INFECŢIILE TRACTULUI

RESPIRATOR SUPERIOR

1
Condiţia anatomo-histologică

 Nări – cavitatea nazală –

nasofaringe – oro-faringe
– laringele superior

 Cavităţi conexe: sinusuri

paranazale, ureche
medie, antru mastoidian

2
Condiţia anatomo-histologică
 Cavitatea şi cornetele nazale, sinusurile
paranazale, porţiunea extraosoasă a trompei lui
Eustachio
 epiteliu columnar, pseudostratificat, ciliat
 celule caliciforme, glande seromucoase → mucus

 Orofaringele şi criptele amigdaliene

 epiteliu malpighian necheratinizat
 glande de tip mucos
3
Condiţia anatomo-histologică
 Amigdale – acumulări de ţesut limfatic

 Granulocite polimorfonucleare, limfocite, monocite →

diapedeză → fluidul crevaselor gingivale → salivă

4
Condiţia microbiologică
 Peste 300 specii bacteriene

 Nişe ecologice: şanţ gingival, placa dentară,

limba, oro-faringe, cripte amigdaliene, naso-
faringe

 Anaerobi : aerobi – 10 : 1

5
Condiţia microbiologică
 Anaerobi:

Veillonella
 Veillonella

 Prevotella

 Peptostreptococi Lactobacillus
acidophilus
 Lactobacili

6
Condiţia microbiologică
S. mutans

 Bacterii aerobe sau facultative

 Streptococi viridans
 Neisserii nepretenţioase
 S.epidermidis
 Haemophilus spp.
 Streptococi β-hemolitici
 Candida albicans
 Actinomyces spp. etc

Actinomyces spp.
7
Condiţia microbiologică
 Rar:
Vârstnici,
 Bacili Gram negativi spitalizaţi
 Pseudomonade

 S.aureus
 coliformi Disbacterioze post-
antibioterapie
 Pseudomonade
 levuri

S.aureus Haemophilus spp.

8
Colonizare – în funcţie de grupa de vârstă:
 Haemophilus influenzae: 30 – 60%
 Moraxella catarrhalis: 20 – 80%
 Staphylococcus aureus: 20 – 50%
 Streptococcus pneumoniae: 15 – 75%
 Streptococcus pyogenes: 10 – 15%

9
Condiţii patogenetice
 Faringite / angine
 Rinofaringite
 Rinite
 Sinusite
 Otite medii
 Laringite, laringotraheite
 Epiglotite
 Adenoidită

10
Condiţii patogenetice
 Lipsa barierelor anatomice
 propagare prin continuitate
 complicaţii
 sinusită
 otită medie
 laringită
 infecţii căi respiratorii inferioare
 propagare limfatică
 limfadenita cervicală
 meningita
11
Condiţii patogenetice
 Etiologie

 Virală – cea mai frecventă

 suprainfecţia – microbiota indigenă

 Bacteriană
 patogeni primari:
 Streptococcus pyogenes
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 Corynebacterium diphtheriae
 Haemophilus influenzae serovar b
12
Condiţii patogenetice

Semne clinice necaracteristice → important

diagnosticul de laborator

13
 ANGINA ACUTĂ (FARINGITĂ)

infecția / inflamația faringelui și/sau a amigdalelor

afecțiune acută la copil

vârf de incidență la grupa de vârstă 4-7 ani

etiologie
virală
bacteriană
fungică
14
 ETIOLOGIE VIRALĂ
 70% (până la 90% la adulţi)
 PICORNAVIRIDAE:
 Rhinovirus; Coxsackie A
 Adenovirusuri ADENOVIRIDAE
 Herpes simplex 1
 Virusuri gripale
 Virusuri paragripale
ORTHOMYXOVIRIDAE
 Coronavirus
 RSV
 Herpesvirusuri HERPESVIRIDAE

 CMV
 EBV PARAMYXOVIRIDAE 15
 ETIOLOGIE BACTERIANĂ
 Streptococcus pyogenes grup A copil mic:
- nazo-faringită subacută cu exsudat discret
 30-40% la copii - febră moderată
 5-15% la adult
copil mare, adult:
 complicaţii - febră mare
- cefalee S. pyogenes eritrotoxigen:
 sinusite
- disfagie *angină + scarlatină
 otite medii - greață
 mastoidite - vărsături
 adenite cervicale supurate
 flegmon amigdalian * faringe puternic congestiv
* angină pultacee, ulcerație cu * risc anual
 celulită difuză a planşeului bucal * frecvente la copii
falsă membrană etc.
 reumatism cardio-articular acut * peteșii pe palatul moale până la 12-14 ani
 glomerulo-nefrită acută * adenită cervicală
16
ETIOLOGIE BACTERIANĂ

 Streptococi piogeni grup C, G

 ocazional
 Chlamydophila pneumoniae
 frecvent
 Mycoplasma pneumoniae
 10% faringite la şcolari
 Corynebacterium diphtheriae (sub 1%)
 angine pseudomembranoase cu toxemie
 boală reemergentă

17
ETIOLOGIE BACTERIANĂ
 Arcanobacterium haemolyticum
 ocazional, asociată cu manifestări cutanate, sinusită etc.
 la adultul tânăr
 Neisseria gonorrhoeae
 după raporturi sexuale aberante
 Asociaţii fuso-spirochetozice
 stomatita şi angina Plaut-Vincent
 rar
 igiena bucală deficitară
 deficit imun
 anaerobi (fusobacterii) + treponeme bucale

18
ETIOLOGIE FUNGICĂ
 disbioză
 Candida albicans
 prematuri
 nou-născuţi
 imunodeprimaţi stomatită și faringită (muguet, mărgăritărel)
 !! lipseşte adenita cervicală
* zone afectate:
- mucoasa jugală, linguală, faringiană
- congestie puternică
- depozite alb-cenușii, uneori confluate în falsă
membrană

19
 nu sunt consideraţi factori etiologici ai faringitelor acute:
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pneumoniae
 alţi streptococi (streptococ beta hemolitic grup B)
 enterobacteriile (pacienţi hematologici, pot fi semnificative la cei
cu transplant)
 Pseudomonas aeruginosa

20
Simptomatologie

 febră, disfagie, inflamația amigdalelor și a mucoasei

faringiene

 faringite virale
 tuse, conjunctivită, rinoree

21
 Investigații de laborator: Exsudat faringian

a. test rapid de identificare a antigenelor streptococului beta-hemolitic

grup A;
- nu detectează streptococii grup C sau G sau alte bacterii patogene
b. cultura din exsudat faringian:
- la copil un test antigenic negativ pentru streptococ beta hemolitic
grup A trebuie confirmat prin cultură
- testarea sensibilității streptococului beta-hemolitic de grup A la
macrolide la pacienții alergici la penicilină
c. teste specifice (serologice sau moleculare) în vederea realizării
diagnosticului diferențial
- dacă evoluția este nefavorabilă: EBV, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae. 22
 Investigații de laborator: alte teste

 determinarea titrului ASLO nu are relevanță clinică la pacienții

asimptomatici

 nu se recomandă tratament antibiotic și nu se indică

monitorizare până la normalizarea valorilor titrului ASLO

 nu este indicată determinarea titrului ASLO la copilul cu angină

streptococică în timpul episodului acut

23
 ANGINA ACUTĂ
 ce prelevăm: secreție faringiană

 când prelevăm: dimineața înainte de

toaleta bucală, înainte de a manca,
fuma sau bea lichide

 cum prelevăm - tehnica:

https://www.youtube.com/watch?v=vX3CJKueq18

24
exsudat faringian
 Indicaţii:
 diagnosticul
 faringitei / anginei streptococice
 altor angine bacteriene, fungice, virale

 confirmarea
 difteriei

 depistarea portajului
 Streptococcus pyogenes
 Corynebacterium diphtheriae 25
 exsudat faringian
 Necesar:

 tampoane faringiene sterile

 apăsător de limbă

 sursă de lumină

 mască (pentru medic)

 mănuși

26
exsudat faringian

 Procedura de recoltare
 înainte de tratament antibacterian
 înainte sau la 3-4 ore de la
 toaleta gurii
 alimentaţie

27
 exsudat faringian
 Procedura de recoltare
 pacient
 pe scaun
 faţa spre lumină
 gât în extensie, ceafa la perete
 deschide gura
 vocala A

28
 exsudat faringian
 Procedura de recoltare
 medic
 lateral faţă de pacient

 deprimă limba cu apăsătorul steril

 şterge ferm, cu tamponul:

 amigdalele
 peretele posterior al faringelui
 !! recoltare de pe zone inflamate, leziuni, depozite
purulente
 introduce tamponul în tubul protector etichetat
 notează datele pacientului

!! nu atinge baza limbii, mucoasa bucală, palatul moale

29
exsudat faringian
 Transport şi conservare
 examinare în maxim 3 ore de la prelevare

 mediu de conservare – îmbogăţire pt streptococ

 PIKE
 TODD-HEWITT

 la primirea în laborator – înainte de epuizare –

incubarea tamponului 3 – 5 ore la 37ºC

 prelucrare
30
exsudat faringian

 examenul uzual vizează streptococii beta hemolitici

 cultivarea pentru alte bacterii

 la cerere expresă

31
 de ce Streptococcus pyogenes?
 complicații poststreptococice (RAA, GNA, eritem nodos, endocardita:
 examen clinic - tablou clinic caracteristic
 istoric de infecție CRS în ultimele 2 – 3 săptămâni
 examen bacteriologic
 secreție faringiană
 de obicei nu este evidențiată bacteria
 determinarea titrului ASLO din ser
 seruri pereche seroconversie
 la un copil cu faringită streptococică NU este indicată determinarea titrului ASLO
în timpul episodului acut
 reactanții de fază acută NU sunt utili în diferențierea faringitei streptococice de cea
virală 32
când se justifică un examen bacteriologic
 scorul Centor
 o formulă mnemotehnică pentru criteriile Centor:

 C – Cough absent, or the incorrect but memorable "Can't Cough"

 E – Exudate
 N – Nodes
 T – temperature (fever)
 OR – young OR old modifier

33
 când se justifică un examen bacteriologic
 scorul Centor Prevalența faringitei streptococice este de
17% pentru un scor ≤ 0
criterii punctaj 23 % pentru un scor de 1
34 % pentru un scor de 2
Tuse prezentă 0 50 % pentru scor de 3
Tuse absentă +1 68 % pentru scor ≥ 4

Amigdale mărire +/- exsudat +1

Ganglioni limfatici cervicali anteriori +1
sensibili/măriți în volum  0-1 criteriu prezent - nu se recomandă tratament
antibiotic sau testare
Ascensiune febrilă peste 380C +1  1-3 criterii prezente - se recomandă testare
3 – 14 ani +1  3 criterii prezente - testare sau tratament empiric
(probabilitatea de faringită streptococică de aprox. 50%)
15 – 44 ani 0
Peste 45 ani -1

34
când se justifică un examen bacteriologic
 interpretare scor Centor
Scor Centor Predicție pozitivă Atitudine
pentru S. pyogenes
între -1 și 0 1 – 2,5% fără testare sau tratament antibiotic
1 5 – 10% fără testare sau tratament antibiotic
2 11 – 17% examen bacteriologic
3 28 – 35% examen bacteriologic
4 și 5 51 – 53% tratament antibiotic +/- examen bacteriologic

 prezența tuturor variabilelor are o valoare predictivă pozitivă de 40-60% pentru o cultură pozitivă pentru streptococ de grup A
 absența tuturor variabilelor indică o valoare predictivă negativă mai mare de 80% deci criteriile Centor pot fi utilizate mai eficient
pentru a exclude faringita streptococică decât pentru a diagnostica faringita streptococică
 criteriile Centor au fost dezvoltate inițial pentru adulți
 criteriile Centor sunt ineficiente în prezicerea prezenței streptococului beta-hemolitic de grup A la copii 35
 exsudat faringian
 microscopie directă – NU

 metode rapide de detectare antigenică

(antigen Streptococcus pyogenes)

 latexaglutinare
 sensibilitate 0,8 – 0,95 / specificitate 0,98
 rezultat în 10-15 minute
 rezultat pozitiv – nu mai cultivăm, comunicăm rezultatul
 rezultat negativ – cultivare
36
 exsudat faringian
 cultivare
 sensibilitate ridicată pentru eşantion de bună calitate
 rezultat în 24 – 48 ore
 geloza-sânge + microcomprimat bacitracină
 colonii, frotiu, zonă de inhibiție bacitracină

 antibiograma – efectuată dar comunicată numai la cerere

 sensibil la penicilină!!!

37
exsudat faringian
 comunicare rezultate:
 streptococ
 test cu bacitracină:
 “streptococ β-hemolitic posibil grup A”
 “streptococ β-hemolitic posibil non-grup A”
 confirmare cu seruri aglutinante specifice de grup:
 “streptococ β-hemolitic grup A”
 cultură negativă
 “absenţi streptococi β-hemolitici”
 cultură mixtă fără semnificaţie etiologică!
!! NU “floră normală”
38
 exsudat faringian
 Comunicare rezultate:
 cantitate mare de S.aureus, Klebsiella pneumoniae, alte
Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa

= DISBACTERIOZĂ (disbioza oro-faringiană)

!! comunicate doar la cerere expresă pt pacienţi:

- sub terapie imunosupresivă
- sub chimioterapie anticanceroasă
- cu hemopatii maligne

39
exsudat faringian
 Comunicare rezultate:
 Candida
 valoare diagnostică:
 obligatoriu confirmare prin frotiu direct !! colorat Gram
 cantitate enormă de levuri – celule levurice + pseudohife
 izolare predominantă, în cantitate mare de:
 Candida albicans
 rar C.tropicalis
 izolarea unei specii de Candida fără confirmarea frotiului direct este nesemnificativă!

 Arcanobacterium haemolyticum
 comunicat semicantitativ
 semnificație clinică - izolare predominantă, în cantitate mare 40
exsudat faringian
 Comunicare rezultate:
 epuizare semicantitativă

-uscare placă
-epuizare în 4 sectoare
-arderea ansei la fiecare
schimbare de direcţie

41
exsudat faringian

 Comunicare rezultate:
 epuizare semicantitativă
 aproximarea relativă a creşterii în primocultură
Scor de Nr. colonii pe striurile din cadrane
creştere 1 2 3

1+ (puţine) <10 - -

2+ (numeroase) >10 <5 -

3+ (numeroase) >10 >5 <5

42
4+ (foarte multe) >10 >5 >5
 RINITE, RINOFARINGITE
exsudat nazal exsudat nazo-faringian
 diagnostic  diagnostic
 viroze  Bordetella pertussis (tuse convulsivă)
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 viroze

 portaj (scop epidemiologic)

 portaj (scop epidemiologic)
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus pyogenes
 Corynebacterium diphtheriae
 Neisseria meningitidis
 Bordetella pertussis 43
 RINITE, RINOFARINGITE
 PRELEVARE
 exsudat nazal
 necesar
 tampon faringian
 ser fiziologic steril
 batiste igienice
 mască (pentru medic)
 pacientul suflă nasul
 umectez tamponul în serul fiziologic
 şterg, pe rând, vestibulul foselor
nazale

44
 RINITE, RINOFARINGITE
 PRELEVARE
 exsudat nazo-faringian
 necesar
 tampon faringian

 cu aplicator de sârmă crom-nichel (20 cm/1 mm)

 extremitate îndoită, înmuiată în colodiu, înfăşurată în

vată hidrofilă pt formarea tamponului
 extremitatea liberă îndoită pt facilitarea manipulării

 sterilizat la autoclav în tub 16/160 mm

 mască (pentru medic) 45

RINITE, RINOFARINGITE
 PRELEVARE
 exsudat nazo-faringian
 pacient
https://youtu.be/hpvrZKhmqSg
 aşezat, cap flectat pe spate, sprijinit de perete
 faţa spre lumină
 medic
 introdu tamponul printr-o nară până la peretele posterior al
nazo-faringelui
 lasă câteva secunde la sugari – sondă Nelaton în nară
 roteşte uşor – adaptată la o seringă etanşă

 retrage puţin
 reinseră, roteşte, retrage definitiv
! prima inserare stimulează secreţia de mucus

46
 RINITE, RINOFARINGITE
 Transport, conservare
 în interval de 2-3 ore
 medii de conservare-îmbogăţire
 Chapman lichid – stafilococ

 Pike, Todd-Hewitt – streptococ

 OCST – bacil difteric

 Amiens, Stuart – meningococ, hemofil

47
 RINITE, RINOFARINGITE
 depistarea portajului de germeni patogeni în CRS
 scop epidemiologic
 stabilirea sursei de infecție
 carantinarea purtătorilor față de colectivitățile cu risc

48
 RINITE, RINOFARINGITE
 depistarea portajului nazal de Staphylococcus aureus
 rata portajului
 30% în colectivitate
 70% personal de spital
 solicitată de epidemiolog în focare de stafilococii nosocomiale
 însămânțare pe Chapman
 citire: colonii S, manito-pozitive, coagulaza pozitiv
 frotiu: coci Gram pozitivi, grămezi

49
 RINITE, RINOFARINGITE
 depistarea portajului nazal de Streptococcus pyogenes
 pentru
 investigații în focare epidemice
 carantinarea purtătorilor sănătoși
 cultivare – geloza-sânge + microcomprimat bacitracină
 colonii, frotiu, zonă de inhibiție bacitracină
 antibiograma – efectuată dar comunicată numai la cerere
 sensibil la penicilină!!!

50
 RINITE, RINOFARINGITE
 depistarea portajului nazofaringian de meningococ /
Haemophilus influenzae
 cultivare pe geloza-chocolat, incubare la 37ºC, 10% CO 2
 identificare

51
 SINUZITE
 Cauze

 deprimarea transportului muco-ciliar

 obstruarea orificiilor sinuzale
 viroze respiratorii
 reacţii alergice
 deviaţii ale septului nazal
 polipi nazali

 infecţii dentare mixte

52
 SINUZITE
 Etiologie
 FRECVENT
 virală
 suprainfecție bacteriană (5-10% la copii; 2% la adulți)
 Streptococcus pneumoniae
 Streptococcus pyogenes
 Haemophilus influenzae (serovaruri non-b)
 RAR
 peptostreptococi
 Neisserii nepretenţioase
 Moraxella catarrhalis
 FOARTE RAR
 S.aureus
 bacili Gram negativi aerobi
 OCAZIONAL
 Mycoplasma pneumoniae

Sinuzite cronice: infecţie mixtă cu anaerobi nesporulaţi

53
 SINUZITE
 Prelevare
 antiseptizarea mucoasei nazale la nivelul puncţiei
 puncţie aseptică a sinusurilor + aspirarea exsudatului

 fluid de spălătură a sinusurilor – colectat în tăviţă renală sterilă –

recoltate porţiuni purulente

!! NU exsudat nazo-faringian de la nivelul orificiilor sinusale

- contaminare cu microbiota indigenă

54
 SINUZITE
1. frotiu din probă, colorat Gram

2. cultivare pe
1. geloză chocolat, incubare aerobă + 5% CO2

2. geloză-sânge, incubare anaerobă

3. citire după 48 ore

1. frotiu din cultură
2. identificare

55
 SINUZITE

 !! izolarea de S.aureus:

 contaminare – stare de portaj

 semnificaţie clinică
 microscopie directă:
 minim 10 stafilococi/câmpuri cu cel puţin 3 polimorfonucleare fiecare + cultură

56
OTITE
 OTITĂ MEDIE
 copii 3 luni – 3 ani
 favorizate de:
 infecţii virale
 infecţii cu Mycoplasma pneumoniae
 patogeneza
 blocarea drenajului normal al cavităţii
 colonizarea + infectarea cu microbiota nazo-faringelui

57
OTITE
 OTITĂ MEDIE
 etiologie:
 FRECVENT
 S.pneumoniae
 S.pyogenes
 H.influenzae
 RAR
 Enterobacterales
 Moraxella catarrhalis
 S.aureus
 anaerobi
58
 OTITE - OTITĂ MEDIE

 acuze  examen obiectiv

 durere pulsatilă în urechea  febră
afectată  timpan
 hipoacuzie  congestiv
 amețeli  îngroșat
 greață
 bombat
 cu mobilitate redusă sau absentă
 vărsături
 poate fistuliza
 scurgere purulent-sanguinolentă

* examenul bacteriologic solicitat de specialistul ORL

* când este necesară o terapie antimicrobiană mai țintită decât cea bazată pe raționamentul
clinico-epudemiologic 59
OTITE
 OTITĂ MEDIE
 prelevare
 timpanocenteză + aspirarea exsudatului

 timpanocenteză + însămânţare extemporanee cu lanţeta de puncţie

 perforare spontană – speculum auricular steril – tampon fin –

recoltare din fistula timpanului

 transport
 mediu de transport
60
OTITE
 OTITĂ MEDIE
 prelucrare

 frotiu colorat Gram din aspiratul prin timpano-centeză

 cultivare
 geloză-chocolat, incubare 5% CO2
 geloză-sânge, incubare anaerobă

 citire după 48 ore

 frotiu din cultură, identificare, antibiogramă

61
OTITE
 OTITĂ EXTERNĂ
 favorizată de:
 pătrunderea apei în conductul auditiv extern + macerarea tegumentului
 diabet zaharat

 etiologie
 Pseudomonas aeruginosa
 S.aureus

 scurgere otică sanguinolentă din conductul auditiv extern

62
OTITE
 OTITĂ EXTERNĂ
 prelevare
 exsudat din conductul auditiv extern
 cu tampon
 în mediu de transport

 prelucrare
 microscopie – NU
 cultivare
 geloza-sânge
 Mac Conkey (pentru bacili Gram negativi)
 citire după 48 ore
 identificare, antibiogramă

63
Bibliografie:
 1. A. C. X. Ottoline, S. Tomita, M. da P. C. Marques, F. Felix, P. N. Ferraiolo, and R. S. S. Laurindo, “Antibiotic
prophylaxis in otolaryngologic surgery,” Int. Arch. Otorhinolaryngol.,vol. 17, no. 1, pp. 85–91, Jan. 2013.
 2.Shulman SS, Bisno AL et al.Clinical practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A
Streptococcal Pharyngitis: 2012;55, 86-102
 3. G.-A. P. Elisabeta-Otilia Benea, Liana Cătălina Gavriliu, Cristina Popescu, Ghidul Angelescu Terapie
Antimicrobiană 2018. București 2018, 2018.
 4. B. D. Nelson Elizabeth Barnett et al., Nelson Pediatric Antimicrobial Therapy. 2019.
 5. Török, Estée, Ed Moran, and Fiona Cooke. Oxford handbook of infectious diseases and microbiology. Oxford
University Press, 2016.
 6. Chanmugam, Arjun S., et al., eds. Infectious Diseases Emergencies. Oxford University Press, 2016.
 7. Coord. D.Plesca -Protocoale de diagnostic si tratament in pediatrie-2019, Ed Amaltea 2019
 8. Sharland, Mike, et al., eds. "Manual of childhood infections: the blue book." (2016)
 9. D. W. Bratzler et al., “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.,”Am. J. Heal. Pharm.
AJHP Off. J. Am. Soc. Heal. Pharm., vol. 70, no. 3, pp. 195–283, Feb. 2013, doi: 10.2146/ajhp12056833
 10. Anthony W Chow , Michael S. Benninger et al IDSA clinica Practice Guideline for Acute Bacterisl Rhinosinusitis
in Children and Adults 2012
 11. Cheston B. Cunha, Burke A Cunha Antibiotic Essentials 2020 17th Edition.

64