SINDROMUL

MENINGEAN
DIAGNOSTIC ?
Sindromul meningean – definiţie

• semne de iritaţie meningeană:

redoare de ceafă
semne Kernig, Brudzinski
“semnul trepiedului”
“semnul resortului” – la copii mici
semnul Ukihara-Tsugamushi

• semne de hipertensiune intracraniană:

cefalee
vărsături de tip central
Fotofobie
Bradicardie
bombarea fontanelei la copii mici
comă
Anatomie:

Meningele: 3 foiţe: duramater, arahnoida, piamater

Spaţii: subdural, subarahnoidian

Cisterne: suboccipitală (cisterna mare), lombară (Krause)

Ventriculii cerebrali şi spaţiul endoneural

Comunicaţii: orificiile Magendie, Luscka

Expansiuni ale spaţiului subarahnoidian intracranian

însoţesc traseele extracraniene ale unor nervi cranieni
(olfactiv, optic, acusticovestibular)
Fiziologie

LCR:
secretat de către plexurile coroide; absorbit prin corpusculii Pachioni
aprox. 150 ml la adult, clar, normotensiv, max. 5-6 elemente (limfocite),
proteine: 20-40 mg%, glicorahie: ½ din valorile glicemiei

Rol:
•de apărare contra solicitărilor mecanice (efect antigravitaţional)
•colectează surplusul de lichid interstiţial din masa SNC
•clectează unele substanţe în exces
•menţine homeostazia SNC
•transportul unor substanţe cu rol hormonal (ex. TRH)
•protecţie contra agenţilor microbieni, toxinelor, medicamentelor.
Fiziologie

LCR este separat de sânge printr-o structură denumită

bariera hematoencefalică (BHE)

Mijloace de apărare: bariere;

apărarea nespecifică / specifică practic lipseste la acest nivel !
Sindromul meningean – cauze:

Cauze infecţioase
meningite
encefalite
abcese cerebrale
alte infecţii de vecinătate / la distanţa (LCR aspect normal –
meningism sau LCR – aspect de reacţie meningeală)

Cauze non-infecţioase
tumori cerebrale
hemoragii cerebrale / meningeene
Sindromul meningean – clasificări

Asociat cu febră

Fară febră
Sindromul meningean – clasificări

Sindrom meningean adevărat – prin iritaţie meningeală

cauze infecţiase: meningite, encefalite, etc
cauze non-infecţioase: tumori cerebrale, hemoragii
subarahnoidiene

Fals sindrom meningeal – redoare de ceafă fară iritaţie

meningeală
cauze infecţioase: infecţii locale / la distanţă + LCR aspect
normal, tetanos
cauze non-infecţioase: traumatisme vertebrale, spondiloze,
discite, torticolis, migrene, postpuncţional, intoxicaţii cu
stricnină sau antiemetice, etc

* În aceste cazuri lipsesc semnele de hipertensiune intracraniană !

Anamneza

•Vârsta?
•Debut brusc? Insidios?
•Febră?
•Cefalee difuză? localizată?
•Vărsături?
•Elemente eruptive tegumentare?
•Tulburări de vedere?
•Pareze? Paralizii?
•TCC?
•Antecedente tuberculoase? Insuficienţe de organ?
Imunodeprimat?
•Colectivitate? Cazuri similare?
Examen clinic

Tegumente: elemente eruptive peteşiale

Aparat respirator – sinusuri, urechi
Aparat cardiovascular – bradicardie?
Sistem nervos:
intensitatea semnelor de iritaţie meningee
pareze, paralizii?
tulburări de conştienţă?
Explorarea paraclinică

Hb, L, FL, Tr
VSH
IDR la PPD
Ex. ORL
Ex. Neurologic
Fund de ochi + ex. Oftalmologic
Puncţie lombară + examen LCR
Explorare imagistică: CT, RMN
Exudat faringian
Culturi din secreţii otice, nazale
Ex. spută
Hemoculturi
Serologii diverse funcţie de suspiciunea etiologică
Elemente ce contraindică PL

•midriază
•edem papilar
•comă
•bradicardie
•aritmie respiratorie
•semne de focar
Sindromul meningean – entităţi clinice

Meningite acute

Etiologie (frecvenţă)
BACTERII
Streptococcus pneumoniae – adulţi, persoane cu sferinţe ORL, alcoolici,
fistule LCR, splenectomizaţi
Neisseria meningitidis – copii, tineri, indivizi din colectivităţi
Haemophilus influenzae – copii < 3 ani
Micobacterium tuberculosis – copii, aduli
Staphylococcus aureus – intervenţii neurochirurgicale, TCC deschise
BGN – vârstnici, imunodeprimaţi, neurochirurgie, otite cronice; E. coli –
n.n
Streptococi grup B - n.n
Listeria monocytogenes – gravide, n.n., vârstnici, imunodeprimaţi
Leptospira spp. – zootehnişti
Alte bacterii
Sindromul meningean – entităţi clinice

Meningite acute

VIRUSURI
V. urlian
Enterovirusuri
V. coriomeningitei limfocitare
Adenovirusuri, herpesvirusuri, v. West-Nile, v. Gripale / paragripale,
HIV, etc

FUNGI
Cryptococcus neoformans - imunodeprimaţi
Candida spp.
Alţi fungi (Aspergillus spp. Histoplasma spp., Coccidioides spp.)

PARAZIŢI
Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Plasmodium spp., şa.
ORIENTARE ETIOLOGICĂ ÎN FUNCŢIE DE
VÂRSTĂ - MENINGITE BACTERIENE

•N.n. – streptococi gr. B, Listeria spp., E. coli

•Copii < 3 ani: H. influenzae, meningococ, pneumococ

•Copii 3-15 ani: meningococ, pneumococ

•Adulţi: pneumococ, meningococ

•Vârstnici: BGN
ORIENTARE ETIOLOGICĂ FUNCŢIE DE ASPECTUL
LCR

LCR: purulent – meningite bacteriene cu germeni piogeni

LCR hemoragic: TB, Listeria spp.

LCR clar:
meningite bacteriene: la debut, aspect “cultură pură”,
decapitate
meningite bacteriene cu germeni non-piogeni
meningita bacilară
meningite virale
meningite fungice
meningite parazitare
ORIENTARE ETIOLOGICĂ FUNCŢIE DE
CITOLOGIA/BIOCHIMIA LCR

Tip meningita Nr. celule Tip celule Albuminorahie Glicorahie

Bacteriană, piogeni mii-zeci de mii/mmc PMN 0,5-1,5 g% scăzută

Bacteriană decapitată, Sute –1000/mmc PMN 60-80% 0,5 g% Scăzută / normală

non-piogeni Ly 20-40%

Virală Sute/mmc Ly mari / mijlocii 200 mg% Normală / scăzută

100% (rar)

Tuberculoasă Sute Ly mici 90-98% 1-4 g% scăzută

PMN 2-10%

Cryptococcus spp. Sute Limfocite 500-100 mg% scăzută

Clorurorahia practic nu mai are valoare diagnostică

TRATAMENTUL MENINGITELOR
Bacteriene (non TB) n.n. Ampicilină + CEF III +/- AG

copii < 3 ani Ampicilină + Cloramfenicol sau

Ceftriaxonă

3-15 ani Ceftriaxonă

adult Ceftriaxonă +/- Vanco dacă există factori de

risc pentru pneumococu rezistent la BL
Meropenem dacă ezistă riscul implicării BGN

otomastoidită cronică CEF IV + vanco/RMP

Meropenem + vanco/RMP

TCC deschis CEF III/CEF IV + RMP

Meropenem

Fistulă LCR CEF III +/- vanco

neurochirurgie meropemen + vanco

CEF IV + vanco

Listeria spp. Amoxicilină + TMP/SMX

Rezistentă la CEF!

Spirochete Ceftriaxonă

Bacilară toate situaţiile HIN, RMP, EMB, PZM, S

Cryptococcus neoformans imunodeprimaţi Amfotericină B

Fluconazol
Sindromul meningean – entităţi clinice

Abcese cerebrale

Etio:
Focar ORL: streptococi, stafilococi. Pneumococ, anaerobi,
BGN (inclusiv Pseudomonas)
TCC: stafilococ, BGN
Endocardita infecţioasă: streptococi, stafilococi
Toxicoman: stafilococ, BGN
Imunodeprimat: toxoplasma gondii, bK, fungi
Clinic:
lob temporal: hemianopsie de tip superior, disfazie
lob frontal: alterări ale personalităţii, hemipareze
lob parietal: lipsa atenţiei, senzoriu deficitar
lob occipital: hemianopsie omonimă

Tratament:
CEF III (Meropemen) + Metronidazol +/- Vanco/RMP
CEF III + Cloramfenicol
Evacuare pe cale chirurgicală dacă este posibil
 Meningite – Opţiuni de management
(Bartzokas CA, Smith GW, 1998)

1. Prescrieţi antibiotice iv/im în toate cazurile

suspecte, fără să efectuaţi investigaţii paraclinice

2. Prescrieţi antibiotice iv/im în toate cazurile suspecte

apoi iniţiaţi investigatii paraclinice

3. Prescrieţi antibiotice iv/im în cazurile cu deteriorare

clinică rapidă altfel investigaţi iniţial

4. Învestigati iniţial apoi prescrieţi antibiotice iv/im in

cazurile dovedite
 Optiunea 1

+ -
vor fi tratate meningitele bacteriene meningitele virale vor fi incorect
cu germeni sensibili tratate cu atb antibacteriene

meningitele tuberculoase / fungice nu

vor răspunde la tratament

meningitele bacteriene cu germeni

rari vor fi incomplet sau incorect
tratate

diagnosticul final nu va diferenţia

între meningită şi alte condiţii non-
infecţioase ce evoluează cu sindrom
meningean (ex. hemoragii
subarahnoidiene)
 Optiunea 2

+ -
bacteriile uzuale vor fi acoperite de după 12 ore de la iniţierea atb-ter,
terapia cu atb cultura din LCR va fi negativă

tratamentul este instituit precoce în cazul unor modificări nespecifice

cultura germenilor din LCR poate ale LCR, în prezenţa unei culturi
fi negativă dar coloraţia Gram negative tratamentul ulterior va fi
poate decela bacteriile în primele speculativ
24 ore

puncţia lombară poate fi efectuată

în primele 6 ore de la iniţierea
atb-ter

decelarea antigenelor pt.

meningococ / pneumococ /
Haemophillus se poate efectua în
bune condiţii
Optiunea 3

+ -

vor fi trataţi pacienţii ce necesită starea pacienţilor se poate altera

atb-ter în scopul salvării vieţii urmare a temporizarii iniţierii
atb-ter
se poate utiliza o paletă largă de
explorări pentru diagnosticul
microbiologic din LCR

în caz de dilemă s-a obţinut o probă

de LCR ce poate fi utilizată pentru
teste ulterioare
 Optiunea 4

+ -

se stabileşte diagnosticul pe baza starea unor pacienţi se poate

probelor din LCR în toate altera urmare a temporizarii
cazurile iniţierii atb-ter