UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”NICOLAE TESTEMIȚANU”

Departamentul Medicina Internă: Sinteze Clinice

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
CLINICĂ
Conducătorul: TALMACI Cornelia, conf. universitar
Studenta: NICHITA Natalia
Grupa M1567, Anul VI, Medicina I
2020
 INFORMAȚIA DESPRE PACIENT

Bărbat, 66 ani
Diagnosticul clinic: Pneumonie franc-lobară comunitară a lobului inferior
pe dreapta, evoluție gravitate medie (CURB-65-1 punct). Pleurezie
parapneumonică. Insuficiența respiratorie gr. II. Hipertensiunea arterială
esențială gr. III, risc adițional foarte înalt. Cardiopatie hipertensivă.
Insuficiența cardiacă cronică st. B (ACC/AHA)
 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI
PNEUMONIE
Sindrom de impregnare infecţioasă: febră de o zi, frisoane, hiperhidroză, astenie
Sindrom de condensare: palpator - freamăt vocal accentuat pe dreapta în spațiu intercostal 4-6, junghiul toracic;
percutor - submatitate fixă pe dreapta; auscultativ - suflu tubar, bronhofonie, pectorilocvie (bronhofonie crescută brusc)
afonă, crepitație la inspir pe dreapta
Simptome şi semne extrapulmonare: cefalee, mialgii, anorexie, manifestări gastrointestinale
Istoricul bolii: s-a îmbolnăvit cu o zi inainte cu debut acut, febră 39°C, frison solemn, dispnee, tuse. Peste două zile a
apărut spută sangvinolentă, de culoare roșu-închis. A administrat antipiretice cu efect slab pozitiv, ceea ce a determinat
adresarea pacientului la spital
Investigații paraclinice la internare: hemoleucograma – leucocitoza (12 x 109/L), VSH↑(28) cu devierea formulei în
stînga (nesegm. 8%, segm. 80%, apariția metamielocitelor); an.biochimică a sîngelui - proteina C reactivă↑ (7mg/l,
marker mai sensibil al pneumoniei decât majorarea temperaturii corporale sau leucocitoza); radiografia – opacitate
omogenă de intensitate subcostală cu margini nelimitate, cu accentuarea pleurei costale în lobul inferior pe dreapta
Comunitară, deoarece a fost achiziționată în comunitate (pneumonie extraspitalicească)
Evoluție medie - se caracterizează prin febră şi intoxicaţie moderată (cefalee, astenie), manifestări moderate ale
insuficienţei respiratorii (îndeosebi la efort fizic), manifestări cardiovasculare ca tahicardia, în concordanță cu febră
 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI

PLEUREZIE
Junghiul toracic, care crește la inspir profund sau tuse și provoacă dispnee, micșorarea excursiei
toracice, febră, transpirații, alterarea stării generale
INSUFICIENȚA REPIRATORIE
PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 ≥ 75-89%; cianoză, dispnee, dereglări de conştiinţă, manifestări
cardiace compensatorii
 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Din anamneza periodic: vertij, dureri în regiunea occipitală, acufenie, palpitații. Suferă de HTA de 10 ani, cu valorile
max. 200/100, cu tratament antihipertensiv permanent (Ramipril 2,5 mg).
Esențială, deoarece nu s-au găsit alte cauze (de etiologie necunoscută)
Gradul III (sdr. hipertensiv mai mult de 5 ani, cu valori max. 200/100)
Risc adițional înalt (HTA gr.III, anamneza eredo-colaterală agravată – mama a fost bolnavă de HTA)
CARDIOPATIE HIPRTENSIVĂ
HTA gr.III mai mult de 5 ani, prezența sdr. hipertensiv, deplasarea limitelor cordului cu >1 cm de linia
medioclaviculară
INSUFICIENȚA CARDIACĂ ST.B deoarece sunt prezente modificări structurale, dar fără simptome clinice
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
• Hemoleucograma (anemie ușoară – hemoglobina mai jos de 135 g/l /eritrocite mai jos de 4,3 x 1012/L; leucocitoză, VSH↑)
• Analiza biochimică a sîngelui (lipidograma, enzime hepatice, proteina C reactivă mai mare de 5 mg/l, fibrinogen crescut mai mult
de 4 g/l)
• Analiza generală a urinei (probabil creșterea ușoară a proteinelor)
• Analiza serologică, în caz dacă enzimele hepatice sunt crescute (HBsAg, anti-HBcor)
• Examenul bacteriologic al sputei (determinatrea agentului patogen) + analiza sputei la BAAR (diag.dif. cu tuberculoza
pulmonară) + Antibioticograma (factor de risc p/u antibioticorezistența – vîrsta peste 65 de ani)
• ECG în 12 derivații (semnele indirecte a hipertrofiei a VS (semnul Socolov – Lyon [S (V1) + R (V5 sau V6)] >38 mm, unde S
(V1) – voltajul S în V1; R (V5 sau V6 ) voltajul R în derivaţiile V1 sau V6), devierea axei electrice în stînga)
• EcoCG (grosimea VS și a septului interventricular, starea valvelor cardiace)
• Retinoscopia (dezinserția retinală în HTA (dezlipirea retinei) – semne: se observă o zonă cenuşie cu reflex mătăsos care vibrează
uşor la mişcările ochiului cu vase negricioase, şerpuitoare la suprafaţă sa )
• Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe (p/u depistarea sdr. de condensare, cu depistarea localizării, răspîndirii, complicațiilor
etc.; p/u determinarea limitelor cordului; în dinamica la a 8-a – 10-a zi)
• Examenul ultrasonografic al rinichilor și prostatei
• Pulsoximetria
 TRATAMENT

 NEMEDICAMENTOS:
1) Regim la pat pînă la normalizarea temperaturii corporale și TA
2) Modificarea regimului de alimentație (mai puține produse sărate, de exclus murături și
produse afumate, piperate, cu grăsimi saturate; mai multe fructe, legume, terci, lichid (min.1,5
l/zi), carne dietetică (iepure, găină, curcan etc.), produse lactate)
3) Activitatea fizică zilnică de intensitate ușoară aprox. 30 min/zi
 TRATAMENT

 MEDICAMENTOS:
1) Pneumonia franc-lobară + pleurezie (St.Pneumoniae)
Trat-l etiologic:
Tratamentul antibacterian (durata tratamentului 10 zile) - CS III + macrolidic
Ceftriaxon 1g x 2 ori/zi i/v
Azitromicina 500 mg per os 1 dată/zi
 TRATAMENT

Eficienţa antibioterapiei se va evalua peste 48-72 ore:

 Temperatura corpului < 37,5°C
 Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă
 Lipsa insuficienţei respiratorii (frecvenţa respiraţiei sub 20/min)
 Lipsa sputei sangvinolente/mucopurulente
 Leucocitoza <10 mii/ml, neutrofile <80%, formele tinere <6%
 Lipsa dinamicii negative radiologice
 TRATAMENT

Trat-l simptomatic:
• Antipiretice+AINS la apariția febrei mai sus de 38°C, durerilor intense (paracetamol, ibuprofen)
• Mucolitice (comp. efervescente Acetilcisteina 600 mg SAU comp. Ambroxol 30 mg x3 ori/zi)
• Oxigenoterapia (2 l/min)

+
Prevenirea complicațiilor posibile a AB-terapiei (micoze, disbacterioza):
• Antifungice (Fluconazole 150mg 1 dată/3 zile)
• Probiotice (FlorBiotic, Creon 10000UE)
 TRATAMENT

2) Hipertensiunea arterială gr.III

În ambulatoriu - comprimate Ramipril 5 mg,
per os, seara
Planic:
─ Bisoprolol 5mg, dimineața
─ Indapamid 2,5mg, dimineața
─ Ramipril 5mg, seara
─ Ac. acetilsalicilic 75mg/zi