Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae

Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A COPILULUI

Curator: Rotari Sergiu, Gr. M1622

Conducătorul grupei: asistent universitar Selevestru Rodica

Chişinău 2020

1
FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Rotari Daniel
Data naşteri: zi 02_ luna__04___ anul ___2020 , Vârsta (6 luni)
Domiciliul m.Chișinău, str. Independenței 10/4
Data şi ora spitalizării 10.10.2020 13:00
Începutul şi finalizarea curaţiei (data) 10.10.2020- 15.10.2020
Trimis de AMUP
Diagnosticul de trimitere Tahicardie
Diagnostic la internare Tahicardie paroxistică supraventriculară

Diagnosticul clinic principal:

Tahicardie paroxistica supraventriculară I47- P29
Boli concomitente - absente
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII- nelinişte nemotivată, inapetenţă, somnolență, transpirații
neobișnuite, FCC 220,
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Semnele descrise mai sus au apărut cu 5-6 ore în urma, cu
agitație și neliniște nemotivată, inapetență , tahicardie.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
Copil născut de la sarcina___I______, naşterea____I_____;
Evoluţia sarcinii; toxicoza în I trimestru de sarcină (greaţa, voma) Patologii ale mamei în timpul
sarcinii anemie fierodeficitară Gr. I tratamentul urmat- comprimate Sorbifer 100mg o dată în zi;
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii- bine echilibrată. Noxe profesionale- asistent medical.
Evoluţia naşterii: suprapurtată 42 săptămâni
Perioada neonatală:
 Masa-4000gr, lungimea coprului- 54 cm, perimetrul cranian 35 cm;
 a ţipat deodată, scorul Apgar după un minut 8, după 5 minute 9
 icterul neonatal absent
 traume perinatale suportate- absente
 ziua externării din maternitate 3, masa la externare- 3700gr, vaccinoprofilaxia HepB-0-primele
24 ore, BCG- 04.04.2020;
 cordonul ombilical a căzut la a 10 zi, cicatrizarea ombilicală- norma
 timpul de expunere la sîn a copilului imediat după naştere – 20 min;
 patologii suportate în această perioadă- lipsa patologiilor.

2. Perioadele copilăriei

2 luni 3 luni 5 luni

Masa corporală 6200 7450 8600

2
Talia 62 66 68

Perimetru cranian 39 41 43

Perimetru toracic 40 42 44

Concluzii Dezvoltare armonioasă, paratrofie gr II, Masa corporală – percentila 90, Talia –
percentila 75- 90

3
4
 - Dezvoltarea neuro-psihică a copilului
Copilul poate diferenția sunete, stabilețte locația sunetului, o recunoațte pe mama, imită mimica,
lalalizează, apucă liber jucăria – o transmite din mână în mână, stă cu sprijin pe șezute, se
rostogolește de pe spate pe burtă și invers.
Copilul are o dezvoltare neuro psihică armonioasă ce corespunde vârstei.

- Alimentaţia copilului
Alimentația este doar la sân.

- Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin- Hep-2, Hib-2, DTP-2, VPO-2, RV-2, PC-1.—22.09.2020

3. Vitamina D: începutul profilaxiei- 5 zi de viață, durata profilaxiei- prezent, doza totală.

4. Patologii suportate:
Patologii suportate absente.

5. Antecedentele heredo-colaterale (biologică).

 Tata: vârsta-25, profesia asistent medical, starea sănătăţii - sănătos, factori nocivi- absenți.
 Mama: vârsta- 23, profesia asistent medical, starea sănătăţii- sănătoasă, factori nocivi- absenți.
 Date despre starea sănătăţii redelor de gradul I-II- patologii nu sunt.

6. Anamneza alergologică- lipsa alergiilor.

7. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

8. Anamneza epidemiologică
Lipsa factorilor teratogeni, patologiilor ereditare, condițiilor nocive de mediu.

9. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

Succint menționați cum se internează: starea generală la internare Starea generală gravă- cuzată de
tahicardie(220 b/min), somnolență, refuzul alimentației, tegumente palide, tranpirații excesive.

5
(la momentul curaţiei) Starea generală satisfăcătoare, FCC- 120b/min, tegumente roze, activ.
În continuare se descriu:
 Poziţia pacientului: activă
 Conştiinţa: clară,
 Dispoziţia: bună,
 Somnul- liniștit
 Pofta de mâncare- prezentă

Date antropometrice:
Greutatea 8,6 kg (p 90)- supramedie talia - 68 cm (p 75-90) – medie- supramedie
Tegumentele: tegumente palide, elastice, emede, curate, părul și unghiile curate,
Constituţia- endomorf
.
Mucoasele: roz-pale
Ţesutul adipos subcutanat: Distribuție uniformă, grosimea 30mm, fără edeme, turgorul normal.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară bună, corespunde vârstei.
Sistemul osteo-articular:
- Dimensiunea şi forma capului- perimetrul cranian 43cm
Dentiția - incisivii medieni inferiori
- Forma cutiei toracice- cilindrică.
- Articulațiile nedureroase, nedeformate, de culoare roz-pală.
Coloana vertebrală fără particularități
Dezvoltarea fizică peste medie, armoniasă, dezvoltarea neuropsihică corespunde vârstei.
IS=talia actuală/talia ideală pentru vârstă
IS= 1,03

IP=greutatea actuală/greutatea ideală pentru vârstă

IP=1,17

IN=greutatea actuală/greutatea vârstei pentru talie

IN=1,1

IMC=greutatea(Kg)/talia(m)2
IMC=20

Deficitul procentual absent- paratrofie gr. II

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpează.

Aparatul respirator:
- Inspecţia:
- Frecvenţa respiraţiei – 36/minut;
- Ritmul - respiraţie ritmică;
- Tipul respiraţiei: mixtă;
- Respiraţia nazală: dificilă;
- Vocea: răguşită;
- Tusea: periodică, cu spută;
- Dispneea – absent;
6
 - Palpaţia: Cutia toracică: formă de pîlnie, ambele hemitorace participă uniform în actul respirator.
Freamătul vocal accentuat; Focare de inflamație și puncte dolore nu au fost depistate.
- Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a) anterioară - nu se determină din cauza vîrstei - nu se determină din cauza

vîrstei

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C7

2.Aria cîmpului Kronig - nu se determină din cauza vîrstei - nu se determină din cauza
vîrstei

3. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Coasta a VII-a Coasta a VII-a

c) axilară anterioară Coasta a VIII-a Coasta a VIII-a

d) axilară medie Coasta a IX-a Coasta a IX-a

e) axilară posterioară Coasta a X-a Coasta a X-a

f) scapulară Coasta a XI-a Coasta a XI-a

g) paravertebrală La nivelul apofizei spinoase a La nivelul apofizei spinoase a

vertebrei Th XII vertebrei Th XII

Mobilitatea bazei pulmonare - nu se determină din cauza vîrstei - nu se determină din cauza
pe linia axilară medie vîrstei

- Percuţia comparativă: fără patologii, sunet clar în ambii hemitoraci

- Auscultaţia: murmur vezicular pe toată suprafața pulmonară cu zgomote accelerate sonore

Aparatul cardiovascular:
- Inspecţia - Vasele sanguine din regiunea gîtului nu manifestă schimbări patologice. Lipseşte
dansul carotidelor, turgescenţa şi dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele
toracic anterior nu se vizualizează cu ochiul liber, regiunea precordială nu este bombată, pulsaţii
în alte regiuni nu s-au depistat.

7
 - Palparea - Şocul apexian este localizat în spaţiul intercostal IV stîng, în afară liniei
medioclaviculare. Suprafaţa şocului apexian este de aproximativ 1 cm2. Amplitudine moderată,
rezistent. FCC-220b/min, ritmic.
- Percuţia
Matitatea relativă a cordului :
-Limita dreaptă - în spaţiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului;
-Limita stîngă - în spaţiul intercostal V, cup 0,5 cm interior de linia medioclaviculară stîngă;
-Limita superioară - pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei a III-a;
-Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal – 6 cm
-Configurația cordului – normală.
- Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
Pe focare :
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor, ritmic;
2. Focarul aortal - zgomotul II – ritmic, sonor;
3. Focarul pulmonar – zgomotul II-ritmic, sonor;
4. Focarul tricuspidian - zg.I şi zg.II sunt ritmice, sonore;
5. Punctul Botkin-Erbah - zgomote nu se auscultă.
- Nu s-a depistat dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Bătăile cardiace sunt ritmice cu o
frecvenţă de 220 bătăi pe minut. Sufluri sistolice şi diastolice, frotaţii pericardiace şi pleuro-
pericardiace, suflu cardiopulmonar - absente.
- Tensiunea arterială: 80/55 mm/Hg
Concluzie: Tahicardie cu modificarile undei P fie retrograde fie lipsește.
Aparatul digestiv:
- Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roză fără fisuri, ulcerații sau
depuneri; istmul faringian –roz, fără depuneri; starea amigdalelor este satisfăcătoare; dinţii nu au
apărut.
- limba - culoarea este roz pală, umedă, fără modificări de relief
- starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate
- motilitatea limbii –tonus si mișcări active normale
- Inspecţia abdomenului: forma ovală, simetric, fără deformații vizibile, participă în actul
respirator.
- Percuţia abdomenului: simptomul Mendel negativ.
- Limitele ficatului după Kurlov:
Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă – la nivelul marginii inferioare a
coastei VI
Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă – cu 2 cm sub marginea rebordului
costal drept.

8
 Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară,care se determină prin trasarea unei
orizontale pînă la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita
superioară a ficatului
Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 3 cm mai jos de apofiza xifoidă
Punctul 5– limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII intercostal.
-Dimensiunile pe linia medioclaviculară dreaptă ( M1 – M2)- 9 cm
-Dimensiunile pe linia mediană anterioară (M3– M4) – 5 cm
-Dimensiunile pe arcul costal stîng(M3 – M5) – 4 cm
- Palparea superficială a abdomenului: Consistență moale, mușchii abdominali nu sînt încordați,
nu se atestă sensibilitate dureroasă la palpare, nu se depistează infiltrate, tumori. Simptomul
Sciotkin-Blumberg negativ (nu sunt semne de iritare peritoneală). Palparea peretelui abdominal la
nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inhinală dreaptă este evidențiată hernie.
- Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian,
cecul, partea terminală a ileonului, colonul ascendent şi descendent, colonul transvers indolor,
mobil.
- Palparea ficatului: limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă.
- Semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr – indolore.
- Semnul Blomberg- negativ.
- Auscultaţia: peristaltism moderat.
- Masele fecale: culoarea verzuie, consistenţa- semilchidă.
Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: paliditate, edeme în regiunea lombară- absente;
Palparea: rinichii nu se palpează;
Semnul Giordano: negativ;
Vezica urinară: inaccesibilă la palpare, micții de 5-6 ori pe zi, libere, fără dureri;
Urina: Culoare galben-pai, transparentă, fără prezenţa de mucus, fără puroi, fără sedimente.
Concluzie: din partea sistemului reno-urinar nu s-au depistat patologii.

Sistemul nervos:
- Dezvoltarea neuro-psihică: la 5 luni copilul şade scurt timp, ţine jucăria cu patru degete şi palma,
se rostogolește de pe spate pe burtă și invers schiţează mişcarea de apucare, zîmbeşte persoanelor
familiar, priveşte activ în jur, rîde, gîngureşte.
- Somnul este liniștit, adoarme repede.
- La examinarea sensibilității superficiale (tactilă, dureroasă, termică), profunde (mio-artro-kinetica,
dermolexia, de localizare si presiune) si stereognozia - nu sa identificat semne de afectare.
- Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezintă modificări patologice.

Sistemul endocrin: Parotrofie gr. II, glanda tiroidă nu se palpează.

Alte examene de specialitate (după caz).

9
 III. Diagnosticul prezumtiv Tahicardie cu afectarea stării generale- somnolent, refuzul alimentației,
transpirații abundente.

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului -

Hemoleucograma
Biochimie sanguină
Analiza generală a sângelui
Coagulograma
Electrocardiograma în 15 derivații – Ritm sinusal- FCC 220 b/min, complexe QRS fine, undda P
retrogradă sau vizibilă dificil după complexul QRS, în derivațiile II III aVF, V1
Monitoring Holter
TA
Ehocardiografie
Radiografia toracică

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice şi instrumentale

Hemoleucograma- Fără modificări
Biochimie sanguină- Fără modificări
Analiza generală a sângelui- Fără modificări
Coagulograma- Fără modificări
Electrocardiograma în 15 derivații
Monitoring Holter- nu s-a efectuat
TA- 80/55 mmHg
Ehocardiografie- nu s-a efectuat
radiografia toracică- umbra cordului mărită în dimensiuni.

VI. Consultaţiile specialiştilor –

consultația pediatrului
consultația cardiolugului

Diagnosticul clinic definitiv Tahicardie paroxistica supraventriculară I47- P29

VII. Etiologia
Cardiace: Anomalii congenitale a SC
MCC cianogene
Cardita reumatismală
Postchirurgie cardiacă
Miocardita acută
Pericardită
Cardiomiopatii
IC
Tamponada cardiac
Extracardiace: Hipo-/hipertermie
Deshidratare severă
Hipoxemie
Intoxicaţie (digitalică, antiaritmice, cofeină)
Durere
Hipertensiune intracraniană

10
 Anemie severă
Hipo-/hipertiriodism
Sclerodermie
Trombembolie

Recomandări:
Generale
1. Regimul zilei (programul zilei a activităţilor şi necesităţilor fiziologice)
Sugar
Somnul nocturn 10-11 ore
(2100-900), (2100-700)
Somnul diurn 2-3 ore x 2-3/zi
Perioada de veghe sugar mare 7- 9 ore
Plimbări 0,5-1,5 ore/zi

alimentaţia
Reguli generale:
- alimentări mai frecvente, nu mai putin de 8 ori/zi
- adaugare in lapte stors formula adaptata
Efectuăm reechilbrarea hidro-electrolitica si acido-bazica
Durata plimbărilor :
pe timp cald – 15-20 min, cu creşterea duratei de aflare la aer liber, în cazul cînd condiţiile ne permit, pe
tot parcursul zilei.
Atenţie: administrăm lichide pentru a preveni deshidratarea.
pe timp rece – 20 min de 2-3 ori
Plimbările sunt contraindicate:
- Pe timp de vară la temperatura de + 30°С copilul poate suporta supraîncălzire şi risc de lipotemie
- Curenţi de vînt cu viteza de 15-20 m/s

- măsuri de călire
metode generale de călire
- regim alimentar raţional, plimbări zilnice, somn de zi la aer liber
- regim termic optimal în încăperi pentru 18-20ºC
- aerisirea sistematică a camerei copilului, respectarea cerinţelor igienice ale habitatului
metode speciale de călire
- călirea cu aer (băi de aer, băi de lumină şi aer), băi de soare
- proceduri acvatice- interzis, până la rezolvarea chirurgicală a defectului de sept ventricular
- exerciţii fizice, gimnastica se include treptat în regimul copilului

- igiena personală

Îngrijirea igienică a copilului– în fiecare zi; după vârsta de 6 luni – peste o zi, apoi de 2-3 ori pe
săptămână; respectarea temperaturii aerului şi apei pentru baie, corespunzător vârstei copilului, baia se
face cu apă fiartă, răcită până la t˚+37,5˚C.

2. Efort fizic dozat, introdus treptat în regimul copilului, se încurajează înotul.

11
 3. Profilaxia stărilor premorbide:
- evitarea suprarăcelilor, infecțiilor respiratorii
- evitarea colectivităților aglomerate

4. Vaccinarea se efectuează obligator, conform calendarului de vaccinare,în special fiindcă are MCC.

Tratament
Manevrele vagale Stimularea nervului vag încetineşte transmiterea impulsului prin atrii şi nodul
atrioventricular şi prelungeşte refracteritatea nodulului sinusal şi atrioventricular.
Aplicaţi un şerveţel umed şi rece sau o pungă cu gheaţă pe frunte şi nas pe 30 secunde.
Provocaţi excitarea rădăcinii limbii.
Compresie la nivelul fontanelei anterioare.
Adenozina 100mcg/gk- injet i/v

Activităţi pedagogice
Recomandări de dispensarizare continuă
Pe parcursul spitalizării sistematic se vor monitoriza indicii cardiopulmonari, examenul
fizic complex, FR, FCC, TA, temperatura corpului, sat O2, greutatea corporală, diureza, CF NYHA/Ross;
în caz de prezenţă a HTAP-CF OMS/NYHA.
• Periodic la intervale de 3– 6 luni
 hemograma completă;
 analiza urinei;
 nivelul de electroliţi;
 ureea, creatinina;
 glucoza;
 enzimele hepatice (ALAT, ASAT);
 biomarkerii necrozei miocardului (CK, fracţia MB, troponinele);
 proteina C reactivă;
 scorul activităţii bolii după scala de 12 puncte la sugari;
 testul mers plat 6 minute;
 ECG;
 ecocardiografia;
 pulsoximetria.
• Periodic o dată la 6-12 luni:
 ecocardiografia cu examenul Doppler;
 radiografia toracelui cu aprecierea ICT;
 cateterism cardiac (la necesitate).

Periodicitatea de supraveghere cardiologul pediatru:

Perioada preoperatorie:
• În primul an, pînă la deciderea tratamentului intervenţional sau chirurgical – o dată la 3 luni, în funcţie
de severitatea MCC.
• În anul 2– o dată în an.

Activităţi pedagogice
Tipurile de jocuri

12
- după evoluţia ontogenică: jocul solitar, jocul prin observare, jocul paralel, jocul asociativ
după perspectivele dezvoltării copilului: joc de explorare, joc de mişcare

Zilnicul de evidenţă a bolnavului

10.10.20
FCC-220b/min FR-36resp/min TA-80/55mmHg Puls-200b/min tº-36,5ºC
Starea generală gravă -agitaţie, somnolență, transpirații abundente. Auscultativ în pulmonic murmur
vezicular cu sunet accentuat. Auscultaţia cordului: zgomotele cardiace ritmice,

22.10.20
FCC-120b/min FR- 35resp/min TA-85/57mmHg Puls-110b/min tº-36,6ºC
Stare generală satisfăcătoare - copilul este liniștit, nu prezintă dispnee la supt, tonusul muscular
normal, tegumentele roz-pal, la agitație cianoza lipsește, nu prezintă crize de apnee. Auscultativ în
pulmoni respiraţie puierilă, raluri nu se percep. Auscultaţia cordului: zgomotele cardiace ritmice.

13
X. Prognosticul.
Favorabil
XI. Epicriza.
Rotari Daniel, vârsta 5 luni, internată la data de 10.10.2020, ora 13:00, cu:
Diagnosticul de trimitere- Tahicardie
Diagnostic la internare: Tahicardie paroxistică supraventriculară
Paraclinic:
Analiza de sânge:

Indice Rezultat Norma

Hb= 115g/l 110-140g/l

Eritrocite 4,1 x 1012/ l 3,8-4,6 x 1012/ l

Ht 37 33-41%

VEM 72 70-89 fL

HEM 27 25-30 pg

CHEM 345 320-370 g/l

Leucocite 8,4 5,5-12,5 x 109/l

Neutrofile nesegmentate 3 0,8-3,2%

Neutrofile segmentate 27 21-43%

Limfocite 59 54-67%

Monocite 6 3,8-10,2%

Eozinofile 4 1-5%

VSH 6 4-10 mm/h

Fierul seric 23 10,6-33,6 μmol/l

Capacitatea feroliantă a
plasmei:

-generală 52 40,6 - 62,5 µmol/l

-latentă 24 <47 µmol/l

Coeficientul de saturaţiei 28 >17

a transferinei

Feritina serică; 15 >12µg/l

Ureea 3.5 1.43-6.78 mmol/l

14
Creatinina 65 <120µmol/l

CK-MB <10U/I

troponina T <0.2µg/l

troponina I <2µg/l

BNP 15 <35pg/ml

NT-proBNP 230 <300pg/ml

PCR 6 <10 mg/l

LDH 185 145-365U/I

Bilirubina totală - 8,10 3-25 µmol/l

Bilirubina indirectă 4,80 2,14-5,13 µmol/l

Bilirubina directă 3.3 6,4-15,3 µmol/l

AST 20 <27U/I

ALT 27 <36U/I

PaO2 75 70-100 mmHg

PaCO2 39 mmHg 35-45 mmHg

pH 7,36 7,35 - 7,45

HCO3 22 21-27 mmol/l

Radiografia cutiei toracice: cardiomegalie

ECG: Ritm sinusal, FCC 220 băt/min,
Se stabilește diagnosticul clinic:
Tahicardie paroxistică supraventriculară .
A urmat tratament medicamentos:
Adenozin 100mcg/kg

Copilul prezintă dinamică pozitivă . Cu normalizarea indicilor vitali: FCC-120b/min, FR-35resp/min, TA-
85/57mmHg, Puls-110b/min, tº-36,6ºC, sturaţia cu oxigen 98%, dispariția agitației. Copilul s-a externat la
data de 15.10.2020, cu stare generală satisfăcătoare, tegumente roz-pale, respirație liberă, activ, suge cu
poftă.

15