1

ASTMUL BRONIC (AB)

1.Definiie: AB este o afeciune respiratorie
cronic datorat inflamaiei i
hiperreactivitii cilor aeriene la numeroi
stimuli i care clinic se caracterizeaz prin
episoade recurente de dispnee expiratorie.

- este cea mai frecvent boal cronic la copil
- astmul debuteaz la vrsta copilriei la
majoritatea bolnavilor

2
2.Mecanisme
2.1.Condiii pentru apariia bolii
- susceptibilitatea genetic (regleaz receptori
beta adrenergici, receptori citokine, proliferare
limfocite, secreie IgE, rspunsul inflamator
etc.)predispoziie pt.atopie, hiperreactivitate CR
- factori declanatori: alergeni respiratori,
infecii, substane iritante i poluante, substane
chimice (medicamente), efortul fizic, emoiile,
somnul de noapte.

3
2.2.Consecine
eliberarea de mediatori chimici ai inflamaiei din
mastocite, macrofage, celule epiteliale (histamina,
leucotriene etc.)

inflamaia (edem, hipersecreie, bronhospasm
pe fondul hiperreactivitii CRI) ulterior
remodelare

obsturaia bronic (bronhii mici, broniole)

4
3.Fiziopatologia crizei de astm
- creterea rezistenei bronhii mici, broniole
- tulb.ieiri aer din plmn ( expir dificil)
- volum expirator CRF
- hiperinflaie, hiperventilaie
- dezechilibru ventil/perfuzie
- hipoxemie, hipercapnie, acidoz mixt
- hipertensiune pulmonar (IVD)

5
4.Tabloul clinic
Debut la orice vrst (80% sub 5 ani, inclusiv la
sugar)
Forme de manifestare:
- criza de AB: paroxism de dispnee expiratorie
reversibil, repetitiv, sensibil la bronhodilat
- stare de ru astmatic: criz de AB sever,
prelungit (>24 ore), insensibil la bronhodilat
- starea intercritic
- tusea cronic variant de astm la copil

6
4.1.Criza de AB
semne premonitorii (neobligatorii), rinoree,
presiune toracic, nelinite; deseori IACRS cu/fr
febr
criza - de obicei survine seara/noaptea
- s.fc.:dispnee expiratorie, tuse
- ex.ob.:distensie torace, ortopnee,
hipersonoritate, murmur v. diminuat, raluri
bronice, wheezing, hepatomegalie, cianoz
evoluie: rezoluie, agravare, recidive
7
4.2.Starea de ru astmatic
- manifestri respiratorii: ca n criza AB (form
sever, prelungit)
- manifestri cardiovasculare:insuficien
cardiac, colaps
- manifestri neuropsihice: tulburri
contiencom
- evoluie: ameliorare, complicaii, deces

8
4.3.Starea intercritic
- asimptomatic
- obstr.b.rezidual: tuse, dispnee ef., raluri
- insuficien respiratorie cronic: dispnee la
act.obinuit, hipocratism digit., CPC, tulburri
cretere - dezvoltare
9
4.4.Tusea cronic variant de astm la copil
- form atipic de astm: tusea este unicul
simptom (>4 sptmni)
- apare la orice vrst
- dg.demonstrarea hiperreactivitii bronice +
rspuns favorabil la trat.antiastmatic
- se exclude cauza infecioas
10
5.Ex.paraclinice
5.1.n timpul crizei AB
- aprecierea gravitii: gaze sanguine, Astrup,
ionograma s, EKG, PEFR
- decelarea componentei infec.: hemograma,
VSH (PCR), ex.bacteriologic, micologic
- rgr torace

Interpretare!
11
5.2.ntre crize
- mecanism imuno-alergic: IgE seric (global i
specific) hemogram
- teste cutanate alergologice (valoare?)
- probe func.respiratorii (bazale i dinamice):
disfuncie respiratorie obstructiv FEV1 i PEF
sczute, test pozitiv pt.reversibilitate bronic
- pt.dg.dif.:imagistic pulm.,sinusuri,bronhoscopie,
t.sudorii, ex.bacteriologice i micologice, ex.ORL,
etc.
Interpretare!
12
6.Diagnostic
6.1.Diagnostic de boal
- AHC i/sau APP de boli atopice, APP cu
simptome respiratorii recurente
- episoade repetitive i rezolutive de dispnee
expiratorii, wheezing, tuse, compresie toracic
declanate de efort, plns, rs, expunere la
alergeni, infecii
- manifestri respiratorii nocturne (tuse,wheezing)
- hiperreactivitate traheobronic la stimuli
nealergici (histamin, efort)
- rspuns la medicaia antiastmatic
(bronhodilatatoare de scurt durat, corticoizi
inhalatori)

13
6.2.Diagnosticul severitii
6.2.1.Criterii de severitate a exacerbrii
- dispnee (n repaus)
- wheezing accentuat (absent n iminena de stop
respirator)
- vorbire dificil, sacadat
- tiraj intercostal + suprasternal
- tahicardie
- senzoriul afectat: agitaie acc.somnolen
- SaO
2
<90%

14
6.2.2.Trepte de severitate a bolii (OMS)
Treapta simpt.
diurne
simpt.
noct.
-PEF bazal
-variab.PEF
1.Intermitent <1/spt. <2/lun 80%
<20%
2.Persistent
uor
>1/spt.
(nu zilnic)
>2/lun 80%
20-30%
15
3.Persistent
mediu
zilnice
(utilizare
zilnic 2
mim.)
>1/spt. 60-80%
>30%
4.Persistent
sever
permanente frecvente 60%
>30%


16
6.3.Diagnostic etiologic
6.3.1.AB alergic (atopic, extrinsec)
- AHC, APP manif.alergice
- debut la vrst mic
- demonstrare implicrii unui alergen (istoric, teste
cutanate, teste de provocare)
- IgE total i specifice
17
6.3.2.AB nealergic (neatopic, intrinsec)
- absena criteriilor de mai sus
- debut la vrste mari
- simptomatologie declanat de regul de infecii
respiratorii
- rspuns mai slab la terapie

18
6.3.3.AB de efort
- simptomatologie dup efort (nu n timpul
efortului)
- proba de provocare la efort pozitiv


6.4.Dg.factorilor agravani
- sinuzita
- RGE
19
6.5.Astmul sugarului i copilului mic
- este contestat nejustificat

6.5.1.Definiii. ETAC: sugar cu cel puin 3 episoade
dinstincte de wheezing separate de o perioad de
cel puin 7 zile i/sau 3 episoade distincte de tuse
persistent nocturn, fiecare episod de cel puin 3
zile; PRACTALL: 3 sau mai multe episoade de
obstrucie bronic reversibile n ultimele 6 luni
20
6.5.2.Diagnostic:
- clinico-anamnestic deseori unicul criteriu (vezi
6.5.1.)
- alte elemente sugestive: predispoziia genetic,
alergie la prot.lv., expuneri factori poluani
- paraclinic: eozinofilie, IgE crescut; alte metode
nu se practic de rutin
6.5.3.Dg.dif.: wheezing recurent i tuse cronic
6.5.4.Tratament (vezi capitolul)
21
7.Diagnostic diferenial: cele mai frecvente boli
nsoite de wheezing persistent sau recurent
- patologie malformativ ci respiratorii:wheezing
aprut curnd dup natere +tulb.dezv.
- RGE patologic: wheezing i tuse cronic
(nocturn)+tulburri neurocomportamentale
(instabilitate, tulb.somn, crize de arcuire cu
rigiditate), ex.baritat, pH esof.
22
- FC: bronite/wheezing recurent+diaree cronic
cu steatoree, malnutriie, testul sudorii
- wheezing recurent postbroniolitic (entitate
distinct?, form clinic de astm?):tablou identic
cu AB dar hiperreactivitate br.tranzitorie.
23
- aspiraia de corpi strini: sindromul asfixic acut
nsoit de obstr.larigian sau wheezing: dac trece
neobservat apare wheezing persistent, recurent;
Dg.Rx, bronhoscopie
- alergia la prot.lv:wheezing+diaree postprandial
(cu hemoragie ocult)+manifestri anafilatice
(paloare, cianoz, hipotonie)+eozinofile
Dg.alergologic.
24
8.Evoluie, complicaii
8.1.Evoluie
- devin asimptomatici dup pubertate (vindecai?)
- prezint crize toat viaa
25
8.2.Complicaii
8.2.1.Acute:IRA
tulb.ventil.(pneumotorace, atelectazie)
CPA
8.2.2.Cronice:retard statural
pubertate ntrziat
IRC

26
9.Tratament
Medicaia antiastmatic
- medicaia de criz (relievers); sunt
bronhodilatatoare cu aciune rapid
beta 2 mimetice cu aciune scurt (salbutamol,
fenoterol, terbutalin)
glucocorticoizi sistemici (HSH, dexametazona)
anticolinergice (bromura de ipratropiu)
metilxantine (teofilina)
sulfat Mg
27
- medicaia profilactic (controllers):
administrare cronic pentru meninerea controlului
beta 2 mimetice cu aciune lung (salmeterol i
formoterol)
glucocorticoizi sistemici (predinson,
dexametazona, beclometazona) i inhalatori
(fluticazona, beclometazona, budesonid)
metilxantine (teofilin)
antileucotriene (montelukast, zafirlukast)
cromone (cromoglicat sodic i nedocromil sodic)
medicaia ant-IgE (omalizumab)
imunoterapia


28
9.1.Tratamentul crizei
9.1.1.Form uoar: la domiciliu
- beta 2 mimetice cu aciune scurt inhalator: 3
doze la interval de 20 minute
- evaluarea dup 2 ore (clinic, PEF)
ameliorare: aceeai medicaie la 3-4 ore interval,
nc 2-3 zile dup dispariia simptomelorpred.dac
simptomele se menin peste 24 de ore
lips ameliorare: decizia (medic) continurii
tratamentului la domiciliu/internare (transportul!)


29
9.1.2.Forme medii i severe: n spital
- beta 2 mimetice inhalator la 20 minute x 3 (dac
nu a primit)
- glucocorticoizi sistemici
- oxigen, hidratare, echilibrare acidobazic i
electrolitic
- evaluare dup 2 ore
ameliorare: se continu tratamentul (beta 2
mimetice la 60 minute)anticolinergic inhalator
30
lipsa ameliorare: se continu tratamentul (beta 2
mimetice la 60 minute) - nebulizare
+ anticolinergic inhalator
metilxantine iv, magneziu iv
beta mimetice sc, im, iv
intubaie, ventilaie mecanic

31
9.2.Tratamentul de fond
n funcie de treapta de severitate
9.2.1.Copil peste 5 ani
treapta 1: fr tratament
treapta 2: corticoizi (cs) inhalatori doz mic sau
ALT
treapta 3: cs inhalatori doz medie/mare
sau cs inhalatori doz mic + ALT sau cs
inhalatori doz mic + beta 2 agoniti de lung
durat

32
treapta 4: cs inhalatori doz medie/mare sau cs
inhalatori doz mic + ALT sau cs
inhalatori doz mic + beta 2 agoniti de lung
durat + cs po + antagoniti IgE

9.2.2.Copil sub 5 ani
treapta 1 si 2: idem copil peste 5 ani
treapta 3: cs inhalatori 2 x doz mic sau cs
inhalatori doz mic + ALT
treapta 4: cs inhalatori 2 x doz mic plus
ALT cs po

33
9.3.Aprecierea controlului astmului sub tratament
de fond:
Controlat (toate criteriile obligatorii):
- simptome diurne 2 ori pe sptmn (scurte,
rspuns rapid la beta 2 agoniti)
- necesar medicaie reliever 2 ori pe sptmn
- fr limitarea activitii
- simptome nocturne absente
- FEV1 i PEF sub 80%
34
Parial controlat (cel puin 1 criteriu)
- simptome clinice > de 2 ori pe sptmn
(scurte, rspuns rapid la beta2 agoniti)
- medicaia reliever > de 2 ori pe sptmn
- limitatea activitii
- simptome nocturne prezente
- FEV1 i PEF < 80%
Necontrolat: 3 din caracteristicile astmului parial
controlat
35
9.4.Atitudine n funcie de nivelul controlului
(GINA 2011)
Controlat: tratament minim la care se menine
Controlul
Parial controlat: un pas n sus
Necontrolat: idem
Exacerbare: tratamentul exacerbrii

36
10.Profilaxie
- alimentaie: alimentaie natural, antioxidante,
ac.grai omega 3
- imunoterapie specific
- evitarea expunerii la factori triggeri: praful de
cas, acarieni, animale de cas, gndaci
buctrie, polen, iritani, infecii, medicamente