ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

• Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin:

 simptome variabile şi recurente
 hipereactivitate bronşică
 obstrucţie de căi aeriene
 inflamaţie
 EPIDEMIOLOGIE - prevalenţa astmului a crescut în ultimul deceniu cu 40%, la toate
grupele de vârstă
• procentul pacienţilor pediatrici cu complicaţii şi deces s-a triplat
• factorii de risc specifici asociaţi cu dezvoltarea astmului la copii:
 greutate mică la naştere
 astm în antecedentele familiei
 mediul urban
 venituri familiale reduse
 origine afro-americană, asiatică, hispanică
 sexul masculin, sub 8 ani, raport M/F= 1/1 la adolescenţi
 factorii de risc asociaţi cu decesul copiilor cu astm:
 condiţia socio-economică
 acces limitat la îngrijire medicală
 medicaţie necorespunzătoare
 boli asociate
 instabilitatea extremă a bolii
 astmul nocturn
 insuficienţă respiratorie cu necesitatea intubării traheei
• PARTICULARITĂŢILE CĂII AERIENE LA COPIL
copilul cu astm prezintă risc crescut de insuficienţă respiratorie
complianţa ↑ a cutiei toracice şi diafragmul imatur  respiraţie paradoxală
deplasarea spre interior a coastelor în inspir  creşterea efortului respirator şi oboseala muşchilor
respiratori
ţesutul pulmonar nu are recul elastic şi este predispus la atelectazie  alterarea raportului
ventilaţie / perfuzie
pereţii căilor aeriene sunt mai groşi, bronhoconstricţia  îngustare mai mare a lumenului
• FIZIOPATOLOGIE - Hiperreactivitatea bronşică: răspuns exagerat bronhoconstrictor la
stimuli
 caracteristica majoră în faza acută a astmului bronşic
 factorii declanşatori sunt:
EXTRINSECI
a. Alergeni : mucegai, polen, resturi animale (răspuns imun mediat IgE, cu eliberare de
mediatori mastocitari: histamina, triptaza, leukotriene, prostaglandine)
b. Aspirina, AINS (răspuns imun nonIgE, eliberare de mediatori din celulele căilor aeriene)
c. Alţi stimuli: exerciţiu fizic, temperaturi extreme, umiditate crescută, iritanţi (poluare, fum
de tutun), stress (mecanism necunoscut- citokine proinflamatorii)
INTRINSECI
a. infecţii respiratorii virale
Edemul inflamator al mucoasei
 caracteristic în faza cronică a astmului
 Celule inflamatorii: limfocite Th1, Th2; mastocite; eozinofile, neutrofile, macrofage, miocite
şi celulele epiteliale din pereţii căilor aeriene
 Mediatorii inflamaţiei: chemokine,citokine, leukotriene,oxid nitric
 IgE: răspuns alergic
Modificări structurale sau REMODELAREA CĂILOR AERIENE
  caracteristică în faza tardivă a astmului
 Inflamaţie persistentă a mucoasei
 Hipersecreţie de mucus
 Fibroză subepitelială
 Hipertrofia şi hiperpalzia m netezi
 Angiogeneză

• FACTORI PATOGENETICI
Genetici:
 profilul imunologic (atopia),
 sexul ( în copilărie astmul predominant la băieţi, la pubertate predomină la fete)
Mediul:
 expunere timpurie la alergeni: praf de casă, păr de animale, gândaci
Infecţiile respiratorii repetate (bronşiolite în prima copilărie):
- Virusul sinciţial respirator
- Parainfluenza
- Rinovirusuri
Alţi factori : fumatul, poluarea, obezitatea,ocupaţia
 • DISFUNCŢIA RESPIRATORIE

 Obstrucţia variabilă şi reversibilă a fluxului de aer (datorată bronhospasmului, edemului

mucoasei, hipersecreţiei de mucus), cu hiperventilaţie compensatorie, PaCO2, alcaloză
respiratorie
 obstrucţia severă cu retenţie de aer şi afectarea schimburilor de gaze (datorată modificărilor
structurale), cu hipoventilaţie alveolară, hipoxie, retenţie de CO2, acidoză respiratorie
 insuficienţa respiratorie: PaCO2 pseudonormal, 40mmHg, asociat cu status mental alterat
 acidoza produce vasoconstricţie pulmonară, hipertensiune pulmonară, insuficienţa cordului
drept
Simptome susceptibile pentru diagnosticul de astm bronşic
1. Wheezing
2. Unul dintre următoarele simptome
 Tuse nocturnă
 Episoade de wheezing
 Episoade de dispnee
 Episoade de constricţie toracică
3. Simptomele apar sau se agravează în următoarele condiţii:
 exerciţiu fizic
 Infecţii virale
 Păr, pene, praf de casă
 Fum ( tutun, arderea lemnului)
 Polen
 Variaţii bruşte de temperatură
 Emoţii intense
 Substanţe chimice, praf industrial
 menstruaţie
4. Simptomele apar sau se agravează în cursul nopţii trezind pacientul
• Semne clinice susceptibile pentru diagnosticul de astm bronşic
Hiperinflaţia toracelui, cu utilizarea muşchilor respiratori accesori, ridicarea umerilor, torace
deformat
Wheezing sau expir prelungit (tipic pentru obstrucţia căilor aeriene)
Rinoree, obstrucţie nazală şi/sau polipi nazali
Dermatită atopică/eczemă sau orice altă manifestare tegumentară alergică
• SPIROMETRIA
criteriu de diagnostic pozitiv
la copii ≥ 5ani
testele se efectuează înainte şi după inhalarea unui bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune
( testarea reversibilităţii astmului)
Parametrii:
 PEF- fluxul expirator maxim după un inspir forţat
 FEV1- volumul de aer expirat în prima secundă după un inspir maxim
 FEV6- volumul de aer expirat în primele 6 sec după un inspir maxim
 Algoritm ATS (American Thoracic Society)
- ↓FEV1 şi ↓FEV1/FEV6 în obstrucţia de cale aeriană

- ↓ FEV6 dar FEV1/FEV6 este normal sau crescut în restricţia pulmonară

 EXAMINĂRI PARACLINICE
Analiza gazelor sanguine
HLG, biochimie, ionograma ( febră sau boală coexistentă)
! utilizarea cronică a corticoizilor produce leucocitoză
! utilizarea cronică a albuterolului produce hipopotasemie
 • EXAMINĂRI PARACLINICE
Rgr toracică este recomandată în:
 astm nou debutat
 atac sever de astm
 diagnostic diferenţial: pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin
Imaginile caracteristice astmului sunt:
 hiperinflaţia
 aplatizarea diafragmului
 creşterea diametrului AP
 inflamaţia peribronşică
 atelectazia
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Boli ale căilor aeriene superioare: rinite alergice, sinuzite
 Obstrucţii ale căilor aeriene mari: corp străin laringian, bronşic, disfuncţii de corzi vocale,
inel vascular, laringomalacie, stenoză laringiană sau bronşică, adenopatii, tumori, fistulă
traheo-esofagiană
 Obstrucţii ale căilor aeriene mici: bronşiolită, fibroză chistică, displazie bronhopulmonară,
bronşiectazie, pneumonie
 Tuse recurentă
 Sindrom de aspiraţie, boală de reflux gastro-esofagian
 Sindrom de hiperventilaţie
 Tulburări cardiovasculare: ICC, atrezie tricuspidiană, transpoziţie
 Intoxicaţii cu salicilaţi, beta-blocante
EVALUAREA SEVERITĂŢII ASTMULUI
Evaluarea clinică
 Identificarea factorilor precipitanţi: aeroalergeni, iritante, infecţii virale (Evidenţa A)
 Identificarea bolilor asociate (sinuzite, rinite, boală de reflux) (Evidenţa B)
 Criteriile de gravitate (Evidenţa B) şi risc de exacerbare (Evidenţa C)
Evaluarea prin teste funcţionale pulmonare (la copii FEV1/FVC evaluează gravitatea, iar FEV1
evaluează riscul de exacerbare) (Evidenţa C)
CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANI
Elemente de Intermitent Persistent uşor Persistent Persistent sever
severitate moderat
Gravitate Simptome ≤2 >2zile/săpt, dar zilnic de-a lungulzilei
zile/săpt nu zilnic
Trezire din somn 0 1-2 ori/lună 3-4 ori/lună >1 săpt

Beta2 agonişti cu ≤2zile/săpt >2 zile/săpt, dar zilnic De mai multe

acţiune scurtă nu zilnic ori pe zi
pentru controlul
simptomelor
Afectarea neafectată Limitare minoră Limitare Limitare severă
activităţii zilnice moderată
Risc Corticosteroizi 0-1/an ≥2 exacerbări în ≥episoade Cu durata>1 zi
orali în perioadele ultimele 6 luni, de
de exacerbare sau wheezing în
ultimul an
• CLASE DE SEVERITATE LA COPII ≥12 ANI
Elemente de Intermitent Persistent uşor Persistent Persistent
severitate moderat sever
Gravitate Simptome ≤2 zile/săpt >2zile/săpt, dar zilnic de-a lungul
nu zilnic zilei
 Trezire din somn ≤2ori/lună 3-4ori/lună >1/săptămână zilnic
dar nu zilnic
Beta2 agonişti cu ≤2zile/săpt >2 zile/săpt, dar zilnic De mai multe
acţiune scurtă nu >1dată/zi ori pe zi
pentru controlul
simptomelor
Afectarea neafectată Limitare minoră Limitare Limitare
activităţii zilnice moderată severă
Funcţia FEV1 normal FEV1>80% FEV1 60- FEV1<60%
pulmonară între FEV1/ 80% FEV1/PEFR
exacerbări PEFR>80% FEV1/PEFR redus cu>5%
FEV1>80% redus cu 5%
FEV1/
PEFR>85%
Risc Corticosteroizi 0-1/an ≥2/an
orali în perioadele
de exacerbare
• CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Episoade acute sau subacute și progresive de scurtare a respirației, tuse, wheezing,
constricție toracică
 Scădere a fluxului expirator – determinată prin spirometrie

• PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT - Inițierea rapidă a terapiei

 Oxigenoterapie
 β2 agoniști cu durată scurtă de acțiune, asociat cu ipratropium bromid în exacerbările severe
(dovezi de nivel A)
 Corticosteroizi sistemici la pacienții care nu răspund rapid sau complet la terapia cu β2
agoniști de scurtă durată (dovezi de nivel A)
 Terapii adjuvante: sulfatul de magneziu, heliox în crizele severe ce nu răspund la terapia cu
β2agoniști, ipratropium bromid, corticosteroizi (dovezi de nivel B)
• PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT
Monitorizarea răspunsului la terapie prin măsurarea repetată a funcției pulmonare (dovezi de
nivel B)
 Prevenirea recăderii și a reapariției exacerbărilor (dovezi de nivel B):
îndrumarea spre un serviciu specializat în îngrijirea astmului bronșic în următoarele 1-4 săptămâni
elaborarea, la externarea pacienților, a unui plan care să cuprindă:
instrucțiuni de administrare a medicației prescrise la externare
instrucțiuni de creștere a dozelor
precizarea necesității unui nou consult medical în caz de agravare
verificarea tehnicii de administrare a medicației inhalatorii atunci când este posibil
inițierea corticoterapiei inhalatorii când este cazul
• EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM
Evaluare în serviciul de urgență a fluxului expirator de vârf (PEF) și a FEV1
 ≥70% din valoarea normală a FEV1 sau PEF este criteriu de externare
 40-69% din FEV1 sau PEF – pacienți cu răspuns incomplet la terapie care de
obicei necesită continuarea terapiei în UPU
 <40% din FEV1 sau PEF – necesită terapie adjuvantă
 În exacerbările foarte severe măsurarea funcției pulmonare are valoare
limitată
 EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM
Evaluarea la sugari se bazează pe examenul obiectiv.
 • Semne ale detresei respiratorii sunt:
 utilizarea musculaturii accesorii,
 wheezing inspirator și expirator,
 respirație paradoxală
 Cianoza
 FR>60/min
• SatO2<90% este semn de insuficiență respiratorie severă
• Răspunsul la β2 agoniști cu acțiune de scurtă durată poate fi variabil. Absența
răspunsului la terapie are indicație de spitalizare
• Cele mai multe episoade acute de wheezing sunt determinate de infecții virale și se
pot însoți de febră. Antibioticele nu sunt în general recomandate
 EVALUAREA CLINICĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM
SIMPTOME CRIZĂ CRIZĂ MEDIE CRIZĂ SEVERĂ STOP
UŞOARĂ RESPIRATOR
IMINENT
Respiraţie dificilă În timpul În repaus, În repaus
efortului Sugar: plâns Sugar: nu se poate
slab,în reprize alimenta
scurte,
alimentaţie
dificilă
Poziţie Poate sta în Preferă Stă doar în
clinostatism ortostatismul ortostatism

Vorbirea În fraze Propoziţii cuvinte

întrerupte
Statusul neurologic Normal sau poate De obicei agitat De obicei agitat Confuz
fi agitat

Semne uşoară medie severă Stoprespirator

iminent
Frecvenţa Crescută Crescută Crescută
respiratorie
Utilizarea Nu Câteodată De obicei Balans toraco-
musculaturii abdominal
respiratorii, tirajul

Wheezing Moderat, de Se aude de la Se aude de la Wheezing absent

obicei doar end- distanţă, în expir distanţă, în inspir şi
expirator expir
Puls <100/min 100-120/min >120/min Bradicardie
Puls paradoxal Absent Poate fi prezent,De obicei prezent, Absenţa sugerează
<10mmHg 10-25mmHg >25mmHg – adult oboseala
20-40mmHg- copil musculară
• EVALUAREA CLINICĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM
Se va lua în considerare FR normală pentru vârstă:
<2 luni: <60/min 1-5 ani: <40/min
2-12 luni: <50/min 6-8 ani: <30/min
Se va lua în considerare PP normal pentru vârstă:
2-12 luni: <160/min 2-8 ani: <110/min
1-2 ani: <120/min
• EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM
PARAMETRII CRIZĂ CRIZĂ MEDIE CRIZĂ STOP RESPIRATOR
FUNCŢIONALI UŞOARĂ SEVERĂ IMINENT
PEF – procent ≥70% 40-69% sau <40% <25%
din valoarea răspunsul la PEF nu este necesar în
normală sau terapie este<2 crizele foarte severe.
cea mai bună ore
valoare
personală
PaO2 Normal – ≥60mmHg – <60mmHg:
testul nu este testul nu este posibilă
necesar de necesar de cianoza
obicei obicei
PCO2 <42mmHg – <42mmHg – ≥42mmHg:
testul nu este testul nu este insuficienţă
necesar de necesar de respiratorie
obicei obicei posibilă
SatO2 >95% - testul 90-95% - testul <90%
nu este nu este necesar
necesar de de obiceui
obicei
• CLASE DE SEVERITATE
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 EVOLUŢIE PROBABILĂ
INIŢIAL
CRIZĂ UŞOARĂ Dispnee de efort ≥70% din valoarea Se tratează la domiciliu
Tahipnee la copilul mic normală sau cea mai Evoluție bună sub
mare valoare tratament cu β2 agoniști de
personală scurtă durată
CRIZĂ MEDIE Dispnee ce limitează 40-60% din Consultul medicului curant
activitatea obișnuită valoarea normală sau din urgență
sau cea mai mare β2 agoniști de scurtă durată
valoare personală în doze repetate
corticosteroizi sistemici
orali
unele simptome pot
persista 1-2 zile după
inițierea terapiei
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 EVOLUŢIE PROBABILĂ
INIŢIAL
 CRIZĂ SEVERĂ Dispnee de repaus, < 40% din valoarea Asistență medicală de
vorbește cu dificultate normală sau cea mai urgență și spitalizare
mare valoare Ameliorare parțială după
personală administrarea de β2
agoniști de scurtă durată,
doze repetate
Corticosteroizi sistemici
orali
Unele simptome persistă
>3 zile după inițierea
terapiei
Se utilizează terapie
adjuvantă
CRIZĂ Nu poate vorbi datorită < 25% din valoarea Terapie în
AMENINŢĂTOARE dispneei normală sau cea mai UPU/spital/posibil TI
DE VIAŢĂ Transpirații bună valoare Efect minim sau absent
personală după administrarea
frecventă a β2 agoniștilor
de scurtă durată
Corticosteroizi intravenos
Terapia adjuvantă
• FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONŞIC
Istoricul bolii
• Exacerbări severe în antecedente( de exemplu IOT sau internare în TI pentru criză de
astm bronșic)
• 2 sau mai multe spitalizări pentru astm bronșic în ultimul an
• 3 sau mai multe acutizări ce au necesitat adresarea la UPU în ultimul an
• Spitalizare sau tratament în UPU pentru criză de astm bronșic în ultima lună
• Utilizarea a mai mult de 2 spray-uri de β2 agoniști de scurtă durată pe lună
• Dificultate în identificarea simptomatologiei acutizării astmului sau a severității
exacerbării
• Alți factori de risc: lipsa unui plan scris de tratament în caz de acutizare,
hipersensibilitate la Alternaria
 FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONŞIC
 Factori sociali
 Status socio-economic scăzut
 Consum de droguri
 Probleme psihosociale majore
 Comorbidități
 Boli cardiovasculare
 Alte boli cronice pulmonare
 Boli psihice cronice
COMPLICAŢIILE CRIZEI DE ASTM
 Insuficienţa respiratorie acută
 Atelectazia
 Pneumomediastin, pneomotorax
 Pneumonie
• MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM
OBIECTIVE:
1. Corectarea hipoxemiei prin administrare de oxigen.
2. Hipoventilația alveolară necesită ventilație mecanică
3. Rezolvarea rapidă a obstrucției bronșice:
 • Administrarea β2 agoniștilor cu acțiune de scurtă durată în mod repetat sau continuu
• Inițierea rapidă a corticoterapiei sistemice la pacienții cu exacerbări moderate sau
severe și la pacienții care nu răspund rapid sau complet la terapia cu β2 agoniști cu
acțiune de scurtă durată
4. Evaluare și monitorizare continuă (dovezi de nivel B)
• Funcția pulmonară – FEV1 sau PEF la copilul peste 5 ani.
• Pulsoximetria. SatO2< 92-94% la 1 oră de la iniţierea terapiei
• Simptome şi semne: evaluare efectuată la 1 oră după iniţierea terapiei (Kelly et al.
2004)
5. Scăderea frecvenței exacerbărilor. Cură scurtă de corticosteroizi sistemici.
• EVALUAREA INIŢIALĂ A CRIZEI DE ASTM BRONŞIC
Scurt istoric
 Evaluarea semnelor vitale:
 frecvenţa respiratorie
 puls
 TA
 temperatura
 pulsoximetria (SaO2)
 PEF sau FEV1
 SatO2
 Analizele da laborator nu sunt necesare pentru cei mai mulţi pacienţi
 oxigenoterapie imediată dacă:
 SaO2 < 90-93% la sugar sau copil care respiră aer atmosferic
 semne de detresă respiratorie
• EVALUARE SECUNDARĂ A CRIZEI DE ASTM BRONŞIC- Istoricul bolii
 Examenul obiectiv
 Teste funcţionale pulmonare
 Alte examinări paraclinice
ISTORICUL BOLII
Momentul debutului şi posibilele cauze ale exacerbării
 Severitatea simptomelor comparativ cu exacerbările anterioare şi răspunsul la terapia
administrată
 Medicaţia cronică şi ultima administrare a acesteia
 Numărul de acutizări din ultimul an, care au necesitat intervenţia medicală, prezentare în
UPU sau internare
 Episoade de insuficienţă respiratorie, pierderea conştienţei sau IOT, ventilaţie mecanică în
antecedente
 Boli asociate: pulmonare sau cardiace sau boli care ar putea fi agravate de corticoterapia
sistemică (diabet zaharat, ulcer peptic, hipertensiune arterială, psihoze)
 Evaluarea severităţii exacerbării
 Evaluarea statusului general al pacientului:
 EXAMEN OBIECTIV
Nivel de conştienţă
Echilibrul hidroelectrolitic
Cianoza
Detresa respiratorie
Wheezing – poate lipsi în criza severă
 Complicaţii – pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin
 Excluderea obstrucţiei de căi aeriene superioare ( corp străin, epiglotita, boli
organice ale laringelui, disfuncţia corzilor vocale, obstrucţia intrinsecă sau extrinsecă
a laringelui)
• Semne sugestive pentru o altă patologie cauzatoare de dispnee : disfonia,
 stridorul inspirator, wheezing prezent doar la nivelul căilor aeriene mari,
paO2 normal, dispariţia completă a obstrucţiei căilor aeriene după intubaţie
 EXPLORĂRI FUNCŢIONALE
Măsurarea funcţiei pulmonare:
• FEV1 şi PEF sunt utile la evaluarea iniţială şi răspunsului la tratament
• PEF scade în boli respiratorii restrictive ( neuromusculare, pneumonie) şi boli respiratorii
obstructive( astm bronşic)
• Scăderea FEV1 atunci este specifică bolilor obstructive (dovezi de nivel D)
• Nu se efectuează teste funcţionale în evaluarea iniţială a crizei ameninţătoare de viaţă
(dovezi de nivel D)
• Criza severă de astm bronşic nu permite efectuarea unui expir maxim,evaluarea clinică este
suficientă pentru iniţierea terapiei (dovezi de nivel D)
• În UPU, FEV1 sau PEF se măsoară la sosire şi la 30 - 60min de la iniţierea terapiei (dovezi
de nivel B)
Măsurarea funcţiei pulmonare – continuare:
• În spital se va măsura FEV1 sau PEF la internare la 15-20min după terapia bronhodilatatorie
şi cel puţin o dată pe zi ulterior, până la externare (dovezi de nivel C)
• FEV1 sau PEF <25% care creşte cu <10% după tratament sau valorile care fluctuează mult
sunt indicaţii de internare în TI (risc de insuficienţă respiratorie) (dovezi de nivel C)
• Curba flux- volum diferenţiază obstrucţia căilor aeriene superioare de cea a căilor aeriene
inferioare la pacienţii cu simptome sau semne atipice de astm bronşic(de exemplu disfonie,
stridor) sau cu răspuns inadecvat la tratament (dovezi de nivel D)
 Monitorizarea SatO2:
Pulsoximetria este indicată (dovezi de nivel C):
la copiii care nu pot efectua FEV1 sau PEF
pentru orice pacient cu detresă respiratorie severă
FEV1 sau PEF<40%
Măsurarea repetată a SatO2 este necesară pentru a evalua (dovezi de nivel B):
Severitatea exacerbării
Evoluţia după tratament
O singură valoare a SatO2, la internare nu are valoare predictivă
Gazele sangvine arteriale
• în criza de astm, paCO2 de 40mmHg sau pCO2 venos >45mmHg semnifică
obstrucţie severă de căi aeriene şi risc crescut de insuficienţă respiratorie
Hemoleucograma
• doar la pacienţii cu spută purulentă.
• în criza de astm bronşic există o leucocitoză moderată
• la 1-2 ore după administrarea corticoterapiei există o creştere a PMN
Concentraţia serică a teofilinei
Electroliţii serici
• administrarea frecventă a β2 agoniştilor cu durată scurtă de acţiune produce scăderea
tranzitorie a potasiului, magneziului şi fosfaţilor.
Radiografia toracică
• la pacienţii suspectaţi de insuficienţă cardiacă congestivă, pneumotorax, pneumomediastin,
pneumonie, atelectazie lobară.
EKG
• EKG şi monitorizare cardiacă continuă la pacienţii >50 ani şi la cei cu boli cardiace
coexistente sau BPOC.
• poate evidenţia suprasolicitarea VD ce dispare o dată cu remisia obstrucţiei pulmonare
• PARTICULARITĂŢILE EVALUĂRII LA SUGAR ŞI COPILUL MIC
Severitatea crizei obstructive la copil şi sugar este greu de evaluat
 Particularităţile anatomice şi fiziologice ale plămânului cresc riscul de insuficienţă
 respiratorie
 Infecţiile virale, în special cele cu virus sinciţial respirator sunt cea mai frecventă
cauză de wheeezing la sugar 
 Monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie este importantă. Valoarea normală este >95% la
nivelul mării, scăderea SatO2 este adesori primul semn al obstrucţiei severe. SatO2 <92% în
aer atmosferic la 1 oră după iniţierea terapiei este un parametru predictiv pentru necesitatea
spitalizării
 paCO2 este cel mai bun indicator al ventilaţiei la sugar. Copiii cu pCO2 normal dar cu
detresă respiratorie au risc crescut de insuficienţă respiratorie.
 După începerea terapiei iniţiale se vor lua în considerare eventualele comorbidităţi (prezenţa
infecţiei cu VRS, aspiraţia de corp străin, displazia bronhopulmonară,prematuritatea, fibroza
chistică).
•   MANAGEMENT INIŢIAL
 Tratamentul primar cu oxigen, β2 agonişti cu acţiune de lungă durată, corticosteroizi
sistemici se aplică tuturor pacienţilor din UPU şi spital, dar doza şi ritmul de administrare
precum şi răspunsul la tratament poate varia.
 Pacienţii cu criză severă vor urma tratament cu doze mari de β2 agonişti cu acţiune de lungă
durată asociat cu ipratropium bromid, doze repetate(3 doze în prima oră) sau continuu(prin
nebulizare)-(dovezi de nivel A). Se asociază corticosteroizi sistemici imediat
 Se monitorizează semnele de accentuare a obstrucţiei căilor aeriene şi instalarea oboselii
musculare.
 Pacienţii cu exacerbare uşoară urmează tratament cu β2 agonişti cu acţiune de lungă durată
şi se evaluează răspunsul la tratament înainte de a decide asocierea altei terapii.
 Dacă nu se poate monitoriza SatO2 se va administra O2 la toţi pacienţii cu hipoxemie şi la
cei cu FEV1 sau PEF <40%.
 Tratamente adjuvante - sulfat de magneziu şi heliox la pacienţi cu exacerbări severe ce nu
răspund la tratamentul iniţial
• Noutăți în tratamentul crizei de astm
Utilizarea levsalbutamolului ca și β2 agonist cu durată scurtă de acțiune în acutizări
 Nu se mai indică dublarea dozei de corticoid inhalator pentru tratamentul exacerbărilor la
domiciliu
 Tratamentul crizei de astm bronșic în prespital – utilizarea salbutamolului, iar pentru
transportul de lungă durată repetarea dozei de salbutamol sau, unele protocoale utilizează
ipratropium sau corticoizi oral
 În UPU – reducerea dozei și a frecvenței administrării corticoizilor orali în exacerbările
severe, se va lua în considerare sulfatul de magneziu sau helioxul, la externare se inițiază
tratament corticosteroid inhalator
 Nu se recomandă administrarea de ipratropium bromid în spital
Oxigenoterapia
 Se recomandă la majoritatea pacienţilor.
 Se administrează oxigen pe canulă nazală sau mască pentru a menţine SatO2 > 90% (sau >
95% la gravide şi pacienţii cu boli cardiace coexistente)
 Se monitorizează SatO2 până când există un răspuns adecvat la terapia bronhodilatatoare
AGONIŞTI AI BETA 2 RECEPTORILOR
se recomandă la toţi pacienţii (dovezi de nivel A)
 doze repetate, 3 doze la 20-30min sau nebulizare continuă, mai eficientă în crizele
severe
 β2 agonişti selectivi (salbutamol, levsalbutamol, pirbuterol ) se pot administra în
doze mari deoarece nu sunt cardiotoxici
 Administrarea: MDI 4-12puff/doză sau prin nebulizare continuă. Terapia prin
nebulizare este preferată la pacienţii la care cooperarea este dificilă datorită vârstei,
agitaţiei sau severităţii exacerbării.
  Acţiunea β2 agoniştilor debutează după mai puţin de 5 min, La 60-70% din pacienţi
răspunsul la primele 3 doze de β2 agonişti cu acţiune de lungă durată este suficient
pentru a permite externarea
 Durata acţiunii β2 agoniştilor nu este bine cunoscută
 Toţi β2 agoniştii sintetici sunt combinaţii racemice; activitate terapeutică are în primul rând
R-enantiomerul şi mai puţin S-enantiomerul. (Studiile în vitro: efectul nociv al S-
enantiomerului asupra reactivităţii musculaturii netede a căilor respiratorii şi asupra altor
celule.)
 Formoterolul – β2 agonist cu durată lungă de acţiune, dar cu debut rapid al acţiunii, asociat
cu budesonid - utilizat în acutizări în câteva studii dar nu a fost dovedită eficacitatea
 Isoprenalina şi fenoterolul au acţiune mai puţin selectivă iar folosirea dozelor mari a dus la
deces , la scăderea funcţiei pulmonare şi diminuarea controlului astmului bronşic
 utilizarea sulfatului de magneziu sub formă nebulizată în combinaţie cu β2 agonişti cu
acţiune de lungă durată poate îmbunătăţi funcţia pulmonară, dar sunt necesare cercetări
suplimentare
ALBUTEROL/SALBUTAMOL( VENTOLIN)
 relaxarea m netezi bronşici prin activarea adenilciclazei şi legării crescute a Ca
intracelular de RE
 tratament de elecţie iv, nebulizat, MDI (inhalator cu administrare dozată)
 efecte secundare: tahicardie, tremurături, tahifilaxie
LEVALBUTEROL
 izomerul D al albuterolului
 administrat sub formă de nebulizare în tratament de menţinere
SALMETEROL(SEREVENT)
 durată lungă de acţiune
 terapie de menţinere în combinaţie cu fluticason
TERBUTALINA
 se administrează sc, iv sau nebulizat
 efecte adverse: ischemia miocardică, tahiaritmii
• Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor
β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – inhalatori
SALBUTAMOL/ALBUTEROL
Soluţie de nebulizare:
Copil:
0,15mg/kgc (doza minimă este de 2,5mg) la fiecare 20 min., 3 doze apoi 0,15 - 0,3mg/Kgc (max.
10mg) la fiecare 1-4 ore sau
0,5mg/kgc/oră nebulizare continuă
Adult:
2,5-5mg la 20min, 3 doze apoi 2,5-10mg la 1-4 ore sau
10-15mg/oră nebulizare continuă
β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – inhalatori
SALBUTAMOL/ALBUTEROL
Soluţie de nebulizare:
Observaţii:
se recomandă doar β2 agonişti selectivi
cantitatea minimă de soluţie pentru aerosoli necesară unei funcţionări eficiente este de 3ml, la un
flux de oxigen de 6-8l/min. Se folosesc volume mai mari în cazul nebulizării continue
soluţia de nebulizare se poate amesteca cu ipratropium
SALBUTAMOL/ALBUTEROL
MDI (metered dose inhaler)
- Copil:
 4-8 puff la fiecare 20 min, 3 doze, apoi la 1-4 ore. Se va utiliza spacer,
 cu mască la copilul < 4 ani
- Adult:
 4-8 puff la fiecare 20 min, până la 4 ore, apoi la 1-4 ore
Observaţii: în exacerbările uşoare şi medii administrarea MDI cu spacer este la fel de eficientă ca şi
administrarea prin nebulizare dacă tehnica de administrare este corectă şi personalul medical este
antrenat
Levsalbutamol (R-Salbutamol)
 Soluţie de nebulizare
 Copil: 0,075mg/kgc (minim 1,25mg) la 20min, 3 doze apoi 0,075-
0,15mg/kgc (maxim 5 mg) la 1-4 ore
 Adult: 1,25 – 2,5mg la 20min, 3 doze apoi 1,25-5 mg la fiecare 1-4 ore
- Observaţii: doza de levsalbutamol este jumătate din doza de salbutamol (pentru aceeaşi eficienţă şi
siguranţă). Nu a fost studiată administrarea continuă.
 MDI - 45µg/puff: copil, adult – aceeaşi doză ca şi salbutamolul
BITOLTEROL
 Soluţie de nebulizare: copil, adult – aceeaşi doză ca şi salbutamolul. Nu a fost studiat
pentru crizele severe. Nu se va combina cu alte medicamente.
 MDI - 370µg/puff: copil, adult - aceleaşi doze ca şi salbutamolul. Nu a fost studiat în
crizele severe.
Pirbuterol
 MDI - 200µg/puff: copil, adult – aceeaşi doză cu salbutamolul. Nu a fost studiat în
crizele severe.
β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – sistemici (injectabil):

ADRENALINA/EPINEFRINA
Copil: 0,01mg/kgc (maxim 0,3-0,5mg) la 20min, 3 doze, subcutanat
Adult: 0,3-0,5mg la 20min, 3 doze, subcutanat
Nu s-a demonstrat o eficienţă mai mare a terapiei sistemice comparativ cu β2 agoniştii cu acţiune de
scurtă durată inhalator

TERBUTALINA 1mg/ml
Copil: 0,01mg/kgc la 20min, 3 doze apoi la 2-6 ore subcutanat
Adult: 0,25mg la 20min, 3 doze, subcutanat
Nu s-a demonstrat o eficienţă mai mare a terapiei sistemice comparativ cu β2 agoniştii cu acţiune de
scurtă durată inhalatori
• Tahifilaxia beta 2 agoniştilor
 utilizarea cronică şi inadecvată a beta 2 agoniştilor duce la saturaţia beta2 receptorilor dar şi
a numărului de receptori de pe suprafaţa leucocitelor. creşterea dozei de beta2 agonişti este
ineficientă
 utilizarea excesivă a adrenalinei în aerosoli, a fost implicată în cazuri deces pri tahifilaxie şi
aritmie cardiacă
 ANTICOLINERGICE
În urgenţă, asocierea dozelor mari şi repetate de ipratropium bromide( 0,5mg din soluţia de
nebulizare sau 8 puff MDI la adult şi 0,25-0,5mg soluţie de nebulizare sau 4-8puff MDI la
copil) cu β2 agoniştii cu acţiune de lungă durată produce bronhodilataţie mai mare (dovezi
de nivel A)
 În spital – nu se recomandă (dovezi de nivel A: două trialuri controlate nu au
evidenţiat beneficii prin asocierea ipratropium în tratament după spitalizare la
pacienţii cu astm sever)
• ANTICOLINERGICE
Acţiuni:
 inhibitor competitiv al receptorilor colinergici muscarinici.
  Reduce tonusul vagal la nivelul căilor aeriene,
 blochează reflexul bronhoconstrictor secundar factorilor iritanţi sau
esofagitei de reflux.
 scade secreţia glandelor mucoase.
 Mai puţin cardiotoxic decât β2 agoniştii de scurtă durată.
 Nu modifică reacţia la antigen, influenţează doar bronhospasmul mediat
colinergic.
 tratamentul bronhospasmului indus de medicaţia β blocantă.
Ghid de administrare a anticolinergicelor
BROMURA DE IPRATROPIUM- ATROVENT
Soluţie de nebulizare 0,25mg/ml
Copil: 0,25-0,5mg la 20min, 3 doze apoi la nevoie
Adult: 0,5mg la 20min, 3 doze apoi la nevoie
Observaţii: se poate amesteca în acelaşi recipient pentru nebulizare cu salbutamolul. Nu se
utilizează ca şi terapie de primă linie. În exacerbările severe trebuie să se asocieze salbutamolului.
Nu şi-a dovedit eficacitatea pe parcursul spitalizării.
MDI 18µg/puff
Copil: 4-8 puff/doză la 20min, până la 3 ore
Adult: 8puff/doză la 20min, până la 3 ore
Observaţii: se utilizează cu spacer şi mască la copilul<4 ani. Studiile privind eficacitatea a fost
efectuate doar pentru primele 3 ore.
IPRATROPIUM CU SALBUTAMOL- COMBIVENT
Soluţie de nebulizare 0,5mg ipratropium+2,5mg salbutamol/3ml
Copil: 1,5ml/doză la 20min, 3 doze ulterior la nevoie
Adult: 3ml/doză la 20min, 3 doze ulterior la nevoie
Observaţii: poate fi folosit în tratamentul iniţial al crizelor severe în primele 3 ore, eficacitatea
ipratropiumului nu a fost demonstrată la pacientul spitalizat
MDI: 18µg ipratropium+90µg salbutamol/puff
Copil: 4-8puff/doză la 20 min, până la 3 ore
Adult: 8puff/doză la 20 min, până la 3 ore
Observaţii: se utilizează spacer şi mască la copilul<4 ani
• CORTICOSTEROIZI
În UPU – se administrează la pacienţii cu criză medie sau severă şi la pacienţii care nu
răspund complet la terapia iniţială cu β2 agonişti cu acţiune de lungă durată (dovezi de
nivel A).
 Administrarea orală de prednison are efecte echivalente cu metilprednisolonul i.v.(dovezi de
nivel A)
 La plecarea din UPU se recomandă tratament cu corticosteroizi orali timp de 5-10 zile
pentru a preveni recăderile
 În spital: se administrează corticosteroizi sistemici la pacienţii internaţi (dovezi de nivel A)
 Dozele mari de corticosteroizi inhalatori pot fi luate în considerare în UPU (dovezi de nivel
B), dovezile sunt insuficiente la copil
 Deşi debutul acţiunii este lent, >4ore corticosteroizii sistemici reprezintă un tratament
important în crizele medii şi severe deoarece previn agravarea exacerbării , accelerează
vindecarea şi previn recăderile
 În crizele severe neresponsive la tratamentul iniţial se vor utiliza terapii adjuvante(sulfat de
magneziu şi heliox) pentru a scădea frecvenţa IOT(dovezi de nivel B)
Acţiuni:
• inhibă secreţia de leucotriene inflamatorii şi prostaglandine
• previn creşterea permeabilităţii vasculare, care duce la edemul căilor aeriene
• cresc densitatea beta2 receptorilor pe membranele leucocitelor şi reduc toleranţa la beta2
agonişti
 • Ghid de administrare a corticosteroizilor
PREDNISON, PREDNISOLON, METILPREDNISOLON – SOLUMEDROL
Copil: 1mg/kgc divizat în 2 prize, maxim 60mg/zi până când PEF≥70% din valoarea normală sau
cea mai bună valoare individuală
Adult: 40-80mg/zi în 1 sau 2 prize până când PEF≥70% din valoarea normală sau cea mai bună
valoare individuală
Observaţii:
pentru pacientul tratat la domiciliu se administrează
40-60mg/zi în 1-2 prize timp de 5-10 zile – adult
1-2mg/kgc/zi max 60mg, 3-10 zile - copil
Administrarea intravenoasă nu are nici un avantaj faţă de administrarea orală
Tratamentul cu corticoizi inhalatori poate fi iniţiat în oricare moment al tratamentului exacerbării.
• ALŢI AGENŢI TERAPEUTICI
SULFAT DE MAGNEZIU
mecanismul de acţiune este necunoscut, dar efectul este de relaxare al musculaturii netede bronşice
doza : 25-50 mg/kg iv timp de 20 min, repetată o dată până la doza maximă de 2g
• se va administra la pacienţii cu (dovezi de nivel B)
• criză ameninţătoare de viaţă
• criză severă după 1 oră de terapie intensivă convenţională
• Se asociază terapiei convenţionale, la pacienţii cu exacerbare severă(PEF<40%)
• Tratamentul nu este util la pacienţii cu crize mai puţin severe
HELIOX
amestec de 80:20 sau 60:40 He şi O2
pentru nebulizarea salbutamolului la pacienţii cu
exacerbare ameninţătoare de viaţă
pacienţi cu criză care rămâne severă după 1 oră de terapie convenţională
TEOFILINA
inhibitor competitiv al fosfodiesterazei
raportul nivel terapeutic/ nivel toxic este restrâns, are efecte secundare notabile asupra inimii şi
SNC, multiple interacţiuni medicamentoase
este indicată în crizele refractare la alte metode de tratament
AMINOFILINA ( 85% TEOFILINĂ) 6 mg/kg, în 25-50 ml NaCl iv timp de 20 min
necesită dozarea nivelului sanguin
GLUCOCORTICOIZII INHALATORI
îmbunătăţesc controlul pe termen lung al astmului, reduc utilizarea medicaţiei de stare acută cu
efecte secundare minime
BECLOMETAZONĂ (BECLOVENT), TRIAMCINOLON, FLUNISOLID, BUDESONID,
FLUTICASON
CROMOGLICAT DISODIC
inhibă degranularea mastocitelor şi eliberarea histaminei
nu se administrează în atacurile acute
NEDOCROMIL
reduce componenta de tuse a astmului
INHIBITORII RECEPTORULUI LEUCOTRIENIC
utilizaţi în managementul profilactic al astmului
inhibitori ai 5 lipooxigenazei: ZILEUTON ( nu se administrează sub 12 ani)
inhibitorii proteinei activatoare a 5 lipooxigenazei: ZAFIRLUKAST ( nu se administreză sub 12
ani), MONTELUKAST ( SINGULAIR la copii peste 6 ani)
Un studiu referitor la eficacitatea montelukast iv în crizele medii şi severe evidenţiază îmbunătăţirea
semnificativă a funcţiei pulmonare la 10min de la administrare.
VENTILAŢIA NON INVAZIVĂ-date limitate
BETA 2 AGONIŞTI DE SCURTĂ DURATĂ
 • nu s-a dovedit o eficacitate superioară comparativ cu administrarea în aerosoli.
• Nu se recomandă izoproterenol iv în criza de astm datorită toxicităţii
miocardice(dovezi de nivel B)
• Tratamente nerecomandate
Metilxantine (dovezi de nivel A)
• În UPU: teofilina/aminofilina nu este recomandată deoarece nu aduce beneficii şi are
reacţii adverse frecvente, se va doza concentraţia serică pentru a preveni apariţia
efectelor toxice ale teofilinei
• În spital: tratamentul cu metilxantine nu îmbunătăţeşte funcţia pulmonară , dar
produce reacţii toxice la copii.
 Antibiotice (dovezi de nivel B): doar la pacienţi cu febră, spută purulentă sau pneumonie
dovedită, sinuzită bacteriană.
 Hidratarea agresivă nu se recomandă la copii şi adulţi dar poate fi indicată la sugar şi copilul
mic(dovezi de nivel D).
 Fizioterapia toracică (dovezi de nivel D): reprezintă un stress suplimentar
 Mucolitice (dovezi de nivel C): accentuează tusea şi obstrucţia căilor aeriene
 Sedativele (dovezi de nivel D): contraindicate în crizele severe datorită efectului depresiv
respirator.
REEVALUAREA
Criză severă – reevaluare după prima doză de β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată
 Criză uşoară, medie şi severă – reevaluare după primele 3 doze de β2 agonişti cu acţiune de
scurtă durată (60-90min)
 Răspunsul la terapia iniţială din UPU este factor predictiv al necesităţii internării
 Se vor evalua:
• Simptome
• Semne
• FEV1 sau PEF
• Pulsoximetrie sau gaze sangvine
CRITERII DE INTERNARE
Decizia de spitalizare se bazează pe (dovezi de nivel D):
 Durata şi severitatea simptomelor
 Severitatea obstrucţiei
 Răspunsul la tratament
 Evoluţia şi severitatea crizelor anterioare
 Accesibilitatea serviciilor medicale
 Condiţiile de la domiciliu
 Asocierea bolilor psihice

• INDICAŢIILE IOT - momentul exact al intubaţiei se va decide pe baze clinice(dovezi de

nivel D)
Insuficienţa respiratorie:
Imposibilitatea de a vorbi
Alterarea statusului mental
Tirajul intercostal
Accentuarea oboselii
pCO2≥42mmHg
Apnee
Comă
 Intubaţia se va efectua înaintea apariţiei stopului respirator
 Intubaţia se va efectua de către un medic cu experienţă mare în IOT şi managenentul căilor
aeriene
 Hipercapnia permisivă sau hipoventilaţia controlată este modalitatea de ventilaţie
 recomandată (dovezi de nivel C)
 Hipercapnia permisivă asigură oxigenare şi ventilaţie adecvate menţinând cea mai mică
presiune în căile aeriene şi minimizând riscul de barotraumă. Se va administra FiO2 mare
pentru a asigura oxigenarea, se va administra bicarbonat iv pentru tratamentul acidozei
respiratorii. Se vor modifica volumul tidal, FR, I:E pentru a scădea presiunea în căile
aeriene.
 Continuartea terapiei cu β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată
 La externarea din UPU sau spital clinicianul va recomanda (dovezi de nivel B):
• Medicaţia şi modul de folosire a acesteia
• Control ulterior la medicul curant
• Plan de instrucţiuni privind recunoaşterea şi managementul recăderilor sau a unei noi
crize bronhoobstructive
• Se prescrie medicaţia, în cantitate suficientă pentru ca pacientul să-şi continue
tratamentul la domiciliu
EXTERNAREA - criterii de externare din UPU:
FEV1 sau PEF ≥70% din valoarea normală sau cea mai bună valoare personală
• Simptome minime sau absente
• Pacienţii cu răspuns incomplet la tratament – FEV1 sau PEF între 50-69% şi
simptomatologie uşoară vor fi evaluaţi individual în ceea ce priveşte posibilitatea externării,
luând în considerare existenţa factorilor de risc pentru deces (dovezi de nivel C)
• Pacienţii care răspund rapid la terapia bronhodilatatoare vor fi observaţi 30-60min după
ultima administrare a acesteia, pentru a evalua stabilitatea răspunsului la tratament, înainte
de a fi externaţi
• Uneori este utilă continuarea terapiei şi supravegherea pe o perioadă mai lungă pentru a
stabili necesitatea internării, în această perioadă fiind suficientă monitorizarea şi
supravegherea asistentului
 Pacienţii cărora li s-a administrat corticoterapie sistemică vor continua terapia cortizonică
orală 3-10 zile(dovezi de nivel A). Corticoterapia sistemică cu durată mai mică de 1
săptămână nu necesită sevraj, de asemenea,corticoterapie inhalatorie, timp de 10 zile nu
necesită sevraj.
 Se va lua în considerare iniţierea corticoterapiei inhalatorii, asociată celei orale la externarea
din UPU (dovezi de nivel B). Iniţierea corticoterapiei inhalatorii 1-2 luni la externarea din
UPU
 Se va explica pacientului necesitatea controalelor regulate, următorul control la medicul
curant fiind în intervalul 1-4 săptămâni de la externare(dovezi de nivel B). Pacienţilor li se
va indică să contacteze telefonic medicul curant în 3-5 zile de la externarea din UPU,
controlul medical fiind obligatoriu în 1-4 săpt de la extenare
 Se va explica pacientului medicaţia recomandată la externare şi se va verifica modul de
utilizare a spray-ului (dovezi de nivel B)
 Se va înmâna un plan de tratament care să conţină instrucţiuni privind medicaţia prescrisă la
externare şi instrucţiuni privind creşterea dozelor sau control medical în caz de agravare a
simptomelor (dovezi de nivel B).
 Pentru pacienţii care au dificultăţi în percepţia obstrucţiei căilor aeriene şi a simptomelor de
acutizare a astmului se va lua în considerare utilitatea unui peak -flow- metru şi se va învăţa
modul de măsurare şi înregistrare a PEF (dovezi de nivel D)
MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL
EVALUARE INIŢIALĂ/Scurt istoric
Examen obiectiv sumar: FR,Auscultaţie,Utilizarea musculaturii accesorii,AV
PEF sau FEV1, SatO2 , Alte teste considerate necesare
EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI ŞI TRATAMENT IMEDIAT
- Criză uşoară/medie – FEV1 sau PEF≥40% (1.Oxigenoterapie, 2. β2
agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată, 3 doze în prima oră,
 corticosteroizi sistemici administraţi oral)
- Criză severă – FEV1 sau PEF<40% (1. Oxigenoterapie, 2. Doze mari
de β2 agonişti inhalatori asociaţi ipratropium la 20 de minute sau
continuu timp de 1 oră, 3. Corticosteroizi sistemici administraţi oral)
- Stop respirator iminent sau prezent (1. IOT şi ventilaţie mecanică cu
FiO2=1, 2. β2 agonişti inhalatori asociaţi cu ipratropium, 3.
corticosteroizi intravenos, 4. terapia adjuvantă, 5. se va interna în TI
pediatrică)
MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL
REEVALUARE ŞI TRATAMENT: simptomatologie, examen obiectiv, FEV1 sau PEF
SatO2, alte teste
EXACERBARE MEDIE: FEV1 sau PEF 40-69%:
1. β2 agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată, la 1 oră
2. corticosteroizi sistemici administraţi oral
3. decizie de internare în primele 4 ore

EXACERBARE SEVERĂ: FEV1 sau PEF< 40%, simptome în repaus, utilizarea m respiratori
accesori, lipsa ameliorării după trat iniţial, risc crescut de deces
1.oxigenoterapie
2.β2 agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată
asociaţi cu ipratropium la 1 oră sau continuu
3. corticosteroizi sistemici administraţi oral
4. terapie adjuvantă
EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT
RĂSPUNS BUN: FEV1 sau PEF≥70%, persistă la 1 oră de la ultima doză de medicaţie
fără detresă respiratorie, ex obiectiv normal
Externat la domiciliu cu indicaţii:
1. β2 agonişti inhalatori de scurtă durată
2. corticoterapie sistemică po
3. eventual corticoterapie inhalatorie
4. plan terapeutic scris
5. tehnica utilizării medicaţiei inhalatorii
6. consult medical ulterior
RĂSPUNS INCOMPLET: FEV1 sau PEF 40-69%, simptome uşoare/moderate
1.decizie individuală de internare
2. oxigenoterapie
3. β2 agonişti inhalatori de scurtă durată
4. Corticosteroizi sistemici oral sau iv
5. monitorizare: semne vitale, PEF, FEV1, SaO2
RĂSPUNS INADECVAT/AGRAVARE: FEV1 sau PEF <40%, paCO2≤42 mmHg,
simptomatologie severă, obnubilat, confuz
1.internare în TI
2.oxigenoterapie
3. β2 agonişti inhalatori de scurtă durată la 1 oră
sau continuu
3. corticosteroizi intravenos
4. terapia adjuvantă
5. IOT şi VM
• Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator
 Spacer= dispozitiv care se plasează între MDI şi cavitatea bucală, fără valvă, produs
industrial sau confecţionat la domiciliu dintr-o sticlă sau un pahar din material plastic
 Dispozitiv de inhalare cu valvă=mai eficient decât spacer-ul