Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

Departamentul de Pediatrie

Șef Departament dr.hab., prof.univ. Ninel Revenco

Conducătorul grupei :Martalog Petru
Conferentiar Universitar, dr.st.med

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Schema pentru studenţi

Copilul (N P)________Levcenco Milena_____________________________________

Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal:_________Epilepsie fara precizare________________________
Diagnostice secundare (complicaţii):_________________________________________
Boli concomitente:Pneumonie fara precizare

Începutul curaţiei ( data ) 11/12/2022

Finisarea curaţiei (data) 16/12/2022

Curator: Saitova Ghilda, M1802, 5.

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului____Levcenco Milena_____________________________

Data naşteri: zi_29__ luna__10_______ anul __2022__________________________
Vârsta (ani, luni)_______1 an ,2 luni________________________________________
Domiciliul legal
Oraş/mun./raion/localitatea____Mun.Chisinau,str.Toporasilor_____________________
Ocupaţia _copil__________________________________________________________
Data şi ora spitalizării___10.12.2022,14:01____________________________________
Data externării (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)___16.12.2022__________________________________________________
Zile pat spitalizate (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se
află spitalizat)___8 zile___________________________________________________
Trimis de (se indică instituţia de trimitere)______IMSP Statia Zonala Asistenta_______
Medicala Urgenta Centru__________________________________________________
Diagnosticul de trimitere______Pneumonie fara precizare _______________________
Diagnostic la internare : Epilepsie fara precizare

Diagnosticul clinic la externare:

 Diagnosticul Principal :Pneumonie mediobazala pe stinga
 Complicaţii :IRA,sindrom convulsiv febril
 Boli concomitente :Rinofaringita catarala,malnutritie Gr.1, Sindrom de
eruptie dentara K007
 I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare - Din spusele mamei copilul de pe 07.12 face febra pina la 38,5C.Pe
10.12 pina la 39C;somnoroasa, Acuze la ziua curaţiei –febra tim de 3 zile
38,5C,convulsii 4 ori,.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

La 7 luni a avut primul acces,pina la 1 an de 4 ori, convulsive,examinat la

spital ,EEG fara particularitati.Tratament nu s-a indicat.Cu o luna in urma pe
fond de febra 37.5C a realizat convulsii atonice cu plafonarea privirii in sus de 2
ori in aceeasi zi.A fost internat in spital V.Ignatenco ,primeste depak 200mg pe
zi
Concluzie: a suportat sindrom convulsiv febril

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copil născut de la sarcina 2, naşterea 2 ;
Evoluţia sarcinii: toxicoza în I şi al II-lea trimestru de sarcină (in primele 6 saptamini a
avut toxicoza-greata si voma de dimineata); ); In rest sarcina a decurs fiziologic fără
particularități
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii:diversificată,a luat preparate de fier
Evoluţia naşterii: sa nascut la termen de 39sapt, ;
Perioada neonatală:
Masa la nastere-2700, masa la externare -2900g ,lungimea coprului-45cm, perimetrul
cranian-33cm, perimetrul toracic-32cm;
a ţipat deodată, asfixie nu a prezentat(dupa scor Apgar- 8/10);
icterul neonatal fiziologic a fost prezent (nivelul bilirubinei totale 170mmol/l,ALT
22,7,AST 64,4 , măsuri de tratament-fototerapia, );
traume perinatale suportate absente; ziua externării din maternitate-05.11.21, masa la
externare-2900g, vaccinoprofilaxia-a fost vaccinat in maternitate cu HBV si
BCG,vaccinat conform calendarului de vaccinare pina la 6 luni;
cordonul ombilical -peste o săptămână a căzut,cicatrizare definitivă la 2 săptămâni
Copilul a fost expus la sân imediat după naştere
în această perioadă nu a suportat careva patologii

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Tipul constitutional:normostenic
Masa: 8300 gr.
Talia: 75 cm
Grdul de nutritie :normoponderal(perc 25-75)
P.cranian: 44,5 cm
P.toracic: 48 cm
Fontanela anterioara:1,5*1,5 cm
Concluzie: dezvoltarea fizică este în limitele normei

3. Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului, lunară;

Dezvoltarea neuro-psihica pe etape;
- La 1,5 luni a inceput sa tine capul
- La 3 luni-a tinut bine capul
- La 5 luni-asezare cu sustinere
- La 6 luni-asezare fara sustinere
- La 9 luni-a stat pe picioare cu sustinere
 La moment:
Gingurit si vorbirea prezenta(spune aproximativ 10 cuvinte)
Intoarce capul si priveste pentru a localiza sunetul
Ride cu toata fata
Bea lichide din cana desinestatator
Tonus muscular in norma
Prinde degetele adultului
Mentine echilibru desinestatator
Functie auditiva normala

Concluzii despre dezvolatrea fizică, neuro-psihică : dezvoltare fizica si neuropsihica

armonioasa conform virstei.

4. Alimentaţia copilului.

Alimentaţie naturală, diverssificare de la 6 luni cu piure de cartofi,terci

5. Vaccinoprofilaxia. Vaccinat conform calendarul vaccinarii pina la 6

luni.
6. Vitamina D: începutul profilaxiei:de la a 7 zi de viata, durata profilaxiei
pina in present , doza totală-5 pic pe zi.

7. Patologii suportate:
08.11.2022-16.11.2022-encefalopatie nespecificata(G93.4)S-a initiat tratament cu
Clonazepam 0,08mg cu cresterea treptata a dozei.Doza de intretinere 0,1mg/kg
8. Antecedentele heredo-colaterale:Mama a suportat in copilarie
convulsii febrile de 3 ori. Anamneza alergologică neagravata.

9. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

Tata: virsta 35 ani, profesia-constructor, starea sănătăţii-bronsita obstructiva
cronica, factori nocivi-fumatul.
Mama: vârsta-30 ani, profesia-, starea sănătăţii-
sanatoasa, factori nocivi-neaga.
Date despre starea sănătăţii redelor de gradul I-II-
bunica este bolnava cu HTA gr.2

10. Anamneza epidemiologică

26.11.2021- 06.12.2021- IRA ,bronsiolita acuta ,pneumonie pe dreapta

27.07.2022 - IVA COVID-19 (+)
15.08.2022 - encefalopatie
03.09.2022 - IVA;Convulsii febrile

Tbc neaga
A suportat infectie rinichilor

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens

objectivus) (la momentul curaţiei)

Starea generală a copilului ( gravitatea medie). În continuare se descriu:

- Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur pastrat;
 - Poziţia pacientului: activă, ;
- Conştiinţa: clară, ;
- Dispoziţia: suprimată; Somnul
doarme bine noapte de la 21:00
pina la 7:00,ziua doarme
aproximativ 2 ore ;
- Pofta de mâncare scazuta.

Date antropometrice:
• Greutatea-8300kg
• Talia- 75 cm
• perimetrul cranian,- 44,5 cm
• perimetrul toracic-48 cm

Fontanela anterioara:1,5*1,5 cm
• IP-8,3 kg/ 10kg=0,83(malnutritie de gradul 1)
• IS-72/73=0,98
• IN-8,3 kg /9,6 kg=0,86(malnutritie de gradul 1)
• IMC=8,3 kg/0,5625=14,75

Constituţia- normostenică
• Greutatea corporală în raport cu talia corespunde percentilelor 25-75
• Perimetrul cranian în funcție de vârstă – corespunde intervalului dintre
percentilele 25-75
• Perimetrul toracic in funcție de vârstă corespunde intervalului dintre
percentilele 25-75
Tegumentele: palide,curate ,calde,moi la atingere,mucoasele vizibile ,roze,umede,curate
Mucoasele: ,mucoasele vizibile ,roze,umede,curate
Istmul faringian hipermiat,fara depuneri.Gingiile edemate.Turgorul si elasticitatea
pastrate
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat satisfacator
Edeme periferice nu se atesta
Starea ganglionelor limfatici periferici:normali,nu sunt mariti,nu sunt durerosi
Sistemul muscular: dezvoltarea musculara satisfăcătoare (corespunde vârstei).
Sistemul osteo-articular: fara particularitati
Aparatul respirator:
Acuze: tuse seacă,respirație obstruoasă,eliminări din nas

- Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut-32;

- Ritmul (respiraţie ritmică);
- Tipul respiraţiei: toracică, abdominală, mixtă;
- Respiratie aspra ce se propaga uniform pe ambele arii pulmonare,absenta
ralurilor;
- Respiraţia nazală: dificilă, ;
- Vocea: răguşită;
- Tusea la momentul examinării lipseste;
- Palpaţia: Cutia toracică: forma cilindrică, coastele au localizare obișnuită, ambele
hemitorace participă simetric în actul de respirație,
- Freamătul vocal diminuat, se transmite simetric pe ambele arii pulmonare

Percuţia topografică:

Dreapa Stânga
1. Limitele pulmonare apexiene
Anterioar 3cm superior de claviculă 3cm superior de
claviculă
Posterioar Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7
2.Lățimea câmpurilor 5,5 cm 5,5 cm
Kroenig
3. Limitele pulmonare inferioare
Linia parasternală Spaţiul intercostal 6
Linia medioclaviculară Coasta a 6-a
Linia axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
Linia axilară medie Coasta a 7-a Coasta a 7-a
Linia axilară Coasta a 8-a Coasta a 8-a
posterioară
Linia scapulară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
Linia paravertebrală La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase Th 10 spinoase Th 10
4.Excursia pulmonară 3,5 cm 3,5 cm

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei

toracice- mat
Auscultaţia: respiratie diminuată aspră,wheezing ,raluri crepintante localizate
Bronhofonia diminuata

Dispneea: lipseste

Aparatul cardiovascular:
pulsaţia patologică a arterelor carotide- nu se determină, turgescenţa venelor-
absentă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică- lipsesc, şocul apexian
 (localizat în spaţiul intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului
apexian este de aproximativ 1 cm2. Amplitudine moderată, rezistent,ritmic), pulsul
este palpabil-132 b/min, sincron,amplu, intensitate moderată, ritmic
Percuţia:
- Matitatea relativă a cordului :
- Limita superioară - la nivelul coastei a III-a
- Limita dreaptă – la mijlocul distanței dintre linia parasternală dreaptă și
marginea sternului
- Limita stângă - în spaţiul intercostal V pe linia medioclaviculară stîngă
- Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal – 4 cm
- Configurația cordului – normală
Auscultaţia:
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic.
2. Focarul aortal - zgomotul II – ritmic,sonor
3. Focarul pulmonar – zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I şi zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscultă.
La auscultația cordului dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace nu s-a depistat,
sufluri patologice nu se determină. Bătăile cardiace sunt ritmice cu o frecvenţă de
112 bătăi pe minut.
- Tensiunea arterial 90/60 mm Hg

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa vizibilă, umedă, curată, culoarea-roz palidă, istmul
faringian -hiperemiat, absenţa depunerilor, amigdalele palatine-fără semne patologice,
limba-culoarea roza, umedă, curate,fără depuneri saburale, fără modificări de relief sau
a papilelor linguale, amprenta dentară pe marginea limbii-absentă, ulceraţii-nu se
determină, motilitatea limbii păstrat.Dentiția de lapte-are 8 dinți
Inspecţia abdomenului: forma şi configuraţia-obișnuită,fără modificări de volum,
tulburări circulatorii (circulaţia colaterală)-absentă, peristaltismul-fiziologic, abdomenul
participă în actul de respiraţie, diastaza muşchilor drepţi abdominali-nu se atestă, starea
ombilicului-obișnuit;
Percuţia abdomenului: lichid liber în cavitatea abdominală nu se detectează,
simptomul de balotare-negativ
Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov:
Dimensiunile pe linia medioclaviculară dreaptă(M1-M2)-12,5 cm
Dimensiunile pe linia mediană(M3-M4)-10 cm
Dimensiunile pe arcul costal stâng(M3-M5)-8 cm
Simptomul Mendel-negativ;
Splina nu este marita
Palparea superficială a abdomenului: abdomen moale,suplu, sensibilitate
dureroasă nu se determină
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko
colonul sigmoidian- localizat în regiunea iliacă stîngă ,consistenţa este densă,
suprafaţa este netedă, mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avînd formă
de cilindru. Fenomenul de garguiment lipseşte.
Cecul - localizat în regiunea iliacă dreaptă, cu orientare oblică din dreapta spre
stînga. Forma este de cilindru moderat încordat cu diametru de 3 cm, în regiunea
inferioară se lărgeşte în formă de pară. Consistența este densă, suprafaţa netedă, este
mobil şi indolor la palpare. La palparea cecului se depistează fenomenul de
garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) – localizat în regiunea iliacă dreaptă ,segmentul terminal
al ilionului avînd o orientare de jos în sus, de la stînga spre dreapta. Segmentul
terminal al ileonului se palpează în forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm,
consistenţa moale, suprafaţa netedă, este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment
pozitiv la glisare.
Colonul ascendent și descendent:se palpează în formă de cilindru cu diametrul 3
cm,consistenţa moderată, suprafaţa- netedă, este mobil şi indolor la palpare. În
ambele cazuri fenomenul de garguiment lipseşte.
- colonul transvers- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioară a stomacului, se
palpează în formă de cilindru cu diametrul de 3 cm, consistenţa moderată, suprafaţa-
netedă, este mobil şi indolor la palpare.Fenomenul de garguisment lipsește
- palparea ficatului limita inferioară- rotunjită, + 0,5cm sub rebordul costal drept,
consistența moale, nedureroasă , suprafaţa ficatului -netedă
semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr- negative
palparea splinei:nu este mărită
ganglionii limfatici mezenteriali- nu se palpează
palparea pancreasului -semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson-
negative, semnul Shetkin-Blumberg, Rowsing-negativ
Auscultaţia: se determină garguimentul ce reflectă peristaltismul fiziologic la nivelul
cecului și ileonului
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal- nu se atestă
Masele fecale:scaun terciform,2 ori pe zi,prelucrat

Aparatul reno-urinar:
- Inspecţia: nu prezintă edeme, tumefieri, hiperemia pielii în regiunea lombară și
bombarea în regiunea suprapubiană
- Palparea: La palparea bimanuală a rinichilor (în decubit dorsal) nu se palpează,
deci nu se poate stabili consistența și mobilitatea acestora. Regiunea suprapubiană
şi pe traiectul ureterelor – fara durere.
- La percuţia vezicii urinare obținem sunet mat.
- Semnul Gordano – Pasternaţki - negativ;
Frecvenţa şi caracteristica micţiilor :mictiunea libera ,fara dureri;
Urina: galbenă, transparentă, fără incluziuni patologice vizibile;
Sistemul nervos: Conştiinţa este clară, dispoziţia bună. Somnul este liniștit, adoarme
repede.
Mişcări involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactilă şi dureroasă este bine
dezvoltată. Este orientată în timp si spațiu. Reflexul fotomotor direct și consensual fără
modificări patologice.

Dezvoltarea neuro-psihică conform vârstei

La 1,5 luni a inceput sa tine capul
La 3 luni-a tinut bine capul
La 5 luni-asezare cu sustinere
La 6 luni-asezare fara sustinere
La 9 luni-a stat pe picioare cu sustinere

La moment:
Gingurit si vorbirea prezenta(spune aproximativ 10 cuvinte)
Intoarce capul si priveste pentru a localiza sunetul
Ride cu toata fata
Bea lichide din cana desinestatator
Tonus muscular in norma
Prinde degetele adultului
Mentine echilibru desinestatator
Functie auditiva normala
- Se stabileste sinergia acomodatiei-convergentei AV 3/10
 Concluzie:dezvoltare neuro-psihică conform vârstei

Sistemul endocrin: Talia și masa corporală armonios dezvoltate în raport cu vârsta,

glanda tiroidă dimensiune și consistenţa- obișnuită,formaţiunile nodulare-nu se atestă la
palpare,

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului - investigaţii de laborator-

AGS,AGU;analiza biochimica a singelui; imagistice-radiografia cutiei
toracice,ecografia cavitatii abdominale,ECG;EEG .,neurosonografie, consultul
specialiştilor-pneumolog,neurolog,pediatru .

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice -

1) AGS-eritropenie(3,6*10*9),leucocitoza(15*10*9/l)-semnul de inflamatie
2) AGU-culoare galbena,densitatea 1018,ph acid,transparenta,proteina
negativa,epiteliu plat 2-3,leucocite 2-3
3) analiza biochimica a singelui-AST- moderat crescut-35u/l;ALT-N;Bilirubina
totala –in limitele normei
4) radiografia cutiei toracice-copilul cu rotatie spre dreapta,desenul pulmonar este
intensificat,pleura interlobara ingrosata,plamini libere,concluzie-
Bronsita.Bronhopneumonie mediabazala pe dreapta,stadiu initial.

5) ecografia cavitatii abdominale-proces inflamator la ficat,anomalie de dezvoltare la

rinichi-dedublare pe stinga
6) ECG-ritmul sinusal,123 b/min,axa electrica verticala
7) EEG-s-a efectuat EEG in stare de somn medicamentos,corespunde fazei
2.Activitate epileptoida,asimetrie i/c pe traseul dat nu s-a depistat
 8) neurosonografie-structurile medii cerebrale deviate,ventriculi laterali
S=D;ventricolul 3(latimea 5mm,adincimea 11mm,pl.coroid-
9mm,omogen),parenchimul cerebral de ecogenitate medie,apeductele-s deschise.

VI. Consultaţiile specialiştilor –

12.12.2022.Consultatia stomatologului.Concluzie:Sindrom de eruptie dentara K007

Recamandari:Anestezin 2% de aplicat pe gingia ,2-3 pic.,30min inainte de masa
13.12,2022.Concluzie:bronhopneumonie mediabazala pe stinga.

14.12.2022.Consultatie otorinolaringologului.Concluzie:IRA;Rinofaringita acuta

catarala
14.12.2022.Consultatie pediatru.Concluzie:Copil cunoscut cu convulsii febrile repetate,a
suportat o infectie a rinichilor,pneumonie virotica-bacteriana cu focar pe
stinga,malnutritie proteino-calorica de Gr.1

Recomandari:
1) Alimentare cu diversificare conform virstei
2) lichide suplimentar
3) tratament conform fisei de tratament
4) supraveghere

VII. Diagnosticul diferenţial se face cu: Pneumonia nozocomială ,Bronşita acută obstructivă ·
Bronşita acută ,Tuberculoza pulmonară
VIII. Criterii majore în diagnostic diferenţial a tuberculozei şi PC la copii:
 · situaţie epidemiologcă pozitivă pentru tuberculoză
· tuse cronică, de lungă durată
· semne de intoxicaţie cronică
· stagnarea curbei ponderale
· sindrom febril/subfebril prelungit
· tabloul radiologic caracteristic: prezenţa complexului primar, limfadenopatie
· reacţia Mantoux pozitivă
· efect pozitiv la aplicarea tratamentului specific antituberculos
Criterii majore în diagnostic diferenţial:
bronşita acută obstructivă şi PC la copii
· etiologia: viruşi respiratorii, Mycoplasma, Chlamydia
· tuse uscată, apoi umedă, respiraţie şuerătoare (wheezing), tiraj intercostal
· expir prelungit, raluri sibilante difuze, umede polimorfe, raluri umede subcrepitante
· lipsa semnelor de intoxicaţie
· tratament cu bronhodilatatoare: salbutamol , expectorante, mucolitice (ambroxol) ,
antibioticoterapie în etiologie bacteriană bronşita acută şi PC la copii
Criterii majore în diagnostic diferenţial a pneumoniei nozocomiale şi PC la copii
· spectrul de agenţi patogeni diferit (Ps.aeruginosa, Enterobacteriaceae, anaerobi în asociaţii cu
microbi gram negativi, H.influenzae, S.aureus)
· polirezistenţa la antibiotice
· evoluţia severă, grad înalt de complicaţii
· risc major de deces
IX.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal:Pneumonie mediobazala pe stinga
Complicaţii ale patologiei de bază:IRA;
Boli concomitente:convulsii fara precizare.Malnutritie de Gr.1

Etiologia şi patogenia bolii-. Agenţii etiologici ai PC la copii conform vârstei

· 1 lună – 6 luni
S.aureus
E.coli şi altă flora intestinală gram negativă
RS-virus, virus paragripal, adenovirus
Chlamydia trachomatis, M.pneumoniae
St.pneumoniae şi H.influenzae (rar, aproximativ 10%)
· 6 luni – 7 ani
 St.pneumoniae
H.influenzae
M.pneumoniae, C.pneumoniae
Factorii de risc pentru dezvoltarea PC la copil
· Medicali
vârsta copiilor până la 1 an (determinată de particularităţile anatomo-fiziologice a aparatului
respirator)
malnutriţia
prematuritatea
stări imunocompromise
infecţie virală recentă a tractului respirator superior ·
Sociali/de habitat :
copiii instituţionalizaţi
statut socio-economic precar
fumatul pasiv
X.
XI. Tratamentul pacientului – 1)Poziţionarea copilului: în pat cu trunchiul mai
ridicat şi schimbarea poziţiei fiecare 1-2 ore, aşezându-l în decubit lateral drept şi
stâng, pentru a evita staza pulmonară.
2)Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee,
transpiraţie – prioritate la lichide orale.
3) Tratament simptomatic: restabilirea permiabilităţii căilor aeriene, fluidificarea
secreţiilor, jugularea sindromului febril(la necesitate Tab.Paracetamol 100mg per
os)
Terapia antibacteriană: sol.Cefotaximi 400.000 2 ori pe zi

Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

Data: 11 Dec 2022 02:41
1-37,6°C, FR-24/min, FCC-22b/min, SpO2-99% TA= 108/65 mmHg;

Acuze:tuse seaca neproductiv, in accese, tahipnee, rinoree sero-mucoasa, fatiabiliate, sindrom

febril T-38,5, inapetenta.

Starea generală a copilului este gravitate-medie, stabila. Subfebrilitate. Pozitia pasivă. Pofta de
mâncare prezentă, scăzută. Somnul liniștit. Tegumentele palide, erupții absente. Turgorul si
elasticitatea pielii păstrate.Edeme absente. Istmul faringian hiperemiat,fără granulații curat.
Amigdalele fără depuneri purulente. Respiratia nazala rinoree sero-mucoasa, apoasa Auscultativ
în pulmoni respirație diminuată, aspră.raluri unice umede. Zgomotele cardiace ritmice, clare.
Abdomenul la palpare moale, indolor. Scaun oformat, o
dată. Micții libere, indolore. Cu scop de tratament:Ab terapie:sol.Amoxicilină ,100mg/kg,
bronhodilatatoare, antipiretice.

Continua tratamentul conform foil de indicatii. Monitoring Spo2, Fr.FCC.

Data: 13 Dec 2022 10:45

Starea copilului grav medie.Afebril,respiratia obstruoasa, dar cu dinamica pozitiva.Tuse

productiva. A dormit linistit. E activ.cooperant.Apetit pastrat. Tegumentele
curate,palide.Ascultativ- respiratia aspra raluri nu se percep.FR 38/min.Zgomotele inimii
asurzite.FCC 132/min.Abdomenul moale. Scaunul a fost prelucrat .Mictiile spontane. Necesita
cons pneumologului- R cut toracale- bronhopneumonie mediobazala pe dreapta pe fon bronsita
cu sindrom obstructiv.AGS nes 6%,VSH-11mm/o de

Data: 14 Dec 2022 10:27

Argumentarea diagnosticului

In baza acuzelor-din spusele mamei copilul de pe 10.12 are tuse seaca.respiratie

obstruoasa,eliminari din nas. S-au adresat la IMC,a fost cons si s-a refuzat internarea S-au
adresat

repetat la ora 17.00- tusea mai chinuitoare.respiratia ingreunata. Repetat a fost solicitata
"salvarea" si a fost internat in neurologie v frageda, IMC din lipsu de locuri in pneumologie.
anamnezei vietii: Copil de la III sarcina( o pierdere la 6 s).sarcina data fara particularitati. II
nastere natural, la 36 sapt cu masa 3000 sarcina a decurs fiziologic fara particularitati, Externat
peste 3zile. Copil alimentat la sin Imunizat pina la 2 luni.Se dezvoltra conform virstei.Istoric de
epilepsie in familie lipseste.Capul tine de la51. sede de la 7-81,se tiraste. Pronunta cuvinte.TCC-
a cazut la 71de pe pat h-0,5m Alergii neaga. Cu 2 luni in urma s-a aflat in pneumologie. datelor
obiective- tegumentela palide Respiratie obstruoasa cu expir prelungit,RS 38- 44/min Pulmonar-
respiratia aspra,raluri unice pe dreapta.

investigatiilor-AGS- anemie I R cut toracale-Bronhopneumonie mediobuzala pe dreapta pe fon

de bronsita sindrom obstructiv cons pediatrului-Pneumonie in focar pe dreapta.S
bronhobstructiv. Anemie ferodeficitara I NSG-in limitele normei

USG org interne- hepatomegalie moderata se stabileste-Pneumonie in focar pe dreapta.S

bronhobstructiv. Anemie ferodeficitară gradul I.Tratamentul initiat continua.

Data: 15 Dec 2022 11:09

Starea copilului grav medie.Afebril,respiratia obstruoasa,dar cu dinamica pozitiva. Tuse

productiva.rara.mai mult dimineata.A dormit linistit.E activ,cooperant.Apetit pastrat.
Tegumentele curate.palide.Ascultativ-respiratia aspra.raluri nu se percep.FR 32/min.Zgomotele
 inimii asurzite.FCC 122/min.Abdomenul moale.Scaunul a fost prelucrat .Mictiile spontane. St
neurologic- fara focar.

Continua tratamentul initiat.

Data: 16 Dec 2022 08:03

Copilul a fost internat in sectie cu semne catarale. A fost examenat- AGS,ABS,USG.cons la

stomatolog.ORL.conf MartalogPN.

A primit-ceftriaxon,MgSO4, dexametazon.

Starea cu ameliorare.Se externeaza la domiciliu

XII.

XIII. Se recomandă anexarea foii de monitorizare a termometriei, în care se indică

dinamica temperaturii corpului dimineaţa şi seara din prima până în ultima zi a
curaţiei.
1) zi: Dimineața: 38,6°C ºC, Seara: 37,8ºC
2) zi: Dimineața: 36,8 ºC, Seara: 36,7 ºC
3) zi: Dimineața: 36,8ºC, Seara: 36,6 ºC
4) zi: Dimineața: 36,8 ºC, Seara: 36,6 ºC
5) zi: Dimineața:36,5 ºC, Seara: 36,6 ºC
6) zi: Dimineața: 36,4 ºC, Seara: 36,6 ºC
7) zi: Dimineața: 36,4 ºC, Seara: 36,6 ºC
8) zi: Dimineața: 36,4 ºC, Seara: 36,6 ºC

XIV. Prognosticul. Prognosticul este bun,starea pacientei la externare este

satisfăcătoare,cu ameliorare,afebril,tuseste rar,tuse productivă,a dispărut s.obstructiv.Se
estimează ca în urma tratamentului la domiciliu in scurt timp copilul să fie vindecat
complet
XV. Epicriza.

NP, vârsta pacientului:Levcenco Milena,10/09/2021

Data internării: 10.12.2022,14:01
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie fara precizare
Diagnosticul la internare: Epilepsie fara precizare

Tratamentul urmat:
sol.Cefotaximi 400.000 2 ori pe zi
sol.MgSo4 25%-1ml de 2 ori pe zi
sol.Dexametazoni 2mg de 2 ori pe zi

Dinamica stării generale a copilului:cu ameliorare

Particularităţile evoluţiei bolii:fara particularitati
La a câta zi de spitalizare este externat copilul- a 8, starea generală la
externare: satisfacatoare

Recomadări :

1) alimentatie cu diversificare corecta conform virstei

2) tratament:
sol.Cefotaximi 400.000 2 ori pe zi
sol.MgSo4 25%-1ml de 2 ori pe zi
 sol.Dexametazoni 2mg de 2 ori pe zi
3) Supraveghere

XVI. Bibliografie
PEDIATRIE Sub redacția prof. universitar Ninel Revenco, 2020
Protocol clinic national Pneumonii comunitare la copil PCN -100

Semnătura studentului curant.

Autor Petru Martalog