URGENŢE RESPIRATORII

1. BPCO
2. ASTM BRONŞIC
3. SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN
 DISPNEEA DE CAUZĂ PULMONARĂ

DISFUNCŢIE OBSTRUCTIVĂ

• BPCO
• Astm bronşic

Dispnee expiratorie în repaus, agravată în efort  efortul

ventilator crescut produce dispnee chiar şi în repaus
 1. BPCO

a. Diagnostic clinic

• Tuse cronică: - intermitent sau zilnic / rareori nocturn

• Expectoraţie cronică
• Dispnee progresivă / agravată în timp
persistentă / zilnic
descrisă de pacient ca: efort de a respira, greutate în
piept, lipsa de aer
agravată la efort
agravata in timpul infecţiilor respiratorii
• Istoric de expunere la factori de risc : fumat, pulberi, alergeni
repiratori.
 1. BPCO

b. Severitate
Criterii BPCO

STADIUL I STADIUL II STADIUL III

VEMS % > 60 60 - 40 < 40

Pa O2 N ↓ ↓↓

Calitatea vieţii N ↓ ↓↓

Îngrijire medicală Medic familie Medic pneumolog

 1. BPCO

c. Măsuri profilactice

• Prevenirea fumatului / renunţare la fumat

• Eliminarea iritanţilor de mediu şi profesionali
• Vaccinare: antigripala, antipneumococică
 1. BPCO

d. Tratament (pe stadii)

•BPCO uşor – bronhodilatatoare cu acţiune scurta (la nevoie)

•BPCO moderat – tratament cronic cu 1 sau mai multe
bronhodilatatoare
- glococorticoizi inhalatori (daca simptomele sunt
importante si exista raspuns funcţional pulmonar sau exacerbări
repetate)
- recuperare
• BPCO sever - în plus, tratamentul complicaţilor
- oxigenoterapie pe termen lung
 1. BPCO

e. Medicaţie bronhodilatatoare

• β 2 – agonişti : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalină

• anticolinergice : Bromura de Ipratropium
• metil xantine : Amiofilina, Teofilina
 1. BPCO

f. Diminuarea inflamaţiei

• Corticoterapie inhalatorie : Beclometazon, Fluticazon

orală : Prednison 1 mg/kg corp/yi - 3 săpt.

g. Facilitarea expectoraţiei

• Mucosolvan, Ambroxol, Bromhexin

h. Antibioterapia

• Tratamentul infecţiilor
• Prevenirea exacerbărilor
• Amoxicilină, Cefaclor, Doxiciclină
 1. BPCO

i. OXIGENOTERAPIA pe termen lung

• BPCO stadiul III cu IR stabilă de 3 săptămâni fără hipercapnie

cu HT pulmonara
cu cord pulmonar
cu hipoxemie nocturnă severă
 1. BPCO

Exacerbări – factori cauzali:

• infecţii respiratorii
• insuficienţă cardiacă
• tromboembolism pulmonar
• medicamete hipnotice / tranchilizante / diuretice
Exacerbări – recunoaştere:
a) Clinic: Dispnee în repaus
Temperatură > 38,5ºC
Frecvenţa respiratorie > 25/min.
Puls > 110/min.
Cianoză

Musculatură expiratorie accesorie solicitată

Scăderea reactivităţii la stimuli exetrni
Confuzie, comă
b) Paraclinic: VEMS < 1 l
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
SaO2 < 90%
Modificări radiologice
Internare

• agravarea dispneei preexistente

• cianoză, edeme periferice
• aritmii recente
• comorbiditate semnificativa, şi vârstă înaintată
 2. ASTMUL BRONŞIC

a. Recunoaştere

• Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheazing + tuse

neproductivă/spută vâscoasă în finalul accesului = CRIZĂ DE
ASTM BRONŞIC
• Dispnee de repaus + cianoză + mişcări respiratorii rapide,
superficiale, ineficiente = CRIZĂ SEVERĂ
• Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraţie neregulată şi
mişcare abdominală paradoxală = ASTM SEVER PERSISTENT
Clinic - expir prelungit cu atenuarea m. respiratorii accesorii
- raluri bronsice diseminate
- insuficienţă respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnică
! Semne ascultatorii pulmonare discrete = prognostic sever
 2.2.2. ASTMUL BRONŞIC

b. TESTE FUNCŢIONALE PULMONARE

• gradul obstrucţiei căilor aeriene

• gradul alterării schimburilor gazoase
• reacţia căilor aeriene la alergeni ( teste provocare)
• răspunsul la tratament

•Radiografia toracică: normală  hiperinflaţie

•Identificare alergeni
 Diagnosticul pozitiv al astmului la
adult
Simptome (episodice/variabile) Semne
• wheezing • absente (de obicei)
• expir prelungit • wheezing – difuz, bilateral,
• Constricţie toracică expirator ( inspirator)
• tuse • tahipnee
Consideraţi diagnosticul de
AB la pacienţii cu unele sau
toate aceste elemente
(trăsături)
Înformaţii adiţionale ajutătoare Măsurători obiective
• Istoric personal sau familial de AB sau • Variaţii ale PEF: >20%/zi, sau 3zile/săpt.
atopie sau 2 săpt. sau
• Agravare după utilizarea de β-blocante, • creşterea VEMS 15% (şi 200ml) după
aspirină, AINS agonişti β2 cu durată scurtă sau
• Factori trigger – polen, praf, animale, steroizi,sau
exerciţii, infecţii virale,chimicale, iritanţi • descreşterea VEMS 15% după 6
• Simptome clasice şi severe, exacerbări minute de exerciţii (alergare)
• provocare histaminică sau cu
metacolină în cazuri
Diagnosis and natural dificile
history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 Diagnosticul diferenţial al
astmului la adult
Unele simptome ale AB sunt comune cu simptomele bolilor altor sisteme

Afectări bronho-pulmonare

Diferenţiere faţă de: infecţii / boli restrictive pulmonare

obstrucţie generală sau locală

Diagnosticul diferenţial include :

• BPOC • Maladii interstiţiale ale
• BCV plămânului
• Tumori larigeale, traheale sau • Embolie pulmonară
ale plămânului • Aspiraţie
• Bronşiectazii • Disfunţii ale corzilor
• Corp străin vocale
• Hiperventilaţie
Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 c) Diagnostic diferenţial

AB BPOC
Hiperreactivitate br. +, importantă Discretă / absentă
Obstrucţie reversibilă Slab reversibilă
Hiperinflaţie În criză frecventă
Debut Acces de dispnee Tuse, expectoraţie,
dispnee
Dispnee Paroxistică Cronică
Tuse În criză Prelungită, cronică
Expectoraţie Inconstant Constant, frecvent
Cianoză Rar Frecvent
CPC Absent Prezent frecvent
Corticoterapie Eficientă Rar eficace
Evoluţie În episoade Progresivă
 Pacienţi cu risc de evoluţie
fatală/aproape fatală în AB
Recunoaşterea combinaţiei:

Astm sever şi Comportamente sau

Recunoscut prin unul sau mai multe caracteristici
elemente: psihosociale modificate
• antecedente de astm aproape fatal
(ventilaţie mecanică sau acidoză
respiratorie)
• Internări anterioare pentru AB
• necesitatea utilizării 3 clase de medic.
antiasmatice
• utilizare abuzivă de β2-agonişti
• astm pe teren tarat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Pacienţi cu risc de evoluţie
fatală/aproape fatală în AB

Recunoaşterea combinaţiei:
Astm sever şi Comportamente sau caracteristici psihosociale
modificate
Recunoscute prin unul sau mai multe elemente:
• non-complianţă la tratament sau monitorizare
• nerespectarea controlului periodic
• externare la cerere din spital
• psihoză, depresie, alte suferinţe psihiatrice
• uz recent sau curent de tranchilizante majore
• refuz
• abuz de alcool sau medicamente
• obezitate
• dificultăţi de învăţare
• Probleme de angajare
• probleme de salarizare
• izolare socială
• abuz în copilărie
• Stres marital, legislativ,
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
domestic
 Evaluare iniţială – rolul simpotomelor,
semnelor şi al datelor obiective

Clinic Semne şi simptome ale aparatului respirator şi CV utile în

recunoaşterea AB sever, dar nici unul specific
Absenţa lor nu exclude AB sever
PEF sau VEMS PEF mai fidel (% din cea mai bună valoare – ideal.

pulsoximetria Indicaţia oxigenoterapiei (+gazometrie): menţinerea SpO2 92%

Gazometrie SpO2 <92%sau alte date care indică AB cu risc vital

(ASTRUP)
RX toracic Nu se recomandă de rutină în absenţa:
• Suspiciune de pneumomediastin • Eşec terapeutic
sau pneumotorax • Necesitatea ventilaţiei
• Focar de congestie mecanice
• AB cu risc vital

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Evaluarea şi managementul AB sever al adultului

AB moderat AB acut sever AB cu risc vital

Evaluare iniţială
PEF >50% PEF 33-50% PEF <33%

• Coerenţa limbajului
păstrată
• FR <25 /min
• AV <110 b/min
Evaluare ulterioară
• Limbaj incoerent • SpO2 <92%
• FR 25 /min • Silenţium auscultatoric,
• AV110 b/min cianoză, sau effort respirator
minim
• bradicardie, aritmie sau
hipotensiune
• excitaţie, confuzie sau comă

MANAGEMENT
Tratament ambulator şi
evaluarea răspunsului la Consideraţi internarea INTERNARE DE URGENŢĂ!!!
tratament Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 Recomandarea şi
internarea pacienţilor cu AB acutizat

Adresaţi spre internare orice pacient cu AB sever sau cu risc vital

D
Internaţi orice pacient cu AB cu risc vital sau în iminenţă de deces, sau
B orice criză severă în urma tratamentului iniţial
Externarea pacienţilor cu PEF >75% la o oră de la administrarea
tratamentului iniţial, cu excepţia:
• Persistenţa simptomelor semificative
• Non-complianţei
• Traiul solitar sau izolare socială
C • Probleme psihologice
• Dizabilităţi fizice sau dificultăţi de învăţare
• AB cu iminenţă de deces în antecedente
• Exacerbare în ciuda dozei potrivite de steroizi, anterior prezentării
• Prezentarea în timpul nopţii
• sarcină

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 2. ASTMUL BRONŞIC

c. TRATAMENT AMBULATOR
β2 – agonist inhalator cu acţiune scurtă ( în criză)

Corticosteroid inhalator sau (zilnic)

Teofilină retard sau
β2 – agonist inhalator cu acţiune lungă

Corticosteroid inhalator + (zilnic)

Corticoterapie oral +
β2 – agonist inhalator cu acţiune lungă
Sau Teofilină retard
 Tratamentul AB acut la adulţi

Exacerbare moderată AB acut sever AB cu risc vital

• Bronhodilatator în doză • Oxigen 40-60% • Oxigen 40-60%
mare: • Doză mare de • Prednisolon 40-50mg sau
- ideal prin nebulizare bronhodilatator ca şi în hidrocortizon iv 100mg
cu oxigen (salbutamol 5mg AB moderat rapid
sau terbutalină 10mg) • Prednisolon 40-50mg sau • Doză mare de
- sau spacer (1 puf de 10- hidrocortizon iv 100mg bronhodilatator ca şi în
20 ori) AB moderat şi
Non răspuns: internare ipratropium 0.5 mg
Dacă PEF >50-75% :
• prednisolon 40-50mg
• Continuaţi sau aplicaţi
treapta
superioară de tratament

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Oxigenoterapia în AB acutizat

C Oxigen în debut crescut la toţi pacienţii cu AB acut sever

• În spital, ambulanţă, UPU, utilizarea nebulizatoarelor cu
brohodilatatoare (agonişti β2), via oxigenoterapie
A
• În afara spitalului, doze mari de agonişti β2 prin spacer
sau nebulizator
Absenţa disponibilităţii de oxigenoterapie nu trebuie să
C
împiedice nebulizarea

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Bronhodilatatoare: ß2-agonişti în AB acut

Utilizarea dozelor crescute de agonişti 2 de primă intenţie

A cât mai precoce, cu adm. Iv dacă terapia inhalatorie nu este
posibilă
 Utilizarea nebulizatorului în astmul cu risc vital
În astmul sever sau slab responsiv, nebulizare continuă
A

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Steroizii şi alţi principii de tratament
în astmul acutizat

Administrarea de steroizi po în doze optime, în toate cazurile de astm

A acutizat
prednisolon 40-50mg zilnic pentru cel puţin 5 zile sau până la recuperare

Nebulizator cu bromură ipratropiu (0.5mg la 4-6 ore) se poate adăuga la
A tratamentul cu agonişti β2, în caz de răspuns slab la terapia cu agonişti β2

Sulfat de magneziu iv, la pacienţii cu răspuns slab în astmul cu risc vital

A sau sever
Sulfat de magneziu iv (1.2-2 g în >20 minute) şi aminofilină iv poate fi
 utilizată numai după consultarea personalului medical specializat

B Prescrierea de rutină a antibioticelor nu este indicată în astmul acutizat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Monitorizarea pacienţilor cu astm
acutizat

• Măsurarea şi înregistrarea PEF la 15-30 minute după începerea tratamentului,

înainte sau după utilizarea de agonişti β2 (mai puţin de 4ori/zi) până la
controlul simptomatologiei
• menţinerea SaO2 >92%.
• Repetarea gazometriei în interval de 2 ore de la începerea tratamentului
dacă:
 - iniţial PaO2 8 kPa şi SaO2 <92%; sau
- iniţial PaCO2 este normală sau crescută; sau
- deteriorarea condiţiei pacienţilor sau nu se îmbunătăţeşte în 4-6 ore
• Monitorizarea ritmului cardiac
• Monitorizarea potasiului seric şi a concentraţiei de glucoză în sânge
• Măsurarea concentraţiei serice de teofilină if aminofilina este continuată
>24 hours (ţinta 55-110 mol/l)

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Controlul astmului

Controlul astmului presupune:

• Simptome minime ziua şi noaptea
• nevoi minime pentru medicaţie simptomatică
• fără exacerbări
• fără limitarea activităţii fizice
• Parametri ventilometrici normali (VEMS şi/sau PEF >80%)

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul în trepte al AB

Treapta 1: Astm uşor intermitent

β2 agonişti de scurtă durată inhalatori la cerere

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

 Managementul în trepte al AB

Treapta 2: Terapia preventivă

Adăugarea de steroizi inhalator 200-800mcg/zi

400mcg este doza iniţială uzuală

Doza iniţială în
concordanţă cu
severitatea bolii

Treapta 1: Astm uşor intermitent

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 Managementul în trepte al AB

Treapta 3:Terapia adjuvantă

1. Agonişti β2 cu durată lungă de acţiune (ABAL)
2. Controlul simptomatologiei:
• răspuns bun la ABAL – continuă ABAL
• beneficiu ABAL dar control insuficient – continuă ABAL şi creşterea dozei de
steroizi inhalatori la 800mcg/zi
• fără răspuns la ABAL – oprirea ABAL şi creşterea dozei de
steroizi inhalatori la 800mcg/zi . Dacă controlul este insuficient se instituie
alte terapii (ex. Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sau teofilină retard)

Doza iniţială în
Treapta 2: Terapia preventivă concordanţă cu
severitatea bolii
Treapta 1: Astm uşor intermitent
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 Managementul în trepte al AB

Treapta 4: Control persistent diminuat

Consideraţi:
• creşterea dozei de steroizi inhalatori 2000mcg/zi *
• adăugarea al 4-lea medicament (ex. Antagoniştii receptorilor leucotrienelor,
teofilină retard, Agonişti β2)

Treapta 3:Terapia adjuvantă

Doza iniţială în
concordanţă cu
Treapta 2: Terapia preventivă
severitatea bolii

Treapta 1: Astm uşor intermitent

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 Managementul în trepte al AB

Treapta 5: Utilizarea continuă sau frecventă de steroizi orali

Steroid zilnic în doză minimă cu control adecvat
Doză crescută de steroizi la 2000mcg/zi *
Alţi principii de tratament diminuând utilizarea steroizilor orali
Adresarea pacientului către specialist

Treapta 4: Control persistent diminuat

Treapta 3:Terapia adjuvantă

Doza iniţială în
Treapta 2: Terapia preventivă concordanţă cu
severitatea bolii

Treapta 1: Astm uşor intermitent

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
 3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN
= apnee obstructivă în somn (minim 10 pauze repiratorii/oră) 
obezitate şi hipoventilaţie (sindrom Pickwick)

a. SAOS şi RISCUL CV Riscul cardiovascular

Mecanisme intermediare Hipertensiune arterială

Insuficienţă cardiacă congestivă
Activare simpatică disfuncţie sistolică
Sindromul de vasoconstricţie disfuncţie diastolică
apnee obstructivă creşterea catecolaminelor Aritmii cardiace
în somn
tahicardie bradicardie
Hipoxemie
alterarea variabilităţii bloc AV
Reoxigenare cardiovasculare
fibrilaţie atrială
Hipercapnie Disfuncţie endotelială
Ischemie cardiacă
Modificări ale Sres oxidativ vascular
presiunii intratoracice boală coronariană ischemică
Hipercoagulabilitate
Superficializarea infarct miocardic
somnului Tulburări metabolice
subdenivelare nocturna de sg.
rezistenţă la leptină ST
obezitate angina nocturnă
rezistenţă la insulină Afecţiuni cerebrovasculare
 3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN

b. STRATEGII TERAPEUTICE

• Tratament cu CPAP = continuons positive aireway pressure

• Tratament chirurgical/ deformări nazale, amigdalectomie
• Tratamentut obezităţii
• Cardiostimularea
• Aspirină şi Statine (inhibă markerii inflamaţiei)