PNEUMONII

Infecţii acute ale parenchimului pulmonar alveolar si/sau interstitiului (caile respiratorii terminale) cu
înlocuirea structurii spongioase a plamânului cu o arie “consolidată” în care se găsesc leucocite, fluid
exudativ, fibrină, hematii.

 Pneumonii comunitare : primele 48 de h de la internare; pac nespitalizati de 14 zile.

 cu indicaţie de tratatament în spital

 pot fi tratate ambulator

 Pneumonii nosocomiale: aparute în spital la mai mult de 72 de ore de la internare.

 “asociate ventilatorului ”

 “neasociate ventilatorului”

 Pneumonii la persoane instituţionalizate (persoane cu facilităţi de îngrijire) = comunitare /

nosocomiale ?

Epidemiologie
 Incidenta

 CAP 12-15 cazuri la 1000 de adulti anual

 15% din CAP sunt spitalizate

 Mortalitate -locul 6 cauze deces

 CAP nespitalizati 1%

 CAP spitalizati 11% (6,5-21%)

 Etiologie se raporteaza la varsta pacient.

Patogenia pneumoniilor : 3 factori

 virulenta microbiana

 talia inoculului

 terenul gazdei

Mecanismele de protectie : asigura mentinerea sterila a cailor respiratorii subglotice

 Mecanisme de protecţie ale gazdei –

 Apararea mecanica

 “turbina nazală ”,epiglota, laringele, bronsiile

 clearance mucociliar

 mucusul “ capcana pentru germeni ”

 Tusea

 Apararea humorala

 Ig A, Ig G (opsonine)

 complementul (calea alterna)

 substante biochimice :lizozim, antioxidanti, transferina, fibronectina,

surfactant, antiproteaze
  Apararea celulara: Ma, L, PMN

 Apărarea gazdei – protecţia pulmonară

 apărare înnăscută
 apărare dobândită
 70 m2 suprafaţă alveolară expusă mediului exterior

 Mecanisme de protecţie ale gazdei –

1. factori ce previn infecţia căilor respiratorii inferioare

 colonizarea CRS cu flora nepatogenă ce interferă cu colonizarea cu flora

patogenă

 glota

 tusea

 descuamarea celulelor epiteliale

2. mecanisme nespecifice de apărare

 celulele epiteliale – “funcţie de barieră”

 macrofage prin fagocitoză (macrofagele alveolare trăiesc 20-80 zile),

 sistemul complement, fibronectina,lactoferina, cathelidicina, IgG, lizozimi

3. mecanisme specifice de apărare

 macrofage

 ca celule prezentatoare de antigen spre LT

 atraţia PMN

 celulele epiteliale

 eliberarea factori de adeziune cu recrutarea celulelor inflamatorii

 eliberare chemokine, citokine (IL8) upreglarea inflamaţiei

 LT -

 memoria pe termen lung faţă de antigene

Factori patogenici –
 Patogenul infectant

 cantitatea
  tipul de patogen şi virulenţa

- Chlamydia pneumoniae – factor cilostatic

- Micoplasma pneumoniae – retează cilii

- S. pneumoniae – proteaze IgA, hialuronidaze, factori ce inhibă fagocitoza

- Virus influenza - reduce sinteza de mucus

- Micobacterii, Legionella, Nocardia - rezistente la fagocitoză

2. Gazda

Anomalii sistemice de apărare

 Defecte de fagocitoză

 Hipogamaglobulinemie

 Neutropenia

 Asplenia chirurgicală, funcţională – reducerea CD4 LT

 Polimorfism TNFα

Anomalii locale

 BPOC

 Bronşiectazii

Calea de intrare

 Aerosoli: Micobacterium tuberculosis, Legionella

 Aspiratie:

 mare aspiraţie : comatosi, alcoolici

 mica aspiraţie

o cea mai frecventa cale de inoculare

o flora ce colonizează CRS: Streptococcus pneumoniae,

Klebsiella, gram negativi

 Hematogen

 Endocardita

 Septicemii - intrare tract urinar( E.coli)

 catetere venoase
Patologie –
 Congestie

 congestie vasculară, exudat alveolar,

 Hepatizaţie roşie

 plămân ferm, roşu

 exudat fibrinos, hematii, celule epiteliale, PMN

 Hepatizaţie cenuşie

 plamân friabil

 puroi, cu puţine PMN, germeni

 Rezoluţie

 “debridat” celular

Patologie –
 Pneumonie lobară

 Bronhopneumonie

 Pneumonie interstitială

 virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

 virusurile pot determina necroză epitelială

 Miliara pneumonică leziuni alveolare 2-4mm

 “tuberculoza hematogenă”

 Coccidioidomicoza

 Citomegalovirus, herpesvirus, virus varicelo-zosterian

 Epidemiologia pneumoniilor comunitare Incidenţa:

 8-15 la 1000 persoane/an, 20% internări în spital

 mai frecvent la varstnici, anotimpul rece

Factori de risc independenţi

 alcoolismul
  astmul,

 imunosupesia

 vârsta > 70 ani

 pentru pneumonia pneumococcică

 Fumatul, BPOC

 ICC, boala cerebrovasculară

 Infecţia HIV

 pentru legioneloză

 sex masculin, fumatul

 diabetul

 boli hematogice, cancer

 bola renală terminală

 infecţia HIV

 pentru Pseudomonas aeruginosa

 alcool - “heavy drinkers” > 100g alcool.zi 2 ani

 antibioterapie prelungită

MANIFESTĂRI CLINICE

Pneumonia “lobară” (“tipică)”

1.Simptome

- febra, frison, durere toracică,

- tuse, expectoraţie mucopurulentă, cărămizie

2. Examen fizic

- tahipnee, cianoză

- matitate

- vibraţii vocale accentuate

- suflu tubar, raluri crepitante

- tahicardie, normo sau hTA

 Pneumonia “atipică”
1. Simptome

- febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctivală, tuse,

expectoraţie uscată, seroasă

- manifestări extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice

2. Examen fizic

- tahipnee, tahicardie,

- fără modificări sonoritate şi murmur respirator

Diagnostic etiologic : peste 100 germeni, tulpini rezistente la antibiotice

1. identificarea germenului

 Sputa

 Hemocultura

 Lichidul pleural

 secreţii bronşice recoltate:

 periaj

 lavaj bronho+alveolar

2. *antigene, *ADN, ARN bacterian detecte

 secreţii nasofaringiene, secreţii bronşice, urină, sânge

3. creşterea IgM de 4 ori faţă de atg bacteriene

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

- Examen spută, secreţii bronşice - produs>25PMN si <10 cel.

epiteliale/câmp

1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo

- coci gram pozitivi în grămezi

- bacili gram negativi

- colorat Giemsa (P. carinii)

- colorat Gomori (L. pneumophila)

 - colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis)

2. culturi - geloză simplă, agar,

3. anticorpi monoclonali anti Pneumocystis carinii

Diagnostic etiologic

- Examen spută
- diagnostic etiologic probabil
- coloraţie Gram pentru a face indicaţia de cultură
- >25 leucocite şi < 10 celule epiteliale /câmp
- diplococci Gram + au sensibilitate 100%, specificitate 0% pentru S
pneumoniae ca agent etiologic al pneumoniei
- > 10 diplococci Gram + - camp
sensibilitate 55%, specificitate 85%

- culturile (* rezultat informativ tardiv) se vor corela cu coloratia Gram, dacă nu este
corelaţie, atunci flora izolată este cea ce colonizează faringele

- Examen spută
- sunt consideraţi întotdeauna patogeni anumiţi agenţi izolaţi dn spută:
- M. Tuberculosis
- Legionella (specii)
- Histoplasma capsulatum
- Blastomyces dermatidis
- Coccidoides immitis
 - culturile se vor corela cu col. Gram, dacă nu este corelaţie, atunci flora izolată este
cea ce colonizează faringele

- 1/3 din pacientii vârstnici nu elimina sputa,

- 1/3 din spute ofera informatii diagnostice

Culturi spută

- rezultate negative

- nu se cultiva pe medii uzuale

- anaerobi,

- mycoplasme, chlamydii, legionellae,

- Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

Hemoculturile (1-2)
- indicaţie
- pacienţii cu antibioterapie ambulatorie cu:
- febră > 38,50, hipotermie
- toţi cei internaţi în spital (“fără casă”
alcoolicii) înainte de antibioterapie
- rata de pozitivitate – 6 - 20%
- cel mai frecvent izolaţi:
- S pneumoniae – 60%
- S aureus
- E Coli

Detecţia antigenelor patogenilor în urină

- Legionella pneumophila serotip 1 , prin ELISA

- sensibilitate 69 - 72%

80 - 100% în infecţii severe

40-53% în infecţiile medii

- S pneumoniae prin ELISA

- sensibilitate 80 %

- specificitate 97-100%
- prezent până la 1 luna de la debut
- rezultat disponibil în 15 minute
Detecţia patogenilor prin PCR (polymerase chain reaction)

- Legionella pneumophila
- C pneumoniae
- M pneumoniae
- test scump, nu de rutină

Serologia

- detecţia IgM sau creşterea de 4 ori a titrului IgM faţă de un anumit antigen
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae

- Legionella pneumophila

- Coxiella burnetti

– adenovirus, v. parainfluenza, influenza,

Tehnici:
- ELISA,
- imunofluoescenţă indirectă,
- fixare de complement
Indicaţii:
- nu de rutină

- diagnostic epidemiologic în epidemii, cînd culturile rămân negative

Dezavantaje:
- nespecific prin “raspunsul policlonal”

Identificarea agentului etiologic:

- funcţie de sursa şi testul de identificare:

1.definită

 patogen identificat: lichid pleural, sânge, ţesut pulmonar

 izolarea din spută: Legionella, Mycobacterii

 test urinar pozitiv pentru antigen Legionella

2. probabilă

 izolarea din spută purulentă a patogenilor: Stphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catharalis, aflaţi în cantitate
medie sau mare

 creşterea în ser de 4 ori a titrului anticorpilor faţă de perioada activă versus

antigene bacteriene, detectate în convalescenţă
  test urinar pozitiv pentru antigene de Streptococcus pneumoniae, la adult

3. Probabilă

 Coloraţie Gram spută purulentă cu predominenţa: diplococi gram pozitivi -

Streptococcus pneumoniae cocilor gram pozitivi în grămezi –S.aureus
cocobacili gram negativi – Haemophylus influenzae

 Izolarea unui patogen din spută purulentă în absenţa unor evidenţe compatibile
prin coloraţia Gram

 titru de anticorpi static, sau în determinare unică

Legionella pneumophyla  1:1024

Mycoplasma pneumoniae  1:64

Chei pentru presupunerea unui patogen funcţie de datele cinice:

1.Ocupaţia

 muncitor domeniul sanitar – Mycobacterium tuber.

 veterinar, fermier, abatoare - Coxiella burnetti

 muncitor la turnuri de apă – specii de Legionella

2. Călătorii

 China, Taiwan, Toronto - coronavirus

 Arizona – Coccidioides

 insula Vancouver – Criptococcus neophormans, gatti

 călătorii în multe ţări: Mycobacterium tuber.

 hotel, expunere la aer condiţionat, – Legionella,

 expunere la bălegar de şoarece – Hantavirus

 expunere la lilieci, săpături – Histoplasma capsulatum

Chei pentru presupunerea unui patogen

funcţie de datele clinice:

3. Factori ai gazdei

 diabet în cetoacidoză - S pneumoniae. S aureus,

 alcoolism - S pneumoniae. Klebsiella, S aureus, H. influenzae, Moraxella, anaerobi

orli, Acinetobacter
  BPOC – S pneumoniae. H. Influenzae, Moraxella,

 transplant de organe - S pneumoniae , H. Influenzae, Legionella, Pneumocystis,

cytomegalovirus

 infecţie HIV cu CD4+ <200/L - S pneumoniae. S aureus, Pneumocystis, H.

Influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Rhodococcus equi

 dementa, stroke, alterări de constienţă - pneumonii de aspiraţie

 bronşiectazii – Pseudomonas aeruginosa

Examene paraclinice

Pneumonia “tipică”

1. Rx. grafia pulmonară

- opacitate segmentară,

- opacitate lobară, delimitare scizurală structură relativ omogenă

- opacităţi macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele

- evoluţia: rezoluţie, abcedare

Pneumonia “tipică”

Rx. grafia pulmonară – fals negativă

- 30% pnumonia P carinii

- pneumonia “hematogena”

Rx. grafia pulmonară –

- cavitaţia în lobii superiori – tuberculoza

- pneumatocelele – S aureus P carinii

- abcesul – flora polimorfă

- “ forma de semilună” – aspergiloza

CT – mai sensibila pentru diagnostic

- pnumonia retrocardiaca,

- pneumonia “ascunsa” coaste, diafragm

- microabcese
-”cauze subiacenta”
- neoplazii
 - adenopatii mediastinale

- CT indicat – dacă la 24 - 48 ore Rx grafia nu este diagnostică şi manifestările clinice sunt înalt
sugestive pentru pneumonie

Pneumonia “atipică”

1. Rx. grafia pulmonară

- desen interstiţial accentuat hilobazal

- evoluţia: rezoluţie - luni

- pleurezia parapneumonică, cantitate mică

1. Dificultăţi de diagnostic

- insuficienţa cardiacă

- fibroza pulmonară

Evoluţia, prognosticul

- etiologie, vârstă, comorbiditate

Identificarea agentului etiologic

- necunoscută în 70% cazuri

- 50% cazuri S. Pneumoniae

- > 100 patogeni posibili: bacterii, virusuri, paraziţi

Riscul de evoluţie severă (PORT-Pneumonia Outpatient Research Team)

- vârsta
 - bărbaţi …………………………… ani

- femei……………………………… ani - 10

- rezidenţa în cămine …………… ani + 10

- boli coexistente
- neoplazii……………………………… 30
- boli hepatice…………………………. 20
- insuficienţa cardiacă………………. 10
- boli cerebrovasculare……………… 10
- insuf renală…………………………… 10

- modificări clinice
- alterarea stării mentale .................20
- frecvenţă respiratorie > 30/min …20
- TAs<90mmHg ……………………….. 20
- temperatura < 35o sau >40o C …… 15
- puls > 120/min ………………………. 10

- modificări radiologice şi de laborator

- pH arterial < 7,35 ............................... 30

- uree > 30mg/dL.................................. 20
- Na < 130mmol/L ................................ 20 -
-Glucoză > 250mg/dL.......................... 10
- hematocrit < 30%.............................. 10
-presiunea parţială O2 < 60mmHg........ 10

- efuziunea pleurală............................... 10
Riscul de evoluţie severă

- confuzie

- frecvenţă respiratorie > 30/min

- uree > 7mmol/L

- TAs< 90mmHg, Tad <60mmHg

• fără nici un factor: - 2,4% mortalitate

1 factor - 8% mortalitate
2 factori - 23 % mortalitate

• 3 factori - 33% mortalitate

4 factori - 83% mortalitate

Cauzele de deces

- ½ secundare pneumoniilor

- ½ bolilor comorbide

Factori independenţi de deces nerelaţionaţi direct cu pneumonia

- demenţa

- cancerul
- imunosupresia
- hipotensiunea arterială
- sexul masculin
- infiltrate pulmonare multiple
- vîrsta înaintată ( relaţionată atât cu mortalitatea cauzată direct cât şi cu cea determinată
prin comorbiditîţi asociate)
Riscul de evoluţie extrem de severă

criterii majore: - nevoia de ventilaţie mecanică

- nevoia de vasopresoare : 4 ore

criterii minore: - TAs<90mmHg

- PaO2/FiO2 <250
- implicare multilobară

Abordarea pacientului cu PC

1. testează severitatea (frecvenţa respiraţiilor, SO2, sureveghează funcţiile vitale)

2. asigură oxigenarea şi suportul circulator

3. caută etiologia

4. stabileşte: tratamentul acasă sau spital ?

5. nu uita tuberculoza, infecţia cu Pneumocystis !

6. monitorizează stabilitatea parametrilor biologici selectaţi

7. monitorizează şi tratează comorbiditatea

8. supraveghează starea mentală, capacitatea de mobilizare

9. exclude empiemul, la lichid pleural > 1cm pe Rx în decubit lateral

10. asigură rezoluţia pneumoniei la > 40ani, la fumători

Profilaxia PC

11. Conseiere pentru întreruperea fumatului

12. Vaccinarea antipneumococcică

13. Vaccinarea antiiinfluenza

14. Supraveghere pentru profilaxia riscului de aspiraţie

Tratament

Decizia de internare

- algoritm PORT, CURB- 65

- Criterii pentru internare

- frecvenţa respiratorie > 28/min

- TAs<90mmHg sau cu 30 mmHg sub valorile anterioare

- debut de confuzie
- SO2 < 90%, PO2 < 60 mmHg
- pneumonie multilobară
- pleurezie > 1 cm în decubit lateral

Atenţie :

dinamica stării clinice în pneumonii

Tratament empiric; rezistenta la AB

Pacientul tratat ambulator

- informaţii scrise ale agravării:

- Criterii de agravare

- febră > 3805 la 3 zile de antibioterapie

- debut de confuzie

- durere toracica

Tratament in ambulator:

Investigatii minime • Ex. microbiologic al sputei

S.pneumoniae
M. Pneumoniae •Tratament empiric
C Pneumoniae

S. pneumoniae •Amoxicilina 1 g la 8 h
Tratament in ambulator:

Macrolide :
- clarytromicin 500mgx2 Quinolone active pe S
po 10 zile; pneumoniae
- azitromycin (500mg Moxifloxacin
Z1, apoi 250 mg po
4zile) 400mg/zi po

Amoxicilina 1000mg
Cefuroxime 500 mg tid po;
tid Amoxicilina/acid
clavulanic 875/125mg
tid po

 Factori de risc pentru infecţie SPRP

tratament anterior (3 luni) cu antibiotice betalactamice

- alcoolism

- varsta< 5 ani, sau > 65 ani

- rezidenta institutionalizata
 Factori de risc pentru infecţie SP rezistent la macrolide
 varsta< 5 ani,
 Infectia nosocomiala

 Factori de risc pentru infecţie SP rezistent la quinolone

 Varsta > 65 ani
 BPOC, expunere anterioara la quinolone, in special ciprofloxacin
 spitalizari anterioare tratament anterior (3 luni) si tratament cu antibiotice betalactamice

 Factori de risc pentru infecţie Pseudomonas aeruginosa

 bronsiectazii

 malnutritie
 tratament prednison >10mg/zi

 antibiotice cu spectru larg > 7zile în ultima luna

 infectie HIV nediagnosticata

CAP severa

Pneumonia ce necesita admisie in unitati de terapie intensiva (UTI)

- etiologie :

- S pneumoniae
- S aureus
- virusuri
- etiologie mixta
- bacili gram negativi aerobi
- Legionella
- M pneumoniae
- Pneumocistis
- H. influenzae

- hipoxemia apare prin:

- sunturi intrapulmonare
- anomalii de ventilatie perfuzie

- hipoxemia este respunsabila de reducerea cu 50% a debitului cardiac

- tratamentul hipoxemiei

- asezarea pe partea pnumoniei unilaterale, creste PO2 cu 10-15%

- aspirina, indometacin – reduc vasoconstrictia hipoxica

- suport ventilator cu presiune pozitiva a crescut supravietuirea in pneumonia cu
Pneumocistis
Betalactamină + Macrolidă/Chinolona

Durata optima de tratament pentru PC

- In general 10-14 zile, dar nu este precizata, cu exceptia celei cu macrolide (10 zile)

- Infectiile cu: Legionella, enterobacteriacee, P aeruginosa necesită de obicei tratament

prelungit (21 zile)
Trecerea de la administrarea antibioticelor iv la po în tratamentul PC

- febra <3705 pentru cel putin 16 ore

- ameliorare tuse, frecventa respiratorie

- scaderea numarului de leucocite

Externarea din spital pentru PC

- temperatura < 3705

- AV< 100/min

- frecventa respiratorie < 24/min

- TA > 90mmHg

- saturatia in oxigen (respira atmosfera normala) >90%

- stare stabila clinic

- comorbiditati tratate si echilibrate

- complicatiile aparute tratate

Reinternarea unui pacient pentru agravare dupa externare incorecta asociaza mortalitate crescuta
!!!

Evolutia PC

- apare influentata de

- experienta in tratamentul pneumoniilor, ex. studiul pneumoniei P carinii

- numarul persoanelor ce ofera ingrijiri auxiliare (asistente in sectiile de chirurgie)

Nonraspunsul la tratament in PC

1. Alta boala febrila, (colagenoza, neoplasm) sau alta infectie (abces subfrenic, endocardita,
abces splenic)

2. Tratament necorespunzator pentru patogenul incriminat (M tuberculosis, P carinii)

3. Flora rezistenta la antibiotice (Ex. : S aureus rezistent la meticilina tratat cu oxacilina,

nafcilina,

4. Cauze mecanice ce reduc drenajul (neoplasme, aspirat endobronsic, bronsiectazie)

5. Complicatii infectioase nedrenate (abcesul pulmonar, empiemul)

6. Febra asociata antibioterapiei ?

Stabilitate prin tratament în spital

• 3 - 7 zile, medie 3 zile

- frecvenţa respiraţiilor < 24/min

- AV < 124/min

- temperatura  37,2 0
- saturaţia în oxigen  90%

Odată ce stabilitatea a fost obţinută, agravarea este rară

Complicaţiile pneumoniilor în spital

- insuficienţa respiratorie

- insuficienţa cardiacă

- şocul
- insuficienţa renală
- sângerarea digestivă

- aritmiile
- infarctul de miocard

-pleurezia meta-parapneumonică

-abcesul pulmonar