază ITBL vs TB
Nu confirmă TB activă
Semnificația clinică în estimarea TB boală nu este
cunoscută
Costisitor
laborator limitate pentru testarea IGRAS
 Evoluţia infecţiei tuberculoase
Inhalare de bacili
infecţie
Imunizaţi
(sănătoşi)
90%
 LyTh

4-6 săpt.
 LyTc/s
TCT = poz
TCT = neg

Înbolnăvire
10%
5% precoce
5% tardiv

Luni - ani
 Ciclul natural al TB

Expus
ITBL – 90%

Sursa de
infecție Infecție - 95%

Progresie tardivă - 5%
Progresie precoce - 5%
spre boală
spre boală
Riscul de îmbolnăvire al persoanelor infectate MTB

– 5- 10% pe viață la seronegativii HIV

– Riscul e maxim în primii doi ani de la infectie 5% și scade

cu timpul;

– Crește în condiții de scădere a imunitătii (HIV, Anti TNF,

alte comorbidități)

– La cei HIV+ riscul crește cu timpul 5-13% pe an viață

 Metode de diagnostic TB

EXAMINAREA RADIOLOGICĂ EXAMINAREA BACTERIOLOGICĂ

de probabilitate de certitudine
 Examinarea radiologică
Radiografia toracică
• Element central în diagnosticul tusei persistente
• Sugestiv pentru TB e polimorfismul lezional
• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv !
– Nici o imagine radiografică nu este patognomonică

Semiologia radiologică e polimorfă

1. Leziuni infiltrative cu un caracter sistematizat sau
nesistematizat, multifocal, unice sau multiple;
2. Leziuni nodulare omogene sau nu, de intensitate medie sau
crescută, bine sau imprecis conturate
3. Leziuni de hipertransparență delimitate sau nu de perete
pericavitar
4. Leziuni fibroase
 Aspecte radiologice TBP
Clasificarea tuberculozei pulmonare (TBP):
TB primară TB postprimară (reactivare)
comună în copilărie prezentă de obicei la aduți

• Limfadenopatia modificare radiologică caracteristică TB primară.

• Cavitatea semn distinctiv în TB postprimară.
• Opacități neuniforme imprecis delimitate în sgmentele apicale și posterioare
ale lobilor superiori sau în segmentul superior al lobului inferior observate
în mod obițnuit în TB postprimară.
 Aspecte tipice CT de TBP

• “tree-in-bud”
-noduli de 5-10 mm centrilobular
-ramifiații liniare
• consolidări lobulare
• cavități
• îngoșeri perete bronșic

• Miliara TB
-micronoduli de 1-3 mm diamerul
cu distribuție aleatorie în ambii plămâni
-îngroșarea septurilor intra- și inter-lobulare
-opacitate de tip "ground-glass "
 Forme radio-anatomo-clinice de TB infiltrativă

Infiltrat precoce Assmann Infiltrat nodular LSS Infiltrat nebulos Dufourt

Infiltrat de tip pneumonic Infiltrat in focare multiple

 Pneumonia TB- aspect radiologic

infiltrat segmentar care ocupa aproape

opacitate triunghiulara localizata la
in intrgime lobul superior drept;tendinta
nivelul lobului superior drept
la excavare centrala
Tuberculoza fibro-cazeoasă-cavitară-aspect radiologic

opacitate, neomogena cu excavare ,localizata la nivelul lobului superior drept- tendinta de formare
de caverne
 Tipuri de caverne-aspect radiologic

Caverna de gradul I Caverna de gradul II Caverna de gradul III

caverne recente cu zonă clară,
neregulată, în cuprinsul unor
zone opace, rău delimitate,
corespund leziunilor cazeoase
ulcerate;
caverne clasice cu aspect tipic de
inel opac cu grosime egală (1-2 mm)
și contur intern regulat, cu arie clară
(hipertransparență) în interior,
corespund stadiului de eliminare
cvasicompletă a cazeumului şi are
bronşie de drenaj;
caverne fibroase, vechi au inel
opac gros (3-4 mm), mai dens,
bine delimitat în interior și
exterior, care circumscrie o arie
centrală hipertransparentă mai
mare, uneori cu imagine
hidroaerică (menisc orizontal).
 Tuberculomul-aspect radiologic

opacitate nodulara ,omogena de

intensitate medie localizata subclavicular
opacitati multiple bine delimitate ,contur
drept, leziuni micronodulare satelite net,omogene
 Complicațiile TB fibro-cazeoase-cavitare aspecte radiologice

Empiem TB Pneumotorax -TB Bronsiectazii postTB

Diseminari bronhogene Supuratii intracavitare Fibroze TB

Diseminare bronhogenă din LSD în

LSS (diseminare de tip Cardis)
 Examenul bacteriologic

Diagnosticul de activitate lezională al TB:

se stabilește pe baza:

• confirmării bacteriologice și
• mai rar datorită virajului radiologic progresiv (extinderea
cavernelor şi opacităţilor radiologice satelite).
 Teste de labotator pentru diagnosticul TB
METODE CLASICE
microbiologia convențională
Metoda microscopiei metoda Ziehl
Neelsen (identifică BAAR și nu MTB)
Metoda culturii pe mediu solid
Löwenstein Jensen (durată 2 luni)
Metoda antibiogramei directe sau
indirecte
EX.HISTOLOG
METODE MODERNE
metode fenotipice/ genetice
Metode fenotipice: cultura lichidă
Bactec MGIT permite identificarea
MTB și ABG
Metode genotipice identifică
MTB/MTBC și permit identificarea
genelor cu mutații
Metode clasice de diagnostic bacteriologic al TB
microbiologia convențională

 Metoda microscopiei metoda Ziehl Neelsen (identifică BAAR și nu MTB in 24 h)

 Metoda culturii pe mediu solid Löwenstein Jensen (durată 2 luni)

 Metoda antibiogramei directe sau indirecte (durara 30 zile)

 Rezultatul examenului microscopic
microscopiei metoda Ziehl Neelsen

Nr. BAAR identificați Câmpuri microsocpice Rezultat

examinate
Absenți ≥ 100 Negativ

1-9 BARR/100 câmpuri 100 Se notifică nr. exact de

BAAR/100 câmpuri

10-90 100 BAAR pozitiv (+)

BAAR/100câmpuri
1-10 BAAR/câmp ≥ 50 BAAR pozitiv (++)

≥10 BAAR/câmp ≥ 20 BAAR pozitiv (+++)

 Rezultatul examenului prin cultură
mediu solid Löwenstein Jensen

Caracter macroscopic sugedtiv Notarea rezultatelor

pentru MTB
Absența coloniilor în cele 6 tuburi Cultură negativă
<30 colonii Nr. de colonii/tub de cultură
30-100 colonii Cultură pozitivă (+)
>100 colonii izolate Cultură pozitivă (++)
Colonii confluente Cultură pozitivă (+++)
Suprainfecție pe 2 sau 3 tuburi de Cultură suprainfectată
cultură
 Metode moderne de diagnostic al TB

 Metode fenotipice: cultura în mediul lichid permite identificarea

MTB și ABG

 Metode genotipice identifică MTB/MTBC și permit identificarea

genelor cu mutații:
▪ Test imunocromatografic AgMPT64 identifică complexul MTB

▪ Metodele de amplificare nucleară a ADN-ului micobacterian-identificarea

structurii acidului dezoxiribonucleic (ADN) și a tehnicii de copiere a
ADN pe baza replicării structurale a ADN, sau prin transcripția
acidului ribonucleic (ARN) (Ex metoda PCR);

▪ Metode de amplificare genică -conservarea genetică a polimorfismului

ADN-ului din complexul MTB (Ex Line Probe Assay-LPA).

Permit un diagnostic rapid vs metodele clasice

 Metode fenotipice: cultura în mediul lichid
permite identificarea MTB și ABG
MGIT 960 Sistem VersaTREK
Metoda complet automata –cultura pe mediu Sistem de cultivare in mediul lichid
lichid
măsoară consumul de O2 şi producerea de gaze
Utilizeaza tuburi cu un mediu Middlebrook (CO2 , N2 H2)
modificat, folosind un indicator de fluorescenta,
măsoară consumul de O2
Testarea sensibilităţii la tuberculostatice:
Testarea sensibilităţii la tuberculostatice: linia I (SIRE)
linia I (SIRE) inclisiv PZM
linia a II (mai putin CS)

Cultura în mediu lichid (timp de detecţie 14-21 zile)

Antibiograma în mediu lichid (timp de detecţie ~10 zile)
 Metode genotipice identifică MTB/MTBC
și permit identificarea genelor cu mutații

Test imunocromatografic AgMPT64 identifică complexul MTB

• Majoritatea tulpinilor de MTB sunt identificate rapid (15 min) cu o

sensibilitate de 92.4% - 99.2% şi o specificitate de până la 100%.

• Există un număr de tulpini cu test negativ datorită absenţei Ag MPT64,

consecinţă a unei mutaţii în gena mpb64 care-l codifică.
 Metodele de amplificare nucleară
a ADN-ului micobacterian-tehnica real-time PCR

Xpert MTB/RIF assay

• Sistem automat de identificare a complexului

MTB
• Si identifica mutatiille in gena rpoB care
determina rezistenta la Rifampicina
• Necesita masuri minime de biosiguranta Sensibilitate:
TB M(+)C(+) 98.2%
• Se pot efectua maxim 16 teste/zi TB M(-)C(+) 72.5%
TBE ~50%
• Produs prelucrat in maxim 2-4 ore de la
recoltare

Aprobat în 2010 și recomandat de OMS din 2013 pentru diagnosticul rapid al TBP și a
rezistenței la rifampicină (ce asociază în 85% rezistență și la izoniazidă),

Recomandat inițial ca metodă de diagnostic la pacienții suspecți de MDR-TB sau TB

asociată cu HIV si la copii

Nu înlocuiește metoda fenotipică ABG pe medii solide sau lichide

 Metode de amplificare genică
Testele cu sonde lineare ( LPA )
INNO-Lipa Rif.TB GenoType MTBDRplus test
detectează mutaţiile comune din gena rpoB
GenoType MTBDR plus - detectează mutaţiile
(rezistența la R) comune din gena rpoB (rezistența la R), din
genele katG şi inhA (rezistenţa la H)

GenoType MTBDRsl- detectează mutaţiile

din genele emb, rrs şi gyrA (rezistenţa
pentru E, AK, KM, CM, Q)

Se folosesc pt probele cu M (+) Eșantioane de spută (sensibilitate, specificitate):

Rezultatul în 5 ore! RMP (99%; 99%)
Orice caz de suspiciune de rezistență INH (85%; 99%)

Nu înlocuiesc metoda fenotipică ABG pe medii solide sau lichide

 Probe clinice
Probele !! Respiratorii si extra-respiratorii

Calitate: probe (respiratorii/extrarespiratorii)

Expediere rapidă
Inainte de începere treatment
Găndiți-vă la biopsie/examen histologic

Cel mai important COMUNICARE:

Clinician-Microbiolog-Anatomopatolog