Sunteți pe pagina 1din 85

PNEUMONI

Inflamaii acute ale


parenchimului pulmonar
determinate de infecii i
uneori de ageni chimici
i iradiere
Pneumonii comunitare
nosocomiale

PNEUMONI
I mortalitate
1. Prima cauz de
infecioas
2. Cel mai frecvent patogen
Streptococcus pneumoniae
3. Manifestri clinice
- comune
- particulariti
funcie de

PNEUMONI
I
3. Evoluia, prognosticul
- etiologie, vrst,
comorbiditate
4. Identificarea ag. etiologic <
cazuri

5. Terapie iniial empiric


- epidemiologie, etiologie
- antibiorezistena

50%

ADULT

PNEUMONII
COMUNITARE

Streptococcus pneumoniae
40%
Haemophylus influenzae
Mycoplasma pneumoniae

60%

90%

Legionella pnumophila
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Staphyloccocus aureus
Virusul influaenza

10%

COPII
<6ani
COPII
>6ani

PNEUMONII
COMUNITARE

Haemophylus influenzae
tip
B sincitial respirator
Virus
Virus parainfluenzae
Micoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae

VRSTNIC Staphyloccocus aureus


(forme
grave)

Germeni anaerobi
Legionella pneumophila

1. Pneumonii comunitare Etiologia


-vrsta
-anotimp
-profesie
-comorbiditate
-alcoolism - Klebsiella pneumoniae
-BPOC- S. pneumoniae, H.
influenzae,
-diabet- St. aureus, bacili gram neg,
-post gripal St. aureus,
-fibroza chistic- Pseudomonas
aeruginosa
-cancer bronhopulmonar- Moraxella

PATOGENIE
1. secreii orofaringiene
- S. pneumoniae, H.
influenzae, M.pneumoniae

2. aerosoli infectai
Legionella
pneumophila,C.pneumoniae,
M.pneumoniae,virus influenzae, M.
tuberculosis, Histoplasma
3. diseminare hematogen
- S. aureus

PATOGENIE
1. apararea

local sczut

- fumtori, fibroza chistic,


bronectazii, BPOC

2. apararea sistemic sczut


- 65 ani
- alcoolism
- boli
cronice: - diabet,
- insuf. renal, hepatic,
cardiac
- imunoincompeten
- primar:
- secundar: leucemii,
limfoame,
infecie HIV, post

MORFOPATOLOGIE
1. Pneumonie tipic

- S.
pneumoniae, S.aureus, bacili gram negativi

lobar
-segmental
- bronhopneumonie
2. Pneumonie interstiial
- H. influenzae, M.pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella, virus gripal,
Pneumocystis carinii, etc

MANIFESTRI CLINICE
PNEUMONIA TIPIC
1.Simptome
- febra, frison, durere toracic,
tuse, expectoraie
mucopurulent,
2.-Examen
fizic
crmizie

- tahipnee, cianoz
-

matitate
- vibraii vocale
accentuate
- suflu tubar,

PNEUMONIA ATIPIC
1. Simptome
-

febra, frisoane, rinoree, catar nazal,


congestie conjunctival,
tuse,
expectoraie uscat,
seroas
- manifestri
extrarespiratorii:
cutanate, neurologice,

2.
Examen fizic
hepatice

- tahipnee, tahicardie,

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA TIPIC
1. Rx. grafia pulmonar
- opacitate
segmental,
- opacitate lobar, delimitare scizural
structur relativ
omogen
- opaciti macronodulare
bronhopneumonice,
pneumatocele
- evoluia: rezoluie, abcedare

PNEUMONIA TIPIC
1. Rx. grafia pulmonar fals
negativa
- 30% pnumonia P carinii
- pneumonia
hematgena

1.CT

mai sensibila pentru diagnostic

- pnumonia retrocardiaca,
- pneumonia
ascunsa coaste, diafragm

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA ATIPIC
1. Rx. grafia pulmonar
- desen interstiial
accentuat hilobazal
- evoluia: rezoluie - luni
- pleurezia parapneumonic, cantitate
mic

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA TIPIC
2. Hemoleucograma
- leucocitoz - neutrofilie
- VSH
crescut

PNEUMONIA ATIPIC
2. Hemoleucograma
- NL normal- limfocitoz
- VSH
normal

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
-Examen sput
- sputa indusa nebulizare
sol. salina 2%
- Examen secreii bronice
- LBA (lavaj bronhoalveolar)
- bronhoscopie

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
- Examen sput, secreii bronice
produs>25PMN si <10 cel. epiteliale/cmp
1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi
diplo
- coci gram pozitivi n
grmezi
- bacili gram negativi
- colorat Giemsa (P. carinii)
- colorat Gomori (L. pneumophila)

Examen sput
- rezultate - fals pozitive
S. pneumoniae, K.
pneumoniae,

- fals negative
- S pneumonie/ S alfa hemolitic
nepatogen
-recoltare incorecta
-temporizareaa transportului
-procesara incorecta

Culturi sput
- rezultate negative
nu se cultva pe medii uzuale

anaerobi,
mycoplasme, chlamydiae,
legionellae,
Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
2. Examen lichid pleural
- exudat serocitrin
- frotiu colorat Gram

15-25%

- culturi - geloz simpl, agar,

3. Hemoculturi
1-5 %
- germeni aerobi, anaerobi

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
- Examen sput, secreii bronice,
lichid de lavaj bronho-alveolar
Antigene infecioase prin imunotestare

cu

anticorpi monoclonali fluoresceni


(Lp1, S. pneumoniae, etc..)
PCR (polymerase chain reaction)

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
2. Teste serologice
- evaluare epidemiologic
- Chlamydii, Mycoplasme,

IgM > 1:20


IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG
- Legionella
Atc anti Legionella
un titru>1:256 de 4 ori pana la 1:128

Factori de risc - prognostic


grav
1. F. demografici - vrsta >65ani,
rezidena
instituionalizat
2. Boli coexistene - renale, hepatice, diabet
insuf. cardiac,
neoplasme,
3. Ex.fizic - Fresp>30/min
AV>120/min
TA<90mmHg, t >40 si <35
confuzie
4. Ex.paraclinice pH< 7,35
pO2 60mmHg
Ht <30%, Na <
130mmol/l
BUN > 30mg/dl

Factori de risc - prognostic


extrem de grav
FR>30/min
paO2/FiO2 > 25
Rx. - creterea infiltratelor cu 50% in 48
ore
Nevoie de vasopresoare >4 ore

COMPLICAII
PNEUMONIA TIPIC
Mortalitatea 0,4-50%
1. oc toxico-septic - IRA (SDRA)
2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax
3. Abcedare S aureus, BGN, S pneumniae tip III
4. Pericardit, mediastinit
5. Glomerulonefrita ( complexe imune)
6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli
cardiace
7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti
cu boli renale cronice

PNEUMONIA
PNEUMOCOCIC
Etiopatogenie
S. pneumoniae
80 tipuri - 50% rezisten la
penicilin

Identificare
Ex. sput - frotiu: coci gram +, capsulai,
lanceolai, diplo,
lanuri
culturi -geloz snge - inhibare

Manifestri clinice

pneumonie tipic- lobar

evoluie cu ameliorare la 2-3 zile


sub
antibioterapie

boal pneumococcic invaziv cu


bacteriemie i metastaze
septice
- vrstnici, alcoolici,

Factori de risc
boala pneumococic invaziv :
- vrsta <2 ani , >65 ani
- alcoolismul cronic
- comorbiditatea
- imunodeficiena congenital i
dobndit
- infecia cu S. pneumoniae
rezistent la

Tratament
S. pneumoniae
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 1-2 mil iv la 4ore
2. rezisten intermediar la
penicilin
- penicilin G 10-20 mil iv 24ore
- amoxicilin/ ac.
clavulanic 2-6g/zi
- cefotaxim
1-2g la 6 ore iv,
ceftriaxon 2g/zi
3. rezisten la peniciin

Profilaxie
Vaccinare S. pneumoniae
16 valent, 23
valent - Pneumovax

Indicaii
-

2-65 ani cu boli cronice i

imunoincompeten
- >65ani

Eficiena : 5 ani

PNEUMONIA
STAFILOCOCIC
Etiopatogenie
S. aureus
- coc gram+
- agresiv : enzime: hialuronidaz,
proteaze, lipaze
toxine: TSS -1,toxina
piretogen

antibiorezisten

Manifestri clinice
pneumonie tipic- lobar,

bronhopneumonie

sputa- purulent, purulent


hemoptoic

evoluie grav - oc toxico-septic,


metastaze

septice
- abcedare
- pleurezie,

Rx. Pulmonar
pneumonie - lobar, cavitaie
bronhopneumonie cu
pneumatocele

pleurezie, piopneumotorax

Identificare
S. aureus
Ex. sput - frotiu: coci gram +
culturi -agar - colonii
glbui
teste de
coagulazopozitivitate
Hemocultur, lichid pleural
Antibiogram

- rezistena la meticilin

Tratament
S. aureus
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 4 mil iv la 4ore
2. sensibil la meticilin
- oxacilina, meticilin 6 - 10g iv
24ore
- cefazolin 2g la 8
ore iv,
betalactamine+aminoglicozide, rifampicina
3. rezisten la meticilin

PNEUMONIA BACILI GRAM Haemophilus influenzae


Ex. sput : frotiu
pleiomorfi,
ncapsulai

cocobacili gram -,
mici,

culturi : agar chocolat,


n
stafilococ

jurul coloniilor de

- pneumonii : BPOC, fumtori,


vrstnici,
neoplazici,

PNEUMONIA
cu Haemophilus influenze
- azitromicina, claritromicina
sau alternative
- amoxicilina/clavulanat
- doxiciclina
- fluoroquinolone

PNEUMONIA BACILI GRAM K. pneumoniae


Ex. sput : frotiu
cocobacili gram negativi,
imobili
antibiorezisten: cefalosporinaze

PNEUMONIA BACILI GRAM Klebsiella pneumoniae


- pneumonii : alcoolici, diabetici,
BPOC,
imunocompromii
- pneumonie lobar, lob superior,
pleurezie
frecvent
TRATAMENT: - cefalosporine generaia
III
+ aminoglicozizi

PNEUMONIA cu
Legionella pneumophila
(bacil gram neg slab colorat Gram)

- patogen oportunist aerob, intra i


extracelular

- surse de contaminare: noroiul


blilor, rezervoare de ap, bazine,
sisteme de irigaie, aer condiionat,
sauna, etc

1. Manifestri pulmonare
- forma uoar - febra Pontiac
- pneumonie atipic
- pneumonie lobar,
multisegmental
2. Manifestri extrapulmonare
- gastrointestinale, hepatice,
splenomegalie
- mialgii
- cardiace - miopericardit

1. Rx pulmonar
- pneumopatie interstiial
- pneumonie segmental
- pneumonie
lobar,
multisegmental
2. Ex biologice
- leucocitoz, neutrofilie,
hiponatriemie
2. Diagnostic etiologic
- identificare : L pneumophila - medii
charcoal(cisteina, fier
ph7)
- Ag Lp-1 sput, urin
(radioimunotestare)

- PCR

- Pneumnie atipic i risc de


infecie cu L. pneumophila

- macrolide : eritromicina,
claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine
ore

500mg la 12

PNEUMONIA cu
Mycoplasma pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae germen pleiomorf, fr perete celular,
parazit intracelular

- 1. coriz, faringit, otit,


traheobronit
- 2. pneumonie atipic
- 3. Maniestri extrapulmonare

- 3. Manifestri extrapulmonare - cutanate: eritem polimorf, eritem


maculopapular, sindr. Stevens
Jonson,
- stomatit ulcerativ
- miozit
- miopericardit
-meningoencefalite
Tratament : macrolide,
tetraciclina

PNEUMONIA cu
Chlamydii
- Cl pneumoniae -

patogen ubicvitar

- coriz, faringit, otit,


traheobronit
- pneumonie atipic, segmental
tratament- claritromicina, azitromicina

- Cl psittaci -

patogen al psrilor

PSITACOZA
- Cl psittaci - febra, cefalee, mialgii, adenopatie
cervical
interstiial

- pneumonie

- mio-pericardit
-tulb. gastrointestinale,
splenomegalie, icter
-

PNEUMONIA cu Pneumocystis
carinii
- Pneumocystis carinii -

patogen
oportunist, trofozit - prechist , chist cu 8
corpusculi intrachistici fr perete celular,
parazit intracelular

- infectai HIV
- pneumonie atipic
- Rx grafie: pneumopatie interstiial
- CT: atenuare sticl mat
identificare : coloraie Giemsa2, albastru
de

metilen, violet crezil

PNEUMONIA cu Cytomegalovirus
-

Cytomegalovirus replicare n celule


nucleate
-

incidena : gazde imunocompromise


(transplant organe,HIV CD4 < 100
celule/mm 3 , etc)

- pneumopatie interstiial

- FO - retinopatie hemoragic

TRATAMENT
PNEUMONIA COMUNITAR
Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research
Team )

1. IN AFARA SPITALULUI
-pacieni<60ani

-fr afeciuni asociate


-fr factori de prognostic
grav

TRATAMENT
2. IN

SPITAL

-pacieni>60ani
-vrstnici instituionalizai
-antibioterapie ambulatorie ineficient
- factori de prognostic grav
- complicaii
- condiii ce fac imposibil
antibioterapia la

TRATAMENT
2. IN UNITI DE TERAPIE
INTENSIV RESPIRATORIE
- stare de oc

-TA<90mmHg
-debit urinar <20ml/ora
-IRA, etc
- nevoia de vasopresoare > 4 ore

TRATAMENT
PC atipic de gravitate joasa
- macrolide: - eritromicina
sau
- tetracicline: vibramicina

TRATAMENT
PC atipic de gravitate medie
- macrolide: - eritromicina
- claritromicina
- azitromicina
sau
- tetraciclina: vibramicina
sau
- aminopeniciline: amoxicilina
sau
- noi fluoroquinnoone: gatifloxacina,
levofloxacina,
moxiflxacina

PC tipic de gravitate
medie
- penicilina G
n doze iniiate n raport cu riscul
rezistenei la penicilin
S.pneumoniae

PC tipic de gravitate
medie (risc de infecie
S.pneumoniae rezistent la penicilina ,
S.aureus, BGN, L.pneumophila )
-Cefalosporine G2 sau G3
sau

- lactamine/inhib
lactamazici

(amoxicilina/ac.clavulanic)

sau
-Aminopeniciline
sau

- Fluorochinolone noi
(gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

PC tipic severa
- Cefalosporine G2 sau G3
si

- Fluorochinolone
noi

(gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin)

sau
- Macrolide + rifampicina

Pneumonia comunitar
tipic de gravitate medie si
risc de infecie S. aureus sensibil
la meticilin
- oxacilina,
meticilina

+/-

6-12 g/zi
aminoglicozide

- rezisten intermediar la
meticilin

- cefalosporine II
- chinolone
+aminoglicozide
betalac/ac.clavulanic
- -cefalosporine
IV
rezisten la meticilin
(cefepieme)

- vancomicina

Pneumonia comunitar
tipic grav si risc de
infecie cu:
- S.
aureus
- BGN secretani de betalactamaze
- L. pneumophila

- Cefalosporine III - IV +macrolide


- Imipenem (500mg la 6 ore) sau
Ticarcilina/ clavulanat + macrolide
(Claritromicina 500mg iv la 12 ore) sau+

Ciprofloxacine iv, sau + Rifampicina


600mg iv la 12 ore

- Pneumnie atipic i risc de


infecie cu L. pneumophila

- macrolide : eritromicina,
claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine
ore

500mg la 12

Pneumonia de aspiraie
Aspiraia : corpi strini,
alimente, secreie gastric
- Etiologie:

bacterii anaerobe
(Peptostreptococcus, Fusobacterium
nucleatus, Bacteroides fragilis,
bacterii aerobe
(S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,
Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P.
aeruginosa )

Pneumonia de aspiraie
Manifestri clinice
-

influenate de cantitatea, calitatea


aspiratului
- Simptome la debutul aspiraiei sau la
cteva zile
- Rx. pulmonar - pneumonie de obicei
bazal
- Evoluie: grav, cu tendin la abcedare,

Pneumonia de aspiraie
Tratament
Forme severe nosocomiale
-

fluorochinolone + clindamicin
sau

- clindamicin + aminoglicozizi

Pneumonia de aspiraie
- penicilina 24-30 mil/zi

+/metronidazol
sau

betalactamine/inhib
betalactamazici
+/-

Pneumonia de aspiraie
- fluorochinolone

+/clindamicin

Lipsa de rspuns la
antibioterapie

- la 2-3 zile

- agent etiologic rezistent


- ali ageni etiologici: P. carinii,
leptospire,
- gazde imunodeficiente
- ali factori : empiem, corpi strini
intrabronici
- boli neinfecioase (cancer, alveolite
extrinseci,etc)

ABCESUL PULMONAR
Colecie supurat,
necrotizat a parenchimului
pulonar
- infecie primar
- infecie secundar:
neoplasme, chist hidatic,

ABCESUL PULMONAR
Etiologie:

1/3 abcese cu anaerobi si sunt


secundare (Actinomyces etc..),
Actinomyces
Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Klebsiella,
S. aureus, S. piogenes, etc

Manifestri clinice
- febr, durere toracic,
sput
mucopurulent hemoptoic,
vomic

Rxg. pulmonar
- opacitate pulmonar
- opacitate cavitar
- perete gros,
neregulat
hidroaeric

- coninut

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar,
evoluie

Complicatii
- rupturi pleura
- evolutie
cronica
amiloidoza
- restrictie

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar,
evoluie

Tratament
- penicilina 10-20 mil /zi 6-8
sptmni

- clindamicin

- metronidazol

500mg la 12 ore

- cloramfenicol,
betalactamine/inhibitori

2. drenaj postural

3. Tratament chirurgical
- abcese complicate
- hemoptizie
important
- fistul pleural,
empiem

PNEUMONII
NOSOCOMIALE
apar la peste 48 ore de la

internare
- 15% din infeciile nosocomiale
- evoluie grav - decese pn la 50%
cazuri

germeni de spital - antibiorezisten


- debut precoce <5 zile i tardiv
>5
zile
- f. risc: traumatisme cerebrale, com,
chirurgia abdominal, boli cronice n
stare critic, gazde

PNEUMONII
NOSOCOMIALE
Contagiunea:
- mini murdare,
- instrumentar contaminat,
- aerosoli i aer condiionat,
- prelungirea duratei de

Pneumonia de ventilator
Factori favorizani:
- durata ventilaiei
- PEP>7,5cm
- concomitena sondelor nasogastrice
- antecedente: fumat, BPOC

PNEUMONII
NOSOCOMIALE
Diagnostic
febra
expectoratie mucopurulenta
absente

leucocitoza
neutropenici

infiltrate pulmnare

la

Pneumonia de ventilator
Diagnostic:
- descreterea PaO2/FiO2
- secreii distale persistente
- ex. bacteriologic secreii
bronice
distale

Pneumonia nosocomial
- gravitate medie, oricand
debutata
Cefalosporine II, III
nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon),
IV
betalactamine/inhib. betalactamazic

+
Clindamicina

Pneumonia nosocomial
- risc Pseudomonas aeruginosa
Cefalosporine

antipseudomoniazice

(ceftazidim 2g la 8

ore, cefoperazon),

Peniciline antipseudomoniazice
(ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam),

Carbamapeneme
(imipenem 500mg la 6ore)