PRINCIPII DE ÎNGRIJIRI

CALIFICATE
ÎN BOLILE RESPIRATORII
 BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
(BPOC)
 ASTMUL BRONȘIC (AB)
 PNEUMONIILE
 CANCERUL BRONHO-PULMONAR
 PLEUREZII
 PRINCIPII DE ÎNGRIJIRE
CALIFICATĂ ÎN BPOC

 Definiţie: - boală respiratorie cronică caracterizată prin afectare bronșică

(bronșita cronică) dar și prin afectare pulmonară (emfizem) manifestată prin
îngustarea progresivă și ireversibilă a bronhiilor, care este însoțită de o scădere
progresivă a capacității respiratorii (raport VEMS/CVF < 70%).

 Factorii de risc:
- fumul de țigarete; riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20
pachete/an ca expunerea profesională la pulberi sau gaze.
- poluanţi atmosferici: industria extractivă (mine de cărbuni, metale feroase sau
neferoase), industria chimică (producţie sau prelucrare de SO2, NO2, clor,
amoniac, medii de sudură), vopsitorie/boiangerie (solvenţi volatili), industria
cauciucului sintetic (negru de fum, producţie de anvelope).
- infecţii virale şi bacteriene
 Tabloul clinic:
 Tusea cronică:
- minim 3 luni pe an, doi ani consecutiv
- intermitentă la debut sau zilnic în stadiile mai avansate, adesea sub
forma „tusei matinale a fumătorului”
- ± expectoraţie mucopurulentă mai ales în exacerbările infecţioase
 Dispneea:
- lent progresivă (în ani) şi se agravează în timp
- persistentă (prezentă în fiecare zi)
- descrisă de către bolnav ca „o creştere a efortului de a respira”, „greutate”,
„sete de aer” sau „gâfâială”
- se agravează în cursul efortului fizic şi al infecţilor respiratorii
 Semne şi simptome extratoracice:
- cefaleea matinală
- scăderea ponderală
- anxietate, depresia
- tulburări ale somnului
► Examenul obiectiv - normal în formele ușoare de boală:
• Inspecţia :
- pacient obez sau hipoponderal
- cianoză (la nivelul buzelor şi al patului unghial - hipoxemie severă şi
eritrocitoză)
- dispnee de repaus
- expir prelungit
- poziție şezândă, cu membrele superioare sprijinite de pat anterior →
,,poziţia de luptă”
- respiraţia cu buzele pensate
- toarace ,,în butoi” datorită măriri diametrului anteroposterior şi
orizontalizării coastelor, secundară hiperinflaţiei pulmonare
► Examenul obiectiv:
• Percuţie:
- hipersonoritate pulmonară difuză
- diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz pozitivă).
• Auscultație:
- murmur vezicular difuz diminuat
- expir prelungit
- raluri ronflante şi uneori sibilante
 FORME CLINICE DE BPOC
BPOC cu predominanţa bronşitei ,,blue bloaters”, BPOC cu predominanţa emfizemului ,,pink
tip BB sau B puffers”, tip PP sau A
cianozaţi, buhăiţi
istoric de bronşită
episoade frecvente de cianoză şi insuficienţă
cardiacă dreaptă, unor pacienţi li s-au făcut
sângerări terapeutice
aparent bine nutrit
dispnee moderată sau absentă, frecvent
hipoventilaţie
torace normal, sonoritate normală sau puţin
crescută, raluri bronşice frecvente
siluetă cardiacă mărită spre dreapta, hiluri mărite
prin hipertensiunea pulmonară, eventual desen
peribronhovascular accentuat bazal
cianoză de tip central cu extremităţi calde
episoade frecvente de insuficienţă cardiacă dreaptă
hematocrit > 60%
dispneici roz
istoric de dispnee
de obicei nu relatează despre prezenţa flebotomiilor,
edemelor şi a cianozei în antecedente
scădere ponderală
dispnee intensă de grad III-IV (hiperventilaţie)
torace dilatat, hipersonor, murmur vezicular diminuat
siluetă cardiacă normală şi semne radiologice de
emfizem pulmonar
absenţa cianozei
de obicei lipsesc semnele de insuficienţă cardiacă
dreaptă, ele apar cel mult în ultimul an de viaţă
hematocrit < 55%
 CLASIFICAREA GOLD ALE BPOC

Stadiu Criterii

I. Ușoară VEMS/CVF < 70% VEMS < 80%

II. Moderată 50% < VEMS < 80%

III. Severă 30% < VEMS < 50%

IV. Foarte severă VEMS < 30%

VEMS < 50% cu
insuficiență respiratorie
cronică
Patient Characteristic Spirometric Exacerbations mMRC CAT
Classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms
High Risk ≥ 10
D GOLD 3-4 >2 >2
More Symptoms

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Explorări paraclinice:
a) Explorările funcţionale respiratorii:
 spirometrie
• VEMS < 80% din valoarea prezisă
• VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă (VEMS fiind volum expirator
maxim în prima secundă, iar CVF este capacitate vitală forțată).
 pletismografia corporeală
 factorul de transfer al monoxidului de carbon
b) Gazele sanguine:
 hipoxemie arterială
 hipercapnică
 acidoză respiratorie compensată sau decompensată
!!!! Gazometria este obligatorie când se pune problema unei oxigenoterapii la
domiciliu.
 Explorări paraclinice:

c) Radiografia pulmonară:
 stadiile iniţiale - normală
 stadiile avansate - emfizem, hiperinflaţie şi hipertensiune pulmonară

d) Pulsoximetria:
 monitorizează pacienţii stabili cu VEMS < 35% sau cu semne
sugestive de insuficienţă respiratorie ± insuficienţă cardiacă dreaptă
 DIAGNOSTICULUI DIFERENȚIAL ÎNTRE BPOC ŞI
ASTM

Caracteristici BPOC Astm

Fumător sau fost fumător Aproape toți Posibil
Simptome apărute înainte de 35 ani Rar Frecvent

Tuse productivă cronică Frecvent Puțin frecvent

Dispnee Persistentă și Variabil
progresivă
Episoade de trezire nocturnă cu dispnee Puțin frecvent Frecvent
și/sau wheezing
Variabilitate semnificativă diurnă sau de la o Puțin frecvent Frecvent
zi la alta a simptomelor
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Complicații:

 infecţioase (acutizări bronşitice, pneumonii, bronho-

pneumonii)
 insuficienţă respiratorie acută/cronică
 cord pulmonar cronic
 hipertensiune pulmonară
 comă hipercapnică
 pneumotorax
 cancer bronhopulmonar
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Tratament:
 Principii:
 Determinarea severității bolii
 Implementarea unui plan de tratament în trepte care să reflecte evaluarea
gradului de severitate
 Oprirea fumatului şi evitarea noxelor respiratorii
 Vaccinarea antigripală anuală la toți pacienți cu BPOC
 Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienților cu BPOC cu
vârsta mai mare de 65 ani sau VEMS < 40%
 Tratamentul farmacologic - terapia inhalatorie este de preferat pentru
tratamentul pe termen lung al BPOC
 Tratament non-farmacologic
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Tratament:
 Tratamentul medicamentos bronhodilatator - elementul central al
tratamentului simptomatic în BPOC:
 Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune (BADSA) se administrează la
nevoie pentru ameliorarea simptomelor:
 beta 2-agonist:
• Salbutamol
• Terbutalină durata de acțiune este de 4-6 ore
• Fenoterol
 anticolinergic inhalator: bromură de ipratropium, durata de acțiune este de
6-8 ore
 Bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune (BADLA):
 anticolinergic inhalator: tiotropium, durată de acțiune de 24 de ore
 beta 2-agonist: salmeterol, formoterol, durată de acțiune de 12 ore
 teofilina retard la 12 ore
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Tratament:
 Glucocorticosteroizi inhalatori - pacienții simptomatici cu BPOC cu
VEMS < 50%, care au exacerbări repetate
 Terapie combinată dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acțiune
(BDLA) şi un glucocorticosteroid inhalator (CSI)
 Antibioticele în cazul exacerbărilor infecțioase sau a altor infecții
bacteriene.
 Agenții mucolitici nu sunt recomandați pentru utilizarea de rutină şi
profilactic; se administrează la pacienții cu spută vâscoasă.
 Antitusivele sunt contraindicate de regulă la pacienții cu BPOC.
 Corticosteroizi

Combinatii intre corticosteroid inhalator si un beta2 agonist de lunga durata

Seretide
 Terapia în fiecare stadiu al BPOC
I: Uşoară II: Moderată III: Severă IV: Foarte Severă

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% prezis

 FEV1/FVC < 70% sau FEV1 < 50% prezis plus
 FEV1/FVC < 70%  30% ≤ FEV1 < 50% prezis
 50% ≤ FEV1 < 80% insuficienţă respiratorie
 FEV1 ≥ 80% prezis cronică
prezis
Reducerea activă a factorilor de risc; vaccinarea antigripală
Adăugarea unui bronhodilatator cu acţiune scurtă (la nevoie)
Adăugarea tratamentului regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare
cu acţiune lungă; Adăugarea reabilitării pulmonare
Adăugarea glucocortisteroizilor inhalatori în
cazul exacerbărilor repetate
Adăugarea O2 pe termen
lung în caz de insuficienţă
respiratorie cronică.
Considerarea terapiei
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from: http://www.goldcopd.org. chirurgicale
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Tratament:
 Tratamentul non-farmacologic include:
 reabilitare pulmonară
 oxigenoterapia de lungă durată (> 15 ore/zi)
 intervențiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea
volumelor pulmonare.
BRONOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

 Tratament:
 Fiziokinetoterapie adjuvantă:
 ameliorarea ventilaţiei
 facilitarea expectoraţiei
 Tehnici:
 respiraţie profundă asistată
 respiraţie diafragmatică
 tuse asistată
 drenaj postural
 tapotaj/percuţie toracică
 vibraţie toracică
Poziții de drenaj postural
Poziții de drenaj postural
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Respirație ineficientă
• Eliberare ineficientă a căilor respiratorii
• Risc de infecție
• Afectarea schimbului de gaze
• Dezechilibru nutrițional: în deficit
• Intoleranță la activitate
• Insomnie
• Adaptare ineficientă
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Explicarea bolii, a importanței renunțării la fumat cât a și evitării

substanțelor iritante pentru aparatul respirator
• Cuantificarea istoricului nutrițional al pacientului și încurajarea meselor
frecvente și mici (restricționarea sodiului dacă apare retenția de lichide)
• Evitarea alimentelor care produc gaze și distensie abdominală
• Încurajarea ingestiei de lichide
• Monitorizarea greutății pacientului
• Învățarea tehnicilor de respirație eficientă
• Efectuarea de fizice graduale
• Asigurarea unui echilibru între activitate și odihnă.
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Identificarea manifestărilor incipiente ale infecției - febră moderată,

dispnee, oboseală, caracteristicile sputei
• Monitorizarea hipoxemiei, neliniștii, iritabilității somnolenței excesive
• Administrare de bronhodilatatore și antibiotice la recomandarea medicului
• Administrarea anxioliticelor și antidepresivelor, cu evitarea pe cât posibil a
sedării
• Drenaj postural
• Oxigenoterapie
• Pregătirea pentru intubare în caz de necesitate
 Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu brohopneumopatie cronică obstructivă

• Oferirea de explicații despre boală

• Sfaturi privinde evitarea substanțelor iritante pentru aparatul
respirator
• Dușuri cu apă călduță
• Învățarea unor tehnici de respirație eficientă
 ASTMUL BRONȘIC

 Definiție:
 Astmul bronșic (AB) = afecţiune
respiratorie inflamatorie cronică,
caracterizată prin crize de dispnee
paroxistică expiratorie cu remisiune
spontană/terapeutică, survenite pe un
teren de hiperreactivitate bronşică
(înnăscută/dobândită).
 ASTMUL BRONȘIC

 Etiopatogenie: - boală heterogenă

1. AB alergic (extrinsec)
 declanşat de alergeni cunoscuţi (praf, polen, alergeni alimentari)
 pacienţii prezintă de regulă istoric de alergii
2. AB nealergic (intrinsec)
 nu poate fi corelat cu expunerea la anumiţi alergeni
 infecţiile respiratorii, activităţile fizice, emoţiile, medicamente (aspirină
sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) pot declanşa criza de astm
bronşic
 crizele de astm bronşic idiopatic devin mai frecvente şi mai severe cu
trecerea timpului
3. AB mixt
 este forma cea mai frecvent întâlnită
 prezintă caracteristici comune celorlalte două forme de astm bronşic
  Forme clinice AB:
1. AB cu dispnee paroxistică
(cu accese intermitente)
● AB alergic: - cel mai frecvent, în special la copii şi tineri
♦ accese de dispnee paroxistică sau crize de astm urmate de interval complet
asimptomatic
♦ 2 faze: a) uscată
b) umedă
a) F. uscată: - debut brusc, frecvent în timpul nopţii
- triada: dispnee expiratorie + wheezing + tuse uscată
- agitaţie, anxietate
- tahicardie
Examen obiectiv: - distensie toracică marcată, ampliaţii reduse,
prelungirea
expirului, hipersonoritate, asurzirea MV, raluri bronşice şi subcrepitante
(„zgomot de porumbar”)
b) F. umedă: - expectoraţie mucoasă, redusă cantitativ → spută perlată
♦ durata crizei: 1-2 ore, regresiune spontană sau sub tratament
● AB nonalergic: - accese atipice, durată mai mare
- persistenţa unei dispnei uşoare sau moderate între crize
- expectoraţie mai abundentă, frecvent mucopurulentă

2. AB cu dispnee continuă (cronic)

- frecvent după vârsta de 45-50 ani
- dispnee persistentă pe fondul căreia pot apărea accese tipice de AB sau stări
de rău astmatic
- poate fi: - primar (de la debut)
- secundar (AB îmbătrânit)
- ameliorare terapeutică parţială
- evoluţie spre insuficienţă respiratorie ireversibilă şi CPC
! Forme particulare: AB indus de exerciţiu fizic
AB indus de aspirină
AB profesional etc.
3. Starea de rău astmatic (SRA)
- acces de AB sever, durată > 24 ore
- factori precipitanţi: - infecţii respiratorii severe
- expunere brutală intensă la alergeni
- întreruperea bruscă a corticoterapiei
- folosirea abuzivă de β 2-simpaticomimetice
- debut progresiv sau brutal
- fenomene respiratorii: - dispnee intensă, polipneică, expiratorie, tuse
chinuitoare, neproductivă, cianoză, transpirații profuze reci;aspect de “torace
blocat” în expir; absenţa ralurilor bronşice, cu diminuarea murmurului vezicular
- manifestări cardio-vasculare: - tahicardie, ↓TA, semne de CP acut
- tulburări neuro-psihice (agitaţie, perioade de confuzie şi somnolenţă)
- semne clinice de insuficienţă respiratorie acută (hipoxie, hipercapnie şi acidoză
respiratorie)
 MANIFESTĂRI CLINICE ÎN ASTMUL BRONȘIC

Wheezing Tuse persistentă Dispnee

Constricție Limitarea Tulburări ale

toracică activităților somnului
  Explorări paraclinice:

1. Explorarea funcţională respiratorie: rar efectuată în accese

- VEMS, IPB, PEF: - ↓ proporţional cu severitatea accesului
- volume pulmonare: - CV - N sau ↓
- VR şi CPT - ↑
- teste de bronhodilataţie: - confirmarea diagnosticului (↑VEMS cu > 400 ml faţă de
valoarea iniţială este intens sugestivă pentru astm)
- teste de bronhoconstricţie: - evidenţierea HRBP (pozitiv - ↓ VEMS ≥ 20%)

2. Examenul radiologic: - N - AB uşor sau moderat

- distensie toracică - AB sever
- evidenţierea complicaţiilor

3. Electrocardiograma: microvoltaj absolut/relativ; semne de gravitate: tahicardie

sinusală > 120/min, tahiaritmii supraventriculare, alternanţă electrică, semne
de suprasolicitare acută a cordului drept (HAD nou apărută, deviaţie axială
dreaptă a QRS, HVD nou instalată sau BRD nou apărut).
  Explorări paraclinice:

4. Examenul sputei: - macroscopic: vâscoasă, albicioasă sau gălbuie

- microscopic: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curshmann, PMN şi bacterii
5. Hemograma: - leucocitoză crescută cu eozinofilie sau PMN
6. Dozarea gazelor sanguine în formele severe:
- hipoxie (PaO2 < 50 mmHg)
- hipercapnie (Pa CO2 > 45 mmHg)
- acidoză respiratorie (pH < 7,3)
7. Teste cutanate: - utile în diagnosticul etiologic
8. Dozare de IgE
 Complicaţii:
• starea de rău astmatic
• emfizem pulmonar obstructiv
• cord pulmonar acut sau cronic
• pneumotorax
• insuficienţă respiratorie cronică
• complicaţiile corticoterapiei la astmaticii corticodependenţi.
  Tratament:

 Obiective:
 prevenirea apariţiei simptomelor şi cronicizării bolii;
 menţinerea aproape normală a funcţiei pulmonare;
 menţinerea unei toleranţe normale la efort
 prevenirea exacerbărilor astmatice;
 evitarea efectelor adverse ale medicaţiei antiastmatice.

A. Înlăturarea factorilor cauzali

– renunţarea la fumat
– îndepărtarea alergenilor, poluanţilor din mediul profesional, a medicaţiei
bronhoconstrictoare

B. Educaţia bolnavilor şi a familiei

C. Mijloace terapeutice
  Tratament:

 Medicația de criză:
• β2-agoniștii cu acțiune rapidă (BAR): Salbutamol, Fenoterol, combinaţie
fenoterol/ipratropium, Terbutalină
• Corticosteroizii sistemici
• Anticolinergicele alternativă pentru cei cu reacţii adverse importante la
BAR: ipratropium bromide
• Metilxantinele - aminofilină oral sau injectabil
  Tratament:

 Medicaţia de control:
• Corticosteroizii inhalatori (CSI): beclometazona, budesonid, fluticazona
• Bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită: Formoterol, Salmeterol
• Combinații de corticosteroizi inhalatori și BADLA: Fluticazonă/Salmeterol și
Budesonid/Formoterol
• Antagoniștii de leucotriene: Montelukast
• Metilxantinele cu eliberare prelungită: Teofilină retard
• Corticosteroizii sistemici: prednison, metilprednisolon, hemisuccinat de
hidrocortizon, dexametazonă
• Antiimunoglobulinele E (AntiIgE): Omalizumab
• Antialergicele orale
 Tratamentul crizei de astm bronșic:

1. Criza ușoară/moderată (fără insuficiență respiratorie acută)

 bronhodilatatoare β 2-simpatomimetice – Aerosoli (Salbutamol - Ventolin,

Albuterol, Terbutalină) 1-2 puffuri sau Terbutalina 0,25-0,5 mg i.v. sau
i.m., repetabilă la 6-8 ore, până la dispariţia crizei;

 bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilina/Aminofilina 5 mg/kg i.v.

lent (microperfuzie 20 min.), dacă dispneea nu a cedat după
administrarea corectă a β-simpatomimeticului.
 Tratamentul crizei de astm bronșic:
2. Criza severă AB (cu insuficiență respiratorie acută) – internare
obligatorie!!!!!!!
 oxigenoterapie pe sondă nazală/mască cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min;
 perfuzie continuă (2/3 glucoză 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore);
 bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol 1 mg/h, p.e.v. continuă sau
Terbutalina/Adrenalina inj.; perfuzie continuă cu Aminofilina (1 mg/kg/h);
 corticoterapie parenteral: Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau
Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore;
 antibioterapie parenterală;
 corecția cauzelor favorizante/declanșatoare.
TREPTELE DE TRATAMENT ÎN AB
NIVELUL DE CONTROL AL ASTMULUI
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Eliberarea ineficientă a căilor respiratorii

• Intoleranţa la activitate

• Deficit de cunoștințe

• Anxietate
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Eliberarea căilor respiratorii prin aspirare

• Monitorizarea amplitudinii respiraţiei, frecvenței şi ritmului respirator
• Auscultația sunetelor respiratorii
• Încurajarea pacientului să se hidrateze
• Administrarea oxigenului și a tratamentului conform indicației medicului
• Determinarea cauzei oboselii
• Supravegherea respiraţiei, apariției dispneei, palidităţii
• Ajută pacientul să aleagă activităţile pe care le poate executa
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Monitorizează respiraţia în timpul activităţii şi intervine în caz de nevoie

• Educă pacientul despre metodele prevenirii crizei de astm: evitarea factorilor
declanșatori, administrarea tratamentului
• Îi explică pacientului factorii favorizanţi şi factorii de risc ai astmului bronșic
• Învață pacientul cum să procedeze în cazul apariției crizei de astm acasă
• Ascultă pacientul
• Îi explică procedurile
• Instruiește familia pacientului să se implice fizic și psihologic în cazul
declanșării crizelor de astm bronșic ale acestuia
• Îl instruiește pe pacient cum să își controleze respirația și poziția corpului.
 Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu astm bronșic
• Educarea pacientului în legătură cu natura bolii sale și metodele
de tratament
• Educarea pacientului cu privire la utilizarea nebulizatoarelor,
inhalanților, spray-urilor
• Susținerea pacientului în identificarea unor surse de informare
despre boala sa
• Educarea pacientului în descoperirea factoriilor declanșatori ai
crizei de astm, cu scopul prevenirii acesteia
• Educarea privind efectuarea exercițiilor de respirație
 Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu astm bronșic
• Educarea privind sănătatea:
 evitarea contactului cu persoane cu infecții respiratorii, cu
substanțe iritante și alergene
 purtarea de măști pentru dacă vremea induce sau
accentuează bronhospasmul
 evitarea ieșirii din casă în momentele cu un grad ridicat
de poluare a aerului
• Susținerea unor practici nutriționale sănătoase și a unui
echilibru între activitate și odihnă
• Tehnici de relaxare
 PNEUMONIILE

 Definiție = inflamaţii (cel mai frecvent de natură infecţioasă,

bacteriană) ale parenchimului pulmonar, cu localizare lobară,
lobulară sau segmentară.
 PNEUMONIILE

 Etiologie:
 Infecţii virale: virusuri gripale şi paragripale; virus sinciţial respirator;
adenovirusuri; varicelă, variolă, rubeolă, rujeolă; citomegalovirus; virus
Ebstein-Barr.
 Infecţii bacteriene: Pneumococ, Stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, bacterii atipice (Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae).
 Infecţii fungice: Aspergillus fumigatus.
 Paraziţi: Pneumocystis carinii.
► Căi de contaminare: - aeriană
- hematogenă sau limfatică (rar)
► Îmbolnăvirea este determinată de:
- diminuarea sau prăbuşirea mecanismelor de apărare
- virulenţa crescută a agenţilor etiologici
- combinarea celor două condiţii
► Factori favorizanţi: fumatul, consumul de alcool, frigul, staza pulmonară, obstrucţia
bronşică, bolile cronice, SIDA.
► Clasificare patogenică:
1. P. primitive → la persoane sănătoase
2. P. secundare → complicaţie a unor boli bronho-pulmonare preexistente
sau a unor infecţii virale respiratorii
3. P. metastatice → cale hematogenă sau limfatică din focare primare (în
septicemii)
 CLASIFICAREA PNEUMONIILOR

 I. PNEUMONIILE BACTERIENE
A. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ (PP) („P. francă lobară”)
B. PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
C. PNEUMONIA STREPTOCOCICĂ
D. PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI

 II. PNEUMONIILE NEBACTERIENE (ATIPICE)

A. PNEUMONIILE VIRALE
B. PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE (agentul Eaton)
C. PNEUMONIA CU CHLAMYDII
D. PNEUMONIILE RICKETTSIENE

 III. PNEUMONII ÎN CONDIŢII DE IMUNITATE SCĂZUTĂ

A. PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTYS CARINII
B. PNEUMONIA CU VIRUS CITOMEGALIC
C. PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
 PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ
(PNEUMOCOCICĂ)

o 90% din P. bacteriene, mai frecventă la bărbaţi, în

anotimpurile reci şi umede;

o infecţia se produce pe cale aeriană → exudat alveolar;

o localizare în regiunile inferioare sau posterioare ale

plămânului; afectează un singur lob sau câteva segmente,
rar multilobară.
 Tabloul clinic:
 Debut:
 acut, cu stare generală sever alterată;
 febră (39 – 40°C), frison;
 junghi toracic, tuse iritativă, seacă;
 dispnee de repaus cu polipnee.
 Perioada de stare:
 tuse productivă, cu expectoraţie ruginie vâscoasă (“jeleu de
coacăze”);
 stare generală influenţată;
 herpes nazo-labial (de partea pulmonului afectat);
 febră “în platou”;
 sindrom de condensare pulmonară: matitate, raluri crepitante,
suflu tubar.
 Examene paraclinice:
 Examene de laborator
 Sindrom biologic inflamator: ↑ VSH, leucocitoză cu neutrofilie, ↑
PCR, ↑ α 2-globulinelor serice;
 Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare,
pneumococi;

 Radiografia toracică: opacitate triunghiulară, bine delimitată, cu

vârful spre hil şi baza spre periferie, cu caracter lobar sau
segmentar, de intensitate supracostală, omogenă, cu păstrarea
bronhogramei aerice.
Pneumonie lob superior drept Pnemonie lob mediu drept
 Complicații:
 Complicaţii locale:
 Pleurezii parapneumonice (concomitente pneumoniei);
 Pleurezii metapneumonice (ulterioare pneumoniei);
 Abcedare.

 Complicaţii generale:
 Complicaţii toxico-septice: şoc toxico-septic;
 Complicaţii imunologice: glomerulonefrite focale, miocardite;
 Complicaţii septice (de vecinatate/la distanță): pericardite,
meningite, endocardite bacteriene subacute/acute.
 Tratament:
1. Tratament igieno-dietetic

 Repausul la pat:
 pe toată durata febrei şi încă 3 zile de la defervenscenţă;
 poziţie semişezândă (Fowler sau semi-Fowler);
 cameră bine aerisită;
 confort termic (20 – 22°C);
 umidifiere corespunzătoare a aerului atmosferic inspirat.

 Hidratarea: pe durata febrilă 3000 – 4000 ml/zi, oral sau parenteral (soluţii
izotone p.e.v.).
 Tratament:
1. Tratament igieno-dietetic
 Dieta:
 aport de sare = 8-10 g NaCl/zi (pentru compensarea pierderilor prin polipnee,
febră şi transpiraţie);
 dietă lichidă şi semilichidă pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi,
lapte, griş, iaurt, orez, supe de legume, supă de carne, piureuri de legume);
 după defervescenţă se adaugă în alimentaţie făinoasele, brânza de vaci, carnea
de pasăre, cu reluarea treptată a alimentaţiei normale.
 Tratament:
2. Tratamentul etiologic
 Antibiotice
 Penicilina G cu testare prealabilă a alergiei la Pencilină, prin i.d.r. cu
1.000 U.I.); durata terapiei în pneumonia pneumococică este pe durata
febrilă şi încă 3-5 zile după defervescenţă;
 Gentamicina sau Kanamicina în cazul persistenţei febrei ;
 Alergia la Penicilina: Eritromicina, Cefalosporine sau Chinolone.
 Tratament:
3. Tratamentul simptomatic
 combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene
(AINS), aplicaţii calde locale;
 combaterea febrei: Aminofenazonă, Paracetamol, Metamizol, Acid
acetilsalicilic (Aspirină), ± prişniţe alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);
 combaterea tusei ineficiente: Codeină, Noscapină;
 facilitarea expectoraţiei: expectorante (Bromhexin), fluidifiante ale
expectoraţiei (mucolitice: Acetilcisteină, Fluomucil, Bisolvon);
 combaterea agitaţiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazină,
Diazepam;
 vitaminoterapie: B1, B6 la imunodeficienţii şi la alcoolici.
 PNEUMONIILE VIRALE

 Etiopatogenie: v. gripale, paragripale, v. varicelei, rujeolei,

v. sinciţial respirator, entrovirusurile, adenovirusurile etc.

 Mai frecvente la copii şi la cei imunodeprimaţi.

 Calea de pătrundere aeriană → determină fenomene

inflamatorii bronşice, interstiţiale, alveolare.
 PNEUMONIA GRIPALĂ

 Tabloul clinic: variat ca intensitate

 Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar al căilor

aeriene superioare (“răceală” banală);
 Debut insidios, cu febră progresivă, cefalee, mialgii,
inapetenţă;
 Perioada de stare: febră mare, frisoane, stare generală sever
alterată, tuse iritativă, neproductivă, spută cu striuri
hemoptoice, dureri toracice difuze.
 Explorări paraclinice:
- radiologic: opacităţi infiltrative extensive, care iradiază de la hil spre
periferie

- examenul de laborator: - sindrom biologic inflamator acut, caracteristic cu limfo-

monocitoza
- examenul sputei: nu evidenţiază floră bacteriană
 Complicaţii:
- suprainfecţii bacteriene
- pleurezie
- hipotensiune și șoc

 Tratament:
- în primele 24 ore antigripale
- în pneumoniile suprainfectate → antibiotice
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Risc de infecție

• Afectarea schimburilor de gaze

• Eliberarea ineficientă a căilor respiratorii

• Durere acută

• Hipertermie

• Lipsa de cunoștințe.
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Monitorizarea temperaturii și a hemoleucogramei

• Observarea și monitorizarea cianozei
• Oxigenoterapie în funcție de saturația oxigenului sanguin
• Umidificarea aerului
• Poziție confortabilă pentru a permite expansiunea pulmonară
• Încurajarea pacientului să tușească
• Aspirație dacă este necesar
• Percuție toracică și drenaj postural
• Hidratare
• Administrarea medicației recomandate de medic: antipiretice, analgezice,
expectorante, antitusive (când expectorația este diminuată)
 Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu pneumonie
• Educarea pacientului în vederea respectării duratei tratamentului
• Creșterea graduală a activității fizice în perioada de convalescență
• Re-evaluarea radiologică după 4-6 săptămâni
• Sfătuirea pacientului în vederea renunțării la fumat și a unei
alimentații echilibrate
• Evitarea eforturilor intense
• Încurajarea vaccinărilor antigripale
• Evitarea contactului cu persoane cu infecții respiratorii
 CANCERUL BRONHO-PULMONAR

 Definiţie: neoplasm cu punct de plecare la nivelul epiteliului bronşic.

 Etiologie:
 nu este cunoscută
 cauze favorizante:
 fumatul
 poluarea atmosferică urbană sau profesională substanţele radioactive
 factorii „de teren” (cicatrici pulmonare din TBC, zone de fibroză)
 Tabloul clinic:
 Debut:
 insidios (de obicei) - tuse precoce, continuă, rebelă la tratament,
expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sânge,
alteori o hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la început surde,
mai târziu intense şi continue
 acut - de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar
 tardiv - în perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom para-
neoplazic: tulburări de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice),
neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie)
 Tabloul clinic:
 În perioada de stare:
 se intensifică simptomele funcţionale de debut (tusea, expectoraţia,
durerea toracică)
 apar semne generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate,
inapetenţă, febră)

Multă vreme starea generală se menţine bună!

 Semnele fizice apar târziu şi se datoresc obstrucţiei bronşice, interesării
pleurei, infectării teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaţiuni
vecine sau metastazelor.
 Explorări paraclinice:
 Radiologic: opacitate hilară, imagine de atelectazie lobară sau zonală şi
opacitate rotundă în plin parenchim.
 Computer tomografia nativ şi cu substanţă de contrast
o permite evidenţierea şi delimitarea:
- tumorii
- adenopatiilor mediastinale
- determinărilor secundare tumorale
o precizează relaţiile tumorii şi ale adenopatiilor mediastinale cu:
- bronhiile
- vasele
- peretele toracic
- alte structuri ale mediastinului
RX TORACIC: tumoră periferică ~ 2 cm, CT TORACIC: imagine hiperdensă
fără adenopatii (< 2cm) localizată la nivelul LIS
Metastaze pulmonare
 Bronhoscopia:
 evidenţiază modificările mucoasei bronşice şi leziunea endobronşică
(tumoarea sau stenoza)
 permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secreţiei bronşice, în
vederea examenului histologic

 Examenul citologic al secreţiei bronşice poate pune în evidenţă existenţa

tumorii prin evidențierea celulelor neoplazice.
 Alte metode : biopsia prin aspiraţie percutană transbronşică, markerii
tumorali, mediastinoscopia, biopsia ganglionilor periferici, puncţia biopsie
medulară, toracotomia
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
 Bronhoscopie

Vegetații tumorale conopidiforme

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) permite:
 diferenţierea între tumoră şi atelectazia de însoţire
 invazia cardiacă, parietală şi mediastinală
 informaţii asupra stării părţilor moi, ale şanţurilor, găurilor de conjugare,
invaziei intrarahidiene
 evaluarea invaziei ganglionare

 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) permite:

 diferenţierea anomaliilor focale pulmonare benigne de cele maligne
 stadializarea cancerului
 diagnosticul adenopatiilor mediastinale, al metastazelor extratoracice
 monitorizarea posterapeutică a pacienţilor cu cancer bronho-pulmonar
  Rezonanță magnetică nucleară

Masă tumorală la nivelul LSD

cu invazia structurilor
mediastinale
 Complicaţii:
 procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces
pulmonar, dilataţie a bronhiilor etc.);
 procese pleurale (serofibrinoase sau hemoragice);
 compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie;
 prinderi ale ganglionilor axilari şi supraclaviculari;
 metastaze la distanţă (cerebrale, osoase, hepatice etc.).
 Tratament:
 chirurgical - singurul eficace (pneumonectomii, lobectomii)
 medical - formele inoperabile din cauza metastazelor, vârstei înaintate, a
complicaţiilor etc.
Se folosesc:
- radioterapia, cobaltoterapia, citostatice, sub controlul hemoleucogramei
- antibiotice pentru combaterea infecţiilor
- tratament simptomatic după caz: calmante ale tusei, hemostatice,
analgetice (Algocalmin, Mialgin)
- vitamine, oxigen, etc.
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Respirație ineficientă;
• Dezechilibru nutrițional în deficit;
• Durere;
• Anxietate;
• Oboseală.
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Luarea în considerare a normalității șocului, negării, depresiei la aflarea

diagnosticului
• Evaluarea caracteristicilor durerii (localizare, intensitate, durată)
• Pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru intervențiile terapeutice
• Administrare de oxigen
• Medicație antalgică și pentru facilitarea respirației
• Exerciții respiratorii și de ameliorare a durerii
• Administrarea de vitamine, conform prescripțiilor
• Instruirea pacientului privind semnalarea apariției unor noi dureri
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Consultarea unui dietetician privind alimentația

• Educație privind importanța alimentației și conservarea resurselor
energetice
• Încurajează ingestia de lichide
• Instruirea pacientului cu privire la importanța menținerii unei vieți active
• Verificarea pulsului atât în repaus cât și după activitate în vederea evitării
suprasolicitării
• Ameliorarea insomniei
• Facilitarea exprimării de către pacient îngrijorărilor
• Consultarea cu un psihoterapeut.
• Intervenții de educație pentru sănătate specifice pacientului
cu cancer bronho-pulmonar

• Educarea în legătură cu faptul că nu orice durere are legătură cu boala

canceroasă.
• Instruirea pacientului și a familiei privind terapia de lungă durată și a necesității,
pe parcurs, a reabilitării pulmonare.
 PLEUREZIILE

 Definiţie: - sindroame plurietiologice caracterizate prin prezenţa unui

lichid în cantitate patologică în cavitatea pleurală.
 Etiopatogenie:
Transudate Exudate
IC congestivă Boli infecţioase: bacterii, virusuri, mycoplasma, chlamidii,
Hipoproteinemii rickettsi, paraziţi, fungi
(sdr. nefrotic, ciroză hepatică) Boală neoplazică: metastaze, mezotelioame
Pericardită constrictivă Colagenoze: LES, poliarterita nodoasă, PR
Mixedem Infarct pulmonar
Sindrom Meigs Afecţiuni abdominale: pancreatita acută, chist
pseudopancreatic, postchirurgie abdominală
Boală neoplazică
Hipersensibilitate la medicamente: nitrofurantoin
Chilotorax: traumatic, netraumatic
Hemotorax
Diverse: azbestoză, sdr. Dressler, uremie, sarcoidoză
 Morfopatologie:
- diferenţierea între transudat şi exudat:

Parametrul Transudat Exudat

Densitate specifică <1016 > 1016
Cantitate de proteine < 30g%0 > 30g%0
Conc. de prot. pleurale/Conc. de prot. serice < 0,5 > 0,5
LDH pleural < 200 U.I. > 200 U.I.
LDH pleural/LDH seric < 0,6 > 0,6
Reacţia Rivalta negativă pozitivă
 Tabloul clinic:
- durerea pleurală: - poate fi surdă sau intensă
- accentuată de respiraţie şi de tuse
- diminuă odată cu acumularea lichidului
- tusea uscată: - produsă prin iritarea pleurelor, pacienţii adoptând la început o
poziţie antalgică, pe partea sănătoasă şi apoi, pe măsura acumulării de lichid, pe
partea bolnavă pentru a permite ampliaţii normale hemitoracelui sănătos
- dispneea: - poate debuta brusc sau lent, insidios

● Examenul obiectiv → sindromul lichidian pleural

- ↓ ampliaţiilor toracice şi a vibraţiilor vocale
- submatitate sau matitate la percuţie (linia lui Damoiseau-ascendentă spre axilă)
- suflu pleuretic - în PL cu cantitate medie de lichid (absent în PL voluminoase sau
mici)
- frecătură pleurală (în faza preexudativă sau în perioada de resorbţie)
 Explorări paraclinice:
1. Examenul radiologic:
- opacifierea (voalarea) iniţială a sinusului costofrenic
- opacifierea sinusului costodiafragmatic şi baza hemitoracelui sau chiar
hemitoracele
- în PL închistate lichidul nu se deplasează în spaţiul pleural odată cu
schimbarea poziţiei pacientului

Pleurezie dreaptă Pleurezie stângă

 Explorări paraclinice:
2. Examene de laborator:
- puncţia pleurală cu examinarea macroscopică şi microscopică a
lichidului pleural
- diferenţiază un exudat de un transudat şi aduce elemente de diagnostic
etiologic
3. Biopsia pleurală
4. Toracoscopia (pleuroscopia) - în scop diagnostic sau terapeutic
5. Alte investigaţii: cultură şi examenul citologic al sputei, hemoculturi, CT,
bronhoscopia, toracotomia exploratorie

 Tratament:
- în funcție de etiologie
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Durere acută

• Respirație ineficientă
 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Poziție confortabilă pentru pacient

• Administrarea analgezicelor și îngrijiri de urgență, conform recomandărilor
medicului
• Monitorizarea semnelor de hipoxie: cianoză, neliniște, anxietate
• Menținerea căilor aeriene deschise
• Asistarea medicului în efectuarea toracocentezei în regim de urgență
• Pregătirea pentru eventualitatea necesității resuscitării cardio-pulmonare
• Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu cancer bronho-pulmonar

• Asigurarea pacientului că durerea va slabi în intensitate

• Instruirea pacientului să raporteze orice creștere bruscă a frecvenței
respiratorii, care ar putea indica apariția infiltratului pleural
 INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

 Definiţie: - sindrom funcţional plurietiologic determinat de alterarea

schimbului gazelor respiratorii (O2, CO2) între alveolele şi capilarele
pulmonare, manifestată prin hipoxemie (PaO2 < 60mmHg) cu sau fără
hipercapnie (PaCO2 > 50mmHg)
 Etiopatogenie:

- IR prin tulburarea ventilaţiei:

♦ obstructivă
♦ restrictivă
♦ mixtă

- IR prin tulburarea distribuţiei aerului inspirat

→ BC, emfizem pulm., AB, neoplasme pulm.

- IR prin tulburarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară

→ emfizem pulm., fibroze TBC, pneumonii interstiţiale,
EPA masiv

- IR prin amestecul sângelui arterial cu cel venos

  Clasificare:

I. După rapiditatea instalării:

1. acută - apare brusc pe plămân anterior indemn
2. cronică - apare lent
3. cronică acutizată - agravare bruscă pe un plămân cu IR cronică

II. În funcţie de severitate:

1. latentă - cu manifestări clinice sugestive absente în
repaus, dar
prezente la efort
2. manifestă (patentă) - cu semne clinice prezente în repaus;
evoluează în două faze: compensată şi decompensată

III. După mecanismul de producere:

1. IR parţială (tip I) - hipoxemie, fără hipercapnie
2. IR globală (tip II) - hipoxemie şi hipercapnie
  Tabloul clinic - manifestări ale hipoxemiei:

Hipoxemie acută Hipoxemie cronică

Tulburări - dispnee, tahipnee - dispnee cronică
respiratorii şi - tahicardie, HTA - HTP cronică, CPC
cardiovasculare sau bradicardie, hTA
- HTP acută, CPA
- aritmii cardiace
Tulburări - agitaţie, instabilitate - somnolenţă, tulburări ale
neuropsihice motorie, alterarea ideaţiei atenţiei şi ale personalităţii
Examen fizic - cianoză - cianoză
- poliglobulie
- degete hipocratice
  Tabloul clinic - manifestări ale hipercapniei:

Hipercapnie acută Hipercapnie cronică

Efecte - tahicardie, aritmie - semne reduse chiar la

cardiovasculare - extremităţi calde, valori mari ale PaCO2 dacă
umede acestea s-au instalat lent
- HIC
- TA sistemică variabilă
Manifestări - tahipnee, dispnee
respiratorii
Simptome - encefalopatie - HIC cronică
neurologice hipercapnică - FO cu edem papilar
(PaCO2>70mmHg)
- carbonarcoza (coma)
(PaCO2>80mmHg)
 Explorări paraclinice:
1. Evidenţierea tipului şi a severităţii IR:
- determinarea PaO2 şi PaCO2, SaO2 , pH-ul, bicarbonat seric (Astrup)
2. Explorarea ventilaţiei pulmonare:
- informaţii asupra tipului şi severităţii disfuncţiei ventilatorii (obstructiv sau
restrictiv)
3. Precizarea bolii care a indus IR:
- radiografie toracică, ex. spută, bronhoscopie
4. ECG:
- informaţii despre evoluţie IR şi impactul cardiac (semne de cord
pulmonar acut sau cronic)
5. Monitorizare hemodinamică invazivă:
- cateterizare pulmonară şi sistemică
 Complicații:

 intoxicația cu oxigen din cauza oxigenoterapiei prelungite

 barotrauma pe seama ventilației mecanice
 Tratament - obiective:

1. Combaterea hipoxemiei, hipercapniei şi acidozei

- oxigenoterapie: - conc. mare → 6 l/min
- conc. mică → 3 l/min
- lungă durată → domiciliu
- combaterea hipercapniei → inhibitorii anhidrazei carbonice
- combaterea acidozei (pH<7,2) → NaHCO3 14%0 în PEV sau p.o.
şi THAM
2. Reducerea travaliului respirator şi supleerea ventilaţiei deficitare
- administrarea de O2 - sonde nazale, mască
- intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică
3. Stimularea centrului respirator
- analeptice respiratorii – naloxone, nalorfină, doxapram
4. Asigurarea unei bune motilităţi a cutiei toracice - evacuarea cavităţii
pleurale, suprimarea distensie abdominale
5. Măsuri specifice în raport cu cauza IR
 DIAGNOSTICE DE NURSING

• Afectarea schimburilor de gaze

• Eliberare ineficientă a căilor respiratorii

 INTERVENȚIILE ASISTENTEI

• Observarea și monitorizarea cianozei

• Oxigentoterapie (în funcție de valorile oxigenului sanguin)
• Poziție confortabilă pentru a permite expansiunea pulmonară
• Încurajarea pacientului să tușească
• Aspiraj, dacă este necesar
• Umidificarea aerului
• Percuție toracică și drenaj postural
• Antitusive, la recomandarea medicului, când expectorație este diminuată
• Intervenții de educație pentru sănătate specifice
pacientului cu cancer bronho-pulmonar

• Instruirea pacientului privind prevenirea și tratarea promtă a infecțiilor

pulmonare
• Instruirea pacientului privind administrarea tratamentului