Prezentare caz medicină de familie – copii

Coordonator: Asist. Univ. Dr. Petroaie Antoneta

Student: Cezara Nicoară
Grupa 2, Seria A, MG VI
2020
 1. Date generale:
Pacienta Cojocariu Antonia-Maria, de sex feminin, născută la data de 27.07.2017, în vârstă
de 2 ani şi 7 luni, s-a prezentat la cabinetul de medicină de familie, în regim de urgenţă în data
de 03.03.2020 .

2. Motivele prezentării:
-tuse uscată şi iritativă, lătrătoare;
-disfonie;
-stridor;
-febră 38,5 ºC.

3. Anamneza:
Debut în urmă cu 2-3 zile, tuse uscată şi iritatativă însoţită de stridor şi disfonie. De 24 de
ore, pacienta prezintă febră (T = 38,5 ºC). S-a iniţiat tratament simptomatic în ambulator,
însă tusea persistă.

4. AHC,APF/APP:
AHC:
-Mama, 28 de ani, aparent sănătoasă;
-Tatăl, 31 de ani, aparent sănătos.

APF:
Date referitoare la naştere:
Primul copil, născut la termen, AGA, vârstă gestaţională de 37 săptămâni, extras prin
operaţie cezariană din mamă cu colestază şi din sarcină cu circulară de cordon ombilical, cu
prezentaţie craniană, cu adaptare postnatală bună;
Gn= 2950g;
Apgar = 9;
IP: 2,51;
T: 49 cm;
 PC: 33 cm;
PT: 32 cm;
Nevaccinat AHB (lipsă vaccin), vaccinat BCG;
Screening PKU+hTC efectuat;
Audiometrie – PASS bilateral (normal);
Se externează cu stare generală bună, tegumente discret subicterice, curate, elastice.
Echilibrat cardio-pulmonar şi neurologic, abdomen suplu, depresibil, scaun şi micţiuni prezente,
alimentat iniţial mixt (sân + completare), ulterior exclusiv la sân cu toleranţă digestivă bună, CO
mumifiat, nedetaşat- Reflex Moro simetric, manevra Ortolani negativă. FA normotensivă.
Profilaxia rahitismului:efectuată din ziua a 10-a sub supravegherea medicului de familie;
Date referitoare la imunizarile efectuate:
3 zile: BCG;
2luni: DTP, Hib, VPI, HEP B, pneumococic;
4 luni: DTP, Hib,VPI, HEP B, pneumococic;
9luni: ROR;
11 luni: DTP, Hib,VPI , HEP B,pneumococci;
La 12 luni rapel ROR;
La 2 ani şi 4 luni : Prevenar-13.

APP:

18.02.2019:
 Gripă cu alte manifestări respiratorii – virus gripal identificat – gripă de tip A;
 Sindrom de deshidratare acuta hiponatremică;
 Acetonurie marcată;
 Febră recurentă;
 Dispepsie acută;
 Hipotrofie ponderală cu manutriţie proteino-energetică nespecificată;
 Rinoadenoidită acută.
13.03.2019:
 Rinofaringită;
03.04.2019:
 Infecţie virală acută a căilor respiratorii superioare;
18.04.2019:
 Otită medie seroasă acută;
18.06.2019:
 Otită medie seroasă acută;
18.10.2019:
 Bronşită acută;
04.11.2019:
 Boala gură-mână-picior;
20.12.2019:
 Faringită acută.

5. Examen clinic obiectiv:

 T= 90 cm;
 G= 10,5 kg;
 PC= 48 cm;
 PT= 48 cm;
 subdezvoltată staturo-ponderal pentru vârsta ei;
 stare generală: influenţată; febrilă;
 facies simetric;
 tegumente și mucoase: discretă paloare tegumentară, mucoasă faringiană congestivă;
 fanere normal conformate;
 țesut conjunctivo-adipos: slab reprezentat; pliu cutanat abdominal <1,5 cm;
 sistem ganglionar: nepalpabil;
 sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
 sistem osteoarticular: aparent integru;
 aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, frecvenţa respiratorie de 23 respiraţii/minut;discrettiraj suprasternal
si supraclavicular;
 aparat cardio-vascular: regiune precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul V
intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, artere
periferice pulsatile;
 aparat digestiv – apetit păstrat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,
nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic;
 ficat la rebord;
 aparaturo-genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice, urini
normocrome, organe genitale externe normal conformate; 
 sistem nervos, endocrin, organe de simț : ROT prezente, fără semne de iritație
meningeană, dezvoltare psiho-motorie corespunzătoare vârstei, otoscopie: cerumen
bilateral.

DIAGNOSTIC CLINIC PREZUMPTIV: Laringotraheită acută;

Malnutriţie protein-calorică grad I.

6. Diagnostic pozitiv:
Anamneza și examenul clinic obiectiv susțin următoarele diagnostice:
- Laringotraheită acută susţinută de tusea lătrătoare, de disfonie şi stridor, cât şi de
tirajul suprasternal şi supraclavicular obiectivat la examenul clinic;
- Malnutriţie protein-calorică grad I constatat prin pezenţa deficitului ponderal si
prin obiectivarea pliului cutanat abdominal <1,5 cm.
7. Diagnostic diferențial:
- Rinofaringite secundare bolilor eruptive infecţioase şi contagioase ( rujeolă, tuse
convulsivă) – nu se remarcă erupţii tegumentare, pete Koplik la nivelul mucoasei
bucale;
- Adenoidită – nu prezintă vărsături sau diaree şi hipertrofierea amigdalei faringiene;
- Faringo-amigdalită acută – nu se observă adenopatii sau depozite pultacee la
nivelul amigdalelor;
- Rinită alergică – nu se remarcă strănut şi hiperlăcrimare;
- Aspiraţie de corpi străini – nu apar crize de sufocare;
 - Pneumonia bacteriană : febră înaltă ( 38,5-39,5 ºC), stare toxică, geamăt, tuse
productivă, cianoză, modificări clinice şi radiologice de condensare pulmonară;
- Astmul bronşic: tuse, wheezing şi dispnee expiratorie.

8. Tratament:
- Igieno-dietetic: hidratare adecvată, menținerea la valori optime a temperaturii și
umidității în camera copilului, sfătuirea parinţilor în vederea evitării pe cât posibil a
factorilor de risc (colectivităţi aglomerate, fumat, medii cu igrasie, mucegai, praf,
poluare), creşterea raţiei alimentare prin creşterea atât a aportului caloric cu 20-30
kcal/kg/zi, cât şi proteic cu 0,5-1g/kg/zi (se adaugă grăsimi precum brânza, smântana,
untul şi untul de arahide);
- Aspecton Sirop 10ml x2/zi, 3 zile (sirop antitusiv din muşchi islandez);
- Ventolin pe spacer: 2 pufuri la 6 ore, maxim 5 zile (Salbutamol, Beta-2 agonist cu
durată scurtă de acţiune);
- Aerius Sirop 5 ml seara, 10 zile (Desloratadină, antihistaminic AH1);
- Laridep Spray Oral: 2 puffuri de 3-4 ori pe zi, 5 zile;
- Biorinil nazal: 1 puff x3/zi, 5 zile (Betametazonă, corticosteroid);
- Erdomed 175 mg/5ml pulbere pentru suspensie orală, 5ml x 2/zi (mucomodulator,
antiinflamator, antioxidantsi antiadezivbacterian, după administrare orală, reduce
vâscozitatea secreţiilor bronşice şi favorizează eliminarea acestor secreţii, uşurând
astfel respiraţia);
- Altrifer LDS Junior: 1 ml soluţie în timpul mesei sau imediat după masă (supliment
de fier);
- Dha acizi graşi omega-3: o porţie (2 jeleuri/zi), adminitrată cu mâncare (supliment
alimentar).
9. Evoluție, complicații, prognostic:
În formele necomplicate de boală, simptomele ar trebui să se remită în 7-14 zile, iar tusea
poate persista 2-3 săptamâni, prognosticul fiind unul bun sub tratament adecvat.
Complicaţiile laringotraheitei sunt diseminarea auriculară (otită medie acută,
otomastoidită), diseminarea meningeană (meningită), limfadenită cervicală, artrită septică.
Reprezintă o urgență pediatrică. Este imprevizibilă, debutează uneori în plină stare de sănătate și
poate avea evoluție rapidă spre agravare (ore). Trebuie tratată și supravegheată pe toată perioada
sa de evoluție.
Diagnosticul trebuie reevaluat în caz de febră mare persistentă, otoree sau otalgie,
dispnee, somnolenţă, rash cutanat sau absenţa remisiunii simptomelor după 10-14 zile. Semnalele
de alarmă majoră: insuficiența respiratorie ( respirație zgomotoasă și efort respirator), alterarea
stării generale ( copilul suferă, e palid și transpirat, refuză clar alimentația și lichidele). În aceste
cazuri, necesită internare de urgență, pentru tratament și supraveghere specifică de spital.
În cazul malnutriţiei, curba ponderală se reia după 2-3 săptămâni de la atingerea valorii
optime a raţiei calorice şi proteice, iar în caz contrar pot apărea întarzierea maturaţiei osoase,
instalarea tardivă a pubertaţii si retard in dezvoltarea neuro-psihică.

10. Particularitatea cazului:

Datorită faptului că laringotraheita este nebacteriană, tratamentul administrat ar trebui să
fie doar simptomatic. Un diagnostic etiologic e dificil de obţinut în practica curentă.
Se realizează profilaxia malnutriţiei prin prevenirea carenţelor nutriţionale, prin
depistarea precoce şi tratarea corectă a infecţiilor şi evitarea abuzului de antibiotice pe cale orală
(Ampicilină, Neomicină, Amoxicilină etc.)